Расшифровка экг, норма показателей. Интервалы и зубцы экг в норме Как снимают ЭКГ

Поскольку миокард желудочков массивнее миокарда предсердий и имеет не только стенки, но и массивную межжелудочковую перегородку, то распространение возбуждения в нем характеризуется появлением сложного комплекса QRS на ЭКГ. Как правильновыделить в нем зубцы ?

Прежде всего оценивают амплитуду (размеры) отдельных зубцов комплекса QRS. Если амплитуда превышает5 мм , зубец обозначаютзаглавной (большой) буквой Q, R или S; если же амплитуда меньше 5 мм, тострочной (маленькой) : q, r или s.

Зубцом R (r) называют любой положительный (направленный вверх) зубец, который входит в комплекс QRS. Если зубцов несколько, последующие зубцы обозначаютштрихами : R, R’, R” и т. д. Отрицательный (направленный вниз) зубец комплекса QRS, находящийсяперед зубцом R , обозначается как Q (q), апосле - как S (s). Если же в комплексе QRS совсем нет положительных зубцов, то желудочковый комплекс обозначают какQS .

Варианты комплекса QRS.

В норме зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки, зубецR - основной массы миокарда желудочков, зубецS - базальных (т.е. возле предсердий) отделов межжелудочковой перегородки. Зубец R V1, V2 отражает возбуждение межжелудочковой перегородки, а R V4, V5, V6 - возбуждение мышцы левого и правого желудочков. Омертвение участков миокарда (например, приинфаркте миокарде ) вызывает расширение и углубление зубца Q, поэтому на этот зубец всегда обращают пристальное внимание.

Анализ ЭКГ

Общая схема расшифровки ЭКГ

Проверка правильности регистрации ЭКГ.

Анализ сердечного ритма и проводимости:

оценка регулярности сердечных сокращений,

подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС),

определение источника возбуждения,

оценка проводимости.

Определение электрической оси сердца.

Анализ предсердного зубца P и интервала P - Q.

Анализ желудочкового комплекса QRST:

• анализ комплекса QRS,

  анализ сегмента RS - T,

  анализ зубца T,

  анализ интервала Q - T.

Электрокардиографическое заключение.

Нормальная электрокардиограмма.

1) Проверка правильности регистрации ЭКГ

В начале каждой ЭКГ-ленты должен иметься калибровочный сигнал - так называемыйконтрольный милливольт . Для этого в начале записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое должно отобразить на ленте отклонение в10 мм . Без калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной. В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превышать5 мм , а в грудных отведениях -8 мм . Если амплитуда ниже, это называетсясниженный вольтаж ЭКГ , который бывает при некоторых патологических состояниях.

Контрольный милливольт на ЭКГ (в начале записи).

2) Анализ сердечного ритма и проводимости :

1. оценка регулярности сердечных сокращений

Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R . Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным, или правильным. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более± 10% от средней их длительности. Если ритм синусовый, он обычно является правильным.

подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС)

На ЭКГ-пленке напечатаны большие квадраты, каждый из которых включает в себя 25 маленьких квадратиков (5 по вертикали x 5 по горизонтали). Для быстрого подсчета ЧСС при правильном ритме считают число больших квадратов между двумя соседними зубцами R - R.

При скорости ленты 50 мм/с: ЧСС = 600 / (число больших квадратов). При скорости ленты 25 мм/с: ЧСС = 300/ (число больших квадратов).

На вышележащей ЭКГ интервал R-R равен примерно 4.8 больших клеточек, что при скорости 25 мм/с дает 300 / 4.8 = 62.5 уд./мин.

На скорости 25 мм/с каждая маленькая клеточка равна0.04 c , а на скорости 50 мм/с -0.02 с . Это используется для определения длительности зубцов и интервалов.

При неправильном ритме обычно считают максимальную и минимальную ЧСС согласно длительности самого маленького и самого большого интервала R-R соответственно.

определение источника возбуждения

Другими словами, ищут, где находится водитель ритма , который вызывает сокращения предсердий и желудочков. Иногда это один из самых сложных этапов, потому что различные нарушения возбудимости и проводимости могут очень запутанно сочетаться, что способно привести к неправильному диагнозу и неправильному лечению. Чтобы правильно определять источник возбуждения на ЭКГ, нужно хорошо знатьпроводящую систему сердца .

СИНУСОВЫЙ ритм (это нормальный ритм, а все остальные ритмы являются патологическими). Источник возбуждения находится всинусно-предсердном узле . Признаки на ЭКГ:

во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS,

зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную одинаковую форму.

Зубец P при синусовом ритме.

ПРЕДСЕРДНЫЙ ритм . Если источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, то волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх (ретроградно), поэтому:

во II и III отведениях зубцы P отрицательные,

зубцы P есть перед каждым комплексом QRS.

Зубец P при предсердном ритме.

Ритмы из АВ-соединения . Если водитель ритма находится в атрио-вентрикулярном (предсердно-желудочковом узле ) узле, то желудочки возбуждаются как обычно (сверху вниз), а предсердия - ретроградно (т.е. снизу вверх). При этом на ЭКГ:

зубцы P могут отсутствовать, потому что наслаиваются на нормальные комплексы QRS,

зубцы P могут быть отрицательными, располагаясь после комплекса QRS.

Ритм из AV-соединения, наложение зубца P на комплекс QRS.

Ритм из AV-соединения, зубец P находится после комплекса QRS.

ЧСС при ритме из АВ-соединения меньше синусового ритма и равна примерно 40-60 ударов в минуту.

Желудочковый, или ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ, ритм (от лат. ventriculus [вентрИкулюс] - желудочек). В этом случае источником ритма является проводящая система желудочков. Возбуждение распространяется по желудочкам неправильными путями и потому медленее. Особенности идиовентрикулярного ритма:

комплексы QRS расширены и деформированы (выглядят “страшновато”). В норме длительность комплекса QRS равна 0.06-0.10 с, поэтому при таком ритме QRS превышает 0.12 c.

нет никакой закономерности между комплексами QRS и зубцами P, потому что АВ-соединение не выпускает импульсы из желудочков, а предсердия могут возбуждаться из синусового узла, как и в норме.

ЧСС менее 40 ударов в минуту.

Идиовентрикулярный ритм. Зубец P не связан с комплексом QRS.

оценка проводимости . Для правильного учета проводимости учитывают скорость записи.

Для оценки проводимости измеряют:

длительность зубца P (отражает скорость проведения импульса по предсердиям), в норме до0.1 c .

длительность интервала P - Q (отражает скорость проведения импульса от предсердий до миокарда желудочков); интервал P - Q = (зубец P) + (сегмент P - Q). В норме0.12-0.2 с .

длительность комплекса QRS (отражает распространение возбуждения по желудочкам). В норме0.06-0.1 с .

интервал внутреннего отклонения в отведениях V1 и V6. Это время между началом комплекса QRS и зубцом R. В нормев V1 до 0.03 с и вV6 до 0.05 с . Используется в основном для распознавания блокад ножек пучка Гиса и для определения источника возбуждения в желудочках в случаежелудочковой экстрасистолы (внеочередного сокращения сердца).

Измерение интервала внутреннего отклонения.

3) Определение электрической оси сердца . В первой части цикла про ЭКГ объяснялось, что такоеэлектрическая ось сердца и как ее определяют во фронтальной плоскости.

4) Анализ предсердного зубца P . В норме в отведениях I, II, aVF, V2 - V6 зубец Pвсегда положительный . В отведениях III, aVL, V1 зубец P может быть положительным или двухфазным (часть зубца положительная, часть - отрицательная). В отведении aVR зубец P всегда отрицательный.

В норме длительность зубца P не превышает 0.1 c , а его амплитуда - 1.5 - 2.5 мм.

Патологические отклонения зубца P:

Заостренные высокие зубцы P нормальной продолжительности в отведениях II, III, aVF характерны для гипертрофии правого предсердия , например, при “легочном сердце”.

Расщепленный с 2 вершинами, расширенный зубец P в отведениях I, aVL, V5, V6 характерен для гипертрофии левого предсердия , например, при пороках митрального клапана.

Формирование зубца P (P-pulmonale) при гипертрофии правого предсердия.

Формирование зубца P (P-mitrale) при гипертрофии левого предсердия.

Интервал P-Q : в норме0.12-0.20 с . Увеличение данного интервала бывает при нарушенном проведении импульсов через предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярная блокада , AV-блокада).

AV-блокада бывает 3 степеней:

I степень - интервал P-Q увеличен, но каждому зубцу P соответствует свой комплекс QRS (выпадения комплексов нет ).

II степень - комплексы QRS частично выпадают , т.е. не всем зубцам P соответствует свой комплекс QRS.

III степень - полная блокада проведения в AV-узле. Предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме, независимо друг от друга. Т.е. возникает идиовентрикулярный ритм.

5) Анализ желудочкового комплекса QRST :

анализ комплекса QRS .

Максимальная длительность желудочкового комплекса равна 0.07-0.09 с (до 0.10 с). Длительность увеличивается при любых блокадах ножек пучка Гиса.

В норме зубец Q может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей, а также в V4-V6. Амплитуда зубца Q в норме не превышает 1/4 высоты зубца R , а длительность -0.03 с . В отведении aVR в норме бывает глубокий и широкий зубец Q и даже комплекс QS.

Зубец R, как и Q, может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. От V1 до V4 амплитуда нарастает (при этом зубец r V1 может отсутствовать), а затем снижается в V5 и V6.

Зубец S может быть самой разной амплитуды, но обычно не больше 20 мм. Зубец S снижается от V1 до V4, а в V5-V6 даже может отсутствовать. В отведении V3 (или между V2 - V4) обычно регистрируется “переходная зона ” (равенство зубцов R и S).

анализ сегмента RS - T

Cегмент S-T (RS-T) является отрезком от конца комплекса QRS до начала зубца T. Сегмент S-T особенно внимательно анализируют при ИБС, так как он отражает недостаток кислорода (ишемию) в миокарде.

В норме сегмент S-T находится в отведениях от конечностей на изолинии (± 0.5 мм ). В отведениях V1-V3 возможно смещение сегмента S-T вверх (не более 2 мм), а в V4-V6 - вниз (не более 0.5 мм).

Точка перехода комплекса QRS в сегмент S-T называется точкой j (от слова junction - соединение). Степень отклонения точки j от изолинии используется, например, для диагностики ишемии миокарда.

анализ зубца T .

Зубец T отражает процесс реполяризации миокарда желудочков. В большинстве отведений, где регистрируется высокий R, зубец T также положительный. В норме зубец T всегда положительный в I, II, aVF, V2-V6, причем T I > T III , а T V6 > T V1 . В aVR зубец T всегда отрицательный.

анализ интервала Q - T .

Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков , потому что в это время возбуждаются все отделы желудочков сердца. Иногда после зубца T регистрируется небольшойзубец U , который образуется из-за кратковременной повышеной возбудимости миокарда желудочков после их реполяризации.

6) Электрокардиографическое заключение . Должно включать:

Источник ритма (синусовый или нет).

Регулярность ритма (правильный или нет). Обычно синусовый ритм является правильным, хотя возможна дыхательная аритмия.

Положение электрической оси сердца.

Наличие 4 синдромов:

нарушение ритма

нарушение проводимости

гипертрофия и/или перегрузка желудочков и предсердий

повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы)

Примеры заключений (не совсем полных, зато реальных):

Синусовый ритм с ЧСС 65. Нормальное положение электрическое оси сердца. Патологии не выявлено.

Синусовая тахикардия с ЧСС 100. Единичная наджелудочная экстрасистолия.

Ритм синусовый с ЧСС 70 уд/мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Умеренные метаболические изменения в миокарде.

Примеры ЭКГ при конкретных заболеваниях сердечно-сосудистой системы - в следующий раз.

Помехи на ЭКГ

В связи с частыми вопросами в комментариях насчет вида ЭКГ расскажу о помехах , которые могут быть на электрокардиограмме:

Три типа помех на ЭКГ (пояснение ниже).

Помехи на ЭКГ в лексиконе медработников называются наводкой : а) наводные токи:сетевая наводка в виде правильных колебаний с частотой 50 Гц, соответствующие частоте переменного электрического тока в розетке. б) «плавание » (дрейф) изолинии по причине плохого контакта электрода с кожей; в) наводка, обусловленнаямышечной дрожью (видны неправильные частые колебания).

Расшифровка ЭКГ – дело знающего врача. При этом методе функциональной диагностики оценивается:

• сердечный ритм — состояние генераторов электрических импульсов и состояние проводящей эти импульсы системы сердца
• состояние самой мышцы сердца (миокарда) , наличие или отсутствие ее воспалений, повреждений, утолщений, кислородного голодания, электролитного дисбаланса

Однако, современные пациенты нередко имеют доступ к своим медицинским документам, в частности, к пленкам электрокардиографии, на которых пишутся врачебные заключения. Своим многообразием данные записи могут довести до даже самого уравновешенного, но неосведомленного человека. Ведь зачастую пациенту доподлинно неизвестно, насколько опасно для жизни и здоровья то, что написано на обороте ЭКГ-пленки рукой функционального диагноста, а до приема у терапевта или кардиолога еще несколько дней.

Чтобы снизить накал страстей, сразу предупредим читателей, что ни с одним серьезным диагнозом (инфаркт миокарда, острые нарушения ритма) функциональный диагност пациента из кабинета не выпустит, а, как минимум, отправит его на консультацию к коллеге-специалисту тут же. Об остальных “тайнах Полишинеля” в данной статье. При всех неясных случаях патологических изменений на ЭКГ назначается ЭКГ-контроль, суточное мониторирование (Холтер), ЭХО кардиоскопия (УЗИ сердца) и нагрузочные тесты (тредмил, велоэргометрия).

Цифры и латинские буквы в расшифровке ЭКГ

PQ- (0,12-0,2с) – время атриовентрикулярной проводимости. Чаще всего удлиняется на фоне AV-блокад. Укорачивается при синдромах CLC и WPW.

P – (0,1с) высота 0,25-2,5 мм описывает сокращения предсердий. Может говорить об их гипертрофии.

QRS – (0,06-0,1с) -желудочковый комплекс

QT – (не более 0,45 с) удлиняется при кислородном голодании (ишемии миокарда. инфаркте)и угрозе нарушений ритма.

RR — расстояние между верхушками желудочковых комплексов отражает регулярность сердечных сокращений и дает возможность подсчитать ЧСС.

Расшифровка ЭКГ у детей представлена на рис.3

Варианты описания сердечного ритма

Синусовый ритм

Это самая частая надпись, встречающаяся на ЭКГ. И, если больше ничего не добавлено и указана частота (ЧСС) от 60 до 90 ударов в минуту (например ЧСС 68`) — это самый благополучный вариант, свидетельствующий о том, что сердце работает как часы. Это ритм, задаваемый синусовым узлом (основным водителем ритма, генерирующим элекрические импульсы, заставляющие сердце сокращаться). При этом синусовый ритм предполагает благополучие, как в состоянии этого узла, так и здоровье проводящей системы сердца. Отсутствие же прочих записей отрицает патологические изменения сердечной мышцы и означает, что ЭКГ в норме. Кроме синусового ритма, может быть предсердный, атриовентрикулярный или желудочковый, свидетельствующие о том, что ритм задается клетками именно в этих отделах сердца и считается патологическим.

Синусовая аритмия

Это вариант нормы у молодежи и детей. Это ритм, при котором импульсы выходят из синусового узла, но промежутки между сокращениями сердца разные. Это может быть связано с физиологическими изменениями (дыхательная аритмия, когда сокращения сердца урежаются на выдохе). Примерно 30 % синусовой аритмии требуют наблюдения у кардиолога, так как угрожаемы по развитию более серьезных нарушений ритма. Это аритмии после перенесенной ревматической лихорадки. На фоне миокардита или после него, на фоне инфекционных заболеваний, сердечных пороков и у лиц с отягощенной наследственностью по аритмиям.

Синусовая брадикардия

Это ритмичные сокращения сердца с частотой меньше 50 в минуту. У здоровых брадикардия бывает, например, во сне. Также брадикардии часто проявляется у профессиональных спортсменов. Патологическая брадикардия может свидетельствовать о синдроме слабости синусового узла. При этом брадикардия более выражена (ЧСС от 45 до 35 ударов в минуту в среднем) и наблюдается в любое время суток. Когда брадикардия вызывает паузы в сердечных сокращениях до 3 секунд днем и порядка 5 секунд ночью, приводит к нарушениям снабжения кислородом тканей и проявляется, например, обмороками, показана операция по установлению электростимулятора сердца, который замещает собой синусовый узел, навязывая сердцу нормальный ритм сокращений.

Синусовая тахикардия

ЧСС более 90 в минуту — разделяется на физиологическую и патологическую. У здоровых синусовой тахикардией сопровождается физическая и эмоциональная нагрузка, прием кофе иногда крепкого чая или алкоголя (особенно энергетических напитков). Она кратковременна и после эпизода тахикардии сердечный ритм возвращается к норме за короткий промежуток времени после прекращения нагрузки. При патологической тахикардии сердцебиения беспокоят пациента в покое. Ее причинами становятся подъемы температуры, инфекции, кровопотери, обезвоживание, анемии, . Лечат основное заболевание. Синусовую тахикардию купируют только при инфаркте или остром коронарном синдроме.

Экстарсистолия

Это нарушения ритма, при которых очаги вне синусового ритма дают внеочередные сердечные сокращения, после которых идет удвоенная по длине пауза, называемая компенсаторной. В целом, сердцебиения воспринимаются пациентом как неровные, учащенные или замедленные, иногда хаотичные. Более всего беспокоят провалы в сердечном ритме. Могут возникать в виде толчков, покалываний, чувства страха и пустоты в животе.

Далеко не все экстрасистолы опасны для здоровья. Большинство и них не приводят к существенным расстройствам кровообращения и не угрожают ни жизни, ни здоровью. Они могут быть функциональными (на фоне панических атак, кардионевроза, гормональных сбоев), органическими (при ИБС, сердечных пороках. миокардиодистрофии или кардиопатиях, миокардитах). Также к ним могут приводить интоксикации и операции на сердце. В зависимости от места возникновения, экстрасистолы делятся на предсердные, желудочковые и антриовентрикулярные (возникающие в узле на границе между предсердиями и желудочками).

• Единичные экстрасистолы чаще всего редкие (меньше 5 за час). Они, как правило, функциональные и не мешают нормальному кровоснабжению.
• Спаренные экстрасистолы по две сопровождают некоторое количество нормальных сокращений. Такое нарушения ритма чаще говорит о патологии и требует дообследования (холтеровского мониторирования).
• Аллоритмии — более сложные типы экстрасистолий. Если каждое второе сокращение является экстрасистолой – это бигимения, если каждый третий – тригинемия, каждый четвертый –квадригимения.

Принято желудочковые экстрасистолы делить на пять классов (по Лауну). Они оцениваются при суточном мониторировании ЭКГ, так как показатели обычной ЭКГ за несколько минут может ничего и не показать.

• 1 класс — одиночные редкие экстрасистолы с частотой до 60 за час, исходящие из одного очага (монотопные)
• 2 – частые монотопные более 5 в минуту
• 3 – частые полиморфные (разной формы) политопные (из разных очагов)
• 4а – парные, 4б – групповые (тригимении), эпизоды пароксизмальной тахикардии
• 5 – ранние экстрасистолы

Чем выше класс, тем серьезнее нарушения, хотя на сегодня даже 3 и 4 классы не всегда требуют медикаментозного лечения. В целом, если желудочковых экстрасистол меньше 200 за сутки, их стоит отнести к функциональным и не беспокоиться по их поводу. При более частых показаны ЭХО КС, иногда – МРТ сердца. Лечат не экстрасистолию, а заболевание, которое приводит к ней.

Пароксизмальная тахикардия

Вообще пароксизм – это приступ. Приступоообразное учащение ритма может продолжаться от нескольких минут до нескольких дней. При этом промежутки между сердечными сокращениями будут одинаковыми, а ритм увеличится свыше 100 за минуту (в среднем от 120 до 250). Различают наджелудочковую и желудочковую формы тахикардии. В основе этой патологии – ненормальная циркуляция электрического импульса в проводящей системе сердца. Такая патология подлежит лечению. Из домашних способов устранения приступа:

• задержка дыхания
• усиленный принудительный кашель
• погружение лица в холодную воду

WPW- синдром

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта – разновидность пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. Назван по именам авторов, описавших его. В основе появления тахикардии – наличие между предсердиями и желудочками дополнительного нервного пучка, по которому проходит более быстрый импульс, чем от основного водителя ритма.

В результате возникает внеочередное сокращение сердечной мышцы. Синдром требует консервативного или хирургического лечения (при неэффективности или непереносимости антиаритмических таблеток, при эпизодах фибрилляции предсердий, при сопутствующих сердечных пороках).

CLC – синдром (Клерка-Леви-Кристеско)

похож по механизму на WPW и характеризуется более ранним по сравнению с нормой возбуждением желудочков за счет дополнительного пучка, по которому идет нервный импульс. Синдром врожденный проявляется приступами учащенных сердцебиений.

Мерцательная аритмия

Она может быть в виде приступа или постоянной формы. Она проявляется в виде трепетания или мерцания предсердий.

Мерцания предсердий

Фибрилляция предсердий

При мерцании сердце сокращается совершенно нерегулярно (промежутки между сокращениями самой разной продолжительности). Это объясняется тем, что ритм задает не синусовый узел, а другие клетки предсердий.

Получается частота от 350 до 700 ударов за минуту. Полноценного сокращения предсердий просто нет, сокращающиеся мышечные волокна не дают эффективного заполнения кровью желудочков.

В результате ухудшается выброс сердцем крови и от кислородного голодания страдают органы и ткани. Другое название мерцания предсердий – фибрилляция предсердий. Далеко не все предсердные сокращения достигают желудочков сердца, поэтому частота сердечных сокращений (и пульс) будут либо ниже нормы (брадисистолия с частотой меньше 60), либо в норме (нормосистолия от 60 до 90), либо выше нормы (тахисистолия больше 90 ударов в минуту).

Приступ мерцательной аритмии сложно пропустить.

• Обычно он начинается с сильного толчка сердца.
• Развивается как череда абсолютно неритмичных сердцебиений с большой или нормальной частотой.
• Состояние сопровождают слабость, потливость, головокружение.
• Очень выражен страх смерти.
• Может быть одышка, общее возбуждение.
• Иногда наблюдается .
• Заканчивается приступ нормализацией ритма и позывами на мочеиспускание, при котором отходит большое количество мочи.

Для купирования приступа пользуются рефлекторными способами, препаратами в виде таблеток или инъекций или прибегают к кардиоверсии (стимуляции сердца электрическим дефибриллятором). Если приступ мерцательной аритмии не устранен в течение двух суток, возрастают риски тромботических осложнений (тромбэмболии легочной артерии, инсульта).

При постоянной форме мерцания сердцебиения (когда ритм не восстанавливается ни на фоне препаратов, ни на фоне электростимуляции сердца) становятся более привычным спутником пациентов и ощущаются только при тахисистолии (учащенных неритмичных сердцебиениях). Основная задача при обнаружении на ЭКГ признаков тахисистолии постоянной формы фибрилляции предсердий – это урежение ритма до нормосистолии без попыток сделать его ритмичным.

Примеры записей на ЭКГ-пленках:

• фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант, ЧСС 160 в ‘.
• Фибрилляция предсердий, нормосистолический вариант, ЧСС 64 в ‘.

Мерцательная аритмия может развиваться в программе ишемической болезни сердца, на фоне тиреотоксикоза, органических пороков сердца, при сахарном диабете, синдроме слабости синусового узла, при интоксикациях (чаще всего алкоголем).

Трепетание предсердий

Это частые (более 200 за минуту) регулярные сокращения предсердий и такие же регулярные, но более редкие сокращения желудочков. В целом трепетание чаще встречается в острой форме и переносится лучше, чем мерцание, так как при этом расстройства кровообращения выражены меньше. Трепетание развивается при:

• органических заболеваниях сердца (кардиомиопатиях, сердечной недостаточности)
• после операций на сердце
• на фоне обструктивных болезней легких
• у здоровых оно не встречается практически никогда

Клинически трепетание проявляется учащенным ритмичным сердцебиением и пульсом, набуханием шейных вен, одышкой, потливостью и слабостью.

Нарушения проводимости

В норме образовавшись в синусовом узле, электрическое возбуждение идет по проводящей системе, испытывая физиологическую задержку в доли секунды в атриовентрикулярном узле. На своем пути импульс стимулирует к сокращению предсердия и желудочки, которые перекачивают кровь. Если на каком-то из участков проводящей системы импульс задерживается дольше положенного времени, то и возбуждение к нижележащим отделам придет позже, а, значит, нарушится нормальная насосная работа сердечной мышцы. Нарушения проводимости носят название блокад. Они могут возникать, как функциональные нарушения, но чаще являются результатами лекарственных или алкогольных интоксикаций и органических заболеваний сердца. В зависимости от уровня, на котором они возникают, различают несколько их типов.

Синоатриальная блокада

Когда затруднен выход импульса из синусового узла. По сути, это приводит к синдрому слабости синусового узла, урежению сокращений до выраженной брадикардии, нарушениям кровоснабжения периферии, одышке, слабости, головокружениям и потерям сознания. Вторая степень этой блокады носит название синдрома Самойлова-Венкебаха.

Атриовентриуклярная блокада (AV- блокада)

Это задержка возбуждения в атриовентрикулярном узле долее положенных 0,09 секунды. Различают три степени этого типа блокад. Чем выше степень, тем реже сокращаются желудочки, тем тяжелее расстройства кровообращения.

• При первой задержка позволяет каждому сокращению предсердий сохранять адекватное число сокращений желудочков.
• Вторая степень оставляет часть сокращений предсердий без сокращений желудочков. Ее описывают в зависимости от удлинения интервала PQ и выпадения желудочковых комплексов, как Мобитц 1, 2 или 3.
• Третья степень называется еще полной поперечной блокадой. Предсердия и желудочки начинают сокращаться без взаимосвязи.

При этом желудочки не останавливаются, потому что подчиняются водителям ритма из нижележащих отделов сердца. Если первая степень блокады может никак не проявляться и выявляться только при ЭКГ, то вторая уже характеризуется ощущениями периодической остановки сердца, слабостью, утомляемостью. При полных блокадах к проявлениям добавляются мозговые симптомы (головокружения, мушки в глазах). Могут развиваться приступы Морганьи-Эдамса-Стокса (при ускользании желудочков от всех водителей ритма) с потерей сознания и даже судорогами.

Нарушение проводимости внутри желудочков

В желудочках к мышечным клеткам электрический сигнал распространяется по таким элементам проводящей системы, как ствол пучка Гиса, его ножки (левая и правая) и ветви ножек. Блокады могут возникать и на любом из этих уровней, что также отражается на ЭКГ. При этом вместо того, чтобы охватываться возбуждением одновременно, один из желудочков запаздывает, так как сигнал к нему идет в обход заблокированного участка.

Помимо места возникновения различают полную или неполную блокаду, а также постоянную и непостоянную. Причины внутрижелудочковых блокад аналогичны другим нарушениям проводимости (ИБС, мио-и эндокардиты, кардиомиопатии, пороки сердца, артериальная гипертензия, фиброз, опухоли сердца). Также влияют прием антиартимических препаратов, увеличение калия в плазме крови, ацидоз, кислородное голодание.

• Наиболее частой считается блокада передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ).
• На втором месте – блокада правой ножки (БПНПГ). Данная блокада обычно не сопровождается заболеваниями сердца.
• Блокада левой ножки пучка Гиса более характерна для поражений миокарда. При этом полная блокада (ПБПНПГ) хуже, чем неполная (НБЛНПГ). Ее иногда приходится отличать от синдрома WPW.
• Блокада задненижней ветви левой ножки пучка Гиса может быть у лиц с узкой и вытянутой или деформированной грудной клеткой. Из патологических состояний она более характерна для перегрузок правого желудочка (при ТЭЛА или пороках сердца).

Клиника собственно блокад на уровнях пучка Гиса не выражена. На первое место выходит картина основной кардиальной патологии.

• Синдром Бейли – двухпучковая блокада (правой ножки и задней ветви левой ножки пучка Гиса).

Гипертрофия миокарда

При хронических перегрузках (давлением, объемом) сердечная мышца в отдельных участках начинает утолщаться, а камеры сердца растягиваться. На ЭКГ подобные изменения обычно описываются, как гипертрофия.

• (ГЛЖ) – типична для артериальной гипертензии, кардиомиопатии, ряда сердечных пороков. Но и в норме у спортсменов, тучных пациентов и лиц, занятых тяжелым физическим трудом, могут встречаться признаки ГЛЖ.
• Гипертрофия правого желудочка – несомненный признак повышения давления в системе легочного кровотока. Хроническое легочное сердце, обструктивные болезни легких, кардиальные пороки (стеноз легочного ствола, тетрада Фалло, дефект межжелудочковой перегородки) ведут к ГПЖ.
• Гипертрофия левого предсердия (ГЛП ) – при митральном и аортальном стенозе или недостаточности, гипертонической болезни, кардиомиопатии, после .
• Гипертрофия правого предсердия (ГПП) – при легочном сердце, пороках трикуспидального клапана, деформациях грудной клетки, легочные патологии и ТЭЛА.
• Косвенные признаки гипертрофий желудочков - это отклонение электрической оси сердца (ЭOC) вправо или влево. Левый тип ЭОС – это отклонение ее влево, то есть ГЛЖ, правый – ГПЖ.
• Систолическая перегрузка – это также свидетельство гипертрофии отделов сердца. Реже это свидетельство ишемии (при наличии стенокардитических болей).

Изменения сократительной способности миокарда и его питания

Синдром ранней реполяризации желудочков

Чаще всего- вариант нормы, особенно для спортсменов и лиц с врожденно высокой массой тела. Иногда связан с гипертрофией миокарда. Относится к особенностям прохождения электролитов (калия) через мембраны кардиоцитов и особенностей белков, из которых строятся мембраны. Считается фактором риска по внезапной остановке сердца, но клиники не дает и чаще всего остается без последствий.

Умеренные или выраженные диффузные изменения в миокарде

Это свидетельство нарушения питания миокарда в результате дистрофии, воспаления () или . Также обратимые диффузные изменения сопровождают нарушения водно-электролитного баланса (при рвоте или поносе), приме лекарств (мочегонных), тяжелые физические нагрузки.

Неспецифические изменения ST

Это признак ухудшения питания миокарда без выраженного кислородного голодания, например, при нарушении и баланса электролитов или на фоне дисгормональных состояний.

Острая ишемия, ишемические изменения, изменения по зубцу T, депрессия ST, низкие T

Так описываются обратимые изменения связанные с кислородным голоданием миокарда (ишемией). Это может быть как стабильная стенокардия, так и нестабильная, острый коронарный синдром. Помимо наличия самих изменений описывают и их расположение (например, субэндокардиальная ишемия). Отличительная особенность подобных изменений – их обратимость. В любом случае такие изменения требуют сравнения данной ЭКГ со старыми пленками, а при подозрении на инфаркт проведения тропониновых экспресс-тестов на повреждение миокарда или коронарографии. В зависимости от варианта ишемической болезни сердца выбирается противоишемическое лечение.

Развившийся инфаркт

Его, как правило, описывается:

• по стадиям : острейшая (до 3 суток), острая (до 3 недель), подострая (до 3 месяцев), рубцовая (всю жизнь после инфаркта)
• по объемам : трансмуральный (крупноочаговый), субэндокардиальный (мелкоочаговый)
• по расположению инфаркты : бывают передними и переднее-перегородочными, базальными, боковыми, нижними (заднедиафрагмальными), циркулярными верхушечными, заднебазальными и правожелудочковыми.

В любом случае инфаркт – это повод для незамедлительной госпитализации.

Все многообразие синдромов и специфических изменений на ЭКГ, разность показателей для взрослых и детей, обилие причин, приводящих к однотипным изменениям ЭКГ, не позволяют неспециалисту трактовать даже готовое заключение функционального диагноста. Гораздо разумнее, имея на руках результат ЭКГ, своевременно посетить кардиолога и получить грамотные рекомендации по дальнейшей диагностике или лечению своей проблемы, существенно снизив риски неотложных кардиологических состояний.

Патология сердечно-сосудистой системы – одна из наиболее распространенных проблем, которой подвержены люди всех возрастов. Своевременное лечение и диагностика работы системы кровообращения может существенно снизить риск развития опасных заболеваний.

На сегодняшний день самым эффективным и легкодоступным методом исследования работы сердца является электрокардиограмма.

При изучении результатов обследования пациента, врачи обращают внимание на такие составляющие ЭКГ, как:

• Зубцы;
• Интервалы;
• Сегменты.

Оценивается не только их наличие или отсутствие, но и высота, продолжительность, расположение, направление и последовательность.

Существуют строгие параметры нормы для каждой линии на ленте ЭКГ, малейшее отклонение от которых может свидетельствовать о нарушениях в работе сердца.

Анализ кардиограммы

Вся совокупность линий ЭКГ исследуется и измеряется математически, после чего врач может определить некоторые параметры работы сердечной мышцы и её проводящей системы: ритм сердца, частоту сердечных сокращений, водитель ритма, проводимость, электрическую ось сердца.

На сегодняшний день все эти показатели исследуют высокоточные электрокардиографы.

Синусовый ритм сердца

Это параметр, отражающий ритмичность сердечных сокращений, возникающих под влиянием синусового узла (в норме). Он показывает слаженность работы всех отделов сердца, последовательность процессов напряжения и расслабления сердечной мышцы.

Ритм очень легко определить по самым высоким зубцам R : если расстояние между ними одинаковое на протяжении всей записи или отклоняется не более чем на 10%, значит пациент не страдает аритмией.

ЧСС

Количество ударов в минуту можно определить не только считая пульс, но и по ЭКГ. Для этого необходимо знать скорость, с которой проводилась запись ЭКГ (обычно это 25, 50 или 100мм/с), а также расстояние между самыми высокими зубцами (от одной вершины к другой).

Умножая продолжительность записи одного мм на длину отрезка R-R , можно получить ЧСС. В норме его показатели колеблются от 60 до 80 ударов в минуту.

Источник возбуждения

Автономная нервная система сердца устроена таким образом, что процесс сокращения зависит от скопления нервных клеток в одной из зон сердца. В норме это синусовый узел, импульсы от которого расходятся по всей нервной системе сердца.

В некоторых случаях роль водителя ритма могут брать на себя другие узлы (предсердный, желудочковый, атриовентрикулярный). Определить это можно, исследуя зубец P - малозаметный, находящийся чуть выше изолинии.

Детальную и исчерпывающую информацию о симптомах кардиосклероза сердца вы можете прочесть .

Проводимость

Это критерий, показывающий процесс передачи импульса. В норме импульсы передаются последовательно от одного водителя ритма к другому, не меняя порядок.

Электрическая ось

Показатель, основанный на процессе возбуждения желудочков. Математический анализ зубцов Q, R, S в I и III отведениях позволяет рассчитать некий результирующий вектор их возбуждения. Это необходимо для установления функционирования ветвей пучка Гиса.

Полученный угол наклона оси сердца оценивается по величине: 50-70° норма, 70-90° отклонение вправо, 50-0° отклонение влево.

В тех случаях, когда наблюдается наклон более чем на 90° или более чем -30°, имеет место быть серьёзное нарушение в работе пучка Гиса.

Зубцы, сегменты и интервалы

Зубцы – участки ЭКГ, лежащие выше изолинии, их значение таково:

• P – отражает процессы сокращения и расслабления предсердий.
• Q, S – отражают процессы возбуждения межжелудочковой перегородки.
• R – процесс возбуждения желудочков.
• T – процесс расслабления желудочков.

Интервалы – участки ЭКГ, лежащие на изолинии.

• PQ – отражает время распространения импульса от предсердий до желудочков.

Сегменты – участки ЭКГ, включающие в себя интервал и зубец.

• QRST – длительность сокращения желудочков.
• ST – время полного возбуждения желудочков.
• TP – время электрической диастолы сердца.

Норма у мужчин и женщин

Расшифровка ЭКГ сердца и нормы показателей у взрослых представлены в этой таблице:

Здоровые детские результаты

Расшифровка результатов измерений ЭКГ у детей и их норма в этой таблице:

Опасные диагнозы

Какие опасные состояния можно определить по показаниям ЭКГ при расшифровке?

Экстрасистолия

Это явление характеризуется сбоем сердечного ритма . Человек ощущает временное увеличение частоты сокращений с последующей паузой. Связано с активацией других водителей ритма, посылающих наравне с синусовым узлом дополнительный залп импульсов, что и приводит к внеочередному сокращению.

Если экстрасистолы появляются не чаще 5 раз в час, то существенного вреда здоровью они нанести не могут.

Аритмия

Характеризуется изменением периодичности синусового ритма , когда импульсы поступают с разной частотой. Только 30% подобных аритмий требуют лечения, т.к. способны спровоцировать более серьёзные заболевания.

В остальных случаях это может быть проявлением физической активности, изменением гормонального фона, результатом перенесенной лихорадки и не угрожает здоровью.

Брадикардия

Возникает при ослаблении синусового узла, неспособного генерировать импульсы с должной частотой, вследствие чего замедляется и ЧСС, вплоть до 30-45 ударов в минуту .

Тахикардия

Противоположное явление, характеризующееся увеличением ЧСС более 90 ударов в минуту. В некоторых случаях временная тахикардия возникает под действием сильных физических нагрузках и эмоциональных стрессах, а также в период болезней связанных с повышением температуры.

Нарушение проводимости

Помимо синусового узла, существуют и другие нижележащие водители ритма второго и третьего порядков. В норме они проводят импульсы от водителя ритма первого порядка. Но если их функции ослабевают, человек может ощущать слабость, головокружение , вызванные угнетением работы сердца.

Также возможно понижение артериального давления, т.к. желудочки будут сокращаться реже или аритмично.

Множество факторов могут привести к нарушениям в работе и самой сердечной мышцы. Развиваются опухоли, нарушается питание мышцы, сбои в процессах деполяризации. Большинство из этих патологий требуют серьёзного лечения.

Почему могут быть различия в показателях

В некоторых случаях, при проведении повторного анализа ЭКГ, выявляются отклонения от ранее полученных результатов. С чем это может быть связано?

• Разное время суток . Обычно ЭКГ рекомендуется делать утром или днём, когда организм ещё не успел подвергнуться влиянию стрессовых факторов.
• Нагрузки . Очень важно, что бы при записи ЭКГ пациент был спокоен. Выброс гормонов может увеличить ЧСС и исказить показатели. Кроме того, перед обследованием также не рекомендуется заниматься тяжёлым физическим трудом.
• Прием пищи . Процессы пищеварения влияют на кровообращение, а спиртные напитки, табак и кофеин могут отразиться на ЧСС и давлении.
• Электроды . Неправильное их наложение или случайное смещение могут серьёзно изменить показатели. Поэтому важно не двигаться во время записи и обезжиривать кожу в области наложения электродов (использование кремов и других средств для кожи перед обследованием крайне нежелательно).
• Фон . Иногда повлиять на работу электрокардиографа могут посторонние приборы.

Дополнительные методики обследования

Холтер

Метод долговременного изучения работы сердца , возможный благодаря переносному компактному магнитофону, который способен фиксировать результаты на магнитную пленку. Метод особенно хорош, когда необходимо исследовать периодически возникающие патологии, их частоту и время появления.

Беговая дорожка

В отличие от обычной ЭКГ, записывающейся в состоянии покоя, данный метод основывается на анализе результатов после физической нагрузки . Чаще всего это используется для оценки риска возможных патологий, не выявленных на стандартной ЭКГ, а также при назначении курса реабилитации пациентам, перенесшим инфаркт.

Фонокардиография

Позволяет анализировать тоны и шумы сердца. Их продолжительность, периодичность и время возникновения соотносятся с фазами сердечной активности, что дает возможность оценить работу клапанов, риски развития эндо- и ревмокардита.

Стандартная ЭКГ представляет собой графическое изображение работы всех отделов сердца. На ее точность могут повлиять множество факторов, поэтому следует соблюдать рекомендации врача .

Обследование выявляет большую часть патологий сердечно-сосудистой системы, однако для точного диагноза могут потребоваться дополнительные анализы.

Напоследок предлагаем посмотреть видео-курс по расшифровке «ЭКГ под силу каждому»:

Желудочковый комплекс . Изменения формы, направления и величины зубцов комплекса QRS могут быть вызваны поражением миокарда желудочков различного патогенеза, состоянием внутрижелудочковой проводниковой системы сердца, степенью расширения и гипертрофии отдельных желудочков сердца.

Нерезкое поражение внутрижелудочковой проводниковой системы вызывает незначительное увеличение длительности комплекса QRS и появление утолщений или зазубриваний зубцов комплекса QRS.

При значительном поражении внутрижелудочковой проводниковой системы - блокада ножек пучка Гиса - наблюдается значительное (до 0,15 сек. и больше) увеличение длительности комплекса QRS и расщепление его зубцов. Изменение формы зубцов и увеличение длительности комплекса QRS наблюдаются и в тех случаях, когда источником возбуждения желудочков является точка, локализующаяся в одном из желудочков (при идиовентрикулярном ритме, желудочковых экстрасистолах, желудочковой форме пароксизмальной тахикардии).

При патологических процессах в сердце наблюдается увеличение размеров зубца Q и увеличение его длительности.

Изменения сегмента RS-Т заключаются либо в изменении его длительности, либо в смещении его выше и ниже изоэлектрической линии, превышающем варианты нормы, либо в изменении его формы.

И вменения сегмента RS- Т могут быть вторичными или первичными. Вторичные изменения наблюдаются при нарушении процесса возбуждения желудочков, сопровождающемся увеличением длительности комплекса QRS (при блокаде ножек пучка Гиса, желудочковых экстрасистолах). Первичными являются изменения сегмента при поражении сократительного миокарда.

Длительность сегмента RS-Т крайне изменчива и зависит от длительности систолы. При укороченной систоле сегмент часто отсутствует и зубец R непосредственно переходит в зубец Т.

Смещение сегмента RS-Т может быть направлено в I и III отведениях в противоположные стороны (дискордантное смещение) или в одну и ту же сторону (конкордантное смещение).

При патологических процессах в сердце смещение сегмента RS-Т часто сочетается с изменением зубца Т.

При сочетании смещенного вверх сегмента RS - Т и измененного зубца Т наблюдаются следующие варианты: сегмент RS-Т представляет прямую линию, сливающуюся с зубцом Т (рис. 19, а); сливаясь с зубцом Т, принимает куполообразную форму (рис. 19, б); поднимаясь полого вверх, сливается с зубцом Т (рис. 19, е); сначала слегка опускаясь вниз, а затем поднимаясь полого вверх, сливается с верхушкой зубца Т и принимает форму полумесяца (рис. 19, г); поднимается кверху, образуя выпуклость, обращенную вниз, и сливается с зубцом Т (рис. 19, д).

Рис. 19. Схема различных изменений сегмента RS-T и зубца Т при смещении сегмента вверх.

Рис. 20. Схема различных изменений сегмента RS-T и зубца Т при смещении сегмента вниз.

При сочетании смещенного книзу сегмента RS-Т с измененным зубцом Т наблюдаются следующие варианты: куполообразная изогнутая кверху форма с двухфазным (±) зубцом Т (рис. 20, а); изогнутая книзу форма (седловидная) с круто или полого поднимающимся зубцом Т (рис. 20, б); форма с резким смещением вниз и крутым подъемом к изоэлектрической линии (рис. 20, в); пологая форма (рис. 20, г).

При смещении сегмента RS-Т вниз очень существенно отличать смещение типа соединения (физиологическое), при котором сегмент полого или круто возвращается к изоэлектрической линии от ишемического смещения, которое имеет пологую или седловидную форму с длительностью минимум 0,08 сек. Существенно при этом, чтобы интервал Q-X (от начала зубца Q до точки возвращения сегмента RS-Т к изоэлектрической линии) был больше половины отрезка Q-Т.

Изменение формы сегмента RS-Т происходит иногда при незначительном смещении его, не превышающем физиологические нормативы. Изредка наблюдается изменение формы сегмента RS-T при нормальной форме зубца Т.

Смещение вверх сегмента RS-Т наблюдается при перикардитах, ваготонии, инфарктах задней стенки и остром легочном сердце. Смещение вниз сегмента RS-Т наблюдается при тахикардии, дистрофических изменениях гипертрофированного миокарда желудочков, инфарктах субэндокардиальных слоев левого желудочка, воздействии препаратов наперстянки.

Изменения зубца Т заключаются в изменении его величины, направления, формы и длительности.

Изменения зубца Т, как и сегмента RS-Т, могут быть вторичными и первичными. Вторичные изменения обусловлены нарушением процесса возбуждения желудочков и сопровождаются изменением длительности комплекса QRS и формы его зубцов при нормальном состоянии сократительного миокарда. Первичными являются изменения зубца Т, не связанные с нарушением процесса возбуждения желудочков, возникающие при нормальном комплексе QRS. В этих случаях изменение зубца Т является результатом непосредственного воздействия на сократительный миокард различных факторов, влияющих на процесс реполяризации желудочков.

Изменения зубца Т могут быть вызваны рядом физиологических процессов (см. выше), воздействием лекарственных веществ и электролитов, инфекциями, интоксикациями, поражением миокарда и перикарда, заболеваниями органов внутренней секреции и других систем и органов человеческого организма. Всякое поражение сократительного миокарда может обусловить изменение реполяризации волокон миокарда желудочков и, таким образом, вызвать изменения зубца Т.

Изменение величины зубца Т является результатом непосредственного воздействия на сократительный миокард различных факторов, влияющих на процесс реполяризации желудочков.

Изменение величины зубца Т заключается в его увеличении, уменьшении, сглаживании, изменении направления- в превращении его в отрицательный.

Отрицательный в норме зубец Т в патологических условиях уменьшается или превращается в положительный. Зубец Т может стать двухфазным с первой отрицательной фазой (±) или первой положительной фазой (±).

Изменение формы заключается в появлении утолщений и зазубриваний на восходящем колене, расщеплении зубца, заострении или уплощении его верхушки, превращении его в симметричный (вместо асимметричного в норме).

Изменение зубца U заключается в значительном увеличении или превращении в отрицательный, реже - в изменении формы или длительности.

Уменьшение зубцов ЭКГ может быть вызвано экстракардиальными и кардиальными патологическими процессами.

Экстракардиальные патологические процессы, обусловливающие короткое замыкание потенциала сердца, повышенную электроемкость кожи и повышенное сопротивление ЭДС сердца или частичную изоляцию ( , отеки кожи, эмфизема легких, опухоли и др.), вызывают уменьшение зубцов ЭКГ.

Кардиальные процессы, вызывающие уменьшение зубцов ЭКГ: диффузное поражение миокарда с преимущественной локализацией в субэндокардиальных слоях и вовлечением периферических разветвлений проводниковой системы (блокада периферических разветвлений проводниковой системы; см. Аритмии сердца), отек миокарда и увеличенное диастолическое кровенаполнение сердца.

Между функцией миокарда и длительностью отрезка Q-Т (электрической систолы) имеется определенное соотношение. При ослаблении сердечных сокращений длительность отрезка Q - Т и систолического показателя увеличивается по сравнению с этими же показателями у здорового человека при данной частоте сердечных сокращений. Под влиянием лечения с улучшением работы сердца отрезок Q - Т и систолический показатель укорачиваются.

На длительность электрической систолы влияет и содержание электролитов (кальция, калия и др.) в крови.

Электрическая альтернация заключается в правильном чередовании нормальных и измененных предсердных и желудочковых комплексов ЭКГ. Патогенез электрической альтернации предсердий и желудочков обусловлен либо альтернирующей асистолией части волокон миокарда предсердий и желудочков, либо альтернирующим нарушением проводимости в предсердиях и желудочках.

Прогностическое значение альтернации желудочкового комплекса зависит от числа сердечных сокращений. При тахикардии прогноз благоприятен; при брадикардии - неблагоприятен, указывает на резко выраженное нарушение прохождения возбуждения.

Гипертрофия отдельных камер сердца вызывает характерные изменения ЭКГ. По данным ЭКГ не всегда возможно дифференцировать гипертрофию от расширения соответствующих камер, тем более, что расширение и гипертрофия как предсердий, так и желудочков обычно сочетаются.

Гипертрофия правого предсердия вызывает увеличение амплитуды зубца Р во II и III стандартных отведениях, правых позициях грудных отведений и однополюсном отведении от левой ноги. Средняя электрическая ось зубца Р (АР) отклонена вправо. Зубец Р часто заострен. Ширина зубца обычно нормальна. Эти изменения зубца Р наблюдаются при хронических заболеваниях легких и сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся повышением давления в легочной артерии (Р pulmonale).

При гипертрофии левого предсердия наиболее характерным признаком является увеличение длительности (уширение) зубца Р. Средняя электрическая ось зубца Р (АР) часто отклонена влево. Зубец Р в I и II стандартных отведениях и однополюсных отведениях от левой и правой руки зазубрен или расщеплен; амплитуда его в этих отведениях часто увеличена. Эти изменения зубца Р часто наблюдаются при значительном сужении левого предсердно-желудочкового отверстия (Р mitrale).

Гипертрофия правого желудочка вызывает в подавляющем большинстве случаев отклонение электрической оси сердца вправо (рис. 21). Зубец S I стандартного отведения и зубец R III стандартного отведения увеличены.

Рис. 21. Электрокардиограмма при выраженной гипертрофии правого желудочка.

В правых позициях грудных отведений отношение величины зубцов R и S становится равным или больше единицы; комплекс QRS имеет форму qRs или RS, Время возникновения внутреннего отклонения в правых позициях грудных отведений превышает 0,03 сек. В левых позициях грудных отведений отношение величины зубцов R и S становится равным или меньше единицы; комплекс имеет форму RS или rS.

В однополюсном отведении от левой руки при наблюдаемом в большинстве случаев вертикальном положении сердца комплекс QRS имеет форму QS или rS, в однополюсном отведении от правой руки - форму QR или RS, в однополюсном отведении от левой ноги - форму qRS.

При редко наблюдаемом горизонтальном положении сердца комплекс QRS в однополюсном отведении от левой руки имеет форму QR, в однополюсном отведении от правой руки - форму QR, в однополюсном отведении от левой ноги - форму RS.

При значительно выраженной гипертрофии правого желудочка наблюдается смещение вниз сегмента RS - Т во II а III стандартных отведениях, правых позициях грудных отведений и однополюсном отведении от левой ноги и появление в этих отведениях зубца Т, отрицательного или двухфазного с первой отрицательной фазой. Сегмент RS - Т в I стандартном отведении, левых позициях грудных отведений и однополюсном отведении от левой руки при этом нередко приподнят.

Однако и эти изменения ЭКГ являются результатом дистрофии (дегенерации) мышечных волокон гипертрофированного правого желудочка.

Гипертрофия левого желудочка вызывает в большинстве случаев отклонение электрической оси сердца влево. Зубец R I стандартного отведения и зубец S III стандартного отведения увеличены. С нарастанием гипертрофии левого желудочка величина каждого из этих зубцов может достигать 17 мм, а сумма их превышает 24 мм [Соколов и Лайон (М. Sokolow, Т. P. Lyon)]. Длительность комплекса QRS увеличивается, достигая 0,11 сек. В левых позициях зубец R значительно увеличен, доходит в 5-й позиции до 26 мм.

Сумма зубца R в 5-й позиции и увеличенного зубца S в правых позициях грудных отведений равна или превышает (по Соколову и Лайону) 35 мм.

Время возникновения внутреннего отклонения в левых позициях грудных отведений превышает 0,05 сек. Изменения зубцов ЭКГ в однополюсных отведениях от конечностей зависят от положения сердца в грудной клетке. При чаще наблюдаемом горизонтальном положении сердца отмечается увеличенный зубец R в однополюсном отведении от левой руки, а при реже наблюдаемом вертикальном - в однополюсном отведении от левой ноги.

При значительно выраженной гипертрофии левого желудочка и обычно наблюдаемом горизонтальном положении сердца сегмент RS - Т смещен вниз в I стандартном отведении, левых позициях грудных отведений и однополюсном отведении от левой руки. Зубец Т в этих отведениях отрицателен или двухфазен с первой отрицательной фазой. Сегмент RS - Т в III стандартном, правых позициях грудных отведений и однополюсном отведении от левой ноги при этом обычно приподнят (рис. 22).

Рис. 22. Электрокардиограмма при выраженной гипертрофии левого желудочка.

При редко наблюдаемом вертикальном положении сердца гипертрофия левого желудочка вызывает смещение сегмента RS - Т вниз во II и III стандартных отведениях и однополюсном отведении от правой ноги. Зубец Т становится отрицательным или двухфазным в этих отведениях и положительным в однополюсном отведении от левой руки.

Эти изменения ЭКГ при гипертрофии левого желудочка являются результатом дистрофии его гипертрофированных волокон. Необходимо учесть, что не все изложенные выше признаки наблюдаются при гипертрофии предсердий и желудочков сердца, так как признаки гипертрофии одной половины сердца могут нивелироваться гипертрофией другой половины и не получать отражения на ЭКГ.

Изменения ЭКГ могут наступить в результате воздействия различных вредностей и патологических состояний.

ЭКГ дает возможность установить локализацию и степень поражения сердечной мышцы при различных заболеваниях сердечнососудистой системы и других органов и систем организма. Однако поражение сердца и сосудов и нарушение кровообращения не всегда получают адекватное отражение на ЭКГ.

В отдельных случаях при выраженных изменениях миокарда ЭКГ мало или совсем не изменена. Различные заболевания сердечно-сосудистой системы могут иметь сходную картину на ЭКГ и, наоборот, одно и то же заболевание в различных стадиях дает при электрокардиографии различную картину. Поэтому нельзя только на основании данных ЭКГ установить патогенез изменений сердечной мышцы и поставить диагноз заболевания.

Дать оценку состояния сердца и установить точный диагноз заболевания можно только при сочетании данных электрокардиографии с детальным клиническим обследованием больного, используя все доступные методы исследования сердечно-сосудистой системы.

См. также Сердце (методы исследования).

Низкая амплитуда зубцов. Амплитуда комплекса QRS < 5 мм во всех отведениях от конечностей и < 10 мм во всех грудных отведениях. Встречается в норме, а также при экссудативном перикардите, амилоидозе, ХОЗЛ , ожирении, тяжелом гипотиреозе.

Высокоамплитудный комплекс QRS

а. Гипертрофия левого желудочка

Критерии Корнелла: (R в aVL + S в V 3) > 28 мм у мужчин и > 20 мм у женщин (чувствительность 42%, специфичность 96%).

Критерии Эстеса

	баллы
Увеличение амплитуды QRS (S в V 1 или V 2 > 30 мм; R в V 5 или V 6 > 30 мм; амплитуда зубца R или S в любом отведении от конечностей і 20 мм)	3
Изменения сегмента ST и зубца T
в отсутствие сердечных гликозидов	3
на фоне сердечных гликозидов	1
Увеличение левого предсердия (изменения зубца P в отведении V 1)	3
Отклонение электрической оси сердца влево	2
Ширина QRS і 0,09 с	1
Время внутреннего отклонения (от начала комплекса QRS до вершины зубца R) в отведениях V 5 , V 6 > 0,05 с	1
Достоверный диагноз гипертрофии левого желудочка — при сумме баллов і 5, предположительный — при сумме баллов, равной 4 (чувствительность 54%, специфичность 97%).

Критерии Соколова—Лайона: (S в V 1 + R в V 5 или V 6) > 35 мм (чувствительность 22%, специфичность 100%, критерий действителен для лиц старше 40 лет).

При блокаде правой ножки пучка Гиса надежных критериев нет.

При блокаде левой ножки пучка Гиса: (S в V 2 + R в V 5) > 45 мм (чувствительность 86%, специфичность 100%).

Высокий зубец R в отведении V 1

а. Гипертрофия правого желудочка. Отклонение электрической оси сердца вправо; R/S і 1 в V 1 и/или R/S Ј 1 в V 6 . В зависимости от формы комплекса QRS в отведении V 1 выделяют три типа гипертрофии правого желудочка.

Тип A. Высокий R в отведении V 1 (qR, R, rSR"), часто с косонисходящей депрессией сегмента ST и отрицательным зубцом T. Гипертрофия правого желудочка, как правило, резко выраженная (при стенозе легочной артерии, легочной гипертензии, синдроме Эйзенменгера).

Тип B. Комплекс типа RS или Rsr" в отведении V 1 ; наблюдается при дефекте межпредсердной перегородки, митральном стенозе.

Тип C. Комплекс типа rS или rSr" с глубоким зубцом S в левых грудных отведениях (V 5 , V 6). Чаще всего — при ХОЗЛ .

Комплексы с меняющейся амплитудой: электрическая альтернация. Альтернация комплекса QRS: чередование комплексов разной направленности и амплитуды. Наблюдается при экссудативном перикардите, ишемии миокарда, дилатационной кардиомиопатии и других органических поражениях сердца. Полная альтернация: альтернация зубца P, комплекса QRS и зубца T. Обычно наблюдается при экссудативном перикардите, часто — на фоне тампонады сердца.