Причины, признаки и симптомы гипертрофии желудочка сердца. ЭКГ. Гипертрофия обоих предсердий Основные методы диагностики
Кардиолог
Высшее образование:
Кардиолог
Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, медицинский факультет (КБГУ)
Уровень образования – Специалист
Дополнительное образование:
«Кардиология»
ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии
Гипертрофия сердца не является болезнью. Это синдром, говорящий о неблагополучии в организме. Почему он развивается и о чем свидетельствует? Каковы прогнозы при гипертрофии миокарда?
Что такое гипертрофия сердца?
Тяжелая физическая работа, занятия спортом, болезни, нездоровый образ жизни создают условия, когда сердцу приходится работать в усиленном режиме. Чтобы обеспечить клетки организма бесперебойным полноценным питанием, ему приходится чаще сокращаться. И получается ситуация аналогичная накачиванию, например, бицепсов. Чем больше нагрузка на желудочки сердца, тем больше они становится.
Гипертрофия бывает двух видов:
- концентрическая, когда мышечные стенки сердца утолщаются, но диастолический объем не меняется, то есть полость камеры остается нормальной;
- эксцентрическая сопровождается растягиванием полости желудочка и одновременным уплотнением его стенок за счет роста кардиомиоцитов.
При концентрической гипертрофии утолщение стенок впоследствии оборачивается потерей их эластичности. Эксцентрическая гипертрофия миокарда обусловлена увеличением объема перекачиваемой крови. По разным причинам может развиваться гипертрофия обоих желудочков, отдельно правой или левой стороны сердца, включая гипертрофию предсердий.
Физиологическая гипертрофия
Физиологическим называют увеличение, развивающееся в ответ на периодические физические нагрузки. Организм пытается ослабить возросшую нагрузку на единицу массы мышечного слоя сердца, увеличивая количество и объем его волокон. Процесс происходит постепенно и сопровождается одновременным ростом капилляров и нервных волокон в миокарде. Поэтому кровоснабжение и нервная регуляция в тканях остаются нормальными.
Патологическая гипертрофия
В отличие от физиологического, патологическое увеличение мышц сердца связано с постоянной нагрузкой и развивается гораздо быстрее. При некоторых пороках сердца и клапанов этот процесс может занять считанные недели. В результате происходит нарушение кровоснабжения миокарда и нервной трофики тканей сердца. Кровеносные сосуды и нервы просто не успевают за ростом мышечных волокон.
Патологическая гипертрофия провоцирует еще большее увеличение нагрузки на сердце, что ведет к ускоренному износу, нарушению проводимости миокарда и, в конечном счете, к обратному развитию патологии – атрофии участков сердечной мышцы. Гипертрофии желудочков неизбежно влекут за собой увеличение предсердий.
Слишком большой объем физических нагрузок может сыграть со спортсменом злую шутку. Гипертрофия, которая сначала развивается как физиологический ответ организма, может со временем привести к развитию сердечных патологий. Чтобы сердце приходило в норму нельзя резко бросать занятия спортом. Нагрузки нужно снижать постепенно.
Гипертрофия левых отделов сердца
Гипертрофия левых отделов сердца – это наиболее часто встречающийся синдром. Левые камеры сердца отвечают за перекачку и выброс в аорту крови, обогащенной кислородом. Важно, чтобы она беспрепятственно проходила по сосудам.
Гипертрофированная стенка левого предсердия образуется по нескольким причинам:
- стеноз (сужение) митрального клапана, регулирующего кровоток между предсердием и левым желудочком;
- недостаточность митрального клапана (неполное его закрытие);
- сужение клапана аорты;
- гипертрофическая кардиомиопатия — генетическое заболевание, ведущее к патологическому увеличению миокарда;
- ожирение
Среди причин, вызывающих ГЛЖ, на первом месте стоит гипертония. Другие факторы, провоцирующие развитие патологии:
- постоянные повышенные физические нагрузки;
- гипертоническая нефропатия;
- гормональные сбои;
- сужение клапана аорты на фоне атеросклероза или эндокардита.
ГЛЖ делят на три стадии:
- первая или аварийная, когда нагрузка превышает возможности сердца и начинается физиологическая гипертрофия;
- вторая – это устойчивая гипертрофия, когда сердце уже адаптировалось к повышенной нагрузке;
- третья – истощение запаса прочности, когда рост ткани опережает рост сосудистой и нервной сети миокарда.
Гипертрофия правой стороны сердца
Правое предсердие и желудочек принимают венозную кровь, поступающую через полые вены от всех органов, и далее отправляют ее в легкие для газообмена. Их работа напрямую связана с состоянием легких. Гипертрофический синдром правого предсердия обусловлен следующими причинами:
- обструктивные болезни легких – хронические бронхиты, пневмосклероз, бронхиальная астма;
- частичная закупорка легочной артерии;
- уменьшение просвета или наоборот недостаточность трехстворчатого клапана.
Гипертрофия правого желудочка связана со следующими аномалиями:
- пороки сердца (тетрада Фалло);
- повышение давления в артерии, соединяющей сердце и легкие;
- уменьшение просвета легочного клапана;
- нарушения перегородки между желудочками.
Как проявляется гипертрофия сердца?
Начальная стадия гипертрофии миокарда протекает бессимптомно. Увеличение сердца в этот период можно обнаружить только во время обследования. В дальнейшем признаки синдрома зависят от локализации патологии. Гипертрофия левых камер сердца проявляется следующими симптомами:
- снижение работоспособности, быстрая утомляемость;
- головокружения с обмороками;
- боль в сердце;
- нарушения ритма;
- непереносимость физических нагрузок.
Увеличение правой стороны сердца связано с застоем крови в венах и легочной артерии. Признаки гипертрофии:
- трудности дыхания и боли в груди;
- отеки ног;
- кашель;
- чувство тяжести в правом подреберье.
Диагностика
Основные методы диагностики гипертрофии – ЭКГ и УЗИ сердца. Сначала проводится осмотр больного с аускультацией, во время которого прослушиваются шумы в сердце. ЭКГ признаки выражаются в смещении оси сердца вправо или влево с изменением конфигурации соответствующих зубцов. Помимо электрокардиографических признаков гипертрофии необходимо видеть степень развития синдрома. Для этого применяют инструментальный метод – эхокардиографию. Она дает следующую информацию:
- степень утолщения стенки миокарда и перегородки, а также наличие ее дефектов;
- объем полостей;
- степень давления между сосудами и желудочками;
- есть ли обратный ток крови.
Тесты с помощью велоэргометрии, во время которой снимается кардиограмма, показывают устойчивость миокарда к нагрузкам.
Лечение и прогноз
Лечение направлено на основные заболевания, вызывающие гипертрофию сердца – гипертонию, легочные и эндокринные заболевания. При необходимости проводится антибактериальная терапия. Из медикаментов применяют мочегонные, гипотензивные, спазмолитические препараты.
Если игнорировать лечение основных заболеваний, прогноз для гипертрофии сердца, особенно левого желудочка неблагоприятный. Развивается сердечная недостаточность, аритмия, ишемия миокарда, кардиосклероз. Наиболее серьезными последствиями являются инфаркт миокарда и внезапная сердечная смерть.
Определение признаков гипертрофии обоих желудочков на ЭКГ представляет большие трудности. Они связаны с тем, что направление суммарных векторов сердца не изменяется, если степень гипертрофии обоих желудочков приблизительно равна, так как при сложении одинаково увеличенных разнонаправленных векторов происходит их взаимопогашение. Лишь в некоторых случаях комбинированную гипертрофию обычно с преобладанием правого желудочка можно определить по электрокардиографическим признакам:
При гипертрофии правого желудочка с комплексом QRS типа rsR", если зубец Sv, глубокий или нормальной глубины, зубец Rv5>Rv4 b нормальной высоты, зубец ТV6 отрицательный, a TV1 положительный, определяется смещение сегмента S-ТV5,6 вниз от изолинии, то следует предположить наличие и гипертрофии левого желудочка. В этих случаях следует исключить передозировку дигиталиса и коронарную недостаточность;
- гипертрофию обоих желудочков
можно определить: при высоком зубце RV1(более 5-7 мм), что указывает на гипертрофию правого желудочка; при наличии в правых грудных отведениях еще большей амплитуды зубца SV1,2 (комплекс RSv1,2) и смещения переходной зоны влево (Rv1 Сочетание указаний на гипертрофию
левого желудочка в левых грудных отведениях с «неполной» блокадой правой ножки предсердно-желудочкового пучка (комплекс QRS у, типа rSr") и вертикальным положением или отклонением вправо электрической оси сердца по стандартным отведениям является признаками гипертрофии правого желудочка. Данные исследований
электрофизиологов, морфологов и клиницистов последних 10-15 лет позволили уточнить строение и функцию системы Гиса. Они показали, что предсердно-желудочковый пучок делится не на две ножки, как предполагали ранее, а на три равноценные ветви: правую, левую переднюю и левую заднюю. Отсюда возможность возникновения однопучковых (монофасцикулярных), двухпучковых (бифасцикулярных) и трехпучковых (трифасцикулярных) блокад. К однопучковым блокадам
относятся: блокада правой ветви, левой передней и левой задней ветви предсердно-желудочкового пучка. Блокада каждой из них имеет свою характерную электрокардиографическую картину. При блокаде правой ветви комплекс QRS значительно уширен. При блокаде
любой из левых ветвей определяется лишь незначительное уширение комплекса - на 0,01-0,02 с. Последнее связано с тем, что между левыми ветвями имеются анастомозы проводниковых волокон, по которым возбуждение быстро распространяется в блокированный участок проводниковой системы из неповрежденной ветви. Таким образом, комплекс QRS может остаться в пределах нормальной ширины (например, до блокады QRS равен 0,06 с, с развитием блокады - 0,08 с). При блокаде правой ветви или обеих левых ветвей наступает значительное уширение комплекса QRS (до 0,12 с и более). Электрокардиографическая
диагностика гипертрофии обоих желудочков
(комбинированная гипертрофия) представляет
большие трудности. Это обусловлено тем,
что признаки гипертрофии одного желудочка
нивелируются признаками гипертрофии
другого. Однако, если использовать
следующие электрокардиографические
признаки, то можно распознать гипертрофию
обоих желудочков. 1.
В отведениях V 5 ,
V 6
регистрируется высокий зубец R (часто
R V5,V6
> R V4)
обусловленный гипертрофией ЛЖ. В
отведениях V 1 ,
V 2
зубец R также высокий и больше 5–7 см,
что указывает на гипертрофию ПЖ. 2.
При гипертрофии ПЖ комплекс QRS в отведениях
V 1 ,
V 3
имееет вид rSR’ с глубоким зубцом S,
который обусловлен возбуждением
гипертрофированного ЛЖ. При этом часто
отмечается, что R V5,V6
> R V4 . 3.
Четкая картина гипертрофии в отведениях
V 5 ,
V 6
в сочетании с признаками полной или
неполной блокады ПНПГ в V 1 ,
V 2 . 4. Сочетание четких
признаков гипертрофии ЛЖ и отклонение
ЭОС вправо, что обычно связано с
сопутствующей гипертрофией ПЖ. 5. Сочетание явных
признаков гипертрофии ПЖ с отклонением
ЭОС влево, что указывает на наличие
гипертрофии ЛЖ. 6.
При достоверной гипертрофии ПЖ
регистрируется выраженный зубец q в V 5 ,
V 6 ,
что указывает на гипертрофию левой
части межжелудочковой перегородки и,
следовательно, на сопутствующую
гипертрофию ЛЖ. Указанный признак часто
сочетается с высоким зубцом R в V 5 ,
V 6 . 7.
При достоверных признаках выраженной
гипертрофии ПЖ с высоким R в V 1
и V 2
отсутствуют зубцы S в левых грудных
отведениях, что характерно для гипертрофии
ЛЖ. 8.
При выраженной гипертрофии ЛЖ с высоким
R в левых грудных отведениях зубец S в
правых грудных отведениях имеет малую
амплитуду. Нередко это сопровождается
увеличенным зубцом R в V 1
и V 2 ,
что вместе с первым признаком указывает
на гипертрофию ПЖ. 9. При наличии
четких критериев гипертрофии ЛЖ
наблюдается глубокий зубец S в левых
грудных отведениях. 10. При выраженной
гипертрофии ПЖ с высоким R в правых
грудных отведениях отмечается в этих
же отведениях глубокий зубец S. При этом
имеется нормальный или увеличенный
зубец R в левых грудных отведениях. 11.
Большие зубцы R и S приблизительно
одинаковой амплитуды в отведениях
V 3 –V 5 . 12.
При очевидных признаках гипертрофии
ЛЖ имеется поздний зубец R в отведении
aVR и комплекс QRS принимает вид QR,Qr,
rSr,
rSR. 13. Сочетание
признаков гипертрофии ЛЖ с «P-pulmonale» или
«P-mitrale». 14.
При явных электрокардиографических
признаках гипертрофии ПЖ наблюдается
снижение сегмента ST и отрицательный
зубец Т в отведениях V 5 ,
V 6 ,
при положительных зубцах Т в V 1 ,
V 2
и отсутствии клиники коронарной
недостаточности. 15.
Четкие признаки гипертрофии ЛЖ
сопровождаются снижением сегмента ST и
отрицательным зубцом Т в правых грудных
отведениях. При этом регистрируются
положительные зубцы Т в левых грудных
отведениях и отсутствуют клинические
проявления коронарной недостаточности. 16. Отрицательные
зубцы U во всех грудных, а также в I и II
стандартных отведениях. 17.
Имеется сочетание четких признаков
гипертрофии ПЖ и суммы зубцов R V5
или R V6
и S V1
или S V2 ,
превышающей 28 мм у лиц старше 30 лет или
30мм
у людей моложе 30 лет. 18.
Сочетание зубца S V1
очень малой амплитуды с глубоким зубцом
S V2
при
наличии небольшого зубца r в этих же
отведениях и относительно высокого
зубца R в левых грудных отведениях вместе
со смещением переходной зоны влево. 19. Нормальная ЭКГ
при наличии клинических данных об
увеличении желудочков сердца. Рис. 67 иллюстрирует
ЭКГ с признаками сочетанной гипертрофии
желудочков. Рис.
67. ЭКГ при
гипертрофии обоих желудочков.
Задания в тестовой форме для самоконтроля
Выберите один
или несколько правильных ответов.
1. ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ
ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ГИПЕРТРОФИИ ОТДЕЛОВ
СЕРДЦА ВКЛЮЧАЮТ 1) увеличение ЭДС
соответствующего отдела сердца 2) увеличение ЭДС
соответствующего отдела сердца,
увеличение времени возбуждения
гипертрофированного отдела сердца 3) увеличение ЭДС
соответствующего отдела сердца,
увеличение времени возбуждения
гипертрофированного отдела сердца,
нарушение реполяризации соответствующего
отдела сердца 4) увеличение ЭДС
соответствующего отдела сердца,
увеличение времени возбуждения
гипертрофированного отдела сердца,
нарушение реполяризации соответствующего
отдела сердца, изменение положения
сердца в грудной клетке 2. К ФАКТОРАМ,
ПРИВОДЯЩИМ К ИЗМЕНЕНИЯМ НА ЭКГ ПРИ
ГИПЕРТРОФИИ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА, ОТНОСЯТСЯ 1) собственно
гипертрофия 2) гипертрофия и
дилатация 3) гипертрофия,
дилатация и нарушение проводимости 4) гипертрофия,
дилатация, нарушение проводимости и
изменение расположения сердца в грудной
полости 3. К ВАЖНЫМ
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ
ГИПЕРТРОФИИ ПП ОТНОСЯТСЯ: 1) высокоамплитудный,
остроконечный зубец P
(более 2 - 2,5 мм) в отведениях II,
III,
aVF 2) увеличение
длительности зубца P
более 0,12 с 3) двухфазный P,
с увеличением его положительной фазы
в отведениях V 1 ,
V 2 4) увеличение
интервавла P-Q 4. К ВАЖНЫМ
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ
ГИПЕРТРОФИИ ЛП ОТНОСЯТСЯ: 1) формирование
двугорбого зубца P
в I, II, aVL,
V 5 ,
V 6
отведениях 2) увеличение
длительности зубца P
более 0,10-0,12 с 3) двухфазный P,
с увеличением его положительной фазы
в отведениях V 5 ,
V 6 4) уменьшение
индекса Макруза менее 1,1 5. ГИПЕРТРОФИЯ
ОБОИХ ПРЕДСЕРДИЙ ОТМЕЧАЕТСЯ ПРИ 1) приобретённых
пороках сердца: митрально-трикуспидальных,
аортально- трикуспидальных 2) приобретённых
пороках сердца: митрально-аортальных 3) циррозе печени 5) врожденных
пороках сердца с перегрузкой обеих его
половин 6. К ГЛАВНЫМ ПРИЗНАКАМ
ГИПЕРТРОФИИ ЛЖ НА ЭКГ ОТНОСЯТСЯ: 1) высокий зубец R
в отведении V 5 ,
V 6 2) глубокий зубец
S
в отведениях V 1
и V 2 3) смещение интервала
ST
ниже изолинии с отрицательным
асимметричным зубцом Т в V 5 ,
V 6
и небольшой подъем сегмента ST в V1,
V2
в сочетании с положительным 4) смещение переходной
зоны в сторону левых грудных отведении 5) горизонтальное
положение ЭОС 7. ГИПЕРТРОФИЯ ЛЖ
ДИАГНАСТИРУЕТСЯ ПРИ 1) гипертонической
болезни 2) остром инфаркте
миокарда 3) неспецифических
заболеваниях лёгких 4) спонтанном
пневмотораксе 5) приобретённых
пороках сердца: митрально-аортальных 8. К ГЛАВНЫМ ПРИЗНАКАМ
ГИПЕРТРОФИИ ПЖ НА ЭКГ ОТНОСЯТСЯ: 1) высокий зубец R
в отведениях V 1 ,
V 2 ,
когда Rv 1
> Sv 1 2) появление
глубокого зубца S в левых грудных
отведениях (V 5 ,V 6) 3) отклонение ЭОС
вправо или направление ЭОС типа S I
- S II
- S III 4) смещение переходной
зоны в сторону левых грудных отведений 5) глубокий зубец
S в отведениях V 1 ,
V 2 9. КОЛИЧЕСТВЕННЫМИ
ПРИЗНАКАМИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЖ ЯВЛЯЮТСЯ 1)
R V 1 >
7 мм 2) S V 1
> 12 мм 3) S V 5
> 7 мм 4)
R V 5, V 6
>
16 мм 5) R V 5
(6) + S V 1
> 28-30 мм 6)
R aVR
> 4 мм 10. КОЛИЧЕСТВЕННЫМИ
ПРИЗНАКАМИ ГИПЕРТРОФИИ ПЖ ЯВЛЯЮТСЯ 1) R V 1 >
7 мм; 2) S V 1 , V 2
> 4 мм 3) S V 5
> 7 мм 4)
R V 5 , V 6
> 5 мм 5) R V 1
+ S V 5
или R V 1
+ S V 6
> 10,5 мм Электрокардиографические проявления комбинированной гипертрофии бывают лишь у небольшой части больных с этой патологией, поскольку признаки увеличения правого и левого желудочков нередко нивелируют друг друга. При значительном преобладании потенциалов одного из желудочков на ЭКГ возможны лишь признаки его гипертрофии, а при равномерном увеличении обоих желудочков ЭКГ может не отличаться от нормальной. Однако иногда на ЭКГ определяются признаки гипертрофии правого и левого желудочков одновременно. Так, признаки гипертрофии левого желудочка в грудных отведениях могут сочетаться с отклонением оси сердца вправо, высоким зубцом R в отведении aVR и другими проявлениями гипертрофии правого желудочка в отведениях от конечностей. Иногда можно видеть обратное сочетание:
указание на гипертрофию правого желудочка в грудных отведениях (высокий зубец R в отведении V 1 , смещение переходной зоны влево и др.) и признаки гипертрофии левого желудочка в отведениях от конечностей (отклонение оси сердца влево). В грудных отведениях бывают одновременно признаки гипертрофии обоих желудочков, например желудочковый комплекс типа rSR 1 в отведении V 1 и высокий зубец R в левых грудных отведениях . Признаки гипертрофии правого желудочка в стандартных и грудных отведениях могут сочетаться с увеличением амплитуды зубца S в отведениях V 1 -V 3 , что является показателем сопутствующего увеличения левого желудочка. Примером гипертрофии обоих желудочков может служить приведенная на рисунке ЭКГ больной 28 лет с диагнозом, ревматический сочетанный порок сердца, возвратный ревмокардит, мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения II степени. На ЭКГ видны признаки гипертрофии правого желудочка, в частности отклонение электрической оси сердца вправо, с поворотом вокруг продольной оси по часовой стрелке (синдром Q III S I), увеличение амплитуды и ширины зубца R в отведениях V 1 и V 2 .
Кроме того, имеются указания на гипертрофию левого желудочка: увеличение амплитуды зубца R в отведении V 5 более 25 мм, зубец R в отведениях V 5 и V 6 выше, чем в V 4 . Имеются признаки диффузных изменений миокарда. «Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин
При гипертрофии двух предсердий на ЭКГ выявляются признаки, характерные как для Р-pulmonale, так и для P-mitrale. Наблюдаются значительное увеличение амплитуды зубца Р, его расширение и расщепление в отведениях от конечностей. Увеличена как положительная, так и отрицательная фаза зубца Р в отведении V1. В остальных грудных отведениях амплитуда и ширина зубца Р также увеличены. Такая форма… При гипертрофии левого желудочка суммарный вектор QRS отклоняется назад и влево по отношению к исходному положению. Это отклонение может быть незначительным и нередко не влияет на положение электрической оси во фронтальной плоскости. Лишь при изучении ЭКГ в динамике можно отметить, что ось сердца стала располагаться более горизонтально (или менее вертикально), чем прежде. При исходном горизонтальном… Изменения конечной части желудочкового комплекса иногда имитируют признаки острой ишемии и повреждения миокарда. Правильной диагностике помогают клинические проявления, отсутствие быстрой динамики ЭКГ, характерной для острой коронарной недостаточности, а также другие электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка. Типичные признаки выраженной гипертрофии левого желудочка с дистрофическими изменениями миокарда можно видеть на ЭКГ больного 63 лет с диагнозом: ревматический…Нарушение внутрижелудочковой проводимости
