Главная » Ушибы » Восстановление после пластики сухожилий запястья и кисти. Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти. Клиника, диагностика, лечение. Повреждение сгибателей пальцев кисти

Восстановление после пластики сухожилий запястья и кисти. Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти. Клиника, диагностика, лечение. Повреждение сгибателей пальцев кисти

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Щербаков Михаил Александрович. Оптимизация способов пластики сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти при их повреждениях в зоне костно-фиброзного канала: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.00.22 / Щербаков Михаил Александрович; [Место защиты: ГОУВПО "Саратовский государственный медицинский университет"].- Саратов, 2009.- 84 с.: ил.

Введение

Глава 1 Современное состояние вопроса лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала (обзор литературы) 11

Глава 2 Анатомо-хирургическое обоснование определения длины сухожильного трансплантата при пластике сухожилий глубоких сгибателей 25

Глава 3 Математическое моделирование функции сгибания пальца при сухожильной аутопластике 32

Глава 4 Тактика хирургического лечения больных с повреждением сухожилий глубоких сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала 37

4.1. Клинико-статистическая характеристика больных 37

4.2. Методика сухожильной пластики при повреждении глубоких сгибателей 2-5-го пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала 42

4.2.1. Методика одноэтапной сухожильной пластики глубоких сгибателей 2-5-го пальцев кисти 44

4.2.2. Методика двухэтапной сухожильной пластики глубоких сгибателей 2-5-го пальцев кисти 46

4.3. Послеоперационное ведение больных, прооперированных методом сухожильной пластики с предоперационным определением длины сухожильного трансплантата 55

4.4. Исследование регионарного кровотока у больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала 60

Глава 5 Анализ результатов хирургического лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала 64

5.1. Ошибки и осложнения при лечении больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти 68

5.2. Анализ результатов исследования пальцевого захвата больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала 71

5.3. Сравнительный анализ качества жизни пациентов с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала 75

Список литературы 91

Введение к работе

Актуальность проблемы

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Среди всех травм повреждения кисти занимают значительное место -от 17,5 до 70 % . Сухожилия сгибателей пальцев страдают в 5-59 % .

Велика доля повреждений сухожилий глубоких сгибателей пальцев среди всех повреждений кисти - 64-85 % .

Сроки нетрудоспособности при повреждениях сухожилий сгибателей, как правило, велики, что обусловлено сложными, нередко многоэтапными реконструктивными вмешательствами. Результаты лечения не всегда устраивают пациентов и хирургов, что приводит к смене трудовой деятельности многими пострадавшими, а порой и определению группы инвалидности (до 26 %) .

Применяемые методы первичного шва и сухожильной пластики с обязательным иссечением поврежденного поверхностного сгибателя, длительной 3-недельной гипсовой иммобилизацией с последующим восстановлением функций пальцев приводят к тому, что результаты лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей в зоне костно-фиброзного канала оставляют желать лучшего. Стойкие сгибательные контрактуры, неполноценная функция сгибания пальцев являются причинами повторных обращений пациентов за хирургической помощью.

Отдаленные результаты показывают, что около 50 % вмешательств при травмах сухожилий сгибателей пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала не имеют хороших результатов. Это заставляет искать пути выхода из сложившейся ситуации.

По-прежнему при повреждении сухожилий в зоне костно-фиброзного канала мы отдаем предпочтение аутотендопластике, особенно при застарелых и старых повреждениях. При выполнении сухожильного шва в настоящее время наиболее часто используется «захватывающий сухожильный шов» Kessler .

Длительная послеоперационная гипсовая иммобилизация в настоящее время используется гораздо реже. Все шире применяются методики ранней послеоперационной мобилизации восстановленных сухожилий. Кроме этого, внедряется метод дооперационного определения длины сухожильного аутотрансплантата. Совместное использование данных методик является профилактикой таких осложнений, как сгибательная контрактура и недостаточное сгибание пальцев кисти. Несмотря на это, количество неудач остается высоким, что свидетельствует о важности и значимости проблемы восстановления сухожилий сгибателей пальцев кисти на уровне костно-фиброзных каналов, которая далека от окончательного решения . На основании этого была сформулирована цель исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала

Задачи исследования

1. Провести анатомо-хирургическое обоснование выбора длины сухожильного трансплантата от длины основной фаланги пальца кисти.

Произвести математическое моделирование функции сгибания 2-5-го пальцев в зависимости от длины сухожильного аутотрансплантата.

Разработать методику хирургического лечения и ведения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала.

Выявить ошибки и осложнения в результате применения разработанной тактики лечения, провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения, качества жизни больных, пролеченных различными методами.

Научная новизна

В ходе математического моделирования функции пальца впервые дана сравнительная оценка изменения функции сгибания пальца в зависимости от длины сухожильного трансплантата.

В ходе анатомического исследования выявлена зависимость длины сухожильных трансплантатов от длины основных фаланг 2-5-го пальцев кисти. Определен коэффициент пересчета, равный 2,3, позволяющий на предоперационном этапе лечения определять истинную длину сухожильного трансплантата, необходимого для выполнения сухожильной пластики.

Разработан способ аутонейропластики нервов, используемый при сочетанном повреждении (патент РФ № 2169016).

Исследованы функция сгибания пальцев, динамика восстановления силы захвата пальцев в процессе хирургического лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала.

5. Дана оценка качества жизни пациентов в процессе лечения методом сухожильной аутопластики с ранней послеоперационной мобилизацией.

Практическая значимость работы

Разработан способ дооперационного определения длины сухожильного аутотрансплантата при сухожильной пластике глубоких сгибателей 2-5-го пальцев.

Предложены способы лечения пациентов с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в «запретной зоне», которые дают возможность производить динамическую разработку функции пораженного пальца в сочетании с физиотерапевтическим лечением.

Использование предложенной методики хирургического лечения позволило улучшить результаты лечения, уменьшить число осложнений, сократить сроки медицинской и социальной реабилитации пациентов с повреждениями сухожилий глубоких сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала.

Внедрение результатов исследования

Разработанная методика лечения больных с травмами сухожилий глубоких сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала внедрена в работу и учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава, а также в работу МУЗ ГКБСМП им. Г. А. Захарьина (г. Пенза), МУЗ ГКБ № 2 им. В. И. Разумовского (г. Саратов), МУЗ ГКБ № 6 им. академика В. Н. Кошелева (г. Саратов).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены:

На V Международном симпозиуме A.S.A.M.L (Санкт-Петербург,
2008);

На Международной научно-практической конференции «Актуальные
вопросы хирургии верхней конечности» (Курган, май 2009);

На совместном заседании кафедр травматологии и ортопедии,
факультетской хирургии и онкологии, нервных болезней (Саратов, 2009);

На 351-м заседании общества травматологов-ортопедов Пензенской
области (Пенза, май 2009).

Публикации

Щербаков, М. А. Пластика сухожилий сгибателей при их повреждениях в запретной зоне / О. В. Бейдик, М. А. Щербаков // Актуальные вопросы хирургии верхней конечности: материалы научно-практической конференции с международным участием. - Курган, 2009. -С. 22-23.

Щербаков, М. А. Оперативное лечение больных с сочетанными повреждениями пальцев кисти /О. В. Бейдик, М. А. Щербаков, А. В. Зарецков, К. К. Левченко // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5. - № 3. - С. 397^02.

Щербаков, М. А. Применение сухожильной пластики в лечении больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в «критической» зоне / О. В. Бейдик, М. А. Щербаков, А. В. Зарецков, К. К. Левченко, С. И. Киреев // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5. - № 2. - С. 248-250.

Щербаков, М. А. Качество жизни как критерий эффективности лечения пациентов с переломами костей кисти / О. В. Бейдик, А. В. Зарецков, К. В. Шевченко, С. И. Киреев, К. К. Левченко, М. А. Щербаков // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5. - № 1. - С. 98-100.

Щербаков, М. А. Лечение посттравматических невропатий при травмах костей верхней конечности / А. В. Зарецков, М. А. Щербаков, О. В. Бейдик, X. С. Карнаев, К. К. Левченко, Д. А. Марков // Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию создания отделения нейрохирургии. - Курган, 2008.-С. 51.

Щербаков, М. А. Влияние способов остеосинтеза внутрисуставных переломов конечностей на развитие дегенеративных изменений в суставах / О. В. Бейдик, Т. Н. Лукпанова, Д. В. Мандров, М. Б. Литвак, С. А. Немаляев, В. Б. Бородулин, А. А. Стеклов, М. А. Щербаков // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008. - № 3 (21). - С. 90-94.

Щербаков, М. А. Хирургическая реабилитация больных с обширными посттравматическими дефектами анатомических образований предплечья и кисти / М. А. Щербаков, В. Н. Кустов // I съезд общества кистевых хирургов России: тезисы. - Ярославль, 2006. - С. 133-134.

Scherbakov, М. A. Treatment of hand fractures using miniapparatuses for external fixation / O. V. Beydik, A. V. Zaretskov, K. V. Shevchenko, M. A. Scherbakov // Program and abstract book: 5th Meeting of the A.S.A.M.I. International. - St. Petersburg , 2008. - P. 147.

Положения, выносимые на защиту

Результаты анатомо-хирургических и математических исследований позволяют определить оптимальную длину сухожильного аутотрансплантата с учетом коэффициента расчета, равного 2,3.

Применение разработанной методики хирургического лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала позволяет снизить число осложнений и добиться большинства благоприятных анатомо-функциональных ближайших и отдаленных результатов лечения.

Анатомо-хирургическое обоснование определения длины сухожильного трансплантата при пластике сухожилий глубоких сгибателей

Основным принципом пластики сухожилий сгибателей пальцев является удаление концов поврежденного сухожилия и замена его сухожильным трансплантатом с выведением зоны сухожильного шва за пределы костно-фиброзных каналов .

В практике применяются методы одно- и двухэтапной пластики. Одноэтапная тендопластика возможна у больных с гладкозажившей первичной раной при отсутствии контрактуры суставов пальцев в сроке от одного месяца до нескольких лет после травмы . Данное утверждение идет в разрез с исследованиями А. Е. Белоусова. И, тем не менее, можно сделать вывод об индивидуальном подходе к лечению пациентов с застарелыми и старыми повреждениями сухожилий глубоких сгибателей.

Исследования И. Ю. Мигулевой и В. П. Охотского указывают на необходимость выполнения двухэтапной тендопластики при свежих повреждениях глубоких сгибателей 2-5 -го пальцев в зоне костно-фиброзного канала в сочетании с билатеральным повреждением пальцевых нервов. Отличные и хорошие результаты были получены в 74,4 % случаев. Эти данные подтверждают результаты исследования В. Elhassan с соавт. и другими авторами .

При выполнении тендопластики полностью не решен вопрос об источнике сухожильного трансплантата. Имеются указания на использование отрезков сухожилий поверхностного сгибателя пальца . В. Н. Розов считает лучшим материалом для выполнения пластики - отрезки сухожилий разгибателей пальцев стопы . На преимущества сухожилий разгибателей пальцев стопы указывает и А. М. Волкова .

В. П. Охотский и И. Ю. Мигулева в 1988 г. провели исследования результатов пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти трансплантатами из сухожилий поверхностных сгибателей (38 наблюдений) и сухожилий длинного разгибателя пальцев стопы (74 наблюдения). Результаты исследования показали, что предпочтительно использовать в клинике экстрасиновиальные трансплантаты из сухожилий длинного разгибателя 2-4-го пальцев стопы, т.к. число отличных результатов было больше на 15 %, посредственных результатов в 2 раза меньше, частота отрывов трансплантата в 2 раза меньше, чем при пластике трансплантата интрасиновиального происхождения . Это подтверждается механическим исследованием свойств трансплантата R. Shin с соавт. (2008) . Не меньшее внимание уделяется проблеме профилактики образования Рубцовых сращений между сухожилием и окружающими тканями в послеоперационном периоде. Ряд исследователей предлагает применять протезы синовиальной жидкости . Другие предлагают использовать механическое препятствие для проникновения соединительнотканных элементов из окружающих тканей в концы восстановленного сухожилия. Кроме химических и барьерных методов профилактики сращений, многие исследователи отдают предпочтение механическим методам профилактики сращений. При решении этой задачи выделились следующие методы профилактики сращений: метод неконтролируемых активных движений; метод 3-недельной полной иммобилизации; метод контролируемых движений пальца за счет нагрузки преимущественно сухожилий мышц-антагонистов; метод однократного (на протяжении суток) перемещения сухожилий с полной амплитудой . Исторически сложилось, что первый метод не может обеспечивать появление хороших результатов и интересен сейчас только с исторических позиций . Применение второго метода по объединенной статистике дает до 70 % хороших и удовлетворительных результатов и 26 % плохих исходов . Третьему методу в современной литературе уделено огромное внимание . Это связано с тем, что функциональные исходы, полученные в результате предложенного R. Young и J. Harmon в 1960 г. и развитого Н. Kleinert с соавт. способа реабилитации дают до 87 % хороших и отличных результатов. Одним из ключевых моментов при выполнении сухожильной пластики является точное определение длины сухожильного трансплантата. К сожалению, в литературе отсутствуют данные о математическом расчете длины трансплантата. Этот вопрос решается по определению среднефункционального положения пальца и на основании опыта хирурга , либо используются данные, полученные И. Ю. Мигулевой и В. П. Охотским при исследовании среднестатистической длины сухожильного трансплантата . В литературных источниках информации о способах определения длины сухожильного трансплантата мы не встречали. Таким образом, актуальной проблемой является обоснование способов определения длины сухожильного трансплантата, которые будут способны обеспечивать получение адекватных послеоперационных результатов. Подводя итог вышеизложенному, можно сделать вывод, что, несмотря на обилие средств, методов, предложенных для лечения пациентов с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев на уровне костно-фиброзных каналов, вопрос о предпочтительном способе является нерешенным. Имеются и сторонники, и противники применения сухожильной пластики при лечении больных с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти. И одни, и другие говорят о хороших результатах оперативного лечения данной категории пострадавших. Но, как показывает практика, существуют ситуации, при которых сухожильная пластика -единственный метод лечения, способный улучшить качество жизни и функцию пальцев кисти пациентов.

Поэтому дальнейшее научное обоснование и разработка рациональной методики определения длины трансплантатов, послеоперационного ведения пациентов, которые позволили бы уменьшить число осложнений и улучшить результаты лечения больных с данным видом повреждений, является актуальной задачей.

Методика сухожильной пластики при повреждении глубоких сгибателей 2-5-го пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала

Больного укладывали на операционный стол в положении на спине. Поврежденную конечность отводили в сторону и укладывали на приставной стол. После обработки операционного поля под местной и (или) проводниковой анестезией выполняли туалет раны и первичную хирургическую обработку. Зигзагообразными разрезами на ладонной поверхности фаланг поврежденных пальцев обнажали костно-фиброзный канал (рис. 12).

Вскрытие его производили поперечно в проекции фиксации к средней фаланге сухожилия поверхностного сгибателя пальца с целью иссечения последнего и удаления из выполненного разреза. В области дистального межфалангового сустава выполняли извлечение дистального конца сухожилия глубокого сгибателя пальца. Остроконечным скальпелем выполняли отсепаровку последнего от оболочек к месту инсерции. На ладони по средней ладонной складке выполняли поперечный разрез. Рассекали ладонный апоневроз и обнажали проксимальные концы поврежденных сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей пальцев. Определяли место отхождения от сухожилия глубокого сгибателя пальца червеобразной мышцы. Проксимальнее этого места на 5 мм выполняли прошивание глубокого сгибателя по Kessler и пересечение его в области отхождения червеобразной мышцы. Сухожилие поверхностного сгибателя иссекали. На тыле стопы выполняли линейный разрез от проекции плюстнефалангового сустава до retinaculum extensorum. Остро и тупо выделяли сухожилие разгибателя 2-го пальца, а если было необходимо, то и 3-го, 4-го пальцев в дистальном конце раны. Сухожилие дистально прошивали съемным швом по Беннелю, после чего проводили его выделение из окружающих тканей с сохранением паратенона до необходимой длины. Проксимальный конец сухожилия прошивали по Kessler и отсекали. Рану на стопе ушивали наглухо. При необходимости дренировали резиновыми выпускниками. Накладывали асептическую повязку. Забранное сухожилие оборачивали влажной салфеткой, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия.

Следующим этапом было проведение сухожильного трансплантата в костно-фиброзный канал пальца. С этой целью предварительно вводили в канал хлорвиниловую или силиконовую трубку соответствующего диаметра. К ее проксимальному концу фиксировали забранное сухожилие со съемным швом Беннеля. Выполняя тракцию за дистальный конец трубки, сухожильный трансплантат вводили в костно-фиброзный канал. Освобождали от трубки и фиксировали к дистальной фаланге пальца: концы нити проводили к месту инсерции глубокого сгибателя по ладонной поверхности ногтевой фаланги, захватывая надкостницу, и выводили в дистальной части места фиксации сухожилия. Завязывали. Затем этими же нитями выполняли наложение дополнительных фиксирующих швов между трансплантатом и сухожилием глубокого сгибателя пальца. После этого оставшийся отрезок дистального конца сухожилия глубокого сгибателя пальца отсекали вместе с нитями. Рану на пальце ушивали.

На ладони выполняли завязывание нитей проксимального конца сухожилия глубокого сгибателя пальца и сухожильного трансплантата. Рану на ладони ушивали. Выполняли прошивание ногтевых пластинок толстой капроновой нитью длиной 30 см. Накладывали асептическую повязку и тыльную гипсовую лонгету в положении сгибания кисти и пястнофаланговых суставов пальцев. Данное положение обеспечивало отсутствие натяжения зон швов сухожилий при разгибании пальцев в межфаланговых суставах. Методика двухэтапной сухожильной пластики глубоких сгибателей 2-5-го пальцев кисти

При выполнении двухэтапной сухожильной пластики на первом этапе зигзагообразным доступом на ладонной поверхности пальцев выполняли обнажение костно-фиброзного канала. Выполняли иссечение рубцово-измененных сухожилий с участками канала. В обязательном порядке сохраняли блоковидные связки, а если они были повреждены, то выполняли их восстановление. Дистальный конец поврежденного сухожилия глубокого сгибателя извлекали в рану на ногтевой фаланге, проксимальный конец сухожилия глубокого сгибателя извлекали в рану на ладони. В случаях рубцового сращения костно-фиброзного канала выполняли его бужирование. После этого проводили установку силиконового или хлорвинилового протеза в канал с фиксацией его к дистальному и проксимальному концам сухожилия глубокого сгибателя пальца узловыми швами в положении разгибания пальца. Раны зашивали.

Второй этап пластики производили не ранее чем через шесть недель после первого. Выполняли разрезы кожи на пальцах в области ДМФС и ладони по старым послеоперационным рубцам (рис. 13).

Методика двухэтапной сухожильной пластики глубоких сгибателей 2-5-го пальцев кисти

После операции верхнюю конечность больного на стороне повреждения подвешивали на косынке для создания покоя оперированной конечности. В последующее время на протяжении всего периода фиксации в гипсе функцию верхней конечности не ограничивали. Обезболивание в послеоперационном периоде проводили с зависимости от объема оперативного вмешательства, индивидуальной чувствительности пациента к боли, возраста пациента и др. С целью снятия болевого синдрома первые трое суток больным назначали инъекции р-ра Кеторола по 2,0 в/м или раствор анальгина 50 % по 2,0 и раствор димедрола 1 % по 1,0 в/м при болях. По уменьшению болевых ощущений к 2-3-м суткам, боли в области повреждения купировали приемом таблетированных анальгетиков, например, «Анальгина», «Беналгина», «Пенталгина».

Для профилактики местных воспалительных осложнений после операции первые три дня проводили перевязки ежедневно. Затем перевязки осуществляли 3 раза в неделю до снятия швов на 12-е сутки. Большое значение придавали раннему функционально-восстановительному лечению пациентов, включавшему комплексное применение средств лечебной гимнастики, физиотерапии и массажа. Со второго дня после операции на область поврежденной кисти назначалась УВЧ-терапия курсом не менее пяти процедур с целью оказания противовоспалительного, болеутоляющего эффекта, усиления местного крово-, лимфообращения, ускорения регенерации тканей.

Основными задачами лечебной физкультуры являлись сокращение сроков реабилитационного периода, скорейшее восстановление двигательной активности конечности на стороне повреждения и трудоспособности больного. Лечебную физкультуру (ЛФК) проводили в форме индивидуальных занятий, а также в виде самостоятельных заданий после выписки больного на амбулаторное лечение. В соответствии с ходом репаративных процессов и восстановления функции поврежденной конечности курс ЛФК был разделен на периоды: начальный, основной и восстановительный.

В начальном периоде после оперативного вмешательства на 2-3 день (при положении конечности на косынке) назначали изометрические напряжения мышц, движения в суставах конечности на стороне повреждения за исключением ЛЗС и суставов пораженных пальцев, активные упражнения здоровой конечностью, дыхательную гимнастику. Затем с третьего дня применяли метод контролируемых движений пальца за счет нагрузки на сухожилия мышц-антагонистов (эластические тяги Kleinert, 1981).

Для этой цели использовали нити, фиксированные к ногтевым пластинкам пальцев. На кисти в проекции средней ладонной складки из гипса выполняли циркулярную повязку шириной до 1,5 см, в которую вгипсовывали «блоки», выполненные из тонкой проволоки. Также в проксимальной части гипсовой лангеты выполнялась циркулярная повязки из гипса с ребром жесткости, в котором делались отверстия по числу оперированных пальцев. К этим отверстиям фиксировались эластические тяги, выполненные из хирургических перчаток. Капроновые нити проводили в «блоки» и связывали с резиновыми тягами. Степень натяжения обеспечивала постоянное положение сгибания пальца и не препятствовала максимальному разгибанию пальца.

Конечность фиксировали при этом тыльной гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до верхней трети предплечья в положении сгибания в лучезапястном суставе до 30, в пястно-фаланговых суставах - 70 и легкое сгибание в межфаланговых суставах. Пациент начинал активное разгибание пальца по методике «Four Fours» (H.J.C.R. Belcher, 2000) в нашей модификации: 4 раза ежечасно, четыре разгибательных движений пальцами (стремление коснуться кончиками пальцев гипсовой лонгеты), четыре сгибательных движения под силой эластической тяги резинки (при расслабленных пальцах), четыре недели с момента наложения тяг. Мы несколько модифицировали данную методику. В течение первой недели реабилитации проводили разгибание пальца 4 раза ежечасно. Каждую последующую неделю добавляли по одному разгибанию.

Перемещение сшитого сухожилия в костно-фиброзном канале обеспечивается без передачи на него активной тяги мышцы. Разгибание пальцев осуществляется активно, а сгибание - пассивно под воздействием эластической тяги.

Через четыре недели добавляли дозированное активное и пассивное сгибание пальца с постепенно возрастающей нагрузкой. Защита сухожильного анастомоза от полной нагрузки продолжается еще две недели. Значительная и многократная нагрузка на сухожилие делает реальной опасность разрыва сухожильного шва.

Кроме лечебной гимнастики, всем больным проводили массаж мышц поврежденной конечности. В первом периоде назначали массаж здоровой конечности. Массаж мышц поврежденной конечности проводили с осторожностью, применяли легкое поглаживание и растирание. Во втором и третьем периодах применяли все виды приемов с постепенным усилением его воздействия на мышцы, но место повреждения при этом обязательно щадилось. Раннее применение массажа при травмах сухожилий физиологически обосновано, т.к. массаж улучшает кровообращение в травмированных тканях, ускоряет регенерацию нервных волокон, оказывает обезболивающее действие, ликвидирует отек и спазм сосудов, уменьшает напряжение мышц, стимулирует процессы костного заживления, предупреждает атрофию мышц и тугоподвижность в соседних суставах и, в целом, ускоряет восстановление функции конечности.

Всех больных с повреждениями сухожилий лечили по стационарно-амбулаторному принципу. После окончательной регулировки степени натяжения резиновых тяг, когда пациентом был освоен комплекс упражнений лечебной гимнастики, и если больной не нуждался в ежедневных перевязках, его переводили на амбулаторное лечение.

Находясь на амбулаторном лечении, больные получали функционально-восстановительное лечение. На прием к врачу приходили один раз в неделю, когда им и производили контроль за состоянием резиновых тяг и гипсовой иммобилизации. Снятие гипсовой иммобилизации и резиновых тяг производили через четыре недели после начала занятий.

Ошибки и осложнения при лечении больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти

Ни один из существующих методов лечения не является идеальным, и обладает как положительными, так и отрицательными сторонами. Анализ механизма возникновения наиболее типичных ошибок и связанных с ними осложнений позволяет разрабатывать меры по их профилактике, лечению и определять рациональную тактику реабилитационных мероприятий.

В процессе клинического применения методики сухожильной аутопластики в 11 случаях встретились ошибки, которые не привели к развитию осложнений, и в шести случаях наблюдались осложнения. При систематизации допущенных ошибок и связанных с ними осложнений можно выделить следующие группы: технические и лечебно-тактические. 1. Ошибки технического характера, связанные: с неправильной установкой протеза сухожилия; с неправильным выполнением гипсовой иммобилизации; с неправильным наложением резиновых тяг. 2. Ошибки лечебно-тактического характера. Ошибки, которые не привели к развитию осложнений и не повлияли на результат лечения, встретились в 11 наблюдениях: неправильное наложение резиновых тяг, что приводило к затруднению разгибания пальцев - у трех больных; неправильно наложенная гипсовая иммобилизация - у четырех больных; развитие гематомы послеоперационной раны - у четырех больных. Допущенные ошибки были своевременно выявлены и устранены, они не повлекли за собой неблагоприятных результатов лечения.

К ошибкам технического характера мы отнесли случаи неправильного наложения гипсовой повязки, что могло привести в послеоперационном периоде при активной реабилитации больных к излишнему натяжению зон швов сухожилий с последующим формированием несостоятельности и разрыва. При выявлении данной погрешности проводилось повторное наложение повязки с учетом необходимых углов сгибания кистевого сустава и пястно-фаланговых суставов пальцев. Неправильное наложение резиновых тяг проявлялось в излишнем или слабом натяжении резиновых тяг. В первом случае крайне затруднительно выполнять разгибание пальца с целью достижения максимальной амплитуды движений. Во втором случае разгибание пальца осуществляется удовлетворительно, но пассивное сгибание за счет сокращения слабо-натянутой резиновой тяги осуществляется не полностью и не обеспечивает должной амплитуды движений.

Ошибки лечебного характера встретились у четырех больных. В раннем послеоперационном периоде были диагностированы гематомы послеоперационных ран. Своевременное их обнаружение позволило быстро купировать эти осложнения за счет распускания части швов или зондирования ран, эвакуации гематом. После этого раны заживали в обычные сроки.

Ошибки в лечебном процессе, повлекшие за собой осложнения, включали: разрыв швов сухожилий в послеоперационном периоде - четыре случая в основной группе и шесть случаев в контрольной группе, нагноение послеоперационной раны с последующим удалением силиконовых протезов -два случая в основной группе и два в контрольной. Во всех случаях осложнения потребовали выполнения повторных оперативных вмешательств, что привело к удлинению сроков лечения.

При разрыве сухожилий выполнялись операции по экстренным показаниям. Производили ревизию места разрыва. Удаляли старые нити и накладывали шов Kessler. Послеоперационный период велся обычно. Увеличивался период щадящей ЛФК после снятия мобилизации с двух до четырех недель. В последующем осложнений у этих больных не наблюдалось. В контрольной группе при разрыве сухожилий также выполняли наложение повторного шва у четырех больных. Двое пациентов от операции отказались. Результат оперативного лечения этих пациентов плохой.

Нагноения ран отмечались у двух больных с острой травмой и множественным повреждением пальцев - от двух до трех. В обоих случаях консервативно купировать воспаление и сохранить протезы сухожилий не удалось. После удаления протезов раны быстро заживали. Повторное оперативное лечение выполнялось не ранее чем через 4-6 месяцев после заживления ран. Вновь проводился первый этап сухожильной пластики - имплантация силиконовых трубок (под «прикрытием антибиотиков»). Второй этап пластики выполнялся через 6-8 недель по обычной методике. Ведение больных контрольной группы с нагноением ран проводилось по такому же принципу.

Общее количество осложнений выявлено у шести (12,5 %) из 48 пациентов основной группы и у восьми (15,3 %) из 52 пациентов контрольной группы. Осложнения не вызвали серьезных анатомо-функциональных расстройств. В двух случаях привели к неудовлетворительному исходу лечения.

Ключевые слова

СУХОЖИЛИЯ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ / ПОВРЕЖДЕНИЕ / ДВУХЭТАПНАЯ ПЛАСТИКА / РЕАБИЛИТАЦИЯ / TENDONS OF THE HAND FINGER FLEXIONS / LESIONS / TWO-STAGE PLASTY / REHABILITATION

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Дейкало В. П.

Целью работы являлась разработка технологии медицинской реабилитации пациентов с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей с применением метода двухэтапной сухожильной пластики. Прооперировано 134 пациента. Анализ функциональных результатов показал, что у пострадавших с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей в зоне костно-фиброзных каналов, которым применена технология с использованием метода двухэтапной сухожильной пластики, были лучшие, чем при классическом варианте этой операции. При этом отличные и хорошие результаты составили 70,5% (при классическом варианте 42,8%), удовлетворительные 19,7% (соответственно 35,8%), неудовлетворительные 9,8% (21,4%). Оптимальным способом оперативного лечения застарелых повреждений сухожилий сгибателей при повреждениях в зоне костно-фиброзных каналов является метод двухэтапной сухожильной пластики. Его применение позволяет получить хорошие функциональные результаты, снизить длительность временной и стойкую частичную утрату трудоспособности.

Текст научной работы на тему «Медицинская реабилитация пострадавших с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти методом двухэтапной сухожильной пластики»

В.П. ДЕЙКАЛО

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ЗАСТАРЕЛЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ МЕТОДОМ ДВУХЭТАПНОЙ СУХОЖИЛЬНОЙ ПЛАСТИКИ

Витебский государственный медицинский университет, Беларусь

Застарелые повреждения сухожилий сгибателей пальцев встречаются в 25,3% случаев среди застарелых травм кисти и их последствий. В большинстве случаев (54,6%) главным фактором возникновения застарелых повреждений сухожилий сгибателей является невозможность их первичного качественного восстановления: недостаточность материальнотехнического обеспечения и опыта у дежурного хирурга для проведения восстановительных операций на кисти, а также отсутствие средств для своевременной доставки пострадавшего из отдаленных районов в областной центр. При лечении застарелых повреждений сухожилий сгибателей ранее (в 80-е и до середины 90-х гг.) широко использовалась тендопластика по Лексеру или вторичный шов, которые в 85-88% случаев приводили к неудовлетворительным результатам .

В настоящее время среди различных способов оперативного восстановления функции сгибателей пальцев при их застарелых повреждениях в зоне костно-фиброзных каналов наиболее приемлемым считается метод двухэтапной сухожильной пластики (ДСП). Классический вариант двухэтапной сухожильной пластики по методике Паневой - Хантер затем был модифицирован и усовершенствован некоторыми авторами . Однако в литературе мы не встретили детального описания всех этапов технологии ДСП.

Цель работы: Разработать технологию медицинской реабилитации пациентов с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей с применением метода двухэтапной сухожильной пластики

В клинике травматологии, ортопедии ВГМУ при лечении застарелых повреждений сухожилий сгибателей 11-У пальцев в зоне костно-фиброзных каналов метод ДСП применяется с 1984 года. В течение 19 лет указанным выше методом проопе-рированно 134 пациента. Мужчин было большинство - 123 (91,79%). По возрасту пострадавшие распределились следующим образом: (16-29 лет) - 77 (57,46%), (30-44 лет) - 31 (23,13%), (4559 лет) - 26 (19,41%). На левой кисти сухожилия сгибателей травмировались чаще - 72 (53,73 % случаев). ДСП на одном пальце была выполнена у 77 пациентов (57,46% случаев), на двух пальцах - 34 (25,37%), на трех пальцах - 19 (14,17%) и четырех пальцах -4 пациентам (3,0%).

На основании собственного опыта нами определены показания, противопоказания, технология предоперационных и послеоперационных периодов, техника первого и второго этапов операции.

Показания и противопоказания к операции ДСП

Показаниями к выполнению ДСП являлись повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти в «критической зоне И» со сроком давности травмы не менее 3 недель. Важным моментом перед выполнением первого этапа ДСП служило наличие максимально возможного для данного случая объема пассивных движений в межфаланговых суставах (МФС) и пястнофаланговых суставах (ПФС).

Противопоказания к операции следующие: контрактуры и тугоподвижность в суставах пальцев, гнойные процессы на кисти и пальцах, общие заболевания, исключающие возможность длительных операций, пожилой возраст больных; социальный статус

пострадавшего, свидетельствующий о бесперспективности планируемого восстановления функции пальца (ев).

Технология ДСП в модификации клиники

В начальный период внедрения ДСП при лечении застарелых повреждений сухожилий сгибателей в клинике применялась методика, описанная Паневой - Холевич . С накоплением опыта были усовершенствованы и изменены способы технического исполнения некоторых моментов операции, разработана технология реабилитации.

В технологии реабилитации с использованием метода ДСП в модификации клиники необходимо выделить следующие периоды и оптимальные сроки их выполнения:

1. Предоперационный период (3-4 недели после травмы).

2. Первый этап сухожильной пластики с послеоперационным периодом (2 недели).

3. Промежуточный период (6-8 недель).

4. Второй этап сухожильной пластики и послеоперационный период:

а) ранний (1-14 суток);

б) поздний (спустя 2 недели до 6-8 недель).

Предоперационный период

В предоперационном периоде важное значение для достижения хороших функциональных результатов и сокращения длительности нетрудоспособности имеют сроки направления больного на оперативное лечение. Оптимальным, с учетом проведенной предоперационной подготовки, является срок 3-4 недели с момента травмы. Однако только 1/4 пострадавших поступили для оперативного лечения в указанное время.

Техника I этапа пластики

Операцию проводили на обескровленном операционном поле. Кисть укрепляли в устройстве для фиксации кисти, которое позволяло придавать поврежденной кисти и пальцам любое необходимое во время операции положение . Производили фигурные разрезы от кончика пальца до карпальной связки. Стараясь сохранить неповрежденными кольцевидные связки, иссекали остатки дистальных концов сухожилий обоих сгибателей. На ногтевой фаланге оставляли фрагмент до 10 мм. При

выполнении первого этапа, в отличие от методики Паневой-Хантер, после выделения центральных концов поврежденных сухожилий глубоких сгибателей (СГС) и сухожилий поверхностных сгибателей (СПС) сшивали их по разработанному в клинике методу «бок в расщеп». Данная методика шва сухожилий позволяла получить в дальнейшем цельный, прочный и необходимой длины несвободный сухожильный трансплантат.

На место иссеченных дистальных концов сухожилий, под кольцевидные связки, проводили силиконовый эндопротез, который фиксировали к месту шва сухожилий на ладони и к остатку СГС на ногтевой фаланге. Если имелись сопутствующие повреждения пальцевых нервов (в 18,6% случаев), производили их восстановление путем наложения эпиневрального шва или аутонейропластики за счет трансплантата из фрагмента п. БигаНв. В случаях повреждений кольцевидных связок, они подлежали обязательному восстановлению за счет местных тканей или фрагментов иссеченных остатков сухожилий сгибателей.

В послеоперационном периоде назначали холод на область раны, наркотические анальгетики, возвышенное положение конечности, по показаниям - антибиотики. В случае восстановления нервов, палец (цы) на 3 недели иммобилизировали гипсовой лонгетой. Через 3-4 дня после операции больные приступали к щадящей разработке пассивных движений в суставах оперированного пальца. Швы снимали на 12-14 сутки.

Промежуточный период

В промежуточный период больные занимались щадящей разработкой пассивных движений в суставах оперированного пальца(ев). Часть пострадавших, используя остаточную трудоспособность, приступали к работе. Данный период длился 6-8 недель. Указанные сроки были обоснованы экспериментальными исследованиями, выполненными сотрудниками клиники .

Техника II этапа пластики

К моменту выполнения второго этапа ДСП наступало прочное сращение СГС и СПС в области их шва, наложенного на первом этапе пластики, и заканчивалось формирование капсулы. Для доступа использовали дугообразный разрез на ладони и нижней трети предплечья с рассечением карпальной связки. Концы СПС и СГС находили и освобождали от окружающих Рубцовых тканей в проекции их шва на ладони. СПС выделяли проксимально до места перехода его в мышечное брюшко на предплечье. На этом уровне его отсекали, затем ротировали на 180 градусов и подшивали к центральному концу силиконового эндопротеза. Через дополнительный разрез в области ногтевой фаланги с ладонной стороны эндопротез удаляли. В сформировавшийся вокруг силиконового эндопротеза канал вводили сухожильный трансплантат. Операцию завершали фиксацией ротированного трансплантата к ногтевой фаланге. В начальный период внедрения метода ДСП трансплантат фиксировали к ногтевой фаланге по традиционной методике Беннелля. В последующем в клинике был разработан принципиально новый метод фиксации . Прочность такой фиксации в 10 раз превосходила методику S. Bunnell, что позволяло исключить иммобилизацию в раннем послеоперационном периоде .

Восстановление активных движений в оперированных пальцах в послеоперационном периоде при применении ДСП с использованием фиксации сухожильного трансплантата к ногтевой фаланге по методике клиники имеет свои особенности. Процесс восстановления двигательной функции может быть разделен на 2 периода.

Ранний послеоперационный период после II этапа ДСП Ранний период длился начиная с первых суток до конца второй недели после операции. Этот период отсутствовал при использовании других методов лечения застарелых повреждений сухожилий сгибателей, связанных с использованием гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде. В первые сутки производили несколько пассивных движений в суставах оперированного пальца. Больной осуществлял несколько (3-4) легких активных движений. Накладывали облегченную асептическую повязку, не препятствующую активным движениям в МФС. На вторые-третьи сутки, после ликвидации или значительного снижения болевого синдрома, приступали к лечебной физкультуре, начиная с дозированных активных движений (5-10 сгибаний - разгибаний) три раза в день. Количество активных движений постепенно увеличивали до 20-30 сгибаний - разгибаний 5-6 раз в сутки. Швы снимали на 11-12-е сутки, после чего дополнительно назначали теплые ванночки, озокеритовые аппликации, массаж, электростимуляцию мышц предплечья.

Поздний послеоперационный период после II этапа ДСП

Поздний период продолжался до 6 месяцев после операции. Восстановление движений в этот период определялось восстановлением сократительной способности глубокого сгибателя, его силы, повышением эластичности связочно-сумочного аппарата суставов оперированных пальцев и ликвидацией феномена парадоксальной экстензии. Сущность этого феномена заключалась в том, что при длительном пользовании поврежденной кистью отсутствие сгибателей пальцев компенсировалось включением в процесс сгибания пальца коротких мышц кисти (межкостных и червеобразных), и после

Новости хирургии - 2005 том 13 №1-4

восстановления сухожилий сгибателей больной рефлекторно продолжал напрягать их при попытке согнуть палец, что вызывало сгибание ПФС и разгибание проксимального МФС. С целью увеличения эффективности восстановительного лечения в начале этого периода, наряду с традиционным восстановительным лечением (массаж, лечебная физкультура, аппликации парафинозокерита и др.), в клинике предложена и применена лидокаиновая блокада п.иЫапБ и п.ше&апш на уровне кистевого сустава. Это позволяло временно выключить короткие мышцы кисти и тем самым временно нейтрализовать феномен парадоксальной экстензии. Поздний послеоперационный период проводился амбулаторно, согласно рекомендациям лечащего врача .

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Функциональные результаты у пострадавших с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей в зоне костно-фиброзных каналов, которым применена указанная технология с использованием метода ДСП, были лучшие, чем при классическом варианте этой операции. При этом отличные и хорошие результаты составили 70,5% (при классическом варианте - 42,8%), удовлетворительные - 19,7% (соответственно 35,8%), неудовлетворительные - 9,8% (21,4%) .

Длительность нетрудоспособности при выполнении двухэтапной сухожильной пластики зависела от сроков направления на первый этап, использования остаточной трудоспособности пострадавшего в промежуточном периоде, времени проведения второго этапа. При соблюдении выше приведенной технологии реабилитации и выхода пострадавшего на работу между этапами сухожильной пластики средняя длительность нетрудоспособности составила 76,4 ±3,6 дней, без использования остаточной

трудоспособности - 114,2 ± 4,8. У 62,7% оперированных сроки нетрудоспособности превышали 4 месяца, в 15,9% случаев устанавливалась стойкая частичная утрата трудоспособности (через год 1/2 признаны трудоспособными). Таким образом, 92% оперированных с применением метода двухэтапной пластики были реабилитированы.

При анализе нами установлено, что ежегодно по поводу последствий повреждений сухожилий сгибателей в „критической зоне" Витебской областной травматологической медико-реабилитационной экспертной комиссией в среднем освидетельствовалось 20-22 пострадавших (0,17 ± 0,03 случаев на 10 тыс. взрослого населения). В 40,9% случаев им продлевалась временная нетрудоспособность (от 6 до 8 мес), в остальных случаях устанавливалась стойкая частичная утрата трудоспособности. Только у 22,7% (5-6 освидетельствованных в год) восстановление функции сгибателей при застарелых повреждениях производилось методом двухэтапной сухожильной пластики. Остальные пациенты лечились по месту жительства и не направлялись в областной центр для консультации и решения вопроса об операции. В единичных случаях, после освидетельствования и установления III группы или % нетрудоспособности, пострадавшие были направлены для оперативного лечения в областное травматологическое отделение. Приведенные данные указывают, что пострадавшим с последствиями повреждений сухожилий сгибателей, в реабилитации которых не использовался метод двухэтапной пластики, в 4 раза чаще устанавливалась стойкая частичная утрата трудоспособности.

В настоящее время оптимальным способом оперативного лечения застарелых повреждений сухожилий сгибателей при повреждениях в зоне костно-фиброзных каналов является метод двухэтапной сухожильной пластики. Соблюдение технологии медицинской реабилитации пострадавших с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти с использованием метода двухэтапной сухожильной пластики в модификации клиники

позволяет получить хорошие функциональные результаты, снизить длительность временной и стойкую частичную утрату трудоспособности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Андреева Ю.И., Коршунов В.Ф. Лечение застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти методом транспозиции // Тезисы докладов VI съезда травматологов и ортопедов России. - Нижний Новгород, 1997.-С. 170.

2. Водянов Н.М., Овчинникова З.С. Артропластические операции при последствиях травм суставов пальцев кисти // Тезисы докладов VI съезда травматологов и ортопедов России. - Н. Новгород, 1997. -С.179.

3. Голубев М.О., Львов С.Е., Минович М.Ю. Сухожильные трансплантаты на сосудистой ножке как альтернатива двухэтапной пластике // Тезисы докладов VI съезда травматологов и ортопедов России. -Н. Новгород, 1997. - С. 184.

4. Двухэтапная пластика при лечении застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти в критической зоне: Метод, рекомендации / Вит. мед. ин-т.: Сост. М.Г. Диваков, С.К. Зырянов. - Витебск, 1993.- 14с.

5. Дейкало В.П. Технологии медицинской реабилитации различных контингентов больных и инвалидов с повреждениями кисти (сообщение 1) // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов РБ. - Гомель, 2002. - С. 155-157.

6. Диваков М.Г., Дейкало В.П., Зырянов С.К. Устройство для фиксации кисти // Ортопедия, травматология и протезирование. -1990.-№ 1.-С. 34-35.

7. Диваков М.Г., Дейкало В.П., Зырянов С.К. Исходы повреждений кисти // Ортопедия, травматология и протезирование. -1993.-№3.-С. 3-7.

8. Диваков М.Г., Дейкало В.П. Эффективность реабилитации пострадавших с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти методом двухэтапной сухожильной пластики // Качество и эффективность применяемых медицинских технологий: Сб. науч. статей. - Витебск. -1999.-С. 52-55.

9. Зырянов С.К. Лечение застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти в зоне костно-фиброзных каналов методом двухэтапной сухожильной пластики: Автореф. дис. ... канд. мед. на-ук:14.00.22 . - Минск, 1995. - 16 с.

10. Зырянов С.К., Диваков М.Г., Дейкало В.П. Профилактика развития теногенных контрактур после двухэтапной сухожильной пластики // Проблемы профилактической медицины: Сб. науч. трудов. - Витебск. - 1995. - С. 82-85.

11. Ломая М. П., Кныш В. В., Давыдов Ю. В. Эндопротезирование сухожилий сгибателей пальцев кисти при застарелых повреждениях // Тезисы докладов VI съезда травматологов и ортопедов России. - Н. Новгород, 1997.-С.219.

12. Мигулева И.Ю. Метод тендопластики при повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти в области фиброзно-синовиальных каналов: Автореф. дис.... д-ра мед. наук: 14.00.22. -М., 1997. - 27 с.

13. Панева-Холевич Е. Двухэтапная сухожильная пластика по методу Паневой -Хантер // Труды IV Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов. - М., 1982,- С. 231-233.

14. Способ лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев на уровне средних фаланг: АС. 1477404 СССР, МКИ А61В5/10/ М.Г. Диваков; Витебский мед. ин-т - №4263414. Заявлено 15.06.87; Опубл. 08.06.89, Бюл. № 37 // Открытия. Изобретения.-1989.- №37.- С. 2.

15. Hirukawa М. Combined two-stage tenoplasty. A clinical and experimental study on flexor tendon injury with special reference to combined two-stage tenoplasty // The journal of the Japanese Orthopedic Association. -1983.-Vol.57.-№5.-P.493.

16. Two - stage flexor - tendon reconstruction. Ten - year experience / M.A. Wehbe, B. Mawr, J.M. Hunter et all. // J. Bone Joint Surg. - 1986. - Vol. 68(A). - № 5. - P. 267 -286.

17. Two-stage tenoplasty for inveterate damage to finger flexor tendons / M.G. Divakov, S.K. Zyryanov, V.S. Osochuk, S.A. Batovski. // Acta chirurgiae plasticae. - 1990. - Vol. 32. -№2.-P. 7483.

Для получения положительных результатов хирургическое лечение застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев длительное и многоэтапное.

Вследствие отсутствия кафедр хирургии кисти и недостаточности сведений в учебниках травматологии и ортопедии приводят к тому, что травматологи общего профиля либо уделяют основное внимание лечению ран при сопутствующем повреждении сухожилий, либо берутся лечить эти повреждения, не имея достаточно сведений о динамике процессов регенерации и возникающих в процессе лечения контрактур. Поэтому в специализированном отделении лечение больного с повреждением сухожилий сгибателей пальцев начинается с момента первичного осмотра больного. Часто в этот момент обнаруживаются разгибательные фиксационные контрактуры межфаланговых суставов пальцев в нейтрально нулевой позиции. И, как правило, они обусловлены или гипсовой иммобилизацией в позиции нейтрального ноля, или отсутствием пассивных движений в суставах пальца после заживления ран. И то, и другое является тактической ошибкой. Лечение повреждений сухожилий в этих случаях начинается с ликвидации фиксационных контрактур. Это лечение занимает не менее двух недель, но иногда, при артрогенном компоненте повреждения, затягивается на несколько месяцев. Пластическая операция на сухожилиях возможна, если контрактуры нет вообще, или наблюдается контрактура не более чем в 1 балл (E1, F1).

Пластика сухожилий при застарелых повреждениях двухэтапная. На первом этапе в сухожильный канал имплантируется спейсер. На втором, собственно, осуществляется пластика. В первые сутки после операции наблюдается болевая контрактура. В течение нескольких дней наблюдается контрактура, обусловленная отеком перивульнарных тканей. Это - разновидность фиксационной контрактуры. Начиная с 9-го дня после операции наблюдается прогрессирование сгибательной артрогенной контрактуры до E1-F3 баллов. Такие контрактуры наблюдаются даже при выполнении больным комплекса лечебной физкультуры и всех рекомендаций врача. Медленный их регресс начинается с пятой-шестой недели после операции. После эндопротезирования сухожилия (установки сухожильного спейсера) регресс контрактуры более скорый, чем после сухожильной аутопластики. Как правило, результаты оперативного лечения контрактур оцениваются через год после выполнения последнего оперативного вмешательства.

Полное восстановление подвижности в суставах оперированного луча кисти - достаточно сложная задача, и наблюдается оно обычно после нетяжелой травмы, при склонности суставов к гипермобильности, молодом возрасте пациентов и отсутствии дефектов лечения на каждом этапе. Чаще наблюдаются остаточные явления в виде неполного разгибания в суставах пальцев. До 2-х баллов в дистальных и до 1-го балла в проксимальных межфаланговых суставах. Такая контрактура может регрессировать больше года, но больные за это время адаптируются в бытовом и профессиональном плане и на осмотр, как правило, не являются. Сгибательная контрактура сустава более 3-х баллов, на наш взгляд, обусловлена изменившейся биомеханикой вследствие повреждения кольцевидных связок, которое в свою очередь может быть обусловлено тяжелой травмой или ятрогенией. а также - неправильным выбором длины трансплантата на операции.

Двухэтапный метод оперативного лечения застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти позволяет значительно улучшить результаты лечения. Однако, в процессе лечения возникают, развиваются и регрессируют различные виды контрактур. Это необходимо учитывать, чтобы контрактуры не стали необратимыми.

Оноприенко Г.А., Царев В.Н., Зубиков В.С., Волошин В.П., Дорожко И.Г., Литвинов В.В.
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии - ортопедии, хирургии кисти и микрохирургии. Используют сухожилия поверхностных сгибателей 4 и 5 пальцев, которые отсекают от места их дистального прикрепления и в зоне сухожильно-мышечного перехода. Одно или оба сухожилия мобилизуют на всем протяжении между этими точками вместе с эпитеноном, а в области от нижней трети предплечья до середины карпального канала вместе с локтевым сосудистым пучком, сохраняя имеющиеся связи между сухожилием и сосудами. После смещения локтевого сосудистого пучка кнаружи сухожильный трансплантат используют для замещения дефекта утраченного сухожилия, что восстанавливает активную сгибательную функцию при необратимым разрушениях сухожильного влагалища.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, травматологии-ортопедии, хирургии кисти, сосудистой хирургии, микрохирургии. Восстановление функции пальцев после повреждения сухожилий сгибателей в отдаленные сроки после травмы или в остром периоде в случаях сильного разрушении фиброзно-апоневротических каналов и самого сухожилия требует выполнения пластики сухожилия (А. М. Волкова. Хирургия кисти. 1991. - T.1 - С. 147-148). Общепринятым способом является иссечение поврежденного сухожилия глубокого сгибателя в пределах синовиального влагалища и замещение дефекта за счет сухожильного аутотрансплантата из поверхностного сгибателя этого же пальца, сухожилия длинной ладонной или подошвенной мышц, сухожилий длинных разгибателей пальцев стопы (Ю.Ю. Колонтай с соав. Открытые повреждения кисти. Киев, 1983, - С. 115-117). Другим способом восстановления сухожилий сгибателей при застарелых их повреждениях или в свежих случаях, когда, в силу каких-то причин выполнение сухожильного шва или одноэтапной пластики невозможно является двухэтапная пластика сухожилия, когда концы поврежденного сухожилия иссекаются на протяжении пальца или всей кисти и в образовавшийся дефект укладывается сухожильный протез. Вокруг протеза формируется соединительнотканная капсула с гладкими стенками, в которую через 3-4 месяца, в результате повторного оперативного вмешательства вводится сухожильный аутотрансплантат соответствующего размера и накладываются два шва (L.H. Schneider, J.M. Hunter. Flexor Tendon - Late Reconstruction, // D.P. Green (ed) "Operative Hand Surgery", 1993. - V. 2 - P. 1886-1893). Основным недостатком обоих описанных способов сухожильной пластики являются отсутствие кровоснабжения у сухожильного трансплантата и, как следствие этого, его реваскуляризация идет с неизбежным некрозом части трансплантата, формированием необходимых для его жизнедеятельности рубцовых сращений на всем его протяжении и соответственно ограничением его скольжения. Преимущество использования кровоснабжаемых сухожилий перед некровоснабжаемыми, для пластики сухожилий, доказано экспериментальными исследованиями на кроликах (M. Moriyfma. Vascularized tendon grafting in rabbit // J. of Reconst. Microsurg. , V. 8. - N. 2. - 1992. - P. 83-91) и на приматах (D.I. Singer et al. Comparative study of vascularized and nonvascularized tendon grafts for reconstruction of flexor tendon in zone 2: An experimental study in primates. // J. Hand Surg. 1989; 14A, P. 55-63). В качестве прототипа нами использован способ, предложенный J.C. Guimberteau et al. (Mesovascularised island flexor tendon: new concepts and technigues for flexor tendon salvage surgery // Plast. and Reconstr. Surg., Vol. 89, N. 6, P. 1135 - 1147), состоящий в использовании для пластики сухожилий кровоснабжаемых сухожильных лоскутов на ножке. В качестве донорского материала используются сухожилия поверхностных сгибателей 4 и 5 пальцев кисти, которые мобилизуются на уровне карпального канала вместе с эпитеноном и локтевым сосудистым пучком, отсекается проксимально на уровне мышечно-сухожильного перехода и на уровне прикрепления дистально. Затем локтевой пучок лигируется проксимальнее отхождения сосудов к сухожилию. После вскрытия Guyon"s канала, мобилизации дистальной культи локтевого сосудистого пучка, лоскут поворачивается на 180 o и сухожилие используется для замещения утраченного другого сухожилия. Основными недостатками данного способа являются: 1. Необходимость перевязки одного из двух магистральных источников кровоснабжения кисти. 2. Кровоснабжение лоскута происходит ретроградным кровотоком, т.е. в противоположную естественному сторону. Особенно, это может затруднять венозный отток из лоскута. 3. При повороте происходит неизбежный перегиб или перекрут сосудистой ножки на 180 o , что может нарушать кровоток в ней, особенно в ее венозной части. 4. Участок мезотенона с кровоснабжающими сухожилие сосудами при повороте лоскута оказывается примерно в области пясно-фаланговых суставов и создает здесь избыток мягких тканей, который при ушивании кожной раны приходится плотно "утрамбовывать", тем самым затрудняя кровоток в проходящих в нем сосудах. 5. При повороте лоскута участок сухожилия, покрытый синовиальной оболочкой, (как известно, на трехфаланговых пальцах, кроме мизинца, синовиальная оболочка покрывает оба сухожилия от уровня шейки пястной кости и дистальнее) оказывается проксимальной частью сухожильного лоскута, а не покрытый синовиальной оболочкой проксимальный участок попадает в зону, где должно быть синовиальное влагалище. Это способствует образованию спаек на пальце между участком сухожилия, находившимся только что на месте перехода мышцы в сухожилие, а теперь выполняющим непривычные для себя функции "скользящих взаимоотношений" с фиброзным влагалищем, костями и суставами. Техническим результатом изобретения является восстановление активной сгибательной функции пальцев при необратимых разрушениях сухожильного влагалища и самого сухожилия во второй зоне, в результате ли травмы, заболевания, или хирургических вмешательств, продолжает оставаться сложной проблемой хирургии кисти. Зачастую утрата скользящего аппарата пальца и многократные попытки его реконструкции традиционными методами приводят к формированию контрактур в неповрежденных суставах пальца, полной потере надежды на возвращение утраченной функции пациентом и разочарованию хирурга в хирургии кисти вообще, и реконструктивной хирургии сухожилий сгибателей, в частности. Цель: добиться посредством нового способа пластики сухожилий сгибателей пальцев снижения количества осложнений. Способ пластики сухожилий сгибателей позволяет добиться поставленной цели, используя следующие технические приемы: мобилизуется в нижней трети предплечья локтевой сосудистый пучок вместе с сухожилием поверхностного сгибателя 4 пальца, если для реконструкции необходимо два донорских сухожилия, то и сухожилие поверхностного сгибателя 5 пальца, мягкие ткани, располагающиеся между сухожилиями и локтевым пучком, сохраняются. Основная часть сосудов, кровоснабжающих сухожилия поверхностных сгибателей в нижней трети предплечья, отходит от локтевого сосудистого пучка на протяжении 3-4 см, в области входа сухожилий в карпальный канал (J.C.Guimberteau et al. Mesovascularised island flexor tendon: new concepts and technigues for flexor tendon salvage surgery // Plast. and Reconstr. Surg., Vol. 89, N. 6, P. 1135-1147). После смещения локтевого пучка латерально примерно на 1 см, без его перевязки, пересечения сухожилия на уровне сухожильно-мышечного перехода и отсечения дистального прикрепления поверхностного сгибателя, сухожилие свободно смещается дистально, что позволяет его использовать для замещения дефекта любого сухожилия глубокого сгибателя. Дистальная часть донорского сухожилия оказывается покрытой синовиальной оболочкой. В случаях, когда необходимо восстанавливать сгибатели 4 или 5 пальцев, то возможно использовать в качестве донорского материала поверхностные сгибатели этих же пальцев. Клинический пример N 1: пациент Б-ин С.В., 1972 года рождения, в мае 1993 года получил ранение обоих сгибателей 2 пальца пр. кисти на уровне проксимальной трети проксимальной фаланги. В экстренном порядке выполнялся шов сухожилие глубокого сгибателя, поверхностный сгибатель иссечен. Восстановления скольжения сгибателя не произошло, дважды: в ноябре 1994 и сентябре 1995 выполнялся тенолиз глубокого сгибателя, в последнем случае мобилизация сухожилия сопровождалась пластикой фиброзной части влагалища. В течение 6 недель после последнего тенолиза активные движения восстанавливались нормально, но затем в результате нагрузки произошел разрыв сухожилия. 13.12.1995 г. выполнена операция: пластика сухожилия глубокого сгибателя IIп. кровоснабжаемым лоскутом сухожилия поверхностного сгибателя IVп. на локтевом сосудистом пучке. Ход операции: доступ по Bruner на 2 п. с переходом разреза на ладонь, вскрытием карпального канала по тенарной складке, переходом разреза на дистальную складку запястья и затем продольно оси предплечья по линии соответствующей сухожилию локтевого сгибателя кисти. На протяжении костно-фиброзного канала на 2 п. иссечено разорванное сухожилие глубокого сгибателя. После последовательного разделения мягких тканей выделен в дистальной трети предплечья, и мобилизован с внутренней стороны локтевой сосудистый пучок, затем с наружной стороны мобилизовано сухожилие поверхностного сгибателя 4 п. Не нарушая мягкотканные связи между ними, сухожилие и сосудистый пучок мобилизованы единым блоком со всех сторон. Из доступа по Bruner на 4 п. обнажено сухожильное влагалище, вскрыто поперечным разрезом на уровне проксимального края связки A4, и после сгибания средней фаланги пальца, из разреза влагалища пересечены обе ножки поверхностного сгибателя. Выполнена поперечная тенотомия сухожилия поверхностного сгибателя 4 п. на уровне сухожильно-мышечного перехода. Таким образом, сухожильный лоскут остался связан с окружающими тканями только за счет брыжейки на уровне входа в карпальный канал. Дистальный конец сухожильного лоскута подшит блокирующим швом Bunnell к дистальной фаланге 2 п., а проксимальный конец швом Pulvertaft к сухожилию глубокого сгибателя 2 п. в дистальной трети предплечья. Выполнена пластика отсутствующей связки A2 по Lister, трансплантатом из retinaculum extensorum. Гемостаз. Ушивание кожной раны. Восстановление активных движений происходит, на данный момент быстрее, чем при традиционных методах сухожильной пластики. Клинический пример N 2: Больная Б-лина С.Т. 1945 г.р. поступила в отделение хирургии кисти 12.01.96 с диагнозом: Застарелое повреждение сухожилий обоих сгибателей 4 п. правой кисти на уровне проксимального межфалангового сустава. Травма произошла 16.08.95. Ранее больная не лечилась. Пассивные движения в межфаланговых суставах пальца сохранены в полном объеме, активные движения в этих суставах отсутствуют. 18.01.96 выполнена операция. Дефект между концами сухожилия глубокого сгибателя составил 4 см, решено было выполнить сухожильную пластику кровоснабжаемым сухожильным трансплантатом сухожилия поверхностного сгибателя с поврежденного пальца. Сухожилие поверхностного сгибателя в нижней трети предплечья выделено с сохранением его связей с локтевым сосудистым пучком и мобилизацией самого пучка. Затем сухожилие пересечено на уровне сухожильно-мышечного перехода и мобилизовано на ладони без нарушения целостности эпитенона. После прошивания дистального конца трансплантата он проведен под сохранившимися связками фиброзного влагалища и, без натяжения мезотенона, в толще которого в нижней трети предплечья проходят сосуды к сухожилию, фиксирован швом Bunnell к месту прикрепления сухожилия глубокого сгибателя, дистальной фаланге. На предплечье проксимальный конец трансплантата и сухожилие глубокого сгибателя сшиты швом Pulvertaft, а мышца поверхностного сгибателя подшита проксимальнее этого шва. В послеоперационном периоде проводилось динамическое шинирование на сгибание по Kleinert. Восстановление активных движений в суставах пальца идет с опережением обычного графика.

Сгибатели:

I. Зона от кончиков пальцев до середины средней фаланги – зона изолированного повреждения сухожилий глубоких сгибателей

II.От середины до дистальной ладонной складки или до головки пястных костей Опасная зона – малейшее уменьшение объема сухожилий = контрактура, очень быстрое образование рубцов

III.До начала карпального канала, до карпальной связки – сухожилия более свободны, нет костно-фиброзных каналов

IV.От карпальной связки до проксимальной ладонной складки – зона собственно карпального канала(9 сухожилий сгибателей+срединный нерв) – возникает синдром запястного канала

V. От проксимальной ладонной складки до середины предплечья - зона сухожилий сгибателей, изолированные друг от друга.

Классификация повреждений сухожилий:

1.По отношению к коже:

a.открытые

b.закрытые

2.По локализации:

a.сгибателей

b.разгибателей

3.По зонам:

a.5 для сгибателей

b.5 для разгибателей

4.По величине:

b.неполное

5.По сопутствующим повреждениям костей, суставов, связок, нервов, кожи:

a.Изолированные

b.Многоструктурные

6.По времени:

a.свежие (первые 24 часа)

b.несвежие (до заживления раны – 10-14 суток)

c.застарелые (>2 недель)

7.По тяжести:

a.поперечное повреждение

b.косое повреждение

c.размозжение

d.с дефектом сухожилия

Сухожилия II-V пальцев на уровне проксимальных фаланг, сухожилия глубоких сгибателей – в расщелье поверхностных сгибателей и прикрепляются к основанию дистальных фаланг. Поверхностные сгибатели II-V прикрепляются ножками к боковым сторонам средней фаланги.

А – кольцевидные связки (А1-А5)

С – крестообразные связки (С1-С3)

роль блока – нет кожного паруса

Особенности повреждения сухожилий и пальцев:

1)Смещаемость сухожилий на 3-4 см, величина зависит от уровня повреждений и положения пальцев в момент травмы

2)Свободное скольжение, наличие синовиального влагалища

2 вида смещения конусов сухожилия

a)в момент резкого сгибания пальцев, схват. острый предмет, при разгибании дистальный отрезок смещается от раны в дистальном направлении

b)в момент разгибания – дистальный отрезок вблизи раны, центральный отрезок смещается вслед за сокращающейся мышцей, которая атрофирована

Восстановление непрерывности сухожилий:

1.Шов первичный, ранний вторичный, поздний вторичный – внутриствольный (неудаляемый и удаляемый)

2.Транспозиция сухожилий (ранняя \в ходе ПХО\ и отстроченная \после сращения раны\)

3.Пластика сухожилий (ранняя \в ходе ПХО\ и отсроченная \дни, недели\)

Лечение свежих повреждений – ПХО раны и шов поврежденного сухожилия в течение первых 24 часов после ранения.

Требования к ПХО:

1.рассечение мягких тканей по нейтральным линиям пальцев

2.крайне экономное иссечение тканей, только явно нежизнеспособных

3.тщательная ревизия всех поврежденных образований, тщательный гемостаз

4.обязательное закрытие раны (шов, пластика) без натяжения краев раны

Сразу после ПХО необходимо провести первично-восстановительные операции на всех поврежденных анатомических областях.

Требования ко шву:

·простой

·легко выполним

·не нарушающий кровообращение

·захватывающий min количество пучков

·min тканей на поверхности

·удержание концов

·не должен разволокняться

·над сухожилием должно быть восстановлено синовиальное влагалище

Противопоказания к шву:

·наличие несвежей, гнойной или размозженной раны

·отсутствие медицинских условий (чистая операционная, шовный материал, владеющей техникой хирург)

·отсутствие условий для постоянного наблюдения за больными после операции

Внутриствольные узлы.

I зона. Внутриствольный шов при достаточной длине отрезка или погружении чрескостного с фиксацией на ногтевой фаланге нитей

a.на глубоких сухожилиях оставляют

b.на поверхностных – удаляют

a.доступы для ориентации в зоне повреждения и ревизии всех поврежденных структур

b.одномоментное восстановление всех структур

IV зона. Дифференцированое восстановление глубоких, поверхностных сгибателей пальцев и сухожилий сгибателей кисти с обязательным рассечением карпального канала

При застарелых повреждениях

1.вторичный ранний (до 1 месяца), поздний (1-3 месяца)

2.тендопластика (только при сохранных кольцевидных связках) одномоментная, двухэтапная (I: установка силиконового протеза 6 мес -1 год; II: меняется на аутосухожилие)

3.транспозиция сухожилия (перестановка точек прикрепления для восстановления утраченной функции)

Повреждения сухожилий разгибателей (границы те же)

I.Погружной чрескостный шов к дистальной фаланге

II.Шов центрального пучка в полном разгибании межфалангового сустава

III.Шов сухожильный с сохранением межсухожильных соединений для предотвращения бокового смещения

IV.Рассечение тыльной карпальной связки и фиброзного канала сухожилий, которые повреждены, сшивают каждое сухожилие, восстанавливают тыльную связку запястья (каналы не восстанавливают)

Функции нервов

1.Чувствительная (болевая, температурная, тактильная)

2.Трофическая

3.Двигательная

Срединный нерв:

·«Обезьянья лапа»

·зона наружной чувствительности I, II, III и луч. IV, I и II не сгибаются при попытке сжать пальцы в кулак, атрофия мышц тенара, I не противопоставляется остальным.

Локтевой нерв:

·«Когтистая лапа»

·V и локтевая сторона IV пальцев, атрофия мышц гипотенара, нарушение разведения пальцев, особенность отведения V пальца

Лучевой нерв:

·Висячая кисть, зона автономной иннервации – анатомическая табакерка, пассивное сгибание пальцев при попытке разогнуть пальцы

·Симптомы при поражении нижней трети плеча, если ниже – нет

Трофические нарушения для срединного и локтевого нервов:

·Гиперкератоз

·Снижение потоотделения

·Снижение температуры

·Трофические язвы

·Деформация ногтевых пластинок

Виды швов нервов

В ходе операции выделить нерв на 2-3 см, иссечь зону ушиба острой бритвой, шов накладывается без всякого натяжения.

1.эпиневральный – одиночные швы на эпиневрий 6 8 D

2.фасцикулярный – периневральный, периэпиневральный, межпучковый, интрапучковый

3.при диастазе 3 см – пластика нерва из n. suralis, при меньшем – транспозиция нерва, дистракция в аппарате

Переломы костей кисти

1)По характеру повреждения

a.Изолированные

b.Множественные

c.Многоструктурные

d.Комбинированные

2)По отношению к мягким тканям

a.Закрытые

b.Открытые

c.Огнестрельные

d.Неогнестрельные

3)Повреждения анатомических структур – кости, сухожилия, нервы, сосуды

4)Локализация – пястная кость, проксимальная, средняя, дистальная фаланга

5)По уровню повреждения

a.Проксимальный эпифиз

b.Проксимальный метафиз

c.Проксимальный диафиз

d.Дистальный метафиз

e.Дистальный эпифиз

6)По линии перелома

a.Неполный (дырчатый, краевой)

1.поперечный

3.винтообразный

4.продольный

5.оскольчатый

6.вколоченный перелом или с импрессией суставной поверхности

7)По смещению

a.с подвывихом и вывихом фаланг со смещением

b.без смещения

Принципы лечения переломов костей

1.Точное сопоставление отломков (малые размеры костей)

2.Стабилизация и надежная фиксация костных отломков на весь срок сращения кости в функционально выгодном положении, иммобилизация – ключ лечения переломов

3.Функциональность, обеспечение свободы движения всех неповрежденных пальцев; ранние (со 2-3 суток после поврежденного и смежных суставов) дозированные занятия, ЛФК

4.Атравматичность закрытой репозиции

5.Индивидуальность

6.Комплексность лечения – разные методы и способы лечения на разных этапах лечения

Условия при лечении трубчатых переломов:

1.Функционально выгодное положение

2.Фиксация только поврежденного луча (пальца и пястной кости до предплечья, остальные свободны)

3.Фиксация непродолжительна (чтобы не было сращений)

Важно устранение не только ------------, но и ротационных смещений. Пальцы смотр. на ладьевидную кость.

Показания к операции переломов:

1.Закрытый нестабильный перелом кисти со смещением

2.Внутрисуставной перелом со смещением

3.Вторичное смещение костных отломков после репозиции

4.Открытые переломы со смещением

5.Открытые многоструктурные переломы костей и сухожилий

6.Неправильно срастающиеся и сросшиеся переломы с нарушением функции

7.Ложный сустав, замедленная консолидация, несросшийся перелом

Оперативное лечение переломов:

1)Интрамедуллярный

2)Экстрамедуллярный

3)Чрескостными спицами

4)Внеочаговый остеосинтез

5)Костная аутопластика

Алгоритм хирургического вмешательства при многоструктурном переломе:

2.последовательное восстановление кости, сухожилий, нервов, ушивание раны, кожная пластика

Послеоперационное ведение больных:

1)Ранний – ЛФК, противоболевое, противоотечное, антибактериальное

2)Поздний – трудо- и механотерапия, ЛФК, массаж

Контрактура Дюпюитрена – 1,6-19,2% населения, постепенно прогрессирующее течение, в 67% случаев – значительное нарушение профессиональной деятельности. Осложнения – 27%, 58% - рецидивов.

Контрактура Дюпюитрена – рубцовое изменение фасции, покрывающей сухожилия, и укорочение ладонного сухожилия, приводящее к неспособности разгибать кисть.

Этиология: наследственная, травма, неврогенная.

Факторы риска: наследственная предрасположенность, алкоголь, курение, СД, пожилой возраст, травматизация кисти.

Перерождение фибробластов в миофибробласты → кислых мукополисахаридов → пролиферация фибробластов → перерождение ладонных апоневрозов в узелки → тяжи укороченные → сгибание пальцев.

По локализации:

1)распространенные

2)билокальные

3)монолокальные

По скорости процесса:

1)стремительные

2)быстрые

3)медленные

Ладонная и пальцевая форма

I степень: подкожное уплотнение (рубцевание), не мешает

II степень: ограниченное пассивное разгибание до 30°, незначительное ограничение функций

III степень: ограниченное пассивное разгибание 30°-90°, значительное ограничение функции, трудно опираться

IV степень: >90°, выявляются сухожилия, пальцы впиваются в ладонь

До клиники : усталость, ноющая боль в кистях, онемение пальцев, утренняя скованность

Начальный период : подкожные узлы на ладони, атрофия ПЖК, атрофия складки, рубцы, спаивающие кожу с подлежащей тканью, потом – контрактуры пястно-фаланговых суставов…далее атрофия кожи, ПЖК.

Порочный круг: рубец → ↓кровообращения → гипоксии → фиброзирования

Консервативное лечение неэффективно!

Оперативное лечение

1.Апоневротомия

2.Частичная резекция ладонного апоневроза

3.Субтотальная …..

4.Ферментативная апоневротомия

5.Игольчатая апоневротомия

6.Дистракция

Апоневротомия, частичная апоневрэктомия, полная апоневрэктомия.

Тотальная апоневрэктомия : разрез, выделение сухожилия, иссечение фиброзы, фиксация всего. До 25% рецидивов болезни при тяжелом течении заболевания.

Частичная апоневрэктомия : при II и III степенях – только участки.

Апоневротомия : пересечение тяжей ладонного апоневроза без их иссечения.

Дерматоапоневротомия, игольная апоневротомия – без разреза иссечение + липофилинг. Жировая ткань – матрица для восстановления на 3-4 сутки. Рецидив при операции = 28-46%

Метод дозирования дистракции – сначала восстанавливается длина, мягкие ткани → стабилизация → разрабатывание движений → иссечение апоневроза → кожная пластика.

Напечатать

или

Анатомо-хирургическое обоснование определения длины сухожильного трансплантата при пластике сухожилий глубоких сгибателей

Методика сухожильной пластики при повреждении глубоких сгибателей 2-5-го пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала

Методика двухэтапной сухожильной пластики глубоких сгибателей 2-5-го пальцев кисти

Ошибки и осложнения при лечении больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Дейкало В. П.

Похожие темы научных работ по клинической медицине, автор научной работы - Дейкало В. П.

Похожие записи: