Субтотальная дистальная резекция желудка бильрот 2. Этапы и техника резекции желудка по Бильрот I (гастродуоденостомии). В зависимости от локализации удаляемой части органа

При язвенной болезни, опухолях желудка в некоторых случаях показано оперативное лечение, которое заключается в иссечении пораженной области и восстановлении проходимости желудочно-кишечного тракта. Операцию по удалению части органа называют резекцией.

Есть множество разновидностей этого типа оперативного вмешательства, одна из них это резекция желудка по Бильрот 2.

Для удаления язвы, опухоли желудка существуют различные методики вплоть до гастрэктомии (удаления). Например, при расположении патологического очага на большой кривизне, ее иссекают, формируя из желудка тонкую трубку (рукавная резекция). Но очаги, расположенные в нижней и средней трети желудка, чаще всего оперируют по технике Бильрот 1 или 2.

Дистальная резекция была разработана Теодором Бильрот. Он предложил циркулярно иссечь пораженный участок и восстановить проходимость ЖКТ, путем наложения гастродуоденоанастомоза «конец в конец».

Поскольку не всегда была возможность подтянуть двенадцатиперстную кишку к оставшейся части желудка, чтобы физиологично соединить их, появилась другая модификация этого вмешательства Бильрот 2. При этом соустье между желудком и двенадцатиперстной кишкой создается «бок в бок». Такое оперативное вмешательство имеет ряд преимуществ:

• проще подтянуть петлю кишки к желудку;
• есть возможность удаления большого участка, при обширном поражении;
• при рубцовых изменения дуоденума, неоперабельных опухолях, это единственный вариант восстановить пассаж пищевых масс;
• при Бильрот 2 вероятность возникновения язв анастомоза намного ниже.

Недостатками такого вмешательства является возможность развития поздних осложнений из-за не физиологичного пассажа пищи. К ним относятся:

Еще одна модификация резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру – это анастомоз «конец в бок», при которой дистальная часть желудка ушивается на 2/3, а одна треть участвует в создании анастомоза. Это позволяет уменьшить риск возврата пищи в желудочную полость и развития демпинг синдрома.

Показания и противопоказания для проведения процедуры

Выбор метода зависит от локализации, размера поражения и подбирается в каждом случае индивидуально. Показанием к резекции по Бильрот 2 являются:

• язвы желудка, локализованные в любой трети (дистальной, средней, проксимальной) не поддающиеся медикаментозной терапии, длительно кровоточащие, пептические;
• язвы анастомоза после резекции по Бильрот 1;
• подозрение на малигнизацию язвенных образований, обнаружение злокачественного перерождения (опухоли), рак желудка;
• восстановление пассажа пищи при деформации, стенозе антрального отдела вследствие язвенных рубцовых изменений или при опухолях.

Также возможно проведение резекции Бильрот 2 при перфорации язвы, но в этой ситуации решение принимает врач.

Методика проведения операции

Резекция по Бильрот 2 проводится после предварительной подготовки, включающей многократное промывание желудочной полости через назогастральный зонд, введение солевых растворов, альбумина, при необходимости восполнение объема циркулирующей крови. Резекция проводится под общим ингаляционным наркозом и включает следующие этапы:

Чтобы предотвратить скопление пищи в приводящей кишке, иногда накладывают Y образный анастомоз «бок в бок» между приводящей и отводящей кишкой. Длительность операции составляет 1,5–2 часа.

По окончании вмешательства уже через 6–8 часов больному разрешают поворачиваться в постели, принимать жидкую пищу, а через сутки можно вставать. Дренажи удаляют на 2–3 день. Через 7–10 дней после вмешательства снимают швы и выписывают пациента.

ольному нужно будет соблюдать диету, питаться часто, дробно. Разрешены приготовленные на пару, отваренные, измельченные продукты. Следует исключить раздражающие слизистую вещества: пряности, копчености, маринады, соленья, жирная и острая пища. Через 2 месяца диета становится менее жесткой, но пациент должен периодически посещать врача для профилактических осмотров.

Полезное видео

Схема приведена в этом видео.

Средние цены на резекцию

Резекция по Бильрот 2 проводится в крупных гастроэнтерологических центрах и клиниках Москвы. Это технически сложное вмешательство, требующее высокой квалификации хирурга, дополнительных расходных средств и специальных сшивающих автоматов.

Кроме того, для успешного протекания послеоперационного периода и реабилитации, иногда требуется серьезна предварительная подготовка больного. Поэтому цены на резекцию Бильрот 2 различны и начинаются от 110–120 тысяч рублей.

(Методика проведения операции)

2. Ревизия органов брюшной полости. Сестра подает в руки хирурга салфетку для фиксации желудка, ассистенту - печеночное зеркало. По заведенным зеркалам в брюшную полость вводят большие тампоны, зеркала перемещает из под тампонов поверх них и отстраняют зеркалами окружающие ткани.

3. Мобилизация желудка. Цель этого этапа операции - обеспечение подвижности желудка за счет пересечения фиксирующих его тканей. Для отделения желудка по большой кривизне сестра подает хирургу остроконечный зажим, которым в желудочно-ободочной связке проделывают два отверстия. Затем она подает кровоостанавливающие зажимы: один хирургу и другой ассистенту, которые накладывают эти зажимы на образовавшуюся прядь связки . (Смотрите рисунок)

В этой последовательности все работают до тех пор, пока у сестры не останется 2-4 зажима, о чем она должна своевременно предупредить хирурга. После этого начинают лигирование. Для лигирования остающейся в организме части желудочно-ободочной связки сестра подает крепкие кетгутовые № 6 нити. Как правило, связка содержит жировую ткань, нити скользят при завязывании, поэтому они должны быть достаточной длины (25-30 см). На уходящую вместе с желудком часть накладывают шелковые №6 лигатуры. После освобождения всех зажимов мобилизацию продолжают в том же порядке, что и ранее. При манипуляциях вблизи двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы хирургу могут потребоваться тонкие зажимы типа «Москит» в количестве 2-4 шт. и крепкие тонкие № 2 шелковые лигатуры длиной 20-25 см.

После освобождения всей большой кривизны сестра подает длинный изогнутый зажим, с помощью которого хирург проделывает отверстие в малом сальнике и проводит марлевую тесемку или резиновую трубку, заранее заготовленную сестрой, вокруг желудка. На концы этой трубки или тесемки хирург накладывает зажим и передает его второму ассистенту для удерживания желудка в приподнятом положении. Хирург заканчивает мобилизацию в области двенадцатиперстной кишки. Инструменты подают в той же последовательности: зажим для разделения тканей, два зажима для пережатия полученной порции, ножницы для ее пересечения и две лигатуры соответствующего калибра (в каждом конкретном случае хирург обычно называет, что ему нужно).

Перед пересечением двенадцатиперстной кишки сестра подает хирургу два крепких зажима, которые тот накладывает на кишку. Раздавливающий зажим (или малый жом Пайра) накладывают ближе к привратнику. Для изоляции прилежащих тканей сестра подает две средних салфетки, которые хирург с помощником укладывают в окружности пережатой двенадцатиперстной кишки, готовит скальпель, палочку с йодом и по требованию хирурга подает ему скальпель, помощнику - палочку с йодом.

Хирург пересекает двенадцатиперстную кишку между зажимами (смотрите рисунок), помощник отворачивает желудок вверх и закрывает пересеченную поверхность сначала средней, затем заматывает большой салфеткой вокруг зажима и, наконец, фиксирует все это длинной шелковой № 8 лигатурой. Операционная сестра без напоминаний должна быстро подать нужные для закрытия грязной поверхности материалы. Загрязненный скальпель откладывают в сторону на специальную салфетку: он понадобится для пересечения желудка.

После этого хирург приступает к обработке культи двенадцатиперстной кишки. В типичном случае следует подать на круглой кишечной игле нить из кетгута №4. Хирург накладывает непрерывный обвивной шов вокруг зажима. После наложения этого шва зажим снимают, нить затягивают, завязывают и, не срезая ее концов, накладывают второй ряд узловых шелковых швов №4 на той же игле. Перед наложением последних швов второго ряда концы кетгутовой нити срезают. Иногда хирург сочтет нужным наложить третий ряд швов - также узловых из шелка №2. После ушивания просвета двенадцатиперстной киш­ки моют руки, меняют салфетки и инструменты.

В технически сложных случаях культю двенадцатиперстной кишки ушивают атипично, и сестра выполняет указания хирурга. В любом случае она должна помнить, что обработка культи двенадцатиперстной кишки - один из ответственных моментов операции, и тщательно проверить крепость шовного материала и исправность инструментов, прежде чем подать их хирургу.

5. Перевязка левой желудочной артерии. Не менее ответ ственным этапом является перевязка крупного сосуда, подходящего к малой кривизне желудка сверху и сзади - левой желудочной артерии. При соскальзывании лигатуры или неисправности кровоостанавливающего зажима возникает сильное артериальное кровотечение, которое чрезвычайно сложно остановить. Сестра должна быть на данном этапе предельно внимательной, иметь наготове длинные кровоостанавливающие зажимы и электроотсос.

Мобилизовав желудок по малой кривизне, хирург скальпелем надсекает передний листок малого сальника, проходит зажимом под контролем пальца через всю толщу сальника и готовится к пережатию артерии. По его указанию сестра подает два крепких, круто изогнутых зажима - многие для этой цели успешно используют зажимы Федорова для почечной ножки. Левую желудочную артерию вместе с окружающей клетчаткой пересекают между зажимами. Сестра тотчас подает еще один зажим, который накладывают на видимый центральный конец пересеченного сосуда. Для перевязки используют длинную (30-40 см) лигатуру из шелка №6. После завязывания концы ее отсекают ножницами и артерию перевязывают второй раз под наложенным на сосуд зажимом. Здесь используют шелк №4. Остающуюся на желудке часть лигируют шелком №6.

6. Подготовка петли тонкой кишки к наложению анастомоза с желудком.

7. Отсечение желудка, обработка малой кривизны. Хирург накладывает швы-держалки, для чего ему подают две длинные шелковые №2 нити на круглой игле. Держалки берут на зажимы. После этого на линию резекции накладывают жом Пайра и два крепких зажима Кохера. Производят изоляцию салфетками, желудок отсекают скальпелем по верхнему краю жома Пайра (смотрите рисунок ) и выбрасывают вместе с наложенными на него инструментами и скальпелем.

Культю обрабатывают йодом и со стороны малой кривизны на расстояние, равное ширине будущего анастомоза, непрерывной кетгутовой нитью №4 на круглой игле накладывают шов. Некоторые хирурги предпочитают шить не изогнутой иглой на иглодержателе, а прямой иглой, держа ее пальцами. После наложения непрерывного кетгутового шва концы завязанной нити срезают, жом Пайра снимают и накладывают второй ряд узловых шелковых швов №2. Нити трех-четырех швов, ближних к месту будущего анастомоза, могут быть использованы для фиксации приводящей петли кишки, поэтому их не срезают, а берут на зажим.

8. Первым моментом данного этапа операции является наложение узловых швов из шелка №2 на заднюю губу анастомоза еще без вскрытия просвета желудка и кишки (смотрите рисунок). После наложения этого ряда швов, фиксирующих заднюю стенку культи желудка к выбранному для анастомоза месту тонкой кишки, сестра подает хирургу ножницы для отсечения всех нитей, кроме крайних, и скальпель для отсечения культи желудка между линией швов и зажимом, оставшимся на культе со стороны большой кривизны.

Параллельно линии наложенных швов вскрывают просвет тонкой кишки. На круглой кишечной игле сестра подает длинную (40-50 см) нить из кетгута №2 для наложения непрерывного шва сначала на заднюю, а затем на переднюю стенки анастомоза. Для осушения линии шва ассистенту подают анатомический пинцет и маленькие шарики. После связывания и отсечения концов кетгутовой нити обрабатывают перчатки, меняют салфетки и инструменты. Хирург приступает к наложению второго ряда швов на переднюю стенку анастомоза (нити из шелка №2 длиной 16-20 см).

Наложение анастомоза заканчивают фиксацией приводящей петли тонкой кишки выше анастомоза к 3-4 швам, наложенным ранее на желудок с целью ушивания малой кривизны. Сестра подает хирургу иглодержатель с незаряженной иглой; нити, взятые на зажим, последовательно вдевают в иглу и подшивают кишку к культе желудка.

9. Заключительный этап операции. После наложения анастомоза хирург фиксирует культю желудка к краям окна в брыжейке поперечной ободочной кишки тремя-четырьмя узловыми швами из шелка №2. Сестра тщательно подсчитывает инструменты и использованный материал. Отсекают все держалки, проверяют еще раз состояние культи двенадцатиперстной кишки (при этом могут понадобиться брюшные зеркала), извлекают тампоны из брюшной полости, проверяют гемостаз и осушают брюшную полость.

10. Ушивание раны передней брюшной стенки.

анонимно , Мужчина, 60 лет

Добрый день!маме 59 лет,на узи обнаружен был камень в желчном пузыре,после была проведена эндоскопия,не язвы и не опухоли не было обнаружено,она решилась на операцию лапераскопией,в итоге после операции хирург сообщил,что при введении камеры они обнаружили Разрыв жёлчного пузыря,мол он держался в специально защитной пленке,а камень упал в 12 перстную кишку и образовал свис,и была срочно сделана полосная операция бильрот 2 (удалили 2/3 желудка).Можете просто подсказать возможно ли такое?если бы как этот хирург говорит что был разрыв жёлчного и на узи это не показало,почему сразу не сообщили про такую серьёзную операцию?и каковы последствия?очень переживаем....спасибо заранее

Здравствуйте. Да такая ситуация возможна. Образуется свищ между желчным пузырем и 12 ти перстной кишкой. На это можно и не заметить. Никакого разрыва желчного пузыря наверное не было. Если бы он был, то это перитонит и абсолютно другая клиническая картина. Доктор действовал во время операции так, как считает нужно в данной ситуации и только он принимает тот или иной способ операции исходя от выявленной патологии. В Вашей ситуации он сделал так, как положено. И я бы так сделал. Если все проведено правильно, то никаких последствий после операции нет. После выписки будете соблюдать диету, режим питания и все нормализуется. Здоровья Вам.

анонимно

Огромное вам спасибо,что вы ответили!извините,что снова беспокою,просто очень переживаю за маму...врач говорил,что перитонит тоже был,но меня беспокоит то что,она уже 5 сутки в реанимации,и температура поднимается вечером до 38,а врач говорит,что необходимо найти антибиотик который ей подойдёт,чтобы убрать эти симптомы,неужели они не делали до операции антибиотикаграмму???хотела у вас узнать это нормально,что после такой операции так долго лежат в реанимации?меня одно слово реанимации уже пугает...извините ещё раз за эти вопросы,просто очень переживаю...не могу лично спросить у лечащего врача,так как живу далеко за границей,и все передаётся через папу,так как врач лично на звонки не отвечает...заранее спасибо!всех благ и крепкого Вам здоровья!

У Вашей мамы эта болезнь, я имею ввиду свищ ДПК с желчным пузырем, появилась не вчера. В норме такого быть не должно. И какое то время "эта система работала", а точнее нарушало привычную работу и пузыря и ДПК, что конечно отражалось на здоровье. Удалили желчный пузырь, удалили 2/3 желудка, наложили анастомозы. И теперь вся эта "конструкция" должна заработать. Организму к этому надо привыкнуть. Если все сделано правильно (надо на это надеяться) и организм Вашей мамы справится с ситуацией, то все должно идти на поправку. Такие больные в реанимации могут находиться подолгу. Почему повышение температуры - не знаю. Это может быть и застойная пневмония, и возможные осложнения после операции (перитонит это не шутка). Извините, но более подробно написать не могу, т.к. не владею всей информацией. Просите Вашего папу, чтобы он имел более тесный контакт как с реаниматологом, так и с лечащим врачом, которые должны рассказать ему что, да как.

анонимно

Здравствуйте,я вам писала раннее по вопросу операции Бильрот 2...19 дней прошло после операции,мама ещё находится в больнице,швы сняли,но вначале шва имеется гематома,которая постоянно кровоточит,температура ниже 36,в среднем 35,5...и гемоглобин 86,она придерживается диеты,но очень слабая,тяжело даётся реабилитация,понемногу ходит,меня мучает вопрос,с момента операция стул чёрного цвета и житкообразный(извините за подробности)врач говорит,что это норма,мол,так очищается кишечник,сама мама не справляется,только с помощью клизьмы,может ли такое быть?очень переживаю,так как это районный центр,и часто встречается халатное отношение врачей к своим пациентам.Спасибо заранее

Резекция желудка - это хирургическая операция, при которой удаляется часть желудка. Целостность пищеварительного тракта при этом остается неизменной, пища проходит по желудочно-кишечному тракту также, как обычно.

Это достигается благодаря специальному соединению - желудочно-кишечному анастомозу.

Первую успешную резекцию желудка провел Теодор Бильрот в 1889 году, именно поэтому такие резекции носят его имя. На сегодняшний день старается минимизировать операционные разрезы, выполняются лапароскопические способы хирургического вмешательства даже во время самых сложных операций.

Способ резекции желудка во многом зависит от вида заболевания, локализации патологического процесса, размеров оперируемого участка желудка.

Существует несколько показаний к резекции желудка:

• повторные кровотечения желудочно-кишечного тракта;
• рак желудка;
• малигнизация язвы или подозрение на неё;
• перфорация язвы;
• стеноз привратника;
• язвенный дефект, не заживающий продолжительное время.

Операция по Бильроту длится около 2-ух часов. Применяется общая анестезия, госпитализация пациента после операции около 2-ух недель, в зависимости от состояния здоровья.

Резекция желудка схеме Бильрот 1 и 2 - диагностика перед операцией

Перед тем, как приступить и хирургическому лечению желудка, в Израиле проводится тщательная диагностика для выявления всех особенностей заболевания.

Процедуры, которые может назначить врач:

• осмотр у специалиста - от 500$;
• различные анализы крови - от 250$;
• биопсия - 1900$;
• позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) - метод визуализации, который определяет точное расположение патологии, ее распространение, 1650$;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) - 420$;
• магниторезонансная томография (МРТ) - 1350$;
• эзофагогастродуоденоскопия - эндоскопическое исследование, суть которого в тщательном осмотре пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с помощью гастроскопа, который вводится в желудок пациента через рот;
• сцинтиграфия - метод визуализации, суть которого в введении в организм пациента специальных радиоактивных изотопов, которые испускают излучение и дают двумерное изображение.

В Израиле диагностика пациента проходит только с помощью самого качественного оборудования. Применяются как традиционные методы диагностики, так и современные. Такой комплексный подход позволяет врачам выявить все нюансы заболевания и назначить наиболее эффективное лечение в каждом конкретном случае.

Резекция желудка по схеме Бильрот-1

Операция Бильрот-1 - это субтотальная резекция желудка, во время которой иссекается большая часть поврежденного желудка, а между оставшейся частью органа и двенадцатиперстной кишкой создается специальное соединение-анастомоз "конец в конец".

На сегодняшний день врачи Израиля применяют схему Бильрот-1 с модификацией Габерера II. Резекция желудка по Бильрод-1 является наиболее распространенным способом хирургического лечения, ведь она позволяет как можно больше сохранить естественный путь пищи по здоровым органам.

Преимущества резекции желудка по схеме Бильрот-1:

• Нормальное соединение оставшейся части органа с двенадцатиперстной кишкой дает возможность сохранить нормальное прохождение пищи по ЖКТ. По сравнению с обычным человеком, путь прохождения пищи у пациента является укороченным, но все-таки двенадцатиперстная кишка из этого пути не выключается. В случаях, если оставлена значительная часть желудка, то он даже может выполнять свою природную функцию резервуара.
• При резекции желудка по схеме Бильрот-1 нарушение кишечного тракта (демпинг-синдром) возникает намного реже.
• Быстрое проведение операции, намного легче переносится организмом.
• Операция Бильрот-1 не увеличивает риск развития грыж внутри организма или возникновения.
• Исключается риск возникновения пептических язв анастомоза.

Несмотря на все преимущества операции Бильрот-1, она не может быть применена в некоторых случаях:

• при раке желудка;
• при обширных язвах желудка;
• при грубых изменения желудка.

В таких случаях для резекции желудка применяется операция Бильрот-2.

Резекция желудка по схеме Бильрот-2

Операция Бильрот-2 - резекция желудка, в ходе которой оставшуюся часть органа зашивают с наложением переднего или заднего гастроэнтероанастомоза.

В Израиле Бильрот-2 применяется с использованием различных современных модификаций, которые включают в себя методики закрытия культи органа, подшивание с оставшейся части желудка тощей кишки и т.д.

Резекция желудка по схеме Бильрот-2 выполняется при язвах желудка, раке желудка и других болезнях, при которых противопоказано применение операции Бильрот-1. В таких случаях проводится резекция органа в том объеме, который определен заболеванием и состоянием желудка. В дальнейшем оставшаяся часть желудка пришивается специальным образом к тощей кишке.

Несмотря на то, что при Бильрот-2 операциях чаще возникает демпинг-синдром, при некоторых диагнозах она является единственным способом сделать ЖКТ полностью проходимым.

Преимущества резекции желудка по Бильрот-2 в Израиле:

• происходит обширная резекция желудка без необходимости натяжения гастроеюнальных швов;
• в случаях, когда у пациента обнаружена язва двенадцатиперстной кишки, возникновение после резекции по Бильрот-2 пептической язвы анастомоза менее вероятно;
• в случаях, когда у пациента обнаружена дуоденальная язва с грубыми патологическими дефектами двенадцатиперстной кишки, ушивание культи провести намного легче, чем анастомоз с желудком;
• при наличии у пациента нерезектабельной дуоденальной язвы восстановить проходимость пищеварительной системы можно только с помощью резекции по Бильрот 2.

Недостатками операции по схеме Бильрот-2 являются следующие факторы:

1. увеличивается риск развития у пациента демпинг-синдрома;
2. сложность проведения операции;
3. возможно возникновение синдрома приводящей петли;
4. возможно появление внутренней грыжи.

Отличие Бильрот-1 и Бильрот-2 заключается не только в способе зашивания культи органа, но и в степени выражения демпинг-синдрома и последующей работе ЖКТ. В Израиле операции Бильрот 1 и 2 выполняются лучшими хирургами, которые имеют большой опыт в успешном проведении резекции желудка.

В клиниках Израиля при таких резекциях желудка проводится специальный интраоперационный экспресс-анализ удаленной части желудка. Это позволяет корректировать решение об объеме хирургического вмешательства прямо на месте.

Благодаря этому, врачи Израиля могут быть уверены в том, что удалили всю патологическую область. Экспресс-анализ также позволяет при необходимости удалять близлежащие пораженные лимфоузлы или сальник. Такой подход делает еще более эффективным и уменьшает проявление демпинг-синдрома и других побочных эффектов после операции.

Стоимость резекции желудка в Израиле

В Израиле применяется персонализированный подход к лечению каждого пациента. Это означает, что все схемы диагностики и лечения подбираются индивидуально в зависимости от заболевания, самочувствия пациента, протекания болезни и т. д.

Именно поэтому стоимость проведения Бильрот операций рассчитывается индивидуально для каждого. Для того, чтобы сотрудники медицинского центра бесплатно рассчитали стоимость операции конкретно в вашем случае, заполните форму обратной связи, прикрепив все имеющиеся у вас анализы.

Для того чтобы получить подробную информацию об операциях Бильрот в Израиле, заполните заявку или свяжитесь с нами по указанным номерам телефонов, а для того, чтобы получить индивидуальную смету и уточнить цены на резекцию желудка в Израиле, заполните форму "Расчет стоимости лечения ". В течение 24 часов менеджеры компании "Izmedic" гарантированно предоставят Вам всю необходимую информацию.

В настоящее время консервативная терапия добилась больших успехов, что особенно показательно при лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта. Однако не всегда лечение возможно начать вовремя, многие болезни имеют латентный период и остаются незамеченными долгие годы, спустя которые уже невозможно спасти орган, а дальнейшее промедление грозит еще более серьезными проблемами. В некоторых случаях резекция – это единственный (хотя и довольно травматичный) способ сохранить жизнь пациенту или существенно увеличить его шансы на нормальный уровень жизни.

Резекция желудка – это оперативный метод лечения многих заболеваний желудка, при котором происходит удаление части данного органа и последующее восстановление целостности желудочно-кишечного тракта с формированием анастомоза. В случае полного удаления желудка без оставления культи желудка операция называется тотальной гастрэктомией.

Сейчас резекция желудка – распространенная и достаточно эффективная операция, дающая широкий спектр возможностей для ее выполнения, а, значит, для индивидуального подхода к пациенту и его заболеванию. Трудно поверить, но первая подобная операция состоялась в 1881 году под руководством Теодора Бильрота, имя которого носит один из подвидов резекций, использующихся до настоящего времени.

Резекция с сохранением привраника

Резекция желудка обычно проходит под эндотрахеальным ингаляционным наркозом. Во время операции хирург удаляет строго конкретный участок желудка, намеченный им ранее, при этом по показаниям могут проводить как более щадящую резекцию (удаление небольшого участка, чаще всего – средней трети), так и субтотальную (при которой удаляется практически весь желудок, и двенадцатиперстная кишка соединяется с пищеводом).

Многообразие способов резекции может создать ошибочное впечатление благополучия в этой отрасли хирургии, однако только несовершенство методов может стимулировать создание новых модификаций операции. В организме человека все устроено гармонично, и удаление любой части органа — не физиологично и ведет за собой соответствующие последствия. Только жизненная необходимость может являться серьезным основанием для проведения резекции желудка.

Показания для проведения процедуры

Избыточный вес и ожирение – современные пандемии, которые с трудом поддаются лечению, и порой требуют хирургического вмешательства. Общепризнанным основанием резекции с целью снижения веса является индекс массы тела равный 40 кг/м 2 и выше (при отсутствии сопутствующих заболеваний) и 35 кг/м 2 и выше (например, при сахарном диабете или другой тяжелой патологии). Повышенная масса тела способствует быстрой утомляемости и повышенному артериальному давлению, что в позднем возрасте особенно опасно. На фоне снижения веса происходит уменьшение сопутствующих симптомов (артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа и проч.), что существенно продлевает жизнь таким пациентам.

Данная отрасль медицины называется бариатрической (метаболической) и существует с 1966 года. Эффективность резекции, направленной на снижение веса, напрямую зависит от размеров удаленного участка желудка. Уменьшая объем органа, хирург добивается меньшей его вместимости и скорого наступления чувства насыщения. Потребляя меньше пищи, пациент теряет вес.

Несмотря на множество пластических операций, проводимых с целью устранить стеноз какого-либо отдела (например, привратника) по-прежнему прибегают к дополнительной резекции участка. К резекции также обращаются и при органических поражениях, например при пептической язве (язвенной болезни, непосредственно вызванной пищеварительным процессом в желудке). Кроме того, безусловным показанием к оперативному вмешательству будет пенетрация (переход язвенного процесса) на другие рядом лежащие органы и прободение с кровотечением. Операцию проводят также в случаях длительно незаживающих язв у пожилых людей.

Так как язва не имеет правильной геометрической формы, удалять приходится участок, значительно превышающий размер поражения. Несмотря на множество методик, направленных на сохранение нормального переваривания пищи, резекции иногда осложняются рубцеванием и стенозированием просвета. В данном случае хирург должен полностью удалить язвенный дефект и сшить его в максимально физиологическом положении. Пептическая язва помимо оперативного лечения требует длительной последующей терапии из-за склонности к рецидивам.

Резекция – является единственным действительно эффективным методом лечения рака желудка на ранних стадиях. Рак (или карцинома) может быть найден в любом отделе желудка, что является основополагающим фактором для выбора резекции. Если поражение расположено , предпочтение отдают дистальной резекции. Если в кардиальном (или субкардиальном), то делают выбор в пользу проксимальной.

Желудок имеет разветвленную сеть лимфатических сосудов, что обеспечивает быстрое распространение раковых метастазов внутри стенки, в брюшину и лимфатические узлы. Именно поэтому при раке чаще всего производят субтотальную резекцию, всегда отдавая предпочтение более радикальному способу.

Классификация методов проведения вмешательства

В зависимости от локализации оперируемой части желудка можно выделить проксимальную (кардиальный или субкардиальный отдел) и дистальную (антрум) резекции. С развитием эндоскопии все чаще стараются прибегать именно к лапароскопической операции, обходя стороной широкие разрезы.

Имеет значение и объем выполняемого вмешательства, существует:

• экономная резекция трети или половины желудка;
• обширная резекция 2/3 желудка;
• субтотальная резекция желудка с сохранением 1/5 части органа.

Теодор Бильрот – основоположник операций на желудке, изобретенный способ резекции известен и используется до сих пор в двух его вариантах. Бильрот-1 менее радикальная операция, при которой анастомоз формируется «конец в конец». Бильрот-2 обеспечивает удобное сшивание культи желудка без натяжения швов и сужения отверстия при больших возможностях для удаления. Статистика подтверждает тот факт, что Бильрот-1 опаснее, чем Бильрот-2. Так как разницы в послеоперационном периоде нет, и при раке нужно учитывать раннее метастазирование, предпочтение отдают именно Бильрот-2.

Бильрот-2 подвергался многочисленным модификациям. Например, при модификации по Бальфуру накладывают анастомоз между желудком и кишечником на тощей кишке, дополнительно образуя межкишечное соустье (способом по Брауну). Способ Гофмейстер-Финстерера применяется чаще, так как формируется своего рода искусственный клапан, заменяющий удаленный ранее антральный клапан. Пища при этом не забрасывается в кишечник слишком быстро, и не возникает демпинг-синдрома.

Другие модификации операции

Продольная резекция желудка насчитывает не длинную историю, первая такая операция была проведена в 2000 году. Целью резекции в отличие от прочих видов является не органическое поражение желудка, а улучшение качества жизни. Как часть бариатрической медицины, продольная резекция желудка эффективно помогает снижать вес.

Операция проводится под общим наркозом и длится несколько часов (обычно 2-3 часа). Хирург удаляет большую часть желудка по боковой его стороне, обеспечивая сохранность клапанов и зон продукции соляной кислоты, пепсина, и зоны всасывания витамина В12. Удаляя боковую стенку желудка, хирург также воздействует на чувство голода и насыщения, так как в боковой стенке расположена зона продукции гормона грелина, отвечающего за чувство голода.

Последствия резекции желудка

Как уже говорилось ранее, удаление части желудка – это не физиологическая ситуация, которая, хотя носит лечебный характер, имеет и сопутствующие осложнения. Сила и выраженность зависит от объема проведенного вмешательства и объема удаленной ткани: чем больший участок был резецирован, тем скорее пациент столкнется с нарушением в ЖКТ. Проявляются такие осложнения далеко не у всех, однако частота подобных случаев позволила выделить целую отдельную группу постгастрорезекционных синдромов.

Демпинг-синдром

Наиболее специфическим осложнением резекции желудка является демпинг-синдром (синдром провала). Больные отмечают после приема пищи характерные симптомы:

• сердцебиения, головокружения;
• диспептические расстройства (тошнота, рвота);
• слабость и невротические признаки (тик и проч.).

В связи с тем, что желудок уменьшен, форма его немного изменяется, и это приводит к стремительному прохождению пищи через желудок в кишечник. Осмотические характеристики такой пищи фактически не прошедшей этап пищеварения в желудке, отличаются от привычных кишечнику, что приводит к неадекватному всасыванию жидкости и гиповолемии в исходе.

Есть три стадии тяжести демпинг-синдрома, определяемых влиянием состояния на системы органов.

1. При легкой степени отмечаются лишь редкие приступы, сопровождаемые диспепсией.
2. При средней степени повышается артериальное давление, тахикардия, диспептические явления.
3. Третья степень характеризуется регулярными приступами с потерей сознания, тяжелыми нарушениями обмена веществ, кахексия.

Лечение в нетяжелых случаях можно проводить консервативно, нормализовав режим питания (есть маленькими порциями и часто, диетотерапия), третья степень подлежит оперативному лечению.

Анастомазит

Анастомозит – воспаление в месте анастомоза, сформированного соединения разрезанных участков желудочно-кишечной трубки. Нередко такое воспаление сопровождается патологическим сужением желудка и затруднением пассажа пищевого комка далее по кишечнику, из-за чего возникает растягивание желудочной стенки, болевой симптом, тошнота и рвота. При отсутствии должного лечения анастомозит приводит к деформации желудка и необходимости повторной операции.

При формировании гастроэнтероанастомозов на длинной петле пищевой комок проходит преимущественно через пилорическую часть желудка, и пищевой комок, сдавливая отводящую кишку, обеспечивает затрудненный пассаж в ней. Формируется своеобразный порочный круг, дающий симптомы тошноты, рвоты, истощения. Состояние диагностируется путем рентгенологического исследования и впоследствии требует хирургического вмешательства (удаление анастомоза и части желудка, наложение дополнительного анастомоза).

Диета и питание после операции

Первое время после операции пациенту внутривенно вводят растворы для парентерального питания, содержащие аминокислоты, углеводы и в незначительном количестве жиры. Спустя два дня после резекции пациент может пить жидкости (отвары, чай, компот) небольшими порциями и часто. Детские питательные смеси начинают вводить через зонд. Постепенно рацион расширяется, и спустя две недели пациент может самостоятельно придерживаться щадящей диеты, целью которой будет предотвращение воспалительных процессов и осложнений (например, демпинг-синдрома).

В поздний послеоперационный период лучше отдавать предпочтение пюре и супам на основе овощей или круп (но без капусты или пшена). Способ изготовления других блюд может быть как на пару, в духовом шкафу или варкой, избегать следует жареных блюд. Воздерживаться от употребления хлебобулочных изделий нужно в течение первого месяца, а после – контролировать потребление в разумных пределах. Растительную пищу, содержащую грубую волокнистую структуру, лучше тоже ограничивать. Мясо можно только нежирных сортов, отдавать предпочтение птице (индейка, курица). Употребляемая рыба также не должна содержать в больших количествах жиры (лещ, хек, треска, судак). Молочные продукты, молоко и яйца можно есть в ограниченном количестве и не ранее, чем спустя 2 месяца после операции.

После удаления части желудка пациенту придется питаться маленькими порциями и достаточно часто (до 5 раз в день). Маленькие порции не будут доставлять дискомфорта, так как чувство голода не формируется, если желудок заполнен. Не следует пытаться увеличивать разовые порции, это может привести к растягиванию желудочной стенки и формированию чрезмерно большого желудка, что нежелательно для пациентов с имеющимся ожирением, явившимся причиной для обращения к врачу.

Именно поэтому при формировании рациона обращают внимание на первичную причину обращения к врачу.

Если пациент долгое время страдал от пептической язвы, то диета после резекции желудка в послеоперационном периоде должна ограничивать употребление кислых продуктов, включать прием минеральной воды и антацидных и антибактериальных (направленных на Helicobacter Pylori) препаратов.