Периметрия как проводится. Методы периметрии. Какие заболевания выявляет
Компетенции: УК-1, ПК -5, ПК-6, ПК-7
Периферическое зрение является функцией палочкового и колбочкового аппарата всей оптически деятельной сетчатки и определяется полем зрения. Поле зрения - это видимое глазом (глазами) пространство при фиксированном взоре. Периферическое зрение помогает ориентироваться в пространстве.
Техника:
Поле зрения исследуют с помощью периметрии. Самый простой способ - контрольное (ориентировочное) исследование по Дондерсу. Обследуемый и врач располагаются лицом друг к другу на расстоянии 50-60 см, после чего врач закрывает правый глаз, а обследуемый - левый. При этом обследуемый открытым правым глазом смотрит в открытый левый глаз врача и наоборот. Поле зрения левого глаза врача служит контролем при определении поля зрения обследуемого. На срединном расстоянии между ними врач показывает пальцы, перемещая их в направлении от периферии к центру. При совпадении границ обнаружения демонстрируемых пальцев врачом и обследуемым поле зрения последнего считается неизмененным. При несовпадении отмечается сужение поля зрения правого глаза обследуемого по направлениям движения пальцев (кверху, книзу, с носовой или височной стороны, а также в радиусах между ними). После проверки поля зрения правого глаза определяют поле зрения левого глаза обследуемого при закрытом правом, при этом у врача закрыт левый глаз. Данный метод считается ориентировочным, так как не позволяет получить числового выражения степени сужения границ поля зрения. Метод может быть применен в тех случаях, когда нельзя провести исследование на приборах, в том числе у лежачих больных.
Наиболее простым прибором для исследования поля зрения является периметр Ферстера, представляющий собой дугу черного цвета (на подставке), которую можно смещать в различных меридианах. При проведении исследования на этом и других приборах необходимо соблюдать следующие условия. Голову обследуемого устанавливают на подставке таким образом, чтобы исследуемый глаз находился в центре дуги (полусферы), а второй глаз был закрыт повязкой. Кроме того, в течение всего исследования обследуемый должен фиксировать метку в центре прибора. Обязательна также адаптация пациента к условиям проведения исследования в течение 5-10 мин. Врач перемещает по дуге периметра Ферстера в различных меридианах исследования белую или цветные метки от периферии к центру, определяя таким образом границы их обнаружения, т. е. границы поля зрения.
Периметрию на широко вошедшем в практику универсальном проекционном периметре (ППУ) также проводят монокулярно. Правильность центровки глаза контролируют с помощью окуляра. Сначала проводят периметрию на белый цвет. При исследовании поля зрения на различные цвета включают светофильтр: красный (К), зеленый (З), синий (С), желтый (Ж). Объект перемещают от периферии к центру вручную или автоматически после нажатия на клавишу «Движение объекта» на панели управления. Изменение меридиана исследования осуществляют поворотом проекционной системы периметра. Регистрацию величины поля зрения проводит врач на бланке-графике (отдельно для правого и левого глаза).
Более сложными являются современные периметры, в том числе на компьютерной основе. На полусферическом или каком-либо другом экране в различных меридианах передвигаются или вспыхивают белые либо цветные метки. Соответствующий датчик фиксирует показатели испытуемого, обозначая границы поля зрения и участки выпадения в нем на специальном бланке или в виде компьютерной распечатки.
При определении границ поля зрения на белый цвет обычно используют круглую метку диаметром 3 мм. При низком зрении можно увеличить яркость освещения метки либо использовать метку большего диаметра. Периметрию на различные цвета проводят с меткой 5 мм. В связи с тем что периферическая часть поля зрения является ахроматичной, цветная метка поначалу воспринимается как белая или серая разной яркости и лишь при входе в хроматическую зону поля зрения она приобретает соответствующую окраску (синюю, зеленую, красную), и только после этого обследуемый должен регистрировать светящийся объект. Наиболее широкие границы имеет поле зрения на синий и желтый цвета, немного уже поле на красный цвет и самое узкое - на зеленый (рис. 48).
Рис. 48.Нормальные границы поля зрения на белый и хроматические цвета.
Нормальными границами поля зрения на белый цвет считают кверху 45-55°, кверху кнаружи 65°, кнаружи 90°, книзу 60-70°, книзу кнутри 45°, кнутри 55°, кверху кнутри 50 o . Изменения границ поля зрения могут происходить при различных поражениях сетчатки, хориоидеи и зрительных путей, при патологии головного мозга.
Информативность периметрии увеличивается при использовании меток разных диаметра и яркости - так называемая квантитативная, или количественная, периметрия. Она позволяет определить начальные изменения при глаукоме, дистрофических поражениях сетчатки и других заболеваниях глаз. Для исследования сумеречного и ночного (скотопического) поля зрения применяют самую слабую яркость фона и низкую освещенность метки, чтобы оценить функцию палочкового аппарата сетчатки.
В последние годы в практику входит визоконтрастопериметрия, представляющая собой способ оценки пространственного зрения с помощью черно-белых или цветных полос разной пространственной частоты, предъявляемых в виде таблиц или на дисплее компьютера. Нарушение восприятия разных пространственных частот (решеток) свидетельствует о наличии изменений на соответствующих участках сетчатки или поля зрения.
Концентрическое сужение поля зрения со всех сторон характерно для пигментной дистрофии сетчатки и поражения зрительного нерва. Поле зрения может уменьшиться вплоть до трубочного, когда остается только участок 5-10 o в центре. Пациент еще может читать, но не может самостоятельно ориентироваться в пространстве (рис. 4.6).
Рис. 49.Концентрическое сужение поля зрения разной степени.
Симметричные выпадения в полях зрения правого и левого глаза - симптом, свидетельствующий о наличии опухоли, кровоизлияния или очага воспаления в основании мозга, области гипофиза или зрительных трактов.
Гетеронимная битемпоралъная гемианопсия - это симметричное половинчатое выпадение височных частей полей зрения обоих глаз.
Рис. 50.Гетеронимная гемианопсия. а - битемпоральная; б - биназальная.
Оно возникает при поражении внутри хиазмы перекрещивающихся нервных волокон, идущих от носовых половин сетчатки правого и левого глаза (рис. 50).
Гетеронимная биназальная симметричная гемианопсия встречается редко, например при выраженном склерозе сонных артерий, одинаково сдавливающих хиазму с двух сторон.
Гомонимная гемианопсия - это половинчатое одноименное (правоили левостороннее) выпадение полей зрения в обоих глазах (рис. 51). Оно возникает при наличии патологии, затрагивающей один из зрительных трактов. Если поражается правый зрительный тракт, то возникает левосторонняя гомонимная гемианопсия, т. е. выпадают левые половины полей зрения обоих глаз. При поражении левого зрительного тракта развивается правосторонняя гемианопсия.
Рис. 51.Гомонимная гемианопсия.
В начальной стадии опухолевого или воспалительного процесса может быть сдавлена только часть зрительного тракта. В этом случае регистрируются симметричные гомонимные квадрантные гемианопсии, т. е. выпадает четверть поля зрения в каждом глазу, например пропадает левая верхняя четверть поля зрения как в правом, так и в левом глазу (рис. 52).
Рис. 52.Квадрантная гомонимная гемианопсия.
Когда опухоль мозга затрагивает корковые отделы зрительных путей, вертикальная линия гомонимных выпадений полей зрения не захватывает центральные отделы, она обходит точку фиксации, т. е. зону проекции желтого пятна. Это объясняется тем, что волокна от нейроэлементов центрального отдела сетчатки уходят в оба полушария головного мозга (рис. 53).
Рис. 53.Гомонимная гемианопсия с сохранением центрального зрения.
Патологические процессы в сетчатке и зрительном нерве могут вызывать изменения границ поля зрения различной формы. Для глаукомы, например, характерно сужение поля зрения с носовой стороны.
Локальные выпадения внутренних участков поля зрения, не связанных с его границами, называютскотомами. Их определяют с использованием объекта диаметром 1 мм также в различных меридианах, при этом особенно тщательно исследуют центральный и парацентральный отделы. Скотомы бываютабсолютными (полное выпадение зрительной функции) иотносительными (понижение восприятия объекта в исследуемом участке поля зрения). Наличие скотом свидетельствует об очаговых поражениях сетчатки и зрительных путей. Скотома может бытьположительной иотрицательной. Положительную скотому видит сам больной как темное или серое пятно перед глазом. Такое выпадение в поле зрения возникает при поражениях сетчатки и зрительного нерва. Отрицательную скотому сам больной не обнаруживает, ее выявляют при исследовании. Обычно наличие такой скотомы свидетельствует о поражении проводящих путей (рис. 54).
Рис.54.Виды скотом.
Мерцательные скотомы - это внезапно появляющиеся кратковременные перемещающиеся выпадения в поле зрения. Даже в том случае, когда пациент закрывает глаза, он видит яркие, мерцающие зигзагообразные линии, уходящие на периферию. Этот симптом является признаком спазма сосудов головного мозга. Мерцательные скотомы могут повторяться с неопределенной периодичностью. При их появлении пациент должен немедленно принимать спазмолитические средства.
По месту расположения скотом в поле зрения выделяют периферические, центральные ипарацентральные скотомы. На удалении 12-18 o от центра в височной половине располагаетсяслепое пятно. Это физиологическая абсолютная скотома. Она соответствует проекции диска зрительного нерва. Увеличение слепого пятна имеет важное диагностическое значение.
Центральные и парацентральные скотомы выявляют при кампиметрии. Пациент фиксирует взглядом светлую точку в центре плоской черной доски и следит за появлением и исчезновением белой (или цветной) метки, которую врач перемещает по доске, и отмечает границы дефектов поля зрения.
Центральные и парацентральные скотомы появляются при поражении папилломакулярного пучка зрительного нерва, сетчатки и хориоидеи. Центральная скотома может быть первым проявлением рассеянного склероза.
Перечень практических навыков и данные по технике их проведения и интерпретации полученных результатов.
Исследование цветоощущения по полихроматическим
Исследование остроты зрения по таблицам Ландольта и Поляка……………2
Исследование поля зрения на периметре Ферстера………………………………3
Исследование поля зрения контрольным методом………………………………..4
Определение характера зрения………………………………………………………..5
Осмотр при фокальном освещении…………………………………………………..6
Осмотр в проходящем свете………………………………………………………….7
Исследование век…………………………………………………………………………8
Пальпаторная офтальмотонометрия………………………………………………9
Исследование рефракции глаза субъективным и объективным методами.10
Измерение угла косоглазия по Гиршбергу………………………………………….11
Исследование слезопродукции………………………………………………………..12
Исследование слезооттока. Массаж слезного мешка…………………………13
Подбор очковой коррекции при аметропиях и пресбиопии…………………….14
1.Исследование цветоощущения по полихроматическим
таблицам Е.Б. Рабкина
В основе построения таблиц лежит принцип уравнения яркости и насыщенности. Каждая таблица состоит из кружков основного и дополнительного цветов. Из кружков основного цвета разной насыщенности и яркости составлена цифра или фигура, которая легко различима нормальным трихроматом и не видна пациентам
1. Исследуемый сидит спиной к источнику освещения (окну или лампам дневного света).
Уровень освещенности должен быть в пределах 500-1000 лк.
2. Таблицы предъявляют с расстояния I метра, на уровне глаз исследуемого, располагая их вертикально.
3. Длительность экспозиции каждого теста таблицы 3-5 секунд, но не более 10 секунд. Если исследуемый пользуется очками, то он должен рассматривать таблицы в очках.
4. Для выявления врожденной патологии исследование проводят бинокулярно; для выявления приобретенной патологии исследуют поочередно правый и левый глаз.
Оценку результатов исследования по полихроматическим таблицам Е.Б. Рабкина проводят в следующей последовательности.
1) Все таблицы (25) основной серии названы правильно - у исследуемого нормальная трихромазия.
2) Неправильно названы таблицы в количестве от I до 12 аномальная трихромазия.
Основной признак, позволяющий отличить аномальную трихромазию от дихромазии – правильное чтение одной или нескольких таблиц из группы: 3,7,8,9,11,12,13,16-19.
4) Для точного определения вида и степени цветоаномалии результаты исследования по каждому тесту регистрируют и согласуют с указаниями, имеющимися в приложении к таблицам Е.Б. Рабкина. Пациента направляют к офтальмологу.
Исследование остроты зрения по таблицам Ландольта и Поляка
1. Пациент садится на расстоянии 5 метров от таблицы Ландольта. Исследование проводят попеременно: сначала правого (OD), зачем левого (OS) глаза. Второй глаз закрывают щитком (листом бумаги, ладонью).
2. Знаки таблицы предъявляют в течение 2-3 с. Следят за тем, чтобы указка не мешала пациенту определять направление разрезов в оптотипах.
3. Остроту зрения характеризуют знаки наименьшего размера, которые исследуемый различает. При чтении первых 7 строк ошибок быть не должно, начиная с 8-й строки одной ошибкой в строке пренебрегают (острота зрения указана в каждом ряду справа от оптотипов).
Пример регистрации данных: Visus OD = 1,0; Visus OS = 0,6.
4. При остроте зрения менее 0,1 (исследуемый не видит с расстояния 5 метров 1-й строки таблицы) следует подвести его на расстояние (d), с которого он сможет назвать знаки 1-го ряда (нормальный глаз различает знаки этого ряда с 50 м; D = 50 м). Расчет по формуле Снеллена:
Где Visus (Vis, V) - острота зрения; d - расстояние, с которого исследуемый читает 1-й ряд;
D - расчетное расстояние, с которого детали знаков данного ряда видны под углом зрения в 1 минуту (оно указано в каждом ряду слева от оптотипов). Удобнее демонстрировать раздвинутые пальцы руки врача с разных расстояний, т.к. угловые размеры толщины пальцев примерно соответствуют размерам разрезов колец 1-го ряда. Больной должен правильно определить количество показываемых пальцев.
5. Если пациент различает пальцы с расстояния 50 см - Visus =0,01, при счете пальцев на более близком расстоянии - Visus = счет пальцев у лица .
7. Самой низкой остротой зрения является способность глаза отличать свет от темноты; это проверяется в затемненном помещении при освещении глаза ярким световым пучком. Если исследуемый видит свет, то острота зрения равна светоощущению (Visus OD = 1/∞, или perceptio lucis). Наводя на глаз пучок света с разных направлений (сверху, снизу, справа, слева), проверяют, как сохранилась способность отдельных участков сетчатки воспринимать свет. Правильные ответы указывают на правильную проекцию света (Visus OD = l/∞ proectio lucis certa). Если пациент не может определить локализацию источника света хотя-бы с 1-й стороны - Visus = l/∞ proectio lucis incerta. При отсутствии светоощущения - Visus = 0.
^ Оптотипы Поляка
Используют при Visus менее 0,1. Они представляют из себя кольца Ландольта либо параллельные полосы разных размеров, наклеенные на картон. Каждый оптотип имеет заранее рассчитанные расстояния до больного с соответствующим значением Visus. Острота зрения определяется с точностью до 0,01. Подобная точность необходима для определения динамики Visus у пациентов с низким зрением, для решения вопросов об установлении группы инвалидности по зрению и в случаях аггравации и симуляции.
^ Исследование поля зрения на периметре Ферстера
Исследование проводят при помощи специальных приборов - периметров, имеющих вид дуги или полусферы. Широко распространен недорогой периметр Ферстера. Это дуга 180°, покрытая с внутренней стороны черной матовой краской и имеющая на наружной поверхности деления на градусы - от 0 в центре до 90 на периферии. Для определения наружных границ поля зрения используют белые объекты диаметром 3-5 мм.
Исследуемый сидит спиной к окну (освещенность дуги периметра дневным светом не менее 160 лк), подбородок и лоб размещает на специальной подставке и фиксирует одним глазом белую метку в центре дуги. Второй глаз пациента закрывают. Объект ведут по дуге от периферии к центру со скоростью 2 см/с. Исследуемый сообщает о появлении объекта, а врач замечает, какому делению дуги соответствует в это время положение объекта.
Это и будет наружная граница поля зрения для данного меридиана. Определение наружных границ поля зрения проводят по 8 (через 45 °) или (лучше) по 12 (через 30 °) меридианам.
Нормальные границы поля зрения на белый цвет в среднем составляют: сверху - 55°, сверху снаружи - 65°, снаружи - 90°, снизу снаружи - 90°, снизу - 70°, снизу кнутри - 45°, кнутри - 55°, сверху кнутри - 50°.
Изменения поля зрения могут проявиться в виде выпадения в нем отдельных участков (скотом). Для точного исследования лучше всего пользоваться кампиметрическим методом . Больного помещают на расстоянии 1 м перед черной доской (кампиметром) размером 2х2 м. Для фиксации служит точка фиксации белого цвета в центре доски. Исследование производят объектом белого цвета (кружок диаметром 1 или 3 мм). Иногда используют цветные объекты, что необходимо для ранней диагностики патологии сетчатой и зрительного нерва. Объект ведут от периферии к центру или от центра к периферии по горизонтали, пересекающей фиксационную точку в поле зрения. Отмечается момент исчезновения объекта. Затем исследуют границы скотомы по вертикали и в промежуточных меридианах. Таким образом, можно определить форму и угловые размеры патологических скотом и слепого пятна. Последнее имеет важное диагностическое и прогностическое значение. Исследуют отдельно каждый глаз.
^ 4. Исследование поля зрения контрольным методом
1. Врач и исследуемый сидят друг против друга на расстоянии 50-60 см.
2. Исследуемый закрывает ладонью левый глаз, а врач закрывает свой правый глаз. Открытым правым глазом пациент фиксирует находящийся против него открытый левый глаз врача.
3. Объект (слегка шевелящиеся пальцы врача) двигают от периферии к центру на равном расстоянии между врачом и пациентом, а при определении височной границы поля зрения объект предъявляют сбоку, со стороны исследуемого глаза, из-за головы больного. Объект двигают до точки фиксации сверху, снизу, с височной и носовой сторон, а также в промежуточных радиусах.
При оценке результатов исследования необходимо учитывать, что эталоном является поле зрения врача (оно не должно иметь патологических изменений). Поле зрения пациента считают нормальным, если врач и пациент одновременно замечают появление объекта и видят его во всех участках поля зрения
В случае, если пациент заметил появление объекта в каком-то радиусе позже врача, то поле зрения оценивают как суженное с соответствующей стороны. Если в поле зрения больного объем исчезает на каком-то участке, то имеется скотома.
Определение характера зрения
1. Правой рукой пациент держит перед правым глазом свернутый в трубку лист бумаги.
2. Ребро ладони левой руки исследуемый располагает на боковой поверхности конца трубки.
3. Оба глаза пациента открыты.
Оценку результатов исследования проводят следующим образом.
При бинокулярном зрении пациент видит «дыру» в ладони, сквозь которую видна та же картина, что и через трубку. При монокулярном либо одновременном зрении «дыра» в ладони отсутствует.
^ Исследование характера зрения на 4-х точечном приборе
Исследование на четырехточечном цветовом приборе
Методика исследования
1. С помощью 4-точечного цветового прибора или проектора знаков пациенту предъявляют с расстояния 5 метров 4 кружка -2 зеленых (3), красный (К) и белый (Б).
2. Используют красно-зеленые очки (перед правым глазом - красный светофильтр, перед левым - зеленый).
3. При аномалии рефракции у пациента исследование проводят дважды - без коррекции и с коррекцией.
При оценке результатов исследования учитывают следующее.
Если исследуемый видит 4 кружка - 2 зеленых и 2 – красных либо 3 зеленых и 1 красный, это свидетельствует о наличии у пациента бинокулярного зрения.
Если пациент видит 5 кружков - 3 зеленых и 2 красных, то зрение одновременное.
В случае, если исследуемый видит 2 красных кружка (то есть видит только правый глаз) или 3 зеленых (то есть видит только левый глаз), то зрение монокулярное.
^ Осмотр при фокальном освещении
Исследование проводят в затемненной комнате. Настольную лампу устанавливают на уровне глаз сидящего пациента, на расстоянии 40-50 см, слева и немного спереди от него. Голову пациента поворачивают в сторону источника света. В правую руку врач берет лупу 13 D и держит ее на расстоянии 7-8 см от глаза пациента, перпендикулярно лучам, идущим от источника света, фокусирует свет на том участке глаза, который подлежит осмотру.
Благодаря контрасту между ярко освещенным небольшим участком глаза и неосвещенными соседними его частями изменения лучше видны. Необходимо следить, чтобы рука не дрожала и не смещался фокус. Для этого при осмотре левого глаза руку фиксируют, упираясь мизинцем правой руки на скуловую кость, при осмотре правого глаза - на спинку носа или лоб.
Вместо настольной лампы и лупы для освещения можно использовать электрический фонарик. Для рассматривания патологического участка можно пользоваться бинокулярной лупой.
Определение дефектов эпителия роговицы проводят с помощью закапывания в конъюнктивальный мешок 1 % раствора флюоресцеина. При этом они окрашиваются в зеленый цвет.
Исследование зрачковых реакций. В норме зрачки одинаковые по величине и имеют равномерно округлую форму. При освещении одного глаза происходит сужение зрачка (прямая реакция зрачка на свет), а также сужение зрачка другого глаза (содружественная реакция зрачка на свет). Сужение зрачка называется миозом, расширение - мидриазом, разность в величине зрачков - анизокорией. Встречаются такие врожденные изменения, как смещение зрачка - корэктопия или наличие нескольких зрачков - поликория.
Зрачковую реакцию считают «живой», если под влиянием света зрачок быстро сужается, и «вялой», если реакция зрачка замедленна и недостаточна. Прямая реакция зрачка на свет может отсутствовать (при полной слепоте глаза, задних синехиях и при нейросифилисе).
Реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию проверяется при переводе взгляда с отдаленного предмета на палец врача, который он держит на расстоянии 20-30 см от лица. В норме зрачки суживаются равномерно.
^ Осмотр в проходящем свете
При проведении исследования в проходящем свете пациент и врач находятся в затемненной комнате. Осветительную лампу (60-100 Вт) располагают слева и сзади от пациента, врач сидит напротив. С помощью офтальмоскопического зеркала, расположенного перед правым глазом врача, в зрачок обследуемого глаза направляется пучок света. Исследователь рассматривает зрачок через отверстие офтальмоскопа. Отраженные от глазного дна (преимущественно от сосудистой оболочки) лучи имеют розовый цвет. При прозрачных преломляющих средах глаза врач видит равномерное розовое свечение зрачка. Это свечение называется рефлексом с глазного дна. Различные препятствия на пути прохождения светового пучка, то есть помутнения сред глаза, задерживают часть отраженных от глазного дна лучей, и на фоне розового зрачка эти помутнения видны как темные пятна разной формы и величины. При движении исследуемого глаза помутнения хрусталика перемещаются до тех пор, пока двигается глаз. Помутнения в стекловидном теле, обычно, продолжают беспорядочно перемещаться и после остановки глаза. Если помутнение расположено в роговице или перед плоскостью зрачка, то при движении исследуемого глаза оно будет смещаться в ту же сторону. При расположении помутнения в задних слоях хрусталика и стекловидном теле, помутнение сместится в сторону противоположную движению глаза. Точно определить глубину залегания и интенсивность помутнений в роговице и хрусталике позволяет биомикроскопия.
^ Исследование век
При осмотре век следует обращать внимание на их положение, подвижность, состояние их кожного покрова, переднего и заднего ребра, интермаргинального пространства, выводных протоков мейбомиевых желез, ресниц, наличие новообразований, травматических повреждений.
В норме кожа век тонкая, нежная, под ней расположена рыхлая подкожная клетчатка, вследствие чего легко развиваются отеки и гематомы.
При общих заболеваниях (болезни почек и сердечно-сосудистой системы) и аллергическом отеке Квинке отеки кожи век двусторонние, кожа век светлая.
Цвет кожи век от розового до ярко-красного наблюдается при воспалительных процессах:
Века (абсцесс, ячмень, укус насекомого);
Конъюнктивы в сочетании с хемозом (отек конъюнктивы глазного яблока);
Глазного яблока (радужка, цилиарное тело, все оболочки глаза, инфицированные ранения глаза);
Слезного мешка или слезной железы;
Орбиты или окружающих ее пазух.
Следует отметить, что сходная с отеком картина отмечается при подкожной эмфиземе, возникающей при травме в результате попадания в рыхлую подкожную клетчатку век воздуха из придаточных пазух носа. При этом при пальпации определяется крепитация.
При некоторых состояниях может происходить изменение цвета кожи век. Так, усиление пигментации наблюдается при базедовой болезни и болезни Аддисона, во время беременности, уменьшение пигментации - при альбинизме.
Резкая болезненность при надавливании на верхний край орбиты в области надглазничной вырезки, а также под нижним краем орбиты, в области fossa canina, указывает на поражение первой или второй ветви тройничного нерва.
При осмотре краев век следует обращать внимание на переднее, слегка закругленное ребро (limbus palpebralis anterior), вдоль которого растут ресницы, на заднее острое ребро (limbus palpebralis posterior), плотно прилегающее к глазному яблоку, а также на узкую полоску между ними - межреберное пространство, где открываются выводные протоки заложенных в толще хряща мейбомиевых желез. Ресничный край может быть гиперемирован, покрыт чешуйками или корочками, после удаления которых обнаруживаются кровоточащие язвочки.
Обращают внимание на правильность роста ресниц, их количество. Уменьшение или даже облысение (madarosis), неправильный рост ресниц (trichiasis) указывают на текущий тяжелый хронический воспалительный процесс или на перенесенное заболевание век и конъюнктивы (трахома, блефарит). Полиоз (частичное или полное поседение ресниц) наблюдается при хронических блефаритах, псориазе, после ожогов и удаления ресниц.
В норме длина глазной щели составляет 30-35 мм, ширина 8-15 мм, верхнее веко прикрывает роговицу на 1-2 мм, край нижнего века не доходит до лимба на 0,5-1 мм.
Из патологических состояний следует выделить:
Лагофтальм (lagophthalmus), или «заячий глаз», несмыкание век, зияние глазной щели, наблюдающееся при параличе n. facialis, вывороте век, злокачественном экзофтальме.
Птоз (ptosis) - опущение верхнего века, отмечающееся при поражении n. oculomotorius (полный птоз) и синдроме Горнера (частичный птоз);
Широкую глазную щель, наблюдающуюся при раздражении симпатического нерва и базедовой болезни;
Сужение глазной щели - спастический блефароспазм, который возникает при инородных телах и воспалении конъюнктивы и роговицы.
^ Пальпаторная офтальмотонометрия
Высокое ВГД наблюдается при врожденной, первичной и вторичной глаукоме, эндофтальмитах, а также при офтальмогипертензии.
Гипотония глаза встречается при проникающих травмах, перфорациях роговой оболочки, отслойке сетчатой и сосудистой оболочках, субатрофии глазного яблока и хронических увеитах. Пальпаторное исследование ВГД в глазах с острым иридоциклитом вызывает резкую боль.
^ Исследование рефракции глаза субъективным и объективным методами
Субъективный состоит в подборе пациенту корригирующих стекол под контролем определения остроты зрения (максимальное зрение без коррекции стеклами называется относительным, с коррекцией - абсолютным). Относительная и абсолютная острота зрения равны у эмметропов и в случае гиперметропии слабой степени.
Вначале определяют остроту зрения, а затем раздельно к каждому глазу пациента приставляют слабые собирающие или рассеивающие линзы (+0,5 Д или –0,5 Д) У эмметропа собирающие линзы вызовут ухудшение, а рассеивающие линзы не улучшат зрения; у миопа наступит повышение остроты зрения от рассеивающих стекол, а у гиперметропа от собирающих. После этого соответствующим усилением улучшающих остроту зрения стекол определяют такое, которое предельно повышает остроту зрения и хорошо переносится больным. Это стекло определит клиническую рефракцию. Например, стекло sph +5,0D – соответствует гиперметропии в 5,0D.
Нередко больной называет последующие буквы и не может назвать буквы предыдущего ряда или меняет положение головы для улучшения зрения. В таком случае речь может идти об астигматизме. При этом с помощью только сферических линз невозможно добиться максимально хорошей абсолютной остроты зрения, и требуется коррекция с использованием цилиндрического стекла. Пример коррекции астигматизма.
К методам объективного определения рефракции относят скиаскопию, и рефрактометрию.
Скиаскопия - или теневая проба, проводится при наличии у пациента розового рефлекса с глазного дна при исследовании в проходящем свете (светопроводящие среды глаза должны быть прозрачны). Эту пробу осуществляют после выключения аккомодации путем инстилляций мидриатиков (например, атропина). Если при освещении офтальмоскопом глаза пациента появляется розовое свечение зрачка, врач производит легкие качательные движения плоским зеркалом офтальмоскопа слева направо или сверху вниз, то на область зрачка будет набегать тень. Она может двигаться либо в сторону движения офтальмоскопа, либо в противоположную. В зависимости от характера движения тени определяют вид клинической рефракции. Затем приставляют к глазу исследуемого стекла в соответствии с видом клинической рефракции и продолжают исследование, постепенно увеличивая силу стекла до тех пор, пока тень не исчезнет или не станет двигаться в противоположную сторону (что означает - врач взял стекло уже большее, чем необходимо для нейтрализации данной степени рефракции и тень стала двигаться в противоположную сторону). Обычно скиаскопия проводится с расстояния в 1,0 м., при этом врач искусственно превращает исследуемого в миопа в 1,0 D. Поэтому для определения степени аномалии клинической рефракции к тому стеклу с которым произошла нейтрализация тени необходимо прибавить -1,0 D.
Например, нейтрализация тени при скиаскопии произошла после приставления к глазу больного собирательного стекла +4,0 Д. Для определения степени гиперметропии в данном случае необходимо к величине этого стекла прибавить -1,0 D. Тогда получается: +4,0 D + (-1,0 D)= +3,0 D.
Другой метод объективного определения клинической рефракции и ее степени - рефрактометрия, в настоящее время используется все шире и заключается в том, что пациента усаживают к прибору, называемому рефрактометром и проецируют на глаз специально установленные в аппарате метки. Путем перемещения этих меток добиваются наиболее четкого их изображения и при этом по специальной шкале или автоматически (в автоматизированном рефрактометре) определяют клиническую рефракцию и ее степень. При этом возможно и объективное исследование меридианов астигматизма и его степеней.
^ Измерение угла косоглазия по Гиршбергу
Величина отклонения глаза (угол косоглазия) выражается в градусах и определяется различными способами. Наиболее простым из них является способ Гиршберга. Заключается он в том, что больного просят фиксировать взором офтальмоскоп. Пучок света от него на роговой совпадает с центром зрачка некосящего глаза. Во втором глазу роговичное отражение света будет смещено. Если при средней ширине зрачка (3-3,5 мм) роговичное отражение света расположится по краю зрачка, то угол косоглазия составит 15º, между краем зрачка и лимбом – 25-30º, на лимбе - 45º, за лимбом - 60º и более.
Необходимо различать явное косоглазие от мнимого. При последнем, световой рефлекс также не будет соответствовать центру зрачка. Самый простой метод дифдиагноза – определение характера зрения на 4-х точечном приборе. При явном косоглазии бинокулярное зрение всегда отсутствует.
^ Исследование слезопродукции
При осмотре слезных органов определяют величину слезных точек (в норме d = 0,35-0,5мм), их положение по отношению к слезному озеру. Надавливая на область слезного мешка, выявляют возможные отхождения через слезные точки патологического содержимого канальцев и слезного мешка. Подняв верхнее веко кверху и кнутри и предложив больному смотреть на кончик своего носа, осматривают пальпебральную часть слезной железы.
Проба Ширмера – служит критерием оценки уровня слезопродукции. За нижнее веко закладывается полоска промокательной бумаги 1х5 см. Свободный конец полоски остаётся на коже века. При нормальной слезопродукции бумага через 5 мин. намокает от края века на 15-18 мм. Намокание полоски менее чем на 15 мм говорит о снижении уровня слезопродукции.
Последнее является важным диагностическим симптомом синдрома Съегрена. Синдром характеризуется аутоиммунным воспалением и разрушением слезных и слюнных желез.
^ Исследование слезооттока. Массаж слезного мешка.
Носовая проба служит для исследования проходимости слезно-носового канала. Появление колларгола в носу (легкое высмаркивание в ватку) через 5 мин после инстилляции 1-2 капель 2% р-ра колларгола в конъюнктивальный мешок говорит о нормальной проходимости канала. Отсутствие колларгола в носу через 10 минут говорит о непроходимости слезно-носового канала.
При положительной канальцевой пробе в сочетании с отрицательной носовой, как правило, имеет место хр. дакриоцистит. Иногда носовая проба может быть отрицательной в связи с блокадой выходного отверстия под нижней носовой раковиной (хронический ринит, инородное тело, новообразование), при переломе костей носа. Подобное также встречается при дакриоцистите новорожденных из-за атрезии окончания носо-слезного протока. Лечение дакриоцистита новорожденных начинают с массажа слезного мешка, заключающегося в осторожном надавливании пальцем у внутреннего угла глазной щели (сверху - вниз). Если массаж не дает эффекта, проводят зондирование носо-слезного протока через нижнюю слезную точку – каналец – слезный мешок.
^ 14. Подбор очковой коррекции при аметропиях и пресбиопии
1. Исследуемый сидит на расстоянии 5 метров от таблицы для проверки остроты зрения.
2. Пациенту надевают пробную оправу, перед левым глазом в оправу помещают непрозрачный экран.
3. Необходимо иметь набор пробных очковых линз. Использовать в работе следует только сферические линзы: собирающие (положительные (+), sph. convex) или рассеивающие (отрицательные (-), sph. concav).
Рассмотрим несколько примеров определения рефракции.
1. У пациента Visus OD = 1,0. При такой остроте зрения у него может быть эмметропия или гиперметропия слабой степени, но не миопия. Гиперметропия слабой степени самокорригируется напряжением аккомодации.
Для определения рефракции в пробную оправу помещают сферическое стекло +0,5 D. У пациента могут быть 2 варианта ответа.
1-й вариант. Исследуемый видит хуже: Visus OD = 1,0 sph. convex +0,5 D = 0,9.
Следовательно, имеется эмметропия.
Запись результатов определения рефракции: Visus OD=1,0; Rf Em.
2-й вариант. Пациент видит так же: Visus OD = 1,0 sph. convex +0,5 D = 1,0. Тогда заменяют линзу на более сильную (+0,75 D): Visus OD = 1,0 sph. convex +0,75 D = 1,0. Снова заменяют линзу на более сильную (+1,0 D): Visus OD=1,0 sph. convex +1,0 D = 0,8.
Следовательно, у пациента гиперметропия 0,75 D.
Запись данных исследования: Visus OD = 1,0; Rf Hm 0,75 D.
2. У пациента пониженное зрение. Visus OS = 0,2. Такая острота зрения (при отсутствии патологии) свидетельствует о гиперметропии или миопии.
В пробную оправу перед проверяемым глазом помещают сферическое стекло +0,5 D и просят пациента прочитать 3-ю строку. Пациент может иметь 2 варианта ответа.
1-й вариант. Пациент видит лучше, то есть читает 3-ю строку. Следовательно, имеется гиперметропия.
Для определения степени гиперметропии в пробной оправе следует менять стекла, усиливая их с интервалом 0,5 или 1,0 D. Получив высокую остроту зрения (1,0), исследование продолжают - в оправу вставляют все более сильные положительные линзы, чтобы устранить самокоррекцию за счет напряжения аккомодации. Когда острота зрения у пациента начинает снижаться, исследование прекращают. Степень гиперметропии определяется самым сильным положительным стеклом, которое дает наиболее высокую остроту зрения. Пример записи хода исследования:
Cтекло Острота зрения
Результат определения рефракции. Visus OS = 0,2 sph. сonvex +2,0 D = 1,0; Rf Hm 2.0 D.
2-й вариант. Пациент видит хуже со стеклом + 0,5 D. Тогда в пробную оправу вставляют сферическое отрицательное стекло -0,5 D. Улучшение остроты зрения у пациента свидетельствует о миопии. Для определения степени миопии в пробную оправу вставляют стекла, постепенно увеличивая их силу, с интервалом 0,5 или 1,0 D. Степень миопии определяется самым слабым минусовым стеклом, дающим наилучшее зрение.
Пример записи хода исследования
Cтекло Острота зрения
Результат определения рефракции: Visus OS = 0,2 sphю concav - 1,5 D = 1,0; Rf M 1,5 D.
Необходимо отметить, что если при определении рефракции острота зрения под влиянием сферических линз у пациента улучшается незначительно или вообще не улучшается, то следует думать о наличии астигматизма, амблиопии или органических изменений, вызывающих понижение остроты зрения.
У лиц молодого возраста субъективное и объективное определение рефракции проводят в условиях мидриаза. Окончательно вопрос о рациональной оптической коррекции решают после прекращения действия мидриатиков на основании результатов предыдущего исследования, а также после пробного ношения очков в течение 15-20 минут (чтение, ходьба).
При этом следует учитывать хорошую бинокулярную переносимость очков как для дали, так и для работы на близком расстоянии.
Периметрия - это метод определения поля зрения. Периферическое зрение значительно объемнее центрального, поэтому его сложнее оценить количественно. Вследствие субъективной природы ответов пациента делают попытки стандартизировать многие аспекты тестирования для максимального устранения переменных величин. Несмотря на это, при интерпретировании дефектов ПЗ необходимо принимать в расчет надежность ответов больного.
Цель исследования ПЗ заключается в определении наружных границ зрительного восприятия периферической сетчаткой, а также различных качеств зрения в этой области. Интерпретация данных ПЗ важна в диагностике заболеваний, локализации их в зрительных путях между сетчаткой и затылочной корой мозга, регистрации прогрессирования, стабильности или ремиссии заболеваний. Поэтому необходимы повторные исследования поля зрения с диагностической целью и для оценки эффектов терапии.
Поле зрения чаще исследуется четырьмя методами: конфронтацией, периметрией, на сетке Амслера и на тангенциальном экране.
Ориентировочную скрининговую оценку поля зрения можно провести простым и общедоступным контрольным (конфронтационным) методом исследования.
Для этой формы проверки ПЗ не требуется специальных инструментов. Этот метод позволяет приблизительно определить ПЗ больного. При его выполнении сравнивают нормальное поле зрения врача с полем зрения пациента. Врач усаживает больного напротив себя спиной к свету на расстоянии 1,0 м. Лица больного и врача располагаются на одном уровне. Отдельно исследуют поле зрения каждого глаза. Для этого ладонью закрывают разноименные глаза, например левый глаз пациента и правый глаз исследователя, затем, наоборот, правый глаз больного и левый глаз врача. Поскольку врач и больной смотрят друг другу в глаза, любое нарушение фиксации легко выявляется.
В качестве мишени можно использовать небольшой объект, например карандаш, или более крупный, обычно один, два или четыре пальца (больной должен идентифицировать число пальцев при фиксированном прямо взоре) или всю кисть руки. Мишень располагают на середине расстояния между больным и врачом. Исследователь вначале помещает мишень вне границ ПЗ в любом из меридианов, т.е. вне видимости тест-объекта для пациента и врача. Затем исследователь медленно и плавно от периферии к центру с разных сторон перемещает кисть руки, слегка шевеля пальцами. Больной должен указать момент, когда он замечает появление в поле зрения руки врача. Врач сравнивает это с моментом, когда он сам замечает объект. Исследование проводят в 8 равнорасположенных меридианах на 360°, либо врач показывает мишень в одном из четырех квадрантов периферического поля зрения.
При тщательном исследовании могут быть выявлены слепое пятно и фокальные скотомы. Этим методом выявляют значительные сужения границ и грубые дефекты в поле зрения. Тест может выявить значительные изменения в поле зрения, связанные с заболеваниями глаз, такими как хориоретинит, отслойка сетчатки; аномалиями зрительного нерва, например при далеко зашедшей глаукоме, или внутричерепными заболеваниями, такими как опухоль мозга, ишемическое повреждение или кровоизлияние в него.
Могут встречаться тонкие (неуловимые) формы правосторонней или левосторонней гемианопсии, которые выявляются при одновременном предоставлении мишеней с обеих сторон по средней линии. Для выполнения такого одновременного конфронтаиионного тестирования исследователь держит обе руки на периферии с каждой стороны. Больной должен определить, с какой стороны (справа, слева или с обеих) исследователь периодически покачивает пальцами. Удивительно, но больной с небольшой левосторонней гемианопсией еще может определить пальцы одной руки с левой стороны и не способен увидеть их (слева), когда исследователь одновременно покачивает пальцами обеих рук с двух сторон. Эти данные указывают на частичное или относительное невнимание к левой стороне, когда обе стороны равно и одновременно стимулируются.
Точное определение границ поля зрения проводят инструментальными методами. К ним относятся кампиметрия - метод исследования поля зрения на плоской поверхности и периметрия - метод исследования поля зрения на вогнутой сферической поверхности.
Кампиметрия в настоящее время имеет ограниченное применение, ее используют для выявления патологии центральных участков поля зрения в пределах 30-40° от центра.
Периметры имеют вид дуги или полусферы. Наиболее простым является настольный периметр Ферстера. Это дуга в 180°, покрытая изнутри черной матовой краской, имеющая на наружной поверхности деления на градусы - от 0° в центре до 90° на периферии.
Для исследования применяют белые или цветные объекты из бумаги, закрепленные на концах длинных стержней. Кружки из бумаги имеют различный диаметр. Для определения наружных границ поля зрения пользуются белым объектом d = 3 мм, для измерения дефектов внутри поля зрения используют белый объект d = 1 мм. Цветные объекты имеют d = 5 мм.
Каждый глаз тестируется отдельно. Наибольшая чувствительность отмечается в фовеа и она представлена наибольшей остротой зрения центральной фиксации. Острота зрения быстро снижается по мере движения объекта от центра желтого пятна. В центральной зоне сетчатки расположено 66% рецептивных полей всех ганглиозных клеток, связанных с большей частью (83%) зрительной коры. Цветные объекты представляют меньшие стимулы для сетчатки, чем белые. Следовательно, объект должен быть слишком мал, чтобы его определяли рецепторы периферии сетчатки, но достаточным для исследования центрального поля зрения в 10-15° от фовеальной фиксации.
Качественная (квалитативная) периметрия - это метод определения дефекта ПЗ и первая скрининговая фаза обследования при подозрении на глаукому.
В проекционных периметрах на дугу или внутреннюю поверхность полушарового периметра (сферопериметра) проецируется световое пятно. Можно использовать тест-объекты различной величины, яркости и цвета. По мере уменьшения размеров объекта зона, в которой он может восприниматься, сокращается, так что при их регистрации на тестовом бланке получаются все уменьшающиеся окружности, называемые изоптерами. Изоптеры, следовательно, напоминают контурные линии на карте, включающие зону, в которой различим объект определенного размера.
Это позволяет проводить количественную (квантитативную) периметрию. При этом используют два объекта разных размеров, но количество отраженного света от них одинаковое. Такая методика позволяет проводить раннюю диагностику заболеваний, при которых изменяется поле зрения.
Различают кинетическую и статическую периметрию.
Наибольшее распространение получила динамическая (кинетическая) периметрия, при которой тестируемый объект плавно или ступенчато перемещается в пространстве по поверхности периметра от периферии до центра по радиусам окружности или наоборот. Границу видения определяют в момент появления объекта в поле зрения либо используют критерий его исчезновения.
Для точного исследования ПЗ необходимо специальное оборудование, такое как периметр Гольдмана. Периметрия, проводимая на нем, - это кинетическое тестирование. Пациент определяет появление двигающегося постоянного надпорогового тестового объекта из зоны неразличения в поле зрения. Минимальный объект I имеет площадь 0,25 кв мм, максимальный V объект - 9,8 мм2. Освещенность варьирует от 32 до 1000 апостильбов.
Независимо от того, с помощью какой модели периметра исследуется поле зрения, необходимо придерживаться следующих правил:
- поле зрения каждого глаза исследуется поочередно, второй глаз надежно закрывают с помощью повязки, не ограничивающей поле зрения исследуемого глаза;
- исследуемый глаз должен располагаться точно напротив фиксационной метки в центре дуги (полусферы) периметра и в ходе периметрии постоянно фиксировать центральную метку;
- перед началом исследования нужно тщательно проинструктировать пациента, показать фиксационные и подвижные метки, объяснить, какие ответы от него ожидают;
- исследование следует проводить как минимум по 8, а лучше - по 12 радиусам окружности;
- если исследуется поле зрения на цвета, то периферическая граница его отмечается не в тот момент, когда пациент впервые заметил метку, а тогда, когда он уверенно различает ее цвет.
Результаты исследования поля зрения заносят на стандартные бланки. На них обозначены нормальные границы поля зрения для каждого глаза. Для регистрации результатов периметрии разработаны различные схемы. Чаще используются схемы в виде пары округлых фигур с 10 концентрическими окружностями: две первые на расстоянии 5-10° от центра и далее через каждые 10°. Окружность пересечена 12 меридианами с угловыми интервалами в 15°. В височных половинах полей зрения в 15° от центра на горизонтальном меридиане обозначаются физиологические скотомы соответственно проекции диска зрительного нерва. Иногда на схемах отмечают границы усредненного нормального поля зрения и, очертив границы по результатам кинетической периметрии, заштриховывают те участки поля зрения, которые у пациента оказались "выпавшими", т. е. с отсутствующей или сниженной световой чувствительностью.
Сужения полей зрения, или скотомы, выявленные у пациента, заштриховывают.
Сейчас все шире внедряется статическая (без движения) периметрия - исследование поля зрения с помощью неподвижных тестовых объектов, появляющихся в различных участках поля зрения, величина и яркость которых меняется. Момент различения светового пятна пациентом фиксируется прибором. Таким образом определяется световая чувствительность различных отделов сетчатки.
При исследовании поля зрения необходимо знание некоторых параметров: освещенность - это интенсивность или "яркость" светового стимула; апостильб (asb) - единица освещенности; децибел (dbl) - неспецифическая единица освещенности, основанная на логарифмической шкале.
Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина
«Исследование периферического поля зрения, периметрия» статья из раздела
Периметрия – это методика исследования полей зрения с проекцией их на сферическую поверхность. Полями зрения являются те части пространства, которые видит глаз при фиксированном взгляде и неподвижной голове. Когда взгляд зафиксирован на определенном предмете, помимо четкой визуализации данного предмета видны также другие предметы, которые находятся на различном расстоянии и попадают в поле зрения. Это обуславливает возможность , которое менее четкое, чем центральное.
Периметрия бывает статическая и кинетическая. При проведении кинетической периметрии применяется движущий объект, отмечается момент его появления в поле зрения и исчезновения. В случае статической периметрии изменяется освещенность объекта, находящегося в одной и той же позиции.
Периметрия позволяет оценить характер изменений полей зрения, что свидетельствует о локализации патологического процесса. Характер изменений полей зрения различный при патологии зрительного нерва, зрительный центров головного мозга или зрительных путей. Возможно определение сужения границ полей зрения, а также выпадение их ограниченных участков, которые называются .
Статическая периметрия осуществляется при помощи автоматизированных современных периметров. Она дает возможность оценить светочувствительность сетчатки. Объект в ходе такого исследования не движется, а появляется в разных участках поля зрения, а его яркость и размер изменяются.
Показания к периметрии
- Патология зрительного нерва (ишемия, неврит, травма).
- Патология сетчатки (кровоизлияния, дистрофия, лучевой ожог, опухоль).
- Опухоли головного мозга.
- Гипертоническая болезнь.
- Черепно-мозговая травма.
- Нарушение мозгового кровообращения.
- Профилактическое обследование.
Противопоказано проведение периметрии при психических заболеваниях, алкогольном или наркотическом опьянении.
Как проводится периметрия
Для выполнения кинетической периметрии необходим специальный прибор – периметр. Периметр может быть дуговым (настольным), проекционным или компьютерным. Данный метод исследования проводится для каждого глаза в отдельности, при этом на второй глаз фиксируют повязку. В ходе исследования пациент садится перед периметром, размещает подбородок на специальной подставке, при этом исследуемый глаз находится точно напротив точки, которую следует фиксировать взглядом.
При выполнении периметрии пациент не отрываясь смотрит на указанную точку. Врач находится сбоку, перемещает предмет по меридианам от периферии к центру. При этом пациенту нужно уловить момент, когда при фиксированном на точке в центре взгляде он видит движущийся предмет. Офтальмолог отмечает показатели на специальной схеме. Движение предмета следует продолжать до самой фиксационной точки, для того чтобы точно убедиться в том, что зрение сохранено на протяжении всего меридиана. Размер используемого объекта зависит от остроты зрения. При высокой остроте зрения применяют объект, диаметр которого 3 мм, при низкой – от 5 до 10 мм. Обычно исследование проводят по восьми меридианам, иногда для более точной картины – по 12 меридианам.
На периферических отделах сетчатки отсутствует цветоощущение. Крайняя периферия воспринимает лишь белый цвет, по мере приближения к центральным зонам появляется ощущение желтого, синего, зеленого и красного цветов. И лишь центральная зона воспринимает все цвета.
Видео о методике проведения периметрии
Поле зрения каждого глаза на объект белого цвета в норме имеет следующие границы:
- кнаружи (к виску) – 900,
- кнаружи кверху– 700,
- кверху – 50-550,
- кнутри кверху– 600,
- кнутри (к носу) – 550,
- кнутри книзу– 500,
- книзу – 65-700,
- кнаружи книзу– 900.
Допустимы отклонения от 5 до 100. Поля зрения на другие цвета исследуются точно так же, как на белый объект. Но при этом пациенту нужно зафиксировать не тот момент, когда он видит движение, а тот, когда различим цвет объекта. Довольно часто при сохраненных границах полей зрения на белый объект выявляются сужения на другие цвета.
Результаты периметрии офтальмолог заносит в специальный бланк, где обозначены нормальные поля зрения. При выявлении выпавших участков они заштриховываются.
Пример результатов статической периметрии выглядит так.
Компьютерная периметрия
При проведении компьютерной периметрии взгляд также фиксируется на заданной метке. В приборе в хаотичном порядке в различных точках с изменяющейся скоростью появляются объекты, имеющие разную яркость. Когда пациент замечает объект, он нажимает на кнопку. На основании результатов, которые показывает прибор, врач определяет диагноз.
Длительность периметрии зависит от аппарата: при использовании компьютерного периметра – 5 минут, проекционного или дугового – около 20 минут. Имитировать искажения полей зрения могут такие состояния, как глубоко посаженные глаза, нависшие брови, высокая переносица, опущение верхнего , попадание раздражителя в зону крупного сосуда около диска зрительного нерва, слишком низкая острота зрения, некачественная коррекция зрения, помехи от оправ очков.
При оценке зрительной функции часто используют такой метод, какисследование полей зрения. Полем зрения называют пространство, одновременно видимое одним или двумя глазами при фиксированном взгляде и неподвижной голове. Исследование полей зрения дает представление о состоянии зрительного нерва и сетчатки , метод применяется для диагностики некоторых болезней глаз (глаукома), а также для контроля прогрессирования патологических процессов и результативности проводимого лечения. На практике для исследования полей зрения чаще всего используют метод периметрии, в том числе компьютерной.
Границы поля зрения соответствуют месту перехода зрительной части сетчатки в ее оптически слепую часть. Центральный отдел поля зрения образуют участки сетчатки, в большом количестве содержащие колбочки (они отвечают за цветное зрение), периферические же участки поля зрения образуют отделы сетчатки, в которых содержатся преимущественно палочки . Именно поэтому периферические отделы более чувствительны к восприятию движущихся предметов, а центральные отделы отражают особенности центрального (цветного, наиболее четкого) зрения.
Показания к периметрии
Периметрия - один из наиболее простых методов исследования, который применяют для диагностики:
- глаукомы и контроля имеющихся патологических изменений глазного дна ;
- патологии желтого пятна (макулы);
- пигментного ретинита ;
- отслоения сетчатки;
- исключения симуляции и аггравации;
- поражений зрительных отделов коры головного мозга, зрительных нервов у пациентов с инсультом, черепно-мозговыми травмами, опухолями и пр.
Как проводится обследование
Кинетическая периметрия . В ходе исследования световой объект заданной яркости перемещают по определенной траектории на дуге или полусфере, отмечая точки, в которых объект перестает быть видимым (границы поля зрения). Метод позволяет оценить особенности поля зрения в зависимости от величины, яркости и цвета используемого объекта.
Статическая периметрия . В процессе проведения обследуемому пациенту показывают статический (неподвижныйобъект) в различных точках поля зрения, изменяя его интенсивность, что дает возможность определить порог светочувствительности глаз.
Тест Амслера . Простейший метод диагностики патологий области желтого пятна (макулы). Исследование позволяет оценить состояние центральной части поля зрения (зона в пределах 10° от точки фиксации). Для этого пациенту предлагают зафиксировать взгляд в центральной точке на рисунке в виде решетки. В норме при фиксированном взгляде все линии решетки должны быть видны без искажений. Наличие искривленных линий, пятен или выпадение некоторых участков решетки является признаком патологии центральной зоны сетчатки.
Кампиметрия . Еще один метод, позволяющий оценить состояние центрального отдела поля зрения. Во время обследования пациенту предлагают зафиксировать взгляд на белой точке в центре квадрата черного цвета с размерами 1х1 м, расположенного на расстоянии 1 м от глаз испытуемого. В ходе обследования небольшой объект (размером 1-10 мм) двигают по заданной траектории, отмечая участки, на которых этот объект исчезает из поля зрения. Результаты отображают на специальном бланке.
Расшифровка результатов периметрии
Результаты периметрии записываются в виде карты, на которой отмечают крайние значения (границы) поля зрения. Нормальные показатели: верхняя граница поля зрения - 50°, нижняя - 60°, внутренняя граница - 60°, наружная более 90°.
Центральная часть на карте поля зрения отображает состояние фоторецепторов макулярной области сетчатки. Некоторые участки поля зрения могут выпадать, при этом их окружают зоны с сохраненным зрением. Такие зоны, контуры которых не совпадают с периферическими границами поля зрения, называются скотомами. В норме на карте поля зрения существует несколько физиологических скотом. Так, в зоне проекции диска зрительного нерва располагается т.н. слепое пятно - зона, лишенная светочувствительных клеток. В норме на карте также отображаются участки проекции сосудов сетчатки (ангиоскотомы). Во всех прочих случаях зоны выпадения зрительной функции являются патологией.
Скотомы могут быть положительными (когда пациент замечает выпадение поля зрения) и отрицательными (выявляются только во время обследования), абсолютными и относительными, иметь различную форму, локализацию и размер. Существуют виды патологических скотом, характерные для определенных заболеваний (глаукома, мигрень).
Еще одной разновидностью изменений, выявляемых при периметрии, является сужение полей зрения. Отдельные характеристики сужения поля зрения (размеры, локализация) соответствуют различным уровням поражения зрительного тракта. Сужение может быть одно- или двухсторонним, концентрическим или секторальным. Если дефекты отмечаются только в одной половине поля зрения каждого глаза, такое состояние называется гемианопсией, которая в свою очередь бывает гомонимной (когда дефекты зрения определяются в разноименных областях обоих глаз) и гетеронимной (при локализации дефектов зрения в одноименных областях полей зрения). В зависимости от величины выпавших участков, гемианопсия также может быть полной, частичной и квадрантной.
Стоимость обследования
Стоимость зависит от объема исследования и применяемых методов. Компьютерная периметрия обойдется от 1000 (диагностика глаукомы) до 1500 рублей (полный скрининг), тест Амслера - 300 рублей.
Цены на другие медицинские услуги в МГК можно посмотреть .
Все интересующие Вас вопросы можно задать специалистам по телефонам
