Симптомы язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: этиология, патогенез, способы лечения Болезни желудка и 12 перстной

Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Этиология и патогенез

Большое значение имеет наследственная отягощенность (генетически детерминированная высокая плотность париетальных клеток, их повышенная чувствительность к гастрину, дефицит ингибиторов трипсина, врожденный дефицит антитрипсина и др.) При воздействии неблагоприятных факторов (инфицирование Helicobacter pylori, длительная погрешность в питании, психоэмоциональный стресс, вредные привычки) реализуется генетическая предрасположенность к развитию ЯБ.

В основе патогенеза ЯБ лежит нарушение равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки.

Усиление факторов агрессии или ослабление факторов защиты приводят к нарушению этого равновесия и возникновению язвы.

К факторам агрессии относят гиперпродукцию соляной кислоты, повышенную возбудимость обкладочных клеток, обусловленную ваготонией, инфекционные факторы (Helicobacter pylori), нарушение кровоснабжения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение антродуоденального кислотного тормоза, желчные кислоты и лизолецитин.

Факторами защиты являются слизистый барьер, муцин, сиаловые кислоты, бикарбонаты – обратная диффузия ионов водорода, регенерация, достаточное кровоснабжение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, антродуоденальный кислотный тормоз.

В конечном итоге, формирование язвенного дефекта обусловлено действием соляной кислоты (правило К.Schwarz «Нет кислоты – нет язвы») на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, что позволяет считать антисекреторную терапию основой лечения обострений язвенной болезни.

Решающая этиологическая роль в развитии ЯБ в настоящее время отводится микроорганизмам H.pylori. Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины. Обсеменение слизистой оболочки желудка Н.pylori сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и ведет к повышению уровня гастрина с последующим усилением секреции соляной кислоты.

Избыточное поступление соляной кислоты в просвет двенадцатиперстной кишки в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует усилению дуоденита, возникновению кишечной метаплазии и распространению Н.pylori.

При наличии наследственной предрасположенности и действии дополнительных этиологических факторов (погрешности в питании, нервно-психические стрессы и др.) формируется язвенный дефект.

У детей в отличие от взрослых инфицирование H.pylori намного реже сопровождается изъязвлением СО желудка и двенадцатиперстной кишки.

Классификация

В педиатрической практике используют классификацию язвенной болезни, предложенную профессором Мазуриным А.В. (табл. 2) с дополнениями .
Отечественная медицинская школа разделяет язвенную болезнь и симптоматические язвы – изъязвления слизистой оболочки (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие при различных заболеваниях и состояниях. Например, язвы при стрессах, приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). В англоязычной литературе часто употребляется термин «пептическая язва» (peptic ulcer) для обозначения собственно язвенной болезни и симптоматического поражения СО желудка и двенадцатиперстной кишки.

Клиническая картина

-Болевой синдром
Обычно боль локализуется в эпигастральной или параумбиликальной области, иногда она разлита по всему животу.
В типичном случае боль возникает регулярно, становится интенсивной, принимает ночной и «голодный» характер, уменьшается при приеме пищи. При ЯБ ДПК появляется так называемый мойнигановский ритм боли (голод — боль — прием пищи — светлый промежуток — голод – боль).
— Диспепсические расстройства (изжога, отрыжка, рвота, тошнота) у детей встречаются реже, чем у взрослых. С увеличением продолжительности заболевания частота диспепсических симптомов возрастает. Аппетит снижен у части больных. У них может быть задержка физического развития (похудание). У больных с ЯБ часто отмечается склонность к запорам или неустойчивому стулу.
— Астенический синдром. По мере развития ЯБ усиливается эмоциональная лабильность, из-за болевых ощущений нарушается сон, появляется повышенная утомляемость, может развиться астеническое состояние. Может наблюдаться гипергидроз ладоней и стоп, артериальная гипотония, изменение характера дермографизма, иногда брадикардия, что свидетельствует о нарушении деятельности вегетативной нервной системы, с преобладанием активности парасимпатического отдела.

Осложнения ЯБ в детском возрасте

отмечаются у7-10% больных. У мальчиков осложнения отмечаются чаще, чем у девочек в случае ЯБ ДПК

В структуре осложнений преобладают кровотечения (80%), реже наблюдаются стенозы (11%), перфорации (8%) и пенетрации язвы (1,5%) .
Кровотечение характеризуется кровью в рвотных массах (алая или рвота «кофейной гущей»), черным дегтеобразным стулом.

При большой кровопотере характерны слабость, тошнота, бледность, тахикардия, снижение АД, иногда обморок. При скрытом кровотечении в кале определяется положительная реакция на скрытую кровь.

Стеноз пилоробульбарной зоны развивается обычно в процессе заживления язвы. В результате задержки пищи в желудке происходит его расширение с последующим развитием интоксикации, истощения. Клинически это проявляется рвотой пищей, съеденной накануне, усилением перистальтики желудка, особенно при пальпации и «шумом плеска», определяемого при толчкообразной пальпации брюшной стенки.

Пенетрация (проникновение язвы в соседние органы) возникает обычно на фоне длительного и тяжелого течения заболевания, неадекватной терапии. Сопровождается усилением болевого синдрома с иррадиацией в спину. Наблюдается рвота, не приносящая облегчения, возможна лихорадка.

Перфорация язвы в 2 раза чаще встречается при желудочной локализации язвы. Основной клинический признак перфорации — резкая внезапная («кинжальная») боль в эпигастральной области и в правом подреберье, часто сопровождающаяся шоковым состоянием. Отмечается слабый пульс, резкая болезненность в пилородуоденальной зоне, исчезновение печеночной тупости вследствие выхода воздуха в свободную брюшную полость. Наблюдается тошнота, рвота, задержка стула

Диагностика

При осмотре часто выявляется белый налет на языке, при пальпации — болезненность в пилородуоденальной зоне. Независимо от локализации язвы у детей очень часто отмечается болезненность в эпигастральной области и в правом подреберье. Симптом мышечной защиты бывает редко, чаще во время сильных болей. В фазе обострения определяется положительный симптом Менделя
Клинические проявления ЯБ многообразны, типичная картина наблюдается не всегда, что значительно затрудняет диагностику. Так, у детей раннего возраста заболевание нередко протекает атипично. При этом, чем моложе ребенок, тем менее специфичны жалобы. В старшем возрасте симптоматика ЯБ ДПК сходна с таковой у взрослых, хотя может быть и более стертой. Нередко отсутствует характерный язвенный анамнез, что объясняется отчасти тем, что дети быстро забывают боли, не умеют их дифференцировать, не могут указать их локализацию и причину, их вызвавшую.
Увеличение числа нетипичных форм заболевания, отсутствие настороженности в формировании язвенного процесса, особенно у детей с отягощенной наследственностью по патологии ВОПТ, способствует росту процента больных с поздней диагностикой ЯБ. Что приводит к более частому рецидивировании заболевания у этой категории больных и раннему формированию его осложнений, приводящих к снижению качества жизни детей с ЯБ.

План обследования при язве желудка и двенадцатиперстной кишки:

Анамнез и физикальное обследование.
Обязательные лабораторные исследования
 общий анализ крови;
 общий анализ мочи;
 общий анализ кала;
 анализ кала на скрытую кровь;
 уровень общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, сывороточного железа в крови;
 группа крови и резус-фактор;

Обязательные инструментальные исследования
 ФЭГДС. При локализации язвы в желудке — взятие 4-6 биоптатов из дна и краѐв язвы с их гистологическим исследованием с целью исключения рака (чаще у взрослых);
 УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря.
 определение инфицированности Helicobacter pylori эндоскопическим уреазным тестом, морфологическим методом, иммуноферментным или дыхательным тестом;
Дополнительные лабораторные исследования
 определение уровня сывороточного гастрина.

Дополнительные инструментальные исследования (по показаниям)
 внутрижелудочная рН-метрия;
 эндоскопическая ультрасонография;
 рентгенологическое исследование желудка;
 компьютерная томография.

Лабораторное обследование
Патогномоничных для язвенной болезни лабораторных признаков нет. Следует проводить исследования с целью исключения осложнений, в первую очередь язвенного кровотечения — общий анализ крови и анализ кала на скрытую кровь.
Инструментальная диагностика язвы желудка и 12-перстной кишки
 ФЭГДС позволяет достоверно диагностировать и охарактеризовать язвенный дефект. Дополнительно ФЭГДС позволяет контролировать его заживление, проводить цитологическую и гистологическую оценку морфологической структуры слизистой оболочки желудка, исключать злокачественный характер изъязвления.
Эндоскопическая картина стадий язвенного поражения:
Фаза обострения:
І стадия — острая язва. На фоне выраженных воспалительных изменений СОЖ и ДПК — дефект (дефекты) округлой формы, окруженные воспалительным валом; выраженный отек. Дно язвы с наслоением фибрина.
II стадия — начало эпителизации. Уменьшается гиперемия, сглаживается воспалительный вал, края дефекта становятся неровными, дно язвы начинает очищаться от фибрина, намечается конвергенция складок к язве. Фаза неполной ремиссии:
III стадия — заживление язвы. На месте репарации — остатки грануляций, рубцы красного цвета разнообразной формы, с деформацией или без нее. Сохраняются признаки активности гастродуоденита.
Ремиссия:
Полная эпителизация язвенного дефекта (или «спокойный» рубец), отсутствуют признаки сопутствующего гастродуоденита.
 Контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ также позволяет выявить язвенный дефект, однако по чувствительности и специфичности рентгенологический метод уступает эндоскопическому.
 Внутрижелудочная рН-метрия. При язвенной болезни наиболее часто обнаруживают повышенную либо сохранѐнную кислотообразующую функцию желудка.
 УЗИ органов брюшной полости для исключения сопутствующей патологии.

Выявление Helicobacter pylori

Инвазивная диагностика:
 Цитологический метод — окраска бактерий в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Романовскому-Гимзе и Граму (в настоящее время считается недостаточно информативным).
 Гистологический метод — срезы окрашивают по Романовскому-Гимзе, по Уортину-Старри и др. Этот наиболее объективный метод диагностики H. pylori, так как позволяет не только обнаружить бактерии, но и определить их расположение на слизистой оболочке, степень обсемененности, оценить характер патологического процесса
 Бактериологический метод — определение штамма микроорганизма, выявление его чувствительности к применяемым препаратам, мало используется в рутинной клинической практике.
 Иммуногистохимический метод с применением моноклональных антител: обладает большей чувствительностью, так как используемые антитела избирательно окрашивают H. pylori. Мало используется в рутинной клинической практике для диагностики Н. pylori.
 Биохимический метод (быстрый уреазный тест) — присутствие бактерии в биоптате подтверждается изменением цвета среды, реагирующей на разложение мочевины уреазой, выделяемой H. pylori.
 Выявление H.pylori в слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки методом полимеразной цепной реакции. Этот метод обладает наибольшей специфичностью.
Неинвазивная диагностика:
 Серологические методики: обнаружение антител к Н. pylori в сыворотке крови. Метод наиболее информативен при проведении эпидемиологических исследований. Клиническое применение теста ограничено тем, что он не позволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия H. pylori в настоящий момент и контролировать эффективность эрадикации. Не все серологические тесты равноценны. В связи с вариабельностью точности различных коммерческих тестов следует использовать только валидированные IgG серологические тесты (уровень доказательности: 1b, степень рекомендации: B). Валидированное серологическое исследование может использоваться для принятия решения о назначении антимикробных и антисекреторных препаратов, при язвенном кровотечении, атрофии и желудочных опухолях (уровень доказательности: 1b, степень рекомендации: B, экспертное мнение (5D).
 Уреазный дыхательный тест (УДТ) — определение в выдыхаемом воздухе больного повышенной концентрации аммиака после пероральной нагрузки мочевиной в результате метаболической активности H.pylori.
 Изотопный уреазный дыхательный тест – определение в выдыхаемом воздухе больного СO2, меченного изотопом 14С или 13С, который выделяется под действием уреазы H.pylori в результате расщепления в желудке меченой мочевины. Позволяет эффективно диагностировать результат эрадикационной терапии.
 Определение антигена H. pylori в кале с применением моноклональных антител. Диагностическая точность антигенового стул-теста равна уреазному дыхательному тесту при валидации первого моноклональным лабораторным тестом (уровень доказательности: 1а, степень рекомендации: А).
У пациентов, которых лечат с применением ингибиторов протонной помпы (ИПП):1) Если возможно, прием ИПП должен быть приостановлен на 2 недели перед тестированием с помощью бактериологиического, гистологического методов, быстрого уреазного теста, УДТ или выявления H.pylori в кале (уровень доказательности:1b, степень рекомендации: А);
2) Если это невозможно, может быть проведена валидированная серологическая диагностика (уровень доказательности: 2b, степень рекомендации: B).
В педиатрической практике следует отдавать предпочтение неинвазивным методам выявления H.pylori.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами, патогенез которых связан с определѐнными фоновыми заболеваниями или конкретными этиологическими факторами (табл.3). Клиническая картина обострения этих язв стѐрта, отсутствует сезонность и периодичность заболевания.
Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при болезни Крона, которые иногда также относят к симптоматическим гастродуоденальным язвам, представляют собой самостоятельную форму болезни Крона с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки.
Дифференциальная диагностика язвенной болезни с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, хроническим гастродуоденитом, хроническими заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы проводится по данным анамнеза, осмотра, результатам лабораторного, эндоскопического, рентгенологического и ультразвукового исследований.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели терапии:
 Эрадикация H. pylori (при наличии).
 Заживление язвенного дефекта и быстрая ликвидация симптоматики заболевания.
 Достижение стойкой ремиссии.
 Предупреждение развития осложнений.

Немедикаментозное лечение
1. Режим физической нагрузки. Охранительный режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок.
2. Диета.
Лечебное питание детей с ЯБ направлено на уменьшение действия агрессивных факторов, мобилизацию защитных факторов, нормализацию моторики желудка и ДПК.
В острой фазе или при рецидиве язвенной болезни назначается диета №1, или вариант диеты с механическим и химическим щажением (по новой номенклатуре диет). изначально протертый вариант, по мере улучшения состояния – непротертый вариант. Высокоэффективная современная антисекреторная терапия позволила отказаться от применяемых ранее физиологически несбалансированных диет 1а,1б.
Исключаются продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареная и острая пища, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчица), соления и маринады, орехи, грибы, тугоплавкие животные жиры, овощи, фрукты и ягоды без предварительной тепловой обработки, кисломолочные и газированные напитки, кофе, какао, шоколад, цитрусовые.
Рекомендуются продукты, обладающие выраженными буферными свойствами: мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), паровой омлет, молоко, пресный протертый творог. В пищевой рацион включаются супы на овощной и крупяной основе, молочные каши (кроме пшенной и перловой), овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) отварные или в виде пюре и паровых суфле; печеные яблоки, муссы, желе, кисели из сладких сортов ягод, некрепкий чай с молоком. Разрешаются также макаронные изделия, пшеничный подсушенный хлеб, сухой бисквит и сухое печенье . Блюда подаются в теплом виде, используется дробный режим питания, 5-6 раз в сутки. Пища принимается в спокойной обстановке, сидя, не спеша, тщательно пережевывается. Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, буферные возможности которой являются достаточно выраженными.
Энергетическая ценность рациона должна соответствовать физиологическим потребностям ребенка. С целью воздействия на репаративные процессы, усиления цитомукопротекции слизистой оболочки желудка рекомендуется повышение в рационе квоты белка с высокой биологической ценностью. Целесообразно дополнение рациона энтеральным питанием — нормокалорическими или гиперкалорическими смесями на основе белков коровьего молока.
Диета №1 рекомендуется к применению в течение 2-3 недель, далее пищевой рацион постепенно расширяется до соответствия с диетой № 15 (или основного варианта стандартной диеты).

Медикаментозное лечение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Н. pylori Показано проведение эрадикационной терапии.
По последним рекомендациям IV Маастрихтского соглашения (2010 г., табл.4, табл.5), ESPGHAN and NASPGHAN (2011 г.) в качестве терапии первой линии, если резистентность к кларитромицину не превышает 15–20%, может быть использована стандартная тройная терапия:
ИПП (эзомепразол, рабепразол, омепразол) 1-2 мг/кг/сут + амоксициллин 50 мг/кг/сут + кларитромицин 20 мг/кг/сут
или
ИПП + кларитромицин + метронидазол 20 мг/кг/сут.
Продолжительность терапии 10-14 дней.
С целью повышения приемлемости терапии возможно использование т.н. «последовательной» схемы, при которой ИПП назначается на 14 дней, а антибиотики последовательно по 7 дней каждый.
Стандартная квадротерапия второй линии с препаратом висмута: ИПП+метронидазол + тетрациклин + висмутa субцитрат 8 мг/кг/сут – 7-14 дней – в России у детей не применяется.
При неэффективности эррадикационной терапии проводится индивидуальный подбор препарата на основе чувствительности H.pylori к антибактериальным препаратам – терапия третьей линии.
Для оценки эффективности антихеликобактерной терапии используются стандартные неинвазивные тесты. Контроль эффективности эрадикации определяется как минимум через 6 нед. после окончания лечения.тетрациклина у детей по рекомендациям российских экспертов у детей используются следующие схемы:
Терапия первой линии.
 ИПП + амоксициллин + кларитромицин
 ИПП + амоксициллин или кларитромицин + нифурател (30 мг/кг/сут)
 ИПП + амоксициллин + джозамицин (50 мг/кг/сут, не более 2г/сут).
Возможно применение «последовательной» схемы.
 В качестве терапии второй линии используются квадротерапия:
 висмута субцитрат + ИПП + амоксициллин + кларитромицин
 висмута субцитрат + ИПП + амоксициллин или кларитромицин + нифурател. Продолжительность лечения 10-14 дней .
С целью преодоления устойчивости H.pylori к кларитромицину и снижения побочных эффектов от применения антибактериальных препаратов используется схема с последовательным назначением антибиотиков: ИПП + висмута субцитрат +амоксициллин -5 дней, затем ИПП + висмута субцитрат + джозамицин — 5дней . Для профилактики и лечения антибиотикоассоциированной диареи одновременно с эрадикационной терапией рекомендуется назначение пробиотических препаратов (Saccharomyces boulardii по 250 мг 2 раза в сутки).Низкая выявляемость семейного носительства НР-инфекции и отсутствие системного подхода к ее эрадикации способствует реинфицированию НР и, как следствие, рецидивированию ЯБДПК у детей .
Язвенная болезнь, не ассоциированная с H. pylori В случае язвенной болезни, не ассоциированной H . pylori, целью лечения считают купирование клинических симптомов болезни и рубцевание язвы. В связи с этим показано назначение антисекреторных препаратов.
Препаратами выбора в настоящее время являются ингибиторы протонного насоса: эзомепразол, омепразол, рабепразол, которые назначаются в дозе 1-2 мг/кг/сут. Продолжительность курса ИПП 4 недели по ЯДЖ, 8 недель по ЯБДПК .
Н2-блокаторы утратили свои позиции и в настоящее время применяются редко, главным образом, при невозможности применения ИПП или же в комбинации с ними с целью усиления антисекреторного действия .
Антацидные препараты (алюминия гидроксид или фосфат, магния гидроксид) применяются в комплексной терапии с симптоматической целью для купирования диспепсических жалоб. Для усиления цитопротекции назначается висмута субцитрат 8 мг/кг/сут до 2-4 недели. При нарушениях моторики ЖКТ назначаются прокинетики, спазмолитики по показаниям. Эффективность лечения при язве желудка контролируют эндоскопическим методом через 8 нед., при дуоденальной язве - через 4 нед.
Дальнейшая тактика медикаментозной терапии: Непрерывная поддерживающая терапия ИПП (продолжительность определяется индивидуально) показана при:  осложнениях ЯБ;  наличии сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВП;  сопутствующего ЯБ эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита.Терапия по требованию:
Показание к проведению данной терапии - появление симптомов язвенной болезни после успешной эрадикации H. pylori. Терапия по требованию предусматривает при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием ИПП в течение 2 нед. При сохранении симптомов — проведение ФЭГДС, обследования, как при обострении.
Хирургическое лечение
Показания к хирургическому лечению язвенной болезни желудка - осложнения болезни: перфорация язвы, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями; профузные желудочно-кишечные кровотечения, которые не удается остановить консервативным методами, в том числе и с применением эндоскопического гемостаза. При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям.
ВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
Показания к госпитализации:
 ЯБ с клинической картиной выраженного обострения (выраженный болевой синдром).
 Признаки осложнений ЯБ.
 ЯБ с наличием осложнений в анамнезе.
 ЯБ с сопутствующими заболеваниями.
 Обнаружение в желудке изъязвлений, требующих дифференциальной диагностики между доброкачественными язвами и раком желудка.
Детей с обострением язвенной болезни лечат в условиях педиатрического или гастроэнтерологического отделений.
Длительность пребывания в стационаре составляет в среднем 14-21 день при дебюте и рецидивах язвенной болезни.
Дети с неосложнѐнным течением язвенной болезни подлежат консервативному лечению в амбулаторно-поликлинических условиях.
Дети в стадии ремиссии наблюдаются в амбулаторных условиях (табл.7).
Снятие с диспансерного учета возможно при полной ремиссии в течение 5 лет

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

"САТКИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ"

КУРСОВАЯ РАБОТА

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ

Специальность: 060501 Сестринское дело

Форма обучения: очная

Студентка: Ахунов Ильгиз Гигантович

Введение

1. Язвенная болезнь желудка и 12 - персной кишки

1.1 Этиология и патогенез

1.2 Классификация язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

1.3 Проявления язвенной болезни желудка

1.4 Причины возникновения язвенной болезни и 12 - перстной кишки

1.5 Диспансерное наблюдение больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

2. Профилактика развития язвенной болезни и 12 - перстной кишки

2.1 Профилактика язвенной болезни

2.2 Профилактика обострений язвенной болезни

2.3 Обработка данных

Заключение

Список используемых источников

Приложение

Введение

Актуальность обсуждения современного состояния проблемы язвенной болезни обусловлена широкой распространенностью ее среди взрослого населения, что в разных странах мира составляет от 5 до 15%. Язвы 12−перстной кишки встречаются в 4 раза чаще, чем язвы желудка. Среди больных с язвами 12−перстной кишки мужчин больше чем женщин.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - это хроническое заболевание, склонное к рецидивированию, характеризующееся образованием язвенных дефектов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Это заболевание относится к наиболее частым поражениям органов желудочно-кишечного тракта.

Язвенной болезнью страдает до 5% взрослого населения (при массовых профилактических осмотрах язвы и рубцовые изменения стенки желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживают у 10-20% обследованных).

Пик заболеваемости наблюдается в возрасте 40-60 лет.

Заболеваемость выше у городских жителей, чем у сельских.

У мужчин язвенная болезнь развивается чаще, преимущественно в возрасте до 50 лет.

Дуоденальные язвы преобладают над желудочными в пропорции 3: 1 (в молодом возрасте - 10:1).

В возрасте до 6 лет язву обнаруживают с равной частотой у девочек и мальчиков (с одинаковой локализацией в двенадцатиперстной кишке и желудке). У детей старше 6 лет язвы чаще регистрируют у мальчиков с преимущественной локализацией в двенадцатиперстной кишке.

Рецидивирование наблюдается примерно у 60% пациентов в течение первого года после заживления язвы двенадцатиперстной кишки и у 80-90% в течение двух лет.

Смертность обусловлена в основном кровотечением (оно наблюдается у 20-25% пациентов) и перфорацией стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с развитием перитонита. Смертность при перфорации стенки желудка примерно в 3 раза выше, чем при перфорации стенки двенадцатиперстной кишки.

Цель: Изучить диспансеризацию язвенной болезни желудка и двенадцати перстной кишки.

Изучить распространенность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и структуру заболеваемости в целом.

Изучить этиологию и патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Объект: пациенты находящиеся на диспансерном учете с язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Предмет: Профилактика язвенной болезни желудка и 12−перстной кишки.

1. Язвенная болезнь желудка и 12 - персной кишки

1.1 Этиология и патогенез

Заболевание носит полиэтиологический характер. Имеют значение наследственная расположенность, нарушение режима питания (переедание, одинаковая пища, еда всухомятку, несоблюдение ритма питания, жгучая пища и др.). Расстройство нервно-эндокринных влияний на пищеварительный тракт (стрессовые ситуации, ритм выделения кортикостероидов), нарушение выделения половых гормонов, щитовидной железы, гормонов желудочно-кишечного тракта, аллергия к пищевым продуктам и лекарственным продуктам, изменение местного иммунитета. Нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке и гипоксия создают условия для язвообразования. Увеличение уровня кислотности и активация переваривающей способности ферментов желудка способствуют формированию язвенного процесса.

Данные относительно распространенности язвенной болезни разнообразные, что связано не лишь с региональными и этническими чертами, но и с способами диагностики, которые используются.

До 6-10 лет язвенная болезнь поражает мальчиков и девочек приблизительно с одинаковой частотой, а после 10 лет мальчики болеют существенно почаще. Этот факт, возможно, разъясняется антиульцерогенным действием эстрогенов. Следует выделить, что в последнее время отмечается существенное омоложение язвенной болезни. Часто это заболевание диагностируется уже в возрасте 5-6 лет.

На протяжении последних десятилетий мы можем следить коренные конфигурации точки зрения на этиологию и патогенез язвенной болезни. На смену парадигме "нет кислоты, нет язвы” пришло убеждение "нет Helicobacterpylori (HP) нет язвы”. Следует считать доказанным, что абсолютное большая часть случаев язвенной боезни хеликобактер-ассоциированные. Совместно с тем, безусловно, что ульцерогенность HP зависит от значимого количества эндогенных и экзогенных факторов риска. Беря во внимание высокий уровень инфицированности отдельных популяций HP, следовало бы ожидать существенно более больших характеристик заболеваемости язвенной болезнью.

Таким образом, язвенная болезнь полиэтиологическое, генетически и патогенетически неоднородное заболевание. Посреди неблагоприятных факторов, которые повышают риск развития язвенной болезни, принципиальное место занимает наследственность. Возможно, наследуется не само заболевание, а лишь склонность к нему. Без определенной наследственной склонности тяжело представить возникновение язвенной болезни. Причем следует отметить, что детям с отягощенной наследственностью присущ так называемый синдром опережения: то есть они, как правило, начинают болеть язвенной болезнью ранее, чем их родители и близкие родственники.

Согласно современным представлениям, механизм язвообразования как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке сводится к нарушению взаимодействия меж факторами злости желудочного сока и защиты (резистентности) слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, что проявляется сдвигом в сторону усиления первого звена названного соотношения и ослабления второго.

1.2 Классификация язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

Тип I. Большинство язв первого типа возникает в теле желудка, а именно в области, называемой местом наименьшего сопротивления (locusminorisresistentiae), так называемой переходной зоне, расположенной между телом желудка и антральным отделом.

Тип II. Язвы желудка, возникающие вместе с язвой двенадцатиперстной кишки.

Тип III. Язвы пилорического канала. По своему течению и проявлениям они больше похожи на язвы двенадцатиперстной кишки, чем желудка.

Тип IV. Высокие язвы, локализующиеся около пищеводно-желудочного перехода на малой кривизне желудка. Несмотря на то, что они протекают, как язвы типа I, их выделяют в отдельную группу, так как они склонны к малигнизации.

Болезньязвенная двенадцатиперстной кишки:

Большая часть язв двенадцатиперстной кишки располагается в начальной её части (в луковице); их частота одинакова как на передней, так и на задней стенке. Примерно 5% язв двенадцатиперстной кишки расположено постбульбарно. Язвы пилорического канала следует лечить, как дуоденальные, хотя анатомически они располагаются в желудке. Нередко эти язвы не поддаются медикаментозной терапии и требуют оперативного лечения (преимущественно по поводу развивающегося стеноза выходного отдела желудка).

1.3 Проявления язвенной болезни желудка

Боль в эпигастральной области.

При язвах кардиальной области и задней стенки желудка появляется сразу после приёма пищи, локализуется за грудиной, может иррадиировать в левое плечо. При язвах малой кривизны возникает через 15-60 мин после еды.

Диспептические явления - отрыжка воздухом, пищей, тошнота, изжога, запоры.

Астеновегетативные проявления в виде снижения работоспособности, слабости, тахикардии, артериальной гипотензии.

Умеренная локальная болезненность и мышечная защита в области эпигастрия.

язвенная болезнь желудок диспансерный

Язвы, индуцированные приёмом НПВС, часто бывают бессимптомными; они могут дебютировать перфорацией или кровотечением.

Проявления язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Боль - преобладающий симптом у 75% больных.

Боли возникают через 1,5-3 ч после приёма пищи (поздние), натощак (голодные) и ночью (ночные). Субъективно боль воспринимается как чувство жжения в эпигастральной области. Приём пищи улучшает состояние.

Рвота на высоте боли, приносящая облегчение (уменьшение боли).

Неопределённые диспептические жалобы - отрыжка, изжога (раннее и наиболее частое проявление), вздутие живота, непереносимость пищи - в 40 - 70%, частые запоры.

При пальпации определяется болезненность в эпигастральной области, иногда некоторая резистентность мышц брюшного пресса.

Астеновегетативные проявления.

Отмечают периоды ремиссии и обострения, последние продолжаются несколько недель.

Существует сезонность заболевания (весна и осень).

1.4 Причины возникновения язвенной болезни и 12 - перстной кишки

Причины делят на:

Предрасполагающие, которые формируют условия развития заболевания - реализующие, которые непосредственно вызывают развитие язвы.

К предрасполагающим причинам относят:

Особенности нервно-психического развития человека. Чаще язвенная болезнь возникает у людей с нарушением функции вегетативной нервной системы под воздействием отрицательных эмоций, умственных перегрузок, стрессовых ситуаций.

Пищевой фактор. Это нарушение ритма питания. Употребление грубой, слишком горячей или слишком холодной пищи, злоупотребление специями и др. Однако на сегодняшний день воздействие пищевого фактора на возникновение язвенной болезни желудка считается не доказанным.

Прием некоторых лекарственных препаратов может способствовать развитию язвы желудка. Это нестероидные противовоспалительные препараты, аспирин, резерпин, синтетические гормоны коры надпочечников. Эти лекарственные препараты могут, как непосредственно повреждать слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, так и снижать функцию защитного барьера желудка, и активировать факторы агрессии желудочного сока. Сейчас считается, что лекарственные препараты вызывают не хроническую язвенную болезнь, а острую язву, которая заживает после отмены препарата. При хронической язвенной болезни эти препараты могут вызвать обострение язвенного процесса.

Вредные привычки. Крепкие алкогольные напитки так же могут непосредственно вызывать повреждение слизистой оболочке. Кроме того, алкоголь повышает желудочную секрецию, увеличивает содержание соляной кислоты в желудке, а при длительном употреблении алкогольных напитков возникает хронический гастрит. Курение и содержащийся в табачном дыме никотин стимулирует желудочную секрецию, нарушая при этом кровоснабжение желудка. Однако роль курения и употребления алкоголя так же считается не доказанной.

Часто к возникновению язвенной болезни приводит не один какой-нибудь фактор, а воздействие многих из них в комплексе.

Реализующей причиной возникновения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на сегодняшний день считается хеликобактерная инфекция.

1.5 Диспансерное наблюдение больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь имеет хроническое течение с периодами обострения и ремиссии. При отсутствии необходимого лечения она может вызвать серьезные осложнения. Возможно развитие желудочно-кишечного кровотечения, стеноза привратника, кишечной непроходимости, перфорации (выхода содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в брюшную полость), пенетрации (выхода содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в близлежащий орган). Язвенный дефект также может переродиться в онкологический процесс.

Поэтому так важно находиться под постоянным наблюдением врачей. При частых рецидивах и наличии осложнений необходимо проходить осмотр у терапевта или гастроэнтеролога 4 раза в год, а в стадии стойкой ремиссии - 2 раза в год.

Ежегодно и при обострениях больным должно проводиться эзофагогастродуоденальное исследование. Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена) и анализ желудочной или дуоденальной секреции нужно выполнять 1 раз в 2 года при частых обострениях, а при стойкой ремиссии - 1 раз в 5 лет. Поскольку язвенная болезнь может приводить к анемии, рекомендуется сдавать общий анализ крови 2-3 раза в год при часто рецидивирующей форме и 1 раз в год - при стойкой ремиссии

2. Профилактика развития язвенной болезни и 12 - перстной кишки

2.1 Профилактика язвенной болезни

Профилактика язвенной болезни в целом включает в себя профилактику любых заболеваний пищеварительной системы. Профилактика рецидивов язвенной болезни заключается в динамическом (диспансерном) наблюдении за больными с обязательным осмотром и клинико-эндоскопическим обследованием 2 раза в год.

В качестве профилактики обострений рекомендуются чередование режима труда и отдыха, нормализация сна, отказ от вредных привычек, рациональное пятиразовое питание и использование двух - или трехкомпонентной терапии в течение недели каждые 3 месяца

Первичная профилактика язвенной болезни

Первичная профилактика язвенной болезни желудка или дуоденальной язвы предусматривает:

Предупреждение заражения Helicobacter pylori. Если в семье имеются больные язвой или носители этого микроба, то рекомендуется строго выполнять противоэпидемические мероприятия. Они включают индивидуальную посуду и столовые приборы, личные полотенца, резкое ограничение поцелуев для уменьшения риска передачи возбудителя здоровым, особенно детям.

2. Своевременноелечение и соблюдение гигиены полости рта.

Отказ от крепких спиртных напитков и от курения.

Организация правильного питания. Оно по составу и регулярности приема пищи должно соответствовать возрасту и потребностям организма. Немаловажное значение имеет щадящая кулинарная обработка с резким ограничением острых, копченых и раздражающих блюд. Не употреблять чрезмерно горячие или очень холодные продукты, кофеин содержащие и газированные напитки.

Предупреждение и активное лечение гормональных нарушений, острых и хронических заболеванийособенно актуально для профилактики язвы двенадцатиперстной кишки или желудка.

Исключение частого или бессистемного приема лекарственных препаратов, вызывающих образование язвы.

Рациональная организация труда и отдыха, занятий спортом. Обязательно придерживаться режима дня и спать минимум 6 часов за сутки (а детям - придерживаться возрастной нормы).

Своевременная психологическая помощь. Особенно важны спокойные отношения в семье и школе и быстрое решение конфликтных ситуаций в подростковом возрасте.

2.2 Профилактика обострений язвенной болезни

Вторичная профилактика язвенной болезни или дуоденальной язвы включает мероприятия обязательной диспансеризации:

Регулярно проводимые курсы противорецидивного лечения, особенно в осенний и весенний периоды. Они должны состоять из назначаемых гастроэнтерологом лекарственных препаратов, физиотерапевтических процедур, фитотерапии, приема минеральной воды.

2. Санаторно-курортное профилактическоелечение язвы в профильных учреждениях.

Санация хронических очагов инфекции и любых заболеваний, которые могут спровоцировать обострение язвы.

Длительное и неукоснительное соблюдение противо язвенной диеты.

Постоянный лабораторный и инструментальный мониторингсостояния язвы для раннего выявления симптомов обострения и скорейшего начала активного лечения.

Вторичная профилактика язвы включает также полный комплекс мероприятий по ее первичной профилактике.

2.3 Обработка данных

Были взяты статистические данные сМУЗ Саткинская ЦРБ №1

Заключение

Таким образом, в современной медицине для лечения и облегчения протекания язвенной болезни используют препараты и их комбинации, обладающие высокой эффективностью и незначительным побочным эффектом. Однако в более тяжелых случаях применяют хирургические методы лечения.

Показатели заболеваемости язвенной болезнью достаточно высоки, поэтому стоит вопрос о дальнейших исследованиях заболевания и предотвращению заболеваемости среди молодого поколения.

В целях профилактики язвенной болезни рекомендуются устранение нервного напряжения, отрицательных эмоций, интоксикаций; прекращение курения, злоупотребления алкоголем; нормализация питания, активная лекарственная терапия хеликобактерной инфекции у больных хроническим гастритом.

Список используемых источников

1. Хавкин А.И. Современные принципы терапии язвенной болезни / А.И. Хавкин, Н.С. Жихарева, Н.С. Рачкова // Русский медицинский журналМ.: Волга-Медиа, 2005. - Т.13 №3. - С.153-155

Фисенко, В.П. Helicobakterpylori патогенез заболеваний органов желудочно-кишечного тракта и возможности фармакологического воздействия / В.П. Фисенко. // Врач: Ежемесячный научно-практический и публицистический журнал / Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (М.). - М.: Русский врач, 2006. - №3. - с.46-50

Кучерявый Ю.А. Висмута трикалиядицитрат в схемах терапии эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны / Ю.А. Кучерявый, М.Г. Гаджиева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: научно-практический журнал. - М.: Б. и., 2005. - Том15 N1. - С.71-75

Бураков, И.И. Язвенная болезнь, ассоциированная с Helicobakterpylori (патогенез, диагностика, лечение) / И.И. Бураков; В.Т. Ивашкин; В.М. Семенов, 2002. - 142 с.

Броновец И.Н. Современные принципы и методы лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: сборник И.Н. Броновец // Теория и практика медицины: Сб. науч. Тр. - Минск, 1999. - Вып.1. - С.83-85

Исаев Г.Б. Роль Helicobakterpylori в клинике язвенной болезни/ Г.Б. Исаев // Хирургия. - 2004. - №: 4. - С.64-68

Химико-фармацевтический журнал. М.: "Фолиум", Т.40,№2, 2006, С.5

МашковскийМ.Д. Лекарственные средства. - 15-е изд. - М: - РИА "Новая волна"-Москва, 2007

Основы органической химии лекарственных веществ/ А.Т. Солдатенков, Н.М. Колядина, И.В. Шендрик. М.: "Мир", Москва, 2003

Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacterpylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатоллогии, колопроктологии - . - М.: Б. и., 1998. - №1. - С.105-107.

Шептулин А.А., Хакимова Д.Р. Алгоритм лечения больных язвенной болезнью // РМЖ. - 2003. - Т.11. №2. - С.59-65

Приложение

Приложение №1

Helicobakterpylori Helicobacterpylori (хе́ликоба́ктерпило́ри) - спиралевидная грамотрицательная бактерия, которая инфицирует различные области желудка и двенадцатиперстной кишки. Многие случаи язв желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритов, дуоденитов, и, возможно, некоторые случаи лимфом желудка и рака желудка этиологически связаны с инфицированием Helicobacterpylori. Однако у многих инфицированных носителей Helicobacterpylori не обнаруживается никаких симптомов заболевания. Helicobacterpylori - бактерия, около 3 мкм в длину, диаметром около 0,5 мкм. Она обладает 4-6 жгутиками и способностью чрезвычайно быстро двигаться даже в густой слизи или агаре. Она микроаэрофильна, то есть требует для своего развития наличия кислорода, но в значительно меньших концентрациях, чем содержащиеся в атмосфере.

История В 1875 году немецкие учёные обнаружили спиралевидную бактерию в слизистой оболочке желудка человека. Эта бактерия не росла в культуре (на известных в то время искусственных питательных средах), и это случайное открытие было в конце концов забыто.

В 1893 году итальянский исследователь Джулио Биззоцеро описал похожую спиралевидную бактерию, живущую в кислом содержимом желудка собак.

В 1899 году польский профессор Валерий Яворский из Ягеллонского университета в Кракове, исследуя осадок из промывных вод желудка человека, обнаружил, помимо бактерий, напоминавших по форме хворостины, также некоторое количество бактерий характерной спиралеобразной формы. Он назвал обнаруженную им бактерию Vibriorugula. Он был первым, кто предположил возможную этиологическую роль этого микроорганизма в патогенезе заболеваний желудка. В 2005 году первооткрыватели медицинского значения бактерии Робин Уоррен и Барри Маршалл были удостоены Нобелевской премии по медицине.

До того, как стала понятна роль инфекции Helicobacterpylori в развитии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастритов, язвы и гастриты обычно лечили лекарствами, которые нейтрализуют кислоту (антациды) или снижают её продукцию в желудке (ингибиторы протонного насоса, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, М-холинолитики и др.). Хотя такое лечение в ряде случаев бывало эффективным, язвы и гастриты весьма часто рецидивировали после прекращения лечения. Весьма часто используемым препаратом для лечения гастритов и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки был висмута субсалицилат (пептобисмол). Он часто был эффективен, но вышел из употребления, поскольку его механизм действия оставался непонятным. Сегодня стало понятно, что эффект пепто-бисмола был обусловлен тем, что соли висмута действуют на Helicobacterpylori как антибиотик. На сегодняшний день большинство случаев язв желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритов и дуоденитов с доказанной лабораторными тестами хеликобактерной этиологией, особенно в развитых странах, лечат антибиотиками, эффективными против Helicobacterpylori.

Хотя Helicobacterpylori остаётся наиболее медицински значимой бактерией, способной обитать в желудке человека, у других млекопитающих и некоторых птиц были найдены другие представители рода Helicobacter. Некоторые из них способны заражать и человека. Виды рода Helicobacter были также обнаружены в печени некоторых млекопитающих, причём они способны вызывать поражения и заболевания печени.

Влияние

Бактерия содержит гидрогеназу, которая может использоваться для получения энергии путём окисления молекулярного водорода, продуцируемого другими кишечными бактериями. Бактерия также вырабатывает оксидазу, каталазу и уреазу.обладает способностью формировать биоплёнки, способствующие невосприимчивости бактерии к антибиотикотерапии и защищающие клетки бактерий от иммунного ответа хозяина. Предполагают, что это увеличивает её выживаемость в кислой и агрессивной среде желудка.

В неблагоприятных условиях, а также в "зрелых" или старых культурах Helicobacterpylori обладает способностью превращаться из спиралевидной в круглую или шарообразную кокковидную форму. Это благоприятствует её выживанию и может являться важным фактором в эпидемиологии и распространении бактерии. Кокковидная форма бактерии не поддаётся культивированию на искусственных питательных средах (хотя может спонтанно возникать по мере "старения" культур), но была обнаружена в водных источниках в США и других странах. Кокковидная форма бактерии также обладает способностью к адгезии к клеткам эпителия желудка invitro.

Кокковидные клетки отличаются деталями строения клеточной стенки (преобладанием N-ацетил-D-глюкозаминил-β (1,4) - N-ацетилмурамил-L-Ала-D-Глю мотива в пептидогликане клеточной стенки (GM-дипептида)), изменение строения клеточной стенки приводит к неузнаванию бактерии иммунной системой хозяина (бактериальная мимикрия).попадает в желудок со слюной, загрязненной пищей, недостаточно стерилизованным медицинским инструментарием.

В желудке всегда присутствует небольшое количество мочевины, которая выводится из крови через желудок и кишечник. Из мочевины при помощи собственного фермента уреазыхеликобактер образует аммиак, который, имея щелочную реакцию, нейтрализует соляную кислоту и создает благоприятные условия для микроорганизма. Другой фермент, продуцируемый бактерией - муциназа - разрушает белок муцин в желудочной слизи и разжижает слизь. Благодаря этому Helicobakterpylori проникает в слой защитной слизи и прикрепляется к эпителиальным клеткам слизистой оболочки в антральном отделе желудка.

Хеликобактер может прикрепляться только к слизеобразующим клеткам цилиндрического эпителия. Клетка эпителия повреждается, ее функция снижается. Далее хеликобактерии быстро размножаются и заселяют всю слизистую оболочку в антральном отделе желудка. В слизистой оболочке возникает воспалительный процесс в связи с тем, что большое количество других ферментов, вырабатываемых микроорганизмом приводят к разрушению мембран клеток, защелачиванию нормальной кислой среды желудка. Аммиак действует на эндокринные клетки желудка, усиливая продукцию гормонального вещества гастрина и снижая продукцию соматотропина, в результате усиливается секреция соляной кислоты. Постепенно возникает и усиливается воспалительная реакция слизистой оболочки желудка.продуцирует вещества назывемыецитотоксинами. Эти вещества вызывают повреждение клеток слизистой оболочки и могут привести к развитию эрозии и язвы желудка. Если же хеликобактерии не выделяют этих веществ, то язва не образуется и процесс останавливается на стадии хронического гастрита.

Приложение №2

Как лечить симптомы язвы двенадцатиперстной кишки

1. Отказ от курения значительно ускоряет процесс заживления язвы и снижает количество обострений.

2. Соблюдение диеты (исключение острых, копченых, жареных блюд), режима питания (питание шесть раз в день малыми порциями) способствует рубцеванию язвы двенадцатиперстной кишки и снижает риск возникновения новых дефектов слизистой.

Медикаментозное лечение заключается в назначении курса антибактериальных средств и препаратов, понижающих кислотность желудочного сока.

Оперативное лечение производится при возникновении угрожающих жизни осложнений (острое кровотечение, прободение язвы).

Из народных средств применяются отвары и настои ромашки, зверобоя, мяты, тысячелистника, подорожника, капустный, картофельный соки, масло облепихи.

Правильное питание, отказ от вредных привычек, повышение устойчивости к стрессам путем поведения психологических тренингов снизит проявления симптомов язвы двенадцатиперстной кишки, предотвратит обострение заболевания и появление грозных осложнений.

Язва двенадцатиперстной кишки - это хроническое заболевание с рецидивирующим течением, поражающее слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, в виде дефекта (язвы), с дальнейшим образованием рубца. Чаще всего, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, является исходом хронического воспаления её слизистой (хронического дуоденита). Для заболевания характерно чередование периодов обострения (весной или осенью), и периодов ремиссии (утихание симптомов).

Повышенное выделение соляной кислоты или поражение хеликобактерной инфекцией , агрессивны одинаково, как для слизистой двенадцатиперстной кишки, так и для слизистой желудка, поэтому, часто язва двенадцатиперстной кишки ассоциируется с язвенной болезнью желудка.

По статистике язва двенадцатиперстной кишки встречается у 5% населения, чаще заболевают лица молодого и среднего возраста. У мужчин в возрасте 25-50 лет, заболевание встречается чаще в 6-7 раз, чем у женщин, возможно, это связано с употреблением спиртных напитков, курением и нервно-эмоциональным перенапряжением. В пожилом возрасте, заболевание у обеих полов, встречается одинаково. Так же язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, встречается в детском возрасте, с распространённостью около 1%.

Анатомия и физиология двенадцатиперстной кишки

Двенадцатиперстная кишка, это начальный отдел тонкого кишечника, который начинается от привратника желудка, и заканчивается впадением в тощую кишку. Название «двенадцатиперстной», она получила в связи с её длинной, так как имеет около 12 поперечников пальца руки. Её длина около 30 см, диаметр наиболее широкой части (ампулы) около 4,7 см. Двенадцатиперстная кишка имеет форму подковы, охватывающая поджелудочную железу, поэтому в ней выделяют несколько частей: верхняя часть, нисходящая часть, горизонтальная часть и восходящая часть (конечный отдел). Верхняя часть, образует ампулу двенадцатиперстной кишки, она является начальным отделом и начинается от привратника желудка, она направляется вправо и назад, по отношению к желудку, образует изгиб и переходит в следующий отдел кишечника. Нисходящая часть, располагается справа по отношению от позвоночного столба, спускаясь вниз до уровня 3 поясничного позвонка, образуется следующий изгиб, направляя кишечник влево и образуя горизонтальную часть кишечника. Горизонтальная часть, после пересечения нижней полой вены и брюшной аорты, делает изгиб, поднимаясь вверх до уровня 2 поясничного позвонка, эта часть получила название восходящей части двенадцатиперстной кишки.

Стенка двенадцатиперстной кишки содержит 3 оболочки:

• Серозная оболочка , представляет собой наружную оболочку, является продолжением серозной оболочки желудка;
• Мышечная оболочка , является средней оболочкой, состоит из мышечных пучков расположенных в двух направлениях, поэтому представлена 2-мя слоями: наружный слой - продольный слой и внутренний - циркулярный;
• Слизистая оболочка , представляет собой внутренний слой. В верхней части двенадцатиперстной кишки, слизистая образует продольные складки, а в горизонтальной и нисходящей части, образуются круговые складки. Продольная складка на нисходящей части, заканчивается бугорком, который получил название, большого сосочка двенадцатиперстной кишки (Фатеров сосок), а на его вершине открывается общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Поступление желчи или сока поджелудочной железы через Фатеров сосок в двенадцатиперстную кишку, регулирует сфинктер Одди. Так же слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки, образует цилиндрические выросты, которые получили название кишечные ворсинки. Каждая ворсинка, в своей центральной части, содержит кровеносные и лимфатические сосуды, которые участвуют во всасывающей функции. У основания ворсинок открываются кишечные железы, которые вырабатывают дуоденальный сок (он содержит ферменты, необходимые для пищеварения) и гормоны (секретин, гастрин, холецистокинин).

Функции двенадцатиперстной кишки

• Секреторная функция, заключается в выделении кишечного сока кишечными железами, в котором находятся ферменты (энтерокиназа, щелочная пептидаза и другие) и гормоны (секретин, гастрин, холецистокинин), участвующие в пищеварении;
• Моторная функция, осуществляется с помощью сокращения мышечного слоя кишечника, в результате которого происходит перемешивание химуса с пищеварительным соком (кишечный сок, желчь, сок поджелудочной железы), в нём находится всё необходимое для окончательного переваривания жиров и углеводов, поступившие из пищи;
• Эвакуаторная функция, заключается в эвакуации (продвижение) кишечного содержимого в следующие отделы кишечника.

Причины образования язвы двенадцатиперстной кишки

Развитие язвы (дефекта) слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, происходит по 2 основным механизмам:

• агрессивного действия соляной кислоты на слизистую оболочку, в результате повышенной кислотности. Попадание в двенадцатиперстную кишку кислого желудочного содержимого, приводит к воспалению участков её слизистой, и образование дефекта в виде язвы;
• инфекционный фактор (Helicobacter Pylori), бактерия обладающая сродством к эпителию органов пищеварительной системы (желудок, двенадцатиперстная кишка). Инфекции Helicobacter Pylori попадая в пищеварительный тракт, может оставаться в течение многих лет, закрепляясь своими жгутиками к стенке слизистой, не вызывая ни каких клинических проявлений. По мере размножения, происходит выделение бактерией вредных веществ, которые приводят к смерти клеток слизистой двенадцатиперстной кишки, с последующим развитием дефекта. Так же, Helicobacter Pylori повышает кислотность, с помощью выделения аммиака.

Факторы риска развития язвы двенадцатиперстной кишки

1. Факторы, приводящие к повышению кислотности желудочного содержимого:

• Злоупотребление крепким кофе;
• Нарушенный режим питания с длительными перерывами между приёмами пищи;
• Злоупотребление продуктов повышающие кислотность (острая еда, копчености, солёности, квашенности и другие);
• Наличие предъязвенного состояния (хронического гастрита);
• Нервно-эмоциональное перенапряжение;
• Генетическая предрасположенность к повышенной секреции желудочного сока.

1. Факторы, оказывающие разрушительное действие на клетки слизистой двенадцатиперстной кишки, не зависящие от кислотности:

• Бактерия Helicobacter Pylori, которая передаётся через слюну заражённого человека;
• Частое употребление некоторых групп медикаментов: нестероидные противовоспалительные препараты (Аспирин , Ибупрофен и другие), глюкокортикоиды (Преднизолон) и другие.

Симптомы язвы двенадцатиперстной кишки

Симптоматика язвенной болезни чаще всего проявляется в период обострения (чаще всего весной или осенью).

• Боли колющего, режущего характера, в верхнем отделе живота, отдаёт в правое подреберье, в спину. Развитие боли, связанно с употреблением пищи, чаще всего она появляется через 1,5-2 часа после приёма еды. Появление боли, связанно с раздражающим действием, кислого желудочного содержимого на повреждённую слизистую оболочку двенадцатиперстную кишку. Так же характерны ночные боли, которые появляются, в результате усиления секреции соляной кислоты, после ужина. У некоторых пациентов могут возникнуть голодные боли, развивающиеся в результате длительного голодания, они уменьшаются через несколько минут, после приёма пищи. Для купирования боли, необходимо принять антациды (Алмагель , Маалокс, Рени);
• Диспепсические расстройства при язве двенадцатиперстной кишки, проявляются реже, по сравнению с язвой желудка. К ним относятся: тошнота , рвота , вздутие , изжога , отрыжки и запоры , развиваются в результате повышенной кислотности и нарушенного пищеварения;
• Отсутствие аппетита , из-за выраженных болей и диспепсического синдрома, в результате чего больные начинают терять в весе и худеть.

У некоторых больных язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, может проявляться только в виде диспепсических расстройств, боль отсутствует.

Осложнения язвы двенадцатиперстной кишки

Все осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки являются тяжёлыми и опасными для жизни больного, они приводят к развитию острого живота, поэтому требуют срочного хирургического вмешательства:

• Прободение язвы , через все стенки кишечника, и сообщение язвенной поверхности с брюшной полостью. Такое осложнение сопровождается развитием перитонита, главным проявлением которого, является острая кинжальная боль в брюшной полости;
• Кровотечение из язвы , развивается в результате разъедания стенки сосуда двенадцатиперстной кишки на уровне язвенной поверхности. Основным проявлением этого осложнения, является, мелена (кровь в кале);
• Пенетрация язвы , проникновение язвы через стенку двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу, сопровождается острым панкреатитом;
• Дуоденальный стеноз , развивается в результате образования рубца больших размеров, который препятствует дальнейшему продвижению химуса в кишечник. Одним из главных проявлений, рвота полным ртом;
• Перидуоденит , развивается в результате достижения зоны воспаления вокруг язвы, серозной оболочки двенадцатиперстной кишки;
• Малигнизация язвы , встречается редко, происходит озлокачествление клеток слизистой в области язвенной поверхности, с последующим развитием злокачественной опухоли .

Диагностика язвы двенадцатиперстной кишки

Диагностику язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, производят при помощи тщательного сбора анамнеза (характер болей, локализация, хронический гастрит или дуоденит в анамнезе, наследственная предрасположенность, проявление болезни связанное с сезонностью).

Объективное обследование пациента, с помощью пальпации живота подтверждает наличие патологического процесса на уровне двенадцатиперстной кишки.

Точное подтверждение диагноза, осуществляется, при помощи следующих инструментальных методов исследования:

1. Определение антител к Helicobacter Pylori в крови больного;
2. РН - метрия (определение кислотности желудочного сока), определяет одну из основных причин развития язвы, которой является усиленное выделение соляной кислоты;
3. Рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки, выявляет следующие характерные признаки:

• симптом ниши - проявляется в виде задержки контрастного вещества в области дефекта слизистой двенадцатиперстной кишки;
• симптом указательного пальца, характеризуется втяжением слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки на противоположной стороне, по отношению к язве;
• язвенный вал - характерен для зоны воспаления вокруг язвы;
• рубцово-язвенная деформация стенки двенадцатиперстной кишки, характеризуется направлением складок слизистой вокруг язвы, в виде звезды;
• ускоренная и замедленная эвакуация контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки;
• Выявляет наличие возможных осложнений (перфорация язвы, пенетрация, дуоденальный стеноз).

1. Эндоскопическое исследование (фиброгастродуоденоскопия), этот метод заключается в исследовании слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, с помощью фиброгастродуоденоскопа. При помощи этого метода исследования, можно определить локализацию язвы, точные её размеры, возможные осложнения (в том числе кровотечения из язвы).
2. Микроскопическое исследование биоптата слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, взятой при фиброгастродуоденоскопии, на наличие в ней Helicobacter Pylori.

Лечение язвы двенадцатиперстной кишки

При первых подозрениях на язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, необходимо обратиться за медицинской помощью, для исследования и необходимого лечения, для предотвращения возможных опасных, быстроразвивающихся осложнений, которые излечить намного тяжелее. Для лечения язвы двенадцатиперстной кишки разработаны специальные 3 или 4-ёх компонентные схемы лечения, которые предупреждают прогрессирование заболевания. Лечащий врач каждому больному, подбирает схему лечения индивидуально, в зависимости от причины заболевания и результатов исследования. Препараты для лечения можно принимать в таблетированной форме и в виде инъекций. Обычно курс лечения продолжается в течение 14 дней.

Медикаментозное лечение язвы двенадцатиперстной кишки

Группы медикаментов, которые используются для лечения язвы двенадцатиперстной кишки:

1. Антибиотики , применяются с целью эрадикации (уничтожения) хеликобактерной инфекции :

• Макролиды (Эритромицин, Кларитромицин). Таблетки Кларитромицин применяются по 500 мг, утром и вечером, после еды;
• Пенициллины: Ампиокс назначается по 500 мг 4 раза в день, после еды;
• Нитроимидазолы: Метронидазол , назначается по 500 мг 3 раза в день, после еды.

1. Для устранения боли путём снижения секреции соляной кислоты применяются:

• Препараты висмута (Де-нол), обладают как вяжущим механизмом для слизистой желудка, так и бактерицидным действием против Helicobacter Pylori. Де-нол, назначается по 120 мг 4 раза в день, за 30 минут до еды.

• Ингибиторы протоновой помпы: Омепразол , назначается по 20 мг 2 раза в день, перед едой;

• Ингибиторы Н 2 - рецепторов: Ранитидин , назначается по 150 мг 2 раза в день, перед едой.

1. Препараты, устраняющие боль, путём образования защитной плёнки на слизистой двенадцатиперстной кишки:

• Антациды, (Алмагель, Алгель А, Алмагель Нео, Маалокс). Алмагель назначается пить по 1 столовой ложке за 30 минут до еды.

Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Проводится редко или при язвенных осложнениях. Заключается в удалении поражённого участка кишечника или пересечение нервных ветвей блуждающего нерва, тем самым снижая желудочную секрецию и уменьшая уровень соляной кислоты.

Диета при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Все больные язвенной болезнью, должны обязательно соблюдать режим питания, придерживаться диеты, по возможности исключить нервные стрессы, отказаться от алкогольных напитков и курения. Еда для больных язвенной болезнью должна быть мелко измельчённой (не грубой), тёплой (не горячей и не холодной), не солённой, не жирной и не острой. Больной должен питаться около 5 раз в день, маленькими порциями, общая суточная калорийность, должна составлять около 2000 ккал. Еда должна быть, в варёном виде или приготовленная на пару. Хорошо в качестве питья принимать гидрокарбонатные воды и успокоительные чаи, к ним относятся: Боржоми, Ессентуки №4, чай из мяты или мелиссы и другие.

Продукты и блюда, которые можно употреблять при язвенной болезни:

• Молочные продукты (молоко, не жирный творог, не жирная сметана, кефир);
• Рыба нежирных сортов или блюда из неё (судак, окунь и другие);
• Не жирные сорта мяса (кролика, курицы, телятины);
• Различные виды каши (гречневая, овсяная, рисовая и другие);
• Сухарики и подсушенный хлеб;
• Овощи и фрукты, свежие или в вареном виде (красная свекла, картофель, морковь, кабачки);
• Блюда, приготовленные на растительных маслах (оливковое, облепиховое и другие);
• Лёгкие супы из овощей;

При язвенной болезни запрещено употреблять:

• Жареную еду;
• Солёную еду;
• Острые блюда;
• Фрукты, повышающие кислотность в желудке (цитрусы, помидоры, и другие);
• Копчености;
• Различные консервы;
• Жирные сорта мяса и рыбы (свинина);
• Квашености (квашеная капуста, помидоры, огурцы);
• Ржаной хлеб и хлебобулочные изделия из сдобного теста.

Профилактика язвы двенадцатиперстной кишки

Профилактика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки преследует 2 цели: предупреждение повышения выделения соляной кислоты и предупреждение заражения хеликобактерной инфекцией. С целью предупреждения повышения соляной кислоты, необходимо, отказаться от спиртных напитков и курения, исключить нервно-эмоциональные перенапряжения, во время питаться, исключить из своего рациона, еду повышающая кислотность (острая, солёная, жареная). С целью предупреждения заражения хеликобактерной инфекцией, необходимо пользоваться чистой посудой (не пить из чашки после кого- то, не использовать чужую ложку или вилку, даже в кругу семьи), так как эта инфекция, передаётся через слюну заражённого человека. При наличии хронического гастрита и/или дуоденита, своевременное их медикаментозное лечение и диетотерапия.

Что такое прободная язва двенадцатиперстной кишки, признаки и симптомы?

Язвой двенадцатиперстной кишки называют эрозионное повреждение участка слизистой оболочки начального отдела тонкого кишечника. Двенадцатиперстная кишка (лат. - Duodenum) представляет собой первый и ближайший к желудку отдел тонкого кишечника подковообразной формы, огибающий поджелудочную железу. Этот участок желудочно-кишечного тракта играет очень важную роль в процессе пищеварения, так как сюда попадает частично переваренная пища сразу после прохождения желудка, а также именно сюда открываются протоки, идущие от желчного пузыря и поджелудочной железы. Такое большое скопление различных секретов, необходимых для процесса переваривания и усваивания пищи, способствует тому, что в данной области зачастую образуются язвенные дефекты.

Среди симптомов язвы двенадцатиперстной кишки основным, без сомнения, является болевой синдром, характер, расположение и периодичность которого могут стать опорой в диагностике данного заболевания. При данной болезни боль локализуется в эпигастральной области, то есть выше пупка. Она носит острый характер и появляется, как правило, через 1,5-3 часа после последнего приёма пищи, когда еда переходит из желудка в двенадцатиперстную кишку. Отличительной чертой для данного заболевания являются также «голодные боли», то есть боли, возникающие при продолжительном перерыве в питании, и утихающие сразу после приёма пищи.

Прободной (или перфоративной) язву называют в том случае, если её глубина настолько увеличивается, что в определённый момент она проходит через всю толщину стенки двенадцатиперстной кишки, образуя сквозной дефект, через который содержимое пищеварительного тракта выходит в брюшную полость, провоцируя возникновение серьёзных осложнений. Прободение язвы считается одним из самых опасных дефектов, возникающих при язвенной болезни.

Прободение язвы характеризуется резким ухудшением самочувствия больного и сопровождается острой невыносимой болью, рвотой, твёрдым из-за сокращения мышц животом, ускоренным сердцебиением и поверхностным дыханием. При возникновении перитонита, спровоцированного попаданием содержимого желудочно-кишечного тракта в брюшную полость, могут появиться признаки острой интоксикации организма, такие как спутанное сознание, температура, холодный пот, озноб, понижение артериального давления. Такое состояние считается опасным для жизни и требует незамедлительного оказания медицинской помощи.

Какие виды лечения язвы двенадцатиперстной кишки существуют?

Выделяют 4 вида лечения язвы двенадцатиперстной кишки - немедикаментозное, с помощью лекарственных препаратов, эндоскопическое и хирургическое.

К немедикаментозному лечению относится диетотерапия, а также устранение всех факторов, ослабевающих защитные силы организма и провоцирующих возникновение язвы. Такими факторами являются курение, употребление алкоголя, неправильный и неаргументированный приём нестероидных противовоспалительных препаратов или других лекарств, постоянный стресс и перенапряжение, а также неправильный образ жизни и питание. Без устранения перечисленных факторов, а также без грамотно подобранной диеты, ни один другой вид лечения не даст нужных результатов. Именно диета и здоровый образ жизни являются ключевыми факторами в процессе выздоровления при данном заболевании.

Эндоскопическое лечение заключается в локальном воздействии на язвенный дефект посредством эндоскопа. Данный метод лечения является местным и проводится на фоне комплексной лекарственной и немедикаментозной терапии. При эндоскопическом лечении из язвы удаляются частички отмершей ткани, вводятся антибиотики, а также применяются препараты, способный ускорить процесс заживления и восстановить жизнеспособность тканей. В том случае, если больной жалуется на выраженные боли, при эндоскопическом лечении проводится блокада нервных окончаний, которая способствует облегчению состояния больного.

Хирургическое лечение показано в том случае, если другие виды терапии не дали результатов, а также при наличии серьёзных осложнений, таких как прободение язвы или сильное кровотечение. Такой метод лечения считается радикальным, и заключается в удалении поражённого участка пищеварительного тракта вместе с частью тканей, производящих соляную кислоту, а также в устранении осложнений, сопровождающих язвенную болезнь.

Лекарственные препараты при язвенной болезни назначаются врачом и отвечают принципам безопасности, переносимости, эффективности лечения, а также простоте схем приёма препаратов и приемлемой стоимостью лечения. При язве двенадцатиперстной кишки рекомендуется комбинированная медикаментозная терапия, то есть схема лечения включает в себя сразу несколько препаратов, сочетание которых даёт максимально положительный результат.

Самой распространённой схемой лечения язвенной болезни является тройная терапия или сочетание трёх лекарственных препаратов:

	Препарат №1	Препарат №2	Препарат №3
Название фармакологической группы	Ингибиторы протонной помпы (ИПП)	Макролиды	Пенициллины	Производные нитроимидазола
Краткое описание	Данная группа относится к антисекреторным препаратам, так как её главной функцией является снижение выработки соляной кислоты, представляющей собой один из самых сильных факторов-агрессоров, вызывающих образование язв. Эта группа является самой часто применяемой в лечении заболеваний пищеварительного тракта.		Пенициллины представляют собой группу антибиотиков с достаточно широким спектром действия. Однако, из-за того, что данная группа препаратов часто провоцирует аллергические реакции, а также из-за часто возникающей устойчивости бактерии к препаратам этой группы, Амоксициллин часто заменяется Метронидазолом в тройной терапии язв.	Если приём амоксициллина противопоказан, то третьим препаратом данной схемы лечения является Метронидазол. Это один из важнейших противомикробных препаратов, поражающих преимущественно анаэробные бактерии.
Представители группы, подходящие для лечения язвы	Омепразол, Пантопразол, Лансопразол, Эзомепразол и т.д.	Кларитромицин	Амоксициллин	Метронидазол
Способ применения	Тройная терапия включает в себя приём одного из препаратов группы ИПП. Представители данной группы принимаются 2 раза в день, дозировка зависит от препарата: Омепразол - 20 мг, Пантопразол и Эзомепразол - 40 мг, Лансопразол - 30 мг. Длительность приёма составляет, в среднем, 7-14 дней.	Данный препарат принимается 2 раза в день, по 500 мг. Продолжительность приёма составляет 7-14 дней.	Этот препарат принимается по 2 раза в день, в дозировке 1000 мг. Курс лечения составляет 7-14 дней.	Данный препарат необходимо принимать 2 раза в день, по 500 мг. Длительность лечения составляет 7-14 дней.

Согласно исследованиям, тройная терапия демонстрирует эффективность в 70% случаев. Присутствие в данной схеме лечения противомикробных препаратов и антибиотиков объясняется тем, что возникновение язвенной болезни часто обусловлено наличием в желудочно-кишечном тракте инфекции Helicobacter pylori, являющейся одним из факторов, провоцирующих образование язв. При наличии у больного инфекции, резистентной к антибиотикам, тройная схема лечения разделяется на 2 этапа и носит название «поэтапной» или «последовательной» терапии . Такое разделение на этапы несколько увеличивает результативность тройной терапии. Её суть заключается в приёме тех же препаратов, которые включены в тройную терапию, но не одновременно, а в 2 этапа:

• Первый этап - на протяжении 5-7 дней необходимо принимать рекомендуемую дозу одного из препаратов ИПП (например, Омепразол) 2 раза в день, а также антибиотик Амоксициллин, в дозировке 2000 мг в день, разбитой на 2-4 приёма;
• Второй этап - на протяжении 5-7 дней принимаются один из препаратов ИПП в той же дозировке, 2 раза в день, вместе с Кларитромицином, по 500 мг 2 раза в день, и с Метронидазолом, по 500 мг 2-3 раза в день.

В том случае, если тройная терапия не приносит желаемого результата, а также при наличии высокой резистентности микроорганизмов к препаратам тройной терапии, существует альтернативная схема, называемая «квадротерапией». Данная схема лечения считается наиболее эффективной тактикой медикаментозного лечения язвы двенадцатиперстной кишки.

Препарат	Действие препарата	Способ применения
	Снижение выработки соляной кислоты в желудке	2 раза в день по 20-40 мг
Де-Нол (Висмута трикалия дицитрат)	Антибактериальное действие, противовоспалительный эффект, повышение устойчивости слизистой оболочки к действию соляной кислоты, ускорение процесса заживления язвы	240 мг по 2 раза в день
Тетрациклин	Антибактериальный препарат с широким спектром действия	500 мг по 4 раза в день
Метронидазол	Противомикробное действие	3 раза в день по 500 мг

Общая продолжительность приёма лекарственных препаратов при квадротерапии составляет 10 дней.

Какова диета в период обострения язвы двенадцатиперстной кишки?

Строгое соблюдение диеты при наличии язвы двенадцатиперстной кишки является обязательным условием терапии и ключом к быстрому выздоровлению. При лечении данной болезни широкое распространение получила «противоязвенная» диета Певзнера, именуемая также Диетой №1. Данная диета включает в себя несколько подвидов, каждый из которых назначается на определённом этапе заболевания, и, в зависимости от течения болезни, один подвид диеты плавно переходит в другой. Во время обострения язвенной болезни диета должна быть более щадящей и лёгкой, в то время как стадия ремиссии не требует дополнительной механической обработки продуктов. Таким образом, вариант диеты, назначаемый в острые периоды болезни, получил название Диеты №1А или «щадящей» диеты, а вариант питания для стадии ремиссии или на этапе выздоровления назван Диетой №1 или «протёртой» диетой. Переходный этап с одного подвида диеты на другой называется Диетой №1Б.

При составлении этих диет учитывались потребности организма в питательных веществах, соблюдение определённого ритма приёма пищи, а также необходимость механического, термического и химического щажения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Механическое щажение заключается как в тщательной кулинарной обработке пищи, так и в сбалансированном сочетании продуктов и блюд. Термическое щажение подразумевает контроль температуры принимаемой пищи, которая не должна быть ниже 15°C или выше 55°C, так как очень горячая или очень холодная пища обладает раздражающим действием на слизистую оболочку пищеварительного тракта и снижает её сопротивляемость факторам-агрессорам. Наибольшее значение имеет принцип химического щажения, включающий в себя тщательную обработку и сочетание продуктов, которые не вызывают избыточного образования желудочного сока и быстро проходят по пищеварительному тракту.

Соблюдение лечебной диеты №1 подразумевает приём пищи небольшими порциями, 4-5 раз в день. Приёмы пищи распределяются равномерно в течение дня, а объём порций должен увеличиваться с первого приёма пищи к обеду и уменьшаться с обеда к последнему приёму пищи. Не рекомендуется съедать слишком большие порции за один приём, а также не следует ставить последний приём пищи непосредственно перед сном. Немаловажную роль играет также потребляемая в течение дня жидкость. Она должна быть тёплой температуры, богатой минеральными солями, снижающими кислотность желудочного сока (например, карбонатами), а её объём должен составлять не менее 1,5 л в сутки.

Какие продукты предпочесть при язве двенадцатиперстной кишки?

Долгое время считалось, что стресс и неправильное питание вызывают язву. Однако уже достоверно доказано, что большинство язв, вызваны бактериальной инфекцией H.pylori. Из этого следует, что нет продуктов, которые бы вызывали язву, еда лишь создает благоприятную или неблагоприятную среду для размножения бактерии. Правильное питание направлено на снижение кислотности желудка тем самым способствует снижение симптомов заболевания и ускоряет процесс заживления язвы.

Современный подход к диете при язве двенадцатиперстной кишки состоит в том, что НЕТ строгой ЕДИНОЙ диеты, все очень индивидуально. Однако должны соблюдаться некоторые принципы, а именно не употреблять продукты, которые повышают кислотность желудка и продукты, которые вызывают у вас дискомфортные ощущения.

Принципы:

• Следует избегать употребления алкогольных напитков
• Ограничить употребление кофеинсодержащих напитков, таких как кофе, чай, какао, кола.
• Не употреблять большое количество молока, так как это приводит к повышению кислотности желудка. Не более 1-2 чашек молока в день.
• Употребление приправ и специй не влияет на процесс заживления язвы. Однако их употребление может вызывать изжогу и другие дискомфортные ощущения. Следует исключить употребление большого количества таких специй как черный перец, перец чили, красны перец, лук, чеснок - если они вызывают неприятные ощущения.
• Некоторым людям помогает частое питание малыми порциями.
• Самое важное запомнить, что только вам судить, что вы переносите, а что нет. Слушайте свой организм и придерживайтесь золотой середины.

Предлагаем наиболее подходящие продукты при данном заболевании, но помните выбор всегда за вами.

Супы и жидкие каши могут стать основой для вашего рациона при соблюдении противоязвенной диеты. Каши должны быть протёртыми и супообразными, предпочтение следует отдавать рисовой, гречневой и манной крупам. Они готовятся на основе молока или с добавлением сливок. Разваренная вермишель на молоке также разрешается при данном режиме питания. Супы в данной диете, также как и каши, рекомендуется готовить, добавляя молоко, сливки или сливочное масло. Так они становятся более вязкими или «слизистыми», представляя собой одно из наиболее щадящих блюд для пищеварительного тракта. На мясном или рыбном бульоне супы готовить не следует, а вот протёртые или измельчённые овощи можно добавлять при переходе с диеты №1А на диету №1Б. Основу супов при данном режиме питания обычно составляют рисовая или овсяная крупы, а также мелкая вермишель или измельчённая лапша.

Мясо и рыбу при соблюдении данной диеты следует употреблять в небольших количествах, после тщательной механической и термической обработки, отдавая предпочтение варке или готовке на пару, удаляя из мяса весь жир, кожу и прожилки. Следует категорически исключить любые жирные сорта мяса и рыбы, а также любые блюда с полусырым или сырым мясом или рыбой. При соблюдении более строгого варианта диеты (диета №1А) не стоит включать в меню цельные куски мяса, гораздо предпочтительнее паровые суфле, котлеты, фрикадельки и т.д.

Овощи и фрукты , также как я мясо, должны проходить механическую обработку, их следует употреблять в виде пюре, приготовленных на пару, в печёном или вареном виде. Разрешаются такие овощи, как свекла, морковь, кабачки. Также можно добавлять в блюдо тыкву, сладкие яблоки, груши и другие сладкие сорта фруктов и ягод. Кислые фрукты и овощи следует исключить из меню, так как они способствуют повышению кислотности желудочного сока. На стадии обострения заболевания от овощей и фруктов следует вовсе отказаться.

Молочные продукты и яйца

Доказано что молоко повышает кислотность желудка, что тем самым усиливает обострение и замедляет процесс заживление язвы. В связи с этим рекомендуется ограничить прием молока и молочных продуктов. От кисломолочных продуктов следует воздержаться, также не рекомендуется употреблять жареные приготовленные вкрутую яйца, отдавая предпочтение яйцам всмятку. Омлеты следует готовить с добавлением молочных продуктов или сливочного масла.

Употребление мучных изделий и сладостей следует ограничить, их можно включить в диету при переходе от более строгой диеты №1А к диете №1. Свежую выпечку включать в меню не следует, а вот подсушенный хлеб, бисквит или печенье в ограниченных количествах разрешаются. От употребления чёрного хлеба, кексов и булочек стоит воздержаться. Из сладостей предпочтение отдаётся лёгким нежирным десертам, таким как фруктовое желе, мармелад, зефир. Любой десерт на основе бисквита или с добавлением крема из данного режима питания исключается.

Каково примерное меню при язве двенадцатиперстной кишки?

Первый приём пищи должен быть самым лёгким, но, тем не менее, питательным и сбалансированным. Наиболее удачным вариантом завтрака является гречневая или рисовая каша на молоке, яйца всмятку или омлет на пару, протёртый творог с молоком или сливками, а также лёгкая творожная запеканка. Пить рекомендуется некрепкий чай с молоком или со сливками, а вот от кофе на время соблюдения диеты следует отказаться.

Второй завтрак также должен быть лёгким и полезным. Для данного приёма пищи можно выбрать протёртый творог, печёное яблоко, стакан цельного молока или отвары на основе сладких фруктов и ягод.

Обед является основным приёмом пищи при данном режиме питания, на его долю выпадает наиболее объёмные и богатыми питательными веществами блюда. Обед должен состоять из трёх блюд - супа, основного блюда и десерта.

Варианты супов	Варианты основного блюда	Варианты десерта
Молочный суп с протёртым рисом	Фрикадельки на пару с овощным пюре	Фруктовое желе
Слизистый суп с манной крупой	Мясное суфле с картофельным пюре	Фруктовый отвар
Суп на молоке с мелкой разваренной вермишелью	Рыбные котлеты с протёртой гречкой	Варенье из сладких ягод
Молочный суп с протёртой гречневой крупой	Отварная рыба с протёртой рисовой кашей	Мармелад

Полдник включает в себя те же блюда, что и второй завтрак. Он должен быть лёгким, а порции - небольшими. Удачным выбором для полдника являются сухари или сухое печенье с фруктовым компотом, протёртый творог, печёное яблоко или просто стакан молока.

Ужин является последним приёмом пищи, его следует включать в режим дня не позднее, чем за 2 часа до отхода ко сну. Подходящим блюдом для ужина может стать отварная рыба мясо в виде котлет, фрикаделек или зраз, мясное суфле, ленивые вареники. Удачным гарниром могут стать овощное пюре, протёртые каши с молоком или разваренная измельчённая лапша.

В течение дня не следует забывать о жидкости. Тёплую минеральную воду, чай с молоком, отвар шиповника и фруктовый компот можно пить на протяжении всего дня. На ночь также рекомендуется выпивать стакан молока.

Примерное меню на один день
	250 грамм цельнозерновых хлопьев; 150 мл обезжиренного молока; 1 чашка травяного чая.
	6 цельнозерновых крекеров 50 грамм сыра с низким процентом жирности
	80-10щ грамм индейки со шпинатом; 2 кусочка цельнозернового хлебы; 1 груша (без кожуры); Чай из малины.
	1-2 чайной ложки арахисового масла; 1 ломтик цельнозернового хлеба; 1 яблоко (желательно без кожуры, не кислое).
	120-170 грамм запеченного лосося; 1-2 запеченных картофеля или 100-150 грамм коричневого риса; 1 кусочек цельнозернового хлеба;

Всегда помните, что каждый организм очень индивидуален и что подходит одному, может не подойти другому. Исследуйте свой организм прислушивайтесь к нему и обязательно советуйтесь со своим лечащим врачом.

Можно ли пить алкоголь при язве двенадцатиперстной кишки?

Алкоголь является одним из факторов-агрессоров, наносящих серьёзный вред желудочно-кишечному тракту. Он нарушает целостность защитного слоя слизи желудка и двенадцатиперстной кишки, повреждает слизистую оболочку пищеварительного тракта, снижает способность тканей к восстановлению, а также нарушает работу местных защитных факторов. Кроме непосредственного воздействия на пищеварительную систему, алкоголь оказывает отрицательное влияние на организм в целом, снижая его иммунитет, нарушая баланс витаминов и микроэлементов, вызывая сбои в работе нервной, гормональной и других систем.

Согласно некоторым исследованием, существует прямая взаимосвязь между систематическим употреблением алкоголя и частотой возникновения заболеваний пищеварительного тракта. Алкоголь способствует появлению гастрита, язвенной болезни, цирроза печени и других болезней. При наличии язвенной болезни, даже небольшая порция алкоголя может спровоцировать обострение заболевания и появление серьёзных осложнений. Поэтому употребление любых алкогольных напитков при язве двенадцатиперстной кишки категорически противопоказано.

Некоторые учёные утверждают, что красное вино в небольших количествах может оказать положительный эффект при лечении язвенной болезни, однако твёрдых доказательств, подкрепляющих такие заявления, до сих пор не найдено. Помимо прямого отрицательного воздействия на язвенный дефект, красное вино может снизить эффективность лекарственных препаратов, принимаемых для лечения данного заболевания. Поэтому большинство врачей по-прежнему придерживаются принципа исключения любых алкогольных напитков при лечении болезней желудочно-кишечного тракта.

Хурма при язве двенадцатиперстной кишки полезна?

Хурма считается ценным продуктом, богатым питательными веществами, витаминами и микроэлементами. Также этот фрукт обладает определённым бактерицидным действием, что является его преимуществом в сравнении с другими фруктами. Хурма содержит в себе много витамина А, С и Р, каротин, йод, магний, калий и железо.

Диета №1А, показанная на стадии обострения заболевания, исключает потребление любых овощей и фруктов, так как они могут оказывать раздражающее действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому включение в рацион хурмы при остром течении заболевания не рекомендуется. Однако на стадии ремиссии и в процессе выздоровления, когда диета №1А плавно перетекает в диету №1, хурму можно включать в рацион в небольших количествах. Она обладает лёгким антибактериальным и обезболивающим эффектом, а также положительно влияет на работу пищеварительного тракта и микрофлору кишечника. Богатое содержание витаминов и микроэлементов в хурме способствуют более быстрому восстановлению повреждённых тканей и выздоровлению.

Следует помнить, что при язве двенадцатиперстной кишки, хурму следует выбирать абсолютно спелую, плод должен быть мягким и сладким, кушать его следует в протёртом виде, в небольших количествах. При наличии сахарного диабета, хронических запоров или хронических заболеваний почек и мочевого пузыря в стадии обострения от употребления хурмы следует воздержаться.

Облепиховое масло при язве двенадцатиперстной кишки полезно?

Облепиховое масло известно своими полезными свойствами и высокому содержанию витаминов и минералов. В его состав входит большое количество витамина А, В, С и Е, кальций, магний, жирные и фруктовые кислоты, каротиноиды и т.д. Это масло нашло широкое применение в области косметологии и медицины. Оно способствует повышению иммунитета, быстрому заживлению ран, обладает противовоспалительным эффектом, улучшает кровообращение, способствует улучшению зрения, восстанавливает баланс гормонов и микроэлементов в организме, а также снижает уровень сахара и холестерина в крови.

При язвенной болезни облепиховое масло рекомендуется принимать за 30 минут до приёма пищи, в небольших количествах, по одной чайной ложке. Начать можно с двух раз в день, постепенно увеличивая частоту приёма при условии хорошей переносимости. Облепиховое масло участвует в регуляции кислотности желудка, создаёт защитную плёнку на слизистой оболочке пищеварительного тракта, снижая воздействие раздражающих факторов, способствует улучшению кровоснабжения тканей и ускорению процесса восстановления и регенерации. Также облепиховое масло обладает противовоспалительным эффектом, способствуя, таким образом, переходу заболевания из стадии обострения в стадию ремиссии. При наличии заболеваний поджелудочной железы, печени или желчного пузыря, перед употреблением облепихового масла необходимо проконсультироваться с врачом.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – это наиболее распространенная патология ЖКТ, имеющая хроническое, чаще всего рецидивирующее течение. Наблюдается преимущественно весной и осенью. Мужское население в 4 – 5 раз более подвержено риску заболевания, чем женское. Молодым пациентам характерны преимущественно дуоденальные поражения, у людей старше сорока лет, как правило, диагностируют язву желудка.

Причины возникновения

Язвенная болезнь, или пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, представляет собой патологический процесс, в процессе которого совокупность агрессивных факторов, преобладая над защитой ослабленных факторов слизистого слоя, образует в нем язвенный дефект.

Многочисленными исследованиями доказано, что в основе заболевания лежит инфицирование бактериями Helicobacter pylori. Именно они вызывают 96 – 98% дуоденальных пептических язв и делят свой приоритет с воздействием кортикостероидов, НПВП и цитостатиков при язвах желудка. Дальнейшему развитию заболевания способствует неблагополучный фон из так называемых факторов риска:

• несбалансированного питания;
• устойчивых вредных привычек, таких как никотиновая и алкогольная зависимости;
• нервно-психических расстройств;
• генетической предрасположенности.

Классификация

Согласно МКБ-10, различают пептические язвы:

• острые;
• хронические;
• неуточненные;
• прободные;
• кровоточащие.

Симптомы язвы желудка и 12-перстной кишки

Клинические проявления болезни зависят от расположения и распространенности язвенного очага. Первые признаки заболевания – это боли:

• при язве желудка они беспокоят в течение дня, преимущественно после еды;
• дуоденальным язвам присущи ночные и «голодные боли».

Чаще боль локализуется в подложечной области, возникает приступами, может носить распирающий, жгучий, тянущий или пекущий характер. Болевому синдрому сопутствуют изжога и отрыжка. На пике заболевания присоединяются тошнота, а вскоре после нее – рвота. Рвота приносит больному характерное облегчение в виде исчезновения или ослабления боли. Многим пациентам присущи либо диарея, либо запоры с вздутием живота. Хроническое рецидивирующее течение заболевания приводит к развитию общих астенических знаков:

• к слабости, недомоганию;
• к бессоннице, эмоциональной лабильности;
• к похуданию.

К сожалению, в XXI веке распознавание язвенной болезни затруднено появлением множества атипичных форм. Болевой синдром порой теряет характерную эпигастральную локализацию. Боль может локализоваться в области печени, сместиться в поясничную область, как при пиелонефрите или МКБ. Зачастую пациенты ощущают жжение в области сердца и за грудиной, как при стенокардии или инфаркте миокарда. Все чаще пептические язвы дают больному знать о себе только изжогой. В результате, в 10% случаев пациенты обращаются в медицинские учреждения уже в стадии осложнений. Осложнения:

• Грубое рубцевание язв препилорических отделов приводит к стенозам привратника, которые проявляются ощущением распирания и переполнения желудка, болями в эпигастральной области. Характерными симптомами являются рвота съеденной накануне пищей и резкое похудание.
• Глубокое изъязвление может привести к разрушению стенок кровоснабжающих сосудов. Возникшее кровотечение проявляет себя резкой слабостью и бледностью, рвотой «кофейной гущей» и черным, дегтеобразным цветом кала, так называемой «меленой», головокружением и падением АД и, наконец, потерей сознания.
• Перфоративная язва – это изъязвление насквозь стенок полых органов, приводящее к истечению их содержимого в брюшную полость. Прободная язва проявляется внезапно возникающей острой «кинжальной болью», которая первоначально локализуется в эпигастрии, а затем, по мере развития перитонита, распространяется по всему животу. Присоединяются характерные для перитонита симптомы «доскообразных» передних брюшных мышц и резкое снижение АД.
• Пенетрация возникает при изъязвлении насквозь стенок, тесно прилегающих к другим органам. При пенетрации в поджелудочную железу, печень, толстую кишку или сальник возникает интенсивная боль постоянного характера, локализующаяся преимущественно вверху живота. Боль может иррадиировать в поясницу, ключицу, лопатку, плечо. Она не имеет взаимосвязи с приемом пищи и не снимается приемом антацидов.
• Малигнизация язвы представляет собой перерождение в рак. Ей присущи нарастающая слабость и отсутствие аппетита, явное отвращение к мясным продуктам, резкое беспричинное похудание, боли постоянного характера по всему животу без четкой локализации, чаще ноющие.

Диагностика

Клиническое исследование крови выявляет:

• гипергемоглобинемию или анемию, свидетельствующую о наличии скрытой кровопотери;
• лейкоцитоз, повышение СОЭ – достоверные признаки воспалительного процесса;
• исследование коагулограммы может засвидетельствовать понижение факторов свертывания крови;
• копрология выявляет «скрытую» кровь – признак скрытой кровопотери.

ЭГДС – фиброскопия – позволяет достоверно определить форму, размер и глубину язвы, уточнить характеристики ее дна и краев, выявить возможные нарушения моторики органов.

Сопутствующая проведению ЭГДС прицельная биопсия с последующим исследованием полученного биоптата позволяет:

• провести экспресс-поиск Helicobacter pylori при помощи уреазного быстрого теста;
• провести морфологическое обнаружение Helicobacter pylori;
• провести уточнение частностей морфологического состояния слизистой;
• исключить наличие признаков озлокачествления;
• исключить редкие возможные причины язвенных дефектов;
• биоптат используется также для посевов, позволяющих определить чувствительность Helicobacter pylori к антибактериальным препаратам.

Тесты на Helicobacter pylori обязательны при обследовании пациентов с пептическими язвами:

• благодаря «13С дыхательному уреазному тесту», особенно при использовании его в качестве контроля на этапах лечения, удается быстро и практически навсегда избавиться от Helicobacter pylori;
• stool-test – выявление антигенов Helicobacter pylori в образцах кала способом иммунохроматографии.

Интрагастральный суточный рН-мониторинг исследует секреторную функцию слизистой желудка. Полученные данные имеют огромное значение при выборе индивидуальной схемы лечения пациента.

Rg-обследование:

• выявляет наличие язвенного дефекта ткани, так называемого «симптома ниши»;
• проводится для исключения прободения и подтверждения отсутствия свободного газа в животе, при наличии которого под диафрагмой появляются «симптомы серпа»;
• достоверно эффективна контрастная Rg-графия при выявлении пилоростенозов.

УЗИ-контроль органов ЖКТ проводится при подозрении на наличие сопутствующей патологии, усугубляющей течение язвенной болезни, и для исключения или подтверждения ее осложнений.

Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Современное лечение пептических язв представляет собой совокупность равноценных мероприятий:

• полного искоренения хеликобактериоза;
• предотвращения развития осложнений;
• нормализации процесса пищеварения;
• защиты ЖКТ от агрессивного воздействия урбанизированных пищевых продуктов;
• снижения кислотосекреции желудка;
• защиты слизистой от раздражения пищеварительными соками;
• стимуляции процесса регенерации пептических язв;
• лечения сопутствующих усугубляющих заболеваний;
• лечения возникших осложнений.

Схема лечения пептических язв, вызванных Helicobacter pylori, включает два этапа и направлена на полное уничтожение популяции бактерий, так называемую эрадикацию. Она должна сочетать несколько типов лекарственных средств:

• антибиотики: группы полусинтетических пенициллинов (Амоксиклав, Амоксициллин), группы макролидов (Кларитромицин), Метронидазол из группы нитроимидазола или Тетрациклин;
• ингибиторы кислотосекреции: ингибирующие протонную помпу Омепразол, Лансопразол, Рабепразол или антигистаминные средства, например, Ранитидин;
• гастропротекторы, например, субцитрат Висмута.

Первый этап эрадикационной терапии требует назначения в обязательном порядке препарата, ингибирующего протонную помпу или антигистаминного средства в сочетании с Кларитромицином и Метронидазолом. В случае необходимости возможна замена этих препаратов на аналогичные. Но чем лечить, дозы лекарственных препаратов и окончательную схему назначает только лечащий доктор, ориентируясь на индивидуальные сведения, полученные при обследовании пациента.

Обычно первый этап лечения занимает неделю. Этого, как правило, бывает достаточно для того, чтобы завершить полную эрадикацию. По статистике, полное излечение наступает у 95% больных, при этом рецидивы возникают лишь у 3,5% пациентов.

В редких случаях безуспешности I этапа терапии, приступают ко II этапу. Назначаются таблетки субцитрата Висмута, Тетрациклина, Метронидазола и ингибитора протонной помпы. Курс продолжается две недели.

В качестве стимуляторов регенерационных процессов применяются Метилурацил, Солкосерил, анаболики и витамины – назначают пантотеновую кислоту и витамин U. Такие препараты как Алмагель, Де-Нол и Сукралфат помимо стимулирования регенерации, помогают также успешно купировать болевой синдром.

Лечение осложнений – стенозов, пенетраций, прободений, кровотечений – проводится в хирургических и реанимационных отделениях.

Диета при пептических язвах требует от пациента строгого отказа от грубой сырой пищи, зажаренных блюд, копченостей, солений, маринадов, специй, насыщенных бульонов, кофе и какао. Рацион больного должен состоять из отварных и паровых блюд, каш, овощных, ягодных и фруктовых пюре. Очень полезно включать в рацион кисломолочные продукты, наиболее предпочтительными из которых являются маложирные кефир, йогурт и простокваша. Рецепты народной медицины рекомендуют использовать прополис, экстракт алоэ, мед, облепиховое масло, целебные травы – ромашку, солодку, плоды фенхеля.

Профилактика

Действенными профилактическими мерами являются:

• адекватные режимы труда и отдыха;
• исключение ульцерогенных привычек – никотиновой и алкогольной зависимостей;
• контролируемый прием цитостатиков, НПВП, кортикостероидов, подразумевающий наблюдение и, в случае необходимости, назначение препаратов, ингибирующих протоновую помпу;
• диспансеризация пациентов, имеющих в анамнезе язвы желудка или атрофические гастриты;
• ЭГДС-мониторирование с прицельной биопсией раз в два года у больных с атрофичной слизистой желудка для контроля рецидивов и озлокачествления язвы.

Основные симптомы язвы желудка (язвенной болезни) - болевой и диспепсический синдромы (синдром - устойчивая совокупность характерных для данного заболевания симптомов).

Боль - наиболее типичный симптом язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Необходимо выяснить характер, периодичность, время возникновения и исчезновения болей, связь с приёмом пиши.

На боль в верхней половине живота (чаще в подложечной области) жалуются до 75% пациентов. Примерно 50% больных испытывают боль незначительной интенсивности, а примерно у трети больных наблюдаются резко выраженные боли. Боль может появляться или усиливаться при физической нагрузке, употреблении острой пищи, продолжительном перерыве в приеме пищи, приеме алкоголя. При типичном течении язвенной болезни боли имеют четкую связь с приемом пищи, они возникают при обострении заболевания и характеризуются сезонностью - чаще возникают весной и осенью. Кроме того, довольно характерно уменьшение или даже исчезновение боли после приема соды, пищи, антисекреторных (омез, фамотидин и др.) и антацидных (алмагель, гастал и др.) препаратов.

Ранние боли возникают через 0,5-1 ч после еды, постепенно нарастают по интенсивности, сохраняются в течение 1,5-2 ч, уменьшаются и исчезают по мере продвижения желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку; характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после приёма пищи.

Поздние боли возникают через 1,5-2 ч после еды, постепенно усиливаются по мере эвакуации содержимого из желудка; характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.

«Голодные» (ночные) боли возникают через 2,5-4 ч после еды, исчезают после очередного приёма пиши; характерны для язв двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка. Сочетание ранних и поздних болей наблюдают при сочетанных или множественных язвах.

Интенсивность боли может зависеть от возраста (более выраженная - у лиц молодого возраста), наличия осложнений.

Наиболее типичной проекцией болей в зависимости от локализации язвенного процесса считают следующую:

• при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка - область мечевидного отростка;
• при язвах тела желудка - эпигастральную область слева от срединной линии;
• при язвах пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки - эпигастральную область справа от срединной линии.

Пальпация эпигастральной области может оказаться болезненной.

Отсутствие типичного характера болей не противоречит диагнозу язвенной болезни.

Для диспепсического синдрома характерны изжога, отрыжка, тошнота, рвота, нарушение стула, а также изменение аппетита, ощущение переполнения или вздутия желудка, чувство дискомфорта в подложечной области. Изжога отмечается у 30-80% пациентов, она может быть упорной и появляется, как правило, спустя 1,5-3 часа после еды. На отрыжку жалуются не менее 50% больных. Тошнота и рвота нередки при язвенной болезни, чаще всего рвота развивается на высоте боли и приносит облегчение пациенту, поэтому больные могут вызывать рвоту искусственно. Запорами страдают почти 50% больных, что чаще наблюдается при обострении процесса. Поносы не типичны. Выраженных нарушений аппетита при язвенной болезни, как правило, не наблюдается. Больной может ограничивать себя в питании при сильных болях, что случается при обострении.

Обязательно необходимо уточнить у больного наличие эпизодов рвоты кровью или чёрного стула (мелена). Дополнительно при физикальном обследовании следует целенаправленно пытаться выявить признаки возможного злокачественного характера изъязвления или наличия осложнений язвенной болезни.

При благоприятном течении заболевание протекает без осложнений, с чередованием периодов обострения, продолжающихся от 3 до 8 недель, и периодов ремиссии, продолжительность которых может колебаться от нескольких месяцев до нескольких лет. Возможно также бессимптомное течение заболевания: диагноз язвенной болезни при жизни не устанавливается в 24,9-28,8% случаев.

Симптомы язвенной болезни в зависимости от локализации язвы

Симптомы язвы кардиального и субкардиального отдела желудка

Эти язвы локализуются или непосредственно у пищеводно-желудочного перехода или дистальнее его, но не более чем на 5-6 см.

Характерными для кардиальных и субкардиальных язв являются следующие особенности:

• чаще болеют мужчины в возрасте старше 45 лет;
• боли возникают рано, через 15-20 минут после еды и локализуются высоко в эпигастрии у самого мечевидного отростка;
• боли достаточно часто иррадиируют в область сердца и могут ошибочно расцениваться как стенокардитические. При дифференциальной диагностике следует учитывать, что боли при ишемической болезни сердца появляются при ходьбе, на высоте физической нагрузки и исчезают в покое. Боли при кардиальной и субкардиальной язве четко связаны с приемом пищи и не зависят от физической нагоузки, ходьбы, успокаиваются не после приема нитроглицерина под язык, как при стенокардии, а после приема антацидов, молока;
• характерна слабая выраженность болевого синдрома;
• боли довольно часто сопровождаются изжогой, отрыжкой, рвотой в связи с недостаточностью кардиального сфинктера и развитием желудочно-пищеводного рефлюкса;
• нередко язвы кардиального и субкардиального отдела желудка сочетаются с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагитом;
• наиболее характерным осложнением является кровотечение, перфорация язвы бывает очень редко.

Симптомы язвы малой кривизны желудка

Малая кривизна - это самая частая локализация желудочных язв. Характерными особенностями являются следующие:

• возраст больных обычно превышает 40 лет, нередко эти язвы бывают у пожилых и стариков;
• боли локализуются в подложечной области (несколько левее срединной линии), возникают через 1-1.5 ч после еды и прекращаются после эвакуации пищи из желудка; иногда бывают поздние, «ночные» и «голодные» боли;
• боли обычно ноющего характера, интенсивность их умеренная; однако в фазе обострения возможно появление очень интенсивных болей;
• часто наблюдаются изжога, тошнота, реже рвота;
• желудочная секреция чаще всего нормальная, но возможно также в ряде случаев повышение или понижение кислотности желудочного сока;
• в 14% случаев осложняются кровотечением, редко - перфорацией;
• в 8-10% случаев возможна малигнизация язвы, причем принято считать, что малигнизация наиболее характерна для язв, расположенных у изгиба малой кривизны. Язвы, локализующиеся в верхней части малой кривизны, большей частью доброкачественные.

Симптомы язвы большой кривизны желудка

Язвы большой кривизны желудка имеют следующие клинические особенности:

• встречаются редко;
• среди больных преобладают мужчины старшего возраста;
• симптоматика мало отличается от типичной клинической картины язвы желудка;
• в 50% случаев язвы большой кривизны желудка оказываются злокачественными, поэтому врач должен всегда рассматривать язву такой локализации как потенциально злокачественную и делать повторные множественные биопсии из краев и дна язвы.

Симптомы язвы антрального отдела желудка

Язвы антрального отдела желудка («препилорические») составляют 10-16% всех случаев язвенной болезни и имеют следующие клинические особенности:

• встречаются преимущественно у молодых людей;
• симптоматика сходна с симптоматикой дуоденальной язвы, характерны поздние, «ночные», «голодные» боли в эпигастрии; изжога; рвота кислым содержимым; высокая кислотность желудочного сока; положительный симптом Менделя справа в эпигастрии;
• всегда необходимо проводить дифференциальную диагностику с первично-язвенной формой рака, особенно у пожилых людей, так как антральный отдел - это излюбленная локализация рака желудка;
• в 15-20% случаев осложняются желудочным кровотечением.

Симптомы язвы пилорического канала

Язвы пилорического канала составляют около 3-8% всех гастродуоденальных язв и характеризуются следующими особенностями:

• упорное течение заболевания;
• характерен выраженный болевой синдром, боли носят приступообразный характер, длятся около 30-40 минут, у 1/3 больных боли бывают поздние, ночные, «голодные», однако у многих пациентов они не связаны с приемом пищи;
• боли часто сопровождаются рвотой кислым содержимым;
• характерна упорная изжога, приступообразное чрезмерное отделение слюны, чувство распирания и полноты в эпигастрии после еды;
• при многолетнемрецидивировании язвы пилорического канала осложняются стенозом привратника; другими частыми осложнениями являются кровотечения (пилорический канал обильно васкуляризирован), перфорация, пенетрация в поджелудочную железу; у 3-8% наблюдается малигнизация.

Симптомы язвы луковицы 12-перстной кишки

Язвы луковицы 12-перстной кишки чаще локализуются на передней стенке. Клиническая картина заболевания имеет при этом следующие особенности:

• возраст больных обычно моложе 40 лет;
• чаще болеют мужчины;
• боли вэпигастрии (больше справа) появляются через 1.5-2 ч после еды, часто бывают ночные, ранние утренние, а также «голодные» боли;
• рвота бывает редко;
• характерна сезонность обострений (преимущественно весной и осенью);
• определяется положительный симптом Менделя в эпигастрии справа;
• наиболее частым осложнением является перфорация язвы.

При расположении язвы на задней стенке луковицы 12-перстной кишки в клинической картине наиболее характерны следующие проявления:

• основная симптоматика аналогична вышеописанным симптомам, характерным для локализации язвы на передней стенке луковицы 12-перстной кишки;
• часто наблюдается спазм сфинктера Одди, дискинезия желчного пузыря гипотонического типа (ощущение тяжести и тупые боли в правом подреберье с иррадиацией в правую подлопаточную область);
• заболевание часто осложняется пенетрацией язвы в поджелудочную железу и печеночно-дуоденальную связку, развитием реактивного панкреатита.

Язвы 12-перстной кишки, в отличие от язв желудка, не малигнизируются.

Симптомы внелуковичных (постбульбарные) язв

Внелуковичными (постбульбарными) язвами называются язвы, располагающиеся дистальнее луковицы 12-перстной кишки. Они составляют 5-7% всех гастродуоденальных язв и имеют характерные черты:

• наиболее часто встречаются у мужчин в возрасте 40-60 лет, заболевание начинается на 5-10 лет позже по сравнению с дуоденальной язвой;
• в фазе обострения очень характерны интенсивные боли в правом верхнем квадранте живота, иррадиирующие в правую подлопаточную область и спину. Нередко боли носят приступообразный характер и могут напоминать приступ мочекаменной или желчнокаменной болезни;
• боли появляются через 3-4 ч после еды, а прием пищи, в частности молока, купирует болевой синдром не сразу, а через 15-20 минут;
• заболевание часто осложняется кишечным кровотечением, развитием перивисцеритов, перигастритов, пенетрацией и стенозированием 12-перстной кишки;
• прободение язвы, в отличие от локализации на передней стенке луковицы 12-перстной кишки, наблюдается значительно реже;
• у некоторых больных возможно развитие механической (подпеченочной) желтухи, что обусловлено сдавленней общего желчного протока воспалительным периульцерозным инфильтратом или соединительной тканью.

Симптомы сочетанных и множественных гастродуоденальных язв

Сочетанные язвы встречаются у 5-10% больных язвенной болезнью. При этом первоначально развивается язва 12-перстной кишки, а через несколько лет - язва желудка. Предположительный механизм такой последовательности развития язв следующий.

При язве 12-перстной кишки развиваются отек слизистой оболочки, спазм кишки, нередко рубцовый стеноз начального отдела 12-перстной кишки. Все это затрудняет эвакуацию желудочного содержимого, происходит растяжение ашрального отдела (антральный стаз), что стимулирует гипепродукцию гастрина и, соответственно, вызывает желудочную гиперсекрецию. В результате создаются предпосылки для развития вторичной язвы желудка, которая чаще локализуется в области угла желудка. Развитие язвы первоначально в желудке, а затем в 12-перстной кишке бывает чрезвычайно редко и рассматривается как исключение. Возможно также одновременное их развитие.

Сочетанная гастродуоденальная язва имеет следующие характерные клинические особенности:

• присоединение желудочной язвы редко ухудшает течение заболевания;
• боли в эпигастрии становятся интенсивными, наряду с поздними, ночными, «голодными» болями появляются ранние боли (возникающие вскоре после еды);
• зона локализации боли в эпигастрии становится более распространенной;
• после еды появляется тягостное ощущение переполнения желудка (даже после приема небольшого количества пищи), выраженная изжога, часто беспокоит рвота;
• при исследовании секреторной функции желудка наблюдается выраженная гиперсекреция, при этом продукция соляной кислоты может стать еще более высокой по сравнению с величинами, которые имелись при изолированной дуоденальной язве;
• характерно развитие таких осложнений, как рубцовый стеноз привратника, пилороспазм, желудочнокишечные кровотечения, перфорация язвы (чаще дуоденальной);
• в 30-40% случаев присоединение язвы желудка к дуоденальной язве не меняет существенно клинической картины заболевания и желудочная язва может обнаруживаться только при гастроскопии.

Множественными язвами называются 2 и более язв, одновременно локализующиеся в желудке или 12-перстной кишке. Для множественных язв характерны следующие особенности:

• наклонность к медленному рубцеванию, частому рецидивированию, развитию осложнений;
• у ряда больных клиническое течение может не отличаться от течения одиночной желудочной или дуоденальной язвы.

Симптомы язвы гигантских язв желудка и 12-перстной кишки

Согласно Е. С. Рыссу и Ю. И. Фишзон-Рыссу (1995), гигантскими называются язвы, имеющие диаметр свыше 2 см. А. С. Логинов (1992) к гигантским относит язвы с диаметром более 3 см.

Гигантские язвы характеризуются следующими особенностями:

• располагаются преимущественно на малой кривизне желудка, реже - в субкардиальной области, на большой кривизне и очень редко - в 12-перстной кишке;
• боли значительно выражены, нередко исчезает их периодичность, они могут стать почти постоянными, что требует дифференциальной диагностики с раком желудка; в редких случаях болевой синдром может оказаться слабо выраженным;
• характерно быстро наступающее истощение;
• очень часто развиваются осложнения - массивные желудочные кровотечения, пенеграция в поджелудочную железу, реже - перфорация язвы;
• требуется тщательная дифференциальная диагностика гигантской язвы с первично-язвенной формой рака желудка; возможна малигнизация гигантских язв желудка.

Симптомы длительно незаживающих язв

Согласно А. С. Логинову (1984), В. М. Майорову (1989), длительно незаживающими называются язвы, не рубцующиеся в течение 2 месяцев. Основными причинами резкого удлинения сроков заживления язвы являются:

• наследственная отягощенность;
• возраст старше 50 лет;
• курение;
• злоупотребление алкоголем;
• наличие резко выраженного гастродуоденита;
• рубцовая деформация желудка и 12-перстной кишки;
• персистирование хеликобактерной инфекции.

Для длительно незаживающих язв характерна стертая симптоматика, на фоне терапии острота болей уменьшается. Однако довольно часто такие язвы осложняются перивисцеритом, пенетрацией, и тогда боль становится упорной, постоянной, монотонной. Может отмечаться прогрессирующее падение массы тела больного. Указанные обстоятельства диктуют необходимость тщательной дифференциальной диагностики длительно не заживающей язвы с первично-язвенной формой рака желудка.

Язвенная болезнь в старческом и пожилом возрасте

Под старческими понимают язвы, впервые развившиеся в возрасте после 60 лет. Язвами у стариков или пожилых людей называют язвы, впервые появившиеся в молодом возрасте, но сохраняющие активное течение до преклонного возраста.

Особенностями язвенной болезни в этих возрастных группах являются:

• увеличение числа и тяжести осложнений, в первую очередь, кровотечений, по сравнению с тем возрастом, когда впервые сформировалась язва;
• тенденция к увеличению диаметра и глубины язвы;
• плохое заживление язв;
• болевой синдром выражен слабо или умеренно;
• острое развитие «старческих» язв, преимущественная их локализация в желудке, частое осложнение кровотечением;
• необходимость тщательной дифференциальной диагностики с раком желудка.