Передняя и задняя кольпорафия после операции заживление. Операция по ушиванию матки — Кольпорафия. Когда проводится операция

Подготовка к операции обычная для влагалищных операций: вечером накануне операции - очистительная клизма и спринцевание влагалища каким-нибудь дезинфицирующим раствором; рано утром в день операции - снова очистительная клизма. Непосредственно перед операцией волосы на наружных половых органах сбривают; влагалище, влагалищную часть матки и наружные половые органы обрабатывают спиртом и смазывают 5% йодной настойкой. Для обезболивания обычно применяют местную инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина.

Техника операции передней кольпорафии . Пулевыми щипцами захватывают переднюю губу влагалищной части матки и оттягивают так, чтобы влагалищная часть матки выступала из влагалищного входа. Таким образом будет обнажена вся передняя стенка влагалища. На ней скальпелем намечают границы овального лоскута между наружным отверстием мочеиспускательного канала (отступя кзади от него на 1-2 см) и передним влагалищным сводом. Ширина лоскута должна соответствовать излишку растянутой влагалищной стенки и определяется на глаз. Начинающему оператору можно посоветовать не намечать сразу ножом широкого лоскута, так как если окажется, что он недостаточно широк, то ошибку легко исправить, отсепаровав дополнительно края влагалищной раны по сторонам и срезав по узкой полоске влагалищной стенки с каждой стороны. Полученный овальный формы лоскут влагалищной стенки отделяется скальпелем сверху вниз (или слева направо). Мы не снимаем, как это делают многие хирурги, лоскут тупым путем, так как при этом легко повредить подлежащую истонченную фасцию, которую мы, наоборот, стараемся сохранить в целости и укрепить путем ушивания.

После того как лоскут снят, для более широкого и лучшего сближения краев влагалищной раны при ее зашивании отделяют эти края на 1-2 см с каждой стороны оп подлежащей фасции и только тогда приступают к наложению швов. Даже при отсутствии значительного выпячивания стенки мочевого пузыря (цистоцеле) мы всегда зашиваем рану в два этажа. Первым погружным непрерывным кетгутовым швом ушиваем влагалищную фасцию над мочевым пузырем. Шов этот начинается в верхнем углу раны. Иглой захватывают по обеим сторонам как можно дальше от средней линии освеженную поверхность овала, т. е. растянутую и истонченную фасцию, но, конечно, так, чтобы не проколоть стенки мочевого пузыря. Чем дальше от средней линии, тем лучше выражена фасция и тем крепче станет при ушивании создаваемая перегородка между влагалищем и мочевым пузырем. Ушив фасцию узловыми кетгутовыми швами (или одним непрерывным) соединяем края овальной влагалищной раны. В результате такой методики не только сужается влагалище вследствие удаления излишка его растянутой передней стенки, но и создается фасциальный барьер, препятствующий образованию цистоцеле.

Небольшое отступление от описанной методики мы делаем в тех случаях, когда при опущении влагалища уже имеется наклонность к опущению матки, на что может указывать, например, наличие ретроверсии матки, исправление которой не входило в план предпринятой в настоящее время операции. Здесь, приступая к операции кольпорафии, мы не оттягиваем шейку матки, как это описывалось выше, чтобы не усугублять ее «наклонность» к опущению. Поэтому в подобных случаях влагалищная часть матки вовсе не захватывается пулевыми щипцами, а захватывается и низводится стенка переднего влагалищного свода. Операционное поле, т. е. вся передняя стенка влагалища, обнажается: одним зажимом мы захватываем переднюю стенку влагалища по средней линии, отступя 1,5-2 см кзади от наружного уретрального отверстия; второй зажим накладываем также на переднюю стенку влагалищного свода по средней линии; еще двумя зажимами захватываем переднюю влагалищную стенку по обеим сторонам от средней линии, приблизительно по середине между верхним и нижним зажимом, а дальше операцию производим обычным способом: скальпелем удаляется овальный лоскут и рана зашивается двухэтажным кетгутовым швом.

Только в очень редких случаях, оперируя при опущении влагалища, можно ограничиться одной лишь передней кольпорафией. Как правило, необходимо также производить и заднюю кольпорафию, обычно в виде кольпоперинеопластики.

Гинекологические операции условно делятся на две группы: небольшого и большого объема.

Операции небольшого объема

К небольшим по объему гинекологическим операциям относятся:

• биопсия шейки матки,
• зондирование матки,
• полипэктомия,
• выскабливание слизистой оболочки матки,
• пункция брюшной полости через задний свод влагалища,
• вакуум-аспирация плодного яйца,
• инструментальный аборт в сроке до 12 недель гестации,
• гистеросальпингография,
• введение внутриматочной спирали и т.п.

Биопсия шейки матки. Шейку матки ограничивают зеркалами, фиксируют пулевыми щипцами вне участка поражения. На границе здоровой и пораженной тканей конхотомом или скальпелем (в виде клина) ткань шейки высекают и рану ушивают или коагулируют. После применения конхотомома проводят тампонаду влагалища тампоном, смоченным 5% раствором аминокапроновой кислоты. Взятый материал подлежит гистологическому исследованию.

Зондирование матки. Зондирование матки выполняют с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Перед этой операцией обязательно выполняют бактериоскопическое исследование влагалищных выделений, а также проводят бимануальное обследование для уточнения положения матки. Зонд имеет длину 25 см, толщину 1-5 мм (№ 1-5), ручку, закругленную на конце. Нормальная длина полости матки составляет около 7 см. Толщину зонда подбирают согласно проходимости канала шейки матки.

Подготовка к операции является стандартной для всех оперативных вмешательств: опорожнение мочевого пузыря, обработки наружных половых органов и внутренней поверхности бедер или йодонатом. Пациентка ложится на гинекологическое кресло. Влагалище раскрывают зеркалами Симпсона, влагалище и шейку матки смазывают антисептиками. После этого влагалищные зеркала продвигают глубже до сводов влагалища так, чтобы не сжимать шейку и истмический отдел матки и не создавать дополнительных препятствий для введения зонда. Шейку фиксируют пулевыми щипцами, которые накладывают на переднюю губу. Выпрямление канала в нижнем отделе матки достигают подтягиванием шейки с помощью пулевых щипцов кзади при антефлексии матки или кпереди — при ретрофлексии. Введение зонда выполняют с учетом отклонения матки в ту или иную сторону.

Зонд удерживают тремя пальцами правой руки: большим, указательным и средним. До внутреннего зева зонд, как правило, проходит легко. Определенное препятствие в этом отделе канала шейки матки может произойти из-за наличия на пути зонда полипа, рубцового процесса. В полости матки зонд продвигается легко до дна матки, где наталкивается на препятствие. Для профилактики перфорации матки, вводя зонд, нельзя применять усилия, следует осторожно манипулировать им, минуя препятствия.

Полипэктомия и фракционное выскабливание полости матки . Обезболивание операции проводят с помощью внутривенного (обычно тиопентал натрия, диприван) наркоза, инфильтрационной анестезии 0,25% раствором новокаина.

Перед операцией врач моет руки, надевает стерильные перчатки, обследует влагалище и шейку матки в зеркалах, выполняет бимануальное гинекологическое обследование. После влагалищного исследования хирург обрабатывает руки антисептическим раствором, надевает стерильные перчатки, обрабатывает внешние половые органы женщины раствором антисептика, а влагалище и шейку матки — сначала сухим ватным тампоном, затем тампоном, смоченным в спирте. Шейку матки фиксируют пулевыми щипцами. Полип на тонкой ножке удаляют путем откручивания, на широкой основе — высечкой. Следующей процедурой является зондирование матки: маточный зонд вводят в канал шейки матки до упора пуговицы зонда в дно матки. По шкале зонда определяют длину матки.

После зондирования матки расширяют канал шейки матки расширителями Гегара до № 7-8. В канал вводят кюретку и выполняют выскабливание цервикального канала движениями кюретки от себя и на себя.

В полость матки вводят кюретку № 2 и выскабливают стенки матки движениями кюретки от себя и на себя, последовательно проходя все стенки матки и участок трубных углов по часовой стрелке. Удаление содержимого матки выполняют выводом кюретки из полости матки через каждые 3-4 движения ею. Окончив выскабливание, снимают пулевые щипцы, обрабатывают шейку матки тампоном, смоченным спиртом или 2-5% раствором йода; извлекают зеркала, назначают холод на низ живота на 2 часа. Изъятый ​​материал (полип, ткань из канала шейки и полости матки) помещают во флакон с формалином (каждый отдельно) и направляют на гистологическое исследование отдельно для каждого материала.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. В асептических условиях с помощью зеркал обнажают влагалищную часть шейки матки и обрабатывают ее раствором антисептика. За заднюю губу фиксируют шейку пулевыми щипцами и оттягивают вперед и вверх. Задний свод влагалища обрабатывают спиртом, в месте указанного прокола вводят 0,25% раствор новокаина, затем через толщу заднего свода вводят толстую пункционную иглу длиной не менее 12 см на глубину не более 1,5-2 см.

Шприцем извлекают содержимое брюшной полости, пунктат выливают в стерильную пробирку для последующего макроскопического исследования. При нарушенной внематочной беременности, другом внутрибрюшном кровотечении пунктат представляет собой кровь из микросгустков. В случае гнойного перитонита, пиосальпинкса, пиовара в пунктате, как правило, является навоз, который подлежит бактериологическому исследованию. Проявленную при пункции транссудата асцитическую жидкость берут для цитологического анализа.

Инструментальное прерывание беременности в сроке до 12 недель . Пациентка ложится в гинекологическое кресло. Наружные половые органы и руки хирурга обрабатывают так же, как для фракционного выскабливания матки. Операцию выполняют под внутривенным, ингаляционным или инфильтративным новокаиновым наркозом.

После проведенного бимануального обследования снова обрабатывают руки, меняют перчатки. Обнажают шейку матки в зеркалах и фиксируют ее пулевыми щипцами за переднюю губу. После этого переднее зеркало вынимают, заднее — передают держать помощнику. Влагалище и шейку матки повторно обрабатывают раствором антисептика. Шейку матки оттягивают вниз и выполняют зондирование матки, при этом уточняя ее положение и длину. Канал шейки матки расширяют металлическими расширителями Гегара (до № 11-12), заводя конец дилататора за внутренний зев.

Удаление продукта оплодотворения яйца выполняют кюретками или абортцангом. Сначала используют большое кюретку (№ 6). После удаления основной массы плодного яйца и сокращения матки (уменьшение ее полости) применяют кюретку № 4. Заканчивают выскабливание малой кюреткой (№ 2) до достижения сокращения полости матки, прекращение кровотечения, ощущение характерного звука. После удаления продукта оплодотворения снимают пулевые щипцы, шейку матки обрабатывают антисептическим раствором.

Операции на шейке матки

На шейке матки выполняют следующие операции: удаление полипов, диатермокоагуляция, диатермоексцизия, криодеструкция, ампутация, пластические операции.

Конусообразная ампутация шейки матки по Штурмдорфу . Показаниями к операции являются гипертрофия и имеющиеся анатомические деформации шейки матки.

Техника операции . Влагалище раскрывают зеркалами, влагалищную часть шейки матки захватывают пулевыми щипцами и опускают вниз, к входу во влагалище. Выполняют круговой вскрытие слизистой оболочки влагалищной части шейки матки на расстоянии 1 см выше границы патологической ткани. Скальпелем иссекают ткань (слизистую оболочку шейки матки, мышечную ткань и слизистую канала шейки) в виде конуса, острие которого направлено к каналу. Высеченный конус удаляют. Влагалищную часть шейки матки, оставшуюся со стороны канала захватывают зажимами. На грани вскрытия отсепаровывают края слизистой оболочки влагалища на глубину 2 см спереди и сзади и сшивают ее с высеченной шейкой матки с помощью специальных V-образных швов.

Шов накладывают на передний край отсепарированной слизистой оболочки влагалища (на расстоянии 0,5 см от края). После прошивки края слизистой оболочки лигатуру проводят с канала шейки матки через всю ее толщу на переднюю стенку влагалища на расстоянии 2 см выше переднего укола. Конец шва берут на зажим, а в ушко иглы вводят противоположный конец кетгутовых нитей и повторяют ход шва рядом с предыдущим. Обе выведены лигатуры берут в зажимы. На заднюю стенку шейки матки накладывают аналогичный шов, затем связывают верхние и нижние лигатуры, при этом формируется канал шейки матки, проходимость которого проверяют с помощью зонда.

Клиновидная ампутация шейки матки по Шредеру . Операция показана в случаях эктропиона шейки матки.

Техника операции . Справа и слева от канала шейки матки проводят вскрытия влагалищной части шейки матки. Глубина вскрытия зависит от необходимого объема ампутации. Клиновидно иссекают переднюю губу шейки матки, края сшивают отдельными швами, проводят их через всю толщу тканей. Затем такую ​​же манипуляцию осуществляют с задней губой шейки матки с последующим ее ушиванием отдельными кетгутовыми швами. В конце операции накладывают боковые швы на шейку матки, зондом проверяют проходимость ее канала.

Операции при выпадении и опущении женских половых органов (генитальном пролапсе)

При опущении и выпадении стенок влагалища (генитального пролапса) выполняют переднюю, заднюю (кольпоперинеорафию) и срединную (операция Лефора-Нейгебауэра) кольпорафию.

Передняя кольпорафия . Показаниями к передней кольпорафии является опущение передней стенки влагалища, опущение и выпадение передней стенки влагалища и задней стенки мочевого пузыря ().

Техника операции . Влагалище раскрывают зеркалами, шейку матки захватывают пулевыми щипцами и подтягивают к отверстию влагалища. На передней стенке влагалища скальпелем ограничивают овальной формы участок слизистой оболочки. Верхний край этого участка должен быть на расстоянии 1,5-2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала, а нижний — на 1,5-2 см от маточного отверстия.

Верхний край захватывают зажимом и частично острым, частично тупым путем отсепаровывают и высекают этот участок слизистой оболочки. Проводят тщательный гемостаз. Накладывают отдельные углубленные кетгутовые швы, после чего непрерывным швом сшивают края слизистой оболочки влагалища с погружением наложенных ранее швов.

Задняя кольпорафия (кольпоперинеорафия). Показаниями к кольпоперинеорафии является опущение и выпадение задней стенки влагалища вследствие предыдущих разрывов промежности, ректоцеле, снижение тонуса тканей тазового дна.

Техника операции . Во влагалище вводят зеркала, шейку матки захватывают пулевыми щипцами и подтягивают вверх. Тремя зажимами отделяют треугольник на задней стенке влагалища, при этом два из них накладывают справа и слева на границе перехода слизистой оболочки влагалища в кожу промежности, а третий - на заднюю стенку влагалища по средней линии. В пределах этого треугольника отсепаровывают острым (скальпелем) и тупым (тупфером) путями слизистую оболочку задней стенки влагалища.

Следует помнить, что внутренняя поверхность треугольника близко граничит с передней стенкой прямой кишки. После удаления этого участка слизистой оболочки обнажают леваторы и соединяют их с помощью кетгутовых лигатур. Несколькими отдельными швами соединяют ткани над ними, после чего слизистую оболочку задней стенки влагалища ушивают непрерывным швом. Используют шовный рассасывающийся материал (викрил, дексон, Максон и т.п.).

Срединная кольпорафия (операция Лефора-Нейгебауэра). Показанием к операции является полное выпадение матки у пожилых женщин, не живущих половой жизнью, и если есть уверенность в отсутствии .

Техника операции . Переднюю и заднюю губы шейки матки захватывают пулевыми щипцами; матку и влагалище выводят из срамной щели. С передней и задней стенок влагалища отсепаровывают и высекают прямоугольные участки слизистой оболочки, одинаковые по размерам и форме. Узловатыми кетгутовыми швами сшивают сначала передние края поверхности раны, затем боковые и задние. Шейку матки погружают во влагалище. А справа и слева оставляют боковые каналы для оттока выделений из полости матки и шейки.

Недостатками операции является невозможность доступа к шейке матки для обследования; кроме того, вследствие этого хирургического вмешательства женщина не может иметь половой жизни.

Операции на придатках матки

Операции на придатках матки проводят при внематочной (трубной, яичниковой) беременности, гидро- и пиосальпинксе, пиоваре, с целью стерилизации. Пластические операции осуществляют на маточных трубах — при трубном и перитонеальном бесплодии, костях и опухолях яичников.

Удаление маточной трубы (тубэктомия). В случае нарушенной внематочной беременности в ургентных ситуациях выполняют операцию удаления маточной трубы лапароскопическим или лапаротомических доступом.

Техника операции . Брюшную полость вскрывают нижнесрединным продольным или поперечным разрезом. Матку захватывают рукой, выводят в операционную рану, затем прошивают в области дна прочной лигатурой, не прокалывая эндометрий. После этого выявляют патологически измененную маточную трубу и быстро накладывают два зажима: один — на трубу в области угла матки, второй — на брыжейку трубы (мезосальпинкс) со стороны ампулярного отдела. Трубу отсекают над зажимами, брыжейку под зажимами прошивают и перевязывают. Перитонизацию осуществляют круглой связкой матки, которую несколькими швами подшивают к задней поверхности матки.

Сальпингостомия принадлежит к пластическим операциям на маточных трубах и заключается в крестообразном рассечении запаянного ампулярного отдела трубы с последующим подшивкой рассеченных участков к брюшине трубы. При этом искусственно пытаются сформировать фимбрии.

Сальпинголизис — это операция высвобождения маточной трубы от спаек, которые вскрывают острым путем или коагулируют, контролируя гемостаз. Подавляющее большинство таких операций проводят с помощью лапароскопии.

Резекция яичника . Резекцию или удаление части яичника (яичников), выполняют преимущественно у молодых женщин в случаях кистозных образований (эндометриомы, большие персистирующие фолликулярные кисты, ), апоплексии яичника, а также у кломифенрезистентных больных с синдромом поликистозных яичников (резекции подлежат оба яичника) .

Техника операции . Брюшную полость вскрывают поперечным надлобковым разрезом. Яичник выводят в рану и обкладывают марлевой салфеткой. Для уменьшения травматизации ткани зажимы не налагают. Скальпелем клиновидно иссекают патологически измененную часть яичника, при этом острие клина должно быть направлено к воротам органа; яичник ушивают несколькими отдельными швами на расстоянии 0,5-0,8 см друг от друга с помощью тонких круглых игл или достигают гемостаза путем коагуляции или вапоризации.

Овариэктомия . Операцию, главным образом, рекомендуют проводить при патологических изменениях (киста, опухоль) всего яичника.

Техника операции . Лапаротомию обычно выполняют поперечным надлобковым сечением. Небольшая подвижная опухоль яичника легко выводится в операционную рану. При больших размерах опухоли целесообразно выполнять продольный разрез (в случае необходимости его можно продолжить вверх, минуя пупок слева). При наличии спаек с маткой и кишками рыхлые спайки разъединяют тупым путем, плотные рассекают ножницами ближе к поверхности опухоли, стараясь не повредить стенку кишки. Если опухоль очень большая и наполнена жидким содержимым, следует выпустить жидкость путем пункции с помощью троакара.

Нельзя делать пункцию плотных бугристых образований, внешне похожих на злокачественные. В дальнейшем выведенную в операционную рану кисту или опухоль снова обкладывают салфетками и накладывают зажимы на ее ножку, которая состоит из собственной связки яичника, связки, подвешивающие яичник, ряби яичника, иногда маточной трубы. В случае перекрута ножки опухоли зажимы накладывают ниже места извращения, при этом ножки не раскручивают. Если ножка опухоли толстая, можно отдельно пережать и перевязать анатомические образования, входящие в ее состав.

Между наложенными зажимами ножницами рассекают ткани, опухоль удаляют, культю прошивают и перевязывают. Перитонизацию осуществляют кисетным швом, начиная от угла матки, с последовательной прошивкой переднего и заднего листков широкой связки матки. В созданный кисет погружают культю и шов затягивают. Брюшную полость послойно зашивают наглухо. При наличии воспалительных изменений в опухоли или в брюшной полости оставляют дренажную трубку.

Аднексэктомия . Если в состав ножки опухоли яичника входит маточная труба, а также при тубоовариальных воспалительных образованиях придатков, их удаляют (аднексэктомия) лапароскопическим или лапаротомическим путем.

После вскрытия брюшной полости следует ориентироваться в анатомо-топографических взаимоотношениях органов таза, обычно измененных вследствие воспалительного и спаечного процессов. После ограничения операционного поля стерильными салфетками разъединяют спайки острым и тупым путями (сначала отделяют сальник, потом его заправляют вверх и осторожно отделяют от трубно-яичникового воспалительного образования петли кишок, мочевого пузыря). Зажимы накладывают на связи, подвешивает яичник, затем по направлению к углу матки захватывают верхний отдел широкой связки вместе с собственной связкой яичника и маточным концом трубы. Захваченные ткани перерезают и перевязывают. Перитонизацию выполняют круглой и широкой связями матки.

Операции на матке

На матке выполняют следующие операции: консервативные операции с сохранением органа или большей его части, что позволяет сохранить менструальную и репродуктивную функции женщины; пластические операции (в случае врожденных пороков развития и нарушения репродуктивной функции) и радикальные операции (удаление всей матки или большей ее части). Вследствие радикальных операций на матке женщина теряет менструальную и детородную функции. Операции на матке выполняют при миомах матки, аденомиозе, атипичной гиперплазии эндометрия, раке тела матки, а также при аномалиях развития.

К консервативным операциям на матке относятся:

• консервативная миомэктомия,
• дефундация матки,
• удаление субсерозного узла на ножке,
• удаление через влагалище подслизистого узла.

При большинстве операций на матке с успехом используется лапароскопическая и гистероскопическая вагинальная хирургия.

Консервативная миомэктомия . После вскрытия передней брюшной стенки матку выводят в операционную рану и прошивают. После проведения кругового сечения над субсерозным миоматозным узлом его захватывают пулевыми щипцами, поднимают и отделяют тупым путем. На натянутые мышечные волокна накладывают зажимы и удаляют узел. Гемостаз в ране осуществляют путем наложения мышечно-мышечных швов. Перитонизацию выполняют серозным покровом узла.

При интрамуральном размещении миоматозного узла над опухолью рассекают брюшину и истонченную мышечную ткань (капсулу). Узел захватывают двузубца и с помощью купферовских (согнутых) ножниц тупым и острым путями удаляют его. Гемостаза достигается путем наложения многоэтажных швов (последний ряд швов — мышечно-брюшинный).

Дефундация (удаление дна) матки выполняется у молодых женщин при размещении миоматозных узлов в дне матки с целью сохранения менструальной функции.

Техника операции . После лапаротомии матку захватывают щипцами Мюзо и выводят в рану. На маточные трубы и собственные связки яичников с обеих сторон накладывают зажимы Кохера, придатки отсекают от матки, зажимы заменяют кетгутовые лигатуры. Круглые связки матки иногда можно сохранить. После отделения придатков выполняют перевязку и пересечение восходящей ветви маточной артерии несколько ниже определенного места дефундации матки.

Удаление дна матки осуществляют разрезом, параллельным дну матки. Рану на матке зашивают двухэтажным швом с последующей перитонизацией. Первый ряд швов — слизисто-мышечный, с размещением узлов со стороны полости матки; второй — мышечно-серозный с завязыванием лигатур на поверхности матки. Перитонизацию выполняют закрытием раны отсеченными придатками и круглыми маточными связками.

Суправагинальна гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки) без придатков выполняется при .

Техника операции . После лапаротомии матку в области дна захватывают пулевыми щипцами или прошивают кетгутом и выводят в операционную рану. При наличии спаек матки с кишками или сальником их разъединяют.

На ребра матки с обеих сторон накладывают по два параллельных прямые длинные зажимы на расстоянии до 1,5 см друг от друга с восторгом маточной трубы, собственной связки яичника и круглой связки матки. Придатки матки и круглые связки отсекают и перевязывают. Зажимы снимают, а лигатуры оставляют.

Культи круглых связок с обеих сторон поднимают за лигатуры, одновременно пинцетом поднимают пузырно-маточную складку брюшины в области ее подвижной части (над рыхлым слоем клетчатки) и ножницами рассекают ее от одной круглой связки к другой. Пересеченный край брюшины вместе с мочевым пузырем марлевым тупфером осторожно смещают вниз. После этого несколько подрезают задние части широких связок у ребра матки для высвобождения сосудистых пучков.

Для пересечения сосудистых пучков следует наложить по два параллельных зажимы перпендикулярно к ребру матки на уровне внутреннего зева. Между зажимами рассекают сосуды до мышечной ткани шейки матки. Накладывая зажимы и пересекая сосудистые пучки, матку подтягивают в противоположную сторону. Под зажимом сосуды прошивают, захватывая ткани шейки матки, и перевязывают у конца зажима с обходом вокруг него, после чего зажимы осторожно снимают. Затем скальпелем отсекают тело матки от шейки на расстоянии 1-2 см выше уровня перевязанных сосудов.

Целесообразно отсекать матку в виде конуса, для чего скальпель следует наклонять вниз, к каналу шейки матки. После удаления тела матки канал шейки матки смазывают 5% раствором йода, а культю шейки матки ушивают отдельными 8-образными кетгутовыми швами, не захватывая слизистой оболочки канала шейки матки.

Перитонизацию культи шейки матки выполняют пузырно-маточной складкой брюшины. Для перитонизации культей придатков и круглых связок матки с каждой стороны непрерывным кетгутовым швом прошивают последовательно задний листок широкой связки (у культи шейки матки), брюшину маточной трубы, брюшину круглой связки (ниже места их перевязки) и передний листок широкой связки матки. Погружают культи внутрь, шов затягивают. Перед перитонизацией культю обследуют, чтобы убедиться в надежности наложенных лигатур и отсутствии кровотечения.

Суправагинальну гистерэктомию (надвлагалищную ампутацию матки) с придатками выполняют в случаях опухолей яичника, при сочетании поражения матки и придатков и неизмененной шейке матки.

Техника операции . После вывода матки в операционную рану на лейкотазовые связки, ближе к яичникам, по обе стороны накладывают два параллельных зажимы. Ткани между ними рассекают, а культи прошивают под зажимом и трижды перевязывают, зажимы снимают. Под контролем надсекают задний листок широкой связки матки и тупфером смещают его вниз. В дальнейшем операцию выполняют так же, как и надвлагалищную ампутацию матки без придатков. Для перитонизации культей круглой и лейкотазовой связки непрерывным швом последовательно прошивают задний листок брюшины широкой связки, брюшину и круглой связки и передний листок широкой связки. Далее культи погружают в кисетный шов и затягивают его.

Радикальную гистерэктомию (экстирпацию матки с придатками) выполняют в случае рака эндометрия, миомы матки, воспалительных заболеваний органов малого таза.

Техника операции . Перед операцией выполняют спринцевания влагалища с последующей обработкой влагалища и шейки матки спиртом и 5%-м спиртовым раствором йода. Мочу выводят катетером или устанавливают постоянный катетер на время операции. Начинают операцию так же, как и надвлагалищную ампутацию матки с придатками. Различия начинаются с момента отклонения мочевого пузыря. Мочевой пузырь отсепаровывают от шейки матки на всем протяжении до переднего свода влагалища. Для этого после пересечения пузырно-маточной складки ее поднимают пинцетом, ножницами рассекают соединительнотканные волокна между мочевым пузырем и шейкой матки.

Тугим маленьким тупфером смещают мочевой пузырь вниз, после чего с помощью зеркал отодвигают его в лоно. Матку подтягивают вперед, а крестцово-маточные связки берут отдельно в зажимы у их маточного конца. Выше зажимов с обеих сторон ткани рассекают ножницами, культи прошивают и перевязывают, зажимы снимают. Между крестцово-маточными связками рассекают брюшину прямокишечно-маточным углублением и тугим тупфером отсепаровывают прямую кишку. Рассекают оба листка широкой связки матки под придатками, разрез выполняют параллельно собственной связке яичника. При рассечении заднего листка широкой связки внимательно следят за ходом мочеточника для предотвращения его травмы. После этого на сосудистые пучки с обеих сторон накладывают два параллельных зажимы, между которыми рассекают сосуды. Перевязывая сосуды, их культи следует оставлять подвижными, а не фиксировать к шейке матки.

На переднюю стенку влагалища на уровне ниже шейки матки накладывают два длинных зажимп и между ними рассекают стенку влагалища, длиной до 2 см. В отверстие вводят длинную марлевую салфетку, смоченную 5% раствором йода, отверстие постепенно расширяют, влагалищную часть шейки матки захватывают пулевыми щипцами и выводят в рану. Влагалище рассекают вокруг шейки матки, края влагалища захватывают зажимами. Матку с придатками удаляют, влагалище зашивают отдельными лигатурами или непрерывным швом. Перитонизацию выполняют непрерывным швом, при этом последовательно прошивают листки широкой связки, пузырно-маточную складку и брюшинные маточно-прямокишечное углубление. Марлевую салфетку из влагалища после операции удаляют.

В последнее время опущение влагалищных стенок все чаще встречается у нерожавших и молодых девушек. Причин, которые приводят к ослаблению мышц тазового дна и промежности, достаточно много. К ним относятся:

• Резкое похудение, которое сопровождается значительной потерей массы тела;
• Тяжелый физический труд;
• Повышенное внутрибрюшинное давление, которое наблюдается при затяжном и тяжелом кашле, хроническом запоре;
• Врожденные патологии;
• Возрастные изменения;
• Сидячий, малоподвижный способ жизни;
• Различные новообразования органов половой системы;
• Снижение гормонального фона.

Передняя кольпорафия — это хирургическая операция, которая осуществляется с целью ушивания передней влагалищной стенки при ее растяжении или опущении.

Избавиться от растяжения или опущения стенок влагалища и промежности, вызванного перечисленными патологическими состояниями, можно посредством проведения такой несложной хирургической операции, как кольпорафия.

Показания и противопоказания к передней кольпорафии

Операция по ушиванию передней влагалищной стенки осуществляется при наличии следующих патологических отклонений и нарушений:

• Опущение мочевого пузыря;
• Разрыв промежности;
• Выпадение матки, сопровождающееся выпадением стенок влагалища;
• Растяжение, опущение стенок промежности.

Также кольпорафия проводится в рамках эпизиотомии, которая подразумевает рассечение задней влагалищной стенки и промежности во избежание родовых травм у ребенка и разрывов влагалища при тяжелых родах.

Кольпорафия, как и любое оперативное вмешательство, имеет ряд противопоказаний. К ним относятся:

• Патологии мочеполовой системы;
• Острый тромбофлебит;
• Венерические болезни;
• Беременность, период лактации;
• Сахарный диабет;
• Сердечная недостаточность;
• Психические расстройства;
• Патологии свертываемости крови;
• Наличие злокачественных, доброкачественных новообразований;
• Прием антикоагулянтов (препараты, препятствующие образованию тромбов и снижающие активность свертываемости кровяных клеток);
• Предрасположенность к появлению келоидных рубцов;
• Повреждения кожных покровов гениталий;
• Наличие воспалительных процессов органов половой системы.

Особенности подготовки и проведения операции

Прежде чем проводить операцию по ушиванию передней влагалищной стенки, пациентке необходимо проконсультироваться с врачом-гинекологом, сдать соответствующие анализы и выполнить электрокардиограмму. Результаты комплексной диагностики позволят определить наличие возможных противопоказаний, оценить состояние здоровья пациентки и получить доступ на проведение оперативного вмешательства. Также детальное обследование дает возможность хирургу определить тактические действия и ход предстоящей операции.

Подготовка к кольпорафии является стандартной для любого влагалищного хирургического вмешательства. Вечером накануне операции пациентка должна сделать очистительную клизму и провести спринцевание влагалища дезинфицирующим средством. Утром следует провести повторную клизму. Для максимального расслабления мышц влагалища и матки пациентке назначается прием миорелаксантов. Перед началом операции волосы на гениталиях сбриваются.

Сначала доктор обрабатывает наружные половые органы, часть матки и влагалище 5% йодным раствором и медицинским спиртом. Затем используется местное обезболивание (в некоторых ситуациях операция может выполняться под общим наркозом). Когда анестезирующее средство начало действовать врач пулевыми щипцами захватывает переднюю губу части матки и отодвигает ее таким образом, чтобы матка выступала из влагалищного входа. Это способствует обнажению всей передней части влагалища. Затем врач отмечает границы овального пространства между наружным отверстием мочеиспускательного канала и влагалищным сводом. Ширина удаляемого фрагмента должна соответствовать излишку растянутой или опущенной влагалищной стенки. Лоскут стенки овальной формы иссекается с помощью скальпеля сверху вниз или слева направо.

После удаления намеченного фрагмента ткани края разрезов сшиваются в два слоя. Сначала ушивается фасция влагалища над мочевым пузырем посредством наложения непрерывного погружного кегтутового шва. Благодаря использованию данной методики не только сужается влагалище, но и образуется фасциальный барьер, препятствующий образованию цистоцеле (смещение мочепузырного треугольника). В зависимости от степени растяжения или опущения стенок влагалища, для их укрепления, в ходе операции может использоваться специальная сетка.

Если у пациентки наблюдается опущение влагалища, проведение только кольпорафии передней недостаточно. Как правило, осуществляется задняя кольпорафия в виде кольпоперинеопластики. Нередко кольпорафия по сужению влагалищных стенок проводится в сочетании с пластической коррекцией мочевого пузыря.

Период реабилитации после кольпорафии

Как правило, операция по ушиванию передней стенки промежности переносится хорошо. Однако, существует несколько ограничительных рекомендаций, которых пациентка должна придерживаться:

• Соблюдать постельный режим в горизонтальном положении на протяжении первых трех суток после вмешательства;
• Не сидеть первые две недели, иначе это может привести к деформации или расхождению послеоперационных швов;
• Отказаться от интимной близости на 1,5-2 месяца;
• Избегать физических нагрузок на протяжении 2 месяцев после операции.

Внимание! Данная статья размещена исключительно в ознакомительных целях и ни при каких обстоятельствах не является научным материалом или медицинским советом и не может служить заменой очной консультации с профессиональным врачом. За диагностикой, постановкой диагноза и назначением лечения обращайтесь к квалифицированным врачам!

Воскресенье, Декабрь 1, 2019

Существует множество факторов, под воздействием которых происходит расширение влагалища и опущение его стенок. В результате женщина не только испытывает дискомфорт наряду с болезненными ощущениями – она лишена радостей сексуальной жизни и возможности заниматься даже обычными повседневными обязанностями. В результате у пострадавшей остается одна мысль – как уменьшить влагалище. Эта задача не относится к серии невозможных и решается при помощи кольпорафии. Ниже мы рассмотрим, что это такое, в каких случаях назначается и почему может быть противопоказана и прочие тонкости процедуры.

Виды кольпорафии

Кольпорафия представляет собой хирургическое вмешательство, в результате которого изменяются размеры влагалища. Чаще всего проблемы с растянутостью влагалищных стенок, излишней шириной органа, его опущением, недержанием мочи возникают как результат родовой деятельности или возрастных изменений. В зависимости от факторов, ставших причиной изменений, подбираются и виды кольпорафии:

• Передняя кольпорафия . Этот вид операции представляет собой пластическую трансформацию передней влагалищной стенки. Вмешательство назначается при пролапсе – опущении – передней стенки органа, при ее выпадении одновременно с задней стеной пузыря.
• Задняя кольпорафия . Пластическая операция затрагивает заднюю влагалищную стенку и становится необходимой при пролапсе заднего участка органа, спровоцированного недостаточным тонусом тканей тазового дна либо разрывами, образовавшимися в процессе родовой деятельности. Такое вмешательство может стать необходимым в случае угрозы выпадения матки или при наличии грыжи в прямой кишке.
• Срединная кольпорафия . Чаще всего операция назначается при окончательном выпадении органа женщинам в возрасте, не живущим половой жизнью. Такой подход основан на возможных осложнениях операции – последствием может стать невозможность сексуальных контактов и потеря доступа к маточной шейке для проведения осмотров. Обязательным условием является предварительное обследование для исключения предрасположенности к онкологии маточной шейки.

При назначении кольпорафии ориентируются на связанные с пролапсом влагалищных стенок вторичные изменения, как анатомические, так и функциональные. По большей части принятие решения об оперативном вмешательстве основывается на формировании осложнений в отношении смежных органов.

Важно. При пролапсе влагалища первой степени оперативное вмешательство не является непреложным решением, может быть назначено консервативное лечение, базирующееся на специальных гимнастических упражнениях, позволяющих укрепить мышечную систему вагинальной области и дна таза.

Показания к проведению кольпорафии

Гимнастика Кегеля не оказывает нужного эффекта при второй и третьей степени патологии, соответственно хирургическое вмешательство становится разумной необходимостью. Помимо перечисленных выше причин, показания относительно проведения пластики органа имеют место при:

1. Недержании мочи, обусловленном смещенной уретрой, излишним растяжением ее устья.
2. Недержании газов на фоне несостоятельности сфинктера анала из-за смещенной прямой кишки, что происходит в результате пролапса задней влагалищной стенки.
3. Затрудненной либо доставляющей дискомфорт дефекации при том, что запор как таковой отсутствует.
4. Болезненности при физических нагрузках, соитии, что объясняется неустойчивым положением органов мочеполовой системы.

Помимо всего перечисленного, пластика может быть проведена по желанию пациентки даже при отсутствующем пролапсе органов. Достаточно частой причиной становится ухудшившееся качество сексуальных отношений после родов, в некоторых случаях операция требуется при наличии анатомических особенностей, когда у партнеров выявляется несоответствие половых органов по их размерам. Операция может потребоваться и пациенткам, которых не устраивает эстетический вид с расширенной влагалищной щелью вплоть до зияния, что обычно наблюдается у многократно рожавших.

Противопоказания к операции

К сожалению, в некоторых случаях медицинские показания и желания самой пациентки роли не играют, поскольку имеется ряд противопоказаний к проведению пластики. Общие запреты весьма похожи на ограничения при проведении любого оперативного вмешательства, для которого применяют общую анестезию. Этот список включает:

• Осложненные декомпенсированные соматические патологии, при которых поражение затрагивает сосудистую систему, почки, сердечную мышцу и печень.
• Наличие инфекционных заболеваний в острой форме.
• Развитие тромбофлебита острого течения.
• Явно нарушенная свертываемость крови.
• Восстановительный период (острый либо ранний) после инфаркта или инсульта.
• В случае опасного сочетания различных травм.
• В период после родовой деятельности.
• Проведение пластики нецелесообразно в случае формирования злокачественной патологии и при наличии заболеваний, которые передаются при половых контактах.

Есть и относительные противопоказания, к которым относится возрастная планка. Кольпорафия не показана пациенткам, не достигшим 18 лет, но подобный запрет касается только ситуаций, когда проводимые изменения носят эстетический характер. Если же причиной операции становятся отклонения, мешающие функциональности органов, или к изменениям имеются медицинские предписания, вмешательство проводится вне зависимости от возраста.

Техника выполнения операции

Проводится кольпорафия исключительно в стационаре, перед самой операцией необходимо проведение комплексного обследования, направленного на выявление противопоказаний и уточнение наличествующих нарушений. Госпитализируют пациенту за несколько суток до проведения хирургического вмешательства. Предоперационная подготовка помимо обследования включает профилактические мероприятия, направленные на очищение кишечника, влагалищную санацию. Накануне операции при необходимости пациентке следует пересмотреть меню – пища должна хорошо усваиваться, быть достаточно легкой. Последний прием пищи и жидкости разрешен за 12 часов до операции, учитывая необходимость проведения общей анестезии. Что касается техники лечения, любые манипуляции в процессе оперативного вмешательства проводят черезвагинально:

• Шейку матки фиксируют специальными зажимами, отводят в сторону.
• Производят иссечение влагалищных стенок.
• При этом выделяют лоскут в форме ромба, а подлежащие мышечные ткани ушивают, фиксируют.
• Положение разреза зависит от вида назначенного вмешательства.
• После того, как завершен главный этап процедуры, приступают к послойному ушиванию.
• На мышечные ткани, фасции накладывают отдельные швы, которые рассасываются с течением времени.
• Слизистый слой закрывают непрерывным швом.
• Чтобы избежать образования «карманов», хирургу приходится осуществлять жесткий контроль положения краев раны.
• Чтобы предотвратить формирование грубых рубцов необходимо исключить появление деформаций в области шва в форме валиков.
• Если проводится срединная кольпорафия, швы накладывают одновременно на заднюю и на переднюю стенки для их соединения, формируя по бокам два канала, предназначенных для выведения отделяемого матки.

Завершающим этапом операции становится осушение влагалища с последующей обработкой стенок органа спиртом. Затем во влагалище вводят тампон, пропитанный дезинфицирующей мазью, чаще всего Синтомициновой эмульсией. Скопившуюся мочу выводят при помощи катетера.

Проведение кольпорафии

Кольпорафия — это хирургическое вмешательство, выполняемое на стенках влагалища, исправление дефектов, включая (опущение мочевого пузыря) и ректокеле (выпячивание передней стенки прямой кишки). Кольпорафия может выполняться на передней и / или задней стенках влагалища. Передняя кольпорафия выполняется при цистоцеле или уретроцеле, в то время как задняя кольпорафия используется при ректоцеле. Цена на переднюю и заднюю кольпорафию практически не отличается. Основная причина назначения кольпорафии – пролапс. Пролапсом называют любое выпячивание органа или определенной его части, в данном случае через влагалище. При малейшем подозрении на пролапс, необходимо записаться на прием к специалисту. Тазовые органы обычно имеют ткань (мышцы, связки и т. д.), которые помогают удерживать их на месте. Некоторые факторы могут привести к ослаблению этих тканей, что приведет к выпадению органов. Цистоцеле определяется как протрузия или пролапс мочевого пузыря во влагалище; Уретроцеле — пролапс уретры. Ректоцеле возникает, когда выпячивается прямая кишка. Оно вызвано дефектом в ректовагинальной фасции. Когда часть тонкого кишечника выпячивается во влагалище, это состояние называют энтероцеле. Пролапс матки происходит, когда матка смещается вниз. Пластика стенок влагалища, как правило, не назначается, если симптомы пролапса не начинают мешать повседневной жизни.

Симптомы пролапса

Небольшой задний пролапс может не вызывать признаков или симптомов. В противном случае вы можете заметить:

1. Небольшая выпуклость ткани, которая иногда может выступать через вагинальное отверстие;
2. Трудность во время испражнения;
3. Ощущение ректального давления или полноты;
4. Чувство, что прямая кишка не полностью опустела после испражнения;
5. Проблемы во время полового акта (болевые ощущения);
6. (особенно во время физической нагрузки);
7. Боли в спине и .

Часто женщинам назначают пластику влагалища после родов. Факторы, связанные с выпячиванием тазовых органов, включают возраст, повторные роды, гормональный дефицит, текущую физическую активность и предшествующую гистерэктомию. Некоторые женщины выполняют не по медицинским, а по эстетическим причинам.

Процесс операции

Перед операцией кольпорафия, пациенту назначают общую или местную анестезию. Зеркало вставляется во влагалище, чтобы держать его открытым во время процедуры. Затем делают вырез во влагалищной коже, и выявляют дефект в основной фасции. Влагалищная кожа отделяется от фасции, и дефект складывается и сшивается. Любая избыточная влагалищная кожа удаляется, и разрез закрывается стежками. Риски кольпорафии включают потенциальные осложнения, связанные с анестезией, инфекцией, кровотечением, повреждением других тазовых структур, диспареунией (), рецидивом пролапса и неспособностью исправить дефект.

В большинстве случаев, сделать кольпорафию удается без осложнений и тогда женщина может возобновить нормальную деятельность, включая половые отношения, примерно через четыре недели после процедуры. После успешной интимной пластики симптомы, связанные с цистоцеле или ректоцеле, отступают, хотя для потребоваться отдельная терапия или вмешательство. Передняя кольпорафия имеет приблизительно 66% успеха при восстановлении пролапса мочевого пузыря.

Подготовка

Перед кольпорафией обязательно требуется физическое обследование. Чаще всего, для диагностики пролапса органов малого таза. Зеркало вводится во влагалище, и пациента просят напрячься или сидеть в вертикальном положении. Затем врач проверяет переднюю, заднюю, верхнюю и боковые стенки влагалища на наличие выпуклости. В некоторых случаях физическое обследование не может позволить поставить окончательный диагноз. Пациент должен воздерживаться от еды или питья после полуночи в день кольпорафии. Врач может назначить введение клизмы в ночь перед процедурой, если будет выполняться задняя кольпорафия. После операции пациенту будет назначена жидкая диета до тех пор, пока не восстановится нормальное функционирование кишечника. Доктор обязательно даст рекомендацию в течение нескольких недель избегать тех действий, которые могут вызвать нагрузку на место операции, включая подъем тяжести, кашель, длительная ходьба, чихание, напряжение кишечника и половой акт.

Специалисты нашей клиники проконсультируют по всем вопросам, касательно операции и помогут обеспечить высочайший уровень безопасности и комфорта во время кольпорафии.

Часто задаваемые вопросы

Какой период реабилитации после кольпографии?

— Первые 2-3 дня после проведенной кольпорафии пациентка остается в стационаре под присмотром врачей. Затем женщина может вернуться домой, однако еще две недели ей разрешено принимать только горизонтальное положение – сидеть категорически запрещено. Общий реабилитационный период составляет 2 месяца.

Подскажите, пожалуйста, при задней кольпорафии шов во влагалище будет до шейки матки или только 3-4 см от входа?

— Шов во влагалище зависит от степени выраженности проблемы до операции. Чем масштабнее проблема, тем длиннее будет шов. Обычно шов размером около 3-4 см, но в каждом конкретном случае это также зависит от степени опущения или растяжения слизистой.

Срединная кольпоррафия (colporrhaphia mediana, seu operatio modo Le-Fort-Neigebauer) выполняется при полном выпадении матки у женщин пожилого возраста, особенно с наличием ряда экстрагенитальных заболеваний, когда исключена возможность половой жизни и нет подозрений на рак шейки матки или эндометрия, а также отсутствуют другие заболевания матки.

Техника выполнения (рис. 78). Шейка матка захватывается за переднюю и заднюю губы влагалищной части и подтягивается книзу и кзади к промежности. На переднюю стенку влагалища накладываются четыре зажима Кохера: два на расстоянии 2 см от наружного зева влагалищной части матки, отступив один от другого на 3-4 см; два на расстоянии 2 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала, отступив один от другого на 4-5 см в поперечном направлении. Проводится выкраивание лоскута слизистой между зажимами, который имеет 4 см в поперечнике и 6 см по длине.

Затем шейка матки отводится к лону и также зажимами отмечается таких же размеров лоскут слизистой задней стенки влагалища: 2 зажима на расстоянии 3-4 см один от другого, отступив 2 см от наружного зева шейки матки; два зажима на расстоянии 4-5 см один от другого, отступив 2 см кнутри от задней спайки. Между зажимами выкраивается такой же лоскут слизистой 4x6 см из задней стенки влагалища. Лоскуты отсепаровываются острым и тупым путем, как излагалось при передней и задней пластике влагалища.

Рис. 78.

1 - освеженная поверхность после выкраивания лоскута на передней стенке влагалища, 2 - наложение швов на края прямоугольника у шейки матки; 3 - наложение боковых швов; 4 - ушивание нижних поперечных краев разрезов.

Освеженные поверхности сшиваются между собой: тремя швами соединяются соответствующие сводам края освеженных поверхностей прямоугольников; при завязывании этих швов матка поднимается кверху и как бы «сидит» на них. Далее ушиваются боковые края прямоугольников.

Сразу же идет формирование боковых каналов, для сохранения которых возможно наложить на слизистую влагалища мягкие зажимы у входов в эти каналы. Боковые швы завязываются медиально от этих зажимов. Боковые швы накладываются так, что вкол иглы со стороны слизистой одной стороны прямоугольника, а выкол с подхватыванием освеженной поверхности с другой стороны прямоугольника из задней стенки влагалища, а затем таким же образом второй конец шва проводится через край слизистой прямоугольника на передней стенке влагалища. После наложения двух таких боковых швов срезаются первые три завязанных шва, наложенные в передне-заднем направлении у сводов. Далее завязывается один из двух (вышерасположенных) наложенных поперечных швов. Накладывается следующий шов, завязывается вышерасположенный, ранее наложенный шов. Срезаются швы по мере их погружения, но один завязанный всегда остается в виде держалки, пока накладывается следующий. Таким образом соединяются между собой освеженные поверхности передней и задней стенок влагалища, а по бокам образуются два канала. В итоге 3-4 узловых шва соединяют между собой нижние поперечные края разрезов.

Операция заканчивается пластикой задней стенки влагалища с леваторопластикой. Выкраивается небольшой лоскут слизистой из задней стенки, обнажаются леваторы и соединяются отдельными швами, как это излагалось при описании задней пластики (кольпоперинеоррафии).

Краткое описание операции в истории болезни. Шейка матки захвачена пулевыми щипцами и подтянута книзу и к лону. Из задней стенки влагалища отсепарован лоскут слизистой 4x6 см. Шейка матки подтянута к промежности и такой же лоскут слизистой отсепарован из передней стенки влагалища Края отсепарованной поверхности ушиты отдельными поперечными и боковыми швами. Выведена моча катетером - светлая, 100 мл.