Пространство моррисона в брюшной полости. Ультразвуковая диагностика в нефрологии. Инфицирование вирусом иммунодефицита человека

Пациент должен лежать на спине, при этом обследуется весь живот, затем в наклонном положении или в положении на правом или левом боку обследуется каждый бок. При наличии выраженного метеоризма используется коленно-локтевое положение пациента. При поисках жидкости сканируйте наиболее низко расположенные участки живота во всех проекциях. Жидкость визуализируется в виде анэхогенной зоны.

Небольшие количества жидкости будут собираться в двух местах в животе:

1. У женщин в позадиматочном пространстве (в пространстве Дугласа).
2. У мужчин в гепаторенальном углублении (в кармане Моррисона).

Ультразвук является точным методом определения свободной жидкости в брюшной полости

При наличии большего количества жидкости латеральные карманы (углубления между париетальной брюшиной и толстой кишкой) будут заполнены жидкостью. Когда количество жидкости увеличивается, она будет заполнять всю брюшную полость. Петли кишечника будут плавать в жидкости, при этом газ в просвете кишки будет собираться у передней брюшной стенки и перемещаться при изменении положения тела пациента. При утолщении брыжейки в результате опухолевой инфильтрации или воспаления кишка будет менее подвижна и при этом будет определяться жидкость между стенкой брюшной полости и петлями кишечника.

Ультразвук не может различить асцит, кровь, желчь, гной и мочу. Необходима тонкоигольная аспирация для определения характера жидкости

Спаечный процесс в брюшной полости может давать образование перегородок, при этом жидкость может быть экранирована газом внутри кишечника или свободным газом. Может понадобиться проведение исследования в различных положениях.

Большие кисты могут симулировать асцит. Исследуйте весь живот на предмет выявления свободной жидкости, особенно в латеральных каналах и малом тазе.

Под контролем ультразвука можно аспирировать небольшие количества жидкости, но для проведения аспирации необходимы определенные навыки

Образования кишечника

1. Солидные образования в кишечнике могут быть опухолевыми, воспалительными (например, амебные) или образованиями при аскаридозе. Образования в кишечнике обычно имеют форму почки. При ультразвуковом исследовании выявляется утолщение стенки, неровность, отечность и нечеткость контуров. Воспаление или опухолевая инфильтрация могут вызвать фиксацию кишечника, а появление жидкости может иметь место в результате перфорации или кровотечения. Уточнение органопринадлежности может быть сложным.

При выявлении опухоли кишечника необходимо исключить метастазы в печени, а также увеличенные анэхогенные лимфатические узлы брыжейки. Нормальные лимфатические узлы редко визуализируются при ультразвуковом исследовании.

1. Солидные образования вне кишки. Множественные, часто сливающиеся и гипоэхогенные образования подозрительны на наличие лимфомы или увеличение лимфатических узлов. У детей в тропиках можно подозревать наличие лимфомы Беркитта, при этом необходимо исследовать почки и яичники на предмет выявления таких же опухолей. Тем не менее ультразвуковая дифференциация лимфомы и туберкулезного лимфаденита может быть очень сложна.

Забрюшинная саркома встречается нечасто и может быть представлена большой, солидной структурой различной эхогенности. В центре опухоли может иметь место некроз. При этом он определяется в виде гипоэхогенной или смешанной эхогенной зоны в результате разжижения.

Подозрение на аппендицит

Ультразвуковой диагноз острого аппендицита может быть сложным и даже невозможным. Требуется определенный опыт.

При подозрении на острый аппендицит обследуйте пациента в положении лежа на спине, используя датчик 5 МГц. Положите подушку под колени для расслабления живота, нанесите произвольно гель на нижний правый отдел живота и начинайте сканирование продольно с легким нажатием на датчик. Для смещения кишечника используйте более ощутимое нажатие. Если кишечные петли воспалены, то они будут фиксированы, в них не будет определяться перистальтика: болезненность поможет определить место поражения.

Воспаленный червеобразный отросток визуализируется в поперечном срезе как фиксированная структура с концентрическими слоями («мишень»). Внутренний просвет может быть гипоэхогенным, окруженным зоной гиперэхогенного отека: вокруг зоны отека визуализируется гипоэхогенная стенка кишки. В продольных срезах та же структура имеет трубчатую форму. При перфорации аппендикса около него может определяться с нечеткими контурами анэхогенная или смешанной эхогенности зона, распространяющаяся в таз либо еще куда-нибудь.

Симптомы желудочно-кишечных заболеваний у детей

Ультразвуковое исследование очень эффективно при следующих педиатрических заболеваниях.

Гипертрофический стеноз привратника

Диагноз в большинстве случаев может быть поставлен клинически при пальпаторном выявлении оливкообразной формы утолщения привратника. Это может быть также легко выявлено и точно диагностировано при ультразвуковом исследовании. В результате утолщения мышечного слоя привратника, который в норме по толщине не превышает 4 мм, будет выявляться гипоэхогенная зона. Поперечный внутренний диаметр пилорического канала не должен превышать 2 мм. Гастростаз будет выявляться даже перед наполнением желудка ребенка теплой сладкой водой, которую необходимо дать ребенку перед дальнейшим исследованием.

На продольных срезах длина пилорического канала ребенка не должна превышать 2 см. Любое превышение этого размера вызывает сильное подозрение на наличие гипертрофического стеноза привратника.

Инвагинация

При наличии у клинициста подозрения на инвагинацию кишки ультразвуковое исследование может в некоторых случаях выявить инвагинацию в форме сосиски: на поперечных срезах наличие концентрических колец кишки также весьма характерно для инвагинации. Будет определяться гипоэхогенный периферический ободок толщиной 8 мм и более с общим диаметром более 3 см.

У детей ультразвуковой диагноз гипертрофии привратника и инвагинации требует определенного опыта и тщательных клинических корреляций.

Аскаридоз

Появление образования в любой части кишечника может иметь место в результате аскаридоза: при этом при поперечном сканировании визуализируются типичные концентрические кольца стенки кишки и тела содержащихся в просвете гельминтов. Аскариды могут быть подвижными, их движения могут наблюдаться при сканировании в реальном времени. Может произойти перфорация в брюшную полость.

Инфицирование вирусом иммунодефицита человека

ВИЧ-инфицированные пациенты часто лихорадят, однако источник инфекции не всегда может быть определен клиническими методами. Ультразвуковое исследование может быть полезным для выявления абсцессов в брюшной полости или увеличенных лимфатических узлов. При кишечной непроходимости перерастянутые петли тонкой кишки с патологически измененной слизистой оболочкой могут выявляться уже на ранних стадиях при ультразвуковом исследовании.

Ультразвуковое исследование должно включать следующий стандартный набор методик исследования органов:

1. Печени.
2. Селезенки.
3. Обоих поддиафрагмальных пространств.
4. Почек.
5. Малого таза.
6. Любого подкожного образования с выбуханием или болезненностью.
7. Парааортальных и тазовых лимфатических узлов.

Когда ВИЧ-инфицированный пациент начинает температурить, необходимо проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости и малого таза.

Ультразвуковое исследование не поможет отличить бактериальную и грибковую инфекцию. При наличии газа в абсцессе наиболее вероятно наличие преимущественно бактериальной инфекции, хотя может быть и сочетание бактериальной и грибковой инфекции.

Сергодеев И.В.

Соискатель,

Челябинский государственный университет

МИФОПОЭТИЧЕСКОЕ ПРОСТРАНСТВО ДЖЕЙМСА ДУГЛАСА МОРРИСОНА (ИНТЕКСТУАЛЬНЫЕ И ГИПЕРТЕКСТУАЛЬНЫЕ СВЯЗИ)

Аннотация

В статье рассмотрены особенности реализации категории интертекстуальности в мифопоэтическом пространстве Дж. Моррисона. Рассматриваются два типа интертекстуальности: интектсуальность и гипертекстуальность. Проанализированы некоторые архетипы произведений Дж. Моррисона.

Ключевые слова: миф, интекстуальность, гипертекстуальность.

Sergodeev I . V .

Chelyabinsk State University

MYTHOPOETIC SPACE OF JAMES DOUGLAS MORRISON (INTEXTUAL AND HYPERTEXTUAL LINKS)

Abstract

The article considers special aspects of intertextual category implementation in J. Morrison’s mythopoetic space. Two types of intertextuality are under consideration: intextuality and hypertextuality. Some archetypes of J. Morrison’s works are analyzed.

Keywords: myth, intextuality, hypertextuality.

Миф позволяет человеку взглянуть на себя ни как на продукт истории, но как на продукт мифических событий, которые произошли вне времени. Миф также предполагает существование первобытного опыта или, другими словами, возвращение «к истокам». Такое мироощущение присуще американскому поэту Дж. Моррисону. Всё его творчество пропитано образами смерти и катастроф, которые соотносятся с сюжетами эсхатологических мифов. Мифопоэтика Дж. Моррисона обращается к миру мыслей и чувств автора, и в это же время сразу к целому пласту мировой мифологии, что создаёт некоторые трудности в восприятии его текста.

Категория интертекстуальности является той текстовой категорией, которая облегчит восприятие поэтического текста автора и позволит организовать мифопоэтическое пространство Дж. Моррисона в нечто целое. Говоря о категории интертекстуальности, будем опираться на классификацию различных видов интертекстуальных отношений в постмодернистской литературе, разработанную Н. С. Олизько . Согласно этой классификации, типология интертекстуальности строится в двух плоскостях: горизонтальной (гипертекстуальность, метатекстуальность) и вертикальной (архитекстуальность, интекстуальность).

Для более полного понимания мифопоэтики Дж. Моррисона необходимо обратиться к первоисточникам, то есть к мифам. Для этого разберём средства выражения интекстуальности в мифопоэтическом пространстве Дж. Моррисона. «Интекстуальность представляет собой текстовые включения, вносящие в данный текст информацию о различных прецедентных феноменах и отражающие «цитатность постмодернистского мышления» – насыщенность произведений постмодернизма различного рода реминисценциями» .

Ride the snake , ride the snake

To the lake, the ancient lake, baby

The snake is long, seven miles

Ride the snake … he’s old, and his skin is cold… (The End)

Интекстуальность в данном отрывке реализуется за счёт ссылок на мифологические прецедентные феномены, которые воплощаются в конкретный аллюзиях: в поэзии Дж. Моррисона часто появляется образ Змея или Ящера. Это является аллюзией на индейскую мифологию, в частности на “Snake Song” индейцев навахо:

He’s comin’ to us

He’s comin’ to us

His body is white

He’s comin’ to us

With a black stripe

Известно, что поэт увлекается индейской культурой и мифологией, читает много литературы, проводит много времени в пустыне с индейцами. Однако в текстах Дж. Моррисона нет до конца сформированного комплекса мифологии индейских племён, поскольку мифология каждого отдельно взятого племени часто отличается от мифологии любого другого. Разные племена имеют разные культовые образы и клановые тотемы, среди которых не всегда находится место Змею, играющему важную роль в творчестве поэта. Следовательно, Змей не в полной мере является аллюзией на индейскую мифологию, а имеет более древние корни. По мнению А. Голана, появление образа моррисонского Змея относится к мифологии неолита и к ностратическому праязыку . Дж. Моррисон собирает мифологемы различных культов, которые восходят к ранней земледельческой культуре, и соединяет их в Змея, а позднее в Ящера: “I’ve always liked reptiles. I used to see the universe as a mammoth snake…” (Jim Morrison) В мифологии неолита образ змея является источником зла, образом чёрного бога, бога преисподней, бога земли, бога грозы. В египетской мифологии бога преисподней зовут Серапис, в еврейской традиции слово seraph (змей) означает «сжигать, гореть»; в хеттских ритуалах присутствует момент поклонения горе, дому огненного змея; в индийской мифологии Индра убивает дракона, находящегося на горе в славянской мифологии присутствует змей Горыныч, который обитает на горе; в американской традиции, к которой принадлежит Дж. Моррисон, змей живёт в норе, то есть, в контексте мифологии, в преисподние.

Well, I’m the Crawlin’ King Snake

And I rule my den (Crawling King Snake, folk song, 1920s)

Первобытное представление придаёт Змею функции разрушителя и творца, а преисподняя находится как под землёй, так и на небе. Кольцо, в которое сворачивается змей, символизирует цикличность «жизнь-смерть». В мифопоэтическом пространстве Дж. Моррисона это играет очень важную роль. Шаман через обряд инициации входит в транс, «умирает» и приобретает новое качество. Дж. Моррисон старается проделать то же самое в творчестве: “Why the desire for death. Desire for Perfect Life.” (Jim Morrison)

Ride the snake, ride the snake

To the lake , the ancient lake , baby (The End)

Образ воды также является одним из центральных образов поэта. В мифологии вода связывается как со смертью, так и с жизнью: за морем находится потусторонний мир и из воды возникает жизнь. «Существует внутренняя обусловленность подобных описаний, что говорит о связи с архетипами; встреча моря и суши может рассматриваться как важный опыт переживания границы, порога между бесконечным и конечным» .

Let’s swim to the moon

Let’s climb to the tide

Penetrate the evening that the

City sleeps to hide (Moonlight Drive)

В мифологии образ луны может выступать как символ мира мёртвых и как одна из форм чёрного бога или моррисоновского Змея. Поэт хочет пересечь море, чтобы приобщиться к нему. Таким образом, Дж. Моррисон «умирает» для того, чтобы преобразиться. Творчество поэта носит эсхатологический характер: важна не сама смерть, а абсолютное повторение, что приводит к космогонии. «Космогонический миф может воспроизводиться по случаю смерти, ибо это та новая ситуация, которую можно правильно воспринять, чтобы сделать её творческой» .

Это утверждение можно доказать через интертекстуальные отношения, а именно через гипертекстуальность . «Гипертекстуальность – это разновидность интертекстуальности, которая позволяет рассматривать каждое произведение отдельного автора, с одной стороны, как звено одной нарративной цепи, с другой, как гипертекст, служащий эффективным средством реализации межтекстовых связей в рамках творчества конкретного писателя» .

Дж. Моррисон пишет ряд стихотворений, в которых отождествляет себя с древним богом:

I’m a guide to the Labyrinth

Monarch of the protean towers

on this cool stone patio (The Opening of the Trunk)

В данном отрывке лабиринт является образом смены дня и ночи, подчиняющейся чёрному богу. Во многих традициях домом солнца является подземный мир, что схоже с подземным озером у индейцев и рекой Стикс, которая также находится в загробном мире, у греков. Солнце появляется на небе по воле чёрного бога, то есть является символом Змея, неотъемлемой атрибутикой которого также является камень. Поэт складывает мозаику своего мифопоэтического пространства и дополняет цепь повествования, прослеживающуюся в его текстах, тем, что утверждает: он и есть проводник в Лабиринте, монарх каменных дворцов. Сравнивая этот отрывок с предыдущими, гипертекстуальные связи просматриваются особенно отчётливо – наблюдается качественный переход Дж. Моррисона от поэта, который описывает окуржающую его реальность, к поэту, который сам является создателем этой реальности. Этот процесс ясно прослеживается в поэтическом развитии Дж. Моррисона от ранних его произведений до поздних. Для более яркой иллюстрации обратимся ещё к одному стихотворению Дж. Моррисона, где он прямо заявляет о своей божественной природе:

‘I’m the Lizard King

I can do anything…”(Celebration of the Lizard)

Таким образом, в своём мифопоэтическом пространстве, поэт Дж. Моррисон прибегает к первобытному опыту и «воскрешает» древние мифы, синтез которых служит фундаментом его творчества. Он как бы создаёт свою вселенную и подобно шаману преображается в ней, сам занимает место Змея-творца, обречённого на бесконечную череду преображений, что выражается в самом бесконечном процессе творчества.

Исследования брюшной полости и её органов применяются приборы, работающие в реальном масштабе времени, оснащенные линейными, конвексными, секторными и специальными зондами с частотой сканирования 2.6, 3.5, 5 и 7.5 МГц.

В настоящее время существуют четыре вида ультразвукового исследования:

• наружное,
• через промежность,
• внутриполостное,
• интраоперационное.

Из-за отсутствия в комплектности базового прибора специальных зондов для эндокавитарного и интраоперационного исследования на практике чаще всего используется методика наружного исследования, на ней мы остановимся подробнее.

Существуют различные подходы к методике наружного эхографического исследования брюшной полости и её органов, однако в любом случае следует соблюдать определённые методологические правила, которые позволяют максимально приблизиться к желаемому результату: общий обзорный осмотр брюшной полости позволяет оценить состояние и подкожной жировой клетчатки, выявить грыжи и расхождения мышц передней брюшной стенки, состояние париетальной брюшины и наличие свободной жидкости в брюшной полости; целенаправленное исследование отдельных органов брюшной полости позволяет оценить положение органа, его топографо-анатомическое отношение к соседним органам, подвижность, форму, контуры, размеры, состояние , протоков, стенок, а также состояние эхогенности ткани органа в виде очаговых или диффузных изменений; детальный прицельный осмотр позволяет производить исследование болезненных участков, пальпируемых образований и осмотр органов с предполагаемым заболеванием.

Брюшина в целом в норме не лоцируется. Иногда на уровне передней стенки живота удается дифференцировать париетальную брюшину в виде узкой эхогенной полоски. При больших асцитах в виде такой же эхогенной полоски возможна локация висцеральной брюшины петель кишечника.

Патология

Повреждения брюшины

Самостоятельные повреждения брюшины встречаются редко. Эхографический интерес представляет сочетание с ранением или травмой внутренних органов для определения характера повреждения, наличия внутреннего кровотечения, перитонита и др.

Кровотечение в брюшной полости

Может быть обнаружено при закрытых травмах внутренних органов, чаще всего при разрывах кишечника с брыжейкой, и селезенки, а также при апоплексии яичника и разрыве трубной беременности.

В первые часы после травмы жидкая кровь обнаруживается в брюшной полости в виде анэхогенных скоплений, которые в зависимости от изменения положения тела могут менять место и форму. После 24-48 часов с наступлением процесса реорганизации излившаяся кровь меняет свою форму и эхогенность. Лоцируются разных размеров эхогенные плавающие или фиксированные к кишечнику образования (сгустки).

Гематома

Свежая (посттравматическая либо возникшая вследствие нарушения свертывающей системы) гематома лоцируется как анэхогенное образование разных размеров, неопределенной формы и с нечеткими контурами. Процесс старения может протекать в двух фазах: на периферии образуется слабоэхогенная капсула, а посередине округлая анэхогенность — ложная киста, которая в некоторых случаях нагнаивается и превращается в абсцесс. Для второй фазы характерны уменьшение гематомы в размере и повышение ее эхогенности с появлением элементов кальцификации.

Заболевания

Асцит

Это скопление большого количества жидкости в брюшной полости. Частыми причинами асцита являются: , перикарда, почек, алиментарная дистрофия в ее отечной форме, застой в системе воротной вены вследствие цирроза печени или острого гепатита, рак брюшины, карцинома яичника и др.

Следует отметить, что в брюшной полости в норме находится небольшое количество жидкости, в частности у в позадиматочном пространстве и периовариально перед менструацией.

Чистая неинфицированная асцитическая жидкость лоцируется в виде анэхогенных зон, в лежачем положении накапливается в первую очередь вокруг и в воротах печени, в ложе желчного пузыря. При увеличении объема жидкость распространяется на боковые части живота, малый таз и пространство Моррисона. Для обнаружения небольших количеств жидкости исследование проводится в разных положениях тела и стоя. На фоне большого количества асцитической жидкости хорошо лоцируются даже небольших размеров печень, плавающий желчный пузырь с утолщенными удвоенными контурами, петли кишечника с их перистальтикой, аппендикулярный отросток, матка, трубы и яичники. Часто на фоне жидкости можно увидеть плавающие эхосигналы (фибрин). При инфицировании жидкость меняет свою эхогенность в сторону повышения, а на ее фоне лоцируется скопление мелких и более крупных эхогенных плавающих сигналов (гной).

Следует уделить должное внимание хорошей регулировке (контраста и света) аппарата, подбору адекватного месту сканирования зонда, ибо можно искусственно создать иллюзию наличия или отсутствия жидкости в брюшной полости.

Асцит следует дифференцировать от ряда жидкостных образований, таких, как большие кисты яичников, гигантских миксом, эхинококковых кист кишечника, брыжейки, липоматоза и других, которые иногда могут занимать всю брюшную полость, не позволяя увидеть внутренние органы, и, к сожалению, часто таким больным приписывается декомпенсированный . Правда, при помощи эхографии всегда удается исправить эту ошибку. Для дифференциации следует обследовать больного в положении на животе через поясничную область и боковые межреберные промежутки. При этом всегда можно обнаружить внутренние органы и некоторые специфические особенности образований, принимаемых за асцит.

В последнее время при помощи эхографии делаются попытки разграничить асцит доброкачественного и злокачественного происхождения, особенно когда невозможно выявить место ракового поражения. Считается, что если при доброкачественном (цирроз) асците стенка желчного пузыря всегда утолщенная (до 4 мм и более), с удвоенным контуром и наличием холестериновых камней или осадка(правда, это может зависеть от длительности асцита), то при злокачественных образованиях в 97% стенка пузыря одинарная, толщина ее не превышает 3 мм, отсутствует или является находкой холестаз в желчном пузыре. При раковом асците петли кишечника расширены, ригидны, без видимой перистальтики.

Однако эти данные нуждаются в проверке на большом клиническом материале.

Эти предположения может подтвердить цитологическое и лабораторное исследование асцитической жидкости.

Воспаление брюшины (перитонит)

Воспаление брюшины может быть острое или хроническое. По характеру распространения воспалительного процесса на поверхности брюшины различают: перитониты отграниченные и диффузные (разлитой).

Диффузный перитонит

Диффузный перитонит может быть местным, если занимает одну анатомическую область живота и располагается в непосредственной близости от источника инфекции (острый деструктивный аппендицит, острый холецистит, панкреатит, прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, травма кишечника), и распространенным, если занимает несколько анатомических областей живота, то есть когда имеется несколько инфекционных источников. Поражение всей брюшины называют общим перитонитом. В клинической практике встречаются и перитониты неясной этиологии, когда очаг инфекции не выявляется и на операционном столе.

Эхографическая картина диффузного перитонита (местного или распространенного) зависит от степени вовлечения брюшины в воспалительный процесс. На начальном этапе брюшина мелкозернисто уплотнена, имеет белесоватый оттенок и присутствует симптом эхоотражения от уплотнённой стенки брюшины, из-за чего бывает трудно визуализировать внутренние органы. В разных отделах брюшной полости выявляется жидкость (транссудат или гной), дифференциация представляет трудность.

Отграниченные перитониты (абсцессы)

Эхографическая диагностика отграниченных скоплений жидкости в брюшной полости представляет значительные трудности и требует от специалиста большого навыка в определении локализации и правильной интерпретации выявленной патологии. Для этого следует соблюдать определенные правила:

• Хорошо знать топографическую анатомию этажей брюшной полости, перитонеальных и ретроперитонеальных пространств — мест, где чаще всего могут быть выявлены скопления жидкости.
• При исследовании следует использовать всевозможные положения тела человека, насколько это позволяет состояние его здоровья.
• Для улучшения визуализации надо использовать физиологические окна (печень, селезенку, мочевой пузырь и др.).
• Для ориентации надо использовать близлежащие к очагу анатомические образования (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, крупные сосуды, петли кишечника, селезенка, мочевой пузырь, матка и др.).

• Для правильной эхографической трактовки обнаруженного скопления жидкости следует провести сопоставление с клиническими данными больного на день исследования.

Несмотря на определенные сложности, при наличии навыка у исследователя эхография является единственным методом, позволяющим без особого труда диагностировать абсцессы брюшной полости. Лучше визуализируются правая половина брюшной полости и левый нижний квадрант. Диагностика абсцессовлевого верхнего квадранта несколько затруднительна, мешают поперечноободочная кишка и желудок, особенно если имеется содержимое, а также селезенка в случае ее увеличения.

Отграниченные абсцессы брюшной полости делятся по клиническому течению на острые и хронические; по расположению на поддиафрагмальные и подпеченочные — располагаются в верхнем этаже брюшной полости; межкишечные — их локализация может быть самой различной; малого таза — локализуются: у мужчин в прямокишечно-пузырном, у женщин — в прямокишечно-маточном углублениях (Дугласово пространство).

Эхографическая картина полиморфна и во многом зависит от причины, приводящей к развитию абсцесса, и его эволюционной стадии.

Острый абсцесс

Независимо от места локализации, это овально-удлиненное эхонегативное образование с неправильными углами, со слабо очерченной периферией (контуры) и менее эхогенной серединой. Иногда удается лоцировать плавающие мелкоточечные эхогенные включения (гной). Острый абсцесс может закончиться полным рассасыванием или перейти в хроническую стадию.

Хронический абсцесс

В процессе эволюции эхогенность меняется в сторону повышения. Образуется толстая эхогенная капсула, содержимое полиэхогенно, то есть присутствуют очаги высокой и низкой эхогенности, а иногда и кальцификаты.

Правый поддиафрагмальный абсцесс

В классическом варианте располагается между эхогенной полоской диафрагмы и капсулой печени.

Следует дифференцировать:

— от абсцесса, расположенного в печени непосредственно под капсулой. При этом лоцируется неровность контуров капсулы, при изменении положениятела не меняет свою форму, лишь иногда можно заметить движение гнойного содержимого;

— от наличия жидкости в синусе плевральной полости. Последняя при изменении положения тела, особенно в стоячем положении больного, меняет свою форму и положение;

— от неосложненных простых или эхинококковых кист — отсутствует острая клиника;

— от опухолей, расположенных на диафрагмальной поверхности печени, и др.

Левый поддиафрагмальный абсцесс

Встречается очень редко и представляет большие диагностические трудности.

Для исследования применяются всевозможные варианты сканирования. Чаще удается обнаружить при интеркостальном сканировании.

Следует дифференцировать:

— от желудка с наличием небольшого содержимого. После применения водной нагрузки (2 стакана воды) содержимое желудка приводится в движение, тогда как абсцесс не меняет свое положение и форму;

— от расширенных петель кишечника при высокой непроходимости, особенно когда отсутствует перистальтика;

— от кист и дивертикул кишечника;

— от высоко расположенных кист левого яичника при отсутствии селезенки.

Во всех случаях помогают информация о возможной причине инфицирования и острая клиника.

Межкишечные абсцессы

Эхографическая диагностика межкишечных абсцессов иногда очень затруднительна из-за присутствия ряда факторов (большое количество переплетенных петель тонкого кишечника, парез кишечника, приводящий к неравномерным расширениям петель, эхоотражение от газа и стенок кишечника и др.).

Иногда при активном надавливании можно найти болезненную локализацию абсцесса. Обследование следует проводить в разных положениях тела и разными методами сканирования. Лучшие результаты получают при применении мультигерцевого зонда и повторных исследованиях.

Абсцесс прямокишечно-маточного углубления (Дугласова пространства)

Встречается довольно часто, причинами являются деструктивные формы острого аппендицита, гнойные гинекологические заболевания и перенесенный гнойный разлитой перитонит. Эхография считается высокоэффективным методом выявления и дифференциации гнойных очагов в этой области.

И, несмотря на это, возникает вопрос дифференциации от состояний, похожих на абсцесс, таких, как:

— разрыв трубы при внематочной беременности,

— разрыв фолликулярной кисты,

— инфицирование кисты,

— апоплексия яичника,

— пиосальпинкс,

— уретероцеле, истинные и ложные дивертикулы мочевого пузыря,

— наличие небольшого количества крови после травмы,

— наличие небольшого количества жидкости перед менструацией и другие состояния.

Каждое из этих состояний имеет определенную клиническую картину, а их эхокартины описаны в соответствующих разделах.

Эхография является высокоинформативным методом диагностики большинства послеоперационных жидкостных (абсцессов) и плотных (инфильтратов) образований брюшной полости, дает возможность определить их локализацию, следить за динамикой их развития, осуществлять контроль, включая пункционную биопсию, помочь хирургу в выборе правильной тактики лечения (консервативное или хирургическое).

При обследовании правого верхнего квадранта определяют наличие жидкости в гепаторенальный кармане и правой плевральной полости.

Поиск жидкости в кармане Моррисона. При поиске свободной жидкости в абдоминальной полости рекомендуют начинать с кармана Моррисона, поскольку в гепаторенальный кармане зачастую скапливается кровь при тупой абдоминальной травме.

Пациент находится в положении лежа на спине. Датчик устанавливают по средньоаксилярний линии на уровне 11-12 ребер (рис. 5.28).

Гепаторенальный карман (карман Моррисона) - это пространство между правой долей печени и правой почкой. В норме окружающие ткани этих органов тесно прилегают друг к другу.

При появлении жидкости в абдоминальной полости карман Моррисона является потенциальным местом ее скопления. При заполнении этого пространства жидкостью печень и почка разделяются анэхогенного пространством (рис. 5.29). чем больше

Рис. 5.28. Положения датчика для пощусь К в жидкости в кармане Моррисона.

Рис. 5.29.

жидкости, тем больше будет сепарация этих органов. В критических ситуациях у пациентов с выраженной нестабильностью гемоди- ми ки жидкость в кармане Мори- сона является показанием для проведения немедленной лапаротомии.

Для исследования пространства, окружающего нижний край печени (поиск жидкости в под- печеночному пространстве), надо сместить датчик вниз от позиции кармане Моррисона, применяя скользящее движение. При этом будет получено изображение нижнего края печени.

Затем датчик надо наклонить или сместить медиально (по направлению к левой доли печени). Все это время внимание должно быть сконцентрировано на поиске жидкости, окружающей края печени.

При медицинских асцитах (цирроз печени, сердечная недостаточность) у пациентов с травмой FAST протокол не может исключить гемоперитонеум и в гемодинамически нестабильных пациентов считается положительным, поэтому в стабильных пациентов с медицинским асцитом выполняют другие диагностические тесты.

Поиск жидкости в правой плевральной полости. Датчик с позиции кармане Моррисона скользящим движением смещается немного вверх. На ультразвуковом изображении диафрагма имеет вид гиперэхогенным дуги. Над диафрагмой расположена плевральная полость и легкое, но в норме при ультразвуковом изображении над диафрагмой видно зеркальное отражение печени (зеркальный артефакт).

При одновременном наличии гемоперитонеума с субдиафрагмальный скоплением жидкости и гемотораксе жидкость, которая окружает печень, визуализуватиметь ся в виде анэхогенного пространства под диафрагмой, а гемоторакс в вид анэхогенного пространства над диафрагмой. Диафрагма будет выглядеть гиперэхогенным дуги, разделяющей эти пространства (рис. 5.30).

Ультрасонографические можно найти наименьшее количество плевральной жидкости, начиная с 5 мл.

При выполнении FAST-npo- протокола количество плевральной жидкости часто оценивается визуально (минимальный, умеренный, массивный гемоторакс).

Исследование левого верхнего квадранта. При исследовании левого верхнего квадранта определяют наличие жидкости в навколоселезинковому пространстве и левой плевральной полости.

Определение наличия жидкости в навколоселезинковому пространстве. Выявление жидкости в левом верхнем квадранте чаще всего связано с разрывом селезенки.

Исследование навколоселезинкового пространства является наиболее сложной частью FAST-протокола. Это связано с техническими особенностями при обследовании этого участка у пациентов в положении лежа на спине из-за ограниченного ультразвуковое окно.

В отличие от исследования правого верхнего квадранта, левый верхний квадрант исследуется по задне- подмышечной линии и несколько выше. Если левую почку определены первой, то для визуализации селезенки датчик немного отклоняют, с краниальным направлением луча (по направлению к голове).

Если тень от ребер ухудшает визуализацию, то датчик можно немного повернуть по часовой стрелке, располагая его непосредственно вдоль межреберных промежутков. Внимание должно быть сконцентрировано на поиске жидкости в спленоренальный кармане, но также необходимо оценить все навколоселезинковий пространство, особенно левый субдиафрагмальный пространство (между селезенкой и диафрагмой), поскольку именно там чаще всего скапливается жидкость при исследовании левого верхнего квадранта. При большем отклонении датчика также визуализироваться левая плевральная полость, расположенная над диафрагмой.

Поиск жидкости в левой плевральной полости. Для поиска левостороннего гемотораксе датчик из положения косого сканирования (вдоль межреберных промежутков), при котором хорошо визуализировалась селезенка, надо наклонить немного больше вверх (по направлению к голове) или назад (зависит от расположения селезенки), или же сместить датчик немного вверх от спленоренальный кармана с направлением луча вперед или назад (рис. 5.31).

Рис. 5.30.

Рис. 5.31. Положения датчика для визуализации жидкости в левой плевральной полости.

Селезенка является акустическим окном при исследовании левой плевральной полости. При этом должны хорошо визуализироваться селезенка, диафрагма и левая плевральная полость, расположенная над диафрагмой.

В норме над диафрагмой, имеет вид гиперэхогенным дуги, визуализируется зеркальное отражение селезенки. При гемотораксе этот зеркальный артефакт исчезает, заменяется на анэхогенный пространство, представленным кровью в левой плевральной полости.