Подготовка и ход холецистэктомии. Удаление желчного пузыря, или холецистэктомия Открытая холецистэктомия

Лапароскопическая операция желчного пузыря – это современный и мало травматичный способ существенно улучшить состояние пациента, а причины и показания к проведению хирургического вмешательства — это, чаще всего, желчнокаменная болезнь и острый холецистит.

Довольно часто бывает такая ситуация, когда после обильного и сытного застолья, после праздничного стола, с употреблением разнообразных горячительных напитков, у пациента возникает ночью резкое ухудшение самочувствия. Появляются боли в животе, тошнота, неукротимая рвота, может повыситься температура. Возникают боли в правом подреберье, после этого обычно вызывается «скорая помощь».

Очень часто причиной такого состояния служит или желчнокаменная болезнь, или резкое воспаление в тканях желчного пузыря. Можно ли удалять желчный пузырь в этой ситуации? Что такое операция холецистэктомии? Каковы показания к ней существуют, как она проводится, и как после вмешательства человеку строить свою жизнь?

Холецистэктомия что это такое

В переводе с греческого, название «холецистэктомия» означает иссечение и удаление небольшого органа, без которого человек может жить — желчного пузыря. Впервые эту операцию в нашей стране правили в 1886 году. Холецистэктомию не доверят малоопытному врачу: эта операция требует от хирурга хороших навыков, и глубоких знаний анатомии, причём не только в теории, но и на практике. Дело в том, что довольно часто встречаются различные варианты расположения кровеносных сосудов, а также лежащих вне печени желчных путей. Встречаются и аномалии развития желчного пузыря.

Эта операция может быть проведена как по плановым, так и по экстренным показаниям. Конечно, наиболее благоприятной будет плановая холецистэктомия, при которой пациент будет подготовлен к операции, и производиться она будет «на холодную», то есть с минимальным воспалительным компонентом и без наличия осложнений. Но часто бывает, что неотложные показания к вмешательству не позволяют ждать, поскольку у пациента развивается перфорация стенки этого полого органа, желчный перитонит, флегмона желчного пузыря и другие серьезные состояния.

Многие пациенты с хроническим холециститом регулярно испытывают обострение этого заболевания. Они привыкают к ним, и считают, что всё скоро нормализуется, и боль исчезнет. Но на самом деле, приступ холецистита таит в себе много опасностей. Кроме вышеперечисленных осложнений, может сформироваться гнойный подпеченочный абсцесс, может возникнуть фистула между желчным пузырем и соседним органом, может возникнуть механическая желтуха, холангит, или даже переход воспаления на окружающую клетчатку.

Грозным осложнением является дуоденостаз, или нарушение моторики двенадцатиперстной кишки, желчный панкреатит, или даже печеночно-почечная недостаточность. Чтобы этого не случилось, хирурги стремятся выполнить удаление пузыря при наличии веских показаний, и не терять времени. Каковы показания к проведению холецистэктомии?

Показания к вмешательству

Конечно, в первую очередь это – осложнения: перитонит, гангренозный холецистит, или перфорация стенки пузыря. В данном случае хирурги будут выполнять классический разрез, или лапаротомию, и работать, как это говорится в широком доступе. Это будет вызвана необходимостью расширения области оперативного вмешательства, наложения дренажей, промывания полостей антисепческими растворами. В том же случае, если операция холецистэктомии будет проводиться в обычном режиме, то используется лапароскопическая техника. Также показанием к холецистэктомии является калькулезный холецистит, или желчнокаменная болезнь, а также бессимптомное камненосительство.

Поэтому в том случае, если вы хотите, чтобы вам проводилась операция без разрезов, то не нужно запускать вашу болезнь, оперироваться в плановом порядке. А как можно провести операцию без разрезов? Это — лапароскопия, операция по удалению желчного пузыря с помощью особой техники.

Лапароскопическая операция как проводится?

Главные задачи операции, и вообще, хирургического лечения – это нормализация и восстановление пассажа желчи, устранение обтурации желчных протоков и ликвидация желчной гипертензии, то есть повышенного давления в желчевыводящих путях. Для этого могут проводиться и вспомогательные операции, такие как холедохотомия, дуоденотомия, накладываются различные анастомозы.

Достаточно долгое время операции холецистэктомии требовала довольно длинного разреза, и могла переноситься тяжело, особенно в пожилом возрасте, а также у пациентов с отягощенным анамнезом. В настоящее время эта операция чаще всего производится лапароскопическим способом. Как она проводится?

Холецистэктомия ход операции

Поскольку операция проводится без разрезов, нужно приподнять переднюю брюшную стенку пациента, чтобы она не мешала манипулировать на внутренних органах. Для этого вначале в брюшную полость пациента через специальный прокол вводится газ — окись азота или обычный углекислый газ, затем через небольшие отверстия, не превышающие сантиметра, в необходимые места брюшной полости вводятся особые троакары, на конце которых существуют небольшие инструменты.

Это хирургические зажимы, скальпели, средства для коагуляции мелких сосудов, и прочий лапароскопический инструментарий. Также внутрь брюшной полости вводится миниатюрный светодиодный источник света, а также видеокамера, которая транслирует все происходящее «в животе» на большой экран, который стоит перед хирургом.

Затем, после брюшной полости, врачи, наблюдая всё происходящее на экране, выделяют из тканей и спаек желчный пузырь, затем определяют составные части печеночно — дуоденальной связки, находят пузырный проток и одноименную артерию, их рассекают и перевязывают, или клипируют. После этого пузырь освобождается из печеночного собственного ложа, а затем извлекается наружу. Проводится контрольный осмотр, и операция завершается. Сколько длится лапароскопия? В среднем, ее длительность составляет один час.

Преимущества лапароскопической холецистэктомии

Как уже говорилось выше, лапароскопия проводится очень маленькими разрезами, которые не превышают сантиметра. Это приводит к тому, что:

• Боли практически нет, и только в первые сутки пациент отмечает незначительный дискомфорт и легкую боль. Это значит, что пациенту не нужно давать сильнодействующие обезболивающие препараты. Ведь иногда они могут быть противопоказаны;
• сразу после выхода из медикаментозного сна, к вечеру первого дня, пациент может уже начинать встать и ходить, а также обслуживать себя, не боясь, что разойдутся швы;
• Значительно сокращается срок пребывания больного в хирургическом отделении, и быстрее восстанавливается трудоспособность;
• лапароскопическая техника значительно снижает возможность образования грыж передней брюшной стенки, поскольку ранее они образовывались в области операционных разрезов.

Наконец, косметический эффект от лапароскопии также высокий, через несколько месяцев у большинства пациентов практически незаметны маленькие рубчики от проколов. В том случае, если это важно, можно начинать мазать вместо рубцов кремом «Контрактубекс», и тогда они вообще не будут заметны.

Холецистэктомия послеоперационный период

После удаленного желчного пузыря у большинства пациентов наступает полное выздоровление. Но у некоторой части больных сохраняются признаки заболевания, которые были до операции (горечь во рту, нарушение пищеварения), или даже появляются новые. Такое состояние называют «постхолецистэктомический синдром». Но не всегда само удаление желчного пузыря может приводить к этому состоянию. Чаще всего, этот синдром возникает:

• у пациентов, с хроническим гастритом и язвенной болезнью;
• с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы;
• с хроническим колитом.

Также к этому состоянию приводят отдельные камни в глубоких желчных путях, сужение сосочка двенадцатиперстной кишки, а также заболевания печени и поджелудочной железы. Поэтому, чтобы не возникали такие последствия после того, как удален желчный пузырь, нужно как можно более тщательно обследовать пациентов до операции, выявлять все заболевания органов пищеварения, которые сопутствуют холециститу желчнокаменной болезни, и тщательно их лечить, причём желательно, до операции.

В послеоперационном периоде нужно соблюдать особенно тщательно диету, поскольку желчь напрямую выделяется в двенадцатиперстную кишку, и резервуар для ее накопления отсутствует. Это приводит к тому, что желчь не может выделиться сразу большой порцией, вследствие сокращения пузыря, а поступает в двенадцатиперстную кишку постепенно. Поэтому после холецистэктомии нужно отказаться от жирной пищи.

О питании

Диета на неделю после удаления желчного пузыря вообще не предусматривает применение животных жиров, вполне достаточно придерживаться следующих рекомендаций:

• через сутки — двое после операции вполне можно пить чай без сахара, выпить литр нежирного кефира, кисель;
• на второй – третий день можно позволить себе натуральный сок, отвар шиповника, фруктовое желе, или обычное картофельное пюре, только приготовленное без животного масла. Объем жидкости, который должен быть употреблен в течение суток, составляет 2 л, то есть не ограничивается. Важно помнить, что питание должно быть дробным, а блюда – негорячими.
• на четвёртый день и позже можно употреблять рыбные тефтели, ненаваристый мясной бульон с небольшим добавлением животного масла, взяты в качестве суповой основы, при этом густую часть супа протирают через сито;
• на пятый день можно покушать немножко сухарей или черствый вчерашний хлеб, а через неделю уже разрешается употребление жидких протертых каш, в том числе молочных. Приветствуется несладкий творог, отварная постная рыба, фарш, из постных сортов мяса, кроме свинины и баранины, паровые блюда.

В отдаленном послеоперационном периоде нужно отдавать предпочтение здоровой пище с умеренным содержанием клетчатки, отказаться от алкоголя и от жирных сортов мяса и рыбы, исключить сладкие мучные блюда, жареную, копченую, консервированную пищу, пряности и маринады.

Есть ли альтернатива операции?

Многие пациенты спрашивают, можно ли растворить камни в желчном пузыре без операции? Обязательно ли делать холецистэктомию? Конечно, операция холецистэктомии не является единственным выходом при лечении хронического холецистита и желчнокаменной болезни. Но, к сожалению, не при всех видах камней можно применять консервативное лечение.

Растворить можно только те камни, которые являются холестериновыми, и в этом случае применяются препараты желчных кислот. В том случае, если камни содержат в себе кальций, то растворить их невозможно, и тогда операция является единственным выходом при желчнокаменной болезни.

Но даже в том случае, когда камни можно растворить, нужно соблюсти ряд обязательных условий:

• камни не должны быть больше, чем 15 мм в диаметре;
• в протоках желчного пузыря камней быть не должно;
• камни занимают не весь желчный пузырь, а половину и меньше его объёма;
• при этом желчный пузырь имеет нормальную сократимость.

Только в этом случае можно назначать препараты желчных кислот. Эти условия необходимы для того, чтобы камин не только были растворены, но и выведены из пузыря в полурастворенном виде. В том случае, если эти условия соблюдены не будут, то у пациента возникнет застой в желчном пузыре, симптомы которого будут неприятными, а лечение – длительным.

В том случае, если всё-таки при попытке самостоятельно изгнать желчные камни возникли резкие боли в правом подреберье, тошнота и рвота горечью, повышение температуры, нужно срочно вызывать скорую помощь и не экспериментировать с желчегонными препаратами без назначения врача.

Ведь часто бывает такая ситуация, что желчегонные препараты при застое в желчном пузыре могут вызвать даже разрыв пузыря, в том случае, если желчи оттекать некуда. Это может возникать при врождённых деформациях, при перегибе шейки желчного пузыря, при рубцовых изменениях и при многих других заболеваниях.

Лапароскопическая холецистэктомия – это полноценная хирургическая операция, во время которой происходит удаление желчного пузыря с применением лапароскопа. Она отличается от классического вмешательства отсутствием больших разрезов, поэтому является менее травматичным. Такая процедура предполагает наличие только небольшого отверстия, которое проделывают в брюшной стенке. За счет этого всего через 3-6 дней послеоперационной реабилитации пациента отпускают домой, а за месяц он может вернуться к привычному образу жизни.

Здесь стоит сказать, что лапароскопическая холецистэктомия является плановой операцией для тех, у кого присутствуют серьезные патологии желчного пузыря, которые невозможно вылечить при помощи медикаментов. Всего же показаниями к назначаю данного типа лечения считается:

• Наличие ;
• Любой тип желчнокаменной болезни;
• Развития острого холецистита;
• Поликистоз данного органа;
• Функциональные расстройства;

При этом классическое хирургическое вмешательство может быть проведено, если на то есть необходимость, любому пациенту, вне зависимости от того, какое у них здоровье. А вот лапароскопия назначается только тем людям, которые не имеют противопоказаний к её проведению. Так, существует целый ряд запретов, из-за которых она не может быть осуществлена:

• Проблемы свертываемости крови;
• При терминальном состоянии;
• Наличие декомпенсации функций легких, либо же сердечно-сосудистой систем

Подготовка к операции

До начала операции, пациента направляют на прохождение целого ряда диагностических процедур, как лабораторных, так и аппаратных, начиная от УЗИ и МРТ, а заканчивая анализами мочи и крови. Если же в ходе обследования у пациента были найдены определенные патологии, из-за которых лапароскопия делается нежелательной, то в этом случае человеку будет назначено специальное лечение. Его суть в том, чтобы стабилизировать общее здоровье человека, а после достижения этого, можно было все-таки провести нужное хирургическое вмешательство.

Когда же противопоказаний к проведению данной операции не будет обнаружено по результатам обследования, то её назначают. Так, за сутки до проведения вмешательства пациент должен сесть на диету, суть которой будет заключаться в употреблении в пищу только легкой еды, которая не нагружает ЖКТ. При этом ужин должен проходить не позднее 19 часов.

К тому же вечером, а также утром до начала проведения холецистэкомии пациенту ставят клизму, либо же вводят ректальное слабительное, для того, чтобы очистить кишечник. Если наблюдается избыточное газообразование, то рекомендуется за несколько дней начать прием Эспумизана. Непосредственно в день проведения хирургической операции, больному запрещено как пить, так и есть. А любой прием медикаментов в это врем должен происходить только с разрешения хирурга, а также анестезиолога.

Особенности операции

Сама процедура удаления лапароскопическим методом желчного пузыря проводится под общей анестезией. В этом случае пациент погружается перед операцией в сон, а уже после того, как она будет закончена – просыпается. Длительность подобного вмешательства напрямую зависит от особенностей организма каждого пациента. Если нет осложнений, то приблизительно через 50 минут операция завершается. Однако если есть какие-то проблемы, то процесс может затянуться до нескольких часов.

После того, как человек был погружен в состояние наркоза, за счет специального прибора хирург производит наполнение углекислым газом брюшной полости пациента. За счет этого появляется полое пространство для осуществления хирургических манипуляций. После этого проделываются 4 маленьких надреза для введения в них хирургических инструментов.

Над пупком надрез используется непосредственно для введения лапароскопа, имеющего видеокамеру, через которую происходит транслирование на экран изображений оперируемой области. За счет введения в другие полости инструментов проводится отделение желчного пузыря от печени, после чего он достается из полости, через имеющийся разрез. Далее вводится дренажная трубка, чтобы убрать жидкость, появившуюся за счет нанесенных травм органам. По завершению операции проводится наложение швов, на разрезы, которые имеют длину не менее 5 мм, а более мелкие оставляются для самостоятельного заживления.

Когда хирургическое вмешательство будет завершено, пациента переводят в отделение интенсивной терапии, в котором ему предстоит находиться до полного его выхода из наркоза. Если отсутствуют какие-либо послеоперационные осложнения после лапароскопической холецистэктомии, то уже через несколько часов после завершения вмешательства, пациента переводят в обычную палату. В ней он тоже будет находиться под присмотром медицинского персонала.

После такого вмешательства человеку не будет требоваться находиться долгое время в постельном режиме, за счет чего спустя 5-6 часов после его завершения, больному можно будет вставать. Однако делать это все же необходимо осторожно, чтобы не разошлись вши, поэтому в присутствии медсестры. К тому же в день проведения операции, человек также должен будет отказаться от приема любой пищи. А вот пить ему можно будет только негазированную воду и то только небольшими глотками и не более полулитра в день.

Уже через сутки, пациенту будет можно передвигаться без медсестер, а также принимать пищу, которая будет состоять всего из нескольких ложек специального диетического супа (его готовят непосредственно в больничной столовой). При хорошем самочувствии, также со временем можно будет добавлять в рацион жидкие каши, обезжиренный творог, а также некислые фрукты. При этом будет запрещено кушать любую «тяжелую» пищу, от жирной и жаренной, до кофе и сладостей.

Также в этот период будет проведено удаление из живота пациента дренажа. Такого рода процедура будет происходить в комплексе с обработкой ран, что не принесет человеку неприятных ощущений. Спустя, примерно, 5-6 дней, исходя из состояния здоровья, человека выписывают домой. Однако если будут присутствовать определенные осложнения, его могут на несколько дней задержать в стационаре. Во время выписки хирург назначает амбулаторное лечение, с приемом определенных медицинских препаратов, а также расписывает суть предстоящей ему восстановительной диеты.

Реабилитация

В течение последующих 30 дней после того, как была проведена лапароскопическая холецистэктомия, пациенту будет запрещено проводить любые физические нагрузки и заниматься спортом, иметь активную половую жизнь, ходить в дальние походы, а также посещать пляжи, бассейны и даже баню.

К тому же не разрешается в этот период поднимать предметы весом более 3 кг. При этом даже при наличии хорошего самочувствия у человека, ему не рекомендуется спешить с началом выхода его на работу, а также пытаться заниматься той деятельностью, которая требует траты большого количества сил.

Сегодня, как и прежде для оперирования такого заболевания, применяют открытый метод хирургии. Не смотря на то, что лапароскопическая холецистэктомия в этом вопросе, имеет непревзойденные преимущества. Но постепенно, лапароскопия вытеснят традиционную хирургию с поля боя, за здоровье желчного пузыря.

Существует некоторый перечень показаний, для проведения лапароскопии :

1. Наличие у пациента острого холецестита.

2. Наличие у пациента холедохолиттиаза.

3. Проявления у пациента симптомов желчекаменной болезни.

4. Наличие у пациента, бессимптомно протекающей желчекаменной болезни.

5. Наличие выраженного холестероза желчного пузыря.

6. Наличие у пациента полипов желчного пузыря.

7. Пациенты, страдающие функциональными расстройствами желчного пузыря.

Если у пациента писутствует один из этих симптомов, то можно планировать лапароскопическую операцию . Решение о ее необходимости принимает лечащий врач. Изучив внимательно историю болезни, а также проведя ряд анализов. Только специалист может определить степень запущенности заболевания, и трезво оценить необходимость проведения операции. Кроме прямых показаний к лапароскопической холецистэктомии , есть также и ряд противопоказаний, при наличии которых пациенту нельзя проводить лечение по данной методике. Это противопоказания делятся на две группы:

Абсолютные противопоказания:

1. Терминальное состояние пациента.

2. Показатели плохой свертываемости крови.

3. Выраженное нарушенное функционирование жизненно важных систем и органов.

Относительные противопоказания:

1. Беременность пациента.

2. Наличие инфекционных заболеваний.

3. Выраженный распространенный перитонит.

4. Выраженный Синдром Мириззи.

5. Наличие у пациента склероатрофического желчного пузыря.

6. Обострение холецистита (более 72 часов).

7. Выраженная грыжа большого размера на передней брюшной стенке.

При наличии некоторых из перечисленных симптомов, проведение лапароскопической операции ставится под вопрос.

Холецистэктомия. Ход лапароскопической операции.

Пациенту, традиционно, делают три прокола в брюшной стенке, и через эти отверстия заводят в брюшную полость аппаратуру. Видеокамера подает четкий сигнал на монитор, и хирург ориентируется только на него. Потом через один из проколов удаляется желчный пузырь . Далее, после наложения операционных внутренних швов, проводится санация брюшной полости. После чего, из прокола выводят катетер, в который в течение суток будет поступать вытекающая сукровица. Потом проколы зашивают, и пациента отправляют в палату.

Через сутки он начинает жить полной жизнью. Первый день рекомендуется провести в постели. избегая приема пищи. Но со второго дня в рацион уже входит кефир и ряженка протертый творог и сухарики. На четвертый день пациент отправляется домой. А через десять суток он может приступать к своим прямым обязанностям.

Косметический эффект при лапароскопии выражен ярко, уже через год пациенты не могут найти следов проколов. Кроме того, общее послеоперационное самочувствие пациента заслуживает самых положительных характеристик. Человек быстро приходит в себя, его не мучают боли, и опасности перенапряжения, как после полостной операции. В целом можно сказать, что лапароскопические операции на желчном пузыре проходят вполне успешно.

Показания: хронический рецидивирующий холецистит в случае дли-тельного безрезультатного консервативного лечения.

Неотложными показаниями являются гангрена, флегмона, прободение и рак желчного пузыря.

Доступы при холецистэктомии

Доступы при холецистэктомии можно разделить на вертикальные, ко-сые и угловые.

К вертикальным разрезам передней брюшной стенки относятся: верх-ний срединный, параректальный и трансректальный.

Среди косых разрезов можно выделить доступы Кохера, Курвуазье, Федорова и др.

Разрез Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3–4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15–20 см.

Разрез Курвуазье - это дугообразный разрез, который проводят ниже и параллельно правой реберной дуге выпуклостью книзу. Почти идентичен разрезу Кохера.

Разрез по Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3–4 см, а затем парал-лельно правой реберной дуге; длина его 15–20 см.

Из подгруппы угловых разрезов чаще других применяют разрез Рио-Бранко , который проводят по срединной линии на 2–3 см ниже мечевидно-го отростка вниз и, не доходя на 2 поперечных пальца до пупка, поворачи-вают вправо и вверх к концу X ребра.

Различают два способа холецистэктомии:

1) холецистэктомия от шейки;

2) холецистэктомия от дна.

При обоих способах важнейшим моментом операции является выде-ление и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области пече-ночно-12-перстной связки. Этот момент связан с опасностью повреждения печеночной артерии или ее ветвей, а также воротной вены. Случайная или вынужденная перевязка артерии вызывает некроз печени, а при ранении воротной вены возникает трудноостанавливаемое кровотечение. Перед удалением желчного пузыря оперативное поле должно быть изолировано 3-мя марлевыми салфетками: одну кладут вниз на 12-перстную и попереч-ную ободочную кишки, 2-ю - между печенью и верхним полюсом почки к винслову отверстию, 3-ю - на желудок.

Удаление желчного пузыря от шейки

Оттянув печень кверху, а 12-перстную кишку книзу, вдоль правого края печеночно-12-перстной связки осторожно подсекают передний брю-шинный листок. Разрезая клетчатку, обнажают общий желчный проток и место впадения в него пузырного протока. На выделенный пузырный про-ток накладывают шелковую лигатуру, а к периферии от нее, ближе к шей-ке пузыря, на проток накладывают изогнутый зажим Бильрота. Чтобы не повредить стенку общего желчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 1,5 см от места слияния протоков; оставление более длинной

культи нежелательно, т. к. это может привести впоследствии к образова-нию мешкообразного расширения («ложный желчный пузырь») с камне-образованием. Затем проток пересекается, и культю прижигают и прикры-вают марлевой салфеткой. В верхнем углу раны находят пузырную арте-рию, ее тщательно перевязывают 2-мя шелковыми лигатурами и пересека-ют. Затем приступают к выделению желчного пузыря. Разрез передней по-верхности печеночно-12-перстной связки продолжают на стенку пузыря в виде 2-х полуовалов, идущих вблизи оси желчного пузыря и входящих в его щель. После чего он легко вылущивается из своего ложа тупым путем. После удаления пузыря листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печеночно-12-перстной связки. Таким образом, перитонизируют ложе пузыря и культю протока. Изолирующие салфетки убирают и к куль-те подводят 2–3 марлевых тампона шириной 3 см каждый; их доводят до дна раны, но не доходя до печеночно-12-перстной связки; марлевые там-поны выводят через опорожненную рану. Удаляют их постепенным вытя-гиванием, начиная с 9–11-го дня. Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным кетгутовым швом - брюшину, узловым шелковым швом - пересеченные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота.

Удаление желчного пузыря от дна производят в обратном порядке: сна-чала выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. Для этого выделенный пузырь от-тягивают; тогда выделенная пузырная артерия будет заметна в правом верхнем углу треугольника Кало, ее изолируют и пересекают между 2-мя лигатурами описанным выше способом. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейший ход операции такой же, как при выделении пу-зыря от шейки. Выделение пузыря от дна менее целесообразно, т. к. при этом мелкие камни из полости пузыря легко закидываются в протоки.

Возможные осложнения:

1. Кровотечение из культи артерии при соскальзывании лигатуры.

2. Повреждение спереди расположенной правой ветви печеночной ар-терии. Верхняя граница треугольника Кало часто образована двумя арте-риями - правой печеночной и пузырной. В этом случае происходит нек-роз правой доли печени.

3. Повреждение спереди расположенной правой ветви печеночной ар-терии. В 12 % случаев правая печеночная артерия располагается кпереди от печеночного протока, иногда она пересекает слева направо место слия-ния пузырного и печеночного протоков. При обнажении треугольника Ка-ло острым путем артерия может быть повреждена.

4. Повреждение воротной вены. В 24 % случаев наблюдается смеще-ние воротной вены правее общего печеночного протока в верхней полови-не печеночно-дуоденальной связки. Острое выделение шейки желчного пузыря и пузырного протока, которые при этом варианте расположены на передней поверхности воротной вены, чревато повреждением последней. Кровотечение остановить очень трудно.

5. Оставление чрезмерно длинной культи (более 1,5 см) ведет к форми-рованию «ложного» желчного пузыря с последующим камнеобразованием.

6. Оставление чрезмерно короткой культи (менее 0,5 см) приводит к нарушению тока желчи в общем желчном протоке в связи с возможностью развития стриктур в нем.

7. При удалении «от дна» камни могут быть протолкнуты в нижеле-жащие протоки.

Треугольник Кало:

а) пузырный проток (слева);

б) общий печеночный проток (справа);

в) пузырная артерия (сверху).

Мендель Н.А.

Гастроцентр Универсальной клиники «Обериг»

Общие сведения.

Холецистэктомия – операция по удалению желчного пузыря. При холецистэктомии патологически измененный желчный пузырь удаляют полностью путем хирургического вмешательства.

Часто возникает вопрос — неужели желчный пузырь настолько не нужен человеку, что его безболезненно можно удалить? Здоровый желчный пузырь действительно необходимый орган, который принимает участие в пищеварении. Во время поступления пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку происходит сокращение желчного пузыря и из него впрыскивается в кишечник 40-60 мл желчи. Она смешивается с пищей, принимая участие в пищеварении. Однако патологически измененный желчный пузырь нормально не функционирует, а, наоборот, вызывает больше проблем: болевой синдром, поддержание хронического резервуара инфекции, нарушение функции как билиарной (желчной) системы, так и поджелудочной железы. Поэтому холецистэктомия, выполненная по показаниям, улучшает состояние пациента и не отражается значимо на функции пищеварения.

По данным зарубежной и отечественной литературы у 90-95% больных холецистэктомия полностью излечивает симптомы, которые наблюдались до операции.

Люди с удаленным желчным пузырем в первые 2-4 месяца соблюдают определенные пищевые ограничения (диету), на время, пока организм адаптируется к изменениям функционирования желчной системы. В этот период возможны (но не обязательны) послабления стула или его учащение до 2-3 раз в сутки. Через 4-6 месяцев после операции человек может вести обычный образ жизни, практически без ограничений. Однако у отдельных пациентов, у которых заболевание протекало длительное время и осложнилось поражением сопутствующих органов (хроническим панкреатитом, холангитом и др.) часть симптомов не удается устранить холецистэктомией и они требуют дальнейшего лечения. Это является еще одним из аргументов в пользу своевременного хирургического лечения заболеваний желчного пузыря.

Показания к лапароскопической холецистэктомии

Основными показаниями к удалению желчного пузыря являются осложненные формы желчнокаменной болезни, а также некоторые другие заболевания желчного пузыря:

Острый холецистит

Летальность при остром холецистите достигает 1-6%, при прогрессировании заболевания без адекватного лечения возможно развитие серьезных осложнений: некроза и перфорации стенки желчного пузыря; гнойное воспаление брюшины (перитонит); формирование внутрибрюшных абсцессов; сепсис. Наличие острого холецистита на фоне желчнокаменной болезни чаще всего требует срочной операции.

Холедохолитиаз

Холедохолитиаз встречается у 5-15% пациентов с желчнокаменной болезнью, он приводит к развитию тяжелых осложнений: механической желтухи (закупорки желчных протоков с нарушением оттока желчи); холангита (воспаления желчных протоков); билиарного панкреатита. Сопутствующий холедохолитиаз при желчнокаменной болезни требует расширения объема оперативного вмешательства: выполнения санации желчных протоков (либо эндоскопическим путем, либо интраоперационно), с возможным оставлением на длительное время дренажей желчных протоков.

Симптомная желчнокаменная болезнь

Наличие болевых приступов желчной колики на фоне желчнокаменной болезни является абсолютным показанием к оперативному лечению. Это обусловлено тем, что у 69% пациентов имеют повторный приступ желчной колики в течении 2 лет, а у 6,5% пациентов развиваются тяжелые осложнения в течение 10 лет после первого приступа.

Показанием к оперативному лечению также является желчнокаменная болезнь с так называемыми «малыми» симптомами (чувством тяжести в подреберье после еды, горечью во рту, периодическими ноющими болями в правом подреберье). Состояния, требующие неотложной операции развиваются у 6-8% таких пациентов в год, а серьезные осложнения возникают у 1-3% пациентов в год.

Бессимптомная желчнокаменная болезнь

Камненосительство или бессимптомная желчнокаменная болезнь встречается гораздо чаще, чем думали 30-40 лет назад, что, прежде всего обусловлено улучшением диагностики, а также особенностями питания и жизни современного человека. Некоторое время назад показанием к холецистэктомии при бессимптомной желчнокаменной болезни считали риск развития рака желчного пузыря, однако в большинстве стран (за исключением Чили) он невысок, и не считается значимым фактором. У 1-2% пациентов в год появляется симптомное течение и у 1-2% в год возникают серьезные осложнения. Большинство пациентов с бессимптомными камнями живут без оперативного лечения 15-20 лет. В настоящее время показаниями к оперативному лечению пациентов с бессимптомной желчнокаменной болезнью являются: гемолитическая анемия; камни размером более 2,5-3 см (из-за риска возникновения пролежней стенки желчного пузыря), сочетанная операция при хирургических вмешательствах по поводу ожирения (из-за риска ухудшения течения заболевания при быстрой потере веса); ожидаемая продолжительность жизни пациента более 20 лет (из-за кумулятивно высокого уровня осложнений).

При асимптомых камнях холецистэктомия противопоказана у больных сахарным диабетом, циррозом печени; у пациентов во время и после трансплантации органов (из-за повышенного риска осложнений).

Холестероз желчного пузыря

Холестероз желчного пузыря – это отложение холестерина в стенке органа. Холестероз на фоне желчнокаменной болезни является показанием к хирургическому лечению, некалькулезный холестероз без нарушения функции желчного пузыря подлежит консервативному медикаментозному лечению, с нарушением функции – холецистэктомии.

Отдельная нозология, являющаяся абсолютным показанием к операции, это кальциноз (объизвествление) стенки желчного пузыря, или «фарфоровый желчный пузырь». Это обусловлено высоким риском развития рака (25%).

Полипы желчного пузыря

Полипы желчного пузыря размером до 10 мм, обнаруженные при ультразвуковом исследовании подлежат динамическому наблюдению, с УЗИ контролем 1 раз в 6 месяцев. Показаниями к операции являются полипы на фоне желчнокаменной болезни, полипы размером более 10 мм или имеющие сосудистую ножку (частота их малигнизации составляет 10-33%).

Функциональное расстройство желчного пузыря

Частым показанием к холецистэктомии (около 25% всех операций) за рубежом является функциональное расстройство желчного пузыря, которое заключается в наличии болевых симптомов при отсутствии желчных камней, билиарного сладжа или микролитиаза. При этом, согласно международным стандартам (Римский ІІІ консенсус) должно быть выявлено изменение фракции выброса желчного пузыря менее 40% при использовании постоянной внутривенной инфузии октапептида холецистокинина в течение 30 минутного периода и положительный терапевтический ответ с отсутствием рецидива более чем 12 месяцев после холецистэктомии.

В нашей стране большинство гастроэнтерологов и хирургов придерживаются мнения о нецелесообразности выполнения операций у таких больных.

Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии

Если открытая холецистэктомия может быть выполнена по жизненным показаниям у подавляющего большинства больных, то лапароскопическая холецистэктомия имеет как абсолютные, так и относительные показания.

Абсолютными противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии являются терминальные состояния пациента, декомпенсация функций жизненно важных органов и систем, некорригированные нарушения свертываемости крови.

Относительные противопоказания обычно обусловлены опытом хирурга, оснащенностью клиники и индивидуальными особенностями пациентов. Это острый холецистит с давностью заболевания более 72 часов, распространенный перитонит, беременность в 1 и 3 триместре, синдром Мириззи, склероатрофический желчный пузырь, предыдущие операции на верхнем этаже брюшной полости, инфекционные заболевания, грыжи передней брюшной стенки больших размеров.

Вопрос о противопоказаниях к выполнению лапароскопической холецистэктомии решают совместно хирург и анестезиолог.

Сравнительная характеристика методик холецистэктомии.

В настоящее время существует несколько технологий выполнения холецистэктомии:

• Лапароскопическая
• Миниинвазивная открытая
• Традиционная открытая
• Трансвагинальная (или трансгастральная) NOTES холецистэктомия.

Лапароскопическая холецистэктомия является «золотым стандартом» в лечении хронического холецистита и опцией выбора при лечении острого холецистита. Ее выполняют с помощью специального инструментария через 3-4 прокола в брюшной стенке диаметром 5-10 мм. В эти проколы вводят специальные трубки (троакары), в брюшную полость с помощью инсуффлятора (насоса) вводят углекислый газ – накладывают пневмоперитонеум. Введенный газ создает пространство для работы инструментов. Через троакары с помощью видеокамеры и специальных зажимов и электродов выделяют анатомические элементы желчного пузыря – пузырную артерию и пузырный проток, накладывают на них специальные металлические скобки (клипсы) и пересекают. Современные видеосистемы предоставляют отличное качество изображения и визуализации структур, намного превосходящие таковые при открытых операциях. Желчный пузырь отделяют от печени и удаляют через один из проколов брюшной стенки.

Преимуществами лапароскопической холецистэктомии является минимальная травма брюшной стенки, практически отсутствующий болевой синдром, быстрый период восстановления после операции, краткое пребывание в стационаре (1-2 дня), быстрое восстановление сил и возвращение к повседневной деятельности и работе.

К сожалению, в 1-5% случаев выполнить холецистэктомию из лапароскопического доступа невозможно. Чаще всего это обусловлено анатомическими аномалиями желчных путей, выраженным воспалительным или спаечным процессом, развитием интраоперационных осложнений. В таких случаях выполняют переход на открытую операцию (конверсия), чаще всего на малоинвазивную, или, реже на традиционную открытую операцию.

Миниинвазивную открытую холецистэктомию используют с 70-х годов прошлого века с целью минимизации травмы брюшной стенки. Желчный пузырь удаляют из разреза в правом подреберье длиной 3-7 см.

Преимуществами ее являются: значительно меньшая травма передней брюшной стенки, чем при открытой холецистэктомии; возможность выполнения вмешательства у пациентов, перенесших ранее операции на брюшной полости; прямой визуальный контроль и применение традиционных приемов хирургической диссекции тканей, что позволяют относительно безопасно манипулировать в условиях выраженного инфильтрата.

Малоинвазивная открытая холецистэктомия показана в тех случаях, когда в связи с сопутствующими заболеваниями наложение пневмоперитонеума и, следовательно, лапароскопическая операция, противопоказаны.

В настоящий момент наиболее распространенными технологиями малоинвазивной открытой холецистэктомии является операция с использованием набора инструментов «Лига-7» (Россия) и операция из подреберного мннидоступа.

При любом варианте холецистэктомии из минидоступа сроки пребывания больных в стационаре как правило длиннее, чем при лапароскопии, и составляют 3-5 дней. Срок послеоперационной реабилитации тоже более длительный.

Традиционную открытую холецистэктомию выполняют из верхней срединной лапаротомии или косых подреберных разрезов типа доступов Кохера и Федорова, которые обеспечивают широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным протокам, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. При таких доступах выполнимы все методы интраоперационной ревизии внепеченочных желчных протоков, включая измерение их ширины, зондирование протоков, интраоперационную холангиографию, интраоперационное ультразвуковое исследование, холедохотомию с интраоперационной холедохоскопией и пр.

В настоящее время холецистэктомию из широкого лапаротомного доступа чаще всего выполняют у больных с острым холециститом, который осложнен распространенным перитонитом, либо при сложных формах патологии желчных протоков.

Недостатками ее являются: значительная травма структур передней брюшной стенки, значительное число ранних и поздних раневых осложнений (в частности, послеоперационных вентральных грыж); операционная травма средней тяжести, ведущая к развитию послеоперационного пареза кишечника, нарушениям функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного; существенный косметический дефект; длительный период посленаркозной и послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности.

Наиболее новой и малоизученной является трансвагинальная/трансгастральная холецистэктомия по технологии NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery, или эндоскопическая хирургия через естественные отверстия). Преимуществами ее является то, что на брюшной стенке не остается рубцов, все доступы осуществляются с помощью гибких эндоскопов через естественные отверстия (влагалище или рот). Первая в мире такая операция выполнена в апреле 2007 года в Европейском институте телехирургии в Страсбурге под руководством профессора J.Marescaux. В данный момент такая технология лишь происходит клиническую апробацию эффективности и безопасности, и поэтому не рекомендована для широкого клинического применения.

Принципиально во всех технологиях отличным является только доступ. При любом способе холецистэктомии хирургическим путем выделяют, пересекают и перевязывают или клиппируют пузырный проток и пузырную артерию, отделяют желчный пузырь от печени, обрабатывают ложе желчного пузыря, извлекают желчный пузырь из брюшной полости, при необходимости дренируют брюшную полость.

Основной вопрос, который задают пациенты и задает себе хирург – какую технологию операции выбрать? Однозначного ответа на него не существует, необходим выбор оптимальной технологии для каждого индивидуального пациента в зависимости от особенностей его заболевания, сопутствующей патологии, общего состояния здоровья. Наиболее общими рекомендациями являются: при хроническом холецистите и полипах желчного пузыря методом выбора является лапароскопическая холецистэктомия, при остром процессе – лапароскопическая или малоинвазивная открытая, при развитии перитонита (гнойного воспаления брюшины) – открытая. У больных, которым лапароскопия противопоказана из-за сопутствующей патологии или перенесенных операций на брюшной полости – методом выбора является холецистэктомия из минидоступа. При патологии желчевыводящих путей возможно использование разных технологий холецистэктомии в комбинации с эндоскопической санацией желчных протоков.

Выбор технологии оперативного вмешательства осуществляется совместно хирургом, анестезиологом и пациентом.

Необходимые обследования для операции.

Перед операцией вы должны пройти комплекс обследований, которые позволят оценить готовность вашего организма к вмешательству и выявить возможные осложненные формы желчнокаменной болезни и сопутствующие заболевания. Объем обследований включает в себя:

1. Общее физикальное обследование.

2. Определение группы крови и резус-фактора.

3. Экспресс тесты на сифилис, гепатиты В и С.

4. Общеклинические анализы крови и мочи.

5. Глюкоза крови.

6. Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, билирубин, печеночные пробы – АЛТ, АСТ, ГГТП).

7. Коагулограмма.

8. Ультразвуковое исследование печени, желчных протоков и поджелудочной железы.

9. Электрокардиография.

10. Флюорография либо рентгенография органов грудной клетки.

11. Осмотр терапевта и другие профильных специалистов (по показаниям).

12. Эзофагогастродуоденоскопия.

13. Колоноскопия по показаниям.

Также при наличии показаний возможно более углубленное обследование состояния желчных протоков: магнитно-резонансная холангиография, эндоультрасонография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

Подготовка к операции.

Подготовка к оперативному вмешательству включает:

1. Легкая пища в день перед операцией с последним приемом пищи до 19.00.

2. Очистительная клизма (возможно применение препарата Нормакол) вечером и утром перед операцией.

3. Эспумизан по 1таблетке 3 раза в день два дня перед операцией (по показаниям).

4. Душ (утром перед операцией).

В день проведения операции употреблять еду, напитки запрещено. Если необходимо принять медикаментозные препараты, следует посоветоваться с врачом.

В отдельных случаях необходимо проведение специального предоперационного лечения сопутствующих заболеваний.

Краткое описание операции и возможных ее вариантов.

Лапароскопическую холецистэктомию выполняют под общим обезболиванием: пациент засыпает до начала вмешательства и просыпается после его окончания.

Длительность лапароскопической холецистэктомии может быть от 20 минут до 1,5-2 часов, в зависимости от сложности вмешательства, особенностей анатомии и патологического процесса, опыта хирурга. В среднем операция длиться около 40 минут.

Вначале с помощью специального инструмента – иглы Вереша в брюшную полость вводят углекислый газ (накладывают карбоксиперитонеум). Это необходимо для того, чтобы поднять брюшную стенку и создать внутри живота пространство для действий инструментами. Давление в брюшной полости поддерживается инсуффлятором, прибором, который нагнетает СО2 в живот и поддерживает постоянное давление газа, обычно 12 мм рт ст. Затем вводят троакары – специальные трубки с клапанами, которые прокалывают брюшную стенку и обеспечивают возможность введения инструментов без потери газа. В околопупочную область вводят лапароскоп – оптическую трубку, к которой подсоединена видеокамера. Хирург, его ассистент и вся операционная бригада видит на специальных мониторах весь ход операции. Лапароскоп обеспечивает 40 кратное увеличение, так что видимость органов и структур, особенностей операции при лапароскопической хирургии лучше, чем при открытых операциях. В остальные 3 троакара вводят инструменты для манипуляций: зажимы, которыми удерживают желчный пузырь, и специальный электрод, с помощью которого электрокоагуляцией выделяют желчный пузырь, пузырную артерию (питающую его кровью) и пузырный проток (соединяющий желчный пузырь с желчными протоками). После выделения и четкой идентификации всех анатомических структур пузырную артерию и проток клиппируют (пережимают специальными титановыми защелками – клипсами). Клипсы являются надежным и безопасной заменой ниток, которыми данные структуры перевязывают при открытых операциях. После пересечения клиппированных структур желчный пузырь отделяют от печени, проверяют надежность остановки возможного кровотечения, промывают подпеченочное и надпеченочное пространства и удаляют желчных пузырь. Желчный пузырь удаляют через место, где был введен троакар в верхней части живота, под мечевидным отростком, или, в некоторых случаях, через околопупочный разрез. В большинстве случаев разреза в 10-12 мм достаточно для удаления желчного пузыря, но в некоторых ситуациях величину разреза приходится расширять до 20-30 мм. Чаще всего камни раздрабливают на мелкие кусочки в просвете желчного пузыря, поэтому пациент при лапароскопической холецистэктомии не всегда может увидеть их после операции (в отличие от открытой методики).

Возможно завершение операции без дренирования брюшной полости, однако, во многих случаях хирурги оставляют в подпеченочном пространстве полихлорвиниловую или силиконовую трубку, выведенную через боковую часть брюшной стенки. Трубка (дренаж) служит для отвода жидкости, которая может накопиться в животе после операции в результате операционной травмы.

Послеоперационный период – пребывание в больнице.

После обычной неосложненной лапароскопической холецистэктомии пациент из операционной поступает в отделение интенсивной терапии, где он проводит ближайшие 2 часа послеоперационного периода для контроля за адекватным выходом из состояния наркоза. При наличии сопутствующей патологии или особенностей заболевания и оперативного вмешательства длительность пребывания в отделении интенсивной терапии может быть увеличена. Затем пациента переводят в палату, где он получает назначенное послеоперационное лечение. В течение первых 4-6 часов после операции пациенту нельзя пить и вставать с кровати. До утра следующего дня после операции можно пить обычную воду без газа, порциями по 1-2 глотка каждые 10-20 минут общим объемом до 500 мл. Через 4-6 часов после операции пациент может вставать. Вставать с кровати следует постепенно, вначале посидеть какое-то время, и, при отсутствии слабости и головокружения можно встать и походить возле кровати. В первый раз вставать рекомендуется в присутствии медицинского персонала (после длительного пребывания в горизонтальном положении и после действия медицинских препаратов возможнее ортостатический коллапс – обморок).

На следующий день после операции пациент может свободно передвигаться по стационару, начинать принимать жидкую пищу: кефир, овсяную кашу, диетический суп и переходить к обычному режиму употребления жидкости. В первые 7 суток после оперативного вмешательства категорически запрещено употребление любых алкогольных напитков, кофе, крепкого чая, напитков с сахаром, шоколада, сладостей, жирной и жаренной пищи. Питание пациента в первые дни после лапароскопической холецистэктомии может включать кисломолочные продукты: обезжиренные творог, кефир, йогурт; каши на воде (овсяную, гречневую); бананы, печеные яблоки; картофельное пюре, овощные супы; отварное мясо: нежирная говядина или куриная грудка.

При обычном течении послеоперационного периода дренаж из брюшной полости удаляют на следующий день после операции. Удаление дренажа безболезненная процедура, проводится во время перевязки и занимает несколько секунд.

Пациенты молодого возраста, после операции по поводу хронического калькулезного холецистита могут быть отпущены домой на следующий день после операции, остальные пациенты обычно находятся в стационаре в течение 2 дней. При выписке вам выдадут больничный лист (если он вам необходим) и выписку из карты стационарного больного, где будет изложен ваш диагноз и особенности проведения операции, а также рекомендации по режиму питания, физических нагрузок и медикаментозного лечения. Больничный лист выдается на время пребывания пациента в стационаре и на 3 дня после выписки, после чего необходимо его продления у хирурга поликлиники.

Послеоперационный период – первый месяц после операции.

В первый месяц после операции происходит восстановление функций и общего состояния организма. Тщательное соблюдение врачебных рекомендаций является залогом полноценного восстановления здоровья. Основными направлениями реабилитации являются – соблюдение режима физической нагрузки, диета, медикаментозное лечение, уход за ранами.

Соблюдение режима физической нагрузки.

Любое оперативное вмешательство сопровождается травмой тканей, наркозом, что требует восстановления организма. Обычный период реабилитации после лапароскопической холецистэктомии составляет от 7 до 28 дней (в зависимости от характера деятельности пациента). Несмотря на то, что через 2-3 дня после операции пациент чувствует себя удовлетворительно и может свободно ходить, гулять на улице, даже ездить на автомобиле, мы рекомендуем находится дома и не выходит на работу минимум 7 дней после операции, которые требуются организму для восстановления. В это время пациент может чувствовать слабость, повышенную утомляемость.

После оперативного вмешательства рекомендовано ограничение физической нагрузки сроком на 1 месяц (не носить тяжести более 3-4 килограммов, исключить физические упражнения, требующие напряжение мышц брюшного пресса). Эта рекомендация обусловлена особенностями формирования процесса рубца мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки, который достигает достаточной крепости в течение 28 суток с момента операции. Спустя 1 месяц после операции никаких ограничений физической активности нет.

Диета.

Соблюдение диеты требуется в срок до 1 месяца после лапароскопической холецистэктомии. Рекомендовано исключение алкоголя, легкоусваиваемых углеводов, жирной, острой, жаренной, пряной пищи, регулярное питание 4-6 раз в день. Вводить новые продукты в рацион следует постепенно, через 1 месяц после операции возможно снятие диетических ограничений по рекомендации гастроэнтеролога.

Медикаментозное лечение.

После лапароскопической холецистэктомии обычно требуется минимальное медикаментозное лечение. Болевой синдром после операции обычно выражен незначительно, но у некоторых пациентов требуется применение анальгетиков в течение 2-3 дней. Обычно это кетанов, парацетамол, этол-форт.

У некоторых пациентов возможно применение спазмолитиков (но-шпа или дротаверин, бускопан) в течение 7-10 дней.

Прием препаратов урсодеоксихолевой кислоты (Урсофальк) позволяет улучшить литогенность желчи, ликвидировать возможный микрохолелитиаз.

Прием медикаментозных препаратов должен выполняться строго по указанию лечащего врача в индивидуальной дозировке.

Уход за послеоперационными ранами.

В стационаре на послеоперационные раны, располагающиеся в местах введения инструментов будут наложены специальные наклейки. В наклейках «Тегадерм» (они выглядят как прозрачная пленка) возможно принимать душ, наклейки «Медипор» (пластырь белого цвета) перед приемом душа нужно снять. Душ можно принимать начиная с 48 часов после оперативного вмешательства. Попадание воды на швы не является противопоказанным, однако не следует мыть раны с гелями или мылом и тереть мочалкой. После принятия душа следует смазать раны 5% раствором йода (либо раствором бетадина, либо бриллиантовым зеленым, либо 70% этиловым спиртом). Раны можно вести открытым методом, без повязок. Прием ванн или купание в бассейнах и водоемах запрещается до снятия швов и в течение 5 дней после снятия швов.

Швы после лапароскопической холецистэктомии снимают на 7-8 сутки после операции. Это амбулаторная процедура, снятие швов проводит доктор или перевязочная медицинская сестра, процедура является безболезненной.

Возможные осложнения холецистэктомии.

Любая операция может сопровождаться нежелательными эффектами и осложнениями. После любой технологии холецистэктомии возможны осложнения.

Осложнения со стороны ран.

Это могут быть подкожные кровоизлияния (синяки) которые проходят самостоятельно в течение 7-10 дней. Специального лечения не требуют.

Возможны покраснения кожи вокруг раны, появления болезненных уплотнений в области ран. Чаще всего это связано с раневой инфекцией. Несмотря на проводимую профилактику таких осложнений, частота раневой инфекции составляет 1-2%. В случае появления подобных симптомов следует как можно быстрее обратится к врачу. Позднее обращение может привести к нагноению ран, что обычно требует хирургического вмешательства под местной анестезией (санация нагноившейся раны) с последующими перевязками и возможной антибиотикотерапией.

Несмотря на то, что в нашей клинике используют современный высококачественный и высокотехнологичный инструментарий и современный шовный материал, при котором раны ушивают косметическими швами, однако у 5-7% пациентов возможно образования гипертрофических или келоидных рубцов. Данное осложнение связано с индивидуальными особенностями реакции ткани пациента и, при неудовлетворенности пациента косметическим результатом может потребовать специального лечения.

У 0,1-0,3% больных возможно развитие грыж в местах троакарных ран. Данное осложнение чаще всего связано с особенностями соединительной ткани пациента и может потребовать хирургической коррекции в отдаленном периоде.

Осложнения со стороны брюшной полости.

Очень редко возможны осложнения со стороны брюшной полости, которые могут потребовать повторных вмешательств: либо малоинвазивных пункций под контролем ультрасонографии, либо повторных лапароскопий либо даже лапаротомий (открытых операций на брюшной полости). Частота таких осложнений не превышает 1:1000 операций. Это могут быть внутрибрюшные кровотечения, гематомы, гнойные осложнения в брюшной полости (подпеченочный, поддиафрагмальный абсцессы, абсцессы печени, перитонит).

Резидуальный холедохолитиаз.

По данным статистики от 5 до 20% пациентов с желчнокаменной болезнью имеют также сопутствующие камни в желчных протоках (холедохолитиаз). Комплекс обследований, проводимый в предоперационном периоде, направлен на выявление такого осложнения и применение адекватных ему методов лечения (это может быть ретроградная папиллосфинктеротомия – рассечение устья общего желчного протока эндоскопическим путем до операции, либо интраоперационная ревизия желчных протоков с удалением конкрементов). К сожалению ни один из методов дооперационной диагностики и интраоперационной оценки не имеет 100% эффективности в выявлении камней. У 0,3-0,5% пациентов камни в желчных протоках могут быть не выявлены до и во время операции и вызвать осложнения в послеоперационном периоде (наиболее частым из которых является механическая желтуха). Возникновение такого осложнения требует выполнения эндоскопического (с помощью гастродуоденоскопа, введенного через рот в желудок и двенадцатиперстную кишку) вмешательства – ретроградной папилосфинкторомии и транспапиллярной санации желчных протоков. В исключительных случаях возможно повторная лапароскопическая или открытая операция.

Желчеистечение.

Истечение желчи по дренажу в послеоперационном периоде встречается у 1:200-1:300 пациентов, чаще всего оно является следствием выделения желчи из ложа желчного пузыря на печени и прекращается самостоятельно через 2-3 дня. Такое осложнение может потребовать удлинения пребывания в стационаре. Однако желчеистечение по дренажу может быть и симптомом повреждения желчных протоков.

Повреждения желчных протоков.

Повреждения желчных протоков являются одними из наиболее тяжелых осложнений при всех видах холецистэктомии, в том числе и лапароскопической. В традиционной открытой хирургии частота тяжелых повреждений желчных протоков составляла 1 на 1500 операций. В первые годы освоения лапароскопической технологии частота этого осложнения вросла в 3 раза – до 1:500 операций, однако с ростом опыта хирургов и развитием технологии стабилизировалась на уровне 1 на 1000 операций. Известный российский специалист по этой проблеме Эдуард Израилевич Гальперин в 2004 году писал: «… Ни длительность заболевания, ни характер операции (неотложная или плановая), ни диаметр протока и даже профессиональный стаж хирурга не влияют на возможность повреждения протоков…». Возникновение такого осложнения может потребовать повторного оперативного вмешательства и длительного периода реабилитации.

Аллергические реакции на медикаменты.

Тенденцией современного мира является все большее возрастание аллергизации населения, поэтому аллергические реакции на медикаменты (как относительно легкие – крапивница, аллергический дерматит) так и более тяжелые (отек Квинке, анафилактический шок). Несмотря на то, что в нашей клинике перед назначением медикаментозных препаратов проводятся аллергологические тесты, однако возникновение аллергических реакций возможно, при этом требуется дополнительное медикаментозное лечение. Пожалуйста, если вы знаете о своей личной непереносимости каких либо медицинских препаратов, обязательно скажите об этом лечащему врачу.

Тромбоэмболические осложнения.

Венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии являются опасными для жизни осложнениями любого оперативного вмешательства. Именно поэтому большой внимание уделяют профилактике этих осложнений. В зависимости от определенной лечащим врачом у вас степени риска будут назначены профилактические мероприятия: бинтование нижних конечностей, введение низкомолекулярных гепаринов.

Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Любая, даже малоинвазивная, операция является стрессом для организма, и способна провоцировать обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому у пациентов, имеющих риск такого осложнения возможно проведение профилактики противоязвенными препаратами в послеоперационном периоде.

Несмотря на то, что любое оперативное вмешательство несет определенный риск осложнений, однако отказ от операции или затягивание с ее выполнением также имеет риск развития тяжелых заболевания или осложнений. Несмотря на то, что врачи клиники уделяют большое внимание профилактике возможных осложнений, значительная роль в этом принадлежит пациенту. Выполнение холецистэктомии в плановом порядке, при незапущенных формах болезни несет гораздо меньший риск нежелательных отклонений от нормального течения операции и послеоперационного периода. Большое значение также имеет и ответственность пациента за строгое соблюдение режима и рекомендаций врачей.

Реабилитация в отдаленные сроки после холецистэктомии.

Большинство пациентов после холецистэктомии полностью излечиваются от тех симптомов, которые их беспокоили и через 1-6 месяцев после операции возвращаются к обычной жизни. Если холецистэктомия выполнена вовремя, до возникновения сопутствующей патологии со стороны других органов пищеварительной системы, пациент может питаться без ограничений (что не отменяет необходимости правильного здорового питания), не ограничивать себя в физических нагрузках, не принимать специальных препаратов.

Если же у пациента есть уже развившаяся сопутствующая патология со стороны пищеварительной системы (гастрит, хронический панкреатит, дискинезия) ему следует находиться под наблюдением гастроэнтеролога с целью коррекции этой патологии. Врач гастроэнтеролог подберет вам рекомендации по образу жизни, режиму питания, диетическим особенностям питания и, при необходимости, медикаментозное лечение.

Н.Мендель, 2009-2010