При пальпации поджелудочной железы ощущения. Пальпация живота при таком заболевании поджелудочной железы как панкреатит. Пальпация поджелудочной железы

Пальпация при панкреатите — один из методов диагностирования болезни. При проблемном состоянии поджелудочной железы эта процедура является важной и обязательно входит в список клинических исследований этого органа. От того, насколько грамотно будет выполнена пальпация, зависит установление правильного диагноза и дальнейшее лечение.

Как же осуществляется мануальное обследование поджелудочной, какие существует методы пальпации, особенности их проведения, о чем говорят ее результаты, разберем далее.

Полноценно прощупать поджелудочную железу возможно лишь у небольшого количества людей, так как орган расположен достаточно глубоко в брюшине и труднодоступен.

Обследование железы пальпаторно показано в следующих случаях:

1. Проявление систематической болезненности в зоне ее нахождения и соседних с ней органах.
2. При предположении на острый панкреатит.
3. При рецидиве хронического воспаления для исключения других болезней.
4. При аномалиях в желчевыводящих путях.
5. При подозрении на развитие онкологии различной этиологии.

Стоит отметить некоторые важные нюансы:

• Острое воспаление – пальпирование сильно неприятно и затрудненно из-за чрезмерного напряжения мышц живота.
• Хронический панкреатит – прощупывается у 50% больных. В начале развития болезни для железы характерно увеличение в размерах, по мере усугубления патологии прощупывание ПЖ осложняется.
• Нормальная ПЖ – прощупать удается только в единичных случаях.

Как грамотно подготовиться к процедуре

Если человек знает, что при посещении гастроэнтеролога будет проведено пальпирование панкреатического органа, необходимо заранее подготовиться к его выполнению.

1. Накануне визита к врачу принять слабительное средство, чтобы утром полностью опорожнить кишечник, так как пальпация выполняется только на свободный кишечник.
2. Если с утра не удалось опорожнить кишечник, обязательно сказать об этом доктору. В этом случае будет назначена клизма.
3. Перед самой процедурой запрещается принимать любую еду.
4. Воду разрешается пить только в крайних случаях и в небольшом количестве.

Обязательное опорожнение и воздержание от еды объясняется тем, что при переполненном кишечнике практически невозможно нащупать ПЖ.

Область для проведения пальпации – это зона большой извилины желудка и поперечно-ободочной кишки. Данные места врач определяет заранее, чтобы ошибочно не принять эти органы за железу.

В момент проведения манипуляции специалист внимательно исследует состояние ПЖ в определенных ее точках:

• Точка Дежардена.
• Точка Мейо-Робсона.
• Точка Шоффара.

В нижеприведенной таблице можно посмотреть, где расположены основные точки пальпации поджелудочной железы и на что указывает их болезненность:

Этапы обследования состояния ПЖ

Перед тем, как непосредственно начать проведение пальпации поджелудочной железы при панкреатите, доктор может задать вопросы, которые помогут ему создать более полную клиническую картину болезни.

Пальпация поджелудочной железы выполняется различными способами, самыми распространенными являются:

1. Обычный.
2. Грота.
3. Образцова-Стражеску.

Исследование органа начинается с головки железы, так как она имеет более выраженную конфигурацию, чем остальные отделы панкреатического органа.

Итак, разберем основные этапы пальпации этого способа.

Головка

В момент изучения головки железы человек лежит на спине, правая рука согнута и находится под спиной. Необходимо постараться предельно расслабить брюшные мышцы. При такой позе достигается максимальная доступность железы:

• Врач кладет ему на живот свою правую руку, таким образом, чтобы кончики пальцев располагались над головкой ПЖ.
• Если специалист чувствует напряжение мышц живота, то для увеличения воздействия пальпирования на правую руку кладет левую.
• Затем слегка смещает вверх кожу, как бы делая из нее складку и неспешно (с каждым выдохом пациента) вдавливает пальцы внутрь брюшины, достигая ее задней стенки.
• Погружение заканчивается в момент очередного выдоха больного плавными движениями пальцев вниз по задней полостной стенке брюшины.
• Головка ПЖ чувствуется как гибкое мягкое образование диаметром 3 см, имеющая гладкую, равномерную поверхность, не способная к каким-либо смещениям.

Тело

После обследования головки специалист приступает к изучению тела ПЖ, которое выполняется точно так же:

• Кожа смещается вверх.
• Пальцы понемногу углубляются в живот, при выдохе больного — плавные движения к низу брюшины.
• Передвижение пальцев – неспешное, так как сверху железу закрывает желудок, поэтому при более быстрых движениях невозможно получить обстоятельную информацию о ПЖ.
• Тело – поперечный мягкий с ровной поверхностью цилиндр диаметром в 1-3 см, который не двигается и не проявляет признаков болезненности.

Хвост

Вследствие того, что данная область поджелудочного органа располагается намного глубже в левом подреберье, ее пальпация невозможна.

Изучение пальпаторного состояния головки и тела ПЖ выполняется при вертикальной позе человека с легким наклоном вперед и немного влево, что способствует максимальному расслаблению мышц брюшины и лучшей доступности самой ПЖ. Принцип осуществления прощупывания аналогичен процедуре в горизонтальной позе.

При манипуляции по Гроту выполняется нанесение точечных болезненных приемов по всей зоне поджелудочной железы. Человек принимает лежачую позу на спине или на правом боку, при этом ноги подогнуты в коленях, правая рука согнута и закладывается за спину.

Пальцы доктора двигаются в сторону позвоночника, достигнув точки перекреста ПЖ и позвоночника, отодвигают прямую мышцу к срединной линии, что существенно упрощает процесс пальпации:

Особенности алгоритма пальпации по этому способу:

• Проявление боли справа пупка – поражена головка.
• Неприятный дискомфорт в эпистрагальной области – воспалено тело.
• Болезненность под левым ребром и во всей пояснице – больна вся железа.

Данный способ пальпации позволяет определить расположение органа, степень эластичности железы, печени и селезенки.

Выполнение процедуры:

• Врач располагает пальцы на некотором расстоянии выше пупка.
• Затем делает складку из кожи, а обследуемый выполняет максимальный вдох животом.
• После первого вдоха доктор глубоко погружает пальцы в брюшину.
• При втором вдохе выполняет скольжение пальцами вниз живота. Такой алгоритм действий позволяет определить головку железы. Если она отчетливо прощупывается, значит, воспалена.
• Повышенная упругость железы свидетельствует о присутствии панкреатита.

Узнать состояние поджелудочной можно и при помощи постукивания ребром ладони по левой стороне поясницы. Если человек ощущает боль, следовательно, в ПЖ происходят аномальные процессы.

Результаты пальпации

В момент пальпации врач акцентирует внимание на конкретных местах проявления болезненного дискомфорта, так как его наличие – первый признак воспаления в ПЖ.

Специалист во время проведения пальпации также пристально наблюдает и за рефлексными движениями больного:

1. Прямая поза на спине – острое воспаление с сильной болью.
2. Сидящая поза с опущенными с кушетки ногами и прижатыми к брюшине руками – злокачественная онкология железы.
3. Тяжелая стадия воспаления либо развитие рака – снижение не только веса, а и мышечной массы.
4. Бледный оттенок кожи – острый панкреатит.
5. Желтый цвет кожных покровов – присутствие опухоли в головке железы либо произошло передавливание желчных путей.
6. Синий оттенок кожи лица свидетельствует о рефлекторных нарушениях кожного кровотока. Однако признаки цианоза могут проявляться в эпигастральной зоне (локальное нарушение кровообращения кожи). Также синюшные проявления могут присутствовать на брюшине и конечностях.
7. Наличие эхиноз возле пупка и по бокам живота – неправильная проницаемость сосудистых стенок.
8. Размер эпигастральной области – при болезненном состоянии железы ее габариты, конфигурация и цвет кожи отличается от остальных участков брюшной полости.

Пальпирование поджелудочной обычно выполняется по методу глубокоскользящих надавливаний. Как правило, во время процедуры больной человек лежит, реже – стоит либо лежит на правом боку.

Симптомы пальпирования разных участков железы

Очень часто люди с панкреатитом спрашивают, по каким именно признакам врач определяет, что отыскал именно поджелудочную железу, а не другой брюшной орган?

Если специалист в момент процедуры действительно нашел нужный орган, то у него возникает ощущение, что он прикасается к валику, диаметр которого примерно 2-3 см. Характерным признаком органа является:

• Отсутствие урчания.
• Неспособность увеличиваться в объеме.
• Отсутствие каких-либо реакций на пальпацию.

При проведении осмотра пациента врач старается определить степень воспаления в поджелудочной железе и форму болезни (острая или хроническая).

На первых стадиях развития болезнь часто протекает бессимптомно, и только по мере своего усугубления начинают проявляться болезненные симптомы, зачастую указывающие не только на запущенность панкреатического процесса, а и развитие осложнений: скопление гноя, некроз тканей ПЖ, злокачественные опухоли.

Сравнительная характеристика пальпации железы при нормальном здоровье и при панкреатите.

Многие пациенты спрашивают, должно ли болеть при пальпации при панкреатите? Проявление боли в момент пальпаторного мониторинга ПЖ зависит от формы болезненного состояния, а также от того, какая именно область панкреатического органа затронута патологическим процессом.

Симптомы панкреатита при пальпации	Острая форма	Хроническая форма
Воскресенского	Ложная нечувствительность (при проведении пальпации какой-либо дискомфорт не наблюдается). Отсутствие пульсирования аорты в брюшине.	—
Мейо-Робсона	Проявление болезненность: В левом подреберье. В пояснице. В полости живота.	Болезненность при панкреатите хвоста ПЖ.
Керте	Возникновение дискомфорта в брюшине на 5 см выше пупка. Сильная напряженность стенок живота.	Поперечная боль. Напряжение передней стенки живота.
Грота	Гипотрофические изменения подкожно-жировой прослойки в левой области от пупка (место расположения ПЖ).	Снижение жировой клетчатки ПЖ. Багровые пятнышки на животе, груди и спине. Коричневатый окрас кожи над местом расположения ПЖ.
Тернера	Присутствие экхимоз (кровоизлияний) на кожном покрове левой боковой стороны живота	Присутствие имбибиции на коже по бокам брюшины.
Кача	Болезненность в зоне нахождения поперечных отростков позвонков (8, 9, 10 и 11). Повышенная восприимчивость кожи в данной зоне.	Гиперестезия кожного покрова в зоне 8-10 грудных секций – единственный признак злокачественного повреждения хвоста поджелудочной.
Шоффара	—	В районе головки чувствуется самая сильная болезненность.
Губергрица-Скульского	—	Сильное проявление боли в теле ПЖ.
Губергрица	—	Болезненность при панкреатите хвоста железы.
Дежардена	—	Яркая боль при повреждении головки.
Левый реберно-позвоночный угол	—	Болезненность при воспалении тела и хвоста ПЖ.

Заключение

Несмотря на то, что процедура пальпирования поджелудочной железы не совсем приятная, она считается одним из ключевых способов диагностирования, позволяющего определить особенности патологически процесса. Особенно важна она при начальном развитии панкреатита, когда воспалительный процесс протекает практически бессимптомно, и человек вообще не знает о его наличии, списывая эпизодические проявления дискомфорта в эпигастрии на погрешности в питании.

При заболеваниях поджелудочной железы выявляются следующие болевые точки (рисунок 5).

Точка Де-Жардена (зона проекции головки поджелудочной железы) - располагается на линии, соединяющей пупок с верхушкой правой подмышечной впадины, на расстоянии 3 – 4 – 5 см от пупка (в зависимости от возраста). Болезненность в этой точке отмечается при поражении луковицы двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы.

Точка Кача – располагается по наружному краю прямой мышцы живота на 4 – 7 см (в зависимости от роста ребенка) выше пупка. Болезненность в этой точке характерна для поражения тела и хвоста поджелудочной железы.

Точка Мейо - Робсона (зона проекции хвоста поджелудочной железы) – располагается на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги. Болезненность в этой точке характерна для поражения хвоста поджелудочной железы.

Зона Шоффара (холедоходуоденопанкреатическая зона) – область проекции луковицы двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и общего желчного протока. Данная зона выявляется следующим образом. Если провести линию, которая соединяет пупок с правой подмышечной впадиной, то треугольник (или зона Шоффара) образован этой косой линией, отрезком передней срединной линии и перпендикуляром, опущенным из точки Де-Жардена на переднюю срединную линию. Болезненность в этой зоне свидетельствует о поражении не только поджелудочной железы, но и двенадцатиперстной кишки, а также общего желчного протока.

Зона Яновера располагается на горизонтальной линии, пересекающей пупок, и захватывает пространство в 3 – 4 – 5 см (в зависимости от возраста) слева от него.

Рис.5 Точки и зоны болезненности при патологии поджелудочной железы

Пальпацию поджелудочной железы (по методу Грота) целесообразно проводить натощак, или даже после дефекации или очистительной клизмы (методика эта является болезненной для ребёнка и в то же время малоинформативной, поэтому пальпацию поджелудочной железы проводят редко). Железа прощупывается в случае её поражения, т.е., увеличения. Для облегчения пальпации создают искусственный лордоз – подкладывают под поясницу больного валик или его кулаки. Перед пальпацией сначала ориентировочно определяют расположение поджелудочной железы по линии, соединяющей точку Де-Жардена справа и точку Мейо-Робсона слева

Приступая к пальпации, врач правую руку устанавливает по наружному краю левой прямой мышцы живота, чуть выше линии проекции поджелудочной железы и направляет пальцы к позвоночному столбу. Пальпация производится на выдохе больного. При этом пальпирующие пальцы, достигая позвоночника, пальпируют железу. Она имеет вид плотной ленты, косо перекрывающей позвоночный столб.

У старших детей пальпацию можно производить бимануально, таким образом, что пальцы правой руки служат для восприятия ощущения, создающегося при прощупывании, а помещенные на них пальцы левой руки, оказывая давление, способствуют проникновению в брюшную полость. Пальпацию можно производить на правом боку, а также в положении больного сидя.

Пальпация мезентериальных лимфоузлов представляет значительные затруднения. Она производится в зонах Штернберга (левый верхний и правый нижний квадранты живота). С этой целью врач пальцы правой руки вводит в брюшную полость по наружному краю прямой мышцы живота последовательно в области левого верхнего и правого нижнего квадрантов, направляя их к позвоночному столбу, а затем делает ими скользящее движение сверху вниз. В норме у здорового ребенка мезентериальные лимфоузлы не пальпируются; они увеличены при мезадените, опухолевых образованиях, при болезнях крови (лейкозы, лимфогранулематоз) и некоторых инфекционных заболеваниях.

ПЕРКУССИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Перкуссия печени по М.Г. Курлову отличается рядом особенностей. Для определения положения верхней границы абсолютной тупости печени применяется тихая перкуссия. Ее проводят сверху вниз. Перкуторная граница отмечается по верхнему краю пальца-плессиметра.

Вначале определяют верхнюю границу печени по правой среднеключичной линии. Затем для выявления верхней границы абсолютной тупости печени по срединной линии проводят перпендикуляр от верхней границы печени по правой среднеключичной линии к срединной линии.

Для выявления нижней границы печени проводят аналогичное выстукивание по правой среднеключичной линии и срединной линии живота снизу вверх также методом тихой перкуссии. Перкуторная граница отмечается по нижнему краю пальца-плессиметра. После этого можно определить первый и второй размеры печени:

1 - расстояние от верхней до нижней границ печени по правой среднеключичной линии;

2 - расстояние от условной верхней до нижней границ печени по срединной линии живота.

Далее выявляют нижний край печени по косой линии путем опосредованной перкуссии по краю левой рёберной дуги в медиальном направлении до момента притупления перкуторного звука. Затем определяют расстояние от условной верхней границы печени по срединной линии до нижней границы по левому реберному краю.

Величина абсолютной печеночной тупости зависит от возраста ребенка (табл. 3). Она уменьшаются в пределах 0,5 – 1 см при низком росте и увеличивается в пределах 0,5 – 1 см при высоком.

С целью дифференциальной диагностики между увеличением и опущением печени используют норматив верхней тупости печени у здоровых детей: по правой среднеключичной и парастернальной линии – на уровне YI ребра, по передней подмышечной линии – на уровне YIII ребра.

Перкуссия селезёнки позволяет лишь ориентировочно выявить ту часть поверхности органа, которая прилегает к стенке грудной клетки. Выстукивание проводится методом тихой перкуссии. При этом выявляются длинник и поперечник селезёнки.

Для выявления длинника селезенки палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно к ребрам и перкутируют по X межреберью в направлении к средней подмышечной линии до появления притупления звука. Таким образом определяется передняя граница селезёнки. Аналогичным образом обнаруживается её задняя граница, однако она выявляется не всегда отчётливо.

В норме передняя граница селезёнки не должна выступать за переднюю подмышечную линию, а задняя граница – за заднюю подмышечную линию.

Поперечник селезёнки определяется по средней подмышечной линии в направлении от ясного к притупленному звуку. Поперечник обычно располагается между IX и XI ребрами. У здоровых детей нижний край селезенки спереди не опускается ниже X ребра. Размеры ее также зависят от возраста

Для аускультативного определения перистальтики фонендоскоп устанавливают в 2 – 3 местах околопупочной области на 2 – 3 см выше и ниже пупка справа и слева по краю прямой мышцы живота (в проекции тонкой кишки) и выслушивают в течение 1 – 2 минут. Нормальным считается выслушивание 5 – 6 перистальтических шумов в минуту.

Пальпация поджелудочной железы – сложная процедура, поскольку орган располагается глубоко в брюшине. Если орган здоровый, прощупать его получается только у 1% мужчин и у 4% женщин. Но патология часто никак себя не обнаруживает, отклонения в состоянии здоровья долго остаются незамеченными.

Задачи осмотра

Поджелудочная железа обычно обнаруживается только при уплотнении и увеличению. При пальпации устанавливается расположение, форма и размеры органа. Если обнаруживается отклонение или увеличение, то проводится дифференциальная диагностика между аномалиями строения органа, воспалением и новообразованием.

Пальпация часто сочетается с осмотром для установления болезненных участков. Выявленная зона уплотнения должна быть охарактеризована по размерам, степени плотности и болезненности.

Осмотр

Осмотр начинается со сбора жалоб. Боли могут быть по продолжительности и характеру разными. Приступы, возникающие через 3-4 часа после приема еды характерны для калькулезного панкреатита.

Особенно сильные болезненные ощущения отмечаются при остром панкреатите. Если они сохраняются долго, то такое возможно при опухолях.

Общий осмотр дает возможность обнаружить общее истощение пациента, наличие желтухи.

При панкреатите наблюдается бледность кожи и участками цианоза, который развивается на фоне интоксикации. При хронических формах наблюдается похудение, сухость кожи и снижение тургора.

Перкуссия

Данная процедура позволяет выявить наличие притупленного тимпанического или тупого звука. Такое явление нередко наблюдается при кистах или опухолях.

Она проводится по топографическим линиям от уровня пупка вверх. У здоровых людей поджелудочная железа при перкуссии является недоступной.

При заболеваниях поджелудочной железы процедура позволяет выявить:

• тимпанит,
• боли,
• участок тупости над зоной протекции.

Таким образом, только очень большие опухоли или кисты могут отодвинуть желудок и петли кишок. В этом случае в средней части живота слышен при обследовании тупой звук.

Пальпация поджелудочной железы

Пальпация проводится в лежачем положении после очищения кишечника клизмой. Иногда назначается промывание желудка. Если с органом все хорошо, то кожа эпигастрия безболезненная, напряжения нет. Толщина подкожно-жирового слоя слева и справа должна быть одинаковой.

При поверхностной пальпации внимание обращается на чувствительность кожи.

Болезненные ощущения могут быть при остром панкреатите или в период обострения хронической формы. Напряжение отражает выраженность и распространенность воспаления. Но в начале заболевания этот признак может отсутствовать.

Пальпация по Гроту основывается на болевых приемах. Для проведения процедуры пациент ложится на правый бок, но ноги согнуты. Правая рука заводится назад. Пальпация проходит левой части живота от прямой мышцы. На вдохе пальцы погружаются до задней стенки.

Исследуются основные точки:

• Точка Дежардена. Она находится в пересечении условных линий, которые соединяют подмышечную впадину справа и пупок. При болезненности можно говорить о поражении головки поджелудочной железы.
• Точка Майо-Робсона. Она располагается на нижнем отрезке линии от пупка до левой подмышки. Сильные боли в точке говорят о воспалении хвоста.
• Точка Шоффара. Она тоже говорит о проблемах с головкой. Находят ее с правой стороны от середины живота по биссектрисе пупочного угла.

Метод по Гроту применяется чаще. Классический способ позволяет выявить проблему только при наличии опухолевых проблем, а также при очень дряблой брюшной стенке. В этом случае железа прощупывается как неподвижный плоский тяж, расположенный в горизонтальном направлении.

Когда удается нащупать нормальную железу, то создается чувство перекатывания кончиков пальцев через безболезненный валик диаметром около 1,5-2 см. Орган должен быть неподвижен, не урчит, не меняет формы в ответ на проведенные мероприятия. Этим она отличается от расположенных рядом органов.

Осмотр начинают со здоровых тканей. Хвост железы пальпируют правой ладонью. Ее кладут у наружного края живота (левой прямой мышцы). Делают это так, чтобы кончики пальцев находились на уровне левой реберной дуги.

Для удобства врачи используют метод бимануальной пальпации. В этом случае левая ладошка заводится с правой стороны под спину пациента. Во время обследования доктор на выдохе пациента подает заднюю брюшную стенку в направлении ощупывающей руки.

Аускультация

Если есть увеличение поджелудочной железы, происходит сдавливание брюшной аорты. В этом случае при полном выдохе прослушивается систолический шум.

Для процедуры используется фонендоскоп. С каждым выдохом он погружается вглубь живота. Такое действие приводит к пережатию аорты и появлению стенотического шума.

У здорового человека никаких шумов нет. Если они появляются, то это свидетельствует об увеличении и уплотнении поджелудочной железы. Такое явление наблюдается при индурактивном панкреатите и .

Видео пальпации поджелудочной железы по Образцову:

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: освоить методику и технику глубокой пальпации желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени, селезенки, желчного пузыря, перкуссию печени; научить интерпретировать симптомы, выявляемые при исследовании органов брюшной полости.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. топографию живота;

2. сущность и технику методической глубокой скользящей пальпации по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско;

3. методику глубокой пальпации желудка;

4. методику глубокой пальпации кишечника;

5. методику глубокой пальпации печени;

6. методику перкуссии печени по Курлову;

7. методику пальпации желчного пузыря;

8. методику исследования пузырных симптомов;

9. методику глубокой пальпации селезенки;

10. методику перкуссии селезенки по Курлову;

11. методику глубокой пальпации поджелудочной железы;

12. методику исследования болевых зон и точек поджелудочной железы;

13. диагностическое значение симптомов, выявляемых при исследовании органов брюшной полости.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. пальпировать желудок и кишечник;

2. определять границы печени с помощью перкуссии и пальпации;

3. пальпировать желчный пузырь и определять пузырные симптомы;

4. выполнять пальпацию и перкуссию селезенки;

5. пальпировать поджелудочную железу;

6. интерпретировать симптомы, полученные при исследовании.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ:

1. глубокой пальпации желудка, кишечника, печени, желчного пузыря, селезенки, поджелудочной железы и оформления заключения;

2. топографической перкуссии по Курлову печени, селезенки и оформления заключения;

3. обследования пациента с патологией печени, желчного пузыря, селезенки, поджелудочной железы.

1. исследование желудка

Глубокая скользящая пальпация позволяет прощупывать у здоровых людей большую кривизну желудка в 50-60% случаев, привратник в 20-25%, а при опущении желудка удается прощупать и малую кривизну.

Подвижность большой кривизны ограничена, она безболезненна, нередко урчит при пальпации (соответствует нижней границе желудка, найденной методом аускульто-аффрикции), находится выше пупка: у мужчин – на 3-4 см, а у женщин – на 1-2 см.

Пилорический отдел желудка имеет форму гладкого, умеренно плотного, малоподвижного безболезненного тяжа диаметром не более мизинца. Пальпация его сопровождается периодическим расслаблением, а иногда своеобразным урчанием, напоминающим мышиный писк.

Малая кривизна пальпируется в вертикальном положении, при наличии висцероптоза, особенно у худощавых и при мягкой брюшной стенке.

1.1. Диагностическое значение

Опущение нижней границы желудка:

– гастроптоз;

– расширение желудка при атонии;

– расширение желудка при стенозе привратника.

Обнаружение опухоли в виде округлого или продолговатого бугристого плотного образования при пальпации тела желудка.

Уплотнение пилорического отдела желудка:

– рак выходного отдела желудка;

– рубцовый стеноз привратника;

– пилороспазм.

Болезненность при пальпации:

– гастрит;

– язвенная болезнь;

– опухоль.

2. ИССЛЕДОВАНИЕ КИШЕЧНИКА

В норме в большинстве случаев удается прощупать сигмовидную, слепую и поперечную ободочную кишку восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются непостоянно.

Сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки. Она безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко смещается при пальпации в пределах 5 см. при удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) она может пальпироваться значительно медиальнее, чем обычно.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, если их удается прощупать, представляют собой подвижные, умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 2 см.

Поперечная ободочная кишка имеет форму поперечно лежащего и дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см. она безболезненна, легко смещается вверх и вниз. В случае, если поперечную ободочную кишку не удалось прощупать, следует повторить пальпацию после нахождения большой кривзны желудка, которая расположена на 2-3 см выше кишки. При выраженном висцероптозе ободочная кишка нередко опускается до уровня таза.

Терминальный отдел подвздошной кишки определяется в виде гладкого, плотного, подвижного, безболезненного тяжа длиной 10-15 см и диаметром не более мизинца.

Тонкая кишка обычно не доступна для пальпации, но при воспалительном поражении тонкой кишки иногда удается прощупать раздутые газом и издающие шум плеска петли. При воспалении тонкого кишечника определяется болезненность в точке Поргеса (на 2 см выше и левее пупка – место прикрепления брыжейки тонкой кишки).

2.1 Диагностическое значение

При пальпации определяют:

– диаметр;

– плотность;

– характер поверхности;

– подвижность (смещаемость);

– наличие перистальтики, урчания и плеска;

– болезненность при пальпации.

Локальное расширение:

– долихоколон;

– опухоль;

– механическое препятствие для продвижения каловых масс (опухоль, спайки).

Уплотнение поверхности:

– опухоль;

– скопление твердых каловых масс;

– гранулематоз кишечника (болезнь Крона);

– туберкулез кишечника.

Бугристость поверхности:

– опухоль;

– скопление твердых каловых масс;

– болезнь Крона;

– туберкулез кишечника.

Смещаемость:

– спайки;

– рак толстой кишки.

Чередование спастически сокращенных и раздутых газом участков кишки:

– воспаление толстой кишки;

– синдром раздраженной толстой кишки.

Усиление перистальтики и урчания:

– воспаление толстой кишки;

– синдром раздраженной толстой кишки;

– механическое препятствие для продвижения каловых масс (рубцовый или опухолевый стеноз кишки, сдавление извне спайками).

Болезненность при пальпации:

– воспаление толстой и тонкой кишки;

– опухоль;

– непроходимость.

3. ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ

Пальпация печени проводится после перкуторного определения ее границ.

Перкуссия. Определяют границы абсолютной тупости печени (размеры печени по Курлову). В норме: 9±1 × 8±1 × 7±1 см.

Использование эхографии и компьютерной томографии (КТ) показывает, что истинные размеры нормальной печени в зоне первой ординаты примерно на 2 см превышают традиционные размеры Курлова.

При пальпации печени оценивают:

1. Состояние нижнего края печени:

1) локализацию (относительно реберной дуги);

2) форму (острый, закругленный);

3) консистенцию (мягкий, уплотненный, плотный);

4) наличие неровности, бугристости края;

5) болезненность при пальпации.

2. Характер поверхности (гладкая или неровная, бугристая, плотная или мягкая, болезненная или нет и т. п.).

3.1. Диагностическое значение

Увеличение размеров (гепатомегалия) печени наблюдается при:

1. гепатите, циррозе, раке печени;

2. правожелудочковой сердечной недостаточности («застойная печень»);

3. заболеваниях системы крови (лейкозы);

4. некоторых острых и хронических инфекционных заболеваниях (сепсис, вирусный гепатит, эхинококкоз и др.).

Уменьшение размеров печени. Очень быстрое сокращение размеров печени (буквально по дням) может наблюдаться при застойной печени в случае эффективной кардиотонической и салуретической терапии, а также при алкогольном стеатогепатите с начала абстиненции, циррозе печени.

Консистенция печени:

1. уплотнение:

– умеренное (хронический гепатит, гепатозы, «застойная печень», алкогольная жировая дистрофия);

– выраженное (рак, цирроз, амилоидоз, альвеококкоз печени);

2. дряблая – при острой дистрофии печени.

Изменения края печени:

1. бугристость края и неровность поверхности печени характерна для:

– рака печени или метастазов;

– эхинококкоза печени;

– сифилитического поражения печени.

2. ровный заостренный безболезненный плотный – при циррозе печени без сопутствующего активного гепатита;

3. ровный закругленный болезненный эластичный – при:

– правожелудочковой недостаточности;

– внутрипеченочном холестазе.

Болезненность при пальпации печени характерна для:

– активного воспалительного поражения печени с переходом воспалительного процесса на капсулу печени (острые или обострение хронических гепатитов с явлениями перигепатита);

– значительного и/или быстрого растяжения капсулы печени (правожелудочковая сердечная недостаточность, заболевания желчных путей с холестазом).

Исчезновение печеночной тупости ,на месте которой (спереди от VI до X ребра) определяется громкий тимпанический звук, является важным признаком наличия газа в брюшной полости (например, при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки).

4. Исследование желчного пузыря

В норме желчный пузырь не пальпируется, пузырные симптомы отрицательные.

4.1. Диагностическое значение появления пузырных симптомов

Симптом Курвуазье – Терье - пальпируется гладкий, плотный, увеличенный желчный пузырь у больных желтухой (обструкция желчного протока опухолью или камнем).

Симптом Кера - выявляется обычно при холецистите.

Симптом Мерфи – при холециститах.

Симптом Ортнера:

– поражение желчного пузыря (холецистит, желчно-каменная болезнь);

– заболевания печени, сопровождающиеся ее увеличением и растяжением капсулы (гепатит, цирроз).

Симптом Мюсси – Георгиевского - при заболеваниях желчного пузыря и печени, когда в патологический процесс вовлечена область диафрагмы и диафрагмального нерва.

Поджелудочная железа – важнейший орган, от которого зависит работа всего организма. Но даже, несмотря на прогресс в области медицины, поджелудочная железа во многом остается загадкой. Особенно сложно своевременно диагностировать отрицательные изменения в данном органе. Самостоятельно сделать это практически невозможно, пациенту нужно обязательно обращаться за медицинской помощью. Она находится под ложечкой левого подреберья. Состоит из тела, головки и хвоста.

Только в редких случаях, проводя пальпацию можно нащупать поджелудочную железу. Лишь один процент мужского пола имеет прощупывающуюся здоровую железу. У прекрасного пола она прощупывается в четырех процентах случаев.

Данный метод диагностики врачи используют для объективной оценки состояния органа. Железа четко определяется только в случаях заболевания, изменения структуры, воспаления. Легче прощупывать, если больной имеет низкую массу тела, так к точкам имеется больше доступа. Для опытного врача не составит труда выявить на ранней стадии опухоль, или определенные изменения.

Пальпация поджелудочной железы проводится для того, чтобы определить место ее нахождения. В случае отклонения от нормы, проводится соответствующая диагностика. Когда выявляется уплотненная зона, ей должны дать характеристику.

Перед проведением пальпации врач проводит опрос пациента, в процессе которого он выявляет:

• место проявления дискомфорта;
• наличие болезненности дискомфортных проявлений;
• время наиболее острых болей.

Процедура всегда должна проводиться натощак. Чтобы пальпация была вдвойне эффективней, больному рекомендуется промыть желудок и дать слабительные препараты. Если есть воспаление, то пальпацию проводить очень трудно. Дело в том, что уплотнение брюшных мышц затрудняет дифференциацию поджелудочной с другими соседними органами.

Орган хорошо прощупывается только в начальном этапе воспалительного процесса, потом ощупать ее будет очень трудно. Проводится пальпация большой кривизны желудка и поперечно-ободовой кишки. Их место нахождения определяется немного раньше, чтобы в дальнейшем не попутать с железой.

Нарушение функций работы железы может привести к изменению цвета кожи, уменьшение массы тела человека, подкожный слой жира значительно уменьшится.

В комплекс обследования органа входит перкуссия, она определяется выстукиванием. Если железа здоровая, существенных результатов в обследовании с помощью данного метода не получится достигнуть. Этот факт также важно учитывать во время постановки диагноза.

Методы проведения пальпации ПЖ

Пальпация поджелудочной обычно, проводится по некоторым специальным методикам.

Существует два основных метода проведения процедуры.

Методика представляет собой определенный алгоритм действий, которых придерживается врач.

Алгоритм действий зависит от метода пальпации и заключается в следующем:

1. Пальпация по Гроту предусматривает обследование, с использованием точечных болевых приемов. Больной при обследовании должен находиться в положении лежа, на правом боку. Нижние конечности должны быть согнуты. Правая рука находится за спиной. Специалист пальпирует левую половину живота, направляется к прямой мышце. Пациент выдохнул, пальцы должны погрузиться к стенке брюшной полости. Если боль ощущается с правой стороны от пупка, это означает, что поражению поддалась головка. Болевой синдром в эпистрагальной области, означает, что поражено тело. Поражение хвоста диагностируется, если боли обнаружены под левым ребром. Боль, охватывающая всю поясницу, наблюдается, если воспалилась вся поджелудочная железа. Данный метод используется в практике наиболее часто.
2. Метод Образцова-Стражеску введен в медицину еще в 19 веке. Определяет положение органа, а также насколько эластична поджелудочная, селезенка, печенка. Пальцы нужно установить на несколько сантиметров выше пупка. Делается складка из кожного покрова, пациент делает вдох, применяя живот. После первого вдоха нужно погрузить глубоко пальцы, на втором пальцы скользят по направлению вниз. Таким образом, можно определить головку. Если она в здоровом состоянии, тогда прощупывание ее не наблюдается. При воспалении она прощупывается четко. Повышенная упругость органа наблюдается при заболевании панкреатитом.

Существуют специальные точки поджелудочной железы, для правильного прощупывания органа. Если произошло поражение головки поджелудочной, то болеть будет в точке Дежардена. Для ее определения образно нужно провести прямую линию от пупка до правой подмышечной впадины. По направлению к впадине от пупка на шесть сантиметров и будет находиться точка.

Если воспаление поразило головку органа, боль пронизывает точку Шоффара. Она находится в правой стороне средней линии живота, расположена на пять сантиметров вверх от пупка. Место точки Мейо-Робсона определяет степень поражения хвоста ПЖ.

Определить ее можно по линии соединения средней линии ребер с пупком. Линия разделяются условно на три части. Граница среднего и наружного отрезков и будет этой точкой.

Как правильно проводить пальпацию ПЖ?

Уровень сахара

При пальпации обращается особое внимание на уровень чувствительности кожи в проекции нахождения органа. Также обращается внимание на напряжение эпигастрия.

Здоровый человек не жалуется на боль в этой области тела. Поверхностная пальпация на месте поджелудочной не болезненная, если орган здоров.

Боль присутствует при разных формах панкреатита. То, как напряжены мышцы брюшной полости, характеризует степень воспалительного процесса в поджелудочной железе. Напряжения может и не быть в самом начале процесса заболевания.

Если больной страдает хроническим панкреатитом, истончается подкожно-жировой слой. Процесс происходит с левой стороны. Если присутствует острый приступ можно определить симптоматику Воскресенского. характеризуется пульсирующими движениями аорты в брюшной полости. Хроническое протекание характеризуется ещё и увеличением в размерах печени и желчного пузыря.

В основном в процессе обследования больной лежит на спине, иногда на правом, или левом боку, редко стоит.

Головки здоровых органов прощупываются крайне редко, это возможно только при наличии:

• слабой брюшной стенки;
• плохого питания;
• пустого желудка.

Длина примерно три сантиметра, мягкая и эластичная. Поверхность ее ровная и не смещается. Отличается в некоторых случаях особой чувствительностью. Тело находится в горизонтальном положении на шесть сантиметров выше пупка. Скольжение по телу в ходе пальпации, медленное и спокойное. Это делается для того, чтобы полностью прощупать его сквозь желудок. Поджелудочный хвост не пальпируется, потому что находится в недоступном месте.

Данная процедура должна проводиться только квалифицированным специалистом, только опытный врач знает зоны поджелудочной железы. Это должен быть специалист осведомлен во всех тонкостях проведения процедуры. Недостаток опыта может привезти к отрицательным последствиям. Проведения пальпации самостоятельно грозит очень большими осложнениями. Нужно помнить, что только квалифицированная помощь способна вылечить болезнь.

Как проводится исследование органов пищеварения рассказано в видео в этой статье.