Особенности исправления косоглазия у взрослых. Двоение в глазах после операции на косоглазие Косоглазие операция послеоперационный период

Сейчас будет минутка откровения, можно пропустить =) Косоглазие у меня началось еще в школе официально. Если не официально, мне кажется еще даже с детского сада, так как помню маленькой, что мне нравилось как в глазах двоилось. Родители, к сожалению, не заставили меня в свое время заняться лечением, хотя его назначали. Много конфузных ситуаций было в жизни и не смотря на то, что есть семья и дети, мужу все равно куда смотрят мои глаза =) Мне все же было не комфортно появляться на людях. Фраза родственника: "Скажи, ты на меня смотришь или на стенку?" - стала последней каплей. Пока память свежая - расскажу про этот ужас =)

Вот такая вот беда была. Уезжали попеременно оба глаза. Содружественное расходящееся косоглазие.

Наш окулист дал мне ОМС направление на консультацию по поводу операции в этот институт.

Поликлиника

Я вас сразу предупреждаю, записываться нужно заранее. Моя врач сказала, можно сразу пройти - нельзя, точнее можно, но платно. Точно не помню, но 2 тысячи точно выложить придется. И я вам сразу скажу - оно того не стоит. Абсолютно все, и платники и бесплатники в этой поликлинике сидят в длинююююющих очередях. Лучше бесплатно, не так обидно будет. Приезжать нужно заранее, к открытию. Иначе рискуете попасть в "пробку" на начальном этапе - регистратуре. Очередь электронная. После того как я завела карту мне дали "бегунок", кабинеты которые я должна посетить.

В первом кабинете мне проверили зрение, внутриглазное давление, еще как я поняла боковое зрение (сферический аппарат, по которому бегает красная точка и нужно говорить в какой момент она пропадает). Следующий кабинет нужен для определения угла косоглазия. Вот тут то началась заминка. Дело в том, что когда глаз расслаблен - он смотрит кнаружи, но! Я настолько уже привыкла ставить его на место, что аппарат мне показал, что угол положительный - т.е. глаз отклоняется к носу =)

Для выяснения обстоятельств меня уже направили к врачу. Там я просидела 3 часа в очереди. Не шутки. Там сидели все и платники и бесплатники. Один платник пытался прорваться - да его там чуть не съели). В конечном счете я пробыла в поликлиники с 7-30 до 16 часов. Так что не забывайте брать с собой покушать =)

Кабинет врача.

Там оказалась приятная женщина не русской наружности, долго она меня заставляла смотреть то на ручку, то на фонарик на телефоне. Выяснилось, что у меня довольно редкая форма косоглазия. Непостоянная, с сохраненным (как они говорят) бинокулярным зрением. Т.е. двумя глазами я вижу одну картинку. Как она объяснила, обычно видят две. Выяснить насколько все же отклоняется глаз, она смогла с помощью "теста на перекрытие", закрывается больной глаз ладонью секунд на 5, затем рука убирается и глаз всегда отклонен на столько на сколько есть. У меня оказалось 20 градусов угол, как она объяснила возможно даже больше. Операцию, я конечно же, захотела бесплатную, для этого нужно было месяц подождать сертификат, за это время как раз пройти необходимые анализы и врачей. Была назначена дата - 4 октября. В этот день я должна была приехать уже с вещами к ней, получить документы и топать на госпитализацию. Глаз выбрали левый, мне казалось он чаще уходит. Доктор объяснила, что если удастся ликвидировать весь угол, то второй глаз уезжать не будет.

Что нужно пройти перед операцией (внимание! направление на все эти обследования мне дала офтальмолог из районной поликлиники - не терапевт):

• Общий анализ мочи
• Клинический анализ крови
• Биохимический анализ крови
• Флюорография
• Стоматолог
• Если есть диабет - эндокринолог
• Терапевт (в последнюю очередь)
• Справка о том, что болели или привиты от кори (мне просто от ксерокопировали мою детскую табличку с прививками и поставили печать поликлиники)

День Икс.

Не смотря на то, что я предупредила врача, что я на госпитализацию, я все равно снова отсидела полтора часа. После этого мне дали все необходимые документы и отправили в больницу, она расположена справа от поликлиники, если смотреть на вход.

Сделайте сразу ксерокопию медицинского страхового полиса! А то вас погонят обратно в поликлинику делать это за 5-10 рублей. Как меня.

Хочу так же предупредить - в первый день госпитализации не кормят! Хотя рассказывали, что еда все равно остается и могут меньше, но все таки положить. Тут видимо зависит от вашего пробивного характера. Но скажу перед операцией кушать как то не очень хочется =).

Меня оформили,верхняя одежда и обувь сдаются там же, при выписке дадут бумажку для выдачи их обратно. И меня и еще несколько человек повели на 4 этаж.

В отделении оказалось чрезвычайно тихо. Мне, привычной к больнице и роддому, где жизнь кипит, здесь показалось просто пусто. Даже медсестру позвали для нас. =) Но должна заметить там очень чисто, уютно, есть мягкие диванчики, вечером включают телевизор. Палата разделяется на 2 бокса на 2 кровати. Итого 4. Общий на палату санузел, а вот душевая одна на всех, на 3 кабинки. Но там надолго не задерживаются. Первую неделю после операции нельзя, чтобы в глаз попадала вода . Извращайтесь как хотите, называется =) В палате так же все отремонтированное, просто, но уютно, ящичек меня вообще порадовал, современеннький такой =) И не сломанный! =)))) С соседкой мне повезло, оказалась женщина с такой же проблемой. Было с кем побояться. Никакой врач в этот день к нам не подходил, были оставлены наедине со своими страхами. Но соседка сказала, что завтра утром ее будут оперировать, значит и меня тоже.

С утра нам принесли форму, я в ней конечно утонула, рубашка, штаны и бахилы. Зато все новое, еще в упаковке.

После по очереди всех вызывали в смотровую, меня смотрела та же врач, что и назначала операцию. Сначала забрали соседку, потом меня еще с 3 людьми. Это было около 12 дня. В оперблоке нас посадили на скамейку, операционные очень напоминали родовые. Стеклянные большие окна, все видно... Меня вызвали первой, посадили в кресло и стали расспрашивать про хронические заболевания, аллергии и прочее. Потом пришла медсестра и вколола успокоительное в плечо. Затем подошел дядька профессор и сказал смотреть четко в потолок и не двигать глазом. После этого вколол анестезию под глаз. Знаете, по сравнению с уколом в плечо это вообще не больно, даже комар сильнее кусает. Просто неприятное ощущение, а вот потом врач сильно-сильно надавил на место укола и держал так, глазу было даже больно. потом поставил мою руку вместо своей и сказал держать так 15 минут. Скажу вам, это трудно со всей дури давить, плюс за это время я 10 раз подумала - а не сбежать ли? =) Но сдержалась, уговаривая себя, что роды были страшнее. После этого меня завезли в операционную, переложили на кушетку, вкололи еще что-то в вену. накрыли тряпочкой и все, больше я ничего не видела - мне сказали - глаз засвечивают, и он не видит. Соседка потом рассказывала, что видела только мутное-мутное пятно. Для меня это было огромное облегчение, больше всего я боялась ВИДЕТЬ. Когда выяснилось, что меня будет оперировать та же врач, что и назначала и осматривала, я почти полностью расслабилась. У нее такой приятный голос, как у Нейтири из Аватара =)) Ей ассистировала все та же приятная медсестра. Постоянные слова "вот так, хорошо" мягким голосом реально успокаивали. Из ощущений. Почти ничего не ощущается, только изредка небольшое давление и у меня было легкое покалывание. До операции профессор сказал, что если покалывание терпимое - не отвлекать врача. Даже когда было чуть сильнее - я промолчала, как оказалось, на том все и закончилось.

Операция длилась меньше часа, мне оперировали 2 мышцы. На одной рецессия на 2 мм - это переставили с одного место чуть-чуть назад, т.е. ослабили. И на другой резекция на 4 мм, это когда из серединки кусок вырезают и обратно сшивают, т.е. получается усиливают. Если одну - говорили укладывались до получаса. Потом наложили повязку, закрепили пластырем и повезли в отделение. Там уже лежала соседка. Видимо успокоительные дали о себе знать мы с ней продрыхли до ужина. Даже звонить было ужасно лень, я заметила, что и соседка постоянно сбрасывала звонки. Поужинали и опять легли спать, но заснуть я не могла, глаз очень больно тянуло, ощущение туго натянутой струны в глазу. Вечером нас позвали закапываться, там медсестра долго размачивала ресницы. Когда глаз открылся - я испугалась, картинки было 2 и они были на разных уровнях, одна выше, другая ниже, но на следующий день стало лучше. Я пожаловалась на сильную боль и она мне сделала обезболивающий укол. Соседку беспокоила только повязка =) Ей не нравилось видеть одним глазом =)

Да-да, долго там не держат =)) Позавтракали, нас снова позвали в смотровую, врач осталась довольна результатом. Объяснила, что конечный результат будет виден только через 3 месяца. Обязательно носить очки (у меня миопия -3) - иначе, если глаз будет плохо видеть - он может снова уезжать. Через пару недель могут выходить нитки (само рассасывающиеся), могут быть неприятные ощущения. Дали выписку и добро на дорогу домой. Соседку попросили остаться еще на день, у нее случай был посерьезней. С повязкой было ехать домой непривычно, а путь не близкий, но фантазия отаку рисовала в голове всяких аниме персонажей с глазными повязками и было даже забавно =) Дома один ребенок меня испугался, второй просто обрадовался маме)). Глаз был опухший, красный, но я ожидала такое увидеть, так, что не особо расстроилась.

Первая неделя.

Сначала мне назначили сигницеф и дексаметазон 3 раза в день. Первую неделю было жутко спать. Под опухшими веками слеза скапливалась и ночью просыпалась, открывала и из глаза просто ручей вытекал, а если не просыпалась, становилось больнее. Из носа так же постоянно текло. Глаз постоянно больно тянуло. Даже пила таблетки. И ощущение болезненное как при травме роговицы, у меня был подобный опыт. Дошло до того, что через 4 дня я не смогла ночью спать. И днем помчалась к платному окулисту. Как оказалось действительно была травма роговицы. Врач предположила, что когда медсестра мне промывала глаз после операции могла повредить. К предыдущим каплям добавился еще хилопарин.

После посещения районной поликлинике, мне сказали там наблюдаться. Оказалось, что отек слишком сильный, мне еще добавили зиртек внутрь на ночь, неванак капли и флоксал мазь. Не кушать то что задерживает жидкость и не упиваться водой. А учитывая, что это все нужно капать 4 раза в день, и еще перерыв между каплями полчаса. Можно капаться без перерыва почти =) Естественно пропускаю.

Глаз вначале очень сильно устает, приходится часто-часто моргать, кажется, что он постоянно сухой, не смотря на то, что слезится. На солнышке тяжело было только первую неделю, потом гуляла в штатном режиме.

Предварительные результаты.

Операция была 3 с небольшим недели назад. Отек еще есть, у внутреннего края глаза видна краснота и отекшая слизистая, там и под верхним веком, есть маленькие черные точки, видимо швы.

Несмотря на то, что страбизм обычно выявляется у детей дошкольного возраста, некоторые взрослые также страдают от этого недуга. Косоглазие – поражение, при котором зрительная ось одного глаза отклоняется от совместной точки фиксации. Зрительно это выглядит так, будто глаза человека смотрят в разном направлении. Консервативная терапия даёт улучшения, только если отклонение было вовремя обнаружено. В остальных случаях исправить ситуацию поможет только хирургическое вмешательство. Насколько эффективно исправление косоглазия у взрослых, цены на которое варьируются в пределах 35 000 – 40 000 рублей, и какими способами осуществляется коррекция?

Причины развития страбизма

Прежде чем пытаться разобраться, что спровоцировало развитие страбизма, нужно выявить, с какой формой поражения столкнулся человек. Косоглазие бывает врождённым и приобретённым. Каждая из форм развивается по разным причинам.

Врождённое косоглазие встречается довольно редко и чаще обнаруживается сразу после появления малыша на свет. Но специалисты предупреждают, что подобное нарушение нередко является «ложным». Из-за слабости мышечных волокон некоторые дети не могут самостоятельно сфокусировать взгляд. При этом создаётся впечатление, что у ребенка развивается патология. Что касается настоящего врождённого страбизма, то болезнь может развиться на фоне детского центрального паралича или синдрома Дауна. Также нарушение может быть вызвано генетической предрасположенностью. Патология нередко развивается, если во время беременности женщина болела инфекционными заболеваниями и принимала сильнодействующие лекарственные препараты на постоянной основе.

Приобретённая форма косоглазия также чаще проявляется до 12 месяцев, но нередки случаи, когда патология даёт о себе знать и в более старшем возрасте. Чаще всего в роли провоцирующего фактора выступают:

У взрослых людей косоглазие нередко развивается как осложнение после тяжёлого гриппа. Но это возможно только в том случае, если у человека с детства имеется предрасположенность к патологии.

Если взрослому пациенту диагностирована сильная форма косоглазия, исправить ситуацию возможно только при помощи хирургического вмешательства. Консервативные методы дают эффект только на начальных этапах. Большинство специалистов рекомендуют проводить операцию по коррекции страбизма в несколько приёмов. Это обусловлено тем, что операция более чем на 2 мышцах за 1 раз может быть опасна, и увеличивает риск проявления осложнений.

Удлинение или укорочение поражённых мышц всегда проводится равномерно с обеих сторон. Размеры иссечений также должны быть идентичными. Если имеются показания к проведению вмешательства, пациенту нужно очень внимательно отнестись к выбору клиники и хирурга, поскольку результат во многом зависит именно от опыта и квалификации медика.

Если позволяют финансовые возможности, проводить операцию по устранению патологии лучше у немецких и израильских специалистов. В этих странах технология коррекции глазных мышечных волокон более совершенна, благодаря чему устранить недуг возможно за 1 раз.

Опасна ли операция

Глаза – один из самых уязвимых органов, поэтому любая офтальмологическая операция подразумевает под собой некие риски. Как показывает медицинская практика, самое распространённое осложнение после устранения косоглазия – появление двойного изображения. Более чем в 70% случаев это отклонение исчезает самостоятельное через некоторое время после операции, но иногда осложнение остаётся.

Также стоит учитывать, что ход операции и дальнейшее состояние пациента во многом зависят от изначального состояния здоровья человека. Чем моложе и здоровее пациент, тем быстрее будет идти восстановление и тем ниже риск развитие послеоперационных осложнений. Если операция проводится в современной клинике с качественным оборудованием под контролем опытного врача, риск негативных последствий будет сведён к минимуму.

Показания к проведению

Операция по исправлению косоглазия обычно назначается, если:

• пациенту были назначены разные способы консервативного лечения страбизма, но они не принесли положительных изменений либо улучшения были незначительны;
• пациент хочется избавиться от страбизма в максимально короткий срок. Если консервативная терапия обычно длится 2-4 года, то операция поможет устранить дефект буквально за пару месяцев (вместе с реабилитационным периодом);
• пациенту диагностирована сильная стадия страбизма. В запущенных случаях врачи советуют сначала сделать операцию, и только после этого назначают консервативные методы лечения. Чаще всего они применяются с целью закрепить достигнутый результат.

Перед проведением операции пациенту обязательно нужно пройти полноценный осмотр и удостовериться в отсутствии противопоказаний, поскольку некоторые индивидуальные особенности являются ограничением к проведению подобной коррекции.

Виды хирургического вмешательства

Главная задача по устранению страбизма у взрослых – изменить неправильное положение глазных яблок в зрительном аппарате. Метод коррекции подбирается индивидуально для каждого пациента. Врач при этом учитывает изначальное состояние человека и степень поражения. Также методика подбирается с учётом того, что именно требуется сделать – ослабить или усилить мышцы.

Исправление косоглазия у взрослых, целью которого является усиление мышечных волокон, осуществляется одним из следующих способов:

• резекция – укорочение пораженной мышцы с дальнейшим фиксированием;
• прорафия – усиление мышцы путём смещения сухожилия вперёд или назад;
• тенорафия – формирование небольшой складки из сухожилий. Такая операция проводится для того, чтобы человек мог лучше видеть.

На сегодняшний день наиболее востребованным способом усиления глазных мышц является резекция. Это обусловлено тем, что остальные способы коррекции косоглазия больше направлены на исправление косых мышц глаз.

Если необходимо ослабить мышцы, хирург отсоединяет их и фиксирует подальше от роговицы. Такая операция осуществляется при помощи следующих методик:

При первичной консультации многие пациенты интересуются, возможно ли исправить косоглазие при помощи лазерной коррекции. Стоит учитывать, что лазерные методики применяются только для коррекции остроты зрения, но изменить при помощи него положение глаз невозможно.

Послеоперационный период и осложнения

Поскольку операция по устранению страбизма осуществляется амбулаторно, для ее проведения пациенту даже не придётся ложиться в клинику. В большинстве случаев человека отпускают домой уже через несколько часов после хирургического вмешательства. Пациента оставляют в стационаре только при наличии определённых проблем со здоровьем либо возникновении послеоперационных осложнений.

Послеоперационный период обычно составляет не более недели, но скорость восстановления зрения во многом зависит от самого организма. Спустя 4-6 часов после операции человек может ощущать выраженный дискомфорт и ощущение постороннего предмета в глазах, незначительные головные боли. Подобная симптоматика обычно сохраняется на протяжении 3-4 дней, после чего состояние начинает нормализоваться и человек может возвращаться к привычной жизни. Чтобы свести к минимуму риск осложнений, в первое время после операции пациенту стоит избегать активного отдыха и тяжёлых физических нагрузок.

Полное восстановление обычно длится от 4 до 5 недель. Чтобы ускорить процесс регенерации, нужно использовать специальные мази и гели, назначенные врачом. Также в послеоперационный период полезно делать гимнастику для глаз.

Что касается осложнений, то после операции по устранению страбизма они встречаются довольно редко и чаще из-за халатности или врачебных ошибок. Самое распространённое осложнение – гиперкоррекция. Патология развивается при избыточном удлинении или вшивании мышц глаз. Подобное нарушение появляется вследствие таких причин:

• врачебная ошибка;
• неправильные изначальные вычисления.

Чтобы свести к минимуму риск возникновения осложнений, сегодня чаще проводят операции не с отрезанием, а с вшиванием мышц. Такая методика позволяет регулировать наложенный шов. Если у пациента проявятся нежелательные последствия, их можно будет устранить малоинвазивным методом.

Также пациент может столкнуться с такими патологиями:

• формирование рубца в области иссечения мышечных волокон. Патология опасна тем, что при ней мышца теряет эластичность и подвижность, а на ее месте начинает формировать фиброзная ткань;
• вторичное косоглазие. Обычно возникает, если пациент игнорирует врачебные рекомендации в восстановительный период;
• травмирование блуждающего нерва во время оперирования. Эта травма очень опасна, поскольку блуждающий нерв отвечает за функционирование миокарда, лёгких и органов ЖКТ.

Стоимость операции

Цена хирургической коррекции страбизма зависит от типа медицинского учреждения, а также от выбранной методики. Если человек обратится в муниципальную больницу, процедуру выполнят бесплатно. Услуга осуществляется для пациентов всех возрастов, вне зависимости от формы и стадии поражения. В частных клиниках стоимость услуги зависит от сложности операции. Средняя стоимость подобного вмешательства в Москве и других крупных городах России – 38 000 рублей.

Чтобы лечение страбизма было результативным, нужно очень внимательно подойти к выбору клиники и хирурга. Также успех во многом зависит от того, как проходил реабилитационный период. Чтобы свести к минимуму развитие осложнений и закрепить результат, пациенту обязательно нужно строго соблюдать все врачебные рекомендации и регулярно проходить профилактический осмотр у офтальмолога.

Тяжелые осложнения оперативного лечения косоглазия :

Инфекция глазницы
- Эндофтальмит
- Постоперационный некротизирующий склерит
- «Ускользание» мышцы
- «Потеря» (ретракция) мышцы
- Отслойка сетчатки
- Спаечный синдром
- Ишемия переднего отрезка

а) Ишемия переднего сегмента после операции по поводу косоглазия . Каждая прямая мышца кровоснабжается двумя передними цилиарными артериями (ветвями глазной артерии), за исключением наружной прямой мышцы, которая получает кровоснабжение только от одной артерии: в косых мышцах цилиарных артерий не проходит.

Частота выраженной ишемии переднего отрезка составляет, вероятно, 1:13.000 случаев. Это осложнение не было включено в исследование BOSU, поскольку зачастую ишемия переднего отрезка остается не выявленной, особенно у детей, у которых исследование на щелевой лампе после операции обычно не выполняется. Тяжелые исходы отмечаются редко, хотя описана субатрофия глазного яблока. Факторы риска ишемии переднего сегмента включают в себя возраст, ранее перенесенные вмешательства на прямых мышцах, операции на нескольких мышцах (особенно прямых) одного глаза, нарушения циркуляции (например гипертония или диабет), одинаковые вмешательства на соседних прямых мышцах, операции на вертикальных прямых мышцах и лимбальные разрезы.

У детей одновременное вмешательство более чем на двух прямых мышцах может быть безопасным, но большинство хирургов избегает оперировать сразу на четырех прямых мышцах. Если же необходимо оперировать более чем на двух прямых мышцах у взрослого пациента, или же у пациента имеется высокий риск развития ишемии переднего отрезка, возможно выполнение вмешательства с сохранением передних цилиарных артерий путем диссекции передних цилиарных артерий от мышцы или выполнение частичной транспозиции сухожилия с сохранением хотя бы одной из передних цилиарных артерий.

Клиническая картина ишемии переднего отрезка может варьировать от легкого увеита и гипоперфузии радужки до кератопатии.

Ишемия переднего отрезка 1 степени выявляется лишь при ангиографии радужки.

Ишемия переднего отрезка 2 степени вызывается гипоперфузией участков радужки и иногда проявляется аномалиями формы зрачка. Лечение требуется редко.

Ишемия переднего отрезка 3 и 4 степени обычно требует лечения местными или системными кортикостероидами. Применяются нестандартные методы лечения, в том числе гипербарическая оксигенация. Подавляющее большинство пациентов выздоравливают с незначительными последствиями, такими как атрофия радужки, корэктопия или ослабление реакций зрачка.

б) Перфорация глазного яблока при операции по поводу косоглазия . Перфорация глазного яблока - наиболее частое из тяжелых осложнений оперативного лечения косоглазия, его частота, как сообщается, составляет от 0,13% до 1% случаев. В исследовании BOSU его частота составила 1:1000. Это осложнение чаще встречалось у детей, но как было отмечено выше, разница не достигала статистической значимости. Возможно, что частота этого осложнения зависит от оперативного доступа. В одном случае исход был крайне неблагоприятным. У пациента развился эндофтальмит, ему была выполнена эвисцерация.

Хотя перфорация глазного яблока встречается часто, неблагоприятный или крайне неблагоприятный исход наблюдается крайне редко. Сложные вмешательства, например faden-операции, могут чаще осложняться перфорацией глазного яблока.

В исследовании BOSU отмечены случаи перфорации глазного яблока при наложении тракционных швов. В некоторых случаях перфорация сопровождалась вскрытием передней камеры и гипотонией глазного яблока, что значительно затрудняло оперативное вмешательство. В большинстве случаев перфорации заднего отрезка проводилось интраоперационное лечение, обычно криотерапия или лазеркоагуляция. Отмечен один случай отслойки сетчатки у пациента с высокой близорукостью, у которого во время операций Harada-Ito на обоих глазах произошла перфорация обоих глазных яблок.

Методы лечения перфорации глазного яблока не обоснованы в соответствии со стандартами доказательной медицины. В 90% случаев применяется криотерапия и/или лазеркоагуляция. У детей перфорация глазного яблока случается чаще, но отслойка сетчатки маловероятна, поскольку в этом возрасте стекловидное тело оформленное. Для подтверждения диагноза мы выполняем интраоперационную офтальмоскопию, расширяя зрачок путем введения 1 или 2 мл местного анестетика под тенонову капсулу. Самостоятельно мы не лечим осложнение интраоперационно, а привлекаем для консультации витреоретинального хирурга, если это возможно. У взрослых мы выполняем офтальмоскопию и, если у пациента имеется высокий риск отслойки сетчатки (т.е. высокая миопия), мы интраоперационно проводим лечение отверстия, а затем привлекаем витреоретинального хирурга.

Мы не проводим лечения у пациентов с низким риском отслойки сетчатки, а направляем их на консультацию специалиста по витреоретинальной патологии. Все пациенты получают антибиотики системно с целью снижения риска эндофтальмита. В исследовании BOSU описан один случай эндофтальмита у трехлетнего пациента, потребовавший эвисцерации. Rathod сообщает о двух случаях эндофтальмита, двух отслойках сетчатки, одном супрахориоидальном кровоизлиянии и одном хориоидальном рубце.

Профилактика перфорации глазного яблока включает в себя:
1. Избегать наложения швов в областях истончения склеры.
2. Методики (т.е. наложение подвешенных швов), не требующие наложения склеральных швов непосредственно в местах истончения склеры или труднодоступных зонах.

в) Инфекция глазницы после операции по поводу косоглазия . Инфекция глазницы после оперативных вмешательств по поводу косоглазия почти одинаково часто протекает в двух формах: диффузный целлюлит глазницы и абсцесс в месте прикрепления мышцы. В исследовании BOSU отмечено 13 случаев, из них лишь два - у взрослых. В трех случаях абсцесс в месте прикрепления мышцы сопровождался «ускользанием» мышцы, потребовавшим хирургической ревизии. Kothari описал такое же осложнение на обоих глазах одного пациента. Лечение определяется распространенностью инфекции в глазнице: при диффузном поражении проводится системная антибиотикотерапия. Абсцесс места прикрепления мышцы, если он сопровождается «ускользанием» мышцы, требует хирургической ревизии, дренирования и системного применения антибиотиков.

В случае эндофтальмита при гистологическом исследовании было выявлено, что инфекция проникла в глазное яблоко через абсцесс места прикрепления мышцы, что указывает на необходимость более агрессивного подхода к лечению постоперационной инфекции места прикрепления мышц. В исследовании BOSU таких случаев зафиксировано не было.

г) Постоперационный некротизирующий склерит . Постоперационный некротизирующий склерит (surgically induced necrotizing scleritis, SINS) - редкое, но тяжелое осложнение оперативного лечения косоглазия. В литературе описан лишь один случай этого осложнения у детей, но в исследовании BOSU отмечено шесть случаев SINS у взрослых, развившихся в течение 1-6 недель после операции, обычно манифестировавших болями в глазу. Обычно проводилось лечение местными и системными нестероидными противовоспалительными препаратами или стероидами. Один тяжелый случай потребовал применения циклофосфамида и привел к развитию задних синехий, катаракты и снижению зрения до 0,6 logMAR (6/24, 20/80, 0,25). В 50% случаев отмечался неблагоприятный или крайне неблагоприятный исход. Большинство пациентов были престарелыми; двоим было от 20 до 30 лет.

На рисунке ниже показан случай постоперационного некротизирующего склерита, который был вылечен с помощью пероральных и местных нестероидных препаратов без каких-либо последствий. Возможно, учитывая плохой прогноз по данным исследования BOSU, пациентов с постоперационным некротизирующим склеритом следует консультировать у специалиста по воспалительным заболеваниям.

Легкие склериты могут часто возникать после оперативных вмешательств по поводу косоглазия, манифестировать болями, более выраженными и глубоко локализуемыми, чем обычно, и диффузным воспалением склеры, и требовать приема пероральных нестероидных противовоспалительных препаратов. Факторы риска включают в себя возраст, нарушения циркуляции, применение диатермокоагуляции склеры и ишемию.

д) «Потеря» (ретракция) мышцы . В исследовании BOSU учитывались случаи интраоперационной «потери» мышцы. Зарегистрировано шесть случаев «потери» мышцы, пять из них - у взрослых пациентов, большая часть - у престарелых больных, в четырех случаях больной ранее уже перенес оперативное вмешательство по поводу косоглазия. В четырех случаях была «потеряна» внутренняя прямая мышца, в двух - наружная прямая. Чаще всего во время операции происходит потеря внутренней прямой мышцы. Это может быть связано с частотой выполнения оперативных вмешательств на различных мышцах или с анатомическими особенностями. Другие прямые мышцы имеют сращения с косыми мышцами, которые препятствуют ретракции мышцы в глазницу.

У всех пациентов в исследовании BOSU во время операции удалось найти мышцу: только у одного исход был неблагоприятным или крайне неблагоприятным.

Если во время операции произошла ретракция мышцы в глазницу, лучше всего сразу же найти ее. Частой ошибкой является поиск мышцы вблизи глазного яблока, поскольку прямые мышцы лежат на некотором расстоянии от него. Попросите помощи у опытного хирурга, используйте подходящие ретракторы для обеспечения обзора и следите за гемостазом. При тщательном осмотре обычно удается найти сухожильный футляр, содержащий мышцу. Некоторые авторы для поиска мышцы предлагают использовать окулокардиальный рефлекс: при потягивании за мышцу будет уменьшаться частота сердечных сокращений, но этот метод применим лишь отчасти.

Если найти мышцу не удается, подшейте окружающие мышцу подвешивающие связки и тенонову капсулу к первоначальному месту прикрепления мышцы: в некоторой степени тянущая сила мышцы может передаваться на глазное яблоко через эти ткани. Возможно выполнение транспозиции мышцы; однако у взрослых следует проявлять настороженность в отношении ишемии переднего отрезка. Возможно, при последующей ревизии более опытному хирургу удастся отыскать мышцу. Послеоперационное обследование включает в себя МРТ и КТ, особенно при потере мышцы вследствие травмы или при врожденных или приобретенных аномалиях глазницы. Если мышца локализуется в задних отделах глазницы, возможен орбитальный доступ.

е) «Ускользнувшая» мышца . В исследовании BOSU проявлениями «ускользания» мышцы считались гиперкоррекция и снижение объема движений в направлении действия прооперированной мышцы более 50%. Отмечено 18 случаев, это осложнение немного чаще встречалось у детей. У трех из них «ускользание» мышцы было вызвано инфекцией в месте ее прикрепления. В трех случаях отмечался неблагоприятный или крайне неблагоприятный исход; все эти пациенты были детьми.

Существует две основных формы «ускользания» мышцы. Истинная ускользнувшая мышца аналогична потерянной мышце: несостоятельность швов или фиксации мышцы вскоре после операции. При несостоятельности швов мышца ускользает. Это осложнение лечится так же, как и потерянная мышца. Чаще же ускользание мышцы развивается в течение нескольких недель или лет после операции и сопровождается выраженным ограничением действия ускользнувшей мышцы.

При ревизии зачастую обнаруживают, что мышца фиксирована к склере не напрямую, а посредством длинного псевдосухожилия, представляющего собой растянутую рубцовую ткань. Эти изменения могут развиваться со временем вследствие растяжения некачественно зафиксированной мышцы. В этом случае удаляют псевдосухожилие и вновь фиксируют мышцу к глазному яблоку. При этом укорочение мышцы-антагониста может потребовать выполнения ее рецессии и рецессии конъюнктивы.

ж) Спаечный синдром после операции по поводу косоглазия . Это рестриктивное состояние, часто прогрессирующее, вызываемое выпадением жировой клетчатки глазницы через разрез задней части теноновой капсулы при операции по поводу косоглазия, обычно при вмешательствах на нижней косой мышце. Иногда спаечный синдром осложняет травму или вмешательство на веках. Для профилактики этого осложнения следует обеспечить визуализацию заднего края нижней косой мышцы и захватывать крючком только мышцу; иногда чрезмерное кровотечение ухудшает визуализацию и способствует рубцеванию. При пролапсе жировой клетчатки глазницы во время операции клетчатку иссекают и восстанавливают целостность теноновой фасции. Зачастую это осложнение выявляется уже после операции, когда у пациента развивается прогрессирующая гипертропия и ограничение элевации.

Хирургическое лечение заключается в ревизии нижнего свода, иссечении пролабирующей жировой клетчатки и закрытии дефекта заднего отдела теноновой капсулы, после чего выполняется рецессия нижней прямой мышцы, теноновой капсулы и конъюнктивы с пластикой лоскутом амниона.

з) Эндофтальмит . В течение двухлетнего периода исследования BOSU зарегистрировал один случай эндофтальмита, таким образом, его частота составила 1:24000 случаев. Диагностика и лечение эндофтальмита описана в отдельных статьях на сайте - просьба пользоваться формой поиска на главной странице сайта.

Поскольку заболевание возникает из-за дисбаланса глазодвигательных мышц, то целью операции является их усиление или ослабление. Проводится хирургическое вмешательство при наличии серьезных осложнений или при неэффективности других методик коррекции зрения.

Показания и противопоказания

Суть операции при косоглазии – это усиление слабых мышц, путем их укорочения, а также удлинение коротких волокон. В ходе оперативного вмешательства затрагиваются все 6 глазодвигательных мышц, которые удерживают глаз в естественном положении.

Наиболее эффективно лечить косоглазие в детском возрасте (5-6 лет), когда ребенок может выполнять ортоптические упражнения. При врожденном заболевании, если угол кривизны составляет более 45˚, операцию проводят намного раньше, в 2-3 года.

У детей операция по устранению косоглазия проводится реже, поскольку у ребенка это заболевание легче вылечить, нежели у взрослого.

Показания:

• исправление косметического дефекта;
• выраженное косоглазие;
• паралич глазодвигательной мышцы;
• косоглазие, вызванное травмой;
• неэффективность других методик для улучшения бинокулярного зрения, например лазерной коррекции косоглазия;
• двоение в глазах.

Противопоказаниями к оперативному лечению могут быть индивидуальные особенности пациента. Использование общего наркоза противопоказано при тяжелых заболеваниях любого органа, инсульте, а также аллергии на анестетик.

Виды

При страбизме возможны несколько разновидностей хирургического вмешательства. При ослаблении напряженной мышцы:

• Рецессия. Это отсечение ткани в месте ее крепления и подшивание к склере, после чего мышца расслабляется.
• Частичная миопия. Это иссечение части мышечной ткани.
• Пластика мышцы, то есть ее удлинение.

При усилении слабой глазодвигательной мышцы:

• Резекция. Это укорочение мышцы, с последующей фиксацией для усиления ее действия.
• Теноррафия. Это образование складки внутри мышцы или в зоне мышечного сухожилия.
• Антепозиция. Это перемещение места фиксации мышцы.
• Операция Faden. Это подшивание мышцы не рассасывающими нитками.

Иногда исправление косоглазия требует одновременного применения рецессии и резекции.

Хирург определяется с выбором метода, когда пациент лежит на операционном столе. Вид зависит от угла косоглазия, возраста человека, расположения глазодвигательной мышцы, а также состояния глаза.

Этапы проведения

Операция по поводу косоглазия у взрослых проводится под местной анестезией. Пациент не нуждается в госпитализации и уже в этот же день может вернуться домой. Процедура длится 30 мин.

У детей оперативное вмешательство проводится под общим наркозом.

Перед операцией важна подготовка, которая может длиться до 6 месяцев.

Подготовительный период предполагает поочередное открывание и закрывание глаз. Операция по исправлению косоглазия проходит так:

1. Глаз фиксируется в одном положении, вставляется векорасширитель.
2. Разрезается склера и конъюнктива для доступа к мышцам. В этот момент глаз смачивается.
3. Через сделанный разрез вытягивается наружу мышца. В зависимости от проблемы, она ушивается или отрезается от места фиксации.
4. Накладываются швы.

При угле девиации более 45˚ у детей в возрасте до 5 лет оперативное вмешательство проводят в 2-3 этапа. Сначала нужно уменьшить угол косоглазия, а окончательное исправление возможно с 4 лет.

Если после операции остается косоглазие, которое не устраняется путем самокоррекции, то нужно повторное оперативное вмешательство. Оно проводится не ранее, чем через 6-8 месяцев.

Послеоперационный период

В первые несколько суток после операции глаз будет болеть, может появиться двоение.

Восстановление зрения происходит за 4 недели. В этот период важно научить глаз видеть правильно, поэтому после операции необходимо 1-2 недели выполнять ортоптические упражнения. Также нужно закапывать прописанные офтальмологом .

Чтобы научить прооперированный глаз видеть, нужно здоровый прикрывать повязкой. Может потребоваться ношение .

У детей восстановление происходит быстрее.

Осложнения

После операции могут возникнуть такие осложнения:

• Гиперкоррекция. Такое осложнение возникает, если операция проведена в детстве, тогда в подростковом возрасте снова может появиться косоглазие.
• Повреждение блуждающего нерва, который отвечает за работу сердца, легких и органов ЖКТ. Такое последствие может привести даже к смерти.
• Появление рубцов, что затрудняет подвижность глаза.
• Повторное развитие косоглазия. Такое случается, если после операции пациент не соблюдает рекомендации врача.

Стоимость

При наличии полиса ОМС такой вид оперативного вмешательства в государственных клиниках абсолютно бесплатный. В частных офтальмологических центрах за лечение придется заплатить до 20 тыс. руб.

Оперативное лечение при косоглазии проводится в крайнем случае. Существуют другие, более щадящие методики исправления зрения.

Полезное видео про лечение косоглазия оперативным методом

Операция на косоглазие рекомендуется врачом в том случае, если консервативные методы лечения не дают положительного эффекта. Тактика хирургического вмешательства определяется индивидуально, исходя из степени отклонения глазного яблока, состояния мышечного аппарата. Эффективность хирургического вмешательства достигает 90%.

Операция на глаза по устранению их отклонения - не первичный метод лечения. Если она была назначена врачом, не стоит ее откладывать, так как исправить проблему другими способами невозможно. Из-за нелеченного страбизма постепенно теряется зрение.

Цель операции по исправлению косоглазия у детей и взрослых - устранить косметический дефект, восстановить бинокулярное зрение. В зависимости от того, имеется отклонение одного или обоих глаз, проводится односторонняя или двусторонняя операция.

Операция при косоглазии чаще проводится у детей в возрасте 4-6 лет. Детям с врожденным косоглазием, большим углом отклонения, двусторонним поражением оперативное вмешательство показано вне зависимости от возраста.

Оперативным методом исправляют с учетом тех же показаний, а также по желанию самого пациента.

Типы операций

Существует два вида операций по устранению косоглазия:

• усиливающие - направлены на укрепление мышцы, которая не может удержать глазное яблоко в правильном положении;
• ослабляющие - подавление действия более сильной мышцы, которая отклоняет глазное яблоко.

Ослабляющая операция при косоглазии проводится путем отодвигания или рассечения мышцы. Для усиления мышцы проводят ее укорочение.

Подготовительный этап

Перед выбором оперативного метода лечения косоглазия врач проводит комплексное обследование пациента:

• общеклинические анализы;
• оценка функционального состояния органа зрения;
• по необходимости назначают консультации узких специалистов.

Специальная подготовка не требуется. Если операцию делают ребенку, последний прием пищи должен быть не позднее 12 часов до вмешательства. Это условие необходимо для проведения общей анестезии.

При обнаружении выраженного спазма глазодвигательных мышц рекомендуют в течение месяца делать специальные упражнения. Они позволяют мышцам расслабиться и принять максимально естественное положение.

Как делают операцию при косоглазии

Хирургический метод лечения косоглазия выбирается с учетом особенностей заболевания. Операции по устранению косоглазия называются соответственно методике.

1. Рецессия. Глазодвигательная мышца рассекается в месте ее прикрепления, подшивается к склере. Сила натяжения уменьшается, глазное яблоко принимает правильное положение.
2. Миэктомия. Рассечение мышцы без последующего подшивания.
3. Резекция мышцы. За счет укорочения мышечное волокно смещает глазное яблоко в свою сторону.

Хирург использует лазер или радионож. Эти приборы наименее травматичны, обеспечивают мгновенную остановку кровотечения.

У взрослого человека оперативное вмешательство обычно проводится с местным обезболиванием. Общая анестезия рекомендуется при операции на косоглазие у ребенка. Взрослого отпускают домой через несколько часов после оперативного вмешательства. У детей операция проходит в условиях стационара, потом их оставляют под наблюдение на 1-2 дня.

Операция по исправлению тяжелого косоглазия у детей проходит в два этапа.

1. Уменьшение угла косоглазия нужно провести как можно раньше. Делается это в 12-14 месяцев, когда ребенок способен перенести наркоз.
2. Окончательная коррекция косоглазия проводится на 4-5 году жизни.

В промежутке между этапами хирургической коррекции осуществляется консервативное лечение.

Операция будет бесплатной, если вы будете делать ее по полису ОМС в государственной поликлинике. Если обратиться в частную больницу, хирургическое вмешательство будет стоить 15000-30000 рублей.

Видео: Хирургическое исправление косоглазия

Реабилитационный этап

Сразу после процедуры наблюдается отек и покраснение глаза, возможны болевые ощущения. Такое состояние продолжается 3-5 дней, затем симптомы исчезают. Полное восстановление функций зрения длится около 4 недель.

После операции на косоглазие нужно выполнять реабилитационные мероприятия:

• зрительная гимнастика;
• закапывание витаминных глазных капель;
• применение антигистаминных, противовоспалительных средств, по необходимости анальгетиков;
• использование затемненных очков или повязки.

Раз в неделю необходимо показываться офтальмологу. Послеоперационное восстановление подразумевает ограничение физической активности. Пациентам на протяжении месяца рекомендуется не заниматься спортом, не посещать баню или сауну. Ребенка освобождают от занятий физкультурой в школе.

Рекомендуется делать ежедневно на протяжении года. Они способствуют укреплению мышц, предотвращают повторное возникновение заболевания. Если имеется снижение зрения, малышу подбирают коррекционные очки или линзы.

Возможные осложнения

Хирургическое вмешательство у большинства пациентов проходит без неблагоприятных последствий. Возможные осложнения:

• травмирование блуждающего нерва, что ведет к нарушению работы сердца, легких, пищевода;
• гиперкоррекция - чрезмерное изменение длины мышцы;
• образование рубцов на мышечной ткани;
• повреждение глазного яблока.

Рецидив заболевания при хирургическом лечении наблюдается редко. Косоглазие может вернуться, если пациент не выполняет реабилитационные мероприятия, игнорирует посещения офтальмолога. Повторную операцию нельзя делать в течение полугода после первой.

Редкой формой страбизма является . При этом заболевании наблюдается врожденное нарушение функции глазодвигательных нервов. Глаз не способен поворачиваться в сторону виска. Даже оперативное вмешательство не дает положительного эффекта. Применяется оно только для уменьшения выраженности симптомов.