Главная » Растяжения » Показания к пересадке почки при хпн. Техника трансплантации почки. Осложнения трансплантации почки. Противопоказания для пересадки почки

Показания к пересадке почки при хпн. Техника трансплантации почки. Осложнения трансплантации почки. Противопоказания для пересадки почки

Возникает заболевание от патологий, в результате которых почка перестает нормально функционировать. Это приводит к отравлению организма и смерти. Чтобы этого не произошло, необходимо заменить пораженную почку на другую, искусственную или донорскую, почку.

Пересадка почки — распространенная процедура, хотя около 50 лет назад человек, у которого отказала почка, считался смертником. Сегодня эта проблема решается быстро и эффективно. Можно заменить пораженный орган на искусственную почку, но при этом человек не сможет надолго уйти от диализного центра.

Пересадка почки — распространенная процедура на сегодняшний день

Другое же дело – трансплантация почки, взятой у другого человека. Благодаря такой процедуре, жизнь пациента вновь станет нормальной и продлится лет на 15 дольше. Но минусом трансплантации почки является высокая стоимость процедуры, которая составляет от 20 000 долларов.

Когда требуется пересадка почки?

Если у человека обнаружили почечную недостаточность в запущенной форме, то единственный способ сохранить человеку жизнь – произвести замену почки. Можно заменить пораженный орган на искусственный.

Пациента подключают к специальному аппарату, который выполняет функции утраченного органа. Но эта аппаратура находится только в специализированных учреждениях и является громадной, человек окажется прикованным к аппарату и не сможет жить. Обычно отдается предпочтение пересадке донорской почки.

Для проведения пересадки почки имеется одно показание – почечная недостаточность в завершающей стадии. Но даже при наличии такого заболевания, почку нельзя пересадить, если имеется наличие фактора риска. Выделяют противопоказания к проведению процедуры:

патологическое изменение личности (психические расстройства, алкоголизм, наркомания);
наличие в организме активно протекающего инфекционного процесса (ВИЧ-инфекция, туберкулез);
злокачественные опухоли;
перекрестная иммунологическая реакция на донорские лимфоциты. Если у пациента обнаруживается несовпадение с донорским материалом, то трансплантация не проводится, поскольку вероятность отторжения организмом органа слишком высока;
тяжелые хронические заболевания;
патологии внутренних органов в декомпенсированной стадии.

Для проведения пересадки почки имеется одно показание – почечная недостаточность в завершающей стадии

Противопоказание к трансплантации почки является пожилой возраст реципиента и выраженная недисциплинированность. Если пациент не слушается врача, пренебрегает его указаниями, то вероятность пересадки почки минимальна, так как в 1 случае из 10 пациент умирает после пересадки по причине невыполнения врачебных рекомендаций.

Кому нужна пересадка почки?

Операция по пересадке почки допускается в одном случае – при тяжелейшей форме почечной недостаточности, когда обе почки не могут функционировать и очищать кровь от токсичных шлаков. Если на завершающей стадии почечной недостаточности не начать квалифицированное вмешательство, то человек вскоре умрет.

Вылечить или замедлить течение патологического состояния с помощью медикаментов невозможно.

Спровоцировать развитие почечной недостаточности могут патологии:

пиелонефрит или ;
нефропатия при сахарном диабете;
образование камней в мочевыделительной системе;
травмы почек;
урологические патологии;
опухоли;
врожденные аномалии почек.

Трансплантация почки необходима детям, столкнувшимся с проблемой, гемодиализ замедляет их физическое развитие. Взрослые могут жить некоторое время на диализе, но все равно через несколько лет потребуется трансплантация, процедура гемодиализа не может вернуть пациенту нормальную жизнь.

Больной должен каждый 1-2 суток проводить сложную, дорогую и крайне неприятную процедуру. И пересадка донорской почки позволит человеку еще некоторое время пожить полноценной жизнью.

Сколько стоит почка?

Трансплантация почки в настоящее время считается распространенной процедурой и проводится как в зарубежных странах, так и в Российской Федерации. В бюджетных медучреждениях России существует возможность бесплатной пересадки, воспользоваться которой может любой гражданин страны.

Но ждать своей очереди придется очень долго, из-за чего многие просто не доживают до этого момента. В частных клиниках операция будет назначена сразу, как только найдется донор. Но такая процедура влетит вам в значительную копеечку. Средняя цены пересадки почки в России составляет 20000-120000 долларов.

Главным моментом в процедуре пересадки почки является поиск донора. В России и прочих странах мира торговля органами запрещена и считается уголовно наказуемым деянием. Но некоторые люди, отчаянно нуждающиеся в деньгах, переступают этот закон.

Средняя цены пересадки почки в России составляет 20000-120000 долларов

В среднем почка донора в России стоит от 3000 до 40000 долларов. Точная цена будет зависеть от многих факторов: группы крови, состояния здоровья пациента, наличия посредников и так далее. Цена донорской почки также во многом зависит от города.

Так, в Москве потенциальному донору за почку предлагают около 30000-40000 долларов, а в провинциальных городках – около 30-40 тысяч рублей. В нашей стране торговля почками и другими органами является незаконной, но некоторые страны сделали из этого полноценный бизнес.

В Индии и Пакистане существуют донорские фермы. На них находятся абсолютно здоровые люди, готовые продать свою почку за деньги сразу, как найдется подходящий покупатель. Потенциальные доноры содержатся в комфортных условиях и ни в чем не нуждаются.

Как подготовиться к пересадке почки?

Если у человека была обнаружена последняя стадия почечной недостаточности и существует необходимость в замене органа, то больной должен пройти ряд обследований, прежде чем провести операцию.

Первым делом врач исключает наличие противопоказаний к трансплантации. С этой целью реципиенту назначается проведение обследований:

анализы крови и мочи;
исследование крови на инфекции и вирусы;
рентген легких;
УЗИ брюшной полости;
изучение функций легких;
фиброгастроскопия;
гистосовместимости с донором;
исследование функций сердца.

Если противопоказаний не выявлено, реципиенту необходимо пройти ряд обследований:

установление причины поражения почки;
обнаружение системных заболеваний;
выявление и лечение скрытых инфекций;
гинекологический осмотр;
исключение беременности у женщин;
цистоуретрография;
пальпация подвздошных артерий;
проводится гемодиализ (только для взрослых пациентов);
осмотр отоларинголога;
вакцинации от инфекций;
лечение хронических заболеваний.

Детям почка пересаживается в срочном порядке, осуществление процедуры гемодиализа затормаживает развитие организма. Подготовительный этап включает в себя много мероприятий, направленных на улучшение состояния здоровья реципиента.

Если есть проблемы, то они устраняются до проведения операции. После проведения подготовительных обследований, при условии отсутствия живого донора (в идеале родственника), человек становится в очередь, которая может затянуться на годы.

Описание операции

При живом доноре, процедура пересадки почки проводится в два этапа. Первым делом у донора, который проходит подготовительный этап, изымается почка, которая промывается и помещается в систему. Трансплантация почки осуществляется после ее изъятия, хотя при наличии трудностей, пересадка может осуществиться в течение 3-х суток с момента изъятия органа.

Когда все готово, то начинается пересадка почки, которая может осуществляться двумя способами:

Ортопедическим. Неработающая почка удаляется и на ее место, путем сшивания сосудов, помещается донорская почка. Операция проводится редко из-за наличия недостатков.
гетеротопическим. Донорский орган помещается в подвздошную область малого таза. Сосуды донорской почки при этом сшиваются с подвздошными сосудами, после чего восстанавливается кровоток в почке и создается путь для оттока мочи. Мочеточник при этом вшивается в мочевой пузырь. Гетеротопическая операция легче, чем ортопедическая, поэтому проводится гораздо чаще.

Трансплантация почки проводится в течение нескольких часов

Трансплантация почки проводится в течение нескольких часов, которые реципиент проводит под общей анестезией. По завершению трансплантации, в мочевой пузырь вставляются дренажные трубки и рана зашивается.

После этого происходит выход из наркоза и восстановительный этап. Трансплантированный орган начинает функционировать через 7-10 дней после операции.

Жизнь после пересадки почки

Жизнь после пересадки почки вновь становится нормальной. Хоть несколько меняется. Первое время после операции больной пребывает в реанимации под постоянным наблюдением. Питание в эти дни осуществляется с помощью питательных растворов, которые вливаются внутривенно.

Через пару дней разрешается вставать и ходить. А спустя несколько недель, если все в порядке, пациента выписывают домой. Через 2 недели после выписки необходимо наведаться к врачу для осмотра и снятия швов. В течение оставшейся жизни пациент должен проходить диспансерный осмотр.

После трансплантации почки жизнь человека возвращается в нормальное русло. Следующие 15-20 лет человек вновь возвращается на работу, женщины могут нормально родить. Но спустя это время снова требуется повторная пересадка.

После трансплантации почки жизнь человека возвращается в нормальное русло

После операции основной проблемой остается вероятность отторжения трансплантата, которая существует на протяжении всего времени после операции. Чтобы не возникло отторжение и различные осложнения после операции, необходимо придерживаться правил:

принимать медикаменты, назначенные врачом;
обследоваться и сдавать анализы;
наблюдать за показателями состояния организма (вес, давление, пульс и так далее);
соблюдать диету;
заниматься спортом.

Придерживаясь несложных правил, соблюдая рекомендации врача, можно продлить свою жизнь на несколько лет без возникновения осложнений.

Где делают пересадку почки?

– это высокотехнологичная медицинская помощь. У каждого региона имеется бюджетная квота, благодаря которой можно пересадить почку нуждающемуся человеку бесплатно. Но проблема заключается в том, что таких нуждающихся людей больше, чем выделенной квоты. Поэтому люди предпочитают платную операцию, цена которой составляет более 20 000 долларов.

6577 0

Пересадка почки относится к довольно сложным оперативным вмешательствам, требующим от хирурга профессионального мастерства. Операция обычно выполняется под эндотрахеальным наркозом. Трансплантация почки, как правило, осуществляется гетеротопически, в левую или правую подвздошную ямку. Сосуды почки анастомозируются соответственно с подвздошными артерией и веной. Ортотопическая пересадка почки в отличие от гетеротопической в настоящее время практически не производится, так как она не только сложнее в техническом отношении, но и сопровождается большим количеством различных осложнений. Вследствие анатомических особенностей левую почку лучше трансплантировать в правую подвздошную область, а правую почку, наоборот, в левую подвздошную область. При необходимости, однако, от этого правила можно отступить.

Подвздошные сосуды реципиента обнажают из забрюшинного косого или параректального разреза (рис. 1). Многие хирурги отдают предпочтение последнему, так как он более атравматичен и сопровождается меньшей кровопотерей. Последнее обстоятельство является немаловажным, так как у больных в терминальной стадии ХПН имеется значительная анемия и гипокоагуляция. Вследствие этого во время операции возникают значительные трудности в обеспечении хорошего гемостаза. В этом отношении незаменимую помощь оказывает электрокоагуляция.

Рис. 1. Доступ и схема операции пересадки почки

После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза лигируют и пересекают нижние надчревные артерию и вену. Семенной канатик у мужчин отводят медиально в сторону, а круглую связку матки у женщин перевязывают и пересекают. Брюшинный мешок осторожно отводят в сторону, к средней линии, после чего тупым и острым путем выделяют подвздошные сосуды. При эксплорации во избежание развития в дальнейшем лимфореи необходимо лигировать пересеченные лимфатические сосуды, которые довольно густо оплетают подвздошные артерии и вены.

Принимая во внимание особенности сосудистой архитектоники трансплантируемой почки, изолированно выделяют внутреннюю или наружную подвздошную артерию (редко общую подвздошную артерию). Наиболее часто почечная артерия трансплантата анастомозируется конец в конец с внутренней подвздошной артерией. В случае невозможности использования последней в качестве пути кровоснабжения почки (гипоплазия артерии, резкое атеросклеротическое или артериитическое поражение) почечная артерия вшивается конец в бок наружной подвздошной артерии.

Наиболее атипичный вид имеют артериальные анастомозы при удвоенных почечных артериях, которые встречаются в 20—35% случаев [Подлесный Н. М., 1965; Корнинг Г. К., 1963]. Если устья этих артерий находятся на едином основании, представленном стенкой аорты, то они вместе с ней анастомозируются конец в бок с наружной подвздошной артерией. Возможно анастомозирование каждой из двух почечных артерий с подвздошными артериями и в других вариантах. Оптимальным следует признать вариант, когда меньшую по диаметру почечную артерию вшивают конец в бок большей почечной артерии, а затем последнюю анастомозируют с внутренней подвздошной артерией конец в конец.

Венозный анастомоз трансплантата обычно более стандартен. Почечная вена, как правило, вшивается конец в бок наружной подвздошной вены. Редко для оттока крови из почки используется общая подвздошная, а еще реже - внутренняя подвздошная вены.

Для максимальной герметизации сосудистых анастомозов линию швов целесообразно укреплять цианокрилатным клеем. Этот метод с успехом широко используется во ВНИИКиЭХ.

Перед включением почки в кровоток по ее наружному краю производят капсулотомию, которая при отеке почки в определенной мере предупреждает возникновение патологических изменений, обусловленных сдавлением почечной ткани. Однако в последнее время многие хирурги перестали производить капсулотомию, считая ее излишней.

При включении почки в кровоток последовательно снимают зажимы с венозной и артериальной магистралей. Уже через несколько минут почка становится розового цвета и приобретает нормальный тургор. При хорошей функциональной сохранности ее из мочеточника начинает выделяться моча.

О функциональном состоянии трансплантата с большой достоверностью можно судить по интраоперационному определению объемного кровотока в почечной артерии и по внутрипочечному сосудистому сопротивлению. Величина объемного кровотока устанавливается с помощью электромагнитной флоуметрии. Полученные данные сопоставляются с должной величиной кровотока для той или иной почки.

Hunt J. (1965) в эксперименте и клинике доказал, что, на 1 см² почечной паренхимы в норме требуется примерно 3,99 мл крови в минуту. Как показали исследования, проведенные во ВНИИКиЭХ, объемный кровоток по артерии трансплантированной почки менее чем 50% от должного является прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о значительной функциональной неполноценности органа. Зная объемный кровоток по почечной артерии и среднее давление в почечной артерии и вене пересаженной почки (это устанавливается с помощью электроманометрии), нетрудно рассчитать внутрипочечное сосудистое сопротивление:

ВПС = (Pарт-Рвен) / СО. 1332,

где ВПС - внутрипочечное сосудистое сопротивление; Рарт - среднее давление в почечной артерии; Рвен - среднее давление в почечной вене; СО - секундный выброс крови.

В хорошо функционирующей почке внутрипочечное сопротивление колеблется от 10 000 до 40 000 дин/(с см в 5 степени).

Ответственным этапом при пересадке почки является восстановление непрерывности мочевыводящих путей. Для этого наиболее часто применяют уретероцистостомию. Межмочеточниковые или лоханочно-мочеточниковые анастомозы используются значительно реже, так как они в послеоперационном периоде чаще осложняются возникновением недостаточности швов и образованием мочевых свищей.

Из имеющихся двух основных методов создания уретероцистоанастомоза - внутрипузырного и внепузырного - наибольшее распространение получил последний. Особенно хорошо зарекомендовала себя методика, разработанная во ВНИИКиЭХ совместно с кафедрой урологии Университета им. Гумбольдта в ГДР.

При этом способе нет необходимости широко вскрывать мочевой пузырь. После заполнения его воздухом на переднебоковой поверхности мочевого пузыря тупо расслаивают мышечный слой до слизистой оболочки. Между ней и мышечным слоем (рис. 2) диссектором создают тоннель на протяжении 3,5-4 см. В нем с целью создания антирефлюксного механизма и проводят мочеточник. Затем небольшим (0,5-0,7 см) разрезом вскрывают мочевой пузырь и хромированным кетгутом сшивают его слизистую оболочку с мочеточником. После этого над анастомозом восстанавливается целостность мышечного слоя.

Рис. 2. Схема мочеточнико-пузырного анастомоза

Учитывая склонность оперируемых больных к гипокоагуляции, целесообразно на сутки в забрюшинном пространстве оставлять дренажную трубку для активной аспирации раневого отделяемого.

В случае пересадки почки от живого родственного донора оперативное вмешательство отличается рядом существенных особенностей.

Взятие трансплантата у донора и выделение подвздошных сосудов у реципиента.выполняются параллельно двумя бригадами хирургов. Нефрэктомию производят из косого забрюшинного доступа, который проводится вдоль и несколько ниже XII ребра. Кпереди разрез доходит до прямой мышцы живота, а затем на 4-6 см продолжается вниз по параректальной линии.

Продолжение классического поясничного доступа необходимо для атравматического выделения мочеточника на протяжении 15 см. Почку осторожно освобождают от паранефральной клетчатки, а затем эксплорируют почечные артерию и вену. Артерию почки выделяют до аорты, а вену - до места впадения ее в нижнюю полую.вену. Это особенно важно, если производится взятие правой почки, имеющей сравнительно короткую вену (длина ее 4-5 см).

Затем после освобождения мочеточника из окружающих тканей его пересекают, дистальный конец перевязывают. Последовательно лигируют и пересекают почечные артерию и вену. После изъятия из раны почку перфузируют охлажденным до 4 °С консервирующим раствором (ВНИИКиЭХ, НИИТиИО, Коллинза и др.) и доставляют для пересадки реципиенту. Дальнейшие этапы трансплантации не отличаются от операции пересадки почки от трупа.

Клиническая нефрология

под ред. Е.М. Тареева

Единственным результативным в долгосрочной перспективе методом терапии хронической почечной недостаточности в термальной стадии является пересадка почки. Только посредством трансплантации почки возможно вернуть качество жизни пациенту на относительно долгий срок. Проблема трансплантации крайне актуальна в связи с большим количеством нуждающихся в ней - в Украине около 12% населения имеют хронические почечные заболевания.

Общие сведения о пересадке почки человека в современном мире

В современном мире трансплантация почек весьма востребована. Около половины проводимых в мире хирургических вмешательств с целью трансплантации органов занимают операции по пересадке почки. Каждый год в мире производится порядка 30 тыс. операций этого типа. При этом срок жизни больного после оперативного вмешательства в большинстве случаев составляет более пяти лет (такой результат наблюдается у 80% пациентов).

В сравнении с хроническим гемодиализом или перитонеальным диализом трансплантация почки значительно повышает качество жизни пациента, поскольку избавляет от необходимости длительной и возможно болезненной процедуры, и позволяет продлить жизнеспособность человека на более долгий срок. Однако ожидание операции может быть достаточно длительным в виду недостатка донорских органов, и в этом случае нуждающиеся в пересадке больные используют диализ как необходимую поддержку функционирования организма больного. Для сохранения пересаженной почки в работоспособном состоянии как можно более длительное время пациенту необходимо будет постоянно принимать лекарственные препараты, систематически наблюдаться у врачебного специалиста и вести здоровый образ жизни.

Способы получения трансплантата

Более эффективный результат дает трансплантация почки живого донора.

В качестве донора выступает живой человек (чаще из числа близких пациента либо незнакомый, пожелавший стать донором) или умерший (если этот человек до смерти или его родственники после не выразили отказ от донорства). Во втором случае чаще всего вероятно использование донорского органа людей, у которых была зафиксирована смерть головного мозга, что определяется бригадой врачебных специалистов различных направлений и для подтверждения проверяется дважды в течение 6-8 часов.

Согласно статистике, трансплантация почки живого донора дает более эффективный результат. Возможно, это связано с тем, что в этом случае доктор может планировать операцию заранее, и имеет больше времени на проведение анализов и подготовку пациента, тогда как трансплантация органа умершего донора проводятся экстренно ввиду невозможности сохранения почки в приемлемом состоянии на длительный срок.

Показания к проведению пересадки почки

Хронические патологии почек — главный показатель для трансплантации.

Главным показанием для трансплантации является наличие у пациента хронической почечной недостаточности в терминальной стадии (в таком состоянии почки не способны выполнять свои функции по очищению крови), которую невозможно компенсировать никак иначе. Терминальная почечная недостаточность является последней фазой хронических патологий почек, последствием врожденных аномалий либо травм. В данном случае требуется операция по трансплантации почки или постоянное применение заместительной почечной терапии (гемодиализа либо перитонеального диализа) для удаления токсических продуктов метаболизма из организма больного. Иначе в течение короткого времени наступает общая интоксикация организма и летальный исход.

К заболеваниям, способным спровоцировать хроническую почечную недостаточность, относятся:

(воспаление интерстициальной ткани почек);
пиелонефрит (воспалительный процесс инфекционного характера);
гломерулонефрит (поражение клубочкового аппарата почек);
поликистоз почек (образование доброкачественных кист в большом количестве);
обструктивная или (поражение гломерулы и паренхимы почек);
нефрит на фоне красной волчанки (воспаление почек при системной красной волчанке);
нефросклероз (поражение нефронов и замещение ткани паренхимы почек соединительной тканью).

Противопоказания для трансплантации почки

Операция трансплантации почки не допускается в следующих случаях:

Отсутствие совместимости, выраженного в перекрестной реакции иммунной системы реципиента с лимфоцитами донора органа. Подтверждается максимально возможная вероятность отторжения.
Наличие инфекционных или злокачественных заболеваний в активной фазе либо излеченных менее 2-х лет назад, так как высок риск поражения пересаженного органа. Необходимость ожидания после излечивания таких заболеваний обусловлена вероятностью рецидива.
Заболевание в стадии декомпенсации: сердечная недостаточность, гипертония, язвенные поражения желудка и прочие патологии системного характера (оказывают отрицательное влияние на приживаемость трансплантата).
Изменение личности психотического типа на фоне наркомании, алкоголизма, шизофрении, эпилепсии и прочих психозов.

И донор и реципиент должны иметь одну группу крови.

Относительным противопоказанием считается возраст пациента - слишком юный или напротив пожилой, что обусловлено повышенной сложностью операции и сниженной вероятностью приживаемости трансплантата. Донор должен соответствовать заявленным требованиям к состоянию здоровья и отсутствию серьезных патологий. Группа крови донора и реципиента должна совпадать, кроме того, желательно соответствие по половому признаку и приблизительное сходство возраста, роста и веса.

Виды трансплантации

В зависимости от донора операции по трансплантации почки классифицируются следующим образом:

изогенная или сингенная трансплантация, когда в качестве донора выступает генетически и иммунологически сходный с реципиентом близкий родственник;
аллогенная трансплантация, когда донором является чужой человек, имеющий совместимость с реципиентом;
реплантация - вживление человеку его же органа, например, при отрыве или отсечении почки вследствие травмы.

Классификация операций по виду размещения пересаженной почки в организме:

гетеротопическая трансплантация, когда пересаженная почка размещается на анатомически предназначенном ей месте, собственная почка реципиента при этом удаляется;
ортотопическая трансплантация, когда трансплантат размещается в другом месте брюшины, чаще в подвздошной зоне, неработающий орган не удаляется.

Подготовка к трансплантации

На подготовительном этапе происходит всестороннее клиническое обследование пациента с целью выявления возможных противопоказаний, поэтому проводятся:

лабораторные анализы крови, мочи и мокроты;
инструментальные методы (рентгенологическое и ультразвуковое исследование, гастроскопия, электрокардиография);
осмотры врачебных специалистов (включая гинеколога, отоларинголога, психолога, стоматолога).

Непосредственно перед трансплантацией врач может назначить дополнительные процедуры.

При отсутствии противопоказаний определяется совместимость донора и реципиента. В случае необходимости диализа его проводят также непосредственно перед трансплантацией. Возможно назначение пациенту успокоительных препаратов. Прием пищи и питья осуществляется не позднее, чем за 8 часов до оперативного вмешательства. Кроме того, пациент подписывает пакет документов, включающий согласие на проведение хирургического вмешательства и всех сопутствующих манипуляций и подтверждение информирования о возможных рисках и угрозах.

В случае необходимости проводятся дополнительные хирургические мероприятия для подготовки к трансплантации:

билатеральная нефрэктомия лапароскопическим способом - удаление собственной почки пациентам, имеющим инфекционные заболевания, с целью устранения очага инфекции;
пилоропластика для пациентов с язвенными поражениями - расширение отверстия, соединяющего желудок с двенадцатиперстной кишкой, в случае его стеноза.

Проведение операции

При пересадке почки живого донора задействованы две команды врачей. Для пересадки органа умершего человека достаточно одной бригады, поскольку такая почка обычно подготовлена заранее. Трансплантация почки проводится под общей анестезией и длится от 2-х до 4-х часов. В то время как первая бригада проводит донору нефрэктомию, вторая бригада осуществляет подготовку места для трансплантата у реципиента. Затем орган помещают на подготовленное ложе и соединяют пересаженную почку с артерией, веной и мочеточником пациента. После проводится катетеризация мочевого пузыря, и подключение к аппарату сбора мочи.

Пересаженная почка может сразу начать производить мочу.

В случае успешной операции пересаженная почка начинает производить мочу в достаточно короткое время, нормальное функционирование органа достигается приблизительно в течение недели. Длительность пребывания в стационаре составляет до 2-х недель при отсутствии осложнений. Одна почка, оставшаяся у донора, со временем умеренно увеличивается и в полном объеме выполняет необходимые функции.

Трансплантация почек представляет собой сложную хирургическую операцию, во время которой больному пересаживается орган, взятый от другого человека. Здоровая почка может быть получена как от живого, так и от умершего донора. Данный радикальный способ излечения хронической почечной недостаточности является на сегодняшний день самым надежным и эффективным.

Когда требуется пересадка почки – показания и противопоказания к трансплантации почек

Все выполняемые в мире операции по пересадке почки составляют половину всех хирургических вмешательств, связанных с трансплантацией каких-либо органов. В начале прошлого столетия учёные впервые стали искать оперативный метод лечения хронической почечной недостаточности в конечной стадии.

Первые эксперименты хирургами Венгрии и Франции проводились на животных. В сороковых годах 20 века уже предпринимались попытки пересадки больному человеку почки от животных или от умерших людей.

В 1954 году американскими хирургами смертельно больному пациенту Рональду Херрику была сделана успешная операция трансплантации почки его родного брата. Получивший новую почку Рональд прожил после этого девять лет. Его брат-близнец Ричард, выступивший донором органа – 56 лет. Эта операция, признанная хирургами во всем мире первой удачной трансплантацией органа, положила начало новой эре в истории хирургии.

Сегодня во многих странах мира из нуждающихся в трансплантации больных составлены длинные листы ожидания. В частности, по данным на 2009 год, в США было более 80 тысяч пациентов, ожидающих пересадки почки. При этом за предыдущий, 2008 год, врачам Америки удалось сделать чуть меньше 20 000 подобных операций.

Далеко не всем почечным больным можно делать пересадку донорской почки . Определяющим фактором в этом процессе является совместимость тканей донора и реципиента. Также важно, чтобы пациент, нуждающийся в пересадке данного органа, был достаточно молодого возраста и чтобы у него не было в анамнезе системных заболеваний.

Для трансплантации почки существует одно-единственное показание – хроническая почечная недостаточность (ХПН) в терминальной стадии!

Развивается этот необратимый процесс на фоне:

В сравнении с такими методами заместительной почечной терапии как перитонеальный диализ и хронический пересадка органа продлевает жизнь пациента в два раза дольше. Больные, получившие новую почку, живут с ней по 10-15 лет.

Перекрёстная иммунологическая реакция с донорскими лимфоцитами является абсолютным запретом для проведения трансплантации!

Основными противопоказаниями для операции являются:

Протекающий в организме пациента инфекционный процесс, в частности, ВИЧ-инфекция. Вылеченный туберкулёз требует 12-ти месячного наблюдения. При гепатитах С и В пересадка проводится.
Сердечная недостаточность, язва желудка или другое системное заболевание в стадии декомпенсации. У больных сахарным диабетом повышен риск выживаемости пересаженного органа. Тем не менее, им сегодня делается почечная трансплантация.
Болезни, связанные с возможным изменением личности человека (наркомания, алкоголизм, расстройства психики).
Пожилой возраст реципиента.
Гипертоническая болезнь.
Раковое заболевание любого органа, которое либо вовсе не лечилось, либо с момента окончания лечения еще не прошло двух лет. Если проводилось лечение меланомы, рака груди или шейки матки, пересадка почки откладывается не на два года, а на пять.

Почечная онкология, которая была эффективно пролечена и не дала рецидива, не считается противопоказанием!

Для предотвращения осложнений после пересадки почек требуется неукоснительной соблюдение больными всех указаний и назначений врача.

По статистике примерно в десяти процентах случаев трансплантация не достигает успеха именно из-за непослушания реципиентов!

Некоммуникабельное взаимодействие реципиента с врачом во время подготовки к операции рассматривается как относительное противопоказание.

Как подготовится к пересадке почки – какие необходимо сдать анализы и провести исследования?

Перед трансплантацией почки необходимо провести полное клиническое обследование реципиента, которое включает:

Важным подготовительным мероприятием перед трансплантацией является проведение гемодиализа, то есть подключение пациента к аппарату искусственной почки. Обеспечение больного гемодиализом позволяет максимально подготовить его к операции и подобрать подходящую именно для него донорскую почку.

Детям и подросткам, у которых из-за гемодиализа тормозится психическое и физическое развитие организма, почка пересаживается в срочном порядке!

В процессе предоперационной подготовки докторами делается всё необходимое, чтобы максимально улучшить общее состояние пациента.

Любую обнаруженную у пациента острую инфекцию предварительно вылечивают!

Больному, страдающему гипертензией, назначают пить гипотензивные лекарственные препараты до, во время и после операции. Пациентам, имеющим в анамнезе ишемическую болезнь сердца, делается ангиопластика или реваскуляризация.

Большинство пациентов с ХПН имеют хроническую анемию, при которой уровень гемоглобина не превышает 80 г/л. Поскольку такая анемия не является препятствием для проведения анестезии, переливание крови перед пересадкой почки, как правило, не назначается.

В ходе подготовки реципиента к операции в обязательном порядке делаются иммунологические тесты на проверку совместимости донорской почки с организмом больного!

Способы получения донорской почки для трансплантации – особенности пересадки почки от родственников

По виду донорского органа различают три основных типа почечной трансплантации:

От живого родственника больного, который согласен выступить донором. При этом родство допускается до четвертого колена.
От живого человека, который не является пациенту родственником (данный вид донорства используется редко).
От умершего донора. В этом случае почка у трупа должна быть изъята своевременно.

Поскольку в норме у человека две почки, около трети всех нуждающихся в новой почке пациентов могут получить её от живого донора. Подбор такого человека осуществляется по следующим критериям:

Возраст донора должен быть от 18 до 65 лет.
Его пол, вес и возраст должны быть примерно такими же, как у больного.
У потенциального донора должно быть хорошее здоровье (отсутствие системных заболеваний и почечных патологий).
Группа крови донора должна совпадать с группой крови реципиента.

Желание пожертвовать почку неизлечимо больному должно быть у донора добровольным и осознанным. Важно, чтобы у него присутствовало понимание, в чем состоит риск донорства для его здоровья. Человек должен быть осведомлен о возможных последствиях жизни с одной оставшейся почкой.

Противопоказаниями к донорству являются:

Любые злокачественные заболевания (кроме опухоли мозга).
Длительная гипертония или ишемия после перенесенной остановки сердца.
Патология лёгких или сердечная аномалия.
Гипертензия.
Диабет субклинической формы.
Любая невылеченная инфекция — вирусная, бактериальная или грибковая. (Если заболевание было вылечено, человек может быть донором).

Трупные органы берут для пересадки от людей, погибших в катастрофе, поскольку для умершего донора допускается смерть его мозга, но не сердца. При этом важно, чтобы до гибели человек был здоров. Если при жизни почки человека были больными или травмированными, то они не могут быть использованы.

В случае трупного донорства делается экстренная операция, поскольку изъятый орган не должен пострадать от ишемии!

Живая пересадка от родственника имеет ряд преимуществ перед «трупной» трансплантацией. К ним относятся:

Возможность провести плановую операцию, поскольку и донора, и больного человека можно тщательно и качественно к ней подготовить. Плановая операция дает меньше всего осложнений.
Получение от донора работоспособного и здорового органа.
Использование «живых» органов частично решает проблему постоянно растущего числа нуждающихся в пересадке, поскольку почек, взятых от трупов, катастрофически не хватает.

Как проходит операция по трансплантации почки – этапы пересадки почки

Пересадка почки осуществляется по одной из двух методик:

Гетеротопической.
Ортотопической.

При использовании первого способа почка пересаживается в подвздошную область на место, не свойственное данной ткани. Ортотопическая трансплантация используется значительно реже. Она заключается в пересадке почки в околопочечную клетчатку реципиента. Поскольку данная область восприимчива к разного рода инфекции, внедрение органа на место собственных почек пациента сопряжено с опасностью внутриоперационных и послеоперационных осложнений.

В операции по пересадке почки от живого донора участвуют две хирургические бригады. Одна группа медиков работает с реципиентом, другая – с донором. Обе операции происходят параллельно и делаются под наркозом.

Донорский тип хирургического вмешательства представляет собой уретеронефрэктомию, во вермя которой переплетенная с сосудами ножка почки осторожно отсекается. Хирург стремится сделать отсечение максимально близко к центральным сосудам.
Прилегающий к почке мочеточник также отделяют на протяжении пятнадцати или двадцати сантиметров.
Затем его вместе с удалённой почкой погружают на некоторое время в готовый физиологический раствор, охлажденный до 4 градусов Цельсия. Это необходимо для того, чтобы провести перфузию помещенной в раствор почки. Для перфузии используется гепарин, новокаин и полиглюкин. Длительность манипуляции составляет от трёх до четырёх минут.

Одновременно с этим происходит подготовка места для имплантации у нуждающегося в пересадке больного.

Для этого выделяется подчревная артерия, один конец которой перевязывается. Другой конец соединяют с почечной артерией.
Столь же тщательно подготавливают нужную часть мочевого пузыря для пересадки мочеточника.
Следующий этап операции состоит в том, что почечный и подчревный артериальные сосуды сшиваются между собой анастомозом по типу «конец в конец».
Затем вена почки соединяется с подвздошной веной. В этом случае используется техника сопоставления сосудов «конец в бок».
После тщательно выполненных подготовительных манипуляций почка извлекается из фиброзной капсулы.
Далее мочеточник пересаживаемого органа соединяется с мочевым пузырем пациента.
В конце операции к местам сосудистых соединений и к мочевому пузырю подводятся дренажные резиновые трубки, и операционная рана зашивается.

Нормальное функционирование почки и мочеточников достигается примерно спустя семь-десять дней после трансплантации.

При пересадке почки врачи стараются придерживаться перекрестного принципа – левую почку имплантируют в правую подвздошную ямку, правую почку, наоборот, пересаживают в левую подвздошную область. Это обусловлено особенностями анатомического строения. По необходимости данный порядок может быть нарушен.

Особенностями трансплантации почки женщинам является обязательность пересечения круглой маточной связки. Что касается мужчин, сберечь в неприкосновенности их семенной канатик удается далеко не всегда.

Если материал для пересадки получают от трупа, почечная артерия отделяется вместе с частью аорты.

Жизнь после пересадки почки – восстановление и возможные последствия, лечение и диета после трансплантации почки

Жизнь людей с удачно пересаженной почкой изменяется, безусловно, в лучшую сторону. Большинство пациентов возвращаются к нормальной деятельности. Для женщины детородного возраста становится возможным выносить и родить ребенка.

Наряду с этим существует реальная опасность осложнений , которые проявляются в отторжении организмом пациента донорского органа. Чтобы этого избежать, человек, получивший новую почку, должен сразу после операции принимать иммуноподавляющие стероиды и цитостатики на постоянной основе. Из-за приёма таких лекарств иммунитет пациента оказывается значительно снижен, поэтому он может легко заразиться любой инфекцией. В этом причина запрета на посещение почечных больных после операции даже для его родных и близких.

Отторжение бывает трёх типов:

Сверхострое отторжение возникает крайне редко. Оно имеет внезапный характер и наступает либо прямо во время операции, либо сразу после неё.

Наиболее распространенным является отторжение острого вида . Оно может наступить в течение первых двух месяцев после операции, а может проявиться и через год.

Хроническое отторжение характеризуется постепенным появлением и пролонгированным течением, растянутым на годы. Этот вид осложнения с трудом поддается лечению, так как причина его остается неизвестной.

Чтобы избежать послеоперационных осложнений и сохранить работоспособным новый орган, пациентам следует придерживаться простых правил:

Принимать лекарственные препараты строго в соответствии с врачебными предписаниями.
Регулярно и своевременно сдавать все необходимые анализы и проходить нужные обследования.
Ежедневно наблюдать за основными показателями состояния организма – весом, артериальными давлением, температурой тела.
Соблюдать диету, выполнять рекомендованные медиками физические упражнения.

В первое время после операции из рациона питания должны быть исключены жирные, острые и соленые блюда, а также мучное и сладкое.

Основой послеоперационной диеты является снабжение организма кальцием и фосфатами. Пациенту нужно следить за тем, чтобы не набрать избыточный вес.

Продолжительность жизни людей с пересаженной почкой может достигать 15-20 лет!

Правильное питание помогает снизить риск осложнений и наладить оптимальный водно-электролитный баланс в организме.

При гетеротопической пересадке почки в правую или левую подвздошную ямку делают косой разрез (при этом рана получается более широкой и удобной, легко обнажить подвздошные сосуды). Фасцию наружной косой мышцы живота рассекают по ходу волокон. После разведения краев этой фасции обнажают внутреннюю косую и прямую мышцы живота; разрез продолжают по фасциальной перемычке, соединяющей обе эти мышцы. Семенной канатик у мужчин нужно стремиться не пересекать, хотя это удается не во всех случаях; круглую связку матки у женщин всегда пересекают. Далее выделяют внутреннюю подвздошную артерию и наружную подвздошную вену. Артерию пересекают и анастомозируют с почечной артерией.

При пересадке почки от трупов берут почечную артерию вместе с участком аорты, выкраиваемым в виде своеобразного венчика. Этот венчик анастомози-руют с внутренней подвздошной артерией, которая в большинстве случаев по калибру бывает шире почечной артерии. При наличии у донора двух почечных артерий возможны различные варианты наложения артериального анастомоза: чаше всего целесообразно при наличии единой площадки из стенок донорской аорты, от которой отходят обе почечные артерии, анастомозировать ее с продольно надсеченной внутренней подвздошной артерией донора или дополнительный сосуд вшить в бок основного ствола.

При наличии двух почечных вен следует попытаться восстановить кровоток по ним. Для этого можно либо сшить обе вены по одной полуокружности, а затем анастомозировать их с наружной подвздошной веной реципиента, либо иссечь почечные вены единым блоком вместе со стенкой нижней полой вены и затем этот участок вшить в подвздошную вену реципиента.

Важный этап операции - восстановление непрерывности мочевыводящих путей и пассажа мочи. С этой целью применяют анастомозы между мочеточником донора и мочевым пузырем реципиента (уретеронеоцистостомия), а также между мочеточниками донора и реципиента. Наибольшее распространение получила уретеронеоцистостомия. При выполнении этой операции мочеточник проводит в подслизистом туннеле длиной 2-3 см для создания искусственного клапана, препятствующего рефлюксу мочи. Однако при этом ни слизистую оболочку, ни мышечный слой мочевого пузыря широко не вскрывают. Другая возможность восстановления непрерывности мочевыводящнх путей заключается в наложении уретеро-урстероанастомоза или уретеролоханочного анастомоза. При применении этих анастомозов практически исключается возможность возникновения рефлюкса.
Но такие анастомозы чаще осложняются стенозированием или несостоятельностью швов.

После трансплантации трупной почки функция трансплантата в первые дни бывает резко сниженной или отсутствует; реже наблюдается полиурическая форма функционирования трансплантата. С лечебной и диагностической точки зрения наиболее сложной является анурическая фаза, при которой в течение нескольких суток, а иногда 2 - 3 нед из пересаженной почки моча не выделяется. Чаше всего анурия бывает вызвана ишемическими повреждениями трансплантата обратимого характера. Однако при дифференциальной диагностике необходимо учитывать, что в ряде случаев возможна анурия вследствие необратимого ишемического некроза почки, тромбоза анастомозов сосудов, непроходимости мочеточника и, наконец, реакции отторжения.

Деятельность современного трансплантационного центра немыслима без большого и хорошо оснащенного центра гемодиализа; лишь единичным больным производят пересадки почки без применения аппарата искусственной почки. Гемодиализ обычно используют до трансплантации и в послеоперационном периоде. Эффективно комбинированное применение гемодиализа и сорбентов.

Большое значение имеет правильное проведение иммуносупрсссивной терапии , особенно в ближайшем послеоперационном периоде. Наибольшее распространение в клинике в качестве нммуносупрессоров получили глюкокортикоидные препараты (кортикостероиды) и азатноприн (имуран), а также местное рентгеновское облучение трансплантата. Реци пиентам назначают имуран или азатноприн (3-5 мг/кг в сутки) и преднизолон (1,5 мг/кг в сутки). В конце первого месяца дозы стероидов снижают до 0.75 мг/кг. При возникновении каких-либо диспепсических расстройств или наличии у больного язвенного анамнеза иредиизолон заменяют урбазоном в той же дозировке. При развитии инфекционно-септических осложнений (пневмония, нагноение раны) во всех случаях дозировку преднизалона резко снижают или заменяют этот препарат урбазоном, вводимым внутривенно.

В послеоперационном периоде наибольшего внимания требуют кризы отторжения, представляющие собой резкое обострение иммунологического процесса. Симптоматология кризов отторжения весьма разнообразна, а ранняя диагностика их нелегка. Наиболее частыми симптомами криза отторжения являются задержка жидкости, снижение клиренса по эндогенному креатинину, снижение плотности мочи, увеличение содержания азотистых шлаков в крови, протеинурия. Однако рациональная терапии позволяет справиться с этим опасным осложнением трансплантации. При возникновении криза отторжения применяют внутривенно урбазон в дозе 0.5-1 г 3-5 раз в сутки (обычно через день) и рентгеновское облучение трансплантата в дозе 400 рад до 5-6 раз. Таким образом, криз отторжения снимается обычно в течение недели; при отсутствии эффекта возникает вопрос о повторной пересадке почки.

В случае отсутствия функции трансплантат может быть либо удален во время повторной пересадки, либо, если он не оказывает отрицательного влияния на организм больного, оставлен ни месте. В последнее время предприняты попытки выключении отторгшегося трансплантата из кровотока путем эмболизации его сосудистой системы мнкросферамн. Тромбирование почечной артерии и выключение трансплантата из кровотока помогают избавить больных от лишней операции - удаления трансплантата.

Хирургическими осложнениями иммуносупрессивной терапии являются кишечные кровотечения, прободение желудка и другие поражения желудочно-кишечного тракта. Иногда возникают также разрывы трансплантатов: это осложнение с яркой клинической картиной отмечается чаше всего через 7-9 дней после операции. Раньше разорванные трансплантаты удаляли. В настоящее время в ряде случаев их удается сохранить, применяя для остановки кровотечения специальный клей.

В последнее время все большее применение получают повторные пересадки почки (вторые, третьи, четвертые и т. д.). К ним прибегают при неудачных первичных трансплантациях и непродолжительном функционировании пересаженной почки. Ретранснлантации трупной ночки являются альтернативой хронического гемодиализа после отказа первого трансплантата. Их результаты, как показывает специальный анализ, вполне сравнимы с результатами первичных операций.