Особенности заболеваемости беременных, рожениц и новорожденных в иркутской области. Исследовательская работа роль медицинской сестры в организации профилактики заболеваемости детей первого года жизни на примере детской поликлиники города сатка Анализ забо

1. Заболеваемость и смертность новорожденного.
Принципы организации отделений патологии
новорожденных.
2. Внутричерепная родовая травма: факторы риска,
причины возникновения, основные клинические
симптомы нарушений гемодинамики головного мозга и
кровоизлияния. Современные методы обследования
детей (офтальмоскопия глазного дна, рентгенография,
компьютерная томография, МРТ, электромиография,
ультразвуковое исследование, тепловизорная
диагностика, люмбальная пункция).
3. Асфиксия. Факторы риска, причины. Комплексный метод
реанимации. Профилактика вторичной асфиксии.
4. Гемолитическая болезнь новорожденных: причины,
патогенез, клинические формы, симптоматика,
критерии степени тяжести, лабораторная диагностика.
5. Сепсис: этиология, пути заражения, клинические формы
(септицемия, септикопиемия), клинические
проявления, лабораторная диагностика, уход,
принципы лечения.

Неонатальный период

Неонатальный период - от перевязки пуповины
до 28 суток – период адаптации к внеутробной
жизни.
Начинается энтеральное питание
Характеризуется интенсивным развитием
анализаторов, образованием условных рефлексов,
возникновением эмоционального и тактильного
контакта с матерью.
Новорожденный ребенок много спит, обычно
просыпается от чувства голода или дискомфорта.

Новорожденный ребенок

Доношенный новорожденный – рожденный в
сроке с 38 по 42 нед. внутриутробного
развития.
Недоношенный – рожденный при сроке
беременности с 22 по 37 нед. с массой тела
2500г и менее и длиной 45см и менее.
Переношенный – ребенок рожденный после
42 недель беременности

Наказ МОЗ України від _04.04.2005_ № _152__ Протокол медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною

Наказ МОЗ України
від _04.04.2005_ № _152__
Протокол
медичного догляду за здоровою новонародженою
дитиною
Сучасні принципи перинатальної допомоги
базуються на концепції ВООЗ щодо фізіологічного
ведення вагітності, пологів та фізіологічного догляду
за дитиною з обмеженням медичних втручань без
належних показань.
Протокол медичного догляду за здоровою
новонародженою дитиною, розроблений з метою
покращання стану здоров’я дітей, застосування
сучасних ефективних технологій фізіологічного
догляду за новонародженим, практичної допомоги
медичному персоналу щодо їх здійснення.

Перинатальный период

продолжается с 22-й недели гестации, включает интранатальный период и первые 7 суток
жизни.
Перинатальная смертность - это количество
мертворожденных (дети, рожденные
мертвыми со сроком гестации более 22 нед) и
количество умерших за первую неделю жизни
(6 дн 23 ч и 59 мин) на 1000 родившихся
живыми и мертвыми.

Программа перинатального ведения включает
медицинскую и социально-психологическую поддержку
женщины в анте, интра- и пост натальному периодах.
Анализируют семейный, акушерский и генетический анамнез,
социально-экономическое положение, питание, физическую
активность.
Оценивается состояние беременной и степень риска;
определяются группа крови, Rh-фактор, гемоглобин и гематокрит.
Если беременная женщина принадлежит к группе риска по
изоиммунизация (Rh-отрицательный тип крови, акушерский
анамнез), проводится тестирование на изоиммунные антитела.
По показаниям проводят обследование с целью выявления
TORCH-инфекции (токсоплазмоз, другие вирусы, краснуха,
цитомегалия, герпес) и инфекций, передающихся половым путем
(тестирование на сифилис, гепатит В в нашей стране
обязательно).

Исследование уровня сывороточного альфа-фетопротеина у матери

Исследование уровня сывороточного альфафетопротеина у матери
является обязательным в экономически развитых
странах. Повышенный уровень альфа-фетопротеина
во втором триместре беременности (16-17 нед) может
быть при пороках развития невральной трубки,
является основанием для дальнейшего
антенатального обследования (ультрасонография II
уровня, амниоцентез с опредением концентрации
альфа-фетопротеина и активности
ацетилхолинестеразы в амниотической жидкости с
точностью до 90-95% верифицируют диагноз дефектов
невральной трубки.

Главными задачами регионального перинатального центра:

1. Диагностика
и терапия перинатальной проблемы любой степени
сложности (как детей, так и матерей).
2. Круглосуточная консультативная помощь учреждениям с
меньшим уровнем перинатологической активности.
3. Транспортировка новорожденных и беременных из этих
учреждений.
4. Обобщение опыта перинатального ведения беременных и
новорожденных высокого риска.
5. Разработка и внедрение новых перинатальных технологий.
6. Контроль и анализ работы перинатальных заведений с меньшим
уровнем лечебно-диагностических возможностей.
7. Обучение студентов, интернов, последипломное
усовершенствования врачей, акушерок и медсестер.
8. Выпуск аудио- и видеоматериалов.
9. Координация деятельности и управления всей системой

Здоровый доношенный новорожденный

ПРИЗНАКИ
НОРМАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ
Частота сердцебиения
100-160 за мин.
Частота дыхания
30- 60 за мин.
Цвет кожи
Движения
розовый,
нет
центрального цианоза
Активные
Мышечный тонус
удовлетворительный
Температура
новорожденного
36,5-37,5 С

Критерии для
оценки
0 баллов
Окраска кожного
покрова
Розовая окраска тела
Бледность или
и синюшная окраска
цианоз (синюшная
конечностей
окраска)
(акроцианоз)
Розовая окраска всего
тела и конечностей
ЧСС за 1 минуту
Отсутствует
<100
>100
Рефлекторная
возбудимость
(реакция малыша
на введение
носового катетера)
Не реагирует
Реакция слабо
выражена (гримаса,
движение)
Реакция в виде
движения, кашля,
чиханья, громкого
крика
Мышечный тонус
Отсутствует,
конечности
свисают
Снижен, некоторое
сгибание
конечностей
Выражены активные
движения
Дыхание
Отсутствует
Нерегулярное, крик
слабый
Нормальное, крик
громкий
1 балл
2 балла

Оценка по шкале Апгар

Сумма 8-10 баллов –
удовлетворительное состояние
новорожденного
7-6 баллов – состояние средней
тяжести- легкая асфиксия
5-4 балла- состояние тяжелое –
асфиксия умеренная («синяя»)
3-1 балл – крайне тяжелое состояние –
тяжелая асфиксия («белая»)
0 баллов - мертворожденный

Необходимые дополнительные обследования новорожденного

Лабораторні
Інструментальні (за можливості)
Нейросонография (при наличии
Общий анализ крови: гемоглобин,
клинических симптомов
эритроциты, гематокрит, тромбоциты, энцефалопатии, а также
новорожденным с массой тела при
лейкоцитарная формула
рождении <1500 г)
Глюкоза крови
Общий анализ мочи
Електролиты крови (К, Na, Ca)
Рентгенография органов грудной
клетки (при наличии дыхательных
расстройств)
Эхо-кардиография, ЭКГ (при
наличии физикальных изменений
со стороны сердца, нарушений
сердечного ритма, увеличении
размеров сердца)
Рівень сечовини і креатиніну5
Газовий склад і кислотно-лужний
6
ЭЭГ (при наличии судорог)

Под термином "родовая травма" понимают нарушения целостности тканей и органов ребенка, возникающие во время родов.

Под термином "родовая травма" понимают
нарушения целостности тканей и органов
ребенка, возникающие во время родов.
Перинатальная гипоксия и асфиксия часто
сопутствуют родовым травмам.

Внутричерепная родовая травма

Это мозговые нарушения, возникающие во
время родов вследствие механического
повреждения черепа и его содержимого,
вызывают сжатие мозга, отек тканей и, как
правило, кровоизлияния.

Перинатальные повреждения головного мозга

Внутричерепные кровоизлияния (ВЧК).
Различают субдуральные, эпидуральные,
субарахноидальные, пери- и
интравентрикулярные, паренхиматозные,
внутримозжечковые и другие ВЧК.
Частота внутричерепных кровоизлияний
очень варьирует. Среди доношенных она
составляет 1:1000, у недоношенных с
массой тела менее 1500 г доходит до 50%.

Предрасполагающие факторы:

несоответствие размеров головы плода и
родовых путей, быстрые или стремительные
роды, неправильное наложение акушерских
полостних щипцов, ваккум-экстракция плода,
родоразрешение путем кесаревого сечения,
хроническая внутриутробная гипоксия.
Родовая травма головного мозга и гипоксия
патогенетически связаны друг с другом и, как
правило, сочетаются. Соотношение
травматических и нетравматических
кровоизлияний в мозг и его мягкие оболочки
составляет 1:10.

Клиника

Клиника
Наиболее типичными проявлениями любых
внутричерепных кровоизлияний являются:
1) внезапное ухудшение общего состояния
ребенка с развитием различных вариантов
синдрома угнетения с периодически
возникающими признаками гипервозбудимости;
2) изменение характера крика;
3} выбухание большого родничка или его
напряжение,
4) аномальные движения глазных яблок;
5) нарушения терморегуляции (гипо- или
гипертермия);

Клиника

Клиника
6) вегетовисцеральные расстройства (срыгивания,
патологическая убыпь массы тала, метеоризм,
неустойчивый стул, тахипноэ, тахикардия,
расстройства периферического кровообращения);
7) псевдобульбарные и двигательные расстройства;
судороги;
8) прогрессирующая постгеморрагическая анемия;
9) ацидоз, гипербилирубгнемия и другие
метаболические нарушения;
10) присоединение соматических заболеваний
(менингит, сепсис, пневмония, сердечнососудистая
и надпочечниковзя недостагочности, др.).

Субарахноидальные кровоизлияния

возникают в результате нарушений целостности
менингеальных сосудов. Наиболее частая их локализация
- теменно-височая область полушарий большого мозга и
мозжечка. Кровь, оседая на оболочках мозга, вызывает
их асептическое воспаление и в дальнейшем приводит к
рубцово-атрофическим изменениям в мозге и его
оболочках, нарушению ликвородинамики.
Клинические проявления САК: либо сразу после
рождения, либо через несколько дней появляются
признаки общего возбуждения, беспокойство,
"мозговой" крик, инверсия сна, дети лежат с широко
раскрытыми глазами, лицо настороженное или
тревожное, повышены двигательная активность из-за
гиперестезии, мышечный тонус и врожденные рефлексы.

Факторы риска внутричерепной родовой травмы

макросомия,
недоношенность,
переношенность,
аномалии развития
внутриутробные вирусные и микоплазменные
инфекции плода (последние в результате
поражения сосудов и частого поражения
мозга),
патология родовых путей матери
(инфантилизм, отдаленные последствия рахита,
ригидность).

Частота ВЖК у новорожденных с массой тела меньше
1000 г превышает 60%.
Частота ВЖК у новорожденных с массой тела больше
1000 г колеблется в пределах 20-60%.
Из всех ВЖК, 90 % развивается в первый час жизни!!!
Рис. 1 Крововилив у субепендимальний
матрикс у недоношеного з терміном гестації
менше 28 тиж.

Клинические проявления внутричерепной родовой травмы

внезапное ухудшение состояния ребенка с развитием
различных вариантов синдрома угнетения центральной
нервной системы, которое иногда переходит в
возбуждение; изменение характера крика;
выбухание родничка;
аномальные движения глаз,
нарушение терморегуляции (гипо- или гипертермия)
вегето-висцеральные расстройства; псевдобульбарные и
двигательного расстройства;
судороги расстройства мышечного тонуса
прогрессирующая постгеморрагическая анемия,
метаболические нарушения; присоединение
соматических заболеваний,

Диагностика

необходимо определить степень тяжести,
характер течения болезни, локализацию травмы
головного мозга и ведущие неврологические
синдромы. При наличии внутричерепной
гематомы указывают на предполагаемую
локализацию.
Необходимо проанализировать клиникоанамнестические данные, обратить внимание на
неврологические симптомы, которые
проявляются на 3-4-е сутки жизни и хранятся в
дальнейшем.

Диагностика

Исследование спинномозговой жидкости проводят
при выраженной внутричерепной гипертензии,
повторных судорогах (характерно наличие
эритроцитов свыше 1000 / мкл, повышение
содержания белка).
Проводят исследование глазного дна, используют
нейросонографию, компьютерную томографию,
ехоенцефалографию, при подозрении на переломы
костей черепа - краниография.
Дополнительно проводят определение уровня
глюкозы в сыворотке крови и спинномозговой
жидкости (диагностическим критерием является
снижение показателя соотношения глюкозы в
спинномозговой жидкости и крови до 0,4).

Диагноз

возможен при учете комплекса анамнестических (течение
беременности и родов, пособия в родах, медикаментозная
терапия матери во время беременности и в родах и др.),
анализа динамики клинической картины у ребенка и оценки
результатов таких методов диагностики:
- нейросонографии - ультразвукового сканирования головного
мозга через большой родничок. Этот метод высоко
информативен, неинвазивен, не отягощен лучевой нагрузкой и
дает изображение различных структур головного мозга;
- компьютерной томографии мозга - позволяет анализировать
как состояние костей черепа, так и мозговой паренхимы;
- ядерно-магнитного резонанса и эмиссионной томографии позволяет выявить патологические изменения в мозге,
определить различие между белым и серым веществами мозга и
уточнить степень миелинизации (зрелости) различных участков
мозга;
- электроэнцефалографии (ЭЭГ).

Лечение

Обеспечивают максимальный покой, щадящее
пеленания и выполнения различных процедур;
«Температурная защита» - ребенка помещают в
кувез, где температура составляет 30-33 ° С.
Кормить начинают грудным сцеженным молоком
через 12-24 ч после рождения зависимости от
тяжести состояния. К груди матери ребенка
прикладывают только после снижения острых
симптомов внутричерепного кровоизлияния.
В комплексе терапевтических мероприятий
ведущей является дегидратационная,
антигеморрагическая и седативная терапия.

Мониторирование основных параметров
жизнедеятельности: АД и пульса, числа дыхания,
температуры тела и т.д.
Скорейшее восстановление нормальной
проходимости дыхательных путей и адекватной
вентиляции легких.
поддержание адекватной перфузии мозга;
коррекция патологического ацидоза и других
биохимических показателей (гипогликемии,
гипокальциемии и др.); систематическая доставка к
мозгу энергии в виде 10% раствора глюкозы.
Профилактика и раннее лечение внутриутробной
гипоксии и асфиксии новорожденного.

Лечение судорожного синдрома

При наличии судорог немедленно определяют содержание
глюкозы в крови. Если этот показатель <2,6 ммоль / л, медленно
струйно ввести 10% раствор глюкозы из расчета 2 мл / кг в
течение 5-10 минут, после чего перейти на постоянное введение
10% раствора глюкозы из расчета 6-8 мг / кг / мин. Через 30
минут повторно определить уровень глюкозы в крови:
если начальный уровень сахара крови> 2,6 ммоль / л или если
после коррекции гипогликемии судороги не исчезли, ввести
фенобарбитал, а при его отсутствии - фенитоин.
Фенобарбитал назначают внутривенно или внутрь (после начала
энтерального питания) в дозе нагрузки 20 мг / кг в течение 5
минут.
В случае отсутствия или неэффективности фенобарбитала и
фенитоина, а также при возможности проводить длительную
искусственную вентиляцию легких и наличии
квалифицированных специалистов, можно использовать:
диазепам лидокаин -;
тиопентал -

Корректируют подтвержденные лабораторно
нарушения, поддерживая:
уровень глюкозы в крови в пределах 2,8-5,5
ммоль / л;
уровень общего кальция - 1,75-2,73 ммоль/л;
уровень натрия - 134-146 ммоль /л;
уровень калия - 3,0-7,0 ммоль /л.

Перинатальные повреждения спинного мозга и плечевого сплетения

форсированное увеличение расстояния между плечиками и
основанием черепа, что бывает при тяге за голову при
фиксированных плечиках и тяге за плечики при
фиксированной голове (при ягодичном предлежании) и
чрезмерной ротации (при лицевом предлежании). В момент
рождения таких детей нередко использовали наложение
щипцов, ручные пособия.
Патогенез:
1. Повреждение позвоночника
2. Кровоизлияния в спинной мозг и его оболочки
3. Ишемия в области позвоночных артерий из-за стеноза,
спазма или окклюзии их
4. Повреждения межпозвоночных дисков
5. Повреждения шейных корешков и плечевого сплетения

Клиника

При травме шейного отдела позвоночника
отмечаются болевой синдром при
перемене положения ребенка, резкий плач;
возможны - фиксированная кривошея,
укороченная или удлиненная шея,
кровоподтеки, отсутствие пота, сухая кожа
над местом поражения.

При повреждении верхнешейных сегментов (С1-С4)

возникают вялость, адинамия, диффузная
мышечная гипотония, гипотермия,
артериальная гипотония, гипо- или
арефлексия, паралич движений, СДР; при
перемене положения ребенка - усиление
дыхательных расстройств вплоть до апноэ.
Характерными являются задержка
мочеиспускания или недержание мочи, "поза
лягушки", спастическая кривошея, симптомы
поражения III, VI, VII, IX, Х пар черепномозговых нервов.

Парезы и параличи Дюшенна-Эрба

- развиваются при поражении спинного мозга на уровне
С5-С6 или плечевого сплетения.
Клиника: пораженная конечность приведена к
туловищу, разогнута в локтевом суставе, повернута
вовнутрь, ротирована в плечевом суставе, пронирована
в предплечье, кисть в ладонном сгибании и повернута
назад и кнаружи. Голова чаще наклонена. Шея кажется
короткой с большим количеством поперечных складок.
Поворот головы обусловлен наличием спастической или
травматической кривошеи. Пассивные движения в
паретической конечности безболезненны; рефлексы
Моро, Бабкина, хватательный снижены, сухожильный
рефлекс отсутствует.

Гипоксия плода

- это патологическое состояние, в основе
которого лежит внутриутробный дефицит
кислорода.
Факторами риска развития антенатальной
гипоксии плода являются:
переношенная беременность,
длительные (более 4 нед.) гестозы беременных,
многоплодная беременность,
угроза прерывания беременности,
сахарный диабету беременной,
кровотечения, соматические и инфекционные
заболевания во 1-х триместрах беременности,
курение и другие виды наркомании у
беременных.

Под острой асфиксией

новорожденного подразумевают отсутствие
газообмена в легких после рождения ребенка, т.е.
удушье при наличии других признаков
живорожденности в результате воздействия
интранатальных факторов (дефицит кислорода,
накопление углекислоты и недоокисленных
продуктов клеточного обмена). Асфиксия,
развившаяся на фоне хронической
внутриутробной гипоксии - это асфиксия
новорожденного, развившаяся антенатально в
условиях плацентарной недостаточности.

Основные факторы высокого риска развития интранатальной асфиксии плода:

- кесарево сечение; тазовое, ягодичное и другие аномальные
предлежания плода;
- преждевременные и запоздалые роды;
- безводный промежуток 10 часов;
- стремительные роды - менее 4 часов у первородящих и менее
2 часов у повторнородящих;
- предлежание или преждевременная отслойка плаценты,
разрывы матки;
- использование акушерских щипцов 11 других пособий в родах
у матери (шок и др.);
- расстройства плацентарно-плодного (пуповинного)
кровообращения при тугом обвитии, истинных узлах и т.д.;
- болезни сердца, легких и мозга у плода, аномальная частота
сердцебиений у плода;
- меконий в околоплодных водах и его аспирация;
наркотические анальгетики, введенные за 4 часа и менее до
рождения ребенка.

Классификация асфиксии новорожденного

в зависимости от тяжести состояния
ребенка при рождении,выделяют:
1. Асфиксию средней тяжести (умеренная) 4-6 баллов на первой минуте, к пятой - 8-10
баллов
2. Тяжелую асфиксию- 0-3 балла по шкале
Апгар на 1-й минуте, к 5-й - менее 7 баллов

Клиника умеренной средней тяжести асфиксии:

состояние ребенка при рождении средней тяжести,
ребенок вялый, однако наблюдается спонтанная
двигательная активность, реакция на осмотр и
раздражение слабая. Физиологические рефлексы
новорожденного угнетены. Крик короткий,
малоэмоциональный. Кожные покровы цианотичны, но
при оксигенации быстро розовеют, нередко при этом
остается акроцианоз. Пои аускультации выслушивается
тахикардия, приглушенность сердечных тонов или
повышенная звучность. Дыхание после затяжного апноэ
ритмичное, с подвздохами. Характерны повторные
апноэ. Отмечаются гипервозбудимость,
мелкоразмашистый тремор рук, частые срыгивания,
гиперестезия

При тяжелой асфиксии:

общее состояние при рождении тяжелое или очень
тяжелое. Физиологические рефлексы практически
не вызываются. При активной оксигенации (чаще с
помощью ИВЛ) сохраняется возможность
восстановить цвет кожи до розовой окраски. Тоны
сердца чаще глухие, возможно появление
систолического шума. При очень тяжелом
состоянии клиника может соответствовать
гипоксическому шоку - кожа бледная с землистым
оттенком, симптом "белого пятна" 3 секунды и
более, низкое АД, самостоятельное дыхание
отсутствует, нет реакции на осмотр и болевое
раздражение, арефлексия мышечная атония,
закрытые глаза, вялая реакция зрачков на свет или
отсутствие реакции

Лечение

Система первичной реанимации
новорожденных разработана Американской
ассоциацией кардиологов и Американской
Академии педиатрии. Основные этапы
реанимации называют "АВС - кроками".
Основные этапы:
А. обеспечение проходимости дыхательных
путей (Airways);
В. стимуляция или восстановление дыхания
(Breathing);
С. поддержание кровообращения
(Circulation).

Желтуха

- визуальное проявление гипербилирубинемии,
которое отмечается у доношенных при уровне
билирубина 85 мкмоль/л, у недоношенных более 120 мкмоль/л.

Неонатальная желтуха (желтуха новорожденных)

Появление видимой желтой окраски
кожи, склер и / или слизистых
оболочек ребенка вследствие
повышения уровня билирубина в
крови новорожденного.

Ранняя желтуха - появляется до 36 часов жизни ребенка.
Желтуха, появившаяся в первые 24 часа - это всегда признак
патологии.
"Физиологическая" желтуха, проявляется после 36 часов
жизни ребенка и характеризуется повышением уровня
общего билирубина не выше 205 мкмоль / л. Такая желтуха
чаще обусловлена ​особенностями развития и метаболизма
новорожденного в этот период жизни. "Физиологическая"
желтуха может иметь как неосложненный, так и осложненное
течение, поэтому требует тщательного наблюдения за
состоянием ребенка.
Осложнена "физиологическая" желтуха - это физиологическая
желтуха, ход которой может сопровождаться изменением
состояния ребенка.
Пролонгированная (затяжная) желтуха, которая определяется
после 14 дня жизни у доношенного новорожденного и после
21 дня жизни у недоношенного ребенка.
Поздняя желтуха, которая появляется после 7 дня жизни
новорожденного. Эта желтуха всегда требует тщательного
обследования.

Физиологическая желтуха

Физиологическая желтуха (гипербилирубинемия)

Развивается на 2-3 сутки после рождения
Продолжительность в среднем 8-12 дней
Гипербилирубинемия развивается у всех
новорожденных в первые дни жизни, однако
желтушность кожных покровов отмечается лишь у 6070%. Концентрация билирубина (в дальнейшем
именуемом Б) в сыворотке крови в первые дни жизни
увеличивается со скоростью 1,7-2,6 мкмоль/л/ч и
достигает на 3-4 день в среднем 103-137 мкмоль/л (Б в
сыворотке пуповинной крови составляет 26-34
мкмоль/л).
Повышается общий и непрямой билирубин

Патогенетическая классификация неонатальных желтух

Желтуха, вызванная
повышенным образованием
билирубина
(неконъюгированная
гипербилирубинемия)
А. гемолитические причины
Гемолитическая болезнь плода и
новорожденного с изоиммунизация по:
резус-фактору, системе АВО
другими антигенами
Повышенный гемолиз, вызванный
принятием медикаментов
Наследственные гемолитические
анемии.
В. негемолитическая причины:
Кровоизлияния
Полицитемия
Усиленная энтерогепатическая
циркуляция билирубина (атрезия тонкой
кишки; пилоростеноз; болезнь
Гиршпрунга;
Желтуха, вызванная
пониженной
конъюгацией
билирубина
(преимущественно некон
ъюгированная
гипербилирубинемия)
Желтуха, вызванная
пониженной экскреции
билирубина
(преимущественно с
повышенной прямой
фракцией билирубина)
1. Болезнь КриглераНайяра, тип 1 и 2
2. синдром Жильбера
3. Гипотиреоидизм
4. Желтуха
новорожденных,
находящихся на
грудном
вскармливании
Гепатоцеллюлярные
заболевания:
Токсичные
инфекционные
Метаболические
Синдром сгущения желчи
Обструкция оттока желчи
(билиарная атрезия):
внепеченочными
внутрипеченочная

Факторы риска, влияющие на уровень билирубина и тяжесть желтухи

Недоношенность
Кровоизлияния (кефалогематома, геморрагии
кожи)
Недостаточное питание, частая рвота
Резкое снижение массы тела ребенка
Наличие генерализованной инфекции
Несовместимость крови матери и ребенка по
группе и резус – фактору
Наследственная гемолитическая анемия или
гемолитическая болезнь

Методика клинического обследования и оценки желтухи

Цвет кожи
Осмотр на наличие желтушного
окрашивания кожи следует проводить,
когда ребенок полностью раздет, при
условии достаточного (оптимально
дневного) освещения. Для этого
осуществляется легкое нажатие на кожу
ребенка до уровня подкожной клетчатки.

Распространенность желтушного окрашивания кожи

желтуха сначала появляется на лице, с
последующим распространением по
направлению к конечностей ребенка,
отражая степень роста уровня билирубина
в сыворотке крови.
Альтернативой использованию визуальной
оценки может быть определение уровня
билирубина кожи методом транскутанной
билирубинометрии (ТКБ)

Основные принципы обследования и лечения новорожденного с желтухой

Новорожденный с уровнем билирубина
пуповинной крови более 50 мкмоль / л
Необходимо повторно определить общий
билирубин сыворотки крови (ОБС) не позднее
чем через 4часа после рождения и рассчитать
почасовой прирост билирубина. В
дальнейшем рекомендуется проводить
лабораторное обследование в зависимости от
клинического состояния ребенка.

Новорожденный с ранней или "опасной" желтухой

Новорожденный с ранней или "опасной"
желтухой
Необходимо немедленно начать фототерапию
Одновременно с началом фототерапии
провести забор крови для определения ОБС Общий билирубин сыворотки крови
В случае, если при рождении ребенка его
группа крови, резус-принадлежность и прямая
проба Кумбса не определялись, следует
провести данные исследования
Рекомендуется определении уровня
гемоглобина, гематокрита, а также подсчет
количества эритроцитов и ретикулоцитов

Проведение фототерапии при неонатальной желтухе

Фототерапия является наиболее
эффективным методом снижения уровня
билирубина у новорожденных с
неонатальной желтухой. Своевременная и
правильно проведенная фототерапия
снижает потребность в заместительной
переливании крови до 4% и уменьшает
вероятность развития осложнений
неонатальной желтухи.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН)

Причиной гемолитической болезни
новорожденных чаще всего является
несовместимость по Rh-фактору или АВО
(групповая) крови матери и ребенка, или по
другим антигенам эритроцитов.
Желтуха при ГБН - результат повышенного
гемолиза эритроцитов,
гипербилирубинемии с
неконъюгированным билирубином.

Клинические формы ГБН:

Желтушная форма встречается наиболее часто. Она
проявляется желтушным окрашиванием кожи и
слизистых.
Анемичная форма встречается у 10-20% новорожденных
и проявляется бледностью, низким уровнем гемоглобина
(<120 г / л) и гематокрита (<40%) при рождении.
Отечная форма (hydrops foetalis) является тяжелым
проявлением заболевания и имеет высокий процент
летальности. Практически всегда связана с
несовместимостью крови матери и ребенка по Rhфактору. Проявляется генерализованными отеками и
анемией при рождении.
При смешанной форме объединяются симптомы 2 или 3
форм, описанных выше.

Обязательные обследования:

1. Определение группы крови ребенка и его
резус-принадлежности (если это не было
определено ранее)
2. Определение уровня общего билирубина в
сыворотке крови
3. Определение почасового прироста уровня
билирубина
4. Определение прямой пробы Кумбса
5. Общий анализ крови с подсчетом
эритроцитов, гемоглобина, гематокрита,
части ретикулоцитов

Реакция Кумбса -

Реакция Кумбса -
антиглобулиновый тест для определения
неполных антиэритроцитарных антител. Тест
Кумбса используется для выявления антител к
резус-фактору у беременных женщин и
определения гемолитической анемии у
новорождённых детей с резуснесовместимостью, влекущей разрушение
эритроцитов. Основы метода описаны в 1908
году Мореши, в 1945 году - Кумбсом, Мураном
и Рэйсом,впоследствии получил название
«реакция Кумбса».

Критерии диагноза

Рождение ребенка с генерализованными
отеками и анемией (гемоглобин <120 г / л и
гематокрита <40%)
Появление желтушного окрашивания кожи
ребенка в 1 сутки после рождения и
положительная проба Кумбса. Уровень общего
билирубина сыворотки соответствует уровню
проведения заменяемого переливания крови
Появление бледной окраски кожи в 1 сутки и
лабораторное подтверждение анемии
(гемоглобин <135 г / л и гематокрита <40%), а
также повышение уровня ретикулоцитов

Гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки

Везикулопустулез - заболевание,
преимущественно стафилококковой природы,
прояв-яется уже в середине раннего
неонатального периода и характеризуется
воспалением устьев эккриновых потовых желез.
Основными симптомами заболевания являются
мелкие поверхностные пузырьки размером до
нескольких миллиметров в диаметре,
наполненные вначале прозрачным, а затем
мутным содержимым. Наиболее излюбленным
местом их расположения являются кожа ягодиц,
бедер, естественных складок и головы.
Течение заболевания доброкачественное.

Омфалит

бактериальное воспаление дна пупочной ранки, пупочного
кольца, подкожной свой клетчатки вокруг пупочного кольца и
пупочных сосудов.
Заболевание начинается обычно в конце раннего неонатального
периода, когда появляются гнойное отделяемое из пупочной
ранки, гиперемия и отек пупочного кольца, инфильтрация
подкожной клетчатки вокруг пупка, расширение сосудов
передней брюшной стенки, красные полосы (лимфангоит).
Общее состояние ребенка нарушено, он становится вялым, плохо
сосет грудь, срыгивает, Уменьшается прибавка массы тела.
Температура тела повышается, порой до фебрильной. В анализе
крови лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Возможны
метастатические инфекции и генерализация процесса.
Язва пупка возникает как осложнение бактериального
воспаления пупка или омфалита. пупочной ранки покрывается
серозно-гнойным или гнойным отделяемым. Общее состояние
ребенка в первые дни заболевания может быть не нарушено, в
дальнейшем возникает синдром интоксикации.

Неонатальный сепсис

Сепсис - представляет собой бактериальную инфекцию
с первичным (входные ворота) и вторичным
(возникающим метастатическим путем) очагом, из
которого постоянно или периодически в кровяное русло
поступают микроорганизмы и вызывают тяжелые
проявления заболевания.
Это бактериальная инфекция, развивающаяся в первые
90 дней жизни. Проявления его разнообразны и
включают снижение спонтанной активности,
энергичности сосания, апноэ, брадикардию,
нестабильность температуры, дыхательную
недостаточность, рвоту, диарею, увеличение живота,
беспокойство, судороги и желтуху.

Ранний сепсис

Ранний сепсис
обычно является результатом
инфицирования новорожденного во время
родов. В более чем 50 % случаев раннего
сепсиса клинические проявления
развиваются в течение 6 часов после
рождения, а в течение 72 часов - у
большинства пациентов. При позднем
сепсисе новорожденных заражение часто
происходит из окружающей среды.

Сепсис новорожденных – этиология
Стрептококки группы В и грамотрицательные
кишечные микроорганизмы вызывают 70 % раннего
сепсиса. При посевах из влагалища и прямой кишки у
женщин ко времени родов у 30 % можно выявить
колонизацию СГВ. Массивность колонизации
определяет степень риска инвазии микроорганизма,
которая в 40 раз выше при массивной колонизации.
Хотя лишь у 1 из 100 новорожденных,
колонизированных СГВ,развивается инвазивное
заболевание, у более чем 50 % из них развивается
заболевание в первые 6 часов жизни.
Нетипируемые штаммы Haemophilus influenzae все
чаще являются возбудителями сепсиса у
новорожденных, особенно недоношенных.

Другие грамотрицательные кишечные
палочки и грам-положител ьные
микроорганизмы-Listeria monocytogenes,
энтерококки, стрептококки группы D, альфагемолитические стрептококки и стафилококки
вызывают большую часть остальных случаев.
Также выделяют Streptococcus pneumoniae Н.
influenzae типа b и реже Neisseria meningitidis.
Бессимптомная гонорея отмечается в 5-10 %
беременностей, поэтому N. gonorrhoeae также
может являться возбудителем неонатального
сепсиса.

Стафилококки вызывают 30-50 % позднего
неонатального сепсиса, наиболее часто в
связи с использованием внутри-сосудистых
устройств. Выделение Enterobactercloacae £
Sakazakii из крови или ликвора
предполагает загрязнение пищи. При
вспышках внутри-больничных пневмоний
или сепсиса, вызванных Pseudomonas
aeruginosa, предполагают контаминацию
оборудования для ИВЛ.

Candida sp становятся все более значимыми
причинами возникновения позднего
сепсиса, развивающегося у 12-13 %
младенцев с очень низкой массой тела при
рождении.
Некоторые вирусные инфекции могут
проявляться как ранний или поздний
неонатальный сепсис.

Ранние проявления

часто неспецифичные и стертые и не различаются в
зависимости от этиологии.
Особенно часто отмечаются снижение спонтанной
активности, энергичности сосания, апноэ,
брадикардия, нестабильность температуры.
Лихорадка отмечается только у 10-50 %, однако
если сохраняется обычно свидетельствует об
инфекционном заболевании. Другие проявления
включают дыхательную недостаточность,
неврологические нарушения, желтуху, рвоту,
диарею и увеличение живота. О наличии
анаэробной инфекции зачастую свидетельствует
неприятный гнилостный запах амниотической
жидкости при рождении.

Септикопиемия

Протекает с фебрильной гектической
лихорадкой,
резко выраженные явления интоксикации,
снижение массы тела
возникают локальные множественные
гнойные очаги поражения: гнойный
перитонит, гнойный менингит, остеомиелит и
артриты, отит, флегмоны различных областей,
плеврит и абсцессы легких и др.
геморрагический синдром

Септицемия

Клиническая форма сепсиса, при которой у
больного резко выражены признаки
нарастающего бактериального токсикоза
при отсутствии очагов гнойного воспаления.
Большое количество микробов, попавших в
кровь, интенсивно размножаясь,
гематогенно оседают в тканях в
недостаточном количестве, чтобы
образовались местные гнойные очаги.

У большинства новорожденных с ранним сепсисом,
вызванным СГВ, заболевание проявляется дыхательной
недостаточностью, которую сложно отличить от болезни
гиалиновых мембран.
Покраснение кожи, отделяемое или кровотечение из
пупочной ранки в отсутствие геморрагического диатеза
предполагают омфалит.
Кома, судороги, опистотонус или выбухание родничка
предполагают менингит или абсцесс мозга.
Снижение спонтанных движений конечностью и ее
отек, эритема и местное повышение температуры или
болезненность в области сустава указывают на
остеомиелит или гнойный артрит.

Необъяснимое вздутие живота может указывать на перитонит или некротический язвенный энтероколит.

Пупочный сепсис

Встречается наиболее часто. Входными воротами
инфекции служит пупочная ранка. Инфицирование
может произойти в период обработки пуповины и от
начала демаркации культи пуповины до полной
эпителизации пупочной ранки (чаще от 2-3 до 10-12
дней, а при обработке остатка пуповины металлической
скобкой - до 5-6 дней).
Первичный септический очаг бывает редко одиночным в
пупочной ямке, чаще очаги встречаются в разных
сочетаниях: в пупочных артериях и ямке или в пупочной
вене и артериях.
Пупочный сепсис может протекать как в виде
септицемии, так и в виде септикопиемии. Метастазы
при пупочном сепсисе: гнойный перитонит, гнойный
менингит, остеомиелит и артриты, флегмоны различных
областей, плеврит и абсцессы легких.

Ранняя постановка диагноза

У новорожденных при подозрении на сепсис и
тех, у чьих матерей предположительно имел
место хориоамнионит, как можно быстрее
следует взять общий анализ крови с
подсчетом лейкоцитарной формулы и числа
тромбоцитов, посевы крови и мочи,
выполнить люмбальную пункцию, если
позволяет состояние ребенка. При наличии
симптомов со стороны дыхательной системы
требуется проведение рентгенографии
органов грудной клетки. Диагноз
подтверждается выделением возбудителя
бактериологическим методом.

Сепсис новорожденных – выделение возбудителя

При наличии у ребенка нескольких очагов гнойной
инфекции и одновременно тяжелого токсикоза диагноз
сепсиса обычно не представляет затруднений. Точное
установление диагноза возможно после обнаружения
возбудителя в культуре крови. Диагностическое значение
имеет бактериологическое исследование гноя, ликвора,
мочи, слизи из зева, стула, пунктата или мазка из любых
возможных первичных очагов сепсиса или его
метастазов. Все посевы желательно делать до начала
антибиотикотерапии с обязательным использованием
сред для выделения грамотрицательных микробов и
анаэробной флоры. Кровь необходимо высевать не
менее трех раз в количестве не менее 1 мл и в
соотношении для посева 1:10. Засеянная среда должна
быть сразу же помещена в термостат.

Анализ и посевы мочи

Моча должна быть получена путем
катетеризации или надлобковой пункции, а не
с помощью мешков для сбора мочи. Хотя
диагностическое значение имеют только
результаты посева мочи, обнаружение более 5
лейкоцитов в поле зрения при большом
увеличении в центрифугированной моче или
любого количества микроорганизмов в свежей
нецентрифугированной моче, окрашенной по
Граму, является предварительным
свидетельством наличия инфекции мочевой
системы

Другие обследования для выявления инфекции и воспаления

Реакции встречного иммуноэлектро-фореза и латексагглютинации позволяют выявлять антигены в биологических
жидкостях; они могут использоваться, когда предварительная
антибактериальная терапия делает результаты посевов
недостоверными. Они могут также обнаруживать капсульный
полисаха-ридный антиген СГВ, Е. coli К1, N. Meningitidis типа В,
S. pneumoniae, Н. influenzae типа Ь.
Острофазовые показатели - это белки, продуцируемые
печенью под влиянием ИЛ-1 при наличии воспаления.
Наиболее значимыми являются тесты для количественного
определения С-реактивного белка. Концентрация 1
мг/дл дает частоту ложноположительных и
ложноотрицательных результатов 10 %. Повышение Среактивного белка происходит в течение дня с пиком на 2-3-й
день и снижается до чувствительности возбудителя и
локализации очага инфекции.

Лечение

Срочная госпитализация в отдельный бокс
специализированного отделения.
Кормить ребенка необходимо грудью или
грудным сцеженным молоком.
Дезинтоксикационная инфузионная терапия,
которая чаще начинается как парентеральное
питание и одновременно проводится с целью
коррекции нарушений водно-электролитного
обмена и кислотно-основного состояния.

Антибиотики при сепсисе у новорожденных

Антибиотики при сепсисе у
новорожденных
До получения результатов
антибиотикограммы используют
комбинации ампициллина с
аминогликозидами или цефалоспорины с
карбенициллином, аминогликозидами.
Один из антибиотиков вводят внутривенно.
Каждые 7-10 дней антибиотики меняют.
Антибиотики могут быть изменены, как
только будет выделен возбудитель.

Профилактика - строгое соблюдение
санэпидрежима в родовспомогательных
учреждениях, отделениях новорожденных
городских больниц.
После выписки из стационара - наблюдение
в поликлинике в течение трех лет
педиатром, невропатологом и другими
специалистами, в зависимости от характера
течения болезни.

DYNAMICS OF CLINICAL-CHEMISTRY VALUES UNDER THE HEMOLYTIC DISEASE OF THE NEWBORNS

Nadezhda Liavina

master’s Degree Student, Kuban State University,

Russia, Krasnodar

Nina Ulitina

associate Professor, Candidate of Biological Sciences, Kuban State University,

Russia, Krasnodar

Irina Sysoeva

manageress, Regional Affiliated Hospital №2,

Russia , Krasnodar

АННОТАЦИЯ

Статья посвящена актуальной на сегодняшний день проблеме акушерства и неонатологии, в частности гемолитической болезни новорожденного. Произведено исследование крови 162 новорожденных, определение уровня билирубина, гемоглобина и ретикулоцитов осуществляли с помощью автоматических анализаторов Cobas Integra 400 plus и Sysmex 21N. В результате исследования было выявлено, что при всех формах гемолитической болезни новорожденного наблюдается ретикулоцитоз, гипербилирубинемия и анемия.

ABSTRACT

The article is devoted to the up to date topical issue concerning obstetrics and neonatology: hemolytic disease of the newborn. Blood examination of 162 newborns is carried out; the level determination of bilirubin, hemoglobin and reticulocytes is performed by automatic analyzers Cobas Integra 400 plus and Sysmex 21N. As a result of research it has been found that reticulocytosis, hyperbilirubinemia and anemia are present in all forms of the hemolytic disease of the newborn.

Ключевые слова: гемолитическая болезнь новорожденного; гипербилирубинемия; ретикулоцитоз; резус-конфликт.

Keywords: hemolytic disease of the newborn; hyperbilirubinemia; reticulocytosis; rhesus incompatibility.

Цель исследования – выявить клинико-биохимические показатели крови, изменяющиеся при различных формах гемолитической болезни новорожденных.

Материал для исследования – пуповинная и венозная кровь новорожденных детей.

Методы исследования: фотометрический и нецианидный гемоглобиновый метод.

Лабораторные исследования выполнялись на автоматических анализаторах Cobas Integra 400 plus, ABL 800 FLEX и Sysmex 21 N.

В течение последнего десятилетия заболеваемость новорожденных увеличилась с 2 425 на 10 000 родившихся живыми в 2004 году до 6022,6 – в 2014 году. Анализ характера заболеваемости и структуры ранней неонатальной смертности показывает, что такие причины, как неонатальная инфекция, патология, обусловленная неадекватной помощью в родах, перестали быть ведущими причинами заболеваемости и смертности новорожденных . В настоящее время особая роль отводится значимости патологии плода, которая приводит в дальнейшем к нарушению или невозможности адаптации новорожденного к внеутробной жизни. В 2014 году структура причин младенческой смертности состояла в основном (69 %) из патологии перинатального периода и врожденных аномалий. Большое влияние на структуру неонатальной заболеваемости и смертности оказывает гемолитическая болезнь новорожденного и плода – заболевание новорожденных, обусловленное иммунологическим конфликтом из-за несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам . Выявление случаев гемолитической болезни новорожденных в России за последние пять лет не имеет тенденции к снижению, составляя в 2014 году 87,0 на 10 000 родившихся живыми (в 2004 году – 88,7 на 10 000 живых новорожденных).

Среди заболеваний новорожденных гемoлитическaя болезнь занимает особое место. Имея различные клинические проявления, патология характеризуется интенсивным повышением уровня конъюгированного билирубина, который приводит к повреждению центральной нервной системы и других органов, а также к стойкой инвалидности или летальному исходу. В России в 2014 году гемолитическая болезнь новорожденных была диагностирована у 0,9 % новорожденных. В настоящее время достигнуты существенные успехи в терапии желтушных форм гемолитической болезни новорожденных (ГБН), но это, к сожалению, не относится к отечной форме ГБН, развивающейся в результате резус-конфликта. Одно из основных направлений деятельности современной медицины – снижение не только перинатальной смертности, но и перинатальной заболеваемости. На эти показатели влияют случаи проявления гемолитической болезни плода и новорожденного . Несмотря на хорошую изученность причин развития гемолитической болезни новорожденного значительные трудности в ее лечении существуют до настоящего времени. Разработанная тактика терапии гемолитической болезни в постнатальном периоде в большей степени направлена на устранение гипербилирубинемии и предотвращение возможной энцефалопатии. Рациональное использование консервативного лечения привело к снижению случаев заменного переливания крови у новорожденных с гемолитической болезнью, но не смогло полностью ликвидировать необходимость заменной гемотрансфузии при ГБН.

Результаты и обсуждение

В процессе исследования обследованы 162 новорожденных, из них экспериментальную группу составили 142 новорожденных с гемолитической болезнью: 27 (19 %) – с резус-конфликтной и 115 (81 %) – с несовместимостью по антигенам системы АВО, и 20 новорожденных отделения новорожденных представляли контрольную группу.

В ходе наблюдения анализировались следующие лабораторные показатели: уровень общего билирубина, уровень гемоглобина, количество эритроцитов и ретикулоцитов.

У всех новорожденных детей с гемолитической болезнью проводилось определение концентрации общего билирубина в сыворотке крови в первые часы после рождения (из вены пуповины) и в динамике не реже двух раз в сутки до момента начала его снижения (с подсчетом скорости нарастания концентрации билирубина в крови). В первые пять суток жизни новорожденных проводилось их ежедневное обследование для определения уровня гемоглобина и подсчета количества эритроцитов и ретикулоцитов.

Результаты обследования новорожденных в первые часы жизни с резус-конфликтной ГБН приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Лабораторные показатели новорожденных с диагнозом ГБН при Rh-несовместимости (при рождении)

Лабораторные показатели	Тяжесть ГБН			Возрастные нормы
		средней тяжести
Гемоглобин (г\л)
Количество ретикулоцитов

Проведенные исследования показали, что резус-конфликтная ГБН в 63 % случаев имела тяжелую степень протекания (у 17 из 27). Средняя степень тяжести заболевания была диагностирована в 23 % случаев (6) и легкая – в 14 % (4).

Для резус-конфликтной ГБН характерно раннее появление гипербилирубинимии. По нашим наблюдениям, в 22 случаях из 27 отмечается появление желтушного окрашивания кожи в первые 24 часа жизни, в том числе у 15 младенцев – в первые 6 часов. При АВО-ГБН в первые 6 часов жизни желтуха диагностирована у 17 из 115 новорожденных.

Показатели красной крови новорожденных при рождении (гемоглобин, эритроциты) соответствуют возрастным нормам. Ретикулоцитоз (более 43 %) был выявлен при среднетяжелой и тяжелой гемолитической болезни новорожденных при резус-несовместимости.

Результаты обследования новорожденных в первые часы жизни с гемолитической болезнью по системы АВО приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Лабораторные показатели новорожденных с диагнозом ГБН по системе АВО (при рождении)

Лабораторные показатели	Тяжесть ГБН			Возрастные нормы
		средней тяжести
Гемоглобин (г\л)
Количество эритроцитов (10 12/л)
Количество ретикулоцитов
Уровень билирубина пуповинной крови (мкмоль/л)
Почасовой прирост уровня билирубина в первые 12 часов после рождения (мкмоль/л)

При реализации конфликта по антигенам системы АВО легкая форма заболевания была диагностирована у 49 новорожденных (42,6 %) из 115, средней тяжести – у 44 (38,3 %) и тяжелая – у 22 (19,1 %). При реализации гемолитического конфликта по антигенам системы АВО чаще диагностируется легкая форма гемолитической болезни. Для конфликта по антигенам системы АВО характерно появление желтухи в конце первых суток жизни ребенка – в 89 случаях из 115. Показатели красной крови новорожденных при рождении (гемоглобин, эритроциты) соответствуют возрастным нормам. Ретикулоцитоз (более 43 %) выявлялся при среднетяжелой и тяжелой гемолитической болезни новорожденных.

Тяжелая ГБН чаще развивалась в случае конфликта по антигенам системы резус (63,0 %), чем при конфликте по антигенам системы АВО (39,0 %). У новорожденных преобладает гемолитическая болезнь с несовместимостью по антигенам системы АВО (81 %) над резус-конфликтом (19 %). Важнейшим симптомом, характеризующим ГБН, является гипербилирубинимия. Она выявляется в разные сроки как у младенцев с резус-конфликтной ГБН, так и при конфликте по системе АВО. Желтуха у новорожденных появляется в первую очередь на лице, наиболее заметна в области носа и носогубного треугольника. В начале болезни лицо младенца всегда более желтушно, чем туловище. Это связано с тонким кожным покровом на лице, наличием развитой подкожно-жировой клетчатки и лучшим кровоснабжением тканей в этой области. Развитие и течение ГБН имеет свои закономерности: конфликт реализуется у новорожденных уже от первой беременности при конфликте по системе АВО или от повторной при резус-конфликте. Тяжесть резус-конфликтной ГБН напрямую зависит от титра материнских резусных антител и совпадения групп крови матери и новорожденного. Важнейшим признаком, характеризующим различные формы ГБН, является желтуха. При резус-конфликтной гемолитической болезни у 55 % новорожденных отмечено раннее её появление, в первые 6 часов жизни. Раннее появление желтухи, в первые 6 часов жизни, диагностируется при резус-конфликтной ГБН чаще (55,6 %), чем при АВО-ГБН (14,8 %). При АВО-ГБН у 77,3 % наблюдаемых желтуха выявлялась в конце первых суток жизни. В 84,3 % случаев рано появившаяся и нарастающая по интенсивности гипербилирубинимия являлась единственным клиническим признаком (моносимптомом) ГБН.

Выводы

По результатам проведенного наблюдения можно сделать следующие выводы:

• при всех формах гемолитической болезни новорожденных наблюдается ретикулоцитоз, анемия и гипербилирубинемия;
• для резус-конфликтной гемолитической болезни новорожденных характерны сниженный уровень эритроцитов, в связи с увеличенным их распадом, и интенсивный прирост билирубина в первые 12 часов после рождения, который очень часто приводит к заменному переливанию крови;
• для гемолитической болезни новорожденных по системе АВО характерно следующее: количество эритроцитов в пределах возрастных норм и прирост билирубина, требующий лечения фототерапией, но не требующий заменного переливания крови;
• относительную диагностическую значимость при различных формах гемолитической болезни новорожденного имеют определение уровня билирубина и его почасовой прирост в первые 12 часов после рождения.

Список литературы:

1. Алексеенкова М.В. Гемолитическая болезнь новорожденных: перинатальные исходы и отдаленные результаты развития детей: дис. … канд. мед. наук. – М., 2005. – 142 с.
2. Володин Н.Н., Дегтярева А.В., Мухина Ю.Г. [и др.] Лечение гипербилирубинемий у детей раннего возраста // Фарматека. – 2012. – № 9/10. – С. 24–28.
3. Глиняная С.В. Перинатальная смертность (статистика, причины, факторы риска): автореф. дис. канд. мед. наук. – М., 1994. – 28 с.
4. Гуревич П.С. Гемолитическая болезнь новорожденного. Патоморфология, патогенез, онтогенез иммуноморфологических реакций, механизм гемолиза: дис. д-ра мед. наук. – Казань, 1970. – 250 с.
5. Диавара Д.С. Диагностика гемолитической болезни плода: дис. …канд. мед. наук. – М., 1986. – 109 с.
6. Камышников В.С. Методы клинических лабораторных исследований. – Минск, 2001. – 695 с.
7. Конопляников Г.А. Гемолитическая болезнь плода при резус-сенсибилизации. – М.,2005. – 178 с.
8. Конопляников А.Г. Современные аспекты патогенеза гемолитической болезни плода и новорожденного // Вестн. РГМУ. – 2008. – № 6. – С. 38–42.
9. Кулаков В.И. Новые технологии и научные приоритеты в акушерстве и гинекологии // Акушерство и гинекология. – 2002. – № 5. – С. 3–5.
10. Лялькова И.А., Галиаскарова А.А., Байтанатова Г.Р. Прогностическое значение допплерометрии мозгового кровотока в диагностике гемолитической болезни плода // Актуальные вопросы акушерства гинекологии и перинатологии. – М., 2013. – С. 88–90.
11. Митря И.В. Комплексное лечение резус сенсибилизации // Вестник новых медицинских технологий. – Тула, 2008. – № 2. – С. 5–7.
12. Новиков Д.К. Медицинская иммунология. – Минск, 2005. – 95с.
13. Радзинский В.Е., Оразмурадова А.А., Милованов А.П. [и соавт.] Ранние сроки беременности. – М., 2005. – 448 с.
14. Савельева Г.М. Диагностика, лечение, профилактика гемолитической болезни плода при резус-сенсибилизации // Российский вестник перинаталогии и педиатрии. – 2006. –№ 6. – С.73–79.
15. Савельева Г.М. Проблема резус-сенсибилизации: современные подходы // Вестник РГМУ. – 2006. – № 4. – С. 59–63.
16. Савельева Г.М., Коноплянников А.Г., Курцер М.А., Панина О.Б. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. – М., 2013. – 143 с.
17. Самсыгина Г.А. Проблемы перинатологии и неонатологии на современном этапе развития педиатрии // Педиатр. – 1990. – № 10. – С. 5–8.
18. Серов В.Н. Проблемы перинатального акушерства // Акушерство и гинекология. – 2001. – № 6. – С. 3–5.
19. Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. – М., 2004. – 289 с.
20. Сидельникова В.М. Антенатальная диагностика, лечение гемолитической болезни плода при резус-сенсибилизации и меры ее профилактики // Акушерство и гинекология. – 2009. – №5. – С. 56–60.
21. Сидельникова В.М. Антенатальная диагностика, лечение ГБН при резус-сенсибилизации и меры ее профилактики. – 2005. – № 5. – С. 56–59.
22. Сичинава Л.Г., Малиновская С.Я. Ультразвуковая диагностика гемолитической болезни плода // Вопросы охраны материнства и детства. – 1981. – № 1. – С. 16–19.
23. Суханова Л.П. Динамика перинатальной смертности в акушерских стационарах России в 1991–2002 гг. // Акушерство и гинекология. – 2005. – № 4. – С. 46–48.
24. Федорова Т.А. Плазмаферрез и иммуноглобулинотерапия в комплексном лечении резус-сенсибилизации // Акушерство и гинекология. – 2010. – № 1. – С. 38.

Проведено исследование по формам 112у детей, рождённых в 2013 и 2014 году. Проведена оценка физического развития по центельным таблицам в возрасте первого года и заболеваемость этих детей по листу диспансеризации на первом году в зависимости от видов вскармливания. Полученные данные приведены ниже.

Из таблицы видно, что в структуре заболеваемости преобладают болезни органов дыхания (ОРВИ). В число других заболеваний входит железодефицитная анемия. Железодефицитной анемией чаще всего болеют дети после 6 месяцев, здесь соотношение детей находящихся на грудном и искусственном вскармливании 1:1, так как после 6 месяцев материнское молоко полностью не удовлетворяет потребность организма в железе.

После выхода «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни» в Российской Федерации 2011год, в поликлинике и на участке активизировалась работа по поощрению грудного вскармливания, регулярно проводятся конференции со средними медицинскими работниками, выпускаются санбюллетени, проводятся беседы в КЗР (кабинете здорового ребёнка) для родителей. Я решила выяснить, насколько эффективно и активно внедряется национальная программа в практику здравоохранения на примере педиатрического участка.

Я провела анализ Историй развития ребенка (Форма112-у) детей участка, родившихся в 20013 – 2014 г.г.

Цель исследования историй развития ребенка (по форме 112у): установить зависимость показателей физического развития и заболеваемости от вида вскармливания.

За 2 года на участке родилось 180 детей, из них:

В 2013 году – 93

В 2014 году – 87.

Из приведенных данных видно, что ежегодно наблюдается снижение рождаемости.

Все дети были распределены по видам вскармливания.

Структура распределения детей первого года жизни по видам вскармливания в процентах

Анализируя данные, представленные на диаграммах, можно сказать, что не отмечено значительного роста числа детей, получающих грудь матери не менее 6 месяцев по сравнению с 2013 годом, однако снизился показатель детей, не получавших грудное молоко до 3 месяцев.

Отмечен рост после выхода приказа числа детей, получающих грудное молоко не менее 3 месяцев, что может свидетельствовать о целенаправленной работе, проводимой в родильных домах и в период новорожденности на педиатрическом участке по поддержке грудного вскармливания.

Сравнительная характеристика видов грудного вскармливания в 2014 году в процентах

Изучив динамику видов вскармливания на участке, я попыталась проанализировать зависимость между характером вскармливания на первом году жизни и показателями физического развития.

Мною были оценены показатели физического развития:

Окружность груди

По центильным таблицам, данным, которые были зафиксированы в Историях развития ребенка (Форма 112-у) в возрасте 12 месяцев жизни.

Анализируя данные центильных таблиц, я распределила всех детей в 3 группы:

Среднее развитие (4 коридор)

Выше среднего (5,6,7 коридор)

Ниже среднего (1,2,3 коридор)

Полученные данные представлены в диаграммах:

Распределение детей по уровню развития (масса тела) в зависимости от вида вскармливания

Полученные данные свидетельствуют о высоком проценте детей, находящихся на грудном вскармливании, имеющих средние показатели нарастания массы тела, а на искусственном вскармливании больше детей имеют показатели ниже среднего (50%).

Распределение детей по уровню развития (длина тела) в зависимости от вида вскармливания

Распределение детей по уровню развития (окружность груди) в зависимости от вида вскармливания

Полученные данные свидетельствуют о том, что на грудном вскармливании показатели роста имеют среднее развитие (68,4%), 33% детей на искусственном вскармливании имеют показатели роста выше среднего, что соответствует литературным данным.

Нарастание показателей окружности груди менее всего зависит от характера вскармливания. Определение уровня физического развития по отдельным показателям антропометрии оказалось более информативным, чем определение соматотипа, поскольку при определении соматотипа суммируются три показателя и в итоге у меня более 80% детей имели мезосоматотип на разных видах вскармливания. Поэтому я решила провести анализ по отдельным показателям антропометрии.

Анализируя гармоничность развития, мне удалось установить, что дети на искусственном вскармливании в 62% имеют дисгармоничное развитие, на грудном вскармливании дисгармоничное развитие наблюдается у 28% детей.

Распределение детей по гармоничности развития на разных видах вскармливания

Следующим этапом анализа Историй развития ребенка, стало выявление уровня заболеваемости детей первого года жизни на участке в зависимости от вида вскармливания.

Индекс здоровья составил 24%. Средний показатель по городу Омску за 2014 год составляет 20%. У детей на искусственном вскармливании он составил 22,5%, а у детей на грудном вскармливании составил в среднем 24,5 %. Анализ полученных данных показал, что 42% детей, находящихся на грудном вскармливании страдают аллергическими заболеваниями (чаще всего атопический дерматит).

Считаю, что этот показатель можно снизить, если при проведении дородовых патронажей к беременным, новорожденным и детям грудного возраста более тщательно собирать анамнез, научить маму вести пищевой дневник, ознакомить с продуктами - облигатными аллергенами. У 16% детей на участке выявлен дисбактериоз, четкой зависимости от характера грудного вскармливания не прослеживается.

А вот кишечные инфекции и острые расстройства пищеварения у детей, которые находились на грудном вскармливании не менее 6 месяцев, встречаются в 2 раза реже, чем на искусственном вскармливании и у детей, получающих грудь матери только до 3 месяцев. Считаю, что в данных семьях необходимо больше внимания уделять при беседах вопросам:

Санитарного эпидемического режима

Правилам приготовления и хранения смесей

Правилам кормления продуктами детского консервированного питания

Правилам обработки бутылочек и сосок

Заболеваемость ОРВИ и отитом практически одинаково часто встречается у детей на грудном и искусственном вскармливании. При анализе заболеваемости железодефицитной анемией прослеживается четкая зависимость от характера вскармливания. Как видно из рисунка № 8, железодефицитная анемия (ЖДА) встречается почти в 2 раза чаще у детей на искусственном вскармливании и при раннем переводе на искусственное вскармливание.

Заболеваемость на разных видах вскармливания (на сто детей)

Действительно, у детей, которые находились на грудном вскармливании, значительно реже встречаются аллергические заболевания.

«Роль медицинской сестры в уходе за новорожденными с желтухой»

Анализ заболеваемости новорожденных гипербилирубинемией в 2006 году по данным родильного дома № 20 ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова

Причина гемолитической желтухи среди доношенных и недоношенных новорожденных

Использование основных методов лечения гемолитической болезни новорожденных

Анализ истории болезни новорожденного ребенка

Мать: Журавлева Наталья Павловна, 24.08.82 г.р., поступила 20.10.2006 г.

Акушерский диагноз при поступлении: роды 2 самопроизвольные преждевременные в 34 недели. На учете не стояла.

Акушерский анамнез:

• 1 беременность - 2002 г, роды в срок, девочка 3300 гр, выписана на 3 сутки.
• 2 беременность - 2003 г, медицинский аборт без осложнений.
• 3 беременность - настоящая -2006, на учете не стояла, не обследована. УЗИ не делала.
• 20.10.06 г. в 13-00 родилась девочка, масса 2040, рост 42 см. Оценка по шкале Апгар 7-7 баллов. В родовом зале давался кислород 2 минуты. Воды зеленые, что свидетельствует о наличии инфекции. Ребенок родился без асфиксии. Состояние при рождении средней тяжести, крик писклявый, тонус повышен.

Кожные покровы сухие в смазке, пропитанной «зеленью». Пуповина имбибирована «зеленью».

Диагноз: частичные ателектазы. ПП ЦНС смешанного генеза. ВУИ. Риск реализации. Хроническая внутриутробная гипоксия. Недоношенность - 34-35 недель.

С 15-05 состояние ребенка с отрицательной динамикой за счет развития дыхательной недостаточности.

С целью улучшения обменных процессов и микроциркуляции проводится инфузионная терапия.

С 15-50 состояние с ухудшением до очень тяжелого по дыхательной недостаточности. Абсолютная зависимость от кислорода. В легких дыхание ослабленное по всем легочным полям. Кожа с желтушным оттенком.

Заключение: РДС. Ателектазы легких ПП ЦНС синдром возбуждения смешанного генеза. ВУИ. Риск ГБН по Rh - фактору (у матери 2 группа крови, Rh (-)). Недоношенность 34 недели. Хроническая внутриутробная гипоксия.

Начата искусственная вентиляция легких.

В 16 -00 введена 1 доза Куросурфа.

16 -15. С антигипоксической целью внутривенно назначен оксибутират натрия 20% - 2,0 мл.

По анализам - повышение билирубина до 211 мкм/л, что является критическим. Риск ГБН. Отправлена кровь на экспресс- тест на определение Rh - фактора.

21- 00. Состояние очень тяжелое. Желтуха кожных покровов усилилась. По анализам: билирубин - 211 мкмоль/л, гемоглобин - 146 г/л, лейкоциты - 61 *109, глюкоза - 3,7 ммоль/л.

Учитывая анамнез, тяжесть состояния, тканевую гипоксию, желтуху видимую «на глаз», высокие цифры билирубина, снижение уровня гемоглобина, высокий лейкоцитоз, ставится диагноз: «ГБН. Генерализованная внутриутробная инфекция без чёткого очага локализации. ПП ЦНС инфекционно-гипоксического генеза. Синдром возбуждения. Ателектазы легких. Недоношенность 34 недели».

Учитывая высокие цифры билирубина, клинически значимую желтуху показана операция ЗПК.

• 21-30. Получен гемакон эритромассы 0 (1) Rh (-) 200, 0 от 20.10. донор Андросов Е.В. № 22998 -31786, плазма С3-160,0 от 28.02. - донор Барышникова Е.С. № 339382-3001. Проведены пробы на групповую резус - совместимость сыворотки ребенка и крови донора. Кровь по группе и Rh - фактору совместима.
• 22-00. Операция ЗПК.

Проведена катетеризация пупочной вены. Фиксация катетера в культе пуповины лигатурой, к коже - лейкопластырем.

Выведено 20 мл крови ребенка, затем поочередно вводилось 20 мл эритромассы и 10 мл плазмы. После каждых 10 мл инфузата выводилось по 10 мл крови ребенка. Через 100 мл введенных сред в вену вводилось 1,0 мл 10% раствора кальция глюконата.

Всего введено 200 мл эритромассы 0 (1) Rh (-). 90 мл плазмы.

Выведено 270 мл крови ребенка (20 мл эритромассы введено на анемию).

Операция без осложнений. Закончена в 23-40.

Тактика медицинской сестры при заменном переливании крови.

Подготовка к операции:

• - м/с стерильно одевается;
• - готовит 3 пробирки для определения уровня билирубина;
• - готовит 10% глюконат кальция (для нейтрализации цитрата натрия, который содержится в донорской крови);
• - готовит антибиотик, который вводится в конце процедуры для профилактики бактериальных осложнений;
• - заправляет 2 системы эритроцитарной массой и плазмой;
• - готовит емкость для обеззараживания выведенной крови;
• - накрывает стерильный стол со стерильным материалом;
• - подогревает кровь до 28 С;
• - аспирирует содержимое из желудка ребенка;
• - делает очистительную клизму, пеленает в стерильное белье, оставляя открытой переднюю стенку живота;
• - укладывает на подготовленные грелки (или в кувез).

Во время операции:

• - подает шприцы с кровью и плазмой, кальцием;
• - промывает шприцы;
• - ассистирует врачу;
• - следит за температурой тела и основными жизненными функциями.

После проведения заменного переливания крови:

• - отправляет пробирки с кровью в лабораторию;
• - собирает мочу на общий анализ;
• - ведет контроль за общим состоянием ребенка;
• - проводит фототерапию;
• - проводит по назначению врача инфузионную терапию;
• - по назначению врача организует лабораторное обследование больного ребенка: определение уровня билирубина сразу после ЗПК и через 12 часов, исследование анализа мочи после операции, определение уровня глюкозы в крови через 1-3 часа после операции.
• 3-50. Состояние тяжелое. Кожа желтушная.
• 7-00. Состояние тяжелое. Кожа иктеричная. Синдром «белого пятна» 1-2 сек.

Проводится постоянная фототерапия.

Для проведения фототерапии используется лампа AMEDA световолоконная.

Процедура проводится с целью уменьшения токсичности непрямого билирубина, благодаря образованию изомера, растворимого в воде. Время проведения сеанса - по 3 часа с 2 часовым интервалом.

Подготовка к процедуре фототерапии:

• - медицинская сестра надевает на ребенка светозащитные очки,
• - пеленкой закрывает половые органы;
• - проверяет работу аппаратуры.

Во время процедуры:

• - медицинская сестра предохраняет ребенка от перегревания. Для этого она регулярно ведет контроль за температурой тела, общим состоянием организма.
• - медицинская сестра проводит профилактику дегидротации. Для этого она должна контролировать питьевой режим (10 -15 мл жидкости на 1 кг массы в сутки), оценивать состояние кожных покровов, слизистых оболочек.
• - контроль за появлениями побочных эффектов фототерапии: диарея со стулом зеленого цвета, транзиторная сыпь на коже, синдром «бронзового ребенка» (окрашиваются сыворотка крови, моча, кожные покровы) и др.
• 21.10.06. Состояние ребенка тяжелое. Кожа иктеричная. По органам без ухудшения.

Для дальнейшего лечения переводится в отделение патологии новорожденных ДГКБ №1.

• 1. Знание медицинской сестрой первых симптомов заболеваний, сопровождающихся гипербилирубинемией, поможет в сестринской диагностике данной группы.
• 2. Владение техникой инвазивных процедур, фототерапии и т.д. позволит организовать сестринский уход на каждом этапе выхаживания новорожденных.
• 3. Знание особенностей проведения манипуляций, позволит выявить побочные эффекты на ранних этапах их появления и возможно предупредить развитие осложнений.