Роды и послеродовой период у женщин. Кровотечение в раннем послеродовом периоде: что делать? Осмотр и пальпация молочных желез в послеродовом периоде Инволюция половых органов

Ранний послеродовой период начинается с момента рождения последа и длится 24 ч. Это чрезвычайно ответственный промежуток времени, в течение которого происходят важные физиологические приспособления материнского организма к новым условиям существования, особенно первые 2 ч после родов.

В ранний послеродовой период существует угроза возникновения кровотечения из-за нарушения гемостаза в сосудах плацентой площадки, нарушения сократительной активности матки и травматизации мягких родовых путей.

Первые 2 ч после родов родильница остается в родильном зале. Врач-акушер внимательно следит за общим состоянием родильницы, ее пульсом, измеряет артериальное давление, температуру тела, постоянно контролирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна матки по отношению к лобку и пупку, следит за степенью кровопотери,

Поздний послеродовой период - наступает через 24 ч после родов и длится 6 нед.

Матка

Наиболее выраженный процесс обратного развития наблюдается в матке. Сразу после родов матка сокращается, приобретает- шаровидную форму7, плотную консистенцию. Ее дно находится на 15-16 см выше лобка. Толщина стенок матки, наибольшая в участке дна (4-5 см), постепенно уменьшается в направлении к шейке, где толщина мышц составляет всего 0,5 см. В полости матки находится небольшое количество сгустков крови. Поперечный размер матки составляет 12-13 см, длина полости от наружного зева до дна составляет 15-18 см, масса - около 1000 г. Шейка матки свободно проходима для кисти руки. Вследствие быстрого уменьшения объема матки стенки полости имеют складчатый характер, а в дальнейшем постепенно разглаживаются. Наиболее выраженные изменения стенки матки отмечаются в месте расположения плаценты - в плацентарной площадке, представляющей собой раневую шероховатую поверхность с тромбами в области сосудов. На других участках определяются части децидуальной оболочки, остатки желез, из которых впоследствии восстанавливается эндометрий. Сохраняются периодические сократительные движения маточной мускулатуры преимущественно в области дна.

В течение последующей недели за счет инволюции матки масса ее уменьшается до 500 г, к концу 2-й недели - до 350 г, 3-й - до 200-250 г. К концу послеродового периода она весит, как и в состоянии вне беременности, - 50-60 г.

Масса матки в послеродовой период уменьшается за счет постоянного тонического сокращения мышечных волокон, что приводит к снижению кровоснабжения и как следствие - к гипотрофии и даже атрофии отдельных волокон. Большая часть сосудов облитерируется.

На протяжении первых 10 дней после родов дно матки опускается ежедневно приблизительно на один поперечный палец (1,5-2 см) и на 10-й день находится на уровне лона.

Инволюция шейки матки имеет некоторые особенности и происходит несколько медленнее, чем тела. Изменения начинаются с внутреннего зева: уже через 10-12 ч после родов внутренний зев начинает сокращаться, уменьшаясь до 5-6 см в диаметре.

Наружный зев за счет тонкой мышечной стенки остается почти прежним. Канал шейки матки в связи с этим имеет воронкообразную форму. Через сутки канал суживается. К 10-м суткам внутренний зев практически закрыт. Формирование наружного зева происходит медленнее, поэтому окончательно шейка матки формируется к концу 13-й недели послеродового периода. Первоначальная форма наружного зева не восстанавливается вследствие происходящих перерастяжений и надрывов в боковых отделах во время родов. Маточный зев имеет вид поперечной щели, шейка матки - цилиндрическую форму, а не коническую, как до родов.

Одновременно с сокращением матки происходит восстановление слизистой оболочки матки за счет эпителия базального слоя эндометрия, раневой поверхности в области париетальной децидуальной оболочки заканчивается к концу 10-х суток, за исключением плацентной площадки, заживление которой происходит к концу 3-й недели. Остатки децидуальной оболочки и сгустки крови под действием протеолитических ферментов расплавляются в послеродовой период с 4-го по 10-й день.

В глубоких слоях внутренней поверхности матки, преимущественно в подэпителиальном слое, при микроскопии обнаруживают мелкоклеточную инфильтрацию, образующуюся на 2-4-й день после родов в виде грануляционного вала. Этот барьер защищает от проникновения микроорганизмов в стенку; в полости матки они уничтожаются за счет действия протеолитических ферментов макрофагов, биологически активных веществ и др. В процессе инволюции матки мелкоклеточная инфильтрация постепенно исчезает.

Процесс регенерации эндометрия сопровождается послеродовыми выделениями из матки - лохиями (от гречи lochia - роды). Лохии состоят из примесей крови, лейкоцитов, сыворотки крови, остатков децидуальной оболочки. Поэтому первые 1-3 дня после родов - это кровяные выделения (lochia rubra), на 4-7-й день лохии становятся серозно-сукровичными, имеют желтовато-буроватый цвет (lochia flava), на 8-10-й день - без крови, но с большой примесью лейкоцитов - желтовато-белого цвета (lochia alba), к которым постепенно (с 3-й недели) примешивается слизь из канала шейки матки. Постепенно количество лохий уменьшается, они приобретают слизистый характер (lochia serosa). На 3-5-й неделе выделения из матки прекращаются и становятся такими же, как и до беременности.

Общее количество лохий в первые 8 дней послеродового периода достигает 500-1500 г; у них щелочная реакция, специфический (прелый) запах. Если по каким-либо причинам происходит задержка лохий в полости матки, то образуется лохиометра. В случае присоединения инфекции может развиться воспалительный процесс - эндометрит.

Маточные трубы во время беременности и родов из-за усиленного кровенаполнения и отека утолщены и удлинены. В послеродовой период гиперемия и отек постепенно исчезают. На 10-й день после родов наступает полная инволюция маточных труб.

В яичниках в послеродовой период заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. В результате выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления ребенка грудью. После прекращения лактации, чаще всего через 1,5-2 мес., менструальная функция возобновляется. У некоторых женщин овуляция и наступление беременности возможны в течение первых месяцев после родов, даже на фоне кормления ребенка.

У большинства некормящих женщин менструация возобновляется на 6-8-й неделе после родов.

Влагалище после родов широко раскрыто. Нижние отделы его стенок выдаются в зияющую половую щель. Стенки влагалища отечные, сине-багрового цвета. На их поверхности выявляются трещины, ссадины. Просвет влагалища у первородящих, как правило, не возвращается к своему первоначальному состоянию, а остается шире; складки на стенках влагалища выражены слабее. В первые недели послеродового периода объем влагалища сокращается. Ссадины и надрывы заживают к 7-8-му дню послеродового периода. От девственной плевы остаются сосочки (carunculae myrtiformis). Половая щель смыкается, но не полностью.

Связочный аппарат матки восстанавливается в основном к концу 3-й недели после родов.

Мышцы промежности, если они не травмированы, начинают восстанавливать свою функцию уже в первые дни и приобретают обычный тонус к 10-12-му дню послеродового периода, мышцы передней брюшной стенки постепенно восстанавливают свой тонус к 6-й неделе послеродового периода.

Молочные железы

Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются молочные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани, под действием пролактина - усиленный приток крови к молочным железам и их нагрубание, наиболее выраженное на 3-й-4-е сутки послеродового периода.

В послеродовой период в молочных железах происходят следующие процессы:

• маммогенез - развитие молочной железы;
• лактогенез - инициация секреции молока;
• галактопоэз - поддержание секреции молока;
• галактокинез - удаление молока из железы,

Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных и гормональных воздействий. Образование молока регулируется нервной системой и пролактином. Стимулирующее действие имеют гормоны щитовидной железы и надпочечников, а также рефлекторное воздействие при акте сосания,

Кровоток в молочной железе значительно увеличивается в течение беременности и в дальнейшем во время лактации. Отмечается тесная корреляция скорости кровотока и скорости секреции молока. Накопленное в альвеолах молоко не может пассивно поступать в протоки. Для этого необходимо сокращение окружающих протоки миоэпителиальных клеток. Они сокращают альвеолы и проталкивают молоко в протоковую систему, что способствует его выделению. Миоэпителиальные клетки, подобно клеткам миометрия, имеют специфические рецепторы к окситоцину.

Адекватное выделение молока является важным фактором успешной лактации. Во-первых, при этом альвеолярное молоко является доступным для ребенка и, во-вторых, удаление молока из альвеол необходимо дня продолжения его секреции. Поэтому частое кормление и опорожнение молочной железы улучшают продукцию молока.

Увеличение продукции молока обычно достигается путем увеличения частоты кормления, включая кормление в ночное время, а в случае недостаточной сосательной активности у новорожденного - кормлением поочередно то одной, то другой молочной железой. После прекращения лактации молочная железа обычно принимает первоначальные размеры, хотя железистая ткань полностью не регрессирует.

Состав грудного молока

Секрет молочных желез, выделяющийся в первые 2-3 дня после родов, называется молозивом, секрет, выделяющийся на 3-4-й день лактации, - переходным молоком, которое постепенно превращается в зрелое грудное молоко.

Молозиво (colostrum)

Его цвет зависит от входящих в состав молозива каротиноидов. Относительная плотность молозива 1,034; плотные вещества составляют 12,8 %. В состав молозива входят молозивные тельца, лейкоциты и молочные шарики. Молозиво богаче зрелого грудного молока белками, жирами и минеральными веществами, но беднее углеводами. Энергетическая ценность молозива очень высока: в 1-й день лактации составляет 150 ккал/100 мл, на 2-й - 110 ккал/100 мл, в 3-й - 80 ккал/100 мл.

Аминокислотный состав молозива занимает промежуточное положение между аминокислотным составом грудного молока и плазмой крови.

В молозиве содержится также большое количество олеиновой и линолевой кислот, фосфолипидов, холестерина, триглицеридов, являющихся необходимыми структурными элементами клеточных мембран, миелинизированных нервных волокон и др. В состав углеводов кроме глюкозы входят сахароза, мальтоза и лактоза. На 2-й день лактации отмечено наибольшее количество бета-лактозы, которая стимулирует рост бифидобактерий, препятствующих размножению патогенных микроорганизмов в кишечнике. В молозиве в большом количестве представлены также минеральные вещества, витамины, ферменты, гормоны и простагландины.

Грудное молоко является наилучшим видом пищи для ребенка первою года жизни. Количество и соотношение основных ингредиентов, входящих в состав женского молока, обеспечивают оптимальные условия для их переваривания и всасывания в пищеварительном тракте ребенка. Различие между женским и коровьим молоком (наиболее часто используемым для кормления ребенка при отсутствии грудного молока) весьма существенно.

Белки женского молока относятся к идеальным, их биологическая ценность равняется 100 %, В состав грудного молока входят белковые фракции, идентичные сыворотке крови. В белках грудного молока значительно больше альбуминов, в то время как в коровьем молоке больше казеиногена.

Молочные железы являются также частью иммунной системы, специфически адаптированной для обеспечения иммунной защиты новорожденного от инфекций пищеварительного и дыхательного трактов.

Сердечно-сосудистая система

После родоразрешения ОЦК снижается на 13,1%, объем циркулирующей плазмы (ОЦП) - на 13 %, объем циркулирующих эритроцитов - на 13,6 %.

Снижение ОЦК в ранний послеродовой период в 2-2,5 раза превышает величину кровопотери и обусловлено депонированием крови в органах брюшной полости при снижении внутрибрюшного давления непосредственно после родов.

В дальнейшем ОЦК и ОЦП увеличиваются за счет перехода внеклеточной жидкости в сосудистое русло.

ЧСС, ударный объем и сердечный выброс сразу после родов остаются повышенными и в некоторых случаях более высокими в течение 30-60 мин. В течение первой недели послеродового периода определяют исходные значения этих показателей. До 4-го дня послеродового периода может наблюдаться транзиторное повышение систолического и диасталического давления приблизительно на 5 %,

Мочевая система

Сразу после родов наблюдаются гипотония мочевого пузыря и снижение его вместимости. Гипотонию мочевого пузыря усугубляют длительные роды и применение зпидуральной анестезии. Гипотония мочевого пузыря обусловливает затруднение и нарушение мочеиспускания. Родильница может не ощущать позывов к мочеиспусканию или они становятся болезненными.

Органы пищеварения

Вследствие некоторой атонии гладких мышц пищеварительного тракта могут наблюдаться запоры, которые исчезают при рациональном питании и активном образе жизни Появляющиеся нередко после родов геморроидальные узлы (если они не ущемляются) мало беспокоят родильниц.

Каждая рожавшая женщина всю жизнь будет помнить о том, как протекали ее роды и послеродовой период. Казалось бы, после родов все проблемы остаются позади. Однако это не всегда соответствует действительности. Порой послеродовой период у женщин сопровождается возникновением и развитием различных осложнений, и некоторые из них могут привести к летальному исходу. Чтобы уберечь себя от подобных последствий, необходимо знать, как проявляются те или иные послеродовые патологии, какие симптомы говорят о наличии заболевания, когда следует обратиться к врачу.

Общее представление о послеродовом периоде

Как только на свет появился ребенок, непосредственно после родов у каждой женщины начинается новый этап в жизни, известный как послеродовой, или пуэрперальный, период. Представительниц прекрасного пола, только что ставших мамами, принято называть родильницами. В зависимости от индивидуальных особенностей их организма продолжительность послеродового периода может составлять от 42 до 56 суток, или 6-8 недель. В этот промежуток времени в женском организме происходит инволюция, то есть обратное развитие изменений, возникших в результате зачатия, развития беременности и, соответственно, родов. Таким изменениям подвержены половые органы, репродуктивная, нервная, эндокринная, сердечно-сосудистая и другие жизненно важные системы. Исключением из правил являются молочные железы, поскольку именно в этот период их функция достигает предельного развития. Темп инволюции максимально выражается в первые 8-12 дней.

Говоря о пуэрперальном периоде, нельзя не отметить тот факт, что он включает в себя два основных этапа: ранний и поздний послеродовой период. Каждый из них имеет свои специфические особенности и характеристики, которые следует рассмотреть более подробно.

Особенности раннего послеродового периода

Ранний послеродовой период начинается с момента рождения последа и длится около двух часов. Новоиспеченная мама находится в родильном блоке и отдыхает на кровати. Несмотря на то что этот промежуток времени значительно короче самих родов и переносится женщиной гораздо легче, все же, во избежание различного рода осложнений, родильнице необходим пристальный присмотр со стороны акушерки и врача-гинеколога.

Сразу после завершения родов объем матки существенно уменьшается. Это происходит из-за сокращения ее стенок. Они начинают утолщаться, а сама матка становится шаровидной формы. Если роды прошли нормально, то непосредственно после рождения последа длина матки составляет 19 см, ширина - 12 см, а вес колеблется от 1000 до 1200 г. В ее полости неизбежно остаются сгустки крови и небольшой кусок так называемой децидуальной оболочки. Это нормальное явление не должно вызывать волнения. Шейка матки выглядит как дряблый мешок с тонкими стенками. Наружный зев покрыт ссадинами, а в некоторых местах можно заметить надрывы. Благодаря тому, что фиксирующий и связочный аппарат матки, а также мышцы тазового дна подверглись растяжению и находятся в расслабленном состоянии, усиливается не только подвижность матки, но и ее смещаемость.

Пульс у родильницы несколько реже обычного. Что касается артериального давления, то оно может быть либо в пределах нормы, либо повышенным или пониженным. Температура тела обычно остается нормальной, но, как следствие перенесенного стресса и чрезмерного физического напряжения, может немного повыситься (до 37,5 °С).

По истечении двух часов, то есть по окончании раннего послеродового периода, женщину переводят из родильного блока в общую палату.

Что подразумевают, говоря о ведении послеродового периода?

Естественно, что при родах женщина испытывает очень сильное физическое и эмоциональное напряжение. Она утомлена, лишена сил, но при всем при этом за счет того, что ее организм во время этого процесса выработал огромное количество тонизирующих веществ, ей вряд ли удастся заснуть. Родильница, обладающая крепким здоровьем, не спит, да и акушерка не позволит ей этого, поскольку погружение в состояние сна может спровоцировать гипотонию матки или, другими словами, обильное маточное кровотечение, что значительно усложнит течение послеродового периода.

Согласно правилам акушерства, в первые два часа после родов женщину оставляют отдыхать на родильной кровати под пристальным и непрерывным наблюдением акушерки. Это объясняется тем, что чаще всего именно в этот период возникают осложнения, которые вызывают сильное кровотечение. Ведение послеродового периода должно протекать правильно, со строгим соблюдением всех существующих норм. Главная задача врача-гинеколога и акушерки заключается в том, чтобы максимально снизить риск развития у матери и ребенка различных гнойно-воспалительных заболеваний. Таким образом, сразу после появления на свет малыша его кладут на живот родильнице. Спустя несколько минут мягкой салфеткой, пропитанной стерильным вазелином либо растительным маслом, новорожденному обрабатывают пуповинный остаток, а его кожу тщательно очищают от крови, слизи и первородной смазки. Взвешивают ребенка на специальных весах. Далее измеряется окружность груди и головы малыша и его рост.

Что касается матери, то сразу после того как роды завершились, при помощи зеркал ей осматривают шейку матки и мягкие ткани родового канала. Для оценки общего состояния родильницы, ей систематически измеряют температуру тела, пульс и артериальное давление. На протяжении нескольких дней после родов женщине производится осмотр наружных половых органов, ведется наблюдение за состоянием матки и характером выделений. Как правило, чтобы удостовериться, что состояние здоровья родильницы находится вне опасности, ее направляют на ультразвуковое исследование (УЗИ).

Если послеродовой период протекает нормально, инволюция матки происходит адекватно, количество лохий соответствует норме, молочные железы вырабатывают достаточно молока.

Особенности позднего послеродового периода

После завершения раннего послеродового периода наступает поздний послеродовой период, который продолжается 6-8 недель. В этот интервал времени в организме женщины происходит инволюция всех органов, претерпевших определенные изменения за 9 месяцев беременности. Примечательно, что у кормящих грудью матерей этот процесс происходит гораздо быстрее, чем у некормящих.

С каждым днем матка становится все меньше благодаря сокращению стенок. В течение десяти дней ее дно постепенно опускается. Если изначально дно матки может находиться на уровне пупка или опуститься всего на 1 см, то уже на 10-й день после родов оно уже скрывается за лобком.

Процессы регенерации происходят также и на поверхности слизистой матки. Самой проблематичной областью является плацентарная площадка, на восстановление которой потребуется примерно 5-6 недель. В остальных областях слизистой процесс восстановления завершится уже на 11-13-й день после родов. После окончания фазы регенерации поочередно следуют все прочие фазы маточного цикла. Слизистая матки восстанавливается в полной мере к концу послеродового периода.

В яичниках прекращается регресс желтого тела и возобновляется созревание фолликул. Спустя 1-2 месяца может наступить менструация. Так как некоторым женщинам удается зачать ребенка независимо от лактационной аменореи, рекомендуется подобрать подходящий метод контрацепции.

Что нужно знать о послеродовых выделениях?

Роды и послеродовой период - темы, вызывающие особый интерес у будущих мам. Большинство женщин во время беременности стараются максимально хорошо подготовиться к появлению на свет долгожданного и уже такого любимого малыша. С этой целью они читают специальную литературу, ищут информацию на просторах Интернета, общаются на форумах, а самые ответственные посещают курсы для будущих мам, где им подробно объясняют не только то, что такое роды и как они протекают, но и что представляет собой так называемый послеродовой период. Выделения из половых путей, которые появляются сразу по окончании родов, не становятся для информированных родильниц неприятным сюрпризом.

Итак, в послеродовой период у женщин некоторое время наблюдаются кровянистые выделения, которые называются «лохии». Происходит естественный процесс очищения и заживления раневой поверхности матки, образующейся на эндометрии вследствие отделения плаценты. Таким образом, организм самоочищается, и матка освобождается от нежизнеспособных тканей. Если этот процесс происходит своевременно, никаких осложнений в послеродовой период не наблюдается.

Очень важно внимательно следить за объемом, характером, цветом и продолжительностью послеродовых выделений, или лохий. Непосредственно после родов в их состав входят клетки крови (тромбоциты, лейкоциты и эритроциты), плазма, отмирающий эпителий и слизь из шейки матки. Они должны быть кровянистыми (со сгустками крови), достаточно обильными и составлять примерно 0,5% от общей массы тела родильницы, но не больше 400 мл. Запах лохий должен быть стойким и сладковатым. Постепенно характер выделений меняется - их количество уменьшается, а цвет становится темно-красным с коричневым оттенком. Начиная с 10-го дня выделения должны приобрести желтовато-белый цвет и не иметь запаха. Полное прекращение выделения лохий из матки происходит спустя 5-6 недель. Следует отметить тот факт, что у представительниц прекрасного пола, кормящих грудью, послеродовые выделения прекращаются быстрее. Это объясняется тем, что у них процесс восстановления матки происходит в более сжатые сроки.

Патологические выделения: когда необходимо обратиться за медицинской помощью?

Восстановление каждой родильницы после родов происходит по-разному. Все зависит от общего состояния ее здоровья, а также от того, как протекала беременность и сами роды. Следует обращать внимание на целый ряд факторов и обстоятельств, которые указывают либо на нормальный послеродовой период, либо на определенные отклонения. В роддоме дело обстоит несколько проще, так как за состоянием женщины ведется круглосуточное наблюдение. Однако, как только новоиспеченная мама покидает стены родильного дома, она вынуждена самостоятельно следить за всеми изменениями, происходящими в ее организме. Особое внимание следует уделить характеру послеродовых выделений, ведь любое отклонение от нормы служит сигналом о наличии какой-либо проблемы. Таким образом, необходимо незамедлительно обратиться к врачу в том случае, если:

1. Слишком быстро прекратились выделения. Запомните, что продолжительность послеродовых выделений не должна быть менее 5 недель. Если лохии прекратились раньше, это может быть признаком того, что в организме произошли какие-то нарушения, и возможны осложнения послеродового периода.
2. По истечении 5 дней лохии не меняют свой цвет, оставаясь красными, как в первый день после родов. Это свидетельствует о возникновении проблем со свертываемостью крови родильницы.
3. Цвет лохий повторно изменяется с коричневого на ярко-красный. Это может быть признаком маточного кровотечения.
4. Выделения приобретают неприятный запах, который может свидетельствовать о том, что в полость матки была занесена инфекция.

Что нужно знать о кровотечениях в послеродовой период?

Кровотечения в послеродовом периоде - явление, к сожалению, нередкое. Причинами этого могут быть:

• травмы родовых путей;
• нарушение отделения плаценты и выведения ее из организма (плотное прикрепление, приращение, врастание, прорастание плаценты);
• гипотония матки (слабое сокращение мышечного слоя матки, что существенно затрудняет отделение и выведение плаценты);
• проблемы, связанные со свертываемостью крови.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде может быть вызвано:

• травмами родовых путей;
• гипотонией либо атонией матки;
• задержкой отделения плаценты от матки;
• синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Кровотечение, естественно, требует оперативного медицинского вмешательства, поскольку представляет собой реальную угрозу для жизни женщины. Независимо от того, в какой послеродовой период - ранний или поздний - возникло кровотечение, его лечение должно включать в себя:

• остановку кровотечения;
• выявление и лечение заболевания, спровоцировавшего кровотечение;
• устранение последствий кровотечения.

Профилактические меры для предотвращения возникновения кровотечений в послеродовом периоде

Во избежание кровотечений, возникающих порой после родов, необходимо заблаговременно предпринять ряд мер, среди которых следует отметить следующие:

• оценить существующие показания/противопоказания к родам и принять решение о том, будет ли женщина рожать сама либо с помощью КС (кесарева сечения);
• в случае необходимости использовать утеротоники (препараты, которые стимулируют маточные сокращения);
• исключить необоснованную пальпацию матки;
• для профилактики разрывов провести эпизио- или перинеотомию, которые предполагают рассечение гинекологом промежности роженицы;
• осмотреть выделившийся послед и оценить его целостность;
• в случае необходимости применить утеротоники.

Что следует знать о патологиях послеродового периода?

Нередко случается так, что родильницы, выписавшись из роддома, полагают, что все самое трудное уже позади, и им можно расслабиться. Однако не стоит забывать, что патология послеродового периода может проявиться в любой момент и доставить немало неприятностей. Поэтому женщинам следует очень внимательно следить за своим состоянием здоровья и в случае обнаружения каких-либо нарушений или сбоев неотлагательно обратиться к врачу.

После родов у женщин наблюдаются патологии, которые можно условно разделить на 4 группы:

1. Травмы родовых путей, лечение которых происходит с использованием дезинфицирующих, очищающих и противомикробных средств.
2. Ятрогенные и иные травмы шейки матки, которые приводят к метритам.
3. Патология инволюции матки.
4. Послеродовая тетания или, другими словами, эклампсия.

Для лечения этих групп патологий требуется консервативная лекарственная терапия.

Основные правила гигиены родильниц

Как отмечалось выше, послеродовой период у женщин часто сопровождается различного рода осложнениями. Чтобы максимально снизить риск появления и развития того или иного инфекционного заболевания, каждая родильница должна соблюдать несколько несложных правил личной гигиены.

1. Особое внимание необходимо уделить выбору прокладок. В первые дни после родов потребуются специальные послеродовые прокладки или впитывающие пеленки.
2. На 5-6-й день родов можно вернуться к использованию обычных прокладок, но с повышенной степенью абсорбции.
3. Прокладки нужно менять как можно чаще.
4. Использовать в этот период тампоны категорически запрещается.
5. После каждого посещения туалета необходимо промывать половые органы. Использовать для этого лучше обычное детское мыло.
6. Если на промежность были наложены швы, обрабатывать их следует антисептиками, например, фурацилином или марганцовкой.
7. Не рекомендуется принимать ванны. В этот период предпочтение следует отдать душу.

Страница 51 из 116

Глава XIII
ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД (PUERPERIUM)
Послеродовой период начинается тотчас же после выхождения последа из полости матки; родившую женщину называют родильницей. В течение этого периода происходит обратное развитие (инволюция) полового аппарата, и постепенно исчезают изменения, вызванные в организме женщины беременностью и родами.
Органы, увеличивающиеся с беременностью, постепенно уменьшаются; изменения в обмене веществ постепенно проходят. Следует отметить, что пока женщина кормит грудью ребенка, некоторые особенности в обмене, хотя и менее выраженные, чем во время беременности, все же продолжают оставаться до прекращения кормления.

ОБРАТНОЕ РАЗВИТИЕ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Обратное развитие матки (инволюция). Полость матки после выхождения из нее последа представляет как бы большую раневую поверхность; шейка матки и влагалище часто оказываются размозженными, надорванными и представляют собой открытые ворота для инфекции.
Основное условие предупреждения или по меньшей мере значительного ограничения возможности развития послеродовых заболеваний - это правильно организованная акушерская помощь при условии строжайшего соблюдения правил асептики и антисептики и рационального режима (см. главу VIII) как при ведении родов, так и в послеродовом периоде.
Матка после родов. После родов матка стоит своим дном на два пальца ниже пупка и по форме приближается к шару. Она мягковатой консистенции, безболезненна наощупь. Спустя несколько (10-12) часов начинаются сокращения мышц тазового дна и влагалища, что способствует поднятию матки, дно которой уже достигает уровня пупка.
Передняя стенка полости матки близко прилежит к задней; толщина стенок матки в это время равна 4 - 5 см; длина полости, измеренная зондом от дна до наружного зева,-около 15см. Шейка матки свисает во влагалище и представляет собой дряблый мешок; толщина ее стенок достигает 0,5 см; широко зияющий наружный зев имеет надрывы по краям; внутренний зев представляет плотное кольцо, пропускающее свободно 2 - 3 пальца. Тело матки по отношению к шейке резко перегнуто кпереди. В первый день после родов матка весит 1 кг.
В дальнейшем постепенно, день за днем, матка уменьшается в размерах - укорачивается и становится уже.
В 1-й день после родов, как указывалось выше, дно матки стоит на уровне пупка; на 2-й день оно остается на том же уровне; на 3-й день дно матки стоит на поперечный палец ниже пупка; на 4-й день - на 2 - 3 поперечных пальца ниже пупка; на 5-й день - на середине расстояния между пупком и лобком; на 6-й день опускается еще на 1 - 2 поперечных пальца; на 7 й день находится на 3 поперечных пальца выше лона; на 8-й день - на 2 поперечных пальца выше лона. К 10-12-му дню после родов дно матки постепенно скрывается за лоном, и матка опускается в малый таз.

При измерении в сантиметрах от лона до дна матки установлено, что в каждый следующий после родов день размеры матки в среднем уменьшаются примерно на 0, 5 - 1 см как в длину, так и в поперечнике.
Средние размеры матки (в сантиметрах)

Определять высоту стояния дна матки следует всегда при опорожненном мочевом пузыре и при опорожненной прямой кишке. Наполненный мочевой пузырь приподнимает дно матки; так, например, каждые 100 мл мочи перемещают дно матки вверх примерно на 1 см, что может создать неправильное впечатление об ее обратном развитии. Эта деталь чрезвычайно существенна, и ее не следует забывать; акушерка должна позаботиться, чтобы родильницы к началу обхода обязательно помочились.
Величина и вес матки в течение всего послеродового периода продолжают уменьшаться, и к концу его, примерно к 5 - 6-й неделе, матка достигает 5, 5 - 6,5 см в длину, толщина ее стенок - около 1 см, вес 200 г; в дальнейшем, к концу второго месяца, если женщина кормит грудью, вес матки уменьшается до 50 г.
Формирование шейки матки. Дряблая сейчас же после родов свисающая мешком во влагалище шейка матки постепенно восстанавливается, «формируется». Сначала восстанавливается внутренний зев - тотчас после родов он проходим для кисти руки, через сутки он сокращается и оказывается проходимым только для двух-трех пальцев, через 3 дня - только для одного пальца, а к 10-му дню при нормальном течении послеродового периода внутренний зев закрыт.
Наружный зев формируется медленнее: к 10-му дню он еще проходим для одного пальца и закрывается на 3-й неделе после родов. Наружный зев, вследствие надрывов при родах, остается нередко с рубцовоизмененными краями.
Изменения в трубах после родов. Растянутые и смешенные кверху при беременности фаллопиевы трубы и связочный аппарат матки с уменьшением последней после родов тоже уменьшаются и принимают свое первоначальное положение.
Яичники, несколько увеличенные в размерах во время беременности, после родов быстро уменьшаются. Прекратившееся с наступлением беременности созревание граафовых фолликулов возобновляется после родов. У женщин, не кормящих грудью, первая менструация наступает обычно на 6 - 8-й неделе после родов; у кормящих грудью женщин в среднем в 50% случаев менструации отсутствуют в течение всего периода кормления.
Уменьшение матки после родов связано с глубокими изменениями в ее тканях. Сокращение мускулатуры матки ведет к сжатию просвета кровеносных сосудов; питание тканей матки резко нарушается, в результате чего наступает уменьшение мышечных клеток в объеме, атрофия и жировое перерождение их. Часть мышечных волокон погибает; увеличивается количество соединительнотканных клеток.
Таким образом, после родов в матке наблюдаются явления, обратные имевшим место во время беременности; во время беременности размеры мышечных волокон увеличивались и частично образовывались новые (процессы гипертрофии и гиперплазии), после родов отмечается уменьшение и частичное исчезновение мышечных элементов матки (дегенерация).
Поверхность полости матки чрезвычайно сильно изменяется. Тотчас после родов, после отхождения последа, полость матки, особенно плацентарная площадка, представляет собой как бы сплошную рану. От прежней слизистой оболочки матки, превратившейся во время беременности в отпадающую оболочку, после родов остаются лишь глубоко лежащие донные части остатков желез. Благодаря быстрому размножению эпителиальных элементов этих сохранившихся частей желез идет восстановление слизистой оболочки матки, которое заканчивается примерно к 4-й неделе после родов.
Мышцы тазового дна и наружных половых органов в течение первых суток остаются еще дряблыми, но в дальнейшем они сокращаются; вход во влагалище остается приоткрытым, по краям его заметны свисающие сосочки - это остатки девственной плевы, так называемые миртовидные сосочки (carunculae myrtiformes) (рис. 3).
В стенках влагалища уменьшается кровенаполнение, исчезает синюшность слизистой оболочки; влагалище укорачивается. Надрывы и трещины слизистой оболочки постепенно заживают - в одних местах путем первичного натяжения, в других-образуется грануляционная ткань, и трещины заживают путем вторичного натяжения, в дальнейшем остаются небольшие соединительнотканные рубчики.
Влагалище после родов остается более широким, а стенки его становятся более гладкими.
Обширная сеть кровеносных сосудов беременной матки после родов резко уменьшается. Большая часть сосудов - капилляры и мелкие артерии - запустевает, стенки их, вследствие недостатка питания, перерождаются; просвет более крупных сосудов суживается.

Лохии

Заживление обширной раневой поверхности матки сопровождается отделением секрета, который в акушерстве носит название послеродовых очищений, или лохий.
Первые четыре дня после родов лохии имеют кровянистый характер (lochia rubra); затем они постепенно бледнеют вследствие уменьшения в них количества крови и становятся серознокровянистыми (lochia serosa), а в дальнейшем к 10-12 дню становятся светлыми (lochia alba).

Под микроскопом в лохиях обнаруживаются форменные эле менты крови (эритроциты, лейкоциты), слизь, остатки оболочек плодного яйца и клетки отпадающей оболочки; со 2 - 3-го дня после родов в лохиях обнаруживаются различные бактерии, проникающие в матку из влагалища.
С 10-го дня после родов примесь крови обычно исчезает и лохии становятся жидкими, светлыми (lochia alba); количество лохий с каждым днем уменьшается, и к 5 - 6-й неделе после родов они совершенно перестают выделяться.
Запах лохий примерно такой же, как запах выделений при нормальной менструации. Если присоединяется гнилостная инфекция, запах лохий становится иногда зловонным, что бывает, например, при разложении задержавшихся в матке оболочек или части детского места.

ТЕМПЕРАТУРА И ПУЛЬС

Температура и пульс родильницам измеряют не менее двух раз в день - утром и вечером. Нормально температура не должна превышать 37°, а пульс должен быть хорошего наполнения, не превышая 72 - 80 ударов в минуту. Температуру и пульс акушерка заносит в температурную сетку, имеющуюся при истории родов. Температура и особенно пульс родильницы - два основных показателя характера течения послеродового периода. Частый пульс (90-100 ударов в минуту) даже при нормальной или субфебрильной температуре (37,3 - 37,6°) заставляет предполагать наличие послеродовой инфекции, и родильницу надо рассматривать как. больную. Понятно, при высокой температуре вопрос о послеродовой инфекции почти во всех случаях не подлежит сомнению (см. главу XXIX).

МОЧЕОТДЕЛЕНИЕ

Мочеотделение после родов нередко бывает затруднено вследствие отека слизистой оболочки шейки мочевого пузыря в результате длительного прижатия ее проходящей головкой. Затрудненное мочеиспускание может зависеть и от размозжения тканей, окружающих мочеиспускательный канал, и от глубоких трещин слизистой оболочки входа во влагалище; поверхность трещин раздражается мочой, что вызывает резкую болезненность В некоторых случаях задержка мочеиспускания объясняется не умением женщин мочиться лежа.
В случаях затрудненного мочеиспускания рекомендуется ввести под кожу 1 мл питуитрина; внутрь 3 раза в день дают уротропин по 0,5 г; грелка на область мочевого пузыря на полчаса- час через каждые 2 - 3 часа. Если мочеиспускание остается и дальше затрудненным, рекомендуется давать отвар медвежьего ушка (Decocti fol. Uvae ursi ex 6,0 на 200,0) по столовой ложке через час.
Внутримышечно рекомендуется ввести 2 мл 25%| раствора сернокислой магнезии.
Неудержание мочи наблюдается иногда при парезах сфинктера мочевого пузыря. В этих случаях назначением стрихнина в течение нескольких дней удается восстановить функцию сфинктера (T-rae Strichnini 5.0, Т-гае Valerianae aethereae 20,0, по 15 капель 2 - 3 раза в день).
С катетеризацией мочевого пузыря не следует торопиться, так как при этом можно занести инфекцию; прибегать к ней следует лишь при длительной задержке мочеиспускания (6 - 8 часов), если указанные выше средства оказались безрезультатными. Катетер следует употреблять металлический; проводить катетеризацию необходимо, строго соблюдая асептику.

ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА

В послеродовом периоде самостоятельная функция кишечника затруднена; при лежачем положении родильницы, особенно если не проводится послеродовая гимнастика, самостоятельный стул задерживается. Обычно на 3-й день после родов кишечник очищают или слабительным (Magnesiae sulfuricae, Natrii sulfurici aa 15,0 на прием) или ставят очистительную клизму.
Нередко после родов появляются геморроидальные узлы - «шишки». Обычно они мало беспокоят родильниц, уменьшаются без особого лечения и, в конце концов, исчезают. Если «шишки» достигают большой величины, отекают или ущемляются, они требуют лечения; хорошо действуют при этом лед на промежность (пузырь со льдом, завернутый в стерильную пеленку), свечи с белладонной, легкая послабляющая диета. В редких случаях приходится прибегать по указанию врача к вправлению «шишек». Вправление производится бережно одним или двумя пальцами в стерильной перчатке, смазанной стерильным вазелином, в положении родильницы на боку с притянутыми к животу бедрами.

БРЮШНАЯ СТЕНКА

Брюшная стенка, растянутая во время беременности, после родов уменьшается; при этом сокращение брюшной стенки идет больше с боков, брюшная стенка как бы «утягивается» в поперечном направлении.
Мышечные слои брюшной стенки сокращаются быстрее и лучше, чем кожа живота, почему кожа оказывается иногда сложенной в складки, сморщенной. Особенно это заметно у женщин худощавых или, наоборот, с обильным отложением жира, со слабым тургором кожи. При дряблой и растянутой брюшной стенке в дальнейшем возможно опущение органов брюшной полости.
Рубцы беременности (striae gravidarum) после родов окончательно не исчезают,-они лишь уменьшаются и бледнеют, принимая вместо красноватого цвета - белый. Для предупреждения или по меньшей мере уменьшения подобных последствий родов рекомендуется носить бандаж или пользоваться широким эластичным бинтом, который охватывает одним ходом весь живот, плотно к нему прилегая.
Пигментация по средней линии живота ниже пупка остается, она лишь изменяет свой коричневый оттенок на более светлый.
Состояние органов дыхания. С опорожнением матки диафрагма принимает свое обычное положение, что сказывается на характере дыхания. Брюшной тип дыхания, который отмечается во время беременности и в первые дни после родов, постепенно становится смешанным, преимущественно грудным, обычным для женщины.
Основание грудной клетки в послеродовом периоде становится несколько уже, что сказывается и на расположении органов грудной полости.

ИЗМЕНЕНИЯ В ОБМЕНЕ ВЕЩЕСТВ

Основной обмен в первые недели послеродового периода повышается в связи с процессами обратного развития, повышением деятельности молочных желез, усиленным питанием. Белковый обмен, изменившийся во второй половине беременности в сторону накопления азотистых веществ, спустя 2 - 3 недели после родов постепенно возвращается к норме.
Жировой обмен. Накопление в организме беременной липоидов имеет большое значение для функции молочных желез в послеродовом периоде. При лактации усиленно расходуются липоиды; у кормящих грудью родильниц содержание липоидов в крови приходит в норму быстрее, чем у некормящих.
Углеводный обмен. Содержание сахара в крови в послеродовом периоде сравнительно быстро возвращается к норме.
Минеральный обмен. Содержание кальция в крови родильницы несколько понижается; одновременно в связи с лактацией увеличивается потребление· кальция. Содержание в крови хлоридов, увеличивающееся во время беременности, в послеродовом периоде падает до нормы. Содержание солей фосфора в крови родильниц находится в пределах нормы.

После рождения последа родильница вступает в послеродовый период. Первые 2 ч после родов называются ранним послеродовым периодом. Этот период очень короткий и по сравнению с родами более легкий для женщины, но тем не менее нужно очень ответственно отнестись к наблюдению за женщиной в это время. После родов женщину называют родильницей.

Непосредственно после рождения последа матка значительно уменьшается по своей величине за счет сокращения стенок. Стенки матки утолщаются и она приобретает шаровидную форму. Передняя и задняя стенки прилегают друг к другу. Тело и шейка матки расположены по отношению друг к другу под углом, открытым кпереди. Ось матки отклонена кпереди от оси таза. В полости матки остается небольшое количество сгустков крови и обрывков децидуальной оболочки.

Шейка матки имеет вид тонкостенного, дряблого мешка. Широко зияющий наружный зев - с надрывами и ссадинами. Шеечный канал свободно может пропустить в полость матки кисть руки. Сразу же после родов матка весит 1000-1200 г.
Благодаря растяжению и расслаблению связочного и фиксирующего аппарата матки, а также мышц тазового дна отмечается усиленная смещаемость и подвижность матки. Наполненный мочевой пузырь легко поднимает ее кверху, поэтому следует помнить о необходимости опорожнения мочевого пузыря.

Ведение раннего послеродового периода:

Родильница азу после родов утомлена, что естественно после тяжелого физического и эмоционального напряжения, но у нее выработалось столько тонизирующих веществ, она так потрясена сем случившимся, что вряд ли заснет. Здоровая женщина е спит, и акушерка не допускает, чтобы женщина заснула, к как это может привести к гипотонии матки. Сонливость и рвота являются признаком гипоксии мозга и могут быть следствием большой кровопотери, в том числе и внутренней.

Выключение маточно-плацентарного круга кровообращения, понижение внутрибрюшного давления, гормональные изменения отражаются на функциях сердечно-сосудистой системы. У родильницы несколько учащается пульс, артериальное давление либо нормальное, либо несколько снижается или повышается.
Температура тела обычно нормальная. Возможно кратковременное повышение температуры (не выше 37,5 °С) связи с перенесенным нервным и физическим напряжением.

В ранний послеродовый период существует угроза возникновения кровотечения из-за недостаточного или плохого сокращения матки, из-за нарушения гемостаза в сосудах плацентарной площадки. При чрезмерной кровопотере снижается АД, учащается пульс, кожные покровы бледные, и, как уже говорилось, ощущается сонливость.

Все это время родильница после физиологических родов находится под наблюдением акушерки. Под таз подкладывается судно или почкообразный тазик для учета кровопотери. На живот выше лобка кладется лед и тяжесть. Акушерка следит за общим состоянием родильницы, проверяет пульс, справляется о самочувствии, измеряет АД, обращает внимание на цвет кожных покровов.

Необходимо контролировать состояние матки, определять ее консистенцию, высоту стояния дна по отношению к пупку, следить за объемом кровопотери.
Матка должна быть плотной, безболезненной, дно ее должно быть на 2 поперечных пальца ниже пупка для гарантии безопасности. При наличии факторов риска по кровотечению и при плохом сокращении матки делают ее наружный массаж и вводят утеротонические средства (окситоцин, метилэргометрин). Раннее прикладывание ребенка к груди является дополнительным фактором профилактики послеродового кровотечения.

При оценке общей кровопотери учитывают количество крови, выделившейся в последовом и раннем послеродовом периодах. Кровь сливают в мерный сосуд и определяют объем кровопотери. В норме кровопотеря составляет 250-300 мл, или 0,5% от массы тела.

В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей. В асептических условиях (после обработки дезинфицирующим раствором наружных половых органов, внутренней поверхности бедер и лобка) врач и акушерка после дезинфекции рук осматривают наружные половые органы и промежность (половые губы, область клитора, вход во влагалище и нижнюю треть влагалища - при помощи стерильных тампонов).
Осмотр шейки и стенок влагалища проводят при помощи больших влагалищных зеркал и окончатых зажимов.

Все обнаруженные разрывы тут же зашивают. Незашитые разрывы нередко являются причиной послеродовых осложнений, главным образом, кровотечений и инфекций. В дальнейшем незашитые разрывы могут привести к опущению и выпадению матки, хроническому воспалению шейки матки, эрозиям, эктропионам и другим патологическим состояниям, которые могут потом создать фон для развития рака шейки матки. Поэтому незамедлительное восстановление целости обнаруженных разрывов является важнейшим мероприятием по предупреждению всех этих осложнений.

Данные о состоянии последа, родовых путей, продолжительности родов по периодам и данные о ребенке заносятся в историю родов и детскую историю, а также журнал регистрации родов.

По истечении 2 ч родильница вместе с ребенком переводится на послеродовое отделение. Перед переводом и при поступлении на послеродовое отделение обращают внимание на высоту стояния матки, ее консистенцию, характер кровянистых выделений из влагалища, измеряют пульс, температуру, АД. Родильницу помещают в палату вместе с ребенком, при этом соблюдается цикличность заполнения (женщин, родивших в один день, помещают в одну палату). Акушерка послеродового отделения сразу же знакомит женщину с режимом кормления по требованию ребенка, обучает правильному прикладыванию к груди, проводит беседу о режиме и личной гигиене, первые часы пребывания родильницы на послеродовом отделении акушерка особенно тщательно проводит уход и наблюдение.

Поздний послеродовый период, изменения в организме родильницы:

Поздний послеродовый период начинается после окончания раннего послеродового периода и продолжается до 6- недель. Это то время, в течение которого происходит обратное развитие, или инволюция, половых органов. Инволюция происходит во всех органах, которые претерпели изменения о время беременности и в родах. Если женщина кормит ребенка своим молоком, то обратные изменения в молочных железах происходят после прекращения лактации, тогда же и восстановятся полностью фазы яичникового и маточного циклов и функции регулирующих их центров.

Матка день за днем уменьшается в размерах за счет сокращения стенок. Дно ее опускается в течение первых 10 дней ежедневно на 1-2 см (или на 1 поперечный палец). В первые сутки после родов дно матки может оставаться на уровне пупка ли опуститься на 1 поперечный палец ниже. На вторые сутки - на 2 поперечных пальца ниже, на третьи сутки - на 3 поперечных пальца. На 4-е сутки дно матки обычно располагается на середине расстояния между пупком и лобком. На 5- 6-е сутки - на 3 поперечных пальца выше лобка, а на 10-е сутки - скрывается за лобком.

За счет сокращения матки в первые сутки стенки ее утолщаются, передняя и задняя стенки сближаются, матка приобретает шарообразную форму, через 1 неделю масса матки уменьшается до 500-600 г, через недели - до 350 г, через 3 недели - до 200 г, к концу последового периода матка уменьшается почти до исходного уровня, и масса ее становится 60-70 г. Мышечные клетки, увеличенные во время беременности, постепенно сокращаются в размерах, исчезают дополнительные клетки, уменьшается сосу-истая сеть. Нервные структуры подвергаются постепенному спаду и утилизируются организмом родильницы.

При наполненном мочевом пузыре матка обычно располагается выше, поэтому для более объективной оценки нужно предложить родильнице опорожнить перед осмотром мочевой пузырь. Первые дни после родов из матки активно отходят выделения. За счет сокращения матки удаляются кровяные сгустки, обрывки децидуальной оболочки, кроме того, выделяется секрет с раневой поверхности. Очищение внутренней поверхности матки обеспечивается за счет фагоцитоза и деятельности протеолитических ферментов.

Послеродовые выделения называются лохии. В первые трое суток после родов лохии кровянистые и довольно обильные, на 4-7-й день они становятся менее обильными и размытыми и называются сукровищными, на 8- 10-й день они имеют сукровищно-серозный характер и довольно скудные. В последующие дни могут быть мажущие скудные темные выделения, но не должно быть ярко-кровянистых.

В области раневой поверхности слизистой матки происходят процессы регенерации. Медленнее всего регенерация происходит в области плацентарной площадки. На этот процесс уходит около 5-6 недель. В остальной части слизистой регенерация завершается уже к 11 -13-му дню после родов.

После фазы регенерации последовательно происходят остальные фазы маточного цикла, но их продолжительность может быть значительно дольше по времени. К концу послеродового периода слизистая матки полностью восстанавливается.

Через час после родов шейка еще может пропускать руку, через 12 ч - не более 2-3 пальцев, на 3-й день послеродового периода внутренний зев шейки матки с трудом пропускает кончик пальца. Полностью шейка матки формируется к концу 3-й недели.

Связки матки постепенно сокращаются и приобретают прежний вид вместе с уменьшением размеров матки. Уменьшается отечность труб, которые также занимают прежнее место. Влагалище и половая щель постепенно сокращаются. Мелкие трещинки после родов обычно эпителизируются к концу первой недели. Постепенно восстанавливаются мышцы тазового дна.

В яичниках после родов завершается регресс желтого тела, и вновь начинается процесс созревания фолликулов. Менструации могут наступить уже через 1 или 2 месяца после родов, но может быть лактационная аменорея. Первые месяцы после родов наблюдаются обычно ановуляторные циклы, на фоне естественного вскармливания овуляций может не быть, однако, у некоторых женщин беременность наступает даже на фоне аменореи, поэтому необходимо подобрать для женщины приемлемый метод контрацепции.
Обратные изменения происходят и с гемодинамикой, кроветворением, мочевыделительной, дыхательной системой, кожей, опорно-двигательным аппаратом, нервной и эндокринной системами, обменными процессами.

Несмотря на завершение инволюции, знаки бывших родов остаются на всю жизнь. Матка становится несколько больших размеров, шейка имеет не коническую, а цилиндрическую форму, наружный зев вместо точечной приобретает щелевидную форму, на брюшной стенке остаются следы растяжек, хотя они сокращаются в размерах и приобретают белесый цвет.

При недостаточной эластичности кожи и большом количестве растяжек кожа живота, и иногда груди, становится дряблой. Молочные железы подготовлены к лактации уже во время беременности. Активная секреторная деятельность начинается только после родов. В первые дни вырабатывается молозиво в очень небольшом количестве. Нагрубание молочных желез и выработка молока наблюдается с 3-4-го дня послеродового периода. Выработка молока обусловлена повышенной выработкой пролактина, или лютеотропного гормона, который вырабатывается в передней доле гипофиза (этот же гормон препятствует возобновлению месячных). Количество молока не зависит от величины молочных желез и даже от количества железистой ткани.

Секреторные клетки молочных желез выделяют молоко в молочные ходы, которые сливаются в более крупные молочные проходы. Каждая крупная долька имеет проток с выходным отверстием в области соска. Мышечно-соединительнотканный сфинктер препятствует постоянному подтеканию молока. У некоторых родильниц молоко подтекает между кормлениями.

Ранний пуэрперальный период - это первые 2 часа после окончания родов; чрезвычайно ответственный промежуток времени, в течение которого происходят важные физиологические процессы приспособления материнского организма к новым условиям существования.

В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей. Медицинская сестра обрабатывает дезинфицирующим раствором наружные половые органы, внутренние поверхности бедер и ассистирует врачу при осмотре родовых путей. Осмотр шейки матки производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы шейки матки, влагалища и наружных половых органов, промежности зашивают, так как они могут явиться источником кровотечения и входными воротами инфекции для послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Шейка матки, стенки влагалища, клитор, большие, малые половые губы восстанавливают кетгутовыми (дексоновыми, викриловыми) швами; кожу промежности - шелковыми швами. Швы с промежности снимают на 5 сутки.

После тяжелой физической работы и эмоционального напряжения, связанных с родовым актом, родильница утомлена, дремлет. У родильницы несколько урежается пульс, снижается артериальное давление. Температура тела обычно нормальная. Возможно однократное повышение температуры (не выше 37,5°С) в связи с перенесенным нервным и физическим напряжением.

Необходимо внимательно следить за общим состоянием родильницы, ее пульсом, артериальным давлением, температурой тела, постоянно контролировать состояние матки через переднюю брюшную стенку, следить за степенью кровопотери.

При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся из полости матки в последовом и раннем послеродовом периодах. Физиологическая кровопотеря в родах 0,5% от массы тела.

Перед переводом родильницы в послеродовое отделение необходимо:

• оценить состояние родильницы (выяснить жалобы, оценить цвет кожных покровов, видимых слизистых оболочек, измерить артериальное давление, пульс, температуру тела)
• через переднюю брюшную стенку определить состояние матки: высоту стояния дна матки, ее консистенцию, конфигурацию, чувствительность при пальпации
• определить количество, характер выделений из половых путей;
• под таз родильницы подставить судно и предложить опорожнить мочевой пузырь. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания выпустить мочу катетером
• провести туалет наружных половых органов дезинфицирующим раствором по общепринятой схеме
• в истории родов отметить общее состояние родильницы, температуру тела, пульс, артериальное давление, состояние матки, количество, характер выделений из влагалища

Спустя 2 часа после родов
родильницу на каталке с новорожденным переводят в послеродовое отделение

В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. Этот принцип состоит в том, что в одну палату помещают родильниц, родивших в течение одних и тех же суток. Отдавать предпочтение совместному пребыванию матери и ребенка.

Совместное пребывание родильницы и новорожденного ребенка в палате послеродового отделения значительно снизило частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний новорожденных детей. При совместном пребывании в палате мать активно участвует в уходе за новорожденным ребенком, ограничивается контакт ребенка с медицинским персоналом акушерского отделения, снижается возможность инфицирования новорожденного госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов, создаются благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери.

Режим работы послеродового отделения ориентирован на кормление новорожденных . Обходы врача, перевязки, процедуры, занятия лечебной физкультурой проводят в перерывах между кормлением новорожденных.

В послеродовом отделении за родильницами ежедневно наблюдает медицинская сестра:

• измеряет 2 раза в сутки температуру тела (утром и вечером)
• во время обхода выясняет жалобы, оценивает состояние, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, характер пульса, его частоту
• измеряет артериальное давление
• особое внимание обращает на молочные железы: определяет их форму, состояние сосков, наличие трещин на них, наличие или отсутствие нагрубания
• производит пальпацию живота, который должен быть мягким, безболезненным
• определяет высоту стояния дна матки, ее конфигурацию, консистенцию, наличие болезненности
• ежедневно осматривает наружные половые органы и промежность. Обращает внимание на наличие отека, гиперемии

Профилактика инфекционных осложнений в послеродовом периоде
Для профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде большое значение имеет строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и правил личной гигиены.

Большое внимание следует обращать на обработку наружных половых органов. Не реже 4 раз в сутки родильница должна подмываться теплой водой с мылом. После подмывания менять подкладные пеленки. При наличии швов на промежности производят их обработку в перевязочной 2 – 3 раза в день.

Туалет родильницы.

1. Обработать кресло дезраствором и положить на него продезинфицированную клеенку.
2. Надеть стерильную маску.
3. Обработать руки одним из способов.
4. Надеть стерильный халат.
5. Надеть стерильные перчатки.
6. Приготовить стерильный стол с инструментами.
7. Предложить родильнице лечь не кресло.
8. Обмыть теплым антисептическим раствором половые органы в следующей последовательности: лобок, половые губы, бедра, ягодицы, промежность и одним движением заднепроходное отверстие сверху вниз. Орошающая жидкость должна стекать сверху вниз и не должна затекать во влагалище. Поэтому не следует сильно раздвигать половые губы или энергично протирать обрабатываемые покровы стерильной ватой, зажатой в корнцанг (или помазком). Не следует касаться области швов.
9. Осушить половые органы в той же последовательности.
10. Обработать швы 3% раствором перекиси водорода (96% спиртом) сначала во влагалище, затем на коже; осушить; затем обработать 5% раствором перманганата калия (1-2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 5% раствором йода) в той же последовательности.
11. Дать родильнице стерильную подкладную.
12. Предложить ей встать с кресла.

Наиболее эффективное профилактическое действие оказывают лечебные средства, которые распыляются на область швов в виде спрея и защищают рану от вытекающих лохий.

С целью профилактики раневой инфекции после травм промежности с первых суток пуэрперия родильницам показано применение физических факторов: УВЧ - индуктотерапия, ДВМ. Продолжительность воздействия 10 минут ежедневно в течение 6-7 дней. Применяется также лазерное облучение швов на промежности (аппарат "Ягода") ежедневно в течение 5-6 дней.

Оценка характера и количества лохий
Лохии (послеродовые выделения) не должны быть обильными; их характер должен соответствовать дням послеродового периода и иметь обычный запах. Лохии, стекают медленно и могут задерживаться в полости матки вследствие замедления процесса инволюции (субинволюция матки) или попадания на пути оттока сгустков крови. Это может приводить к таким осложнениям в пуэрперии, как лохиометра, которая является одним из патологических механизмов в возникновении послеродовых септических осложнений.

При установлении диагноза лохиометры родильница с новорожденным, по назначению врача подлежит переводу в обсервационное акушерское отделение. Наиболее современным методом лечения при этом является удаление содержимого полости матки под контролем гистероскопии предпочтительно с помощью вакуум аспирации.

Инволюция матки
Правильной инволюции матки способствует своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. Переполненный мочевой пузырь может легко смещать матку вверх из-за подвижности ее связочного аппарата, что может создавать ложное впечатление о субинволюции матки. Поэтому перед осмотром родильница должна помочиться.

При атонии мочевого пузыря может возникнуть задержка мочеиспускания. При затруднении мочеиспускания производят орошение наружных половых органов теплой водой, назначают средства сокращающие матку. Хороший эффект дает иглорефлексотерапия. Могут быть использованы физиотерапевтические процедуры: УВЧ-терапия магнитным полем с последующим применением диадинамических токов.

При задержке стула на 3-е сутки назначают очистительную клизму или слабительное. При наличии швов на промежности эти мероприятия осуществляют на 4-5-й день.

Принцип активного введения послеродового периода и раннее вставание способствует нормализации функции мочевого пузыря, кишечника, улучшению кровообрашения, ускорению процессов инволюции в половой системе.

Послеродовая гимнастика
Немаловажное значение в процессе обратного развития всех органов и систем имеет послеродовая гимнастика. Комплекс физических упражнений начинают обычно со 2-го или 3-го дня после родов. Гимнастические упражнения должны быть направлены на установление правильного диафрагмального дыхания, укрепление мышц брюшного пресса, тазового дна, сфинктера, восстановление их упругости, повышение общего тонуса родильницы.

Применение физических упражнений диктуется необходимостью восстановить полную трудоспособность всех органов родильницы, чему не способствует лечение длительным покоем. Длительное неподвижное лежание в постели приводит к нарушению кровообращения, снижению тонуса мочевого пузыря, кишечника, что вызывает запоры, задержку мочеиспускания, отрицательно влияет на инволюцию половых органов и общее состояние родильницы.

Оптимальным является раннее вставание: через 6-8 часов после родов. При раннем вставании следует учитывать самочувствие женщины, соответствие частоты пульса и температуры тела.

Выписка из родильного дома.
При удовлетворительном состоянии родильницу с новорожденным выписывают на 5 сутки после родов.

Перед выпиской родильницы из родильного дома медицинская сестра выдает ей медицинское свидетельство о рождении () и обменную карту со сведениями о родах (в женскую консультацию) и о новорожденном (в детскую поликлинику).

С родильницей проводится беседа о необходимости выполнения правил личной гигиены в домашних условиях.

Родильница должна

• регулярно и рационально питаться;
• спать не менее 8 часов в сутки;
• гулять с ребенком на свежем воздухе;
• проводить туалет молочных желез, наружных половых органов;
• нательное белье менять ежедневно;
• гигиенические прокладки менять по мере загрязнения;
• в течение 2-х месяцев после родов нельзя принимать ванну, достаточно пользоваться только душем;
• не следует поднимать больших тяжестей;
• половая жизнь может быть возобновлена лишь спустя 2 месяца после родов (способ контрацепции подбирается женщине участковым врачом женской консультации)

Аналогично патронажу новорожденных на дому, врач акушер-гинеколог (акушерка) женской консультации осуществляет двукратный активный патронаж родильниц на дому (на 2-3 и 7 сутки, после писки), а после оперативного родоразрешения - по показаниям. С этой целью из роддома передается телефонограмма в женскую консультацию, аналогично телефонограмме в детскую поликлинику.