Прямой метод изготовления индивидуальной ложки. Стоматологические оттиски. Классификация оттискной базы по Оксману

Целевая установка. Научиться изготавливать жесткие ложки, припасовывать их в полости рта и получать функционально-присасывающиеся слепки; уметь оценивать слепки.

Фиксация - это укрепление протеза на челюсти в покое. Качество фиксации протеза зависит от анатомических особенностей полости рта, типа слизистой оболочки, метода получения слепка, его качества.
Известны различные методы укрепления протезов на челюстях: механические, хирургические, физические. Однако вследствие недостаточной эффективности и других отрицательных свойств они не нашли широкого применения в клинике ортопедической стоматологии.
В настоящее время применяется физико-биологический метод фиксации. Сущность его заключается в том, что протезы фиксируются за счет адгезии и функционального присасывания.
Для обеспечения адгезии зубного протеза необходимо, чтобы поверхность его точно соответствовала поверхности протезного ложа. Не только макро-, но и микрорельеф слизистой оболочки рта должен найти точное отображение на базисе протеза. Между двумя конгруэнтными поверхностями, разделенными тонким слоем слюны, возникают силы молекулярного сцепления. Они способствуют удержанию протеза на челюсти и зависят от точности повторения микрорельефа слизистой оболочки и площади протезного ложа. Сила адгезии протезов составляет 200 - 300 гсм, что достаточно для фиксации протеза в покое и совершенно недостаточно для удержания его при различных жевательных нагрузках.

Функциональное присасывание основано на создании под протезом отрицательного воздушного давления. Как бы идеально не был изготовлен протез, при различных жевательных движениях он будет несколько смещаться за счет податливости слизистой оболочки. Между протезом и слизистой оболочкой образуется пространство с разряженным воздухом, и поэтому протез будет хорошо фиксироваться. В клинике это достигается за счет длины и объемности краев протеза, а также некоторого давления края протеза на подлежащие ткани.
На верхней челюсти с вестибулярной стороны граница протеза должна покрывать пассивно-подвижную слизистую оболочку,.несколько сдавливая ее, контактировать с куполом переходной складки (активно-подвижная слизистая оболочка) и иметь вогнутую вестибулярную поверхность. При такой конфигурации края протеза щека будет плотно прилегать, а фиксация протеза будет лучше, так как это препятствует поступлению воздуха под протез (рис. 133).
По линии А задний край протеза должен на 1 -2 мм заходить за слепые отверстия, также несколько отдавливая ткани мягкого неба кверху.
На нижней челюсти изготавливают протезы с границами, точно заполняющими объем переходной зоны. По возможности они должны покрывать ретромолярное и подъязычное пространства. Если не удается достичь функциональной присасываемости протеза, то расширение границ является оправданным, так как при этом одновременно уменьшается давление на единицу площади протезного ложа.
В настоящее время имеется большое количество различных слепочных материалов и гипсом для получения функциональных слепков практически не пользуются. Изготавливают ложки непосредственно на моделях из самотвердеющей пластмассы. При такой методике изготовления ложек место для слепочного материала не предусматривается, да оно и не нужно, так как силиконовые, тиоколовые и цинкоксидгваяколовые массы не крошатся, не рвутся и толщина слепка может быть минимальной.
Принято считать, что индивидуальные ложки из воска неприемлемы, так как они могут деформироваться в полости рта. Кроме того, современные сле- почйые материалы к воску не прилипают и при выведении слепка из полости рта могут отставать от восковой ложки.
Ложки изготавливают на модели из карбопласта. Сначала на моделях карандашом очерчивают границы будущей ложки, которые должны доходить до пассивно-подвижной слизистой оболочки; затем модель покрывают изоляционным лаком «изокол». Размешивают нужное количество карбопласта до тестообразной фазы и делают из нее пластинку по форме верхней или нижней челюсти, которую обжимают на модели по очерченным границам. Затем из небольших кусочков пластмассового теста делают ручку ложки перпендикулярно поверхности ложки, а не с наклоном вперед. Такое положение ручки не будет мешать оформлению краев оттиска. Если на нижней челюсти альвеолярная часть значительно атрофирована и ложка получилась узкой, то ручку изготавливают большей ширины, почти до премоляров: при такой ручке пальцы врача не будут деформировать края оттиска при удержании его на челюсти. Если нет карбопласта, ложки можно изготовить из протакрила или редонта.
После затвердевания пластмассы (10-15 мин) ложку-базис снимают с модели и обрабатывают фрезами и корундовыми головками, следя за тем, чтобы края соответствовали границам, отмеченным на модели. Толщина края ложки должна быть не менее 1,5 мм, так как при тонком крае ложки трудно получить достаточную объемность края отиска.

Рис. 133 . Расположение края протеза на челюсти (схема), а - неправильное; б - правильное.

Рис. 134.

Следующим этапом является припасовка ложки-базиса в полости рта. Широкое распространение получила методика припасовки индивидуальных ложек с использованием функциональных проб по Гербсту. Методика заключается в том, что при введении индивидуальной ложки в полость рта больному предлагают производить различные движения языком, губами, глотательные движения и т. п. При смещении ложки ее укорачивают в определенных местах. Припасовку ложки проводят до тех пор, пока при различных движениях она не будет смещаться с челюсти. При внимательном рассмотрении последовательности проведения проб становится ясным, что они повторяют все движения нижней челюсти и сокращение жевательной и мимической мускулатуры при приеме пищи.
На нижней челюсти ложку припасовывают следующим образом (рис. 134, а). Устанавливают на челюсть слепочную ложку и уточняют ее границы при активном движении мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти, и мышц языка. Ложка не должна смещаться при глотании, открывании рта, облизывании верхней губы, упоре языка в щеки, попытке достать кончик носа языком и при сосательном движении губ. В случае смещения края ложки укорачивают в соответствующих местах. При открывании рта слепочная ложка смещается под действием щечных и подбородочных мышц (mm. buccinator et mentalis). Для исключения сбрасывания ложку укорачивают по наружному краю в зоне а.
При глотании смещение слепочной ложки происходит в результате сталкивания ее напрягающимся ротоглоточным кольцом. Для исключения сбрасывания ложку нужно укоротить по заднему краю в зоне б.
В момент облизывания верхней губы язык, перемещаясь вперед, кверху и в стороны, поднимает и натягивает попеременно левую или правую челюстно-подъязычную мышцу (m. mylohyoideus). Если ложка в местах прилегания к этим мышцам удлинена, то ее нужно укоротить в зоне в.
При попеременном упоре языка в левую и правую щеки слепочная ложка будет смещаться с челюсти, если края ее длинные в местах, показанных на рис. 134 - зона г. Смещение ложки происходит в результате напряжения мышц дна полости рта. Укорочение края ложки производят по линии прикрепления этих мышц. Необходимость укорочения ложки справа устанавливают при упоре языка в левую щеку, и наоборот, укорочение ложки слева производят, если она приподнимается при упоре языка в правую щеку.
При попытке достать кончиком языка кончик носа слепочная ложка сместится с челюсти, если она длиннее в месте прилегания ее к области прикрепления к челюсти подбородочно-язычных мышц (mm. genioglossus) и уздечки языка. Укорочением ложки в месте, показанном на рис. 134, а (в зоне д), достигается ее спокойное положение.
При напряжении губ для сосания слепочная ложка сместится, если она длиннее в месте прикрепления подбородочных мышц (mm. mentalis). Если ложку укоротить, то она не будет смещаться при напряжениях подбородочной мышцы в зоне е.
На верхней челюсти ложку припасовывают следующим образом (рис. 134,6). С вестибулярной стороны слепочная ложка должна доходить до свода переходной складки слизистой оболочки, а на небе заканчиваться, отступя 2 мм кзади от небных ямок. При глотании и открывании рта ложка не должна смещаться. В случае смещения ее укорачивают в зоне а и б.
Слепочная ложка может смещаться при открывании рта, если ее край накладывается на боковые щечные складки (plicae buccalis). Коррекции подлежат части ложки, показанные на рисунке в зоне в.
Если при вытягивании губ и одновременном засасывании щек слепочная ложка смещается, то она недостаточно укорочена с вестибулярной стороны в области фронтальных зубов, в зоне г.
После припасовки ложки в полости рта приступают к получению слепка.
Жесткая индивидуальная ложка, изготовленная из различных пластмасс, позволяет при получении слепка провести все функциональные движения нижней челюсти, языка, мимической и жевательной мускулатуры (см. функциональные пробы по Гербсту) и воспроизвести не только функциональное состояние пассивно- и активно-подвижной слизистой, но и объем свода преддверия рта, т. е. определить не только границы, но и объемность края протеза. Это одно из основных условий, позволяющих получить надежную фиксацию и стабилизацию протезов.
Получение слепка состоит из следующих этапов: 1) припасовка индивидуальной ложки; 2) нанесение слепочной массы на ложку; 3) введение ложки с массой в рот; 4) формирование краев слепка и проведение функциональных проб; 5) выведение слепка и его оценка.
После припасовки ложки по методике Гербста необходимо сточить внутренние участки бортов ложки, соответствующие зонам поднутрений на альвеолярном отростке. Чаще всего это участки в области бугров верхней челюсти, ретромолярного треугольника. Сточить эти участки - значит предупредить смещение слепочной массы в момент введения и прижатия ложки к тканям протезного ложа. Для получения слепка с верхней челюсти необходимо сделать следующее. Слепочную массу наносят на ложку равномерным слоем толщиной 2 - 3 мм (на края ложки можно нанести более толстый слой, которым покрывают и наружную часть края ложки).

Ложку вводят в рот по тем же правилам, что и при снятии слепка стандартными ложками. Затем, удерживая ложку на верхней челюсти за ручку большим и средним пальцами и поместив указательный палец на свод ложки, прижимают ее к тканям протезного ложа медленными колебательными движениями, способствующими распределению массы. Контролировать равномерное распределение массы, если большим и указательным пальцами, введенными в преддверие рта, несколько оттянуть щеки в стороны и вверх (на нижней челюсти это удобней делать средним и указательным пальцами, а оттягивать щеки в стороны и вниз). Вышедшую за края ложки массу обрабатывают пальцами, как описано при снятии слепков стандартными ложками.
Один из самых важных этапов получения слепка - формирование краев слепка. Его проводят в точном соответствии и последовательности функциональных проб по Гербсту. Проведение этих проб вне зависимости от вида слепочной массы обеспечивает не только точность периферийного клапана, но объемность края будущего протеза. Ложку при этом необходимо надежно фиксировать, но так, чтобы не мешать проведению функциональных проб. Ложку на верхней челюсти удерживают средним пальцем правой руки, расположив ногтевую фалангу на участке свода неба. На нижней челюсти ложку удерживают указательными пальцами правой и левой рук, расположив их на поверхности ложки в области премоляров. При этом большие пальцы укрепляют под подбородком пациента. Можно удерживать ложку одной рукой, при этом указательный и средний пальцы помещают на ложке в области клыков, а большой палец фиксируют под подбородком.
Для выведения слепка с верхней челюсти большой и указательный пальцы вводят в преддверие рта и подтягивают кверху переходную складку, чтобы дать доступ воздуху под слепок, и после этого отводят его от тканей протезного ложа. Если адгезия слепка к тканям значительная и его не удается сместить, то надо смочить ватный тампон водой, ввести его в преддверие рта и отжать тампон над краем слепка. Вода, попав под слепок, снимает адгезию и слепок выводится легче.
После этого врач должен сопоставить рельеф протезного ложа с отображением на слепке.
Доказано, что различные материалы в разной степени сдавливают слизистую оболочку протезного ложа: альгинатные массы на 20%, силиконовые, тиоколовые и цинкоксидгваяколовые от 40 до 60%, термопластичные до 80%. Наилучшими массами считаются те, которые при получении слепка сдавливают подлежащую слизистую оболочку на 50 % от ее компрессионных возможностей. Следовательно, для получения слепков с беззубых челюстей лучшими материалами являются сиэласт, тиодент и дентол.
Как известно, слепки можно получать с применением давления и без такового. Однако регулировать это давление, и рассчитать силу очень сложно. Поэтому получение слепков под силой жевательного давления самого больного, на наш взгляд, является оптимальным вариантом. Это достигается использованием имеющихся протезов у больного или изготовлением окклюзионных валиков на жестких ложках-базисах.
Хорошее функциональное присасывание протезов на верхних беззубых челюстях при резкой атрофии можно получить при помощи дентола. Дентол обладает одним очень хорошим свойством: если на отвердевшую поверхность оттиска нанести новый слой массы, то он хорошо соединится с первоначальным слоем. Методика состоит в следующем: после припасовки ложки получают слепок дентолом, оформляя его края активным и пассивным способами; слепок выводят из полости рта. Размешивают небольшую порцию дентола и тонким слоем наносят его по краю слепка и в области линии А. Затем его вновь вводят в полость рта, прижимают к подлежащим тканям, оформляя его края активными и пассивным способами. При такой методике получения слепка слизистая оболочка в области клапанной зоны несколько сдавливается, т. е. улучшается контакт края слепка с подлежащими тканями. В результате этого эффект функционального присасывания увеличивается в 5-10 раз (рис. 135).

Рис. 135 . Зоны нанесения второго слоя слепочного материала (схема), а - по вестибулярному краю; б - по дистальному краю .

Изготавливая протезы на беззубые челюсти с наличием «болтающегося гребня» по Суппли, тактику получения слепка необходимо изменить. Предварительный слепок для изготовления индивидуальной ложки получают, как описано ранее. После припасовки ложки в полости рта в ней на уровне «болтающегося гребня» снимают слой пластмассы толщиной 1 мм и фиссурным бором просверливают несколько отверстий, чтобы материал в этом участке мог свободно выходить через них, не сдавливая гребень и не смещая его. Материалами в данном случае могут быть дентол, жидкий гипс, силиконовые массы жидкой консистенции.
После получения слепка приступают к его оценке: проверяют, не продавлен ли материал в каких-либо участках, хорошо ли оформлены края, их объемность. Не допускается наличие воздушных пор. Затем определяют силу присасывания слепка. Для этого вводят слепок в рот, прижимают к протезному ложу и за ручку пытаются оторвать ее от ложа. Если это удается с трудом, то фиксация хорошая. В этом случае, если все требования соблюдены, слепки передают в лабораторию для продолжения работы.

По гипсовой модели делают ложку из воска, в области передних зубов моделируют небольшую (до 1 см) ручку из воска, гипсуют в кювету модель с восковой ложкой, выплавляют воск, замещают его пластмассой, полимеризуют, обрабатывают, но не полируют ложку.

Можно изготовить ложку из самотвердеющих пластмасс (протакрил, карбодент, редонт) методом свободной формовки и полимеризации под давлением в воде комнатной температуры. Заготавливают по описанной ранее методике пластмассовое тесто, которое на полиэтиленовой пластинке раскатывают стеклянной палочкой до толщины 4 мм. Из полученной пластинки шпателем вырезают форму, соответствующую форме верхней или нижней беззубой челюсти. Полученную пластинку помещают на модель с нанесенным изоляционным слоем «Изокола». и формуют.

Отвердение пластмассы сопровождается экзотермической реакцией, которая обусловливает небольшие отхождения пластмассового теста от гипсовой модели по периферийному краю ложки. В этот момент необходимо повторно обжать края ложки. Во избежание деформации ложки полимеризацию рекомендуется проводить в воде комнатной температуры под давлением.

Индивидуальную ложку можно получить из стандартной пластинки АКР-П, которую размягчают в горячей воде и обжимают по модели. В случае преждевременного отвердения несформированный участок пластинки вновь размягчают и повторно обжимают по модели. Излишки пластинки обрезают ножницами по отмеченным границам. Из остатков

Рис. 181. Индивидуальная слепочная ложка.

а -наружная поверхность; б- внутренняя поверхность; « - момент проверки границ ложки.

Рйс. 182. Функциональные слепки, окантованные воском (сплошная черная линия).

а - слепог с нижней челюсти; б - слепок с верхней челюсти.

пластинки делают ручку при помощи сильно разогретого шпателя. Из пластинки полистирола или оргстекла толщиной до 3 мм можно получить индивидуальную оттискную ложку непосредственно на гипсовой модели в пневматическом прессе с нагревателем (ППС-1) и полимеризаторе суховоздушном (ПС-1).

Индивидуальные оттискные ложки припасовывает врач в полости рта больного, укорачивает края и формирует их термопластичной массой, используя для этой цели функциональные пробы Гербста.

После припасовки ложки врач в зависимости от податливости и подвижности слизистой оболочки протезного ложа снимает функциональный слепок, применяя эластичные материалы (тиодент, сиэласт), твердеющие (дентол, репин, гипс) или термопластичные массы (МСТ-02 и др.).

После получения цельного функционального слепка гипсом его окантовывают. Окантовка необходима для сохранения объемности края протеза, чтобы обеспечить замкнутость клапана во время функции. Окантовка проводится следующим образом. Химическим карандашом, отступя на 2-3 мм от наружного края слепка, отмечают линию, по которой прикрепляют расплавленным воском предварительно заготовленный окантовочный валик из воска 2-3 мм толщиной (рис. 182).

При получении модели след от окантовки будет сохранять наружные границы нейтральной зоны, необходимые для образования клапанной зоны. Окантовка помогает зубному технику уберечь от нарушения границы нейтральной зоны при вскрытии гипсовой модели, отлитой по функциональному слепку, который врач получил с помощью функциональных проб.

стей. Металлические ложки после проведения соответствующей обработки (стерилизации) можно использовать повторно. Они могут быть цельнолитыми без перфораций и с перфорациями для механической фиксации оттискного материала в ложке (рис. 30).

Пластмассовые ложки предназначены для разового использования и поставляются в герметичной (вакуумной) упаковке. Они имеют различную величину и форму, выпускаются, как правило, с перфорациями. Чем разнообразнее выбор ложек, тем большими возможностями располагает врач для получения оттиска. Форма и размер оттискной ложки определяются формой челюсти, выраженностью беззубой альвеолярной части и другими условиями, которые находят свое отражение в производстве оттискных ложек. Так, например, комплект из 23 ложек для беззубых верхней и нижней челюстей под названием Сток представлен фирмой «СОЕ» (США) следующими типами: круглая (8 шт.), прямоугольная (8 шт.), треугольная (7 шт.). Некоторые фирмы ложки для беззубых челюстей выпускают в наборах, где имеется по 5 размеров для нижней и верхней челюстей.

Рис. 30. Стандартные металлические ложки для беззубых верхней и нижней челюстей

Изготовление и применение индивидуальных ложек

Индивидуальная ложка - это оттискная ложка, предназначенная для снятия окончательного оттиска и изготовленная в соответствии с анатомотопографическими особенностями зубочелюстной системы данного пациента. Материалы для их изготовления можно разделить на следующие группы:

– воск (в настоящее время индивидуальные ложки из воска не используются, а отдается предпочтение жестким ложкам);

– пластмассы холодной полимеризации (наиболее распространенная группа);

– светоотверждаемые материалы (находят все большее применение);

– термопласты.

Возможно комбинированное использование материалов.

Такая ложка облегчает обзор во время припасовки, дает возможность увидеть места компрессии слизистой оболочки и более четко определить дистальную границу (рис. 32).

Рис. 31 . Индивидуальная ложка для верхней беззубой челюсти Tiefziehhmaterial Erkorit

3,5 мм (Erkodent GmbH, Pfalzgrafenweiler)

Рис. 32. Функциональная ложка из прозрачного материала во время припасовки на верхней челюсти

Существует множество методик изготовления индивидуальных ложек, но большинство из них по тем или иным причинам не используется в практическом здравоохранении. Методики можно разделить на прямые , при которых врач изготавливает ложку непосредственно во рту пациента с получением оттиска в одно посещение, и непрямые (внеротовые, лабораторные) - с предварительным получением модели и участием зубного техника.

В последние годы отдается предпочтение лабораторным методам изготовления индивидуальных ложек, которые в свою очередь можно делить:

– на изготовление на гипсовой модели путем пальпаторного обжатия самотвердеющей пластмассы в тестообразной стадии;

– методику компрессионного прессования пластмассы, которая предполагает восковое моделирование ложки, использование разъемных пресс-форм и применение методик полимеризации (высокоили низкотемпературный режим);

– методику литьевого прессования - отличием от предыдущей является использование шприц-пресса и специальной кюветы с литниковыми каналами;

– методику вакуумного прессования с использованием специальных пресс-формеров и заготовок-пластин термопластических полимеров различной толщины, которые обжимают по модели и обрезают по границам;

– изготовление из светоотверждаемых полимеров (пластина обжимается по модели и полимеризуется в специальном боксе);

– методику изготовления ложек с использованием насыпной технологии моделирования - нанесение порошка-полимера на поверхность гипсовой модели с последующими пропиткой жидкостью-мономером до насыщения и полимеризацией в пневмополимеризаторе при 3 атм.

Широкое распространение получил метод непосредственного изго-

товления индивидуальной ложки из теста акриловой самотвердеющей пластмассы, нанесенной на гипсовую модель челюсти (метод пальпатор-

ного обжатия). Однако он не может считаться перспективным по следующим причинам:

– индивидуальная ложка изготавливается из теста пластмассы, находящейся в стадии тянущихся нитей, когда наблюдаются значительные деформации, искажающие макрорельеф поверхности (края ложек при изготовлении данным способом очень часто отходят от границ в области переходной складки, что происходит вследствие линейной усадки материала

в процессе экзотермической реакции полимеризации);

– испарение мономера (метилметакрилата), обладающего высоким токсико-аллергическим воздействием, и длительный контакт с кожей рук зубного техника не способствуют улучшению здоровья человека;

– нет четкого повторения микрорельефа;

– процесс полимеризации, большим недостатком которого является значительная деформация поверхности и образование газовой пористости.

Однако наряду с отрицательными качествами у этой методики есть и положительные. Так, при необходимости использования менее текучих оттискных материалов, не позволяющих получить тончайшие слои оттискного материала в пространстве между ложкой и слизистой оболочкой, использование этой методики вполне оправдано. В этом случае относительно эффективно оттискными массами компенсируются неточности и незначительные деформации поверхности ложки (Э. С. Каливраджиян, Е. А. Лещева, Н. А. Голубев, Т. А. Гордеева, Н. Г. Машкова, С. В. Полуказаков). Перечисленные выше недостатки могут быть устранены, если использо-

вать методы компрессионного или литьевого прессования самотвердеющих пластмасс в производстве индивидуальных ложек. Сдерживающими развитие этих методик факторами являются большое расходование паковочных и моделировочных материалов, а также значительные временные, энергетические и трудовые затраты.

В настоящее время находит все большее применение методика изго-

товления индивидуальной ложки из светоотверждаемых полимеров. Они могут выпускаться в виде пластин или и в блоке (рис. 33).

Рис. 33. Пластины светоотверждаемого полимера

По анатомическому оттиску изготавливается гипсовая модель, на которой рисуется граница будущей индивидуальной ложки-базиса. Берется пластина незаполимеризованной пластмассы и плотно обжимается по модели. Излишки срезаются скальпелем (рис. 34, а ). Из обрезков изготавливается ручка и, если нужно, утолщаются края ложки (рис. 34, б ). Затем модель с обжатой ложкой помещается в специальный светоотверждающий аппарат (рис. 34, в ). Когда пластмасса готова, карборундовой головкой и фрезой пришлифовываются края и делаются выемки для губных уздечек и щечных складок.

Рис. 34. Методика изготовления индивидуальной ложки из светоотверждаемых полимеров

Многие авторы считают наиболее эффективной методикой получение компрессионного функционального оттиска при использовании пластмассовой ложки-базиса с прикусными валиками из воска. Прикусные валики на жестком базисе позволяют получить оттиск под контролем жевательного давления и добиться максимально приближенной картины нагружения и сжатия слизистой оболочки базисом протеза (рис. 35, 36).

Рис. 35 . Индивидуальная ложка на верхнюю челюсть с прикусным валиком

Рис. 36. Индивидуальная ложка для нижней беззубой челюсти с прикусными валиками и ручкой для удобства припасовки и снятия функционального оттиска

Некоторые западные фирмы выпускают стандартные индивидуальные ложки, которые позволяют снять одновременно оттиск с верхней и нижней челюсти с регистрацией центрального соотношения челюстей, например двойные пластмассовые ложки SR-Ивотрей фирмы «Ивоклар-Вивадент» (Лихтенштейн) (рис. 37).

Рис. 37. Комплект оттискных ложек SR-Ивотрей

Фирма «Детакс» (Германия) для получения оттисков выпускает специальный набор SI-PLAST TRAYS, который содержит: 4 перфорированные пластмассовые ложки разных размеров для верхней челюсти и 4 перфорированные пластмассовые ложки разных размеров для нижней челюсти, 4 небных шаблона, а также 8 съемных металлических захватов, которые применимы для атрофированных челюстей (рис. 38).

Рис.38. Набор SI-PLAST TRAYS

Методика получения анатомического оттиска

Для получения анатомического оттиска необходимо правильно подобрать стандартную металлическую или пластмассовую ложку. Форма и размер ее определяются величиной челюсти. Для этих целей используют стоматологический циркуль, который позволяет определить расстояние между гребнями или их скатами в боковых отделах. При выборе ложки нужно учитывать и некоторые анатомические особенности полости рта. Так, на нижней челюсти нужно обратить особое внимание на язычный борт ложки, который следует делать длиннее наружного, чтобы иметь воз-

можность оттеснить вглубь мягкие ткани дна полости рта. Помимо правильно подобранной оттискной ложки немаловажное значение для получения качественного анатомического оттиска имеет оттискной материал. Выбор материала зависит от степени атрофии альвеолярных отростков и альвеолярной части, состояния мягких тканей, а также степени податливости слизистой оболочки. Так, при незначительной равномерной атрофии челюстей можно применять альгинатные оттискные материалы и термопластические массы. При выраженной атрофии челюстей рекомендуется использовать материалы, которые позволяют отодвинуть ткани на половину их максимальной подвижности. В таких случаях целесообразно выбирать силиконовые и поливинилсилоксановые массы. При выраженной атрофии челюстей, осложненной «болтающимся гребнем», снимать оттиск необходимо без давления пластичными альгинатными массами с высокой текучестью, низкой плотностью и увеличенным рабочим временем по сравнению с альгинатами, применяемыми в ортодонтии или несъемном протезировании.

В настоящее время существуют современные методики получения анатомических оттисков. Их применяют при незначительной атрофии челюстей. Это комбинированная техника снятия анатомических оттисков гидроколлоидными материалами с альгинатами и одномоментное снятие оттисков с обеих челюстей, дающие оптимальные результаты.

В особо сложных случаях, таких как сложночелюстное протезирование, наиболее эффективным способом внесения массы и получения оттиска можно считать получение дифференцированного оттиска двухкомпонентными альгинатными массами. Для этого в шприц вводится альгинатный

материал высокой текучести, а в оттискную ложку низкой текучести. С помощью шприца альгинатная масса вводится в область переходной складки, уздечек и тяжей, области срединной линии твердого неба, затем ложка с оттискным материалом вводится в полость рта.

Перед процедурой снятия оттиска рот ополаскивается слабым раствором антисептика (марганцевокислым калием, хлоргексидином, препаратами Дуплексол или ПреЭмп). Углы рта пациента смазываются вазелином или специальным антисептическим кремом, например Вико-1 производства фирмы «Галеника» (Югославия). Для хорошей адгезии оттискной массы к поверхности ложки ее края предварительно рекомендуют обрабатывать адгезивными спреями или специальным клеем-адгезивом. Замешивается материал металлическим или пластмассовым шпателем в резиновой чашке, на стекле, вощаной или мелованной бумаге либо в механических смесителях. Приготовленная в соответствии с инструкцией оттискная масса укладывается в ложку вровень с бортами. Излишками массы (материала) промазывают свод неба и преддверие полости рта в области альвеолярных бугров на верхней челюсти или боковые отделы подъязычного про-

странства на нижней. Это самые труднодоступные для оттискного материала участки. Здесь могут образовываться воздушные пузыри, приводящие к грубым дефектам оттиска. Ложка вводится в полость рта левой своей стороной, которая отодвигает левый угол рта. Затем стоматологическим зеркалом или язычным шпателем, удерживаемым левой рукой врача, оттягивается правый угол рта, и ложка оказывается в полости рта. Ее центрируют, при этом ручка устанавливается по средней линии лица. Затем ложка прижимается так, чтобы альвеолярная часть погрузились в оттискную массу. При этом сначала давление оказывается в задних отделах, затем на переднем участке челюсти. Это исключает затекание массы в глотку. Излишки оттискного материала перемещаются вперед. При выдавливании массы в области мягкого неба ее осторожно удаляют стоматологическим зеркалом. При получении оттиска (особенно верхней челюсти) голова больного должна располагаться отвесно или быть наклонена вперед. Все это предупреждает провоцирование рвотного рефлекса и аспирацию массы или слюны в гортань и трахею. Удерживая ложку пальцами правой руки, левой рукой врач формирует вестибулярный край оттиска. При этом на верхней челюсти он захватывает верхнюю губу и щеку пальцами, оттягивает их вниз и в стороны, а затем слегка прижимает их к борту ложки. На нижней челюсти оттягивается вверх нижняя губа, после чего также слегка прижимается к борту ложки. Язычный край нижнего оттиска формируется поднятием и высовыванием языка. После затвердевания оттискного материала оттиск выводят из полости рта. Оценивая оттиск, обращают внимание на то, как проснялось пространство за верхнечелюстными буграми, ретромолярное пространство, четко ли отобразились уздечки, нет ли пор и т. д. Оттиски, извлеченные из полости рта пациента, ополаскиваются струей проточной воды в течение 1 мин. Это простое действие уменьшит микробное загрязнение оттиска примерно на 50 % и снизит риск распространения внутрибольничной инфекции. Затем оттиски необходимо погрузить в дезинфицирующий раствор. По окончании процедуры их достают из раствора и промывают струей воды в течение 0,5–1 мин для удаления остатков дезинфектанта. Химическим карандашом на оттисках отмечают границы будущих индивидуальных ложек и передают в зуботехническую лабораторию для их изготовления, где техник отливает модели. Транспортировка в зуботехническую лабораторию не должна допускать деформации и длительного сдавления во избежание повреждения оттиска.

Получение оттиска может осложниться рвотным рефлексом. Для его предупреждения нужно точно подбирать оттискную ложку. Длинная ложка раздражает мягкое небо и крылочелюстные складки. В случае возникновения рвотного рефлекса следует применять эластические массы, причем в минимальном количестве. Перед получением оттиска полезно несколько раз примерить ложку, приучая к ней пациента. Во время процедуры паци-

енту придают правильное положение (небольшой наклон головы вперед) и просят его не двигать языком и глубоко дышать носом. Эти простейшие приемы, а также соответствующая психологическая подготовка позволяют в ряде случаев ликвидировать позывы к рвоте. Если при повышенном рвотном рефлексе эти мероприятия не дают результата, приходится проводить специальную медикаментозную подготовку. Для этого слизистую оболочку корня языка, крылочелюстные складки, передний отдел мягкого неба и заднюю треть твердого неба опрыскивают 10%-ным раствором лидокаина (Венгрия), легакаином (Германия) или Перил-спреем (Франция), содержащим 3,5%-ный раствор тетракаина хлоргидрата. Однако это может полностью снять защитный рвотный рефлекс и привести к затеканию слюны или аспирации оттискного материала в гортань. Хорошим противорвотным эффектом обладают небольшие дозы (0,0015–0,002 г) нейролептика галоперидола, назначаемые за 45–60 мин до процедуры получения оттиска. Как указывалось выше, получение оттиска проводится последовательно - сначала с одной челюсти, а затем с другой.

Полноценная фиксация и стабилизация съемных протезов на беззубых челюстях достигаются при условии соответствия границ базиса с переходной складкой, конгруэнтности рельефа протезного ложа и внутренней поверхности базиса. Поэтому недостаточно использование только анатомического оттиска. Лишь при снятии функционального оттиска можно получить четкое отображение макро- и микрорельефа слизистой оболочки и выяснить точные границы протеза. Для этого используются индивидуальные оттискные ложки. Для изготовления индивидуальных ложек нужен хороший анатомический оттиск, на котором раскрыты все участки протезного ложа.

Припасовка индивидуальных ложек

Для снятия функционального оттиска должны быть тщательно припасованы индивидуальные ложки в полости рта у пациента. Каждая функциональная проба позволяет точно проснять рельеф в той или иной области протезного ложа, создать краевой замыкающий клапан. Наиболее часто в учебных изданиях описана методика припасовки с помощью функциональных проб по Гербсту. Показанием к применению методики Гербста является: отсутствие атрофии альвеолярных отростков и ортогнатическое соотношение беззубых челюстей. Этим условиям отвечают 10–15 % пациентов с полной потерей зубов.

По данной методике после введения индивидуальной ложки в полость рта пациент делает определенные группы движений, и если при этом ложка смещается, то ее границы укорачивают в определенном месте. В последнее время стали считать, что функциональные пробы имеют огромное значение, однако использовать их для припасовки индивидуальных ложек (особенно нижней) с такой точностью, как описано в методике по Гербсту

(табл. 1), нецелесообразно из-за уменьшения границ ложек. Считается, что пробы необходимо проводить с уменьшенной амплитудой движения, особенно это актуально для нижней челюсти.

Таблица 1

Припасовка индивидуальной ложки на верхнюю челюсть. Особое внимание уделяют дистальной границе индивидуальной ложки, которую рекомендуют перед припасовкой ложки отметить линией в полости рта у пациента на 1–2 мм дистальнее слепых отверстий (или линии А) (рис. 39).