Риск развития синдрома гиперстимуляции яичников. Что такое синдром гиперстимуляции яичников, его симптомы, последствия и методы лечения

КОД ПО МКБ-10 N98.1 Гиперстимуляция яичников.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) - ятрогенное осложнение, в основе которого лежит гиперэргический неконтролируемый ответ яичников на введение гонадотропинов в циклах стимуляции овуляции и программах ВРТ. В некоторых случаях синдром может манифестировать после индукции овуляции кломифеном или при наступлении беременности в спонтанном цикле.

Синдром гиперстимуляции яичников(СГЯ) является следствием гормональной стимуляции яичников.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

Частота СГЯ варьирует от 0,5% до 14% при различных схемах стимуляции овуляции и не имеет тенденции к снижению. Тяжёлые формы синдрома, при которых необходима госпитализация, диагностируют в 0,2–10% случаев. По данным Российского национального регистра, при использовании методов ВРТ частота СГЯ тяжёлой степени в 2004 г. составила 5,6%. Заболевание протекает с различной степенью тяжести и может заканчиваться летальным исходом в связи с развившимися тромбоэмболическими осложнениями или РДС взрослых. Ожидаемая летальность - 1 на 450–500 тыс. женщин. При развитии СГЯ, создающего угрозу жизни женщины, проводят комплекс лечебных мероприятий, осуществлять которые необходимо быстро и с минимальными ошибками, в соответствии с принятым на сегодняшний день алгоритмом. Кроме того, нужно учитывать, что самые тяжёлые формы СГЯ возникают на фоне наступившей беременности.

ПРОФИЛАКТИКА СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

*♦ тщательный отбор больных для индукции овуляции с учетом исходного уровня эстрогенов и величины яичников;
♦ использование индивидуальных доз гонадотропинов, начиная с минимальных;
♦ укорочение периода гиперстимуляции более ранним назначением ХГ;
♦ снижение овуляторной дозы ХГ или отказ от его введения; использование вместо ХГ препаратов агонистов ГнРГ и кломифен-цитрата;
♦ ежедневное наблюдение за общим состоянием пациенток, размерами яичников в период лечения и в течение 2-3 недель после его отмены;
♦ контроль уровня эстрогенов в плазме крови и величины яичников и фолликулов.

Подробнее:

• Выделение групп высокого риска по развитию СГЯ до начала стимуляции яичников. Клинически достоверны:
  ♦молодой возраст в сочетании с низким индексом массы тела (<25);
  ♦СПКЯ;
  ♦мультифолликулярные яичники (наличие более 10–12 антральных фолликулов диаметром 2–5 мм);
  ♦большой объём яичников;
  ♦базальный уровень Е2 более 400 пмоль/л;
  ♦высокие дозы гонадотропинов;
  ♦наличие СГЯ в анамнезе.
• Профилактические мероприятия до начала стимуляции яичников (преимущественный выбор препаратов рекомбинантного ФСГ и назначение их в низких дозах).
• Определение факторов риска в период стимуляции суперовуляции:
  ♦развитие более 20 фолликулов размером >12 мм;
  ♦быстрый рост фолликулов;
  ♦Е2 более 10 000 пмоль/мл.
• Профилактические мероприятия в период стимуляции суперовуляции при угрозе развития СГЯ:
  ♦использование в качестве триггера овуляции ежедневных аГнРГ в дозе 0,1 мг в случае, если стимуляцию проводят по протоколу с антагонистами;
  ♦ранняя аспирация фолликулов в одном яичнике;
  ♦аспирация всех фолликулов при пункции;
  ♦отсроченное введение триггера овуляторной дозы ХГЧ;
  ♦отказ от введения овуляторной дозы ХГЧ;
  ♦отказ от поддержки лютеиновой фазы препаратами ХГЧ.

Одно из альтернативных решений у пациенток программы ЭКО и ПЭ с высоким риском развития СГЯ средней и тяжёлой степеней в качестве ранней профилактической меры и повышения эффективности программы ЭКО: отмена ПЭ, криоконсервация всех эмбрионов «хорошего» качества и последующий перенос в стимулированном или естественном менструальном цикле.

Частота наступления беременности при переносе размороженных после криоконсервации эмбрионов составляет 29,5% и не зависит от схемы подготовки эндометрия пациенток к переносу, однако наличие овуляции - оптимальное условие для наступления беременности.

Кумулятивная частота наступления беременности на пациентку при отмене переноса в стимулированном цикле, замораживании всех эмбрионов с последующим их переносом составляет 37,1% и достоверно не отличается от аналогичного показателя при переносе «нативных» эмбрионов (47,5%). Вместе с тем следует отметить, что при наличии факторов риска развития СГЯ выбор протоколов стимуляции суперовуляции (с агонистами или антагонистами Гн–РГ), а также стартовые и курсовые дозы используемых препаратов гонадотропинов не считают определяющими.

Применение модифицированных схем стимуляции функции яичников, состоящих в отсроченном введении триггера овуляции или его замене на аГнРГ, не целесообразно, так как при их использовании риск развития СГЯ не снижается, а эффективность цикла лечения уменьшается значительно.

Для пациенток с риском развития СГЯ можно считать перспективными схемы стимуляции функции яичников с наличием «малых» доз ХГЧ (250 МЕ в сутки) на этапе финального созревания фолликулов (по достижении доминантными фолликулами диаметра 14–16 мм), причём с началом введения ХГЧ целесообразно прекратить введение ФСГ. При таком режиме лечения эффективность может достигать 36%, а частота развития СГЯ - 4%. В случае сочетанного назначения ФСГ и ХГЧ повышается риск развития этого синдрома и многоплодия.

СКРИНИНГ

Скрининг не проводят.

КЛАССИФИКАЦИЯ СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

Единой классификации СГЯ нет. На основании клиниколабораторных симптомов выделяют 4 степени тяжести синдрома (табл. 19-2).

Таблица 19-2. Классификация СГЯ

Тяжесть	Симптомы
СГЯ лёгкой степени	Абдоминальный дискомфорт Боли в животе незначительной интенсивности Размер яичников, как правило, <8 см*
СГЯ средней степени	Боли в животе средней интенсивности Тошнота и/или рвота Ультразвуковые признаки асцита Размер яичников, как правило, 8–12 см*
СГЯ тяжёлой степени	Клинические признаки асцита (иногда гидроторакс) Олигурия Гемоконцентрация, гематокрит >45% Гипопротеинемия Размер яичников, как правило, >12 см*
СГЯ критической степени	Напряжённый асцит или массивный гидроторакс Гематокрит >55% Лейкоцитоз >25 000/мл Олигоанурия Тромбоэмболические осложнения РДС взрослых

* Размер яичников может не коррелировать со степенью тяжести СГЯ в циклах ВРТ в связи с проведением пункции фолликулов.

Различают ранний и поздний СГЯ. Если СГЯ развивается в лютеиновую фазу, и имплантация не происходит, синдром исчезает спонтанно с наступлением менструации, редко достигая тяжёлой формы. Если же имплантация происходит, чаще всего наблюдают ухудшение состояния пациентки, длящееся до 12 нед беременности. Поздний СГЯ вызван значительным подъёмом ХГЧ в плазме крови и ассоциируется с имплантацией и ранним сроком беременности. Спонтанное развитие СГЯ всегда связано с беременностью. Синдром развивается при сроке беременности 5–12 нед. Степень тяжести СГЯ можно расценивать как среднюю и тяжёлую.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

Патофизиология синдрома гиперстимуляции яичников - предмет научных исследований, основная цель которых - совершенствование тактики ведения данного контингента больных. Синдром гиперстимуляции яичников развивается на фоне аномально высоких концентраций половых стероидных гормонов в плазме крови, негативно воздействующих на функции различных систем организма. Пусковой фактор развития синдрома - введение овуляторной дозы ХГЧ. В основе развития синдрома лежит феномен «повышенной сосудистой проницаемости», приводящий к массивному выходу жидкости, богатой белками, в «третье пространство» - интерстиций, и формированию асцита, гидроторакса и анасарки. Однако «фактор Х», приводящий к транссудации жидкости, остаётся неизвестным. Синдром гиперстимуляции яичников характеризуется развитием гипердинамического типа гемодинамики, проявляющегося артериальной гипотензией, увеличением сердечного выброса, снижением периферического сосудистого сопротивления, повышением активности системы ренинангиотензинальдостерон и симпатической нервной системы. Сходный тип нарушения кровообращения формируется и при других патологических состояниях, сопровождающихся отёками (сердечной недостаточности с высокой фракцией выброса, циррозе печени).

Патофизиологию синдрома изучают в трёх направлениях: роль активации ренинангиотензиновой системы, взаимосвязь иммунной системы и яичников, роль васкулярного эндотелиального фактора роста. В настоящее время синдром гиперстимуляции яичников рассматривают с позиций системной воспалительной реакции (systemic inflammatory response syndrome), на фоне которой возникает массивное повреждение сосудистого эндотелия. У пациенток с СГЯ в перитонеальном транссудате обнаружены высокие концентрации ИЛ1, ИЛ2, ИЛ6, ИЛ8, фактора некроза опухолиα и β). Под действием провоспалительных цитокинов происходит системная активация процессов коагуляции. Выраженная гиперкоагуляция - неотъемлемая часть патогенеза синдрома системного воспалительного ответа.

Обсуждают роль микробного фактора при СГЯ и его вклад в развитие синдрома системной воспалительной реакции. Предполагают, что микроорганизмы, колонизирующие кишечник, мочеполовой тракт, могут проникать за пределы среды своего обитания и оказывать на организм воздействие, схожее с таковым при сепсисе. Патофизиологию СГЯ, спонтанно возникшего во время беременности, а также семейные повторяющиеся эпизоды этого синдрома при последующих беременностях, не связанных с использованием методов ВРТ и индукцией овуляции, связывают с мутацией рецепторов к ФСГ.

*Этиология синдрома гиперстимуляции яичников : при стимуляции овуляции кломифеном СГЯ возникает в 4 раза реже и протекает легче, чем при применении гонадотропных препаратов.

*Патогенез синдрома гиперстимуляции яичников : после стимуляции овуляции значительно увеличивается количество фолликулярной жидкости, содержащей вазоактивные вещества (эстрадиол, прогестерон, простагландины, цитоксины, гистамин, продукты метаболизма). Именно этим веществам принадлежит ведущая роль в развитии асцита, гидроторакса, анасарки.
Под влиянием эстрогенов изменяется проницаемость сосудистой стенки вен яичников, сосудов брюшины, сальника, плевры. Быстрая фильтрация жидкой части крови в брюшную и/или плевральную полости, перикард приводит к гиповолемии и гемоконцентрации. Гиповолемия вызывает снижение почечной перфузии с развитием олигурии, нарушением электролитного баланса, гиперкалиемией и азотемией; возникает гипотензия, тахикардия, увеличение гематокрита, гиперкоагуляция. Ангиотензины активизируют вазоконстрикцию, биосинтез альдостерона, простагландинов, усиливают проницаемость сосудов и неоваскуляризацию.
Роль яичниковой иммунной системы в индукции СГЯ очень велика: в фолликулярной жидкости находятся макрофаги, являющиеся источником цитокинов, играющих роль в стероидогенезе, лютеинизации гранулезных клеток, неоваскуляризации развивающихся фолликулов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

*Как было сказано выше, выделяют 3 степени тяжести синдрома гиперстимуляции яичников :
1. Легкая: чувство тяжести, напряжения, вздутия живота, тянущие боли в животе. Общее состояние удовлетворительное. Диаметр яичников 5-10 см, уровень эстрадиола в крови менее 4000 пг/мл. УЗИ яичников: множество фолликулов и лютеиновых кист.
2. Средняя: общее состояние нарушено незначительно. Тошнота, рвота и/или диарея, дискомфорт и вздутие живота. Отмечается прибавка массы тела. Диаметр яичников 8-12 см, в брюшной полости выявляется асцитическая жидкость. Уровень эстрадиола более 4000 пг/мл.
3. Тяжелая: общее состояние средней тяжести или тяжелое. Появляется одышка, тахикардия, гипотония. Живот напряжен, увеличен в объеме (асцит). Жидкость может появляться в плевральной, перикардиальной полостях, может развиваться анасарка. Возможен отек наружных половых органов. Диаметр яичников больше 12 см, они пальпируются через брюшную стенку.

СГЯ характеризуется широким спектром клинических и лабораторных проявлений:

• увеличением размеров яичников, иногда до 20–25 см в диаметре, с формированием в них фолликулярных и лютеиновых кист на фоне выраженного отёка стромы;
• увеличением сосудистой проницаемости, приводящей к массивному выходу жидкости в «третье пространство» и её депонированию с развитием гиповолемии, с признаками гиповолемического шока, гемоконцентрации, олигурии, гипопротеинемии, электролитного дисбаланса или без них;
• повышением активности печёночных ферментов;
• формированием полисерозитов.

В тяжёлых случаях развивается анасарка, острая почечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, РДС взрослых.

Не существует чётких критериев, позволяющих дифференцировать среднюю и тяжёлую степень СГЯ. При СГЯ средней и тяжёлой степени общее состояние оценивают как средней тяжести и тяжёлое. Степень тяжести синдрома напрямую связана с выраженностью гемодинамических нарушений обусловливающих клиническую картину. Начало развития синдрома может быть как постепенным с нарастанием симптоматики, так и внезапным - «острым», при котором в течение нескольких часов происходит резкое перераспределение жидкости в организме с формированием полисерозитов. При манифестация синдрома появляются:

• слабость, головокружение, головная боль;
• мелькание «мушек» перед глазами;
• дыхательные нарушения;
• сухой кашель, усиливающийся в положении лёжа;
• сухость во рту, тошнота, рвота, диарея;
• вздутие живота, чувство распирания, напряжения, боли в животе часто без чёткой локализации;
• редкое мочеиспускание;
• повышение температуры тела;
• отёк наружных половых органов и нижних конечностей.

Яичники увеличены и легко пальпируются через брюшную стенку. На момент манифестации СГЯ у подавляющего большинства пациенток обнаруживают симптомы раздражения брюшины. Дыхательная недостаточность у пациенток с СГЯ, как правило, возникает в результате ограничения дыхательной подвижности лёгких в связи с:

• асцитом;
• увеличением яичников;
• наличием выпота в плевральной или перикардиальной полостях.

В стадии манифестации СГЯ тяжёлой степени может осложняться острым гидротораксом, РДС взрослых, эмболией лёгочной артерии, отёком лёгких, ателектазом, а также внутриальвеолярным кровотечением. Выпот в плевральной полости диагностируют примерно у 70% женщин с СГЯ средней и тяжёлой степени, при этом выпот может носить односторонний или двусторонний характер и возникает на фоне асцита. В некоторых случаях синдром протекает только с признаками одностороннего гидроторакса, причём чаще всего правостороннего. Асцитическая жидкость способна проникать в плевральную полость по ходу грудного лимфатического протока, следующего в средостение через аортальную щель диафрагмы. Описан клинический случай развития шока у пациентки с СГЯ и массивным правосторонним плевральным выпотом, вызвавшим смещение и компрессию органов средостения, а также летальный исход у женщины с СГЯ и гидротораксом в связи с отёком лёгких, массивным кровоизлиянием в просвет альвеол в отсутствии эмболии лёгочной артерии.

Лихорадка сопровождает течение СГЯ у 80% пациенток с тяжёлой формой синдрома, при этом повышение температуры возникает на фоне:

• инфекции мочевыводящих путей (20%);
• пневмонии (3,8%);
• инфекции верхних дыхательных путей (3,3%);
• флебита в месте постановки катетера (2,0%);
• воспаления подкожножировой клетчатки в месте пункции брюшной стенки для лапароцентеза (1,0%);
• инфекции послеоперационной раны (1,0%);
• абсцесса ягодицы в месте внутримышечных инъекций прогестерона (0,5%).

Лихорадка неинфекционного генеза у каждой второй больной с СГЯ, вероятно, связана с эндогенными пирогенными механизмами. Описаны единичные случаи сепсиса при тяжёлом течении СГЯ. На фоне развития синдрома обостряются латентно текущие хронические соматические заболевания. Клинические проявления спонтанного СГЯ формируются в I триместре беременности при сроке гестации от 5 до 12 нед и характеризуются постепенным нарастанием симптомов. Первый клинический признак, заставляющий обратить пристальное внимание на пациентку, - полисерозиты, сопровождающиеся слабостью, абдоминальным дискомфортом.

При УЗИ обнаруживают увеличенные яичники с множественными кистами и нормальную прогрессирующую беременность. СГЯ может протекать с развитием тромбоэмболических осложнений. Причина возникновения тромбоза при СГЯ остаётся неизвестной, однако основную роль в патогенезе этого состояния отводят высоким концентрациям эстрогенов, гемоконцентрации и снижению объёма циркулирующей плазмы. Длительные сроки госпитализации, ограничение двигательной активности, снижение венозного возврата в связи с увеличением яичников, повышение активности факторов свёртывающей системы, ингибиторов фибринолиза и тромбоцитов вносят дополнительный вклад в высокий риск развития тромботических осложнений в связи с СГЯ. Показано, что у женщин с тромбоэмболическими осложнениями, возникшими после проведения стимуляции суперовуляции, индукции овуляции и в программах ВРТ, их развитие у 84% происходило на фоне беременности. В 75% случаев отмечали тромбообразование в венозном русле с преимущественной локализацией в сосудах верхней конечности, шеи и головы (60%), однако у ряда больных был диагностирован спонтанный артериальный тромбоз с локализацией в сосудах головного мозга. Реже отмечали образование тромбов в бедренноподколенных, сонных, подключичных, подвздошных, локтевых, брыжеечных артериях и аорте. В литературе описан случай развития у женщины с СГЯ окклюзии центральной артерии сетчатки с потерей зрения, не восстановившейся впоследствии. Частота развития эмболии лёгочной артерии у пациенток с СГЯ и тромбозом глубоких вен нижних конечностей составляет 29%, в то время как у женщин с СГЯ и тромбозом глубоких вен верхних конечностей и артериальным тромбозом риск этого осложнения значительно ниже и составляет 4% и 8% соответственно.

Осложнения: внутрибрюшное кровотечение при разрыве кист яичника, перекрут придатков матки, сопутствующая внематочная беременность. Развитие СГЯ зачастую сопровождается обострением хронических соматических заболеваний.

ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

Диагноз СГЯ устанавливают на основании сбора анамнеза, комплексного клиниколабораторного и инструментального обследования, обнаруживающего увеличенные яичники с множественными кистами, выраженную гемоконцентрацию и гиперкоагуляцию у пациентки, использовавшей в данном цикле методы ВРТ или контролируемую индукцию овуляции для достижения беременности. Типичные ошибки в диагностике СГЯ влекут за собой проведение экстренного оперативного вмешательства по поводу злокачественных опухолей яичников, сопровождающихся асцитом, или перитонита с объёмом операции: двухсторонней овариэктомии или двухсторонней резекции яичников и санацией полости малого таза и брюшной полости.

АНАМНЕЗ

Использование в данном цикле методов ВРТ или контролируемой индукции овуляции для достижения беременности при бесплодии.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Общее состояние пациентки средней тяжести или тяжёлое. Кожные покровы бледные, возможен акроцианоз. В ряде случаев обнаруживают иктеричность склер, субиктеричность кожных покровов. Слизистые оболочки чистые, сухие. Могут развиваться отёки передней брюшной стенки, наружных половых органов, верхних и нижних конечностей, в особо тяжёлых случаях - анасарка. Обращают особое внимание на состояние конечностей, области головы, шеи с целью исключения тромбоза глубоких вен.
• При исследовании сердечнососудистой системы обнаруживают тахикардию, гипотензию, тоны сердца приглушены.
• При исследовании дыхательной системы: тахипноэ при физической нагрузке или в состоянии покоя. При перкуссии: притупление лёгочного звука в проекции нижних отделов лёгких с одной или обеих сторон за счёт плеврального выпота. При аускультации - ослабление дыхательных шумов в зоне притупления лёгочного звука, при выраженном гидротораксе - дыхательные шумы не выслушиваются.
• Осмотр органов брюшной полости: живот вздут, зачастую напряжён за счёт формирования асцита, болезненный во всех отделах, но чаще в нижних отделах в области проекции яичников. Живот участвует в акте дыхания или немного отстаёт. На момент манифестации СГЯ могут быть обнаружены слабо положительные симптомы раздражения брюшины. Яичники легко пальпируются через переднюю брюшную стенку, размеры их увеличены. Печень может выступать изпод края рёберной дуги.
• Мочевыделительная система: задержка мочеиспускания, суточный диурез <1000 мл, олигурия, анурия. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурия при отсутствии патологических изменений в анализах мочи может быть обусловлена давлением увеличенных яичников на мочевой пузырь.
• ЦНС: пациентка в сознании, контактна, адекватна. Появление неврологической симптоматики указывает на тромбоз сосудов головного мозга.
• Гинекологическое исследование: бимануального гинекологического исследования следует избегать ввиду высокого риска апоплексии увеличенных яичников и возникновения внутрибрюшного кровотечения. Оценку размеров и состояния матки и её придатков следует проводить по данным УЗИ.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Анализ крови клинический: гемоконцентрация (гематокрит >40%, гемоглобин >14 г/л); гематокрит >55% свидетельствует о потенциальной угрозе для жизни; лейкоцитоз отражает выраженность системной воспалительной реакции: в некоторых случаях достигает 50x109/л без сдвига влево, тромбоцитоз до 500–600x106/л.
• Биохимический анализ крови: нарушение электролитного баланса, включая гиперкалиемию и гипонатриемию, приводящую к снижению осмолярности плазмы. Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, высокий уровень Среактивного белка, повышение активности АСТ и АЛТ, в некоторых случаях - γглутаминтрансферазы или ЩФ, у части больных - увеличение креатинина и мочевины.
• Гемостазиограмма: повышение концентрации фибриногена до 8 г/л, фактора Виллебранда до 200–400%, снижение концентрации антитромбина III ниже 80%, увеличение Dдимера более чем в 10 раз. Нормальные показатели АЧТВ, протромбинового индекса, МНО.
• Иммуноглобулины крови: снижение концентрации в плазме крови иммуноглобулинов IgG и IgA.
• Анализ мочи общий: протеинурия.
• Анализ состава асцитической жидкости: высокое содержание белка и альбумина, низкое число лейкоцитов, сравнительно высокое число эритроцитов, высокие концентрации всех провоспалительных цитокинов, Среактивного белка, глобулиноволй фракции белков.
• Онкомаркёры в плазме крови: концентрация СА 125 достигает максимальных значений до 5125 ЕД/мл ко второй неделе развития СГЯ, когда оба яичника наиболее увеличены. Повышенное содержание онкомаркёра сохраняется до 15–23 нед после появления признаков СГЯ, несмотря на проводимое лечение.
• Прокальцитонин в сыворотке крови определяют у 50% больных в диапазоне значений 0,5–2,0 нг/мл, что расценивают как системную воспалительную реакцию умеренной степени.
• При микробиологическом исследовании мочи, отделяемого из влагалища, цервикального канала обнаруживают нетипичные возбудители у 30% женщин: Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, E. coli.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• УЗИ органов малого таза: увеличенные яичники от 6 до 25 см в диаметре с множественными кистами, матка нормальных размеров или увеличена, свободная жидкость в полости малого таза и нормальная прогрессирующая одноплодная или многоплодная беременность.
• УЗИ органов брюшной полости: наличие в брюшной полости свободной жидкости в количестве от 1 до 5–6 л. Нормальные размеры и структура печени или гепатомегалия. Эхопризнаки дискенезии жёлчных путей. При исследовании почек чашечнолоханочный комплекс не изменён.
• УЗИ плевральных полостей: свободная жидкость с одной или обеих сторон.
• Эхокардиграфия: на фоне гемодинамических нарушений - снижение фракции выброса, уменьшение конечного диастолического объёма, снижение венозного возврата, в некоторых случаях - свободная жидкость в перикардиальной полости.
• Электрокардиография: нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии, тахикардии; диффузные изменения миокарда метаболического и электролитного характера.
• Рентгенография органов грудной клетки (проводят при подозрении на РДС взрослых и тромбоэмболию): инфильтраты.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с раком яичников. Применяют следующие подходы:

• Совместно с онкогинекологом изучение данных анамнеза, результатов обследования пациентки на момент её включения в программу ЭКО, а также клинической картины заболевания в настоящее время, так как асцит при раке яичников - конечная стадия заболевания. У пациенток с признаками СГЯ до начала стимуляции суперовуляции отмечают нормальные размеры яичников по данным УЗИ, отсутствие асцита, концентрация СА 125 не превышает 35 ЕД/мл.
• Динамическое УЗИ с помощью трансвагинального и трансабдоминального датчиков (при СГЯ отмечают постепенную регрессию всех симптомов и нормализацию размеров яичников; при раке яичников это не происходит).
• СГЯ - всегда гормональнозависимое состояние. В плазме крови - высокие концентрации эстрадиола и прогестерона. При наличии беременности - высокое содержание βХГЧ. При раке яичников концентрации эстрадиола, прогестерона, а также βХГЧ соответствуют норме (при раке яичников и беременности βХГЧ повышен).
• Важное диагностически значимое мероприятие - цитологическое исследование аспирированной жидкости при парацентезе и торакоцентезе. У пациенток с СГЯ отсутствуют цитологические изменения, характерные для рака яичников.
• Принимая во внимание, что клиническая картина СГЯ по ряду признаков сходна с клинической картиной терминальной стадии рака яичников, когда существуют множественные метастатические поражения органов ЖКТ и других систем организма, необходимо проведение УЗИ с целью обнаружения метастатических опухолей. По показаниям - КТ и МРТ.
• Определение динамики концентрации СА 125, раковоэмбрионального Аг и других опухолевых маркёров в плазме крови: при СГЯ их концентрации постепенно возвращаются к норме; при раке яичников - нарастают. Однако опухолевые маркёры не специфичны только для рака яичников. Их высокие концентрации отмечены при воспалительных процессах половых органов, ММ, эндометриозе, ДОЯ, на ранних сроках беременности.
• Диагностическая лапароскопия с биопсией брюшины и большого сальника - заключительный этап дифференциальной диагностики СГЯ и рака яичников. Как было отмечено, геморрагический асцит в сочетании с увеличенными яичниками - конечная стадия рака яичников. При лапароскопии у таких больных обнаруживают просовидные высыпания на брюшине и большом сальнике, увеличение лимфатических узлов большого сальника. Биопсия этих образований и лимфатических узлов большого сальника - критерий постановки диагноза рака яичников. У пациенток с СГЯ асцитическая жидкость, как правило, прозрачна, при лапароскопии брюшина и большой сальник визуально не изменены, всю полость малого таза занимают увеличенные яичники синюшнобагрового цвета с множественными геморрагическими кистами и кистами с прозрачным содержимым. При тяжёлых стадиях СГЯ яичники выходят за пределы малого таза и могут достигать края печени и желудка. От биопсии яичников лучше воздержаться, так как очень велика опасность кровотечения даже при точечной биопсии, что может привести к трагическим последствиям.
• В процессе наблюдения за пациенткой обязательно проводят динамический ультразвуковой и гормональный мониторинг. При отсутствии регрессии описанных симптомов СГЯ и яичниковых кист в течение 8–12 нед следует провести повторное комплексное обследование пациентки с консультацией специалистов с целью исключения диагноза рака яичников.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ ПРИ СГЯ

• Ввиду вовлечения в патологический процесс всех органов и систем осмотр терапевтом обязателен.
• При подозрении на тромботические осложнения - консультация сосудистого хирурга.
• При выраженном гидротораксе - консультация торакального хирурга для решения вопроса о выполнении пункции плевральной полости.
• Консультация анестезиологареаниматолога при тяжёлом и критическом СГЯ.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Бесплодие I. 11е сутки после ПЭ в полость матки. СГЯ тяжёлой степени в программе ЭКО. Асцит. Правосторонний гидроторакс. ДВС-синдром.

*Диагноз СГЯ ставят на основании клинических данных и УЗИ (гиперплазия стромы, более 10 мелких фолликулов диаметром 5-10 мм по периферии яичников) и лапароскопии.

Лабораторное обследование: гиповолемия, гемоконцентрация, гематокрит > 45 %, количество лейкоцитов > 15х109/л, повышены уровни АсАТ, АлАТ, биллирубина, щелочной фосфатазы, снижена концентрация альбумина. Олигурия, клиренс креатинина < 50мл/мин, повышенная концентрация тестостерона в крови, соотношения ЛГ/ФСГ > 2 в середине фолликулярной фазы.

ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

Отсутствие чёткой концепции патофизиологии СГЯ делает невозможным проведение эффективного, патогенетически обоснованного лечения, позволяющего действенно и в короткие сроки купировать развитие синдрома и полиорганные нарушения, сопровождающие тяжёлые формы СГЯ.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Профилактика развития полиорганной дисфункции посредством восстановления ОЦП, устранения гемоконцентрации, электролитного дисбаланса, профилактики ОПН, РДС взрослых и тромбоэмболических осложнений. Лечение проводят до момента самопроизвольной регрессии синдрома по мере снижения концентрации ХГЧ в плазме крови в течение 7 дней в циклах, где беременность не наступила, или 10–20 дней при успешном наступлении беременности. Амбулаторное лечение при СГЯ лёгкой степени: ежедневная оценка веса и диуреза, ограничение избыточной физической активности и половой жизни, обильное питьё с добавлением растворов, богатых электролитами.

Тактика лечения синдрома гиперстимуляции яичников

*1. Легкая форма: постельный режим; обильное питье минеральной воды; наблюдение за состоянием больной.
2. Средняя и тяжелая формы (только в условиях стационара):
контроль за функцией ССС, дыхательной системы, печени, почек, электролитным и водным балансом (диурез, динамика веса, изменение окружности живота);
контроль уровня гематокрита;
кристаллоидные растворы в/в капельно (для восстановления и поддержания ОЦК);
в/в капельно коллоидные растворы 1,5-3 л/сутки (при сохранении гемоконцентрации) и стойкой оли-гурии;
гемодиализ (при развитии почечной недостаточ-ности);
кортикостероидные, антипростагландиновые, анти-гистаминные препараты (для снижения проницаемости капилляров);
при тромбоэмболии - низкомолекулярные гепари-ны (фраксипарин, клексан);
плазмаферез - 1-4 сеанса с интервалом 1-2 дня (улучшение реологических свойств крови, нормализация КОС и газового состава крови, уменьшение размеров яичников); парацентез и трансвагинальная пункция брюшной полости при асците.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация необходима при СГЯ средней и тяжёлой степени.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В СТАЦИОНАР

Первый этап: при поступлении больной в стационар необходимо правильно собрать анамнез, позволяющий предположить развитие СГЯ, провести полное клиниколабораторное и инструментальное обследование, на основании которого оценить:

• параметры гемодинамики, дыхания, мочеотделения;
• наличие и характер электролитных нарушений;
• функцию печени;
• концентрацию белка в плазме крови;
• коагуляционный потенциал крови;
• наличие полисерозитов; исключить внутрибрюшное кровотечение и перекрут придатков матки.

Проводят УЗИ брюшной полости и малого таза для определения степени увеличения размеров яичников и наличия асцита. Использование КТ не всегда целесообразно, поскольку требует дополнительной транспортировки пациентки и повышает риск неблагоприятных исходов. При проведении рентгенографии органов грудной клетки или КТ у пациенток с СГЯ необходимо помнить в возможности наступления у них беременности и проводить эти исследования по строгим показаниям (подозрение на РСДСВ, тромбоэмболию).

Второй этап: постановка периферического венозного катетера. Вопрос об использовании центрального венозного катетера решают индивидуально. Наиболее целесообразна катетеризация подключичной вены, поскольку риск тромбоза в этом случае наименьший. Одно из преимуществ постановки центрального катетера - возможность мониторинга ЦВД и коррекции объёма инфузионной терапии. Для оценки диуреза возможна постановка катетера в мочевой пузырь, однако, принимая во внимание связанный с этим риск восходящей мочевой инфекции, вопрос о необходимости катетеризации мочевого пузыря нужно решать индивидуально и ежедневно.

Третий этап: медикаментозное лечение пациенток с СГЯ должно быть направлено на поддержание гемодинамики и мобилизацию жидкости, содержащейся в брюшной полости, путём создания отрицательного баланса натрия и воды. Первостепенная задача этого этапа - возмещение ОЦК с целью:

• снижения гемоконцентрации;
• нормализации почечной фильтрации;
• поддержания адекватной системной перфузии.

После введения начальной дозы кристаллоидных, а затем и коллоидных растворов, объём дальнейшей инфузионной терапии зависит от:

• данных эхокардиографии;
• наличия мочеотделения;
• величины АД;
• величины гематокрита;
• величины ЦВД.

При нормализации указанных параметров инфузионную терапию прекращают. Несоблюдение этого подхода ведёт к развитию гемодилюции, провоцирующей быстрое нарастание полисерозитов и ухудшение состояния пациентки.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

• Выбор раствора кристаллоидов зависит от степени электролитного дисбаланса. Наиболее часто используют 0,9% раствор натрия хлорида с добавлением или без добавления глюкозы. Следует относиться с осторожностью к применению растворов, содержащих калий, в связи с риском развития гиперкалиемии. При определении количества вводимых кристаллоидов необходимо учитывать, что в условиях генерализованного повреждения эндотелия объём этих растворов должен быть меньше объёма коллоидных растворов в 2–3 раза, так как преобладание кристаллоидов усугубляет развитие полисерозитов, а в ряде случаев приводит к развитию анасарки. Инфузионную терапию начинают с введения 500–1000 мл за 1 ч изотонического раствора натрия хлорида с последующим назначением коллоидов.
• При выборе раствора коллоидов необходимо руководствоваться представлениями о том, что СГЯ - ятрогенное состояние, характеризующееся генерализованным повреждением эндотелия на фоне системной воспалительной реакции. В связи с этим основой базисной инфузионной терапии должен выступать раствор, способный наиболее эффективно работать в этих условия. Наиболее полно этим требованиям отвечает раствор ГЭК с низкой молекулярной массой 130 000 Д и степенью замещения 0,4.

Раствор ГЭК 6% (молекулярная масса 130/0,4) используют в суточном объёме 25–30 мл на килограмм массы тела. К положительным свойствам ГЭК, обосновывающим его преимущественное использование у больных с СГЯ, относят способность:

• быстро восполнять и удерживать ОЦП в условиях генерализованного повреждения эндотелия;
• длительно находиться в кровеносном русле;
• эффективно повышать коллоидноосмотическое давление;
• не оказывать отрицательного воздействия на эндотелий сосудов;
• ингибировать выброс фактора Виллебранда из эндотелиальных клеток;
• улучшать реологические свойства крови, микроциркуляцию;
• уменьшать отёк тканей;
• легко метаболизироваться и выводиться почками;
• не вызывать аллергические реакции.

Раствор ГЭК 6–10% (200/0,5) в суточном объёме 20 мл на килограмм массы тела также можно использовать в базисной терапии СГЯ. Однако свойством, сдерживающим применение этого раствора в лечении СГЯ, считают его способность накапливаться в организме при длительном применении (более чем 7 дней), вызывать дисфункцию печени и повышать активность АСТ и АЛТ до 800 Ед/л.

Растворы ГЭК 6% (450/0,7) нецелесообразно применять у данного контингента больных в связи с негативным влиянием на функцию почек, печени и ухудшением параметров гемокоагуляции.

Растворы декстранов нельзя использовать в комплексной терапии СГЯ, так как они:

• увеличивают выброс фактора Виллебранда;
• индуцируют провоспалительный каскад;
• не улучшают реологические свойства крови в используемых дозах;
• повышают риск аллергических реакций.

Инфузия декстранов в условиях повышенной проницаемости капилляров может привести к развитию так называемого декстранового синдрома, сопровождающегося отёком лёгких, нарушением функции печени, почек, развитием коагулопатии.

Побочные эффекты растворов желатина сопоставимы с таковыми при использовании растворов декстрана, что также ограничивает их использование при СГЯ.

Показание к введению растворов альбумина в условиях генерализованного повреждения эндотелия при СГЯ - гипоальбуминемия (альбумин сыворотки менее 25 г/л или белок менее 47 г/л). Используют 20% раствор в суточном объёме 3 мл на килограмм массы тела с последующим введением фуросемида, применение которого обосновано представлениями о том, что белок в условиях «эндотелиоза» легко проникает через поры эндотелия и «тянет» за собой воду в интерстиций, увеличивая риск развития интерстициального отёка лёгких.

СЗП используют в комплексной терапии СГЯ только при подтверждённом дефиците факторов свертывания крови.

• Дыхательные нарушения: при развитии одышки необходимо определить сатурацию О2 с помощью пульсоксиметрии, исследовать газы крови. При ухудшении параметров дыхания или развитии дыхательной недостаточности проводят интубацию трахеи и перевод на ИВЛ.
• У больных с гидротораксом на фоне СГЯ оправданна выжидательная тактика. При формировании гидроторакса пункцию плевральной полости проводят только в случае выраженной дыхательной недостаточности. При развитии РДС взрослых и необходимости перевода на ИВЛ используют щадящие режимы, что снижает вероятность летальных исходов и сокращает сроки нахождения на ИВЛ. В связи с высоким риском развития при СГЯ инфекционных осложнений исключают инфекционную этиологию РДС взрослых.
• Диуретики неэффективны для эвакуации жидкости из третьего пространства и противопоказаны при гиповолемии и гемоконцентрации изза ещё большего снижения объёма внутрисосудистой жидкости. Их ограниченное назначение оправдано при достижении значений гематокрита 36–38%, проведении тщательного мониторинга гемодинамики, на фоне сохраняющейся олигурии и периферических отёков.
• Есть данные об эффективности и безопасности применения низких доз допамина в лечении пациенток с СГЯ тяжёлой степени для повышения почечного кровотока и клубочковой фильтрации. В то же время в мультицентровом плацебо- контролируемом исследовании 328 больных в критическом состоянии с клиническими признаками начальной почечной недостаточности не было обнаружено протективного эффекта постоянной внутривенной инфузии низких доз допамина.
• Купирование болей: парацетамол, спазмолитики. НПВС не следует использовать ввиду возможного негативного влияния на плод в ранние сроки беременности.
• Основа профилактики тромботических осложнений при СГЯ - устранение гемоконцентрации. Антитромботическая терапия показана при появлении лабораторных признаков гиперкоагуляции. Используемые препараты: НГ и НМГ. Необходимое условие для назначения НГ - нормальное значение антитромбина III. Суточная доза - 10–20 тыс. ЕД подкожно. Лабораторный контроль - АЧТВ, определение количества тромбоцитов на 7е сутки лечения. НМГ: надропарин кальция (суточная доза 100 антиXa МЕ/кг 2 раза подкожно), далтепарин натрия (100–150 антиXa МЕ/кг 2 раза подкожно), эноксапарин натрия (1 мл/кг в сутки 1–2 раза подкожно). Лабораторный контроль - определение антиХа активности плазмы через 3 ч после введения НМГ позволяет поддерживать эффективную дозу препарата в рамках безопасного терапевтического диапазона и таким образом минимизировать вероятность кровотечения. Назначение антитромботических препаратов продолжают до нормализации коагуляционных параметров крови. Мониторинг тромбинемии проводят по определению концентрации Dдимера в плазме крови количественным методом. Длительность назначения НМГ определяют индивидуально, при необходимости она может превышать 30 дней.
• В литературе продолжают обсуждать целесообразность парентерального назначения глюкокортикоидов, антигистаминных препаратов, НПВС, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, однако достоверные результаты, подтверждающие эффективность использования этих препаратов, отсутствуют. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента ограничено у беременных женщин в связи с их тератогенным действием на плод.
• Принимая во внимание положительный эффект от назначения препаратов иммуноглобулинов для профилактики вторичных инфекций при других заболеваниях, сопровождающихся потерей белка, например, при нефротическом синдроме, можно рассчитывать на эффективность этой терапии и у пациенток с СГЯ. Однако для окончательного подтверждения или опровержения этой гипотезы с позиций доказательной медицины необходимо проведение исследований.
• Показание для проведения эмпирической антибактериальной терапии - риск возникновения вторичной инфекции у больных в критическом состоянии или при нестабильной гемодинамике. Смену подобранного эмпирически препарата проводят по результатам бактериологического исследования. При назначении эмпирической антибактериальной терапии необходимо руководствоваться информацией о тяжести заболевания, факторах риска возникновения инфекции, особенности антибиотикорезистентности в данном отделении. Для снижения риска инфекционных осложнений у этих пациенток проведение инвазивных манипуляций, в частности, абдоминального парацентеза, торакоцентеза, лапароскопии, лапаротомии, необходимо выполнять только по строгим показаниям.
• Нутритивную поддержку белковыми препаратами для приёма внутрь проводят всем пациенткам с СГЯ, находящимся в стационаре.
• Показания для проведения лапароцентеза у женщин с СГЯ:
  ♦прогрессируюший напряжённый асцит;
  ♦олигурия;
  ♦повышение содержания креатинина или снижение его клиренса;
  ♦гемоконцентрация, не поддающаяся медикаментозной коррекции.

Снижение внутрибрюшного давления после удаления асцитической жидкости приводит к повышению кровотока в почечных венах, увеличению венозного возврата и сердечного выброса. Для лапароцентеза может быть выбран трансабоминальный или трансвагинальный доступ. Техническую сложность создают увеличенные яичники, в связи с этим применение ультразвукового контроля обязательно. Пролонгированное дренирование брюшной полости в течение 14–30 дней с порционным удалением перитонеального транссудата апирогенным катетером «Cystofix» имеет преимущества, так как позволяет:

• избежать одномоментной эвакуации большого объёма перитонеального транссудата и тем самым исключить резкие колебания внутрибрюшного давления, вызывающие нарушения гемодинамики;
• стабилизировать состояние больной;
• избежать повторных пункций брюшной полости для удаления асцитической жидкости у данной категории больных.

Одномоментный объём эвакуированной жидкости составляет около 3,5 л, для каждой пациентки его определяют индивидуально. Суммарный объём эвакуируемой асцитической жидкости за период лечения СГЯ тяжёлой степени может колебаться от 30 до 90 л. ТВП возможна только в условиях специализированных стационаров клиник ЭКО под контролем УЗИ врачомспециалистом, владеющим данной манипуляцией, по причине высокого риска ранения яичников и развития внутрибрюшного кровотечения.

По биохимическому составу перитонеальная жидкость аналогична плазме крови конкретной пациентки и представляет собой транссудат с высоким содержанием белка. Цвет перитонеальной жидкости может варьировать от янтарножелтого до геморрагического. Геморрагический характер обусловлен «пропотеванием» эритроцитов в третье пространство при тяжёлой форме СГЯ или примесью крови. Для исключения внутрибрюшного кровотечения необходимо провести определение гематокрита и эритроцитов в перитонеальной жидкости.

Отказ от аутотрансфузии асцитической жидкости обусловлен высоким содержанием в ней противоспалительных цитокинов, повторное введение которых в кровеносное русло из брюшной полости усугубляет течение СГЯ, усиливая синдром системного воспалительного ответа. При отсутствии показаний для лапароцентеза асцит постепенно самопроизвольно регрессирует после достижения отрицательного баланса натрия путём ограничения поступления соли и/или назначения диуретиков.

Динамическое наблюдение пациенток с тяжёлым СГЯ включает:

• ежедневную оценку баланса жидкости в организме;
• ежедневное исследование показателей клинического анализа крови, электролитов плазмы крови, содержания креатинина, белка, альбумина, активности ферментов печени, показателей коагулограммы.

Исследование протромбинового индекса, МНО и АЧТВ не даёт информации для оценки риска тромботических осложнений.

Типичная ошибка при лечении женщин с СГЯ заключается в необоснованном пролонгировании инфузионной терапии на фоне отсутствия гемодинамических нарушений и попытке полностью купировать развитие СГЯ как ятрогенного состояния.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

Хирургическое лечение при СГЯ оправдано лишь при наличии острых гинекологических заболеваний: перекрута придатка, разрыва кисты яичника, кровотечения из кисты яичника. Признак кровотечения у больных с СГЯ - резкое падение гематокрита без улучшения мочеотделения, отражающее степень кровопотери, а не снижение гемоконцентрации. Перекрут придатка манифестирует острыми болями в нижних отделах живота и рвотой. Наиболее эффективной операцией в данном случае считают лапароскопическое раскручивание яичника, а ранняя диагностика и адекватное хирургическое лечение определяет благоприятный прогноз. Поздняя диагностика влечёт за собой необходимость удаления некротизированного яичника при лапаротомном доступе. К сожалению, в России стратегия лечения больных с неосложнённым СГЯ в гинекологических стационарах общего профиля заключается в экстренном оперативном вмешательстве и резекции около 30–50% яичниковой ткани либо двусторонней овариэктомии в связи с предположительным диагнозом «рак яичников» и/или «развившийся перитонит». Подобную тактику в мире расценивают как врачебную ошибку с соответствующими юридическими последствиями.

В крайне редких случаях при нарастании тяжести СГЯ и ухудшении состояния пациентки, несмотря на проводимые в полном объёме адекватные терапевтические мероприятия, поднимают вопрос о прерывании беременности, что снижает концентрацию в плазме крови ХГЧ и приводит к постепенной регрессии СГЯ.

*Осложнения СГЯ:

1. Тромбоэмболия, коагулопатии.
2. Острая почечная недостаточность вследствие недостаточной перфузии почек.
3. Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ).

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

При отсутствии беременности: 7–14 дней. В случае наступления беременности - от 14 дней до 2–3 мес. Длительный срок нетрудоспособности обусловлен периодом времени, необходимым для самопроизвольной регрессии синдрома, продолжающейся до 8–12 нед беременности, а также осложнённым течением I триместра беременности, зачастую многоплодной.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

• Динамическое наблюдение во время беременности.
• Контроль тромбинемии по данным коагулограммы. Назначение НМГ прекращают при достижении нормативных значений Dдимера.
• Динамическая оценка состояния функции печени.

ПРОГНОЗ

При наступлении беременности - ее осложнённое течение за счёт угрозы прерывания в I и II триместрах и развития фетоплацентарной недостаточности и риска преждевременных родов в III триместре. Данных о качестве жизни женщин, перенесших тяжёлый СГЯ, и риске развития у них онкологических заболеваний в доступной литературе нет.

При ЭКО яичники стимулируют гормональными препаратами для увеличения количества вырабатываемых ооцитов. Искусственная стимуляция суперовуляции особенно полезна при дисфункции яичников, когда женским организмом естественным путем яйцеклетки не вырабатывает. Процедура стимуляции может сопровождаться неприятными физическими ощущениями. В 5% случаев происходит очень неприятное осложнение – гиперстимуляция яичников.

УЗИ снимок увеличенных яичников из-за стимуляции суперовуляции при ЭКО.

Синдром гиперстимуляции яичиков (СГЯ) – одно из самых неприятных и распространенных последствий стимуляции овуляции при планировании ЭКО. Об особенностях, признаках и последствиях такого явления необходимо знать всем женщинам. Особенно это касается тех женщин, которые рассчитывают на ЭКО или уже имеют неудачный опыт искусственного оплодотворения, но не отказываются от повторных протоколов.

Гиперстимуляция – патологическое состояние женской репродуктивной системы, при котором увеличиваются половые железы в результате значительного роста нескольких фолликулов.

При развитии такой патологии, в зависимости от тяжести ее протекания, эти органы могут увеличиться в несколько раз. В медицине известны даже случаи, когда фолликулы достигали размеров в 20 см (при норме в 3 см).

Синдром гиперстимуляции возникает у женщин, принимающих стимулирующие гормональные препараты (гонадотропины). Также известны единичные случаи, когда гиперстимулированные яичники наблюдаются в . Чаще такая патология развивается в . В этом случае без гормональной терапии просто не обойтись.

В этом видео врач гинеколог-репродуктолог подробно рассказывает о синдроме гиперстимуляции яичников:

Признаки СГЯ

Распознать патологию можно по характерной симптоматике. Гиперстимулированные яичники дают о себе знать следующими симптомами и неприятными проявлениями:

• «надутый» живот – является последствием развития асцита, для которого характерно скопление жидкости в полости брюшины;
• боли внизу живота;
• затрудненность дыхания – возникает на фоне давления жидкости на диафрагму;
• тошнота и рвота, иногда даже диарея;
• скопление жидкости в нижней части туловища;
• сильная отечность конечностей, а также области брюшины;
• снижение артериального давления;
• выделение недостаточного количества мочи.

Гипурстимуляция яичников может быть двух видов:

• ранняя – возникает после стимуляции яичников в результате применения препаратов на основе ХГЧ;
• поздняя – патология развивается на 9 день после прикрепления эмбриона на фоне роста ХГЧ и плаценты.

В зависимости от тяжести течения патологии существует такая классификация степеней гиперстимуляции:

1. Легкая. Женщину беспокоят умеренные боли в животе, чувство его «вздутия» и тяжести. Яичники в размерах достигают 8 см.
2. Средняя. Боль средней интенсивности, возникает тошнота или рвота, на УЗИ обнаруживается скопление жидкости в брюшине, яичники увеличиваются до 12 см.
3. Тяжелая. Сильное увеличение живота в результате развития асцита, задержка мочеиспускания, яичники более 12 см. По статистике такая степень СГЯ развивается в 0,3-8% случаев.
4. Критическая. Очень опасное состояние, требующее немедленного врачебного вмешательства. Артериальное давление очень низкое. Частый пульс, дышать становится очень трудно. Мочи выделяется очень мало, до 1 литра.

Вот так происходит увеличение яичников при стимуляции в протоколе ЭКО. Справа показана гиперовуляция яичника. Посередине норма. Слева яичник до начала стимуляции гормональными препаратами.

Беременность при гиперстимуляции яичников

Состояние женщины, после пункции яичников и их гиперстимуляции, может значительно ухудшиться. На месте бывших фолликулов нередко специалисты замечают образование желтого тела, тогда подсадка плодного яйца в полость матки не рекомендуется. Однако, как показывается медицинская практика, в отдельных случаях на усмотрение врача протокол заканчивается удачной имплантацией и родами.

При ярко выраженной стадии гиперстимуляции беременность осложняется выработкой повышенного уровня ХГЧ. Именно этот гормон является пусковым механизмом в развитии гиперстимулированных яичников, без него эта патология не возникает. Учитывая такие серьезные осложнения при подготовке к ЭКО, важно вести наблюдения за ростом фолликулов, их количеством и правильно подбирать триггер овуляции – гормональный препарат для роста фолликулов. Медикаменты, которые назначаются перед пункцией яичников, необходимы для созревания яйцеклеток, в их составе содержится хорионический гонадотропин.

Во время СГЯ беременеть очень опасно! Если оплодотворение все же произошло, весь период вынашивания плода сохраняется угроза выкидыша. Необходим строгий контроль со стороны врача.

Гиперстимуляция яичников после пункции фолликулов

Гиперстимуляция развивается, как ответная реакция на введение в женский организм триггера овуляции (гормональных препаратов). Иногда СГЯ возникает после пункции фолликулов. Это опасное явление, которое в большинстве случаев требует внесения коррективы в схему протокола экстракорпорального оплодотворения.

При гиперстимуляции после пункции специалисты рекомендуют отложить переноса эмбриона и заморозить оплодотворенные яйцеклетки (эмбрионы), чтобы провести оплодотворение в естественном цикле или в . Это максимально правильное решение, так как женщина легче перенесет произошедшую гиперстимуляцию и ее организм сможет нормально восстановиться до подсадки эмбриона.

Синдром гиперстимуляции яичников после пункции характеризуется такими симптомами:

• боль внизу живота;
• повышение температуры тела до 38 градусов;
• отечность тела, в том числе и развитие асцита – скопления жидкости в полости брюшины;
• затрудненное мочеиспускание и уменьшение количества выделяемой мочи;
• тошнота, рвота, диарея.

СГЯ может развиться уже после пункции фолликулов. В этом случае подсадку эмбриона лучше перенести.

Распространенные и самые опасные последствия СГЯ

Возникший синдром гиперстимуляции яичников во время ЭКО не проходит бесследно для женщины. Последствия, к сожалению, остаются. К числу последствий отрицательной реакции женского организма на активную работу репродуктивной системы чаще наблюдаются такие неблагоприятные изменения:

1. Асцит. Этим термином в медицине называется скопление жидкости в плевральных полостях брюшины. Осложнение проявляется увеличением размера живота, одышкой, ощущением тяжести. Максимальное количество жидкости, скапливающейся в организме в результате развития асцита, может достигать 25 литров.
2. Перекрут яичников. На фоне гиперстимулированных яичников может происходить их полный или частичный перекрут. Такое последствие наблюдается редко, но обязательно требует хирургического вмешательства.
3. Разрыв кисты яичника (апоплексия). При таком патологическом состоянии происходит кровоизлияние в ткани гиперстимулированного яичника с последующим нарушением его целостности, разрушением капсулы кисты и выходом ее содержимого в брюшную полость.
4. Фолликулярные кисты. Представляют собой доброкачественные образования, возникающие в результате нарушения овуляционных процессов в женском организме. Размеры фолликулярной кисты обычно не превышают 10 см. Как правило, при развитии фолликулярной кисты, женщину не беспокоят никакие симптомы. О развитии этой неприятной патологии она, зачастую, узнает на осмотре у гинеколога или во время УЗИ. Если киста не превышает 5-6 см, ее лечение не требуется, она рассасывается самостоятельно во время следующей менструации. В случаях, когда новообразование продолжает увеличиваться, достигает размера свыше 6 см, назначается медикаментозная гормональная терапия. А иногда не обойтись и без хирургического вмешательства.
5. Почечная недостаточность. При гиперстимуляции яичников происходят нарушения в функционировании мочевыделительной системы. Наблюдается снижение диуреза – уменьшение количества выделяемой мочи, боли в области поясничного отдела спины, общая слабость организма, тошнота, рвота, головокружения.
6. Печеночная недостаточность. Патология выявляется в результате проведения биохимического исследования крови. На поздних стадиях развития нарушения в работе печени могут наблюдаться такие симптомы, как желтуха, лихорадка, резкое похудение, апатия, нарушение речи, тремор рук.

Можно ли избежать гиперстимуляции при ЭКО

Полностью избежать риска развития гиперстимуляции яичников при искусственном оплодотворении удается крайне редко, это практически невозможно. Вероятность развития СГЯ сугубо индивидуальна. Учитывая возможные последствия стимуляции, врачи всегда пытаются создать условия для своих пациенток, при которых риск развития синдрома гиперстимуляции будет снижен.

Полностью гарантировать отсутствие СГЯ при ЭКО никто не сможет. Это один из основных минусов экстракорпорального оплодотворения, о котором нужно знать всем будущим мамам обратившихся в клинику ВРТ.

В центрах репродуктологии, прежде чем приступить к протоколу, проводятся следующие профилактические мероприятия, направленные на снижение вероятности возникновения СГЯ:

• контроль гормонального фона;
• проведение УЗИ и фолликулометрии при стимуляции суперовуляции;
• введение минимально низких доз стимулирующих препаратов;
• применение препаратов, не содержащих ХГЧ;
• отсроченное введение триггера овуляции;
• отмена переноса эмбриона «до лучших времен».

Согласно медицинской практике, не все женщины одинаково подвержены развитию патологии при ЭКО. В зону риска развития гиперстимулированных яичников находятся:

• Молодые пациентки возрастом до 35 лет.
• Пациентки с низкой массой тела (меньше 47 кг).
• Будущие мамы с ранее выявленным синдромом поликистозных яичников.
• Женщины с отягощенным аллергическим анамнезом.

Как ставят диагноз

Диагноз гиперстимуляция яичников ставится на основании показателей артериального давления, измерения суточного диуреза, объемов окружности живота. В обязательном порядке проводится лабораторное исследование – общий и биохимический анализ крови, гемостазиограмма. На этапе диагностики патологии также проводится УЗИ малого таза, брюшины и плевральных полостей.

Лечение СГЯ

Специфического лечения гиперстимуляции яичников не существует. Терапия направлена на устранение отклонений в работе внутренних органов. Например, при СГЯ во время беременности лечение основано на приеме поддерживающих гормональных препаратов.

Продолжается лечение до тех пор, пока клинические показания не придут в норму и не исчезнут все симптомы.

Лечение легкой степени

Если диагностирована легкая степень гиперстимулированных яичников, лечение обычно проходит амбулаторно (пациент находится дома и посещает врача в назначенное время для контроля процесса лечения). При такой стадии заболевания необходим строгий постельный режим и полный покой. Важно исключить возникновение стрессовых ситуаций. Помимо этого следует соблюдать белковую диету. Потребление соли при такой диете сводится к минимуму. Алкоголь и курение под полным запретом на протяжении всего периода восстановления .

Лечение среднетяжелой степени

Лечение в этом случае возможно исключительно в стационаре . Дело в том, что вероятность развития осложнений, при гиперстимуляции яичников, крайне высока. Поэтому и требуется постоянное наблюдение за больным. Врачи должны отслеживать водно-электролитный баланс пациентки. Очень важно следить за показателями анализов крови и работой внутренних органов.

Какое лечение обычно назначается при СГЯ:

1. При синдроме гиперстимуляции яичников средней или тяжелой степени обязательно использование медикаментов. Действие лекарств должно быть направленно на нормализацию количества циркулирующей крови. Препараты должны восстановить почечную фильтрацию. Также необходимо привести густоту крови больной в норму. Для этих целей пациентке ставятся физиологические растворы капельно либо внутривенно.
2. Если существует опасность усиления воспалительного процесса, назначаются противовоспалительные препараты. Часто лечение СГЯ дополняется жаропонижающими и обезболивающими препаратами. Это могут быть таблетки Ортофена, Нурофена или Парацетомола. Если таблетки не помогают, вводить препараты могут внутримышечно.
3. Особенное внимание, при лечении гиперстимуляции яичников, отводится профилактическим действиям против тромбозов. Для этого пациентке назначаются Дальтепарин или Фраксипарин.
4. Для предотвращения заражения органов малого таза и брюшной полости проводится антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия.
5. Если пациентка беременна, в обязательном порядке будет назначена соответствующая гормональная поддержка прогестероном. Помимо гормональной терапии назначаются спазмолитики, комплексы витаминов и седативные средства. Половые контакты на все время лечения СГЯ под полным запретом.

Задавайте вопросы в комментариях, делитесь опытом. Наши специалисты постараются ответить на все вопросы. Делитесь статьей в социальных сетях с друзьями, возможно, им будет полезно об этом узнать. Не забудьте поставить оценку звездами. Спасибо за посещение. Пусть этот неприятный синдром обойдет вас стороной.

Появление группы методов вспомогательных репродуктивных технологий в 80-х гг. ХХ века дало шанс получить долгожданную беременность миллионам пар, в том числе в тех случаях, когда традиционная в те времена медицина оставалась бессильной. Стремление повысить эффективность лечебных программ ЭКО было сопряжено с необходимостью получения большего числа яйцеклеток хорошего качества во время пункции яичников, что, естественно, определяло применение в той или иной мере агрессивных схем стимуляции суперовуляции.

Врачи гинекологи-репродуктологи столкнулись с новым в то время состоянием – синдромом гиперстимуляции яичников – осложнением программ ЭКО, вносящим в программу лечения значительный дискомфорт для пациентов и в некоторых случаях – угрожающим их жизни.

Прошло время, активное развитие методик эмбриологического этапа программы ЭКО позволило с достаточной долей эффективности получать беременность у пациенток даже из 1-2 яйцеклеток, внедрение методик криоконсервации ооцитов и эмбрионов , а также расширение знаний о синдроме гиперстимуляции яичников – сегодня позволяет эффективно прогнозировать, лечить и предупреждать это грозное осложнение в современной клинике ЭКО .

Что такое синдром гиперстимуляции яичников

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ, СГСЯ, англ. OHSS, классификация МКБ 10: N98.1) – ятрогенное (искусственно созданное) осложнение медикаментозной стимуляции функции яичников (суперовуляции), состоящие в чрезмерной неконтролируемой реакции яичников на стимуляцию, имеющее системное влияние.

По данным разных клиник частота СГЯ составляет от 0,08 до 33% среди пациентов, прошедших цикл ЭКО. Частота тяжелого СГЯ — от 0,3 до 10% пациентов, прошедших цикл ЭКО. К сожалению, регистрируются летальные случаи — 0,5% случаев тяжелого СГЯ, что в общей сложности составляет 1,5 случая на 100 тыс. проведенных циклов ЭКО.

Формы синдрома гиперстимуляции яичников

Выделяют раннюю и позднюю формы СГЯ. Ранний СГЯ развивается не позже 6 дня после трансвагинальной пункции, поздний же – после 6 дня с момента пункции. Как правило поздний СГЯ связан с имплантацией беременности в ответ на поступление в кровь секретируемым плодным яйцом ХГЧ, поэтому раньше было принято считать возникновение позднего СГЯ одним из косвенных признаков наступления беременности.

Сегодня, в связи со значительным снижением количества случаев СГЯ в целом, в большинстве случаев беременность в результате программы ЭКО наступает и без позднего СГЯ. По степени тяжести также определяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы СГЯ.

Патогенетический механизм СГЯ сегодня до конца не изучен и является предметом обсуждения. Исследователи сходятся во мнении, что пусковым механизмом СГЯ является появление в крови хорионического гонадотропина (ХГЧ), либо в некоторых случаях — предовуляторное повышение уровня ЛГ.

Считается, что воздействие ХГЧ либо ЛГ на гранулезные клетки фолликула стимулирует образование и выделение ими так называемого фактора Х, который в дальнейшем стимулирует ангиогенез в образовавшемся желтом теле, способствует повышение сосудистой проницаемости, что физиологически должно способствовать функционированию желтого тела как активного эндокринного органа.

Последствия гиперстимуляции яичников

В результате стимуляции суперовуляции в цикле ЭКО образуется не одно, а множественные желтые тела, что способствует значительному усилению механизмов ангиогенеза, а увеличение сосудистой проницаемости вместо локального приобретает системный характер.

Вследствие значительного увеличения количества сосудов во множественных желтых телах яичника на фоне увеличения сосудистой проницаемости происходит массивный выход плазмы крови в 3-е пространство (изначально – в брюшную полость, в тяжелых случаях – в плевральную и перикардиальную полости), со всеми вытекающими последствиями.

Важным моментом, замыкающим «порочный круг» в патогенезе СГЯ является выход в третье пространство в составе плазмы и содержащегося в ней альбумина, что еще больше усугубляет увеличение проницаемости сосудов и перераспределение жидкости.

Серьезным следствием такого перераспределения жидкости является уменьшение объема циркулирующей крови и ее значительное сгущение. Следствием является начинающаяся ишемия органов с нарушением их функции, тромботические осложнения – в первую очередь страдает функция почек с развитием острой почечной недостаточности, в последствии возможны такие осложнения как ОНМК по типу ишемического инсульта. Отсутствие адекватного лечения в данной ситуации несет прямой риск для здоровья и жизни пациентки.

Факторы риска развития синдрома гиперстимуляции яичников

Если патогенетический механизм сейчас не является предметом дискуссий, обсуждаемым остается биохимическая суть «Фактор Х». По данным многих авторов при развитии клинически значимых форм СГЯ обнаруживается повышение уровня цитокинов — Интерлейкины ИЛ1, ИЛ2, ИЛ6, ИЛ8, Про-воспалительные цитокины, Фактор некроза опухолей (TNF-a).

Отдельно выделяют так называемый вазо-эндотелиальный фактор роста (VEGF), значительное повышение уровня которого по данным многих авторов коррелирует с тяжестью СГЯ позволяет предположить ключевую роль данного фактора в развитии СГЯ. В данное время ведутся работы по изучению рецепторного аппарата яичника, как возможного этапа развития СГЯ вследствие чрезмерной чуствительности рецепторов к гонадоропным гормонам.

К сожалению, сегодня пока нет 100%-верного прогностического фактора развития СГЯ. Этот синдром может развиваться как при 3-4 фолликулах, так и не развиваться при более 20 фолликулах. В литературе описаны единичные случаи возникновения тяжелых форм СГЯ на фоне самостоятельной овуляции одного фолликула.

Исходя из патогенетического механизма можно выделить факторы риска развития СГЯ :

• молодой возраст пациентки и хороший либо чрезмерный фолликулярный резерв;
• вес до 50 кг (в связи о снижением компенсаторных возможностей организма с малым весом);
• большие дозы гонадотропинов при стимуляции суперовуляции;
• препараты ХГЧ в качестве триггера (особенно в длинном протоколе, который способствует росту максимально возможного количества фолликулов);
• многоплодная беременность.

Признаки гиперстимуляции яичников

При обращение к врачу первое, на что жалуются пациентки – вздутие живота вследствие асцита. У трети пациенток в результате проведения полноценной стимуляции суперовуляции отмечается легкий асцит, что дает возможность отнести их к группе легкой формы синдрома гиперстимуляции яичников, тем не менее в случае отсутствия увеличения объема асцита такое состояние не несет риска здоровью и жизни пациентки и требует лишь наблюдения в динамике.

Гораздо реже возникает напряженный асцит, сопровождающийся значительными болезненными ощущениями вследствие перерастяжения брюшной стенки а также сдавления яичников. При этом асцитическая жидкость оказывает давление на диафрагму, что сопровождается одышкой, и на почки – это может способствовать возникновению почечной недостаточности.

В связи с асцитом могут возникать тошнота, рвота, в редких случаях – понос. При дифференциальной диагностике обязательно следует учитывать связаны ли все выявленные симптомы с недавним лечением бесплодия . О недавно проведенной стимуляции овуляции могут свидетельствовать следы инъекций на коже передней брюшной стенки.

Грозным клиническим симптомом у пациенток с СГЯ является уменьшение суточного объема мочи, что свидетельствует о прогрессирующем нарушении функции почек вследствие нарушения их перфузии в связи с увеличением гемоконцентрации а также уменьшением ОЦК. Возникающая вследствие потери ОЦК дегидратация способствует возникновению признаков нарушения перфузии органов, что проявляется сухостью во рту, появлением «мушек» перед глазами, выраженной общей слабостью, повышением температуры тела до 38 и более (появление гипертермии в сочетании с болями в области малого таза следует дифференцировать с перекрутом яичника, что также возможно на фоне СГЯ).

В отдельных случаях указанные признаки дегидратации могут возникать без проявления асцита, что говорит об изначальном нарушении водного баланса организма. Диагностирование указанных симптомов требует немедленной госпитализации и начала инфузионной терапии. В крайне тяжелых и запущенных случаях возможно возникновении клиники ОНМК, что требует лечение пациентки в специализированном отделении многопрофильной больницы, где она помимо лечения под контролем анестезиолога и гинеколога может быть проконсультирована неврологом, и при необходимости другими — специалистами.

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников

Ведение пациенток СГЯ предпочтительно врачами репродуктивной клиники, т.к. они наиболее знакомы с этим состоянием и могут определить оптимальный путь диагностики и лечения. Тем не менее в связи с активным проведением программ у региональных пациентов, основной информацией об СГЯ должны владеть как врачи ЖК и гинекологических отделений так и сами пациентки. Ведение пациентов с СГЯ можно определить следующими пунктами:

• Активное наблюдение и информирование пациенток.
• Режим питья, питания, охранительный.
• Контроль водного баланса.
• Ультразвуковой контроль в динамике.
• Лабораторная диагностика.
• Медикаментозная симптоматическая терапия.
• В/в инфузионная терапия.
• Патогенетическое лечение СГЯ (медикаментозное, инструментальное, оперативное).

Активное наблюдение и информирование подразумевает в первую очередь выявление пациентов группы риска, информирование их о возможные проявлениях СГЯ и порядке действий при подозрении развития СГЯ. Установленная связь между врачом и пациенткой во многом позволяет избежать возникновения тяжелых форм СГЯ за счет своевременного начала лечения, если оно показано.

У пациенток группы риска с началом проведения стимуляции суперовуляции должен быть сформирован правильный режим питья, питания а также охранительный. Подразумевается контроль суточного объема принимаемой жидкости – он должен составлять не менее 2 л/сут, смещение рациона питания в пользу белок-содержащей пищи (яйца, творог, нежирное мясо). Следует исключить половую жизнь, тяжелую физическую работу, поднятие тяжестей, занятия спортом, бег прыжки и т.п., допустимы и полезны легкие прогулки на свежем воздухе. Самоконтроль СГЯ пациентки должен быть дополнен учетом суточного водного баланса.

Одним из наиболее щадящих методов диагностики СГЯ является ультразвуковые мониторинги в динамике. Во время УЗИ фиксируются размеры яичников, количество свободной жидкости в брюшной и плевральной полостях. При необходимости возможно ежедневное проведение УЗИ, не создавая значительного дискомфорта для пациентки.

Дополнительная лабораторная диагностика проводится при подозрении на среднюю или тяжелую форму СГЯ, рекомендованная очередность обследований приведена в таблице. Среди возможных исследований, касающихся СГЯ и активно применявшихся ранее (таких как уровень эстрадиола, Са-125) наиболее рационально исследовать следующие показатели крови: гематокрит, коагулограмму, общий анализ крови, АЛТ, АСТ, уровни биллирубина, креатинина, мочевины, общего белка, альбумина.

Как правило легкая форма СГЯ не требует дополнительного лечения. При прогрессировании СГЯ, особенно на фоне наступившей беременности (поздняя форма СГЯ) – синдром гиперстимуляции, поддерживаемый постоянно поступающим в кровь ХГЧ, может иметь затяжное течение и требует длительного периода наблюдения и лечения (иногда до 4 недель и больше).

С целью компенсации перераспределения жидкости и удержания ее в кровяном русле проводится инфузия препаратов гидроксиэтилкрохмаля (Рефортан 6%, Гелофузин, Стерофундин и др.) – 500 мл/сут, патогенетически обоснованным является введение раствора альбумина человеческого 10%, 20% — 50-100 мл/сут при наличии дефицита белка в крови а также антикоагулянтов (низкомолекулярный гепарины).

Инфузионную терапию, особенно с применением препаратов заместителей крови следует проводить под совместным контролем анестезиолога и гинеколога. Среди патогенетически обоснованных препаратов ряд исследований рекомендуют использовать каберголин 0,5 мг 1 р/д 5 дней а также летразол 2,5 мг 1 р/д 5 дней. Применения каберголина имеет влияние на проницаемость сосудов, а летразол благодаря антиэстрогенной активности оказывает ингибирующее действие на стероид-секретирующую функцию яичника, что также способствует торможению патогенетического механизма СГЯ.

Только в крайних случаях допустимо оперативное лечение при СГЯ. Из оперативных методов наиболее часто применяется кульдоцентез, что способствует кратковременному облегчению напряженного асцита, но поддерживает дальнейшую потерю альбумина с аспирированной асцитической жидкостью и требует компенсации этой потери с помощью заместительной терапии инфузионным препаратами альбумина.

Полостные операции лапароскопическим или лапаротомным доступом могут применяться лишь по жизненным показаниям. Обеспечить во время операции гемостаз яичников, находящихся в состоянии СГЯ – крайне сложная задача и большинство из таких операций заканчивается частичной либо полной резекцией яичников, что несомненно, сказывается на дальнейшей репродуктивной функции женщины.

Профилактика синдрома гиперстимуляции яичников

С учетом особенностей течения СГЯ несомненно целесообразно предупредить его развитие в целом либо прогрессирование из легкой формы в более тяжелые. С целью профилактики в первую очередь перед началом стимуляции следует определить пациенток группы риска. У таких пациенток наиболее целесообразным является применения для стимуляции короткого протокола стимуляции, следует воздержаться от больших доз гонадотропинов при проведении стимуляции (так называемые «мягкие протоколы»).

В качестве триггера окончательного дозревания ооцитов следует использовать вместо препаратов ХГЧ – препараты агонистов ГрГ. Такой протокол стимуляции в течение последних лет зарекомендовал себя как наиболее надежный в контексте риска развития СГЯ и при этом высокоэффективный. Дополняет безопасность и надежность данного протокола возможность криоконсервации.

Предупреждение позднего СГЯ обеспечивается переносом 1 эмбриона либо отказом от переноса эмбрионов в свежем цикле. Многие клиники, использующие такие протоколы сообщают об отсутствии тяжелых форм СГЯ в сочетании с высокой результативностью крио-циклов в течении последних нескольких лет.

Таким образом принцип «безопасность прежде всего» активно закрепился в работе современной клиники ЭКО. Ведь важно не только дать пациентам беременность но и сделать их лечение безопасным и комфортным, и работа по профилактике СГЯ является важным этапом такого подхода.

Насколько отрицательно может повлиять гиперстимуляция на имплантацию эмбриона? Как часто возникает это состояние? Читайте ответы на эти и другие вопросы, связанные с синдромом гиперстимуляции яичников.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) - это довольно обширный комплекс патологических изменений в организме, возникающий в ходе проведения программы ЭКО (реже - при других видах стимуляции овуляции у женщины). При этом происходит значительное увеличение размеров яичников с возможным разрывом кист, в брюшной полости накапливается специфическая жидкость (реже такой же выпот образуется в легких), может быть тромбоз кровеносных сосудов и некоторые другие проявления.

Считается, что СГЯ чаще возникает у женщин следующих групп:

• Возраст менее 35 лет
• Синдром поликистозных яичников
• Астеническое телосложение
• Высокий уровень эстрадиола во время стимуляции суперовуляции (более 4000 пг/мл)
• Множество фолликулов в результате стимуляции суперовуляции (более 35)
• Беременность, наступившая после стимуляции и переноса эмбрионов.
• Проведение поддержки лютеиновой фазы при помощи препаратов ХГ
• Стимуляция суперовуляции с помощью ГТРГ-агонистов

В то же время низкий риск развития СГЯ у женщин следующих групп:

• Возраст более 36 лет «Спокойные» яичники, слабо отвечающие на стимуляцию
• Ожирение
• Низкий уровень эстрадиола (менее 4000 пг/мл)
• Наличие всего нескольких зрелых фолликулов после стимуляции суперовуляции
• Бесплодный цикл до начала лечения.

СГЯ развивается чаще после переноса эмбрионов в полость матки. Более раннее начало, как правило, приводит к более тяжелым формам заболевания. Тем не менее, практически не отмечены случаи начала СГЯ на фоне стимуляции супреровуляции, а все они проявлялись, максимум, накануне переноса.

Причины СГЯ до сих пор точно не определены, хотя считается, что первичный механизм заболевания запускается повышенным уровнем жидкости, содержащейся в фолликулах, а также эстрадиола, прогестерона, гистамина, простагландина. Учитывая, что стимуляция суперовуляции в программе ЭКО направлена на повышение уровня половых гормонов, можно сказать, что вся процедура ЭКО - это балансирование на грани «нормальной» гиперстимуляции и гиперстимуляции в рамках СГЯ. Симптомы СГЯ чаще проявляются через 5-8 дней после введения препаратов ХГ (например, Прегнила).

Классификация СГЯ по Шенкеру и Вейнштейну:

Кроме того, различают 3 варианта течения СГЯ тяжелой степени:

c нарушениями свертывания крови,

с нарушениями функции печени,

с нарушениями функции дыхательной системы.

Наличие СГЯ не означает, что зачатие не произошло. Отмечено, что у женщин с СГЯ беременность наступает почти вдвое реже, чем у тех, у кого не было осложнения, но, тем не менее, само по себе наличие СГЯ не означает неэффективность программы ЭКО.

Наступление беременности резко утяжеляет течение СГЯ вследствие включения гормональных механизмов поддержки беременности.

СУБЬЕКТИВНО самочувствие женщины при ЛЕГКОЙ степени СГЯ страдает незначительно: отмечается чувство тяжести и незначительные тянущие боли в животе, напряжение, некоторое вздутие живота.

При СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ СГЯ дискомфорт в области живота более выражен. Живот раздут, его окружность увеличена как при беременности. Кроме того, появляется тошнота, рвота, нередко - частый жидкий стул. Прибавка в весе может быть значительной за счет задержки жидкости.

При ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ СГЯ общее состояние средней тяжести или тяжелое, дополнительно к описанным признакам появляются одышка, тахикардия, снижена артериального давления. Живот увеличен в объеме за счет асцита и напряжен.

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ)

При легкой степени заболевания лечение не требуется, проводится только наблюдение в динамике для предотвращения перехода заболевания в более тяжелую форму. Проводится коррекция диеты и лекарственных назначений: не назначаются или отменяются препарату ХГ, а также эстрогены.

Назначение диуретиков может принести только вред, поскольку жидкость скапливается не в сосудистом русле, а в брюшной полости или легких.

При СГЯ легкой и средней тяжести внутривенно капельно вводят растворы для коррекции электролитного баланса (физиологический раствор с глюкозой, альбумины, плазму, декстран и др. Это лечение нередко проводят в условиях клиники репродукции, куда пациентка приезжает на несколько часов.

При средней тяжести СГЯ, кроме того, что проводится в более легких случаях, назначают антигистаминные препараты, а также препараты, предотвращающие образование тромбов и активированный уголь (для предотвращения вздутия кишечника).

Может быть использовано удаление жидкости, скопившейся в брюшной полости. Эту процедуру порой проводят несколько раз. Обычно - в стационаре общего профиля.

В случаях тяжелой формы СГЯ проводят интенсивную терапию в условиях стационара. Используют внутривенное введение растворов для удержания предотвращения выхода жидкости из кровяного русла в брюшную полость или легкие (плазма, альбумин, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез и др.). Для снижения проницаемости сосудистой стенки вводят глюкокортикоиды, антигистаминные препараты и средства для снижения уровня простагландинов. Для уменьшения риска тромбоэмболии - антикоагулянты. В редких, резко выраженных случаях, проводят оперативное вмешательство для борьбы с гидротораксом (накопление жидкости в полости легких), а также при разрыве кист яичников и кровотечении в брюшной полости.

ПРОГНОЗ СГЯ.

Течение СГЯ в любом случае занимает некоторое время. Даже легкие формы, проходящие без лекарственного воздействия, купируются не ранее, чем через несколько дней или даже недель. Тем не менее, врач может прогнозировать дальнейшее течение заболевания и проводить вмешательства согласно ожидаемому развитию событий. При тяжелых формах СГЯ исчезновение симптомов, тем более, занимает довольно продолжительное время, несмотря на грамотное проведение лечения.

Если у женщины в процессе программы ЭКО отмечается тенденция к развитию СГЯ, врач может предпринять определенные меры для предотвращения заболевания. Например,

ПРОФИЛАКТИКА СГЯ

В первую очередь, это строго индивидуальный подход к каждой женщине, проходящей стимуляцию супреовуляции. Во внимание принимаются все те факторы, которые изложены в начале статьи. Для стимуляции используют минимально эффективные дозы, которые могут быть уменьшены при появлении определенных признаков СГЯ. Врач может укоротить время стимуляции, назначая овуляторную дозу ХГ несколько раньше. Кроме того, может быть принято решение об отказе от введения этой дозы. На пункции удаляют максимальное число фолликулов и кист, или отменяют перенос эмбрионов в данном цикле и производят их криоконсервацию для отсроченного переноса. Не назначают ХГ в программе поддержки лютеиновой фазы программы ЭКО.

В любом случае, женщина, идущая на программу ЭКО, должна быть осведомлена о ее личном, индивидуальном риске развития СГЯ и мерах, которые врач может предпринять для профилактики и в случае развития синдрома.

Сделайте первый шаг - запишитесь на прием!

Эффект гиперстимуляции яичников присутствует у женщин, которые подвержены для овуляции в процессе экстракорпорального оплодотворения и при . При нормальном менструальном цикле в женском организме образуется одна яйцеклетка.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) характеризуется применением лекарственных препаратов для увеличения количества яйцеклеток. Данная болезнь определяется увеличением размеров яичников с возможностью прорыва кистовых образований. Результатом разрывов кист является скопление избыточной жидкости. Важной фазой в подготовке организма к экстракорпоральному оплодотворению является применение препаратов, провоцирующих образование яйцеклеток в большом количестве.

При подготовке ЭКО возможно проявление синдрома гиперстимуляции. Специалисты не могут определить возникновение ГСЯ, однако по наблюдениям были выявлены несколько причин, при которых у гиперстимуляции повышается шанс проявления:

• Избыточное содержание женского гормона в организме;
• Заболевание поликистозом;
• Генетическая наследственность;
• Аллергия;
• Возрастные категории (меньше 35 лет);
• Процессы СГЯ в прошлом.

Симптомы

Различают гиперстимуляцию трех степеней:

— легкая;

— средняя;

— тяжелая.

При легкой степени синдрома гиперстимуляции проявляется следующая симптоматика:

• Болезненные ощущения в паховой области живота, присутствие вздутия и тяжести;
• Отечность покровных тканей;
• Усталость, утомляемость, сонливость.

Для средней степени характерны следующие симптомы:

• Головная боль, головокружение, утомляемость;
• Боль в паху;
• Рвота, понос, расстройства желудка;
• Уменьшение количества оттока мочи;
• Стремительный набор веса;
• Отечность конечностей и половых органов.

При тяжелой форме появляются такие признаки:

• Сонливость, усталость, головные боли и головокружения;
• Болевые спазмы в паховой области;
• Ощущение наполненности брюшной полости;
• Увеличение температуры тела;
• Падение артериального давления;
• Отечность наружных органов;
• Уменьшение позывов к мочеиспусканию;
• Трудность в дыхании;
• Дисфункция ритмичности сердцебиения;
• Рвота, понос.

Степени синдрома гиперстимуляции

Различают следующие степени СГЯ:

• Легкий вид характеризуется болевыми ощущениями в паху и увеличением размеров яичников, примерно до 10 см;
• Средняя степень — увеличение происходит до 12 см;
• Тяжелая степень проявляется при увеличении размера яичников свыше 12 сантиметров;
• Критическая степень характеризуется выделением большого количества жидкости во внутренние полости организма и увеличением яичников.

Профилактика

Применение протоколов стимуляции яичников при экстракорпоральном оплодотворении иногда приводит к образованию синдрома гиперстимуляции. Существует ряд профилактических мероприятий:

1. Нарушение цикла ЭКО и отмена транспортировки эмбриона;
2. Заморозка эмбрионов и внесение их в матку, используя естественный цикл месячных;
3. Пересмотр применения гормональных препаратов;
4. Отмена процедуры экстракорпорального оплодотворения;
5. Проведение контрольных мероприятий за содержанием гормонов;
6. Систематический осмотр пациентки.

При ощущениях вышеперечисленной симптоматики необходимо незамедлительно обратиться к врачу.

Осложнения

После перенесения заболевания гиперстимуляции яичников возникают следующие осложнения:

• Появление асцита – сбор большого количества воды в тканях брюшной полости;
• Нарушения функции дыхательной и сердечной систем;
• Нарушение функции почек;
• Внематочная беременность.

Диагностика гиперстимуляции яичников

Диагностика включает в себя следующие этапы:

• Проведение анамнеза больной (опросы, осмотр);
• Физикальное обследование характеризуется определением общего состояния больной. При осмотре отмечают состояние кожных покровов (отечность, изменение пигментации, дыхание, пальпация брюшной полости);
• Лабораторные обследования включают в себя биохимические анализы крови, мочи, онкомаркеры;
• Инструментальные исследования (ультразвуковое излучение, рентген, кардиография);
• Дифференциальная диагностика проводится онкогинекологом перед процедурой включения женщины в программу ЭКО.

Гиперстимуляция яичников во время беременности

При гиперстимуляции яичников шансы забеременеть снижаются в два раза. Сам процесс ЭКО ничем не отличается от обычного процесса. Беременность негативно сказывается на гиперстимуляцию, то есть данный недуг переходит в тяжелую форму. Организм женщины подвергается изменениям физиологического и гормонального уровня. Эти процессы приводят к дисфункции состояния и нарушению самочувствия, примерно на 14 неделю беременности.

Развитие беременности во время болезни СГЯ женщина претерпевает осложнения: в первые периоды — угроза выкидыша, на более поздних сроках — преждевременные роды.

Лечение гиперстимуляции

При возникновении легкой степени СГЯ применяют систематическое проведение процедуры УЗИ с целью мониторинга размеров яичников. В этой стадии также необходимо проводить анализы на установление количества и качества гормонов в женском организме. Легкая форма синдрома гиперстимуляции яичников не требует определенного применения лекарственных препаратов. Достаточно соблюдать несколько правил:

• Ежедневно выпивать большое количество воды (минералка, отвары, чаи, компоты);
• Употребление диетического питания (нежирное мясо, орехи, зелень, молочные продукты);
• Ограничение половой жизни, физической работы;
• Ежедневный контроль за весом, стулом и мочеиспусканием.

Средняя степень характеризуется применением глюкокортикоидных, антигистаминных, антипростагландиновых лекарственных препаратов. Эффективное воздействие оказывает потребление активированного угля.

Тяжелая форма СГЯ вынуждает применить более тщательное лечение. В основу терапии ложится применение лекарств, направленных на восстановление и функциональность кровотока. В этих случаях проводятся инъекции растворов для удержания влаги в кровяном русле. Применяются такие лекарства: реополиглюкин и поливинилпирролидон. При асците рекомендуется проводить откачку избыточной воды из организма. Процесс откачки проходит по ультразвуковым наблюдением. Если накопление жидкости возобновляется, проводят повторную откачку.

Операции проводят в случаях:

• разрыва кист яичников;
• кровотечения;
• внематочная беременность.

Терапия синдрома гиперстимуляции яичников средней и тяжелой степени производится в медицинском учреждении под наблюдением специалистов. Женщина, проходящая лечение, подвергается полному обследованию почек, печени, сердца. Врач осматривает пациентку и устанавливает структуру телосложения, вес.

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников рецептами народной медицины

Общеизвестны следующие рецепты народной медицины:

• 2 щепотки размельченной петрушки залить кипяченой водой. Отстаивать в течение 10 часов. Процедить и принимать 3 раза в день перед приемом пищи. Продолжительность курса лечения около трех недель;
• Половину чайной ложки семян петрушки залить теплой кипяченой водой. Настоять в течение 10 часов и принимать глотками в течение дня;
• Луковую шелуху обварить двумя стаканами кипятка и настоять. Полученный раствор принимать по 4 столовых ложки три раза в день до принятия пищи;
• Цедру лимона или апельсина натереть на терке и смешать с сахаром. Употреблять по одной чайной ложке;
• Плоды можжевельника, полынь, 2 ложки лапчатки залить стаканом кипятка, отстоять. Принимать полученную смесь по стакану каждый день.

Видео: Синдром гиперстимуляции яичников

Заключение

При обнаружении синдрома гиперстимуляции яичников беременность противопоказана. Проявление симптоматики, свойственной этой болезни, необходимо срочно обратиться к лечащему врачу для получения квалифицированной помощи.