Ощупывание желудка. Основные задачи и принципы проведения пальпации живота Пальпация и перкуссия живота

Прежде всего необходимо рассмотреть области живота. Выделяют эпигастральную – (1), мезогастральную – (2) и гипогастральную – (3) области живота. В эпигастрии выделяют правую подреберную область (1А), собственно эпигастральную область (1В) и левое подреберье (1С). Мезо-гастральная область подразделяется на область правого и левого фланков (2А и 2С) и пупочную об-ласть (2В). В гипогастриуме выделяют правую и левую подвздошные области (3А и 3С) и надлобко-вую область (3В).

Осмотр начинают в положении больного лежа на спине, потом обязательно его проводят и в вертикальном положении больного. Определяют форму живота и его величину. В норме живот слегка выпячен, половины его симметричны, пупок втянут, реберные дуги слегка заметны.

Резкое втяжение живота бывает при повышении тонуса брюшных мышц, истощении.

Увеличение размеров живота обусловливается чаще всего четырьмя причинами:

1) чрезмерным развитием подкожно-жировой клетчатки при ожирении;

2) вздутием живота – метеоризмом;

3) скоплением жидкости в брюшной полости (асцитом);

4) беременностью.

Для выяснения причин общего увеличения живота данные осмотра нужно дополнять перкуссией и пальпацией. При ожирении брюшная стенка значительно утолщена, пупок втянут. При утолщении брюшной стенки вследствие ее отечности (анасарка) она имеет тестоватую (как тесто) консистенцию и остается ямка на месте надавливания пальцем.

При асците отмечается выпячивание пупка, чего не бывает ни при ожирении, ни при метеоризме. Также при асците форма живота меняется в зависимости от перемены положения больного. В положении стоя живот приобретает отвислый вид из-за скопления жидкости внизу, лежа - он уплощается и приобретает форму “лягушачьего живота” за счет выпячивания боковых фланков асцитической жидкостью.

Наиболее надежным способом является перкуссия живота. При асците перкуторная картина зависит от количества асцитической жидкости в брюшной полости. В частности при напряженном (декомпенсированном) асците над всеми отделами в любом положении больного будет определяться тупой звук. При частичном накоплении жидкости в положении лежа на спине в верхних отделах (область пупка) будет определяться тимпанический, а в заднелатеральных отделах – тупой звук. При перемене положения будут изменяться участки тупого и тимпанического звуков. В вертикальном положении больного в верхних отделах определяется тимпанит, а в нижних – тупость. При метеоризме над всей поверхностью живота определяется тимпанический звук, при ожирении – притуплено-тимпанический звук, независимо от положения больного.

При спланхноптозе (опущении внутренних органов) живот приобретает своеобразную форму. Так, в вертикальном положении живот напоминает мешок, причем, в отличие от асцита, в облас-ти выпячивания при перкуссии тимпанический звук (при асците – тупой).

В некоторых случаях при значительном сужении привратника удается обнаружить видимую перистальтику желудка.

При осмотре самой брюшной стенки следует обращать внимание на наличие различных вы-сыпаний, рубцов, выраженной венозной сети на коже живота, пигментаций, грыж.

Грыжи могут локализоваться в различных местах живота: грыжи белой линии, пупочные, паховые. Обычно они лучше обнаруживаются в вертикальном положении, особенно при натуживании. Понятно, что данные осмотра живота всегда должны дополняться пальпацией.

При истощении на брюшной стенке видна сеть тонких кожных вен. Однако при резком затруднении оттока крови по нижней полой вене (тромбоз, сдавление опухолью), а также по воротной вене (тромбоз, цирроз печени, сдавление метастазами рака в воротах печени) в области брюшной стенки может быть густая сеть расширенных подкожных вен. При циррозах печени может наблю-даться выраженная венозная сеть вокруг пупка –“голова Медузы”(caput medusae).

На коже живота могут быть стрии: striae distense – растяжения кожи, которые могут наблю-даться при ожирении, а при беременности striae gravidarum.

Место расположения послеоперационных рубцов и их направление указывает на характер пе-ренесенной операции.Участки кожи с пигментацией обычно свидетельствуют о длительном употреблении тепла в этой области.

Определенное значение при осмотре живота имеет характеристика дыхательных движений брюшной стенки. У мужчин брюшная стенка лучше участвует в дыхании, чем у женщин. Полное отсутствие движения брюшной стенки при дыхании наблюдается при разлитых перитонитах, местное же отставание ее на ограниченном участке указывает на развитие местного воспалительного процесса (холецистит, аппендицит).

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

Пальпация живота является самым важным методом физикального исследования органов брюшной полости. Для ощупывания живота исследующий садится справа от больного на стуле. Сиденье стула должно находиться на одном уровне с койкой или кушеткой. Больной лежит на спине с низко расположенной головой, руки его вытянуты вдоль туловища, мышцы брюшного пресса долж-ны быть расслабленными, дыхание ровное, спокойное, лучше ртом. Руки врача должны быть теплы-ми, ногти коротко острижены. Сначала проводится поверхностная (ориентировочная) пальпация живота. Ее цель:

1) изучить степень напряжения брюшной стенки;

2) определить болезненные места (участки);

3) определить наличие в брюшной стенке уплотнений, узлов, опухолей или грыжевых отверстий.

При поверхностной пальпации ладонь правой руки ложится плашмя со слегка согнутыми кончиками пальцев на живот больного. Нежно, без всякого давления ощупывается мякотью конце-вых фаланг пальцев стенка живота, постепенно передвигая ладонь с одного места на другое. Обычно начинают с левой подвздошной области, передвигая ладонь против хода часовой стрелки, доходят до правой подвздошной и паховой области, а затем по средней линии, идя сверху вниз (от эпигастрия до надлобковой области). Поверхностную пальпацию можно проводить и по симметричным участкам живота, начиная сверху. В норме живот мягкий, безболезненный во всех отделах.

МЕТОДИЧЕСКАЯ ГЛУБОКАЯ, СКОЛЬЗЯЩАЯ ПАЛЬПАЦИЯ

ПО ОБРАЗЦОВУ-СТРАЖЕСКО

После поверхностной пальпации живота производят методическую глубокую, скользящую пальпацию по Образцову-Стражеско. В.П. Образцов впервые показал, что можно пропальпировать органы брюшной полости и у здоровых людей. Методической пальпация называется потому, что проводится она в определенной последовательности.

Последовательность пальпации органов брюшной полости.

1. Сигмовидная кишка.

2. Слепая кишка.

3. Терминальный отдел подвздошной кишки.

4. Поперечно-ободочная кишка.

5. Восходящая часть толстой кишки.

6. Нисходящая часть толстой кишки.

7. Большая и малая кривизна желудка.

8. Пальпация привратника.

9. Пальпация печени.

10. Пальпация селезенки.

11. Пальпация поджелудочной железы.

Правила пальпации:

1) постановка руки: слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают параллельно пальпируемому органу, для чего необходимо четко знать его топографию;

2) формирование кожной складки;

3) постепенное погружение руки на выдохе вглубь брюшной полости;

4) собственно пальпация: скользят кончиками пальцев по задней стенке живота и исследуемому органу.

В момент скольжения пальцами по кишке определяют ее диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность и феномен урчания. При втором способе пальпации сигмовидной кишки пальпирующая рука изначально устанавливается так, чтобы ладонная поверхность кисти была направлена к пупку. На вдохе создается кожная складка по направлению к пупку. На выдохе кисть погружается до задней стенки брюшной полости, а затем ногтевой поверхностью пальцев скользят в направлении ости подвздошной кости, перекатываясь через сигмовидную кишку.

У здорового человека сигмовидная кишка прощупывается в виде безболезненного, плотного, шириной в 2-3 см гладкого цилиндра, который под рукой не урчит, обладает пассивной подвижно-стью в пределах 3-4 см.

У здорового человека слепая кишка пальпируется в виде безболезненного цилиндра мягко-эластичной консистенции, шириной в 3-4 см, обладает умеренной подвижностью и обычно урчит под рукой.

Конечная часть подвздошной кишки может пальпироваться на протяжении 10-12 см. В случае, если кишка сокращена или заполнена плотным содержимым, создается ощущение перекатывания через гладкий плотный цилиндр, толщиной с мизинец. Если стенка кишки расслаблена и содержимое жидкое, то ощущается тонкостенная трубка, пальпация которой вызывает громкое урчание.

Пальпация поперечно-ободочной кишки.

Прежде чем провести пальпацию поперечно-ободочной кишки, необходимо найти большую кривизну желудка. С этой целью применяют следующие методы.

Метод перкуторной пальпации. Ульнарным ребром выпрямленной левой кисти, положен-ной поперечно оси тела, врач вдавливает переднюю брюшную стенку у места прикрепления прямых мышц живота к грудной стенке. Правая (пальпирующая) рука кладется плашмя на живот (направле-ние руки продольно оси тела, пальцы сомкнуты и обращены к подложечной области, кончики паль-цев находятся на уровне нижней границы печени, средний палец - на срединной линии). Исследую-щий отрывистым, быстрым сгибанием II-IV пальцев правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стенки, производит толчкообразные удары. При наличии в желудке значительного количества жидкости получается шум плеска. Смещая пальпирующую руку вниз на 2-3 см и производя подобные движения, исследование продолжают до того уровня, когда шум плеска исчез, этот уровень представляет границу большой кривизны желудка.

Метод аускульто-перкуссии. Исследующий левой рукой устанавливает стетоскоп (фонендо-скоп) на переднюю брюшную стенку под краем левой реберной дуги на прямую мышцу живота, кончиком указательного пальца правой руки наносит отрывистые, но не сильные удары по внутрен-нему краю левой прямой мышцы живота, постепенно спускаясь сверху вниз. Выслушивая стетоско-пом (фонендоскопом) перкуторные звуки над желудком, отмечают границу перехода громкого тим-панического звука в глухой. Зона изменения перкуторного звука будет соответствовать границе большой кривизны желудка.

В момент перекатывания следует определить диаметр, консистенцию, поверхность, подвиж-ность, болезненность кишки и феномен урчания. В расслабленном состоянии поперечник кишки мо-жет достигнуть 5-6 см, в состоянии спастического сокращения - до 2 см, а чаще всего 3-4 см. Разду-тая газами кишка представляется мягкой с гладкой поверхностью, иногда урчит под рукой. Попереч-но-ободочная кишка обладает значительной пассивной подвижностью.

Пальпация большой кривизны желудка. Контур большой кривизны желудка представляет собой кривую линию, обращенную выпуклостью книзу. До начала пальпации большой кривизны желудка необходимо определить ее границу одним из трех методов: 1) методом перкуторной пальпации; 2) методом аускульто-перкуссии; 3) методом аускульто-аффрикции (см. выше).

После этого врач придает правой (пальпирующей) руке положение, необходимое для пальпа-ции. Он кладет ее в продольном направлении на живот так, чтобы пальцы были направлены к под-ложечной области, средний палец должен лежать на передней срединной линии, линия кончиков пальцев - на границе предварительно найденной большой кривизны желудка. Во время вдоха сме-щают кисть вверх по направлению к подложечной области так, чтобы перед кончиками пальцев об-разовалась кожная складка. Затем больному предлагают сделать выдох и, пользуясь расслаблением брюшной стенки, погружают пальцы вглубь брюшной полости до соприкосновения с позвоночни-ком. Окончив погружение, скользят кончиками пальцев по позвоночнику вниз. При этом должно получиться ощущение соскальзывания со ступеньки. В момент соскальзывания следует определить следующие характеристики большой кривизны желудка: толщину, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность.

Физикальное исследование начинают с общего осмотра, при этом по страдальческому выражению лица больного можно пред­положить, что больной испытывает боль. Бледное лицо с заострен­ными чертами, впалыми щеками и глазами вызывает подозрение на заболевание с вовлечением в воспалительный процесс брюшины (лицо Гиппократа). При осмотре глаз можно выявить желтуху, анемию. Сухость кожных покровов бывает выражена при заболе­ваниях, сопровождающихся нарушениями водно-электролитного баланса.

Осмотр живота. В вертикальном положении больного нормаль­ную конфигурацию живота характеризует умеренное западение подложечной области и некоторое выпячивание нижней половины живота. В положении лежа на спине у нетучного больного уровень передней стенки живота находится ниже уровня груди. Равномер­ное выпячивание живота наблюдают при ожирении, парезе кишеч­ника, скоплении жидкости в брюшной полости (асцит). Неравно­мерное выпячивание брюшной стенки может быть при грыжах жи­вота, при непроходимости кишечника, при инфильтратах, абсцес­сах брюшной стенки и локализующихся в брюшной полости, при опухолях, исходящих из брюшной стенки и органов брюшной по­лости. Изменение конфигурации брюшной стенки наблюдают при чрезмерном усилении перистальтики желудка и кишечника. Втяну­тым живот бывает у истощенных больных, при резком напряжении мышц брюшной стенки (симптом мышечной защиты - висцеромоторный рефлекс при раздражении брюшины). При наличии после­операционных рубцов должны - быть отмечены их локализация, размеры, дефекты в брюшной стенке в области рубцов (послеопе­рационные грыжи).

В пупочной области лучистое расположение расширенных извитых подкожных вен («голова медузы») наблюдают при затруд­нении оттока крови по воротной вене. В нижнебоковых отделах живота появление расширенных венозных анастомозов между бед­ренной и нижней надчревной веной свидетельствует о затруднении оттока крови по системе нижней полой вены.

Наблюдают смещение брюшной стенки во время акта дыхания. Отсутствие смещения какой-либо области или всей брюшной стенки во время дыхания бывает при напряжении мышц в результате висцеромоторного рефлекса, возникающего вследствие раздражения брюшины. Проверяют активное надувание живота (симптом Роза­нова) Больному предлагают надуть живот, а затем втянуть его. При острых воспалительных процессах в брюшной полости боль­ные не могут надуть живот из-за резкого усиления болей. При вос­палительных процессах, локализующихся внебрюшинно (плевро­пневмония, диафрагмальный плеврит), сопровождающихся иногда болями в области живота и напряжением мышц брюшной стенки, надувание и втягивание живота возможно. Симптом Розанова при­обретает значение для отличия острых воспалительных процессов брюшной полости от внебрюшинных процессов.

Диагностическое значение имеет возникновение при кашле боли и ее локализация.

Перкуссию живота производят для определения границ печени, селезенки, размеров патологических образований в животе (ин­фильтрат, опухоль, абсцесс). Звонкий перкуторный звук дают: скопления газа в кишечнике (метеоризм), скопления газа в брюшной полости (пневмоперитонеум), при перфорации полого органа (исчезновение печеночной тупости). Для выявления скопления сво­бодной жидкости в брюшной полости (асцит, экссудат, гемоперитонеум) проводят сравнительную перкуссию обеих половин живота в направлении от средней линии к боковым отделам его, затем на правом и левом боку. Изменение перкуторного звука (вместо тимпанита тупость) бывает при наличии свободно перемещающейся жидкости в брюшной полости. В вертикальном положении больного перкуссию живота проводят в направлении сверху вниз по средней линии и среднеключичным линиям.

Зона притупления перкуторного звука над лоном с горизонталь­ной вогнутой верхней границей - признак свободной жидкости в брюшной полости. Зона притупления с горизонтальной верхней границей и тимпанитом над ней - признак скопления жидкости и газа. Если верхняя граница зоны притупления перкуторного звука над лоном образует выпуклую кверху линию - это признак, ука­зывающий на переполнение содержимым мочевого пузыря, на уве­личение матки, наличие кисты яичника.

Для выявления жидкости в брюшной полости применяют метод ундуляции. На одну сторону живота врач кладет ладонь, на проти­воположной стороне согнутыми пальцами другой руки производит отрывистый толчок, который при наличии жидкости определяется «слушающей» ладонью. Во избежание ошибочного заключения надо исключить передачу толчка по брюшной стенке. Для этого врач просит больного или медицинскую сестру поставить ребром кисть по средней линии живота. При таком приеме отчетливая передача толчка доказывает наличие жидкости в брюшной полости.

В локализации патологического процесса позволяет ориентиро­ваться зона перкуторной болезненности (признак местного раздра­жения брюшины). Постукивание полусогнутыми пальцами или ребром кисти по правой реберной дуге может вызвать болезнен­ность в правом подреберье (симптом Ортнера - Грекова) при вос­палении желчного пузыря, желчных протоков, печени.

Пальпацию живота производят в различных положениях боль­ного. При исследовании больного в горизонтальном положении необходимо для расслабления мышц брюшной стенки попросить больного согнуть ноги в коленных суставах и слегка развести их в стороны. Исследование производят так, чтобы болезненное место было исследовано в последнюю очередь. Ориентировочную поверхностную пальпацию производят для того, чтобы выявить напряжение мышц брюшной стенки и локализацию болезненности. Исследование выполняют, производя легкое надавливание рукой на брюшную стенку. О напряжении мышц судят по выраженности сопротивления, которое ощущает пальпирующая рука при прикос­новении к животу. Следует сравнивать тонус одноименных мышц правой и левой сторон брюшной стенки на одинаковом уровне, проводя исследование сначала менее болезненных областей. По степени выраженности напряжения мышц различают: небольшую резистентность, выраженное напряжение, доскообразное напряжение. Напряжение мышц бывает выражено на ограниченном не­большом участке или имеет разлитой характер. Напряжение мышц - проявление висцеромоторного рефлекса в результате раз­дражения, исходящего из париетальной брюшины, брыжеек орга­нов брюшной полости. Это важнейший симптом воспаления брю­шины. Однако его можно наблюдать и при заболевании органов, расположенных внебрюшинно (диафрагмальный плеврит, нижне­долевая плевропневмония, инфаркт миокарда, почечная колика), при наличии в забрюшинном пространстве гематом, гнойников, при ушибах нижних ребер, к которым прикреплены мышцы брюшной стенки.

Поверхностная пальпация при наличии раздражения брюшины выявляет наряду с защитным напряжением мышц брюшной стенки наибольшую болезненность в зоне, соответствующей локализации раздражения брюшины. Перитонеальный генез болезненности мож­но доказать определением симптома Щеткина - Блюмберга. Этот симптом заключается в том, что при надавливании на брюшную стенку возникающая болезненность вследствие растяжения брюши­ны резко усиливается при сотрясении брюшины в момент внезап­ного отдергивания пальпирующей руки от брюшной стенки. Брюши­на легче может быть доступна пальпации в области пупка, при исследовании задней стенки пахового канала, при ректальном исследовании.

После поверхностной пальпации выполняют глубокую пальпа­цию живота по методу Образцова - Стражеско . Пальпацию внут­ренних органов живота следует проводить в такт с дыхательными движениями.

Аускультация живота позволяет обнаружить изменения кишеч­ных шумов, наличие артериального сосудистого шума. В норме ки­шечные шумы возникают через неравные промежутки времени и вызывают приглушенный булькающий звук. Непрерывность кишеч­ных шумов, приобретающих звонкий тон, характерна для механи­ческой кишечной непроходимости при усилении перистальтики. Отсутствие кишечных шумов свидетельствует о парезе кишечника.

Выявление шума плеска жидкости в желудке достигается нане­сением коротких толчков по брюшной стенке кончиками полусогну­тых пальцев. Шум плеска жидкости, определяемый натощак, сви­детельствует о нарушении эвакуации из желудка (стеноз выхода из желудка, атония желудка). Шум плеска жидкости в кишечнике можно обнаружить при кишечной непроходимости. При стенозе абдоминального отдела аорты выслушивают систолический шум в точке сразу ниже пупка и на 2 см слева от средней линии.

Пальцевое исследование прямой кишки. Определяют тонус сфинктера, содержимое кишки (кал, слизь, кровь), состояние пред­стательной железы. При пальцевом исследовании прямой кишки могут быть выявлены опухоли анального и нижнеампулярного отделов кишки, инфильтраты в малом тазе, метастазы рака по тазовой брюшине (метастазы Шницлера), опухоли сигмовидной кишки, опухоли матки и яичников. При острых заболеваниях органов брюшной полости пальцевое исследование прямой кишки дает важную информацию. Болезненность при надавливании на стенки прямой кишки указывает на воспалительные изменения брюшины прямокишечно-маточного углубления (дугласова карма­на) и органов малого таза. Выпячивание или нависание передней стенки прямой кишки возникает при скоплении в полости малого таза воспалительного экссудата при перитоните или крови при внутрибрюшинном кровотечении.

Справочник по клинической хирургии, под редакцией В.А. Сахарова

Подробности

Обследование органов пищеварения начинается с внешнего осмотра, затем проводится перкуссия и пальпация живота. Пальпация подразделяется на поверхностную и глубокую. После этого проводится пальпация и перкуссия печени, селезенки, желчного пузыря, а также почек.

Внешний осмотр.

Язык розового цвета, влажный. Сосочковый слой сохранен. Налета, трещин, изъязвлений нет. Зубы сохранены, санированы. Десны, мягкое и твердое небо и слизистые ротовой полости розовой окраски; налетов, геморрагий, язв нет. Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника не выявляется. Венозных коллатералей нет. Окружность живота на уровне пупка – 74 см.

Перкуссия живота.

Перкуссия снизу вверх слева направо.

Определение асцита.

1. Метод флюктуации (симптом волны, ребро ладони посередине).

2. Перкуссия от пупка до боковых отделов живота до притупления, потом поворот пациента на бок, выявление изменения звука в месте ранее бывшего притупления.

3. В положении сидя перкуссия по срединной линии сверху вниз до притупления. Контроль найденного места в положении лежа.

Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной или сумкованной жидкости не определяется.

Пальпация живота - поверхностная.

Поверхностная ориентировочная пальпация пальцами слева направо снизу вверх (надавливание пальцами по 2 раза). Определение болезненности, напряжения мышц, расхождения, образования грыж. Потом выше пупка по средин линии (ладонь вверх). По срединной линии (ладонь боком) до пупка и чуть ниже. Потом человек сгибается вперед – еще раз по срединной линии (ладонь боком) до пупка и чуть ниже (пальцы чуть расставлены). Симптом Щеткина-Блюмб справа в подвздошн2 раза спросить о болезненности – при надавливании, при резком отдергив руки.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии, пупочной грыжи не выявляется. Симптом Щеткина-Блюмб отрицательный. Опухолевидных образований в животе не пальпируется.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско.

1. Пальпация сигмовидной кишки. Проекция органа, установка пальцев, взятие кожной складки в сторону пупка, на выдохе погружение, скольжение. При наличии напряжения мышц эти этапы выполняются с участием левой руки.

2. Пальпация поперечной ободочной кишки проводится с предварительным определением границы желудка.

- Перкуссия по средней линии снизу вверх (начинать ниже пупка).

- Аускультоперкуссия.

- Аускультоафрикцио.

- Шум плеска – прием 200 мл жидкости. Левая рука – повторить форму реберного угла, складку вниз, правая рука – ритмичные покачивания (надавливания) живота сверху вниз.

3. Пальпация поперечно-ободочной кишки (с уровня пупка – небольшая складка вверх – сходящиеся руки, погружение, скольжение вниз – расходящиеся руки).

4. Восходящий отдел толстой кишки. Установка пальцев, взятие складки в сторону пупка, на выдохе погружение, скольжение.

5. Нисходящий отдел толстой кишки.

6. Пальпация большой кривизны желудка. Погружение на выдохе, пальпация.

7. Пальпация привратника. Биссектрисса угла на 2 см выше пупка. Кожн складка – в сторону левого плеча, погруж на выдохе, скольжение.

Сигмовидная кишка пальпируется в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, не урчит. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая, толстая кишка, большая кривизна желудка, привратник не пальпируются.

Перкуссия печени.

По Курлову. Верхн граница печени по срединно-ключ линии, нижней. По средин линии верхн граница = верхн граница по срединно-ключ линии; нижн гран – перкусс снизу. Граница полевой реберн дуге (по парастернальной линии). Размеры по 3 линиям – 9, 8, 7 см.

Верхняя граница печени по срединно-ключ линии определяется на уровне 6-горебра. Нижняя граница печени по срединно-ключ линии определяется по краю реберной дуги. Нижняя граница по срединной линии определяется в точке, разделяющей верхнюю и среднюю треть расстояния от мечевидного отростка до пупка. Граница печени полевой реберной дуге выявляется на уровне парастернальной линии. Размеры печени по Курлову по срединно-ключ линии – 9 см, по срединной линии – 8 см, по левой реберной дуге – 7 см.

Пальпация печени, желчн пузыря.

1. Перкусс нижнего края печени для уточнен локализации установки пальцев.

2. Руки скрест на грудн клетке. Левая рука огранич движение левого подреберья.

3. По средин ключ линии. Пальпац. Складка вниз. Погружение на выдохе. Вдох – скользнуть по краю печени.

4. По средней линии – пальпир левую долю печени.

5. Точка желчного пузыря. Пальцы – как при пальпац печени. Точку Кера – большим пальцем. Выдох-погружение-вдох. При касании желчн пузыря – рефлекторн остановка вдоха.

6. Перкуссия реберн дуги ребром ладони (симптом Ортнера). (То же на высоте вдоха – симптом Василенко).

7. Перкуссия ниже и вдоль реберн дуги ребром ладони (симптом Ле Пене).

8. Симптом Мерфи: сидя, сзади пальцами – выдох – погружение.

Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, легко подворачивается. Желчн пузырь не пальпируется.

Перкуссия селезенки.

1. Положение на прав боку, лев нога согнута, правая выпрямлена (поза отдыхающего).

2. Метод выявления локализации С Х.

3. Перкуссия длинника селезенки по ходу С Х. От спины вперед, спереди назад.

4. Перкуссия поперечника сверху вниз, снизу вверх.

Длинник селезенки по ходу 10-го ребра составляет 6 см, поперечник – 4 см.

Пальпация селезенки.

1. Пальпация в позе отдыхающего. Установка пальцев спереди под левый реберн край, погружение пальпирующей руки на выдохе. Вдох – пальпация.

2. Пальпация в положении лежа (при значительном увеличении селезенки). Погружение на выдохе – вдох – пальпация.

3. Пальпация в положении лежа + руки скрещены.

Не пальпируется.

Перкуссия почек.

1. Левая рука – ладонь ребром вверх. Правой рукой – поколачивать кулаком.

Поясничная область при перкуссии безболезненна справа и слева.

Пальпация почек.

1. Одна рука снизу поддерживает. Вторая – складка вниз, погружение вглубь на выдохе до задней стенки брюшной полости. На начале вдоха – пальпирование нижнего полюса почки (вглубь под ребра).

Специальные методы исследования.

На спине, руки вдоль туловища, ноги несколько разведены, без подушки.

Перкуссия – легкими поколачиваниями кончиков пальцев. В правой подвздошной области при остром аппендиците – повышенная чувствительность.

Симптомы в пропедевтике органов пищеварительной системы.

1. Симптом рубашки – натягивается. Разгибающими движениями пальцев – снизу вверх справа и слева. При остром аппендиците – болезненность в правой подвздошной области.
2. Отсутствие печеночной тупости = наличие газа в брюшной полости (при прободении полого органа – 12-ти перстн кишки, желудка или толстой кишки.
3. Симптом Ровзинга . Правой рукой прижать сигмовидную кишку к гребню подвздошной кости. Левой рукой – толчкообразные движения в сторону слепой кишки. При наличии острого аппендицита – болезненность в подвздошной области от воздушного толчка, который проходит внутри кишки.
4. Симптом Ситковского . Усиление болезненности на левом боку. При наличии спаек в области червеобразного отростка – в правой подвздошной области тянущая боль.
5. Симптом Бартомье-Михельсона . Положение на левом боку. Усиление болезненности при пальпации червеобразного отростка. Симптом Ситковского и Бартомье-Михельсона характерны для острого аппендицита.
6. Симптом Щеткина-Блюмберга характерен для флегмонозной формы острого аппендицита. Болезненность при резком отпускании передней брюшной стенки (при наличии напряжения передней брюшной стенки). Если то же, но при мягком животе – симптом Куулинкампфа = гонококковый перитонит или наличие крови в брюшной полости.
7. Симптом Коупа – положительный при тазовом положении червеобразного отростка. Лежа на спине – правую ногу согнуть в суставе + ротировать бедро кнаружи. Болезненность в области запирательной мышцы.
8. Симптом Образцова – для ретроцекального расположения червеобразного отростка. Правую ногу поднять вверх и медленно опустить вниз. Усиление болезненности в правой поясничной области.
9. Холецистит – симптом Ортнера . Поколачивание по правой реберной дуге – болезненность в области печени. Симптом Кера – болезненность в точке желчного пузыря.
10. Острый панкреатит – болезненная резистентность в области левого подреберья. Симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты при ее пальпации.
11. Тромбоз глубоких вен голени – пальцы ноги на себя – усиление болезненности в икроножной мышце (прощупать).

Прежде всего необходимо в ходе расспроса и общего осмотра установить с больным хороший контакт - иначе пациент не расслабит брюшную стенку. Приступить к поверхностной пальпации брюшной стенки теплыми руками необходимо лишь после максимального расслабления мышц, которое обеспечивается диафрагмальным дыханием больного. Для этого, положив руку на область эпигастрия пациента, врач рекомендует пациенту при дыхании максимально поднимать и опускать кисть. При пальпации живота больной лежит ровно на кровати с низким изголовьем с вытянутыми вдоль тела или сложенными на груди руками. Пальпирует живот сидящий справа от больного врач. С целью расслабления последних бывает полезно применить часто используемый в психологии феномен отвлечения внимания пациента от действий врача посторонними разговорами - так называемый разрыв установки «прикосновение - боль». Если сразу провести полноценную пальпацию живота трудно (у больных с ожирением, метеоризмом, асцитом), ее проводят повторно.

В случае наличия у пациента болевого абдоминального синдрома пальпацию начинают в самом удаленном от болевой точки участке; завершают исследование в зоне максимальной болезненности.

Неизмененную париетальную брюшину при поверхностной ориентировочной пальпации исследовать не удается, о ее воспалении можно судить по косвенным признакам. Известно, что произвольное сокращение поперечнополосатых мышц, лежащих по соседству с воспалительным очагом, на рефлекторной основе может переходить в состояние непроизвольного сокращения - мышечный дефанс .

Различают разные степени напряжения брюшного пресса:

• небольшая резистентность;
• ясно выраженное напряжение;
• доскообразное напряжение.

Боль при надавливании как проявление раздражения брюшины определяют при поверхностной пальпации.

Остановимся еще на одном из симптомов, который позволяет с помощью физического обследования провести дифференциальный диагноз между местным и распространенным перитонитом. Если при сотрясении отдаленного (левая подвздошная область) участка брюшины возникает боль лишь в месте воспалительного процесса, можно сделать вывод о местном перитоните.

Свои особенности имеет клиническая картина при деструктивном аппендиците в случае расположения червеобразного отростка ретроцекально, ретроперитонеально, когда в воспалительный процесс вовлекается только задняя париетальная брюшина. При физическом обследовании таких больных зачастую не обнаруживают симптомов острого живота. Единственным косвенным признаком забрюшинно расположенного гнойного процесса подчас может служить особенность походки пациента - отставание при ходьбе правой ноги.

Ориентирами для врача могут также служить:

• симптом Ровсинга;
• симптом Ситковского;
• симптом Щеткина-Блюмберга;
• симптом Матье.

Следует упомянуть нередко встречающееся метастатическое поражение пупка, обнаруживаемое при поверхностной пальпации брюшной полости.

Являясь в одном случае единственным, наряду с кахексией, внешним проявлением скрытой локализации рака, в других случаях он сопутствует далее зашедшей, уже инкурабельной стадии развития рака. Развивается поражение пупка, вторичное по своему характеру, лимфогенным путем. По данным Gerota, лимфатические сосуды пупка тянутся частью вдоль пупочной вены и круглой связки печени к lymphoglandulae coeliacales et portales, частью же - вдоль пупочных связок книзу к паховым и тазовым лимфатическим железам. Понятной становится, таким образом, возможность появления «пупочного симптома» при раковом заболевании как желудка, печени, так и матки, яичников. При этом опухолевидно измененный пупок прощупывается то как одной толщины, то узловато утолщенным, то затверделым». Метастаз выглядит как разрастание опухолевой ткани в пупке (иногда с распадом), в ряде случаев принимая вид «металлической пуговицы, обтянутой брезентом».

Пальпация печени

При значительном правостороннем плевральном экссудате, пневмотораксе, при поддиафрагмальном гнойнике печень смещается книзу, что выражается в более низком (по сравнении с нормой) расположении верхней границы абсолютной печеночной тупости при сохраненных ее размерах. При асците, выраженном вздутии кишечника, больших опухолях органов брюшной полости печень оттесняется кверху.

Консистенция печени может быть мягкой (при остром гепатите), «тестообразной» (при жировой инфильтрации), плотной (хронический гепатит), твердой (цирроз печени), каменистой (при метастазах злокачественных опухолей).

Растяжение капсулы печени (при венозном застое, остром гепатите, перигепатите) проявляется болезненностью при пальпации.

У пациентов со спленомегалией и выраженным асцитом определение края печени осуществляют баллотирующей пальпацией.

Пальпация селезенки

Остановимся на особенностях физического обследования больного с разрывом селезенки. При осмотре пострадавшего на коже живота могут быть обнаружены ссадины и кровоподтеки. При тупой травме живота кровотечение может сначала происходить в паренхиму самого органа при целостности его капсулы. Затем капсула разрывается, и кровь поступает в брюшную полость (двухфазный разрыв). С момента получения травмы и до нарушения целостности капсулы могут пройти часы и даже дни. Иногда 2-я фаза сопровождается развитием геморрагического шока: бледностью, обморочным состоянием, слабым и частым пульсом, жаждой. Обычно пациент жалуется на боли в левом надплечье. Сильная боль в левом надплечье у больного с разрывом селезенки носит название симптома Кера . Больной при разрыве селезенки не может лежать и стремится сесть (симптом «ваньки-встаньки»).

При пальпации живота отмечают болезненность в левом подреберье, перкуторно определяется притупление в левом латеральном канале живота. При повороте тела зона притупления в левом канале из-за скопления в нем сгустков крови не меняет своего положения, а область укорочения перкуторного звука в правом латеральном канале вследствие наличия жидкой крови смещается - симптом Балленса .

Пальпация поджелудочной железы

Приступая к глубокой пальпации ПЖ, нужно четко представлять себе проекцию разных ее отделов на переднюю брюшную стенку.

Исследование ПЖ происходит через желудок.

Пальпация ПЖ по Гротту предложена для исключения патологических изменений близкорасположенных к ПЖ органов - желудка и поперечной ободочной кишки, что могло бы обусловить ложные данные о состоянии собственно ПЖ.

Больного укладывают спиной на валик, расположенный на уровне XI грудного - II поясничного позвонков; ноги согнуты в коленях. Производят глубокую пальпацию ПЖ по описанной выше методике. Полученные в положении пациента стоя с некоторым наклоном вперед данные будут свидетельствовать в пользу изменений собственно ПЖ, а не легко смещающихся в вертикальном положении желудка и поперечной ободочной кишки. Для получения достоверной информации о состоянии дистальных отделов их пальпируют в положении пациента на правом боку, когда желудок смещается вправо и хвост ПЖ становится более доступным для ощупывания. Если на правом боку выявлена болезненность в области хвоста ПЖ, а в положении на левом (смещение желудка влево) боку эта зона становится менее болезненной, можно предположить, что причина болевых ощущений пациента - какое-либо заболевание именно ПЖ. Усиление же болезненности этой зоны в положении больного на левом боку свидетельствует, скорее всего, о поражении желудка.

Пальпация опухолей брюшной полости

При решении вопроса о характере опухолей, об уровне их расположения учитывают указанные симптомы.

Опухоли брюшной стенки способны исходить из всех ее тканей. К доброкачественным опухолям брюшной стенки относят липому, фибролипому, нейрофиброму, рабдомиому; все они (за исключением липом) наблюдаются редко. Из злокачественных опухолей следует назвать фибросаркому и метастазы рака других локализаций.

Опухоли брюшной стенки, располагаясь более поверхностно. Пальпаторно они мало смещаемы. Для подтверждения их связи с брюшной стенкой больному нужно приподняться на локтях и в этом положении прощупывают место их расположения - при сокращении мышц эти опухоли определяются хуже, но не исчезают.

Опухоли, локализующиеся внутри брюшной полости, требуют детального физического исследования. Классик отечественной хирургии В.М. Мыш писал о «маловразумительном» клиническом диагнозе: «опухоль брюшной полости», настаивая на необходимости детального дооперационного уточнения как характера, так и локализации патологического процесса. Поэтому, оценивая обнаруженное при исследовании живота любое опухолевидное образование, нужно помнить, что оно может быть не только истинной опухолью (новообразованием), но и воспалительным инфильтратом, а также измененными и неизмененными органами брюшной полости.

Подлежат обязательной идентификации увеличенная левая доля печени, измененная почка (блуждающая, подковообразная и дистопированная с тазовым расположением, при гидронефротической трансформации), переполненный мочевой пузырь, увеличенные мезентериальные ЛУ, абсцессы и грыжевые выпячивания. Даже пальпаторно определяемый привратник требует проведения детального обследования для исключения рака выходного отдела желудка. Такого рода «опухоли» создают ощущение пластичности (остаются следы от давления пальцем); они продолговатой формы, глинистой консистенции, изменяют при разминании конфигурацию».

Место расположения внутри- и забрюшинных опухолей определяют у лежащего на спине больного (со слегка приподнятой головой и полностью расслабленной мускулатурой всего тела) с учетом топографо-анатомической схемы отделов брюшной полости. В условиях патологии (следствие роста опухоли, увеличения объема полого органа, смещения опухоли в зависимости от растяжения связочного аппарата органа, в котором она развилась) топография брюшной полости резко изменяется.

Большинство опухолей, локализующихся в правом подреберье, исходят из печени и желчного пузыря. Характерные пальпаторные и перкуторные признаки с учетом особенностей клинической картины помогают с уверенностью заподозрить те или иные изменения этих и других органов. Так, низкое стояние печени (объективно определяется на основании увеличенной и смещенной ниже реберного края печеночной тупости) может быть следствием крупной солитарной кисты верхних отделов печени либо большого поддиафрагмального абсцесса. Пораженная метастатическим процессом печень (на ней можно прощупать как сами вторичные раковые узлы, так и участки втяжения между ними - так называемые раковые пупки по В.М. Мышу) обычно значительно увеличена.

В клинической картине эхинококкоза выделяют 4 стадии:

Увеличение печени и ее пальпаторная болезненность отмечаются также при одиночных и множественных абсцессах, холангите. Тяжелейшие, не оставляющие надежды на выздоровление осложнения пилефлебита и абсцедирующего холангита в виде множественных мелких абсцессов печени проявляются, кроме лихорадки и желтухи, ее увеличением и пальпаторной болезненностью с характерной иррадиацией боли в правые надплечье и лопатку.

Кроме того, выделены следующие варианты холангита:

• гематогенный;
• облитерирующий;
• панкреатогенный - возникающий при болезнях ПЖ;
• постгепатитный;
• септический;
• склерозирующий;
• старческий;
• уремический;
• энтерогенный.

Неизмененный ЖП в норме не определяется физическими методами, но в нем и окружающих тканях может проявляться в виде разнообразных перкуторных и пальпаторных находок. Остановимся на трех основных причинах, приводящих к увеличению ЖП и позволяющих исследовать его с помощью ряда соответствующих приемов.

Первая (наиболее частая) причина - острый холецистит (чаще флегмонозный).

На фоне характерной картины острого холецистита (с обязательной местной или системной реакцией на воспаление) пальпаторно в правом подреберье может определяться резко болезненный увеличенный ЖП: по механизму возникновения в ряде случаев - «острый обтурационный холецистит», по классификации - «острая эмпиема желчного пузыря». При эмпиеме ЖП увеличен, резко болезненен, обладает пассивной подвижностью. В дальнейшем (при развитии перихолецистита и местного диффузного перитонита) образуется воспалительный инфильтрат (в виде увеличенной зоны перкуторного притупления), и ЖП вообще перестает пальпироваться, теряя свою подвижность.

Вторая причина - водянка ЖП - скопление транссудата в полости желчного пузыря как исход острого обтурационного холецистита (пальпаторно определяемый вариант). В этом случае ЖП бывает растянутым (иногда грушевидной формы), пальпаторно безболезненный, пассивно маятникообразно смещаем, эластической консистенции.

Третья причина - увеличение ЖП вследствие резко выраженной желчной гипертензии при раке головки ПЖ - синдром Курвуазье-Террье . У пациентов с этим синдромом прищупывается увеличенный, мягкоэластической консистенции, безболезненный, обладающий пассивной и активной подвижностью (легко смещается при пальпации и дыхании) ЖП на фоне неуклонно прогрессирующей безболевой желтухи.

У ряда больных раком большого сосочка двенадцатиперстной кишки синдром механической желтухи носит перемежающийся характер. Так желтушное окрашивание покровных тканей, сопровождающееся высокой температурой тела с ознобом в течение 1-6 сут и болями в правой эпигастральной области, усилением кожного зуда, обесцвеченным калом и потемнением мочи, сменяется периодами исчезновения симптомов желтухи и нормализации температуры тела. Такой характер синдрома обусловлен возникновением и купированием спазма сфинктера Одди, прекращением и восстановлением пассажа желчи через большой сосочек при уменьшении отека стенки двенадцатиперстной кишки, при распаде и изъязвлении опухоли, проявляется преходящей дискинезией внепеченочных желчных путей.

Левое подреберье значительно реже, чем правое, становится полем хирургического вмешательства. Основными причинами пристального интереса хирургов к этой зоне являются кисты (эхинококковые, поликистоз, кисты с кровоизлиянием в них) селезенки и ее опухоли (саркомы). Пальпаторно кисты селезенки определяется в виде гладкостенных, округлой формы, флюктуирующих образований. Отличительной особенностью сарком селезенки служит быстрый рост опухоли и прогрессирующая кахексия. Подвижная, блуждающая селезенка вообще может смещаться в малый таз. В этой ситуации (при остром перекруте ее ножки, сопровождающемся симптоматикой острого живота) обследующие пациентку врачи будут в первую очередь думать об острой гинекологической патологии. В.М. Мыш описал прием, помогающий заподозрить блуждающую селезенку: всякий раз, когда лежащая на спине пациентка, взявшись за изголовие кровати закинутыми за голову руками, слегка подтягивалась кверху и тем самым умеренно напрягала переднюю брюшную стенку, отмечалась отчетливая тенденция опухоли (блуждающей селезенки) к смещению в сторону левого подреберья - вверх и влево.

В обеих подреберьях могут локализоваться злокачественные опухоли правого и левого изгибов ободочной кишки, надпочечников и почек. В норме эти участки ободочной кишки пальпаторно не определяются, сам же факт обнаружения опухолевидного образования в левом подреберье заставляет предположить рак ободочной кишки. Удостовериться в правильности поставленного диагноза помогает характерная клиническая картина хронической толстокишечной непроходимости: упорный запор, нередко чередующийся с поносом, усиленная перистальтика и вздутие вышерасположенных отделов ободочной кишки - симптом Аншютца .

Кроме того, выявление в левом подреберье большого неподвижного опухолевидного новообразования заставляет предполагать инфильтрацию раковой опухолью левой почки (надпочечника), хвоста ПЖ, ворот селезенки, обширные метастазы в забрюшинных (парааортальных) ЛУ. В этих условиях решение о проведении расширенной операции по поводу местнораспространенного рака принимается совместно с опытным хирургом.

При дифференциальной диагностике между новообразованием органов брюшной полости и воспалительным инфильтратом следует ориентироваться на клиническую картину заболевания, а также на данные физического исследования. Так, в пользу воспалительных (опухолевых) инфильтратов может свидетельствовать короткий срок заболевания (несколько дней), предшествующие признаки местной реакции (острый живот) и системного ответа (лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз) на воспаление. Определяемый пальпаторно в брюшной полости неподвижный инфильтрат (в ряде случаев сопровождающийся чрезвычайно важным признаком - мышечной резистентностью) в типичных областях (правое подреберье, левая подвздошная область) позволяет предположить возникновение деструктивного аппендицита (аппендикулярный инфильтрат), флегмонозного холецистита и осложненное течение дивертикулеза (параколический инфильтрат, абсцесс). О воспалительной природе опухоли может свидетельствовать заметное изменение размеров «опухоли» в сторону как уменьшения, так и увеличения, в ряде случаев связываемое с грубой пальпацией либо вне связи с ее ощупыванием («симптом гармошки» В.М Мыша).

Так, определяемый в одной из подвздошных областей туберкулезный натечный (холодный) абсцесс, имеющий ряд специфических признаков (пальпаторно определяемую тугоэластичную, иногда даже флюктуирующую консистенцию), при первичном осмотре зачастую принимают за злокачественную опухоль (саркому) таза с иными физическими (каменистая плотность) характеристиками. Причина такого ошибочного предварительного диагноза, поставленного при местном осмотре (осмотр только живота лежащего и не до конца раздетого больного), подчас заключается в неполноте обследования пациента - достаточно при общем осмотре обратить внимание на спину больного с характерным спондилитическим горбом, чтобы заподозрить натечник .

Забрюшинные (позадибрюшинные, ретроперитонеальные) опухоли исходят из органов и тканей, расположенных позади задней париетальной брюшины: почек с надпочечниками, ПЖ, двенадцатиперстной кишки, ребер, позвоночника, тазовых костей (ограничивающего брюшную полость костяка), мышц, апоневротических и фасциальных образований, нервных стволов и сплетений, забрюшинных ЛУ и клетчатки. Эти ретроперитонеальные опухоли, распространяясь в сторону передней брюшной стенки, смещают кпереди органы брюшной полости. Их отличают глубокое расположение, широкое основание, незначительная или вообще отсутствующая подвижность. Тимпанит перестает определяться лишь в том случае, когда достигшая огромных размеров забрюшинная опухоль приходит в соприкосновение с париетальной брюшиной передней брюшной стенки, оттеснив в сторону предлежащие петли и желудок. Исключением являются опухоли почки - единственного забрюшинного органа, иногда обладающего исключительной подвижностью.

Что же касается новообразований надпочечников, то их клинические признаки обычно отсутствуют. Несмотря на наблюдаемые у больных такие неспецифические проявления, как гипертоническая болезнь, ожирение, СД 2-го типа и метаболический синдром, сами пациенты считают себя практически здоровыми. Данные же анамнеза и объективного исследования обычно скудны и редко помогают в диагностике. В настоящее время диагностика новообразований надпочечников сводится к использованию современных инструментальных технологий. Тем ценнее в связи с этим кажется опыт наших предшественников, описавших в первой половине прошлого столетия физические признаки опухоли надпочечников в виде исходящей из забрюшинной клетчатки неподвижной опухоли с пальпаторно доказанным отсутствием ее связи как с печенью, так и с почками.