Обследование носа и носовых пазух. Методы исследования носа и околоносовых пазух. Болезненна ли процедура эндоскопии

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЛОР-ОРГАНОВ

Методическое пособие для студентов, интернов

и клинических ординаторов и врачей общей практики.

Санкт-Петербург

Методика проведения осмотра ЛОР органов

Врач и больной сидят друг против друга на расстоянии 30-50 см. Ноги врача и пациента должны быть сомк­нуты и направлены в разные стороны (возможен вариант, когда ноги больно­го сомкнутые вместе находятся между ног врача). Столик с инструментами стоит слева от врача. Источник света помещается на нем с правой стороны от больного, на уровне его уха, несколь­ко кзади от него. Наибольший эффект освещения достигается, когда источ­ник света, ухо больного и глаза врача находятся в одной плоскости. Для направления света на осматриваемую область пользуются лоб­ным рефлектором, закрепленным на лбу так, чтобы имеющееся в его центре отверстие находилось против левого глаза врача (рис. 1).

Рис. 1. Положение лобного рефлектора на голове врача

ИССЛЕДОВАНИЕ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Перед исследованием следует внимательно расспросить боль­ного о его жалобах в данный момент: боли в носу, затрудненное носовое дыхание, наличие патологического отделяемого, рас­стройство обоняния. Затем выясняют время и условия возникно­вения и течения заболевания (острый или хронический процесс). Далее, учитывая, что некоторые заболевания носа могут быть след­ствием ряда, как инфекционных болезней, так и заболеваний внут­ренних органов, нужно выяснить все предшествующие заболева­ния носа и определить их связь с бывшими или настоящими об­щими заболеваниями. Перед исследованием полости носа нужно обратить внимание на форму наружного носа (деформация), со­стояние преддверия носа (атрезия), кожи этой области (фурун­кулез, экзема, сикоз) и места проекции околоносовых пазух на лице. Исследование входа в нос выполняют, при отклоненной назад голове пациента.

Передняя риноскопия. Осмотр полости носа производят при искусственном освещении с помощью лобного рефлектора и носового зеркала. Передняя риноскопия выполняется поочередно одной и другой половины носа.

На раскрытую ладонь левой руки помещают носовое зеркало клювом вниз. I палец левой руки кладут сверху на винт носового зеркала, II, III, IV, V пальцы должны обхватывать снаружи бранши носового зеркала. Правую руку врач укладывает на лоб или темя больного для придания голове нужного положения при передней риноскопии. Носовое зеркало осторожно вводят в закрытом состоянии в правое преддверие носа больного на глубину 0,5 см затем, постепенно, раздвигая бранши, расширяют ноздрю. Во избежание травмы перегородки носа и возникновения носового кровотечения из области Киссельбахова сплетения, носовое зеркало следует вводить только в подвижную часть носа до apertura periformis. Сначала осматривают нижние отделы полости носа: дно полости носа, перегородку носа нижнюю носовую раковину (нижний носовой ход). Для этого слегка опускают голову больного книзу, а ноздрю носовым зеркалом приподымают к верху (первая позиция). Затем осматривают среднюю носовую раковину и остальную часть перегородки носа (средний носовой ход) при несколько запрокинутой голове больного кзади (вторая позиция). Для более удобного осмотра полости носа приходится слегка поворачивать голову больного в ту или другую сторону. Удаление носового зеркала из преддверия носа выполняют в полусомкнутом состоянии, что предотвращает ущемление волос в преддверии носа.

Осмотр левой половины носа осуществляется аналогично – в левой руке удерживается носовое зеркало, а правая лежит на лбу или темени больного. Для передней риноскопии у маленьких детей вместо носового зеркала можно использовать ушную воронку.

Для осмотра носоглотки и задних отделов носа обязательным исследованием является задняя риноскопия (рис. 2). Проводят ее следующем образом: шпателем, взятую в левую руку, отодвигают передние две трети языка больного книзу предлагая ему спокойно дышать носом.

Шпатель удерживают левой рукой так, чтобы I палец поддерживал его снизу, а II, III, IV, V пальцы были сверху. Согретое носоглоточное зеркало, обращенное зеркальной поверхностью кверху, вводят в ротоглотку больного до задней стенки глотки, не касаясь последней, мягкого неба и корня языка, так как это вызывает рвотный рефлекс и мешает осмотру.

Рис.2. Техника выполнения задней риноскопии.

При легких поворотах зеркала в зеркальном отражении находят сошник, который находится по средней линии. По обеим сторонам его – хоаны с лежащими в их просвете концами нижних и средних носовых раковин в норме не выходящих из хоан. Осматриваются также свод и боковые стенки с глоточными отверстиями слуховых труб, которые находятся на уровне задних концов нижних носовых раковин.

В норме хоаны свободны, слизистая оболочка верхних отделов глотки розовая, гладкая. В своде носоглотки находится III носоглоточная миндалина, в норме она располагается на задневерхней стенке носоглотки и не доходит до верхнего края сошника и хоан. В некоторых случаях у взрослых при подозрении на наличие опухолевого процесса прибегают к пальпаторному методу исследования носоглотки.

Исследование носового дыхания . Для определения носового дыхания прежде всего наблюдают за лицом обследуемого: открытый рот служит признаком затрудненного носового дыхания. Для более точного определения предлагают пациенту дышать носом, при этом подносят попеременно к одной и другой ноздре ватную пушинку, марлевую ниточку движение которых в струе вдыхаемого воздуха укажет на степень проходимости одной и другой половины носа. При этом по амплитуде движения «пушинки» носовое дыхание может быть расценено как «свободное», «удовлетворительное», «затрудненное» или «отсутствует».

Для исследования носового дыхания можно пользоваться зеркалом или полированной металлической пластинкой с ручкой (зеркало Гляцела). Выдыхаемый теплый воздух, конденсируясь на холодной поверхности пластинки или зеркала, образует пятна запотевания (правое и левое). По величине отсутствию пятен запотевания (правое и левое). По величине или отсутствию пятен запотевания судят о степени носового дыхания.

Для точного определения проходимости воздуха через нос при научных работах пользуется (ринопневмоментрией): для этого принимают манометры различных модификаций, с помощью которых определяют давление воздуха в носу и глотке во время дыхания. Для определения сопротивления выдыхаемому воздуху верхних дыхательных путей и носа используют методику определения функции внешнего дыхания (ФВД) с использованием компьютерных программ для определения петли «поток-объем». Нормальные показатели носовой резистентности 8‒23 мм вод. ст., 0,5 л/с. У детей эти цифры выше, чем у взрослых.

При этом обследуемый должен нахо­диться сидя в удобном положении и пребывать в покое без каких-либо предшествующих даже самых минимальных физических или эмоцио­нальных нагрузок. Величина резерва носового дыхания выражается в виде сопротивления но­сового клапана потоку воздуха при носовом дыхании и измеряется в единицах СИ как килопаскаль на литр в секунду – кПа/(л·с).

Современные риноманометры – это сложные электронные устройства, в конструкции которых использованы специальные микродатчики ‒ преобразователи внутриносового давления и скоро­сти воздушного потока в цифровую информацию, а также специальные программы компьютерного математического анализа с вычислением индек­сов носового дыхания, средства графического отображения исследуемых параметров (рис. 3). На представленных графиках видно, что при нормальном носовом дыхании одно и то же количество воздуха (ось ординат) проходит через носовые ходы за более короткое время при вдвое-втрое меньшем давлении воздушной струи (ось абсцисс).

Рис.3. Графическое отображение параметров воздушного потока

в полости носа при носовом дыхании (по А.С.Киселеву, 2000):

а – при затруднении носового дыхания; б – при нормальном носовом дыхании.

Акустическая риноманометрия. В последние годы все большее распространение получает метод звукового сканирования полости носа для определения некоторых метрических пара­метров, относящихся к ее объему и общей поверхности.

Фирмой S.R.Electronics (Дания) создан серийно выпускаемый акустический ринометр «RHIN 2000», предназначенный как для повседневных клинических наблюдений, так и для научных исследований. Установка состоит из измери­тельной трубки и крепящегося к ее концу специального носового адаптера. Электронный звуковой преобразователь в конце трубки посылает непрерывный широкополосный зву­ковой сигнал или серию прерывистых звуковых посылок и регистрирует отраженный от эндоназальных тканей звук, возвращающийся в трубку. Измерительная трубка соединена с электронно-вычислительной системой обработ­ки отраженного сигнала. Контакт с измери­тельным объектом осуществляется через дис­тальный конец трубки посредством специаль­ного носового адаптера. Один конец адаптера соответствует контуру ноздри; герметизация контакта для предотвращения «утечки» отра­женного звукового сигнала проводится с по­мощью медицинского вазелина. При этом важно не прикладывать к трубке усилий, чтобы не изменять естественный объем полости носа и положение его крыльев. Адаптеры для правой и левой половины носа съемные и подлежат стерилизации. Акустический зонд и измеритель­ная система обеспечивают задержку помех и выдают на регистрирующие системы (монитор и встроенный принтер) только неискаженные сигналы. Установка снабжена мини-ЭВМ со стандартным дисководом на 3,5 дюйма и вы­сокоскоростным энергонезависимым диском постоянной памяти. Дополнительным является диск постоянной памяти с объемом 100 Мбайт. Графическое отображение параметров звуковой ринометрии осуществляется непрерывно. На дисплее в стационарном режиме отображаются как одиночные кривые для каждой полости носа, так и серии кривых, отражающих дина­мику изменяющихся параметров во времени. В последнем случае программой анализа кри­вых предусмотрено как усреднение кривых, так и отображение вероятностных кривых с точ­ностью не менее 90%.

Оцениваются (в графическом и цифровом отображении) следующие параметры: попереч­ная площадь носовых ходов, объем полости носа, разностные показатели площадей и объ­емов между правой и левой половинами носа. К возможности RHIN 2000 расширяют элек­тронно-управляемый адаптер и стимулятор для ольфактометрии и электронно-управляемый стимулятор для проведения аллергических про­вокационных проб и гистаминовой пробы путем впрыскивания соответствующих веществ.

Ценность данного прибора заключается в том, что с его помощью возможно точное определение количественных пространственных параметров полости носа, их документирование и исследования в динамике. Кроме того, установка предоставляет широкие возможности для проведения функциональных проб, определения эффективности применяемых лекарственных препаратов и их индивидуального подбора.

Исследование обоняния (одориметрия). Все способы исследования обоняния делятся на качественные и количественные. Качествен­ное исследование про водят при экспозиции пахучих веществв непосредственной близости к одной, затем к другой ноздре, во время которой больному предлагают активно принюхаться и ответить, чувствует ли он какой-либо запах, и если чувствует, то какой этот запах. Для этой цели могут быть применены следующие стандартные растворы в порядке восходящих по силе запахов:

Раствор №1 – 0,5% раствор уксусной кислоты (слабый запах).

Раствор №2 – винный спирт 70% (средней силы запах).
Раствор №3 – настойка валерианы (сильный запах).

Раствор №4 – нашатырный спирт (сверхсильный запах).

Раствор №5 – вода дистиллированная (контроль).

Указанные выше стандартные растворы необходимо хранить в стеклянных флаконах с притертыми пробками, помеченными соответствующими номерами. Исследуемому закрывают пальцем одну ноздрю и дают понюхать другой половиной носа из каждого флакона. При восприятии всех запахов – обоняние 1 степени, среднего и более сильных запахов – обоняние 2 степени, сильного и сверхсильного запахов – обоняние 3 степени. При восприятия только запаха нашатырного спирта делается вывод об отсутствии обонятельной функции тройничного нерва, так как нашатырный спирт вызывает раздражение веточек последнего. Неспособность воспринимать запах нашатырного спирта свидетельствует как об аносмии так и об отсутствии возбудимости окончаний тройничного нерва. Флакон с водой применяется для выявления диссимуляции.

Количественное исследование обонятельной функции предусматривает определение порога восприятия и порога распознавания. Для этого применяются пахучие веществаольфактивного, тригеминаль­ного и смешанного действия. Принцип мето­дики заключается в дозировании объема воз­духа, содержащего пахучие веществав постоянной концен­трации, либо в градуальном увеличении кон­центрации пахучие вещества до получения порога восприятия.

Метод количественного исследования обо­няния получил название ольфактометрии, а устройства, с помощью которых этот метод реализуется ‒ ольфактометром.

Эндомикроскопия носа и околоносовых пазух. Эти методы являются наиболее информативными современными методами диагностики с применением оптических систем визуального контроля, жестких и гибких эндоскопов с различными углами обзора, микроскопов (рис. 4,5).

Показания для диагностической эндоскопии весьма широки: нарушение носового дыхания, выделения из носа, нарушения обо­няния, рецидивирующие носовые кровотечения, опухоли полости носа, полипозные гаймороэтмоидиты, нарушения функции слуховой трубы, головные боли неясного генеза, предоперационный осмотр и послеоперационный контроль проводимой терапии, необходимость фото- и видеодокументации и др., т.е. практически весь спектр пато­логии полости носа и околоносовых пазух. Чаще всего применя­ется торцевой жесткий эндоскоп с нулевой оптикой.

Рис.4. Риноскопы (жесткие).

Рис.5. Риноскоп (гибкий).

При эндоскопическом исследовании необходимо вспомнить основные опознавательные точки и ориентиры в полости носа, прежде всего понятие «остиомеатальный комплекс». Это пространство, образованное крючковидным отростком, решетчатым пузырем, передним концом средней носовой раковины и перегородки носа. В пространстве, образованном этими анатомическими структурами, открывается передняя группа околоносовых пазух, поэтому оно является ключевой зоной, определяющей состояние передней группы околоносовых пазух.

Эндоскопическое исследование полости носа состоит из трех основных моментов.

I этап – общий панорамный обзор преддверия носа и общего носово­го хода. Затем эндоскоп продвигается по дну полости носа по направлению к носоглотке. Оценивается состояние слизистой оболочки нижней носовой раковины, иногда удается увидеть устье слезно-носового канала; при ранее оперированной пазухе производится контроль соустья с гайморовой пазухой в нижнем носовом ходе. При дальнейшем продвижении эндоскопа кзади оценивают состояние задних концов нижней носовой раковины, устье слуховой трубы, свод носоглотки, наличие аденоидных вегетаций.

II этап – эндоскоп продвигают от преддверия носа по направлению к средней носовой раковине. Осматривается средняя носовая раковина и средний носовой ход. Иногда тре­буется сублюксация средней носовой раковины в медиальном направлении. Осматриваются крючковидный отросток, булла решетчатой кости, полулунная щель, инфундибулум, наличие гиперплазии слизистой средней носовой раковины и степень блокады остиомеатального комплекса. Иногда уда­ется дифференцировать выводное отверстие клиновидной пазу­хи; естественное отверстие верхнечелюстной пазухи увидеть не удается, так как оно обычно скрыто за свободным краем крючко­видного отростка.

III этап – исследование верхнего носового хода и обонятельной щели. Иногда удается визуализировать верхнюю носовую раковину и выводные отверстия задних групп клеток решетчатого лабиринта.

Кроме эндоскопического обследования носа и околоносовых пазух могут применяться дополнительные методы обследования, позволяющие уточнить характер и локализацию патологического процесса. Так, наличие воспалительных заболеваний околоносовых пауз можно заподозрить косвенно, определяя пальпаторно наличие боли в области передних стенок верхнечелюстных и лобных пазух. Болезненность при пальпации на месте выхода ветвей тройничного нерва указывает на неврит или невралгию, которые могут носить вторичный характер и зависеть от наличия воспитательного процесса в соответствующей пазухе (чаще лобной). Более достоверные данные относительно состояния околоносовых пазух дают диафаноскопия и рентгенологические методы исследования.

Диафаноскопия – относительно простой, достаточно информативный метод исследования, на визуальной сравнительной оценке интенсивности просвечивания околоносовых пазух. Диафаноскопия выполняется в совершенно темном помещении. В рот обследуемому вводят электрическую лампочку в металлическом чехле (диафаноскоп) строго по средней плоскости, прижимая к твердому небу.

При смыкании губ больного можно видеть как обе половины лица просвечивают красным цветом одинаковой интенсивности. В случаях, когда имеются изменения в верхнечелюстной или решетчатой пазухе, соответствующая сторона лица будет затемнена, зрачок не светится и в глазу на пораженной стороне ощущения у больного не будет. В норме больной испытывает ощущение света в обоих глазах и оба зрачка будут ярко красного цвета. При диафаноскопии лобных пазух металлический чехол с электрической лампочкой внутри прижимают к внутреннему углу

Интенсивность просвечивания наблюдают через переднюю стенку глазницы у корня носа (просвечивают лобную пазуху через глазничную стенку). Интенсивность просвечивания наблюдают через переднюю стенку лобной пазухи.

Ультразвуковое исследование проводится в отношении верхнечелюстной и лобной пазух; с помощью этого метода можно установить факт наличия в пазухе воздуха (норма), жид­кости, утолщения слизистой оболочки или плотного образова­ния (опухоль, полип, киста и др.).

Прибор, используемый для УЗ-исследования ОНП, получил название «Синусскан». Принцип действия основан на облучении полости УЗ (300 кГц) и регистрации отраженного от нахо­дящихся на пути луча образований сигнала. В основе метода лежит свойство УЗ не прони­кать через воздушную среду, хорошо проникать через жидкие среды и отражаться от границ сред с разной плотностью. Это означает, что при прохождении УЗ через разнородные слои тканей от каждой поверхности раздела проис­ходит частичное его отражение. После обра­ботки отраженного сигнала на специальном экране (дисплее) отображаются пространственно разнесенные индикационные полосы, коли­чество которых соответствует числу эхогенных слоев, а расстояние на дисплее от нулевой полосы (поверхность кожи) отражает глубину залегания каждого слоя.

Рентгенологическое исследование носа и околоносовых пазух. Обычное рентгенологическое исследование носа и околоносовых пазух может быть ограниченно одной обзорной проекцией (подбородочно-носовая проекция). При гнойном воспалении околоносовых пазух на рентгенограмме обнаруживается интенсивное затенение одной из пазух или группы их. При наличии экссудата верхнечелюстной или лобной пазухе на рентгенограмме можно получить линию горизонтального уровня жидкости (рентгеновский снимок должен быть выполнен в вертикальном положении больного).

Боковая рентгенограмма костей носа применяются при травмах носа с целью определения перелома. На рентгенограммах видны кости наружного носа образующие его спинку. При наличии перелома отмечается наличие трещин и смещение костных отломков.

Для более точной диагностики воспалительных заболеваний околоносовых пазух, а также опухолей носа и околоносовых пазух, с успехом принимаются компьютерная и магнитно-резонасная томография (рис. 4), которые имеют намного большие разрешающие возможности.

Рис.5. Компьютерная томография околоносовых пазух (норма):

а – коронарная проекция, б – аксиальная проекция.

Рис.4. Компьютерная томография околоносовых пазух

(в правой гайморовой пазухе патологическое образование округлой формы).

Диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи выполняется через нижний носовой ход под нижней раковиной у места ее прикрепления на глубине 1,5-2 см от переднего конца.

Пункции предшествует тщательная анестезия слизистой оболочки в месте прокола путем повторного смазывания ее 10% раствором лидокаина с адреналином. Анемизировать следует также и средний носовой ход в области естественного соустья верхнечелюстной пазухи. Для пункции пазухи используют специально предназначенную для этого иглу Куликовского. Во время прокола после некоторого сопротивления чувствуется проваливание иглы в пазуху. Затем при умеренном давлении вводят в пазуху промывную жидкость (раствор фурацилина 1:5000 или 0,9% физиологический раствор). При наличии гноя в пазухе промывная жидкость становится мутной или к ней примешивается гной в виде отдельных комков. Если при достаточном промывании жидкость все время остается прозрачной, результат считается отрицательным.

Для исследования носа и околоносовых пазух применяют также цитологическое и гистологическое исследование и взятие мазков для определения микрофлоры.

ИССЛЕДОВАНИЕ ГЛОТКИ.

Нужный осмотр и пальпация. Осматривают область шеи, слизистую оболочку губ. Пальпируют регионарные лимфатические узлы глотки: подчелюстные, в ретромандибулярных ямках, глубокие шейные, задние шейные в над- и подключичных ямках. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируют бимануально при несколько наклоненной вперед голове обследуемого. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют сначала с одной стороны, патом с другой.

Эндоскопия глотки (фарингоскопия). Осмотр глотки выполняют при искусственном освещении, положение пациента врача такое же, как при осмотре носа. Исследованию глотки всегда должно предшествовать исследование полости рта.

Шпатель берут в левую руку так, чтобы I палец поддерживал его снизу, а II, III, IV и V пальцы были сверху. Правую руку кладут на темя или лоб обследуемого. Просят больного раскрыть рот, шпателем плашмя оттягивают угол рта и осматривают преддверие рта: слизистую оболочку, выводные протоки около ушных слюнных желез, находящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премоляра. Осматривают полость рта, зубы, десны, твердое небо, язык, выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез, дно рта. Дно полости рта можно осмотреть попросив обследуемого приподнять кончик языка или приподымая шпателем. На дне рта находятся выводные протоки подъязычных и подчелюстных желез; иногда они сливаются.

Мезофарингоскопия. Держа шпатель в левой руке, отдавливают им передние 2/3 языка книзу, не касаясь корня языка. Шпатель вводят через правый угол рта, язык отдавливают не плоскостью шпателя, а его концом. Следует иметь в виду, что при прикосновении к корню языка сразу возникает рвотное движение. Определяют подвижность мягкого неба, попросив больного произвести звук «а». В норме мягкое небо хорошо подвижно.

Обращают внимание на симметричность зева, осматривают слизистую оболочку мягкого неба, язычка, передних и задних небных дужек. В норме слизистая оболочка гладкая, розовая, влажная, дужки контурируются. Обращают внимание на поверхность небных миндалин, их цвет, наличие на них налетов, казеозных пробок в лакунах, сращение миндалин с небными дужками. Определяют размер небных миндалин, для этого мысленно делят на три части расстояние между серединой небной миндалины и линией, проходящей через середину языка и мягкого неба. I степень гипертрофии, когда миндалина выступает до 1/3 этого расстояния, II степень – до 2/3 этого расстояния, а при III степени миндалина выступает до средней линии глотки. Определяют содержимое в лакунах миндалин. Для этого берут два шпателя в правую и левую руки. Одним шпателем отжимают книзу язык, другим мягко надавливают на основание передней дужки и через нее на миндалину в области ее верхнего полюса. При осмотре правой миндалины отжимают шпателем в правой руке, а при осмотре левой миндалины –шпателем в левой руке. В норме в лакунах содержимое скудное, негнойное в виде эпителиальных пробок, или отсутствует.

Осматривают слизистую оболочку задней стенки глотки. В норме она розовая, влажная, ровная; редко рассеяны гранулы – скопления лимфоидной ткани.

Детей которые при попытках осмотреть полость рта упорно сжимают челюсти, приходится удерживать помощником и если после прижатия обеих половин носа ребенок не открывает рта, то прибегают к проведению шпателя через угол рта позади заднего коренного зуба до корня языка. Это вызывает рвотное движение, вследствие чего ребенок вынужден открыть рот. В это время нужно быстро отдавить шпателем язык и обследовать глотку.

Эпифарингоскопия (задняя риноскопия), для осмотра носоглотки используют носоглоточное зеркало (см. выше в разделе исследования носа и околоносовых пазух).

Гипофарингоскопия (зеркальная или непрямая гипофарингоскопия). Берут гортанное зеркало и подогревают его над огнем спиртовки. Просят больного открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. Обернув кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы I палец располагался на верхней поверхности языка, III-й на нижней, а II пальцем отодвигают верхнюю губу. Легко потягивают язык на себя и книзу. Гортанное зеркало берут за ручку в правую руку, как ручку для письма и вводят в полость рта, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Зеркальная поверхность при введении должна быть обращена вниз. Дойдя до язычка, поворачивают зеркало под углом 45° к продольной оси глотки и слегка приподнимают язычок и мягкое небо вверх и назад. При этом просят обследуемого произвести звук «и», а затем мягко сделать вдох. С помощью гортанного зеркала следует осмотреть нижние отделы глотки. Прежде всего, виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде развернутого лепестка. Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления – валлекулы; каждая из них ограниченна срединной и боковой язычно-надгортанными складками. Осматривают с помощью зеркала заднюю и боковые стенки глотки; слизистая оболочка их розовая гладкая. При фонации хорошо обозреваются грушевидные – углубления, расположенные с боков от гортани; в норме они свободны от содержимого. Слизистая оболочка в области грушевидных синусов гладкая, розовая.

Определение вкусовой чувствительности. Вкусовые рецепторы расположены главным образом на языке и на задней стенке глотки. Для функционального исследования вкуса употребляют следующие растворы: сладкие (40% раствор сахара), горькие (2% раствор хинина), соленые (20% раствор поваренной соли) и кислые (3% раствор уксуса). Растворы наносят стеклянной палочкой или зондом, обмотанным ваткой, отдельно на правую и левую половину языка при плотном закрытом носе, чтобы исключить обонятельные ощущения. Перед применением следующего раствора рот следует прополоскать водой. Ввиду различной иннервации переднюю и заднюю часть языка исследуют раздельно. Для научных и практических целей в отоневрологии используют элетрогустометрию – определяют с помощью специального датчика пороги (в миллиамперах) появления кислого вкуса на языке.

Рентгенологическое исследование глотки. Наиболее часто к рентгенологическим исследованиям прибегают при исследовании верхней части глотки (носоглотки). Такое исследование представляет большую ценность для определения положения величины, формы и контуров опухолей носоглотки, а также для определения локализации инородных тел, застрявших в ее стенках. Рентгеновское изображение всех отделов носоглотки можно получить на специальном снимке области лица и шеи в боковой проекции, а также на рентгенограммах основания черепа в передней аксиальной проекции.

К рентгенологическим исследованиям средней и нижней части глотки прибегают реже, в основном, при различного рода ранениях, в том числе и огнестрельных, при рентгеноконтрастных инородных телах для определения топографии их залегания.

Цитологическое исследование и биопсия выполняется при подозрении на новообразование глотки.

Мазок из патологических участков слизистой оболочки глотки выполняется с целью изучения микрофлоры (дифтерия, ангина Симановского-Плута и других), что способствует диагностике заболевания.

ИССЛЕДОВАНИЕ ГОРТАНИ

Исследование гортани начинают с наружного осмотра и пальпации. При осмотре определяют внешнее состояние поверхности, конфигурацию гортани, ее хрящей (перстневидного и щитовидного), определят хруст хрящей гортани посредством смещения ее в стороны. В норме гортань безболезненна, пассивно подвижна вправо влево. После этого по описанной выше методике пальпируются регионарные лимфатические узлы гортани: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные преларингеальные, претрахеальные, паратрахеальные в над- и подключичных ямках.

В современной практической медицине используется три способа непрямой ларингоскопии:

1. зеркальная ларингоскопия с использованием гортанного зеркала;

2. ригидный (жесткий) ларинго-фаринготелескоп с углом зрения 70°, 90°;

3. фиброларингоскоп (мягкий фиброоптический ларингоскоп).

Непрямая (зеркальная) ларингоскопия. Берут гортанное зеркало диаметром от 15 до 23 мм, подогревают его и протирают салфеткой. Степень нагрева зеркала определяют прикладыванием к тыльной поверхности кисти, чтобы избежать ожога слизистой оболочки глотки. Просят больного открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. Обернув кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы I палец располагался на верхней поверхности нижней языка, III – на нижней поверхности, а II пальцем отодвигают верхнюю губу. Язык слегка подтягивают вперед и книзу.

Рис.6. Непрямая ларингоскопия.

Гортанное зеркало берут за конец ручки в правую руку как ручку для письма, вводят в полость рта зеркальной плоскостью книзу, параллельно плоскости языка, не касаясь корня языка и задней стенки глотки до мягкого неба. Дойдя до мягкого неба, ставят плоскость зеркала под углом 45º к срединной оси глотки, при необходимости можно слегка приподнять мягкое небо кверху и кзади, а свет от рефлектора точно направить на зеркало. Осторожно, мелкими движениями коррекцию расположения зеркала нужно производить до тех пор, пока в нем не отразится картина гортани (рис. 6). Исследование гортани состоит из трех моментов.Первый – осмотр при спокойном дыхании. В этом случае голосовая щель умеренно зияет в виде треугольника с вершиной основания надгортанника. Над голосовыми складками (в норме перламутрово-белого цвета) и параллельно им определяются розового цвета вестибулярные складки, между голосовыми и вестибулярными складками с каждой стороны имеются углубления – гортанные желудочки. Спереди в зеркале видны гортани в виде двух бугорков – черпаловидные хрящи, покрытые розовой гладкой слизистой оболочкой, к голосовым отросткам этих хрящей прикрепляются задние концы голосовых складок, между телами хрящей располагается межчерпаловидное пространство. От черпаловидных хрящей кверху к лепестку надгортанника идут черпалонадгортанные складки, они розового цвета с гладкой поверхностью. Латеральнее черпалонадгортанных складок расположены грушевидные синусы, слизистая оболочка которых розовая и гладкая. Второй момент состоит в том, что больного просят произвести звук «э»или «и», при этом голосовые складки приближаются одна к другой и просвет между ними, называемый голосовой щелью, исчезает. Наконец, больному предлагают сделать глубокий вдох – третий момент. В этом случае удается увидеть широкое расхождение голосовых складок, под которыми хорошо обозримой становится передняя стенка гортани и трахеи. У некоторых лиц, главным образом у мужчин, при глубоком вдохе бывает видна даже бифуркация трахеи.

Метод называется непрямой ларингоскопией в связи с тем, что в гортанном зеркале видно изображение, которое отличается от истинного тем, что передние отделы гортани в зеркале видны внизу, поэтому они кажутся сзади, а задние – вверху и представляются расположенными спереди. Правая и левая стороны в зеркале соответствуют действительности.

При ларингоскопии главное внимание обращают на симметричность и подвижность всех отделов гортани, цвет слизистой оболочки, объем и цвет и истинных и ложных голосовых складок, характер и выраженность смыкания при фонации истинных голосовых складок и состояние их внутренних краев.

При проведении непрямой ларингоскопии могут быть значительные затруднения, обусловленные например, наличием больного повышенного защитного рефлекса слизистой оболочки глотки. В таких случаях одно лишь открывание рта и высовывание языка вызывает тошноту или даже рвоту. Если больной сделает несколько глубоких вдохов носом или глотков холодной воды, то чувствительность слизистой оболочки нередко понижается. Чаще же эту помеху при ларингоскопии приходится устранять смазыванием слизистой оболочки глотки 10% раствором лидокаина. Значительные препятствия могут оказать и индивидуальные анатомические особенности, среди которых надо отменить толстый, короткий и малоподвижный язык, узкий и запрокинутый кзади надгортанник, который прикрывает вход в гортань. Большие затруднения представляет ларингоскопия у детей.

Ларингоскопия жестким телескопом является дорогостоящим рутинным методом исследования гортани. Метод считается идеальным для фотодокументирования, при этом изображение может быть выведено на монитор. Данный вид телескопа применяется и для стробоскопии. Метод идеален для тщательного исследования корня языка, валлекул, входа в гортань и нижнего отдела глотки, а также для исследования голосовых складок и их смещаемости.

Фиброларингоскопия. Фиброларингоскоп проводится через полость носа, поэтому требуется предварительная анестезия полости носа. Этот метод рекомендуется применять у маленьких детей, в том числе и грудного возраста, для диагностики дисфункций. Метод позволяет легко визуализировать гортань, определять подвижность голосовых складок, диагностировать врожденную патологию, в том числе ларингомаляцию.

Прямая ларингоскопия. В тех случаях, когда нельзя в силу тех или иных причин осмотреть гортань посредством непрямой (зеркальной) ларингоскопии, а также для удаления инородных тел трахеи и бронхов и проведения хирургических манипуляций в гортани производится прямая ларингоскопия. Для ее выполнения необходимо механически выпрямить угол между осью полости рта и гортани. Обычно исследование производят в положении больного лежа с запрокинутой головой под общей анестезией. Приборы для прямой ларингоскопии (ларингоскопы) по своему устройству разнообразны. Источник освещения может быть вмонтирован в их проксимальную или дистальную части. До настоящего времени достаточно широко применяется универсальный директоскоп Ундрица, состоящей из трех съемных шпателей, в дистальном конце которых вмонтирована лампочка для освещения, и съемной ручки к которой под прямым углом прикрепляются шпатели: соответственно для детей взрослых, интратрахельного наркоза и интубации. Шпатель вводят в полость рта по языку и при достижении корня языка последний отдавливают пока не станет виден надгортанник. Затем придерживаясь строго средней линии, проводят конец шпателя за надгортанник и постепенно усиливая давление на корень языка продвигают инструмент глубже до появления в поле зрения черпаловидных хрящей, а затем и всей полости гортани.

Рис.7. Опорная система Riecker-Kleinsasser.

К особым видам прямой ларингоскопии относится подвесная и опрная ларингоскопии. В последние годы существенно расширились показания к прямой ларингоскопии в связи с созданием на основе волоконной оптики новых моделей бронхофиброскопов и широкого распространения эндоларингельной микрохирургии с использованием операционного микроскопа и микрохирургического инструментария.

Стробоскопия – метод исследования, позволяющий определять тонкие функциональные нарушения подвижности голосовых складок, которые нельзя определить при ларингоскопии, так как глаз человека не улавливает колебания частотой более 16 в секунду. Суть метода состоит в том, что колеблющиеся при фонации голосовые складки освещаются прерывистым светом, частота которого совпадает с частотой колебаний голосовых складок. Так как гортань при этом освещается примерно в один и тот же момент, то создается стробоскопический эффект, то есть кажущаяся неподвижность голосовых складок в определенный момент фонации. Электронный стробоскоп автоматически через микрофон настраивается на основную частоту колебаний голоса обследуемого (рис. 8).

Рис.8. Видеостробоскопия.

Рентгенологическое исследование гортани. Рентгенография гортани, как дополнительный метод исследования, с успехом применяется в диагностике многих заболеваний гортани, в особенности злокачественных опухолей. Рентгенография гортани в боковой проекции, дополненная передней прямой томографией, позволяет судить о конфигурации хрящей гортани, степени и типе их окостенения; форме воздушного столба гортаноглотки, гортанной трубки и начальной части трахеи; форме и величине гортанных (морганиевых) желудочков; величине голосовых складок и ширине голосовой щели.

Наибольшее клиническое значение рентгенологические методы, а так же компьютерная томография и МРТ имеют в диагностике рака гортани. Они позволяют судить о положении, величине, форме и контурах опухоли, а также о степени сужения просвета гортани (ее асимметрии) и начальной части трахеи. Изменения на томограмме могут проявляться сужением грушевидного синуса или гортанного желудочка, увеличением размеров вестибулярных или голосовых складок. Данные томографии существенно дополняют картину непрямой ларингоскопии и служат более точной диагностике патологического процесса.

Мазок со слизистой оболочки гортани выполняется под местной анестезией 10% раствором лидокаина при помощи гортанного зонда. Показания – грибковые поражения гортани, дифтерия, туберкулез и другие.

Биопсия выполняется под местной поверхностной анестезией слизистой оболочки гортани 10% раствором лидокаина. Эндоларингеально гортанными щипцами берется патологически измененная ткань и направляется в патологическую лабораторию. Данные биопсии позволяют проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными опухолями, специфическими поражениями гортани.

ИССЛЕДОВАНИЕ УХА

Исследованию уха должен предшествовать тщательно собранный анамнез. Помимо общих данных, особое внимание необходимо уделить выяснению причины ушного заболевания, его длительности и характеру основных проявлений заболевания.

Перед отоскопией необходимо произвести наружный осмотр уха. Осмотр начинают со здорового уха.

Наружный осмотр. Определяют форму ушной раковины, наличие деформации и неправильного роста, величину цвет и наличие припухлости, свободен ли вход в наружный слуховой проход, имеется ли оттопыренность. При этом необходимо сравнивать обе стороны. Очень важное значение имеет осмотр заушной области: состояние переходной заушной складки, ее выраженность или сглаженность, цвет, припухлость кожи, отсутствие или наличие свища. Рекомендуется не ограничиваться только осмотром уха, а обязательно исследовать функцию черепных нервов и прежде всего лицевого.

Пальпаторно определяют главным образом болезненность и пастозность тканей, что бывает при околоушных регионарных лимфаденитах и мастоидите.

После сбора анамнеза, наружного осмотра и пальпации переходят к осмотру наружного слухового прохода, барабанной перепонки, а при ее перфорации и барабанной полости. Этот осмотр носит название отоскопии (один из эндоскопических методов исследования) и выполняется с помощью ушной воронки (рис. 9). При осмотре уха для выпрямления изгиба наружного прохода в его хрящевом отделе ушную раковину оттягивают левой рукой кверху и назад (у детей грудного и раннего возраста – книзу и назад).

Хотя главной целью отоскопии является осмотр барабанной перепонки, сначала нужно составить представление о наружном слуховом проходе: его ширине на всем протяжении, имеющемся сужении в хрящевом или костном отделе, характере сужения (концентрическом или за счет какой-то из стенок), наличие выделений и т.д.

Рис.9. Методика отоскопии.

Рис.10. Барабанная перепонка (левая): а – натянута часть барабанной перепонки; б – расслабленная часть барабанной перепонки; 1 – световой конус; 2 – короткий отросток молоточка; 3 – задняя складка барабанной перепонки; 4 – передняя складка барабанной перепонки; 5 – рукоятка молоточка; 6 – пупок.

Осмотр барабанной перепонки в большинстве случаев становится решающим для уточнения диагноза заболевания среднего уха. Барабанная перепонка в норме серого цвета с перламутровым блеском. На ней имеются опознавательные пункты: рукоятка и короткий отросток молоточка, передняя и задняя складки, световой конус (рефлекс – более блестящая часть барабанной перепонки за счет отражения света падающего на нее от рефлектора, световой конус имеет форму треугольника, вершина которого направлена к центру, основание к передненижнему краю барабанной перепонки), умбо (пупок) (рис. 10). Барабанная перепонка состоит из двух частей: натянутой и расслабленной.

При нарушении вентиляции или образовании рубцов отмечается втяжение барабанной перепонки. При образовании воспалительного экссудата определяют гиперемию и выпячивание. При транссудате барабанная перепонка мутная, лишенная зеркального перламутрового блеска, иногда можно даже определить уровень жидкости и т.д.

Также можно применить метод определения подвижности барабанной перепонки , который производится при помощи пневматической воронки Зигле. Во­ронка закрыта снаружи увеличительной линзой, сбоку через выступ она соединена с резиновым баллоном. При герметическом закрытии слухового прохода воронкой, сгущение и разрежение воздуха при помощи баллона обусловливает колебания барабанной перепонки, которые наблюдаются через линзу (рис. 11).

Рис.11. Воронка Зигле.

Таким образом, барабанная перепонка является как бы зеркалом процессов, происходящих за ней и имеющих довольно типичную в каждом случае отоскопическую картину, на которой во многом и основывается диагностика. При обширных прободениях и дефектах барабанной перепонки появляется дополнительная возможность осмотра самой барабанной полости.

Исследование состояния слуховой трубы. Самым простым для врача способом определения проходимости слуховой трубы является опыт Тойнби . Для его проведения у пациента прижимают крылья носа к носовой перегородке и предлагают сделать глотательные движения. При хорошей проходимости возникает ощущение «треска» в ушах.

Таким же доступным является и опыт Вальсальвы . Пациент делает глубокий вдох, закрывает нос и рот и как бы пытается сделать энергичный выдох, во время которого воздух попадает в слуховые трубы. При их хорошей проходимости возникают такие же ощущения, как в предыдущей пробе.

Определить проходимость слуховых труб также можно с помощью баллона Политцера. Он представляет собой обычную резиновую грушу с трубкой, имеющей наконечник в виде оливы. Наконечник вводят в преддверие носа, другое крыло прижимают к перегородке носа. Пациент произносит («пароход», «шоколад»), при артикуляции мягкое небо поднимается кверху и разобщает носоглотку и ротоглотку. В этот момент энергично сдавливают грушу и воздух попадает в носоглотку и слуховые трубы (рис. 12 а, б).

Рис.12 . а – баллон Политцера, б – продувание слуховой трубы по Политцеру.

Проходимость слуховой трубы при выполнении опытов Тойнби, Вальсальвы и при продувании по Политцеру определяется на основании ощущений больного, но для этой цели можно использовать резиновую трубку с двумя оливообразными наконечниками. Одну из олив вводят в наружный слуховой проход больного, другую – врача; при хорошей проходимости врач слышит звук или шум, а пациент ощущает толчок в ухо.

Более сложен способ определения проходимости слуховой трубы с помощью ушного катетера . Катетер представляет собой металлическую трубочку (разных размеров), на одном конце она загнута в виде клюва, другой имеет воронкообразное расширение. В плоскости клюва на проксимальном конце имеется колечко для контроля положения дистального отдела катетера.

После местной анестезии клювообразный конец катетера осторожно вводят в полость носа и продвигают по его дну до задней стенки носоглотки, пока не ощущается препятствие. Затем конец катетера поворачивают кнутри и подтягивают кнаружи до ощущения контакта с сошником. В этом положении производят ротацию катетера кнаружи и его клюв оказывается в проекции глоточного отверстия слуховой трубы. На проксимальный конец катетера надевают резиновую грушу, после чего производят продувание. Контроль за эффективностью процедуры осуществляют так же, как и при продувании по Политцеру.

Оценка результатов, полученных с помощью описанных методов исследования проходимости слуховой трубы, основана на субъективных ответах больного, что является их значительным недостатком при обследовании маленьких детей.

Объективная регистрация проходимости слуховых труб возможна с помощью ушной манометрии. В наружный слуховой проход герметически вводят резиновый колпачек-пробку, в центре помещается тонкая стеклянная трубка с делениями. В трубке имеется окрашенная капля спирта, которая приходит в движение при удачном продувании.

Пневмофонометрия основана на определении давления в герметически закрытом наружном слуховом проходе в момент, когда пациент воспринимает звук лучше всего. Для этого аудиометр комбинируется с компрессором, позволяющим менять параметры звука и давления. Обтурировать наружный слуховой проход можно воронкой Зигле, тогда создается возможность определить положение барабанной перепонки.

Пневмотубометрия используется для исследования проходимости слуховой трубы. В ее глоточное устье вводят катетер, через компрессор падают воздух; давление, необходимое для открытия трубы, определяется водным манометром.

Звуковая манометрия является модификацией предыдущего исследования, когда одновременно с поступлением воздуха в слуховую трубу через катетер подается звук. С помощью плетизмографа одновременно измеряют давление во время открытия и уровень звукового давления в наружном слуховом проходе.

Контрастная рентгенография принимается в диагностических сложных ситуациях. Контрастное вещество вводят ретроградно через глоточное устье слуховой трубы через катетер или через барабанную полость при перфорации барабанной перепонки. На основании оценки полученных данных часто определяют показания или способ тимпанопластики.

Более, сложным, но зато вполне объективным методом определения проходимости слуховой трубы являются исследование акустического импеданса среднего уха и особенно тимпанометрия, результаты которой достаточно постоянны уже с первых месяцев жизни.

Рентгенологическое исследование височной кости ‒ достаточ­но информативное, широко применяемое в ЛОР практике. С его помощью можно судить о локализации и распространенности па­тологического процесса, а часто и о характере заболевания. Кроме того, представляется возможным судить об анатомо-топографичес­ких особенностях строения уха (расположении сигмовидного си­нуса, ширине наружного и внутреннего слухового прохода, строе­нии элементов среднего и внутреннего уха). Рентге­нографии височной кости выполняется в боковой, косой и аксиальной проек­ции (способы Шюллера, Стенверса и Майера). При этом выполняют рентгенограммы сразу обеих височных костей.

Боковая обзорная рентгенография височных костей, по Шюллеру , позволяет выявить структуру сосцевидного отростка. На рентгенограммах хорошо видны пещера и периантральные клетки, четко определяется крыша барабанной полости и передняя стенка сигмовидного синуса. По данным снимкам можно судить о степени пневматизации сосцевидного отростка, видна характерная для мас­тоидита деструкция костных перемычек между ячейками.

Аксиальная проекция, по Майеру , позволяет более четко, чем в проекции по Шюллеру, вывести костные стенки наруж­нoго слухового прохода, надбарабанное углубление и сосцевидные ячейки. Расширение аттикоантральной полости с четкими граница­ми указывает на наличие холестеатомы.

Косая проекция, по Стенверсу . С ее помощью выводят­ся верхушка пирамиды, лабиринт и внутренний слуховой проход. Наибольшее значение имеет возможность оценить состояние внут­реннего слухового прохода. При диагностике невриномы преддвер­но-улиткового (VIII) нерва оценивают симметричность внутренних слуховых проходов при условии идентичности укладки правого и левого уха. Укладка информативна также в диагностике поперечных переломов пирамиды, являющихся чаще всего одним из проявлений продольного перелома основания черепа.

Более четко структуры височной кости и уха визуализируются при использовании КТ и МРТ.

Компьютерная томография (КТ). Ее выполняют в аксиальной и фронтальной проекциях с толщиной среза в 1-2 мм. КТ позволяет выявлять как костные, так и мягкотканные изменения. При наличии холестеатомы данное исследование позволяет определить с большой точностью ее распространение, установить фистулу полукружного канала, кариес молоточка, наковальни. КТ височной кости нахо­дит все более широкое применение в диагностике заболеваний уха.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет преимущества перед компьютерной томографией при выявлении мягко тканных образований, дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых изменений. Это метод выбора в диагностике невриномы VIII нерва.

Исследование наружного носа и носовой полости следует начинать с подробного расспроса больного о его жалобах, выяснения времени, условий возникновения и течения настоящего заболевания. Необходимо также учесть особенности личности, профессиональные и бытовые условия жизни.

При осмотре наружного носа обращают внимание на его форму, симметричность, цвет кожи, наличие крепитации, инфильтрации, болезненности, западений и т.д. Важным является определение проходимости носовых ходов для воздуха. С этой целью может использоваться проба Воячека, когда ко входу в нос с одной и с другой стороны подносится распушенный ватный комочек и больному предлагается дышать носом, закрывая при этом противоположную ноздрю.

Для осмотра преддверия носа необходимо приподнять кончик носа больного большим пальцем правой руки, освещая лобным рефлектором область ноздрей. Такой прием позволяет хорошо осмотреть внутреннюю поверхность крыльев носа, переднюю часть носовой перегородки и часть носовых ходов. У детей из-за малых размеров их носовой полости такая методика позволяет составить достаточно полное представление о функции носа без применения инструментов.

Во многих случаях, прежде чем произвести осмотр полости носа, необходимо очистить его от слизи, корок и гноя. Для этого удаляют его содержимое высмаркиванием, поочередно закрывая одну из ноздрей при открытом рте, чтобы не создавать в полости носа и носоглотке повышенного давления и не способствовать забросу инфекции в околоносовые пазухи и через слуховую трубу в среднее ухо.

Если есть необходимость, то применяют сухую очистку носа с помощью специального носового или ушного (у детей) зонда с нарезкой. На дистальную рабочую часть зонда навертывают комочек ваты, держа ее между I и II пальцем левой руки. Для этого конец зонда с нарезкой кладут на нижний край ватки, слегка прижимают ее кончиками пальцев левой руки вместе с зондом, а правой рукой вращают зонд по ходу часовой стрелки и навертывают ватку так, чтобы она выдавалась над концом зонда в виде кисточки. Для удаления корок бывает необходимо смочить ватку ментоловым или вазелиновым маслом. Для предварительного размягчения корок в нос на короткое время закладывают носовые турунды, смоченные раствором водорода пероксида, борной кислоты пли 1 % содовым раствором. У маленьких детей, не умеющих сморкаться, удаление слизи из носа может производиться отсасыванием через резиновую трубочку или с помощью электроотсоса.

Для исследования носовой полости применяется передняя риноскопия с использованием специального носового зеркала или носорасширителя.

Расширитель осторожно вводят в преддверие носа с закрытыми браншами левой рукой и расширяют до необходимого просвета, позволяющего хорошо рассмотреть полость носа. Правая рука исследующего при этом находится на верхней поверхности лба больного и при необходимости, изменяет положение его головы для лучшего обзора различных отделов носовой полости. У маленьких детей вместо носового расширителя можно применять ушные воронки.

Зачастую осмотр носовой полости бывает затруднен вследствие инфильтрации слизистой оболочки. Для ее устранения проводят так называемую анемизацию (применение сосудосуживающих средств). Особенно удобным для этих целей является 0,1% раствор адреналина, который уже через 15-20 с проявляет свой сосудосуживающий эффект. У детей достаточно слегка смочить раствором адреналина поверхность носовых раковин, а у взрослых удобнее применить носовую турунду, пропитанную этим раствором. Ее вводят в нос пинцетом, укладывая между свободными поверхностями носовых раковин и перегородкой. Анемизацию проводят под визуальным контролем при хорошем освещении носовой полости. При отсутствии раствора адреналина для местного применения используют обычные сосудосуживающие капли (нафтизин, називин, галазолин и др.).

При передней риноскопии далеко не всегда удается осмотреть глубинные отделы носовой полости. Поэтому она должна дополняться осмотром задних отделов носа через носоглотку. Такой способ осмотра называется задней риноскопией.

Для ее выполнения шпателем отжимают переднесредние отделы языка ко дну ротовой полости и вводят через рот за занавеску мягкого нёба маленькое носоглоточное зеркальце, предварительно нагретое на огне спиртовки для предотвращения его запотевания. На зеркальце направляется свет от лобного рефлектора и, чуть изменяя угол наклона зеркальца поворотами пальцев правой руки, поочередно рассматривают правую и левую хоаны. В зеркальном отражении видны нижний край сошника, хоаны с лежащими в их просвете задними концами носовых раковин. Помимо этого можно рассмотреть свод носоглотки с находящейся здесь глоточной миндалиной и определить возможное наличие ее гипертрофии (аденоидов). Поэтому задняя риноскопия используется и при осмотре верхнего отдела глотки - носоглотки. При введении зеркальца в носоглотку необходимо избегать его прикосновения к корню языка, задней стенке глотки и нёбным дужкам, так как это вызывает у больного рвотно-кашлевой рефлекс. При необходимости, с целью его уменьшения, можно использовать смазывание или орошение корня языка и задней стенки глотки местными анестетиками (2% раствором дикаина или 10% раствором лидокаина).

В последнее время в лечебных учреждениях стали использовать для осмотра носоглотки и задних отделов носа эндоскопическую технику. Однако у маленьких детей эти методы исследования практически трудноприменимы. Поэтому существует еще пальцевой метод исследования носоглотки. Руки, ноги и голова ребенка при этом крепко фиксируются сзади медсестрой или родителями. Врач стоит сбоку и несколько сзади и указательным пальцем правой руки производит тактильное ощупывание полости носоглотки.

При необходимости данные визуального осмотра носовой полости могут дополняться зондированием. Для этой цели применяется носовой пуговчатый зонд. Им можно определить консистенцию, подвижность и размеры инородного тела, полипа или опухоли.

Острота обоняния при амбулаторном приеме определяется набором пахучих веществ, различных по силе запаха. Начиная, например, от 0,5% раствора уксусной кислоты, имеющего слабый запах, до спиртовых растворов борной кислоты или пода (средний запах) и настойки валерианы, камфоры, скипидара, имеющих сильный запах. В стационарах с этой целью применяются специальные приборы - ольфактометры с наборами пахучих веществ. При исследовании обоняния одну ноздрю закрывают, а ко второй подносят трубочку ольфактометра, начиная с растворов со слабым запахом и постепенно переходя к более сильно пахнущим веществам.

Осмотр полости носа во многом позволяет выяснить состояние околоносовых пазух (выявление полипов, гнойной полоски и т.д.). Более конкретное представление об их состоянии дают рентгенологические (рентгенография, томографическое исследование) или ультразвуковые методы исследования. Наиболее распространенной и достаточно информативной до настоящего времени является рентгенография придаточных пазух носа (ППН) в носоподбородочной (фасной) проекции.

О состоянии пазух судят по степени их пневмдтизации, по интенсивности и распространенности затемнения. Степень пневматизации определяют, сравнивая пазухи с глазницами. Учитывая, что при этой укладке можно судить только о состоянии верхнечелюстных, решетчатых и частично лобных пазух, делают еще, по показаниям, и боковую проекцию, позволяющую получить дополнительную информацию о глубине лобных пазух, распространенности процесса в верхнечелюстных пазухах и состоянии основной пазухи. При необходимости можно прибегнуть и к контрастированию пазухи путем введения в нее веществ, задерживающих рентгеновские лучи (например, йодлипол). Более точные результаты дает современное томографическое исследование, позволяющее выявить дефекты пневматизации внутричерепных полостей и степень их распространенности.

Вспомогательными методами являются ультразвуковое исследование и редко применяемая ныне диафаноскопия.

Значение рентгенодиагностики велико и при определении наличия переломов костей носа, когда данные обеих боковых укладок (справа и слева) сравнивают с результатами визуального и клинического исследования.

В. Петряков

"Диагностические исследования при заболеваниях носа" - статья из раздела

Labor omnia vincit. Труд побеждает все.

Методы осмотра и исследования ЛОР-органов имеют ряд общих принципов.

1. Обследуемый садится так, чтобы источник света и столик с инструментами был справа от него.

2. Врач садится напротив обследуемого, поставив свои ноги к столу; ноги обследуемого должны быть кнаружи.

3. Источник света располагают на уровне правой ушной раковины обследуемого в 10 см от нее.

4. Правила применения лобного рефлектора:

а) укрепляют рефлектор на лбу при помощи лобной повязки. Отверстие рефлектора помещают против левого глаза (рис. 1.1).

б) рефлектор должен быть удален от исследуемого органа на расстояние 25-30 см (фокусное расстояние зеркала);

в) с помощью рефлектора направляют пучок отраженного света на нос обследуемого. Затем закрывают правый глаз, а левым смотрят через отверстие рефлектора и поворачивают его так, чтобы был виден пучок

Р ис. 1.1. Положение лобного рефлектора на голове врача

света («зайчик») на носу. Открывают правый глаз и продолжают осмотр двумя глазами.

1.1. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

1 этап. Наружный осмотр и пальпация.

1) Осмотр наружного носа и мест проекции околоносовых пазух на лице.

2) Пальпация наружного носа: указательные пальцы обеих рук располагают вдоль спинки носа и легкими массирующими движениями ощупывают область корня, скатов, спинки и кончика носа.

3) Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух: большие пальцы обеих рук располагают на лбу над бровями и мягко надавливают на эту область, затем большие пальцы перемещают в область верхней стенки глазницы к внутреннему углу и также надавливают. Пальпируют точки выходов первых ветвей тройничного нерва (n. ophtalmicus). В норме пальпация стенок лобных пазух безболезненна (рис. 1.2).

4) Пальпация передних стенок верхнечелюстных пазух: большие пальцы обеих рук располагают в области клыковой ямки на передней поверхности верхнечелюстной кости и несильно надавливают. Пальпируют точки выходов вторых ветвей тройничного нерва (n. infraorbitalis). В норме пальпация передней стенки верхнечелюстной пазухи безболезненна.

Рис. 1.2. Пальпация стенок лобных пазух

5) Пальпация подчелюстных и шейных лимфатических узлов: подчелюстные лимфатические узлы пальпируют при несколько наклоненной вперед голове исследуемого легкими массирующими движениями концами фаланг пальцев в подчелюстной области в направлении от середины к краю нижней челюсти.

Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют сначала с одной стороны, потом - с другой. Голова больного наклонена вперед (при наклоне головы кзади передние шейные лимфоузлы и магистральные сосуды шеи смещаются также кзади, что затрудняет их ощупывание). При пальпации лимфатических узлов справа правая рука врача лежит на темени исследуемого, а левой рукой производят массирующие движения с мягким глубоким погружением в ткань концами фаланг пальцев впереди переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации лимфатических узлов слева левая рука врача находится на темени, правой производится пальпация.

В норме лимфатические узлы не пальпируются (не прощупываются).

2 этап. Передняя риноскопия. Осмотр полости носа проводят при искусственном освещении (лобный рефлектор или автономный источник света), используя носовое зеркало - носорасширитель, который нужно держать в левой руке так, как это изображено на рис. 1.3.

Рис. 1.3. Передняя риноскопия: а - правильное положение носового расширителя в руке; б - положение носового расширителя при осмотре

Риноскопия может быть передней, средней и задней.

1) Осмотр преддверия носа (первая позиция при передней риноскопии). Большим пальцем правой руки приподнимают кончик носа и осматривают преддверие носа. В норме преддверие носа свободное, имеются волосы.

2) Переднюю риноскопию производят поочередно - одной и другой половины носа. На раскрытую ладонь левой руки кладут носорасширитель клювом вниз; большой палец левой руки помещают сверху на винт носорасширителя, указательный и средний пальцы - снаружи под браншу, IV и V должны находиться между браншами носорасширителя. Таким образом, II и III пальцы смыкают бранши и тем самым раскрывают клюв носорасширителя, а IV и V пальцы раздвигают бранши и тем самым смыкают клюв носоросширителя.

3) Локоть левой руки опускают, кисть руки с носорасширителем должна быть подвижной; ладонь правой руки кладут на теменную область больного, чтобы придать голове нужное положение.

4) Клюв носорасширителя в сомкнутом виде вводят на 0,5 см в преддверие правой половины носа больного. Правая половина клюва носорасширителя должна находиться в нижневнутреннем углу преддверия носа, левая - на верхней трети крыла носа.

5) Указательным и средним пальцами левой руки нажимают на браншу носорасширителя и раскрывают правое преддверие носа так, чтобы кончики клюва носорасширителя не касались слизистой оболочки перегородки носа.

6) Осматривают правую половину носа при прямом положении головы, в норме цвет слизистой оболочки розовый, поверхность гладкая, влажная, перегородка носа по средней линии. В норме носовые раковины не увеличены, общий, нижний и средний носовые ходы свободны. Расстояние между перегородкой носа и краем нижней носовой раковины равно 3-4 мм.

7) Осматривают правую половину носа при несколько наклоненной голове больного книзу. При этом хорошо видны передние и средние отделы нижнего носового хода, дно носа. В норме нижний носовой ход свободен.

8) Осматривают правую половину носа при несколько откинутой голове больного кзади и вправо. При этом виден средний носовой ход.

9) IV и V пальцами отодвигают правую браншу так, чтобы носик клюва носорасширителя не сомкнулся полностью (и не зажал волоски) и выводят носорасширитель из носа.

10) Осмотр левой половины носа производят аналогично: левая рука держит носорасширитель, а правая рука лежит на темени, при этом правая половина клюва носорасширителя находится в верхневнутреннем углу преддверия носа слева, а левая - в нижненаружном.

III этап. Исследование дыхательной и обонятельной функций носа.

1) Существует большое количество методик определения дыхательной функции носа. Самый простой метод В.И. Воячека, при котором определяется степень проходимости воздуха через нос. Для определения дыхания через правую половину носа прижимают левое крыло носа к носовой перегородке указательным пальцем правой руки, а левой рукой подносят пушинку ваты к правому преддверию носа и просят больного сделать короткий вдох и выдох. Аналогично определяется носовое дыхание через левую половину носа. По отклонению ватки оценивается дыхательная функция носа. Дыхание через каждую половину носа может быть нормальным, затрудненным или отсутствовать.

2) Определение обонятельной функции производят поочередно каждой половины носа пахучими веществами из ольфактометрического набора или с помощью прибора - ольфактометра. Для определения обонятельной функции справа прижимают указательным пальцем правой руки левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой берут флакон пахучего вещества и подносят к правому преддверию носа, просят больного сделать вдох правой половиной носа и определить запах данного вещества. Чаще всего используются вещества с запахами возрастающей концентрации - винный спирт, настойка валерианы, раствор уксусной кислоты, нашатырный спирт и др. Определение обоняния через левую половину носа производится аналогично, только правое крыло носа прижимают указательным пальцем левой руки, а правой рукой подносят пахучее вещество к левой половине носа. Обоняние может быть нормальным (нормосмия), пониженным (гипосмия), отсутствовать (аносмия), извращенным (кокасмия).

IV этап. Рентгенография. Она является одним из наиболее распространенных и информативных методов исследования носа и околоносовых пазух.

Наиболее часто в клинике используют следующие методы. При носолобной проекции (затылочно-лобная) в положении лежа голову больного укладывают таким образом, чтобы лоб и кончик

носа касались кассеты. На полученном снимке лучше всего видны лобные и в меньшей мере решетчатые и верхнечелюстные пазухи (рис. 1.4 а).

При носоподбородочной проекции (затылочно-подбородочная) больной лежит на кассете лицом вниз с открытым ртом, прикасаясь к ней носом и подбородком. На таком снимке хорошо видны лобные, а также верхнечелюстные пазухи, ячейки решетчатого лабиринта и клиновидные пазухи (рис. 1.4 б). Для того чтобы увидеть на рентгенограмме уровень жидкости в пазухах, применяют эти же укладки, но в вертикальном положении больного (сидя).

При боковой (битемпоральной), или профильной, проекции голову обследуемого укладывают на кассете таким образом, чтобы сагиттальная плоскость головы была параллельна кассете, рентгеновский луч проходит во фронтальном направлении чуть спереди (на 1,5 см) от козелка ушной раковины. На таком снимке бывают отчетливо

Рис. 1.4. Наиболее распространенные рентгенологические укладки, используемые при исследовании околоносовых пазух: а - носолобная (затылочно-лобная); б - носоподбородочная (затылочноподбородочная);

Рис. 1.4. Продолжение.

в - боковая (битемпоральная, профильная); г - аксиальная (подбородочно-вертикальная); д - компьютерная томограмма околоносовых пазух

видны лобные, клиновидные и в меньшей мере решетчатые пазухи в боковом их изображении. Однако в этой проекции пазухи с обеих сторон накладываются друг на друга и судить можно только об их глубине, а диагностика поражений правой или левой околоносовых пазух невозможна (рис. 1.4 в).

При аксиальной (подбородочно-вертикальной) проекции больной лежит на спине, откидывает голову назад и теменной частью укладывается на кассету. При данном положении подбородочная область находится в горизонтальном положении, а рентгеновский луч направляется строго вертикально на щитовидную вырезку гортани. В этой укладке хорошо дифференцируются клиновидные пазухи раздельно друг от друга (рис. 1.4 г). В практике, как правило, используют две проекции: носоподбородочную и носолобную, при показаниях назначают и другие укладки.

В последнее десятилетие широкое распространение получили методы компьютерной томографии (КТ) и магнитно-ядерной резонансной томографии (МРТ), которые имеют намного большие разрешающие возможности.

V этап. Эндомикроскопия носа и околоносовых пазух. Эти методы являются наиболее информативными современными методами диагностики с применением оптических систем визуального контроля, жестких и гибких эндоскопов с различными углами обзора, микроскопов. Внедрение этих высокотехнологичных и дорогостоящих методов существенно расширило горизонты диагностики и хирургических возможностей ЛОР-специалиста. Подробное описание методов см. в разделе 2.8.

1.2. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛОТКИ

1. Осматривают область шеи, слизистую оболочку губ.

2. Пальпируют регионарные лимфатические узлы глотки: поднижнечелюстные, в ретромандибулярных ямках, глубокие шейные, задние шейные, в над- и подключичных ямках.

II этап. Эндоскопия глотки. Ороскопия.

1. Берут шпатель в левую руку так, чтобы большой палец поддерживал шпатель снизу, а указательный и средний (можно и безымянный) пальцы были сверху. Правую руку кладут на темя больного.

2. Просят больного открыть рот, шпателем плашмя оттягивают поочередно левый и правый углы рта и осматривают преддверие рта: слизистую оболочку, выводные протоки околоушных слюнных желез, находящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премоляра.

3. Осматривают полость рта: зубы, десны, твердое нёбо, язык, выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез, дно рта. Дно полости рта можно осмотреть, попросив исследуемого приподнять кончик языка или приподнимая его шпателем.

МЕЗОФАРИНГОСКОПИЯ

4. Держа шпатель в левой руке, отдавливают им передние 2 /3 языка книзу, не касаясь корня языка. Шпатель вводят через правый угол рта, язык отдавливают не плоскостью шпателя, а его концом. При прикосновении к корню языка сразу возникает рвотное движение. Определяют подвижность и симметричность мягкого нёба, попросив больного произнести звук «а». В норме мягкое нёбо хорошо подвижно, левая и правая стороны симметричны.

5. Осматривают слизистую оболочку мягкого нёба, его язычка, передних и задних нёбных дужек. В норме слизистая оболочка гладкая, розовая, дужки контурируются. Осматривают зубы и десны с целью выявления патологических изменений.

Определяют размер нёбных миндалин, для этого мысленно делят на три части расстояние между медиальным краем передней нёбной дужки и вертикальной линией, проходящей через середину язычка и мягкого нёба. Величину миндалины, выступающей до 1 /3 этого расстояния, относят к I степени, выступающей до 2 /3 - ко II степени; выступающей до средней линии глотки - к III степени.

6. Осматривают слизистую оболочку миндалин. В норме она розовая, влажная, поверхность ее гладкая, устья лакун сомкнуты, отделяемого в них нет.

7. Определяют содержимое в криптах миндалин. Для этого берут два шпателя, в правую и левую руки. Одним шпателем отжимают книзу язык, другим мягко надавливают через переднюю дужку на миндалину в области ее верхней трети. При осмотре правой миндалины язык отжимают шпателем в правой руке, а при осмотре левой миндалины - шпателем в левой руке. В норме в криптах содержимого нет или оно скудное, негнойное в виде незначительных эпителиальных пробок.

8. Осматривают слизистую оболочку задней стенки глотки. В норме она розовая, влажная, ровная, на ее поверхности видны редкие, размером до 1 мм, лимфоидные гранулы.

ЭПИФАРИНГОСКОПИЯ (ЗАДНЯЯ РИНОСКОПИЯ)

9. Носоглоточное зеркало укрепляют в ручке, подогревают в горячей воде до 40-45 °С, протирают салфеткой.

10. Шпателем, взятым в левую руку, отдавливают книзу передние 2 /з языка. Просят больного дышать через нос.

11. Носоглоточное зеркало берут в правую руку, как ручку для письма, вводят в полость рта, зеркальная поверхность должна быть направлена кверху. Затем заводят зеркало за мягкое нёбо, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Направляют луч света от лобного рефлектора на зеркало. При легких поворотах зеркала (на 1-2 мм) осматривают носоглотку (рис. 1.5).

12. При задней риноскопии нужно осмотреть: свод носоглотки, хоаны, задние концы всех трех носовых раковин, глоточные отверстия слуховых (евстахиевых) труб. В норме свод носоглотки у взрослых свободный (здесь может быть тонкий слой глоточной миндалины), слизистая оболочка розовая, хоаны свободные, сошник по

Рис. 1.5. Задняя риноскопия (эпифарингоскопия):

а - положение носоглоточного зеркала; б - картина носоглотки при задней риноскопии: 1 - сошник; 2 - хоаны; 3 - задние концы нижней, средней и верхней носовых раковин; 4 - глоточное отверстие слуховой трубы; 5 - язычок; 6 - трубный валик

средней линии, слизистая оболочка задних концов носовых раковин розового цвета с гладкой поверхностью, концы раковин не выступают из хоан, носовые ходы свободные (рис. 1.5 б).

У детей и подростков в заднем отделе свода носоглотки имеется третья (глоточная) миндалина, которая в норме не закрывает хоаны.

На боковых стенках носоглотки на уровне задних концов нижних носовых раковин имеются углубления - глоточные отверстия слуховых труб, впереди которых располагаются небольшие гребешки - глоточные края передних хрящевых стенок слуховых труб.

ПАЛЬЦЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НОСОГЛОТКИ

13. Больной сидит, врач встает сзади справа от исследуемого. Указательным пальцем левой руки мягко вдавливают левую щеку больного между зубами при открытом рте. Указательным пальцем правой руки быстро проходят за мягкое нёбо в носоглотку и ощупывают хоаны, свод носоглотки, боковые стенки (рис. 1.6). При этом глоточная миндалина ощущается концом тыльной стороны указательного пальца.

Гипофарингоскопия представлена в разделе 1.3.

Рис. 1.6. Пальцевое исследование носоглотки:

а - положение врача и пациента; б - положение пальца врача в носоглотке

1.3. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ГОРТАНИ

I этап. Наружный осмотр и пальпация.

1. Осматривают шею, конфигурацию гортани.

2. Пальпируют гортань, ее хрящи: перстневидный, щитовидный; определяют хруст хрящей гортани: большим и указательным пальцами правой руки берут щитовидный хрящ и мягко смещают его в одну, а затем в другую стороны. В норме гортань безболезненна, пассивно подвижна в латеральном направлении.

3. Пальпируют регионарные лимфатические узлы гортани: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, преларингиальные, претрахеальные, паратрахеальные, в над- и подключичных ямках. В норме лимфатические узлы не пальпируются (не прощупываются).

II этап. Непрямая ларингоскопия (гипофарингоскопия).

1. Гортанное зеркало укрепляют в ручке, подогревают в горячей воде или над спиртовкой в течение 3 с до 40-45 °С, протирают салфеткой. Степень нагрева определяется прикладыванием зеркала к тыльной поверхности кисти.

2. Просят больного открыть рот, высунуть язык и дышать ртом.

3. Оборачивают кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы большой палец располагался на верхней поверхности языка, средний палец - на нижней поверхности языка, а указательный палец приподнимал верхнюю губу. Слегка подтягивают язык на себя и книзу (рис. 1.7 а, в).

4. Гортанное зеркало берут в правую руку, как ручку для письма, вводят в полость рта зеркальной плоскостью параллельно плоскости языка, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Дойдя до мягкого нёба, приподнимают тыльной стороной зеркала язычок и ставят плоскость зеркала под углом в 45° к срединной оси глотки, при надобности можно слегка приподнять мягкое нёбо кверху, световой пучок от рефлектора направляют точно на зеркало (рис. 1.7 б). Просят больного издать протяжно звуки «э», «и» (при этом надгортанник сместится кпереди, открывая для осмотра вход в гортань), затем сделать вдох. Таким образом, можно увидеть гортань в двух фазах физиологической деятельности: фонации и вдохе.

Коррекцию расположения зеркала нужно производить до тех пор, пока в нем отразится картина гортани, однако это делают с большой осторожностью, очень тонкими мелкими движениями.

5. Удаляют зеркало из гортани, отделяют от ручки и опускают в дезраствор.

Рис. 1.7. Непрямая ларингоскопия (гипофарингоскопия): а - положение гортанного зеркала (вид спереди); б - положение гортанного зеркала (вид сбоку); в - непрямая ларингоскопия; г - картина гортани при непрямой ларингоскопии: 1 - надгортанник; 2 - ложные голосовые складки; 3 - истинные голосовые складки; 4 - черпаловидный хрящ;

5 - межчерпаловидное пространство;

6 - грушевидный карман; 7 - ямки надгортанника;8 - корень языка;

9 - черпалонадгортанная складка;

КАРТИНА ПРИ НЕПРЯМОЙ ЛАРИНГОСКОПИИ

1. В гортанном зеркале видно изображение, которое отличается от истинного тем, что передние отделы гортани в зеркале находятся вверху (они кажутся позади), задние - внизу (кажутся впереди). Правая и левая стороны гортани в зеркале соответствуют действительности (не изменяются) (рис. 1.7 д).

2. В гортанном зеркале прежде всего виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде развернутого лепестка. Слизистая оболочка надгортанника обычно бледно-розового или слегка желтоватого цвета. Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления - ямки надгортанника (валлекулы), ограниченные срединной и боковыми язычно-надгортанными складками.

4. Над голосовыми складками видны вестибулярные складки розового цвета, между голосовыми и вестибулярными складками с каждой стороны имеются углубления - гортанные желудочки, внутри которых могут быть небольшие скопления лимфоидной ткани - гортанные миндалины.

5. Внизу в зеркале видны задние отделы гортани; черпаловидные хрящи представлены двумя бугорками по бокам верхнего края гортани, имеют розовый цвет с гладкой поверхностью, к голосовым отросткам этих хрящей прикрепляются задние концы голосовых складок, между телами хрящей располагается межчерпаловидное пространство.

6. Одновременно с непрямой ларингоскопией производят непрямую гипофарингоскопию, при этом в зеркале видна следующая картина. От черпаловидных хрящей кверху к нижним латеральным краям лепестка надгортанника идут черпалонадгортанные складки, они розового цвета с гладкой поверхностью. Латеральнее черпалонадгортанных складок расположены грушевидные карманы (синусы) - нижний отдел глотки, слизистая оболочка которых розовая, гладкая. Суживаясь книзу, грушевидные карманы подходят к жому пищевода.

7. При вдохе и фонации определяется симметричная подвижность голосовых складок и обеих половин гортани.

8. При вдохе между голосовыми складками образуется треугольное пространство, которое называется голосовой щелью, через нее осматривают нижний отдел гортани - подголосовую полость; часто удается увидеть верхние кольца трахеи, покрытые розовой слизистой оболочкой. Размер голосовой щели у взрослых равен 15-18 мм.

9. Осматривая гортань, следует произвести общий обзор и оценить состояние отдельных ее частей.

1.4. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ УХА

I этап. Наружный осмотр и пальпация. Осмотр начинают со здорового уха. Производят осмотр и пальпацию ушной раковины, наружного отверстия слухового прохода, заушной области, впереди слухового прохода.

1. Для осмотра наружного отверстия правого слухового прохода у взрослых необходимо оттянуть ушную раковину кзади и кверху, взявшись большим и указательным пальцами левой руки за завиток ушной раковины. Для осмотра слева ушную раковину надо оттянуть аналогично правой рукой. У детей оттягивание ушной раковины производится не кверху, а книзу и кзади. При оттягивании ушной раковины указанным образом происходит смещение костного и перепончатого хрящевого отделов слухового прохода, что дает возможность ввести ушную воронку до костного отдела. Воронка удерживает слуховой проход в выпрямленном положении, и это позволяет произвести отоскопию.

2. Для осмотра заушной области правой рукой отворачивают правую ушную раковину исследуемого кпереди. Обращают внимание на заушную складку (место прикрепления ушной раковины к сосцевидному отростку), в норме она хорошо контурируется.

3. Большим пальцем правой руки мягко надавливают на козелок. В норме пальпация козелка безболезненна, у взрослого человека болезненность при остром наружном отите, у ребенка младшего возраста такая болезненность появляется и при среднем.

4. Затем большим пальцем левой руки пальпируют правый сосцевидный отросток в трех точках: проекции антрума, сигмовидного синуса, верхушки сосцевидного отростка.

При пальпации левого сосцевидного отростка ушную раковину оттяните левой рукой, а пальпацию осуществляйте пальцем правой

5. Указательным пальцем левой руки пропальпируйте регионарные лимфатические узлы правого уха кпереди, книзу, кзади от наружного слухового прохода.

Указательным пальцем правой руки пропальпируйте аналогично лимфатические узлы левого уха. В норме лимфатические узлы не пальпируются.

II этап. Отоскопия.

1. Подбирают воронку с диаметром, соответствующим поперечному диаметру наружного слухового прохода.

2. Оттяните левой рукой правую ушную раковину пациента кзади и кверху. Большим и указательным пальцами правой руки вводят ушную воронку в перепончато-хрящевую часть наружного слухового прохода.

При осмотре левого уха ушную раковину оттяните правой рукой, а воронцу введите пальцами левой руки.

3. Ушную воронку вводят в перепончато-хрящевой отдел слухового прохода для удержания его в выпрямленном положении (после оттягивания ушной раковины кверху и кзади у взрослых), воронку нельзя вводить в костный отдел слухового прохода, так как это вызывает боль. При введении воронки длинная ось ее должна совпадать с осью слухового прохода, иначе воронка упрется в его стенку.

4. Производят легкие перемещения наружного конца воронки, для того чтобы последовательно осмотреть все отделы барабанной перепонки.

5. При введении воронки может быть кашель, зависящий от раздражения окончаний веточек блуждающего нерва в коже слухового прохода.

Отоскопическая картина.

1. При отоскопии видно, что кожа перепончато-хрящевого отдела имеет волосы, здесь же обычно имеется ушная сера. Длина наружного слухового прохода 2,5 см.

2. Барабанная перепонка имеет серый цвет с перламутровым оттенком.

3. На барабанной перепонке видны опознавательные пункты: короткий (латеральный) отросток и рукоятка молоточка, передняя и задняя молоточковые складки, световой конус (рефлекс), пупок барабанной перепонки (рис. 1.8).

4. Ниже передней и задней молоточковых складок видна натянутая часть барабанной перепонки, выше этих складок - ненатянутая часть.

5. На барабанной перепонке различают 4 квадранта, которые получаются от мысленного проведения двух линий, взаимно перпендикулярных. Одну линию проводят по рукоятке молоточка вниз, другую - перпендикулярно к ней через центр (умбо) барабанной перепонки и нижний конец рукоятки молотка. Возникающие при этом квадранты называются: передневерхний и задневерхний, передненижний и задненижний (рис. 1.8).

Рис. 1.8. Схема барабанной перепонки:

I - передневерхний квадрант; II - передненижний квадрант; III - задненижний квадрант; IV - задневерхний квадрант

Очистка наружного слухового прохода. Очистку производят сухим способом или промыванием. При сухой очистке на ушной зонд с нарезкой накручивают небольшой кусочек ваты - так, чтобы кончик зонда был пушистым, в виде кисточки. Вату на зонде слегка смачивают в вазелиновом масле, вводят при отоскопии в наружный слуховой проход и удаляют содержащуюся в нем ушную серу.

Для промывания слухового прохода в шприц Жане набирают теплую воду температуры тела (чтобы не было раздражения вестибулярного аппарата), под ухо больного подставляют почкообразный лоток, наконечник шприца вводят в начальную часть наружного слухового

прохода, предварительно оттянув ушную раковину кверху и кзади, и направляют струю жидкости вдоль задневерхней стенки слухового прохода. Давление на поршень шприца должно быть мягким. При успешном промывании кусочки ушной серы вместе с водой попадают в лоток.

После промывания необходимо удалить оставшуюся воду, это делают с помощью зонда с накрученной на него ваткой. При подозрении на наличие перфорации барабанной перепонки промывание уха противопоказано, в связи с опасностью вызвать воспаление в среднем ухе.

Исследование функции слуховых труб. Исследование вентиляционной функции слуховой трубы основано на продувании трубы и прослушивании звуков проходящего через нее воздуха. Для этой цели необходимы специальная эластичная (резиновая) трубка с ушными вкладышами на обоих ее концах (отоскоп), резиновая груша с оливой на конце (баллон Политцера), набор ушных катетеров различных размеров - от 1-го до 6-го номера.

Последовательно выполняют 5 способов продувания слуховой трубы. Возможность выполнения того или иного способа позволяет определить I, II, III, IV или V степени проходимости трубы. При выполнении исследования один конец отоскопа помещается в наружный слуховой проход испытуемого, второй - врача. Через отоскоп врач выслушивает шум прохождения воздуха через слуховую трубу.

Проба с пустым глотком позволяет определить проходимость слуховой трубы при совершении глотательного движения. При открывании просвета слуховой трубы врач через отоскоп слышит характерный легкий шум или треск.

Способ Тойнби. Это также глотательное движение, однако выполненное испытуемым при закрытом рте и носе. При выполнении исследования, если труба проходима, больной ощущает толчок в уши, а врач слышит характерный звук прохождения воздуха.

Способ Вальсальвы. Обследуемого просят сделать глубокий вдох, а затем произвести усиленную экспирацию (надувание) при плотно закрытом рте и носе. Под давлением выдыхаемого воздуха слуховые трубы раскрываются и воздух с силой входит в барабанную полость, что сопровождается легким треском, который ощущает обследуемый, а врач через отоскоп прослушивает характерный шум. При нарушении проходимости слуховой трубы выполнение опыта Вальсальвы не удается.

Рис. 1.9. Продувание слуховых труб, по Политцеру

Способ Политцера (рис. 1.9). Оливу ушного баллона вводят в преддверие полости носа справа и придерживают ее II пальцем левой руки, а I пальцем прижимают левое крыло носа к перегородке носа. Вводят одну оливу отоскопа в наружный слуховой проход пациента, а вторую - в ухо врача и просят больного произнести слова «пароход», «раз, два, три». В момент произнесения гласного звука сжимают баллон четырьмя пальцами правой руки, при этом I палец служит опорой. В момент продувания при произнесении гласного звука мягкое нёбо отклоняется кзади и отделяет носоглотку. Воздух входит в закрытую полость носоглотки и равномерно давит на все стенки; часть воздуха при этом с силой проходит в глоточные отверстия слуховых труб, что определяется характерным звуком, прослушиваемым через отоскоп. Затем таким же образом, но только через левую половину носа, выполняется продувание, по Политцеру, левой слуховой трубы.

Продувание слуховых труб через ушной катетер. Вначале выполняется анестезия слизистой оболочки носа одним из анестетиков (10% р-р лидокаина, 2% р-р дикаина). В ухо врача и в ухо испытуемого вводят оливы отоскопа. Катетер берут в правую руку, как ручку для письма. При передней риноскопии катетер проводится по дну полос-

ти носа клювом вниз до задней стенки носоглотки. Затем катетер поворачивают кнутри на 90° и подтягивают к себе до того момента, когда его клюв коснется сошника. После этого осторожно поворачивают клюв катетера книзу и далее примерно на 120° еще в сторону исследуемого уха так, чтобы кольцо катетера (а значит, и клюв) было обращено примерно к наружному углу глаза исследуемой стороны. Клюв попадает в глоточное отверстие слуховой трубы, что, как правило, ощущается пальцами (рис. 1.10). В раструб катетера вставляют оливу баллона и легко сжимают его. При прохождении воздуха через слуховую трубу выслушивается шум.

Рис. 1.10. Катетеризация слуховой трубы

Если выполняются все пробы с положительным результатом, то проходимость слуховой трубы оценивается I степенью, если удается получить положительный результат только при катетеризации, проходимость трубы оценивают V степенью.

Наряду с вентиляционной функцией слуховой трубы важное значение (например, при решении вопроса о целесообразности закрытия дефекта барабанной перепонки) имеет ее дренажная функция. Последнюю оценивают по времени пассивного поступления различных жидких веществ из барабанной полости в носоглотку. Появление вещества в носоглотке регистрируют при эндоскопии области глоточного отверстия слуховой трубы (для этого используют красители,

например метиленовый синий); по вкусовым ощущениям пациента (проба с сахарином) или при рентгеноконтрастном исследовании слуховой трубы. При хорошей дренажной функции слуховой трубы используемое вещество оказывается в носоглотке через 8-10 мин, при удовлетворительной - через 10-25 мин, при неудовлетворительной - более чем через 25 мин.

III этап. Методы лучевой диагностики. Для диагностики заболеваний уха широко применяют рентгенографию височных костей; наиболее распространенными являются три специальные укладки: по Шюллеру, Майеру и Стенверсу. При этом выполняют рентгенограммы сразу обеих височных костей. Основным условием для традиционной рентгенографии височных костей является симметричность изображения, отсутствие которой ведет к диагностическим ошибкам.

Боковая обзорная рентгенография височных костей, по Шюллеру (рис. 1.11), позволяет выявить структуру сосцевидного отростка. На рентгенограммах хорошо видны пещера и периантральные клетки, четко определяется крыша барабанной полости и передняя стенка сигмовидного синуса. По данным снимкам можно судить о степени пневматизации сосцевидного отростка, видна характерная для мастоидита деструкция костных перемычек между ячейками.

Аксиальная проекция, по Майеру (рис. 1.12), позволяет более четко, чем в проекции по Шюллеру, вывести костные стенки наружного слухового прохода, надбарабанное углубление и сосцевидные ячейки. Расширение аттикоантральной полости с четкими границами указывает на наличие холестеатомы.

Косая проекция, по Стенверсу (рис. 1.13). С ее помощью выводятся верхушка пирамиды, лабиринт и внутренний слуховой проход. Наибольшее значение имеет возможность оценить состояние внутреннего слухового прохода. При диагностике невриномы преддверно-улиткового (VIII) нерва оценивают симметричность внутренних слуховых проходов при условии идентичности укладки правого и левого уха. Укладка информативна также в диагностике поперечных переломов пирамиды, являющихся чаще всего одним из проявлений продольного перелома основания черепа.

Более четко структуры височной кости и уха визуализируются при использовании КТ и МРТ.

Компьютерная томография (КТ). Ее выполняют в аксиальной и фронтальной проекциях с толщиной среза в 1-2 мм. КТ позволяет

Рис. 1.11. Обзорная рентгенограмма височных костей в укладке по Шюллеру: 1 - височно-нижнечелюстной сустав; 2 - наружный слуховой проход; 3 - внутренний слуховой проход; 4 - сосцевидная пещера; 5 - периантральные ячейки; 6 - ячейки верхушки сосцевидного отростка; 7 - передняя поверхность пирамиды

Рис. 1.12. Обзорная рентгенограмма височных костей в укладке, по Майеру: 1 - ячейки сосцевидного отростка; 2 - антрум; 3 - передняя стенка слухового прохода; 4 - височно-нижнечелюстной сустав; 5 - внутренний слуховой проход; 6 - ядро лабиринта; 7 - граница синуса; 8 - верхушка сосцевидного отростка

Рис. 1.13. Рентгенограмма височных костей в укладке, по Стенверсу:

1 - внутренний слуховой проход; 2 - слуховые косточки; 3 - сосцевидные

Рис. 1.14. Компьютерная томограмма височной кости в норме

выявлять как костные, так и мягкотканные изменения. При наличии холестеатомы данное исследование позволяет определить с большой точностью ее распространение, установить фистулу полукружного канала, кариес молоточка, наковальни. КТ височной кости находит все более широкое применение в диагностике заболеваний уха (рис. 1.14).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет преимущества перед компьютерной томографией при выявлении мягкотканных

образований, дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых изменений. Это метод выбора в диагностике невриномы VIII нерва.

1.4.1. Исследование функций слухового анализатора

В зависимости от задач, стоящих перед врачом, объем выполняемых исследований может быть различным. Информация о состоянии слуха необходима не только для диагностики заболеваний уха и решения вопроса о методе консервативного и хирургического лечения, но и при профессиональном отборе, подборе слухового аппарата. Очень важным является исследование слуха у детей с целью выявления ранних нарушений слуха.

Жалобы и анамнез. Во всех случаях исследование начинают с уточнения жалоб. Понижение слуха может быть одноили двусторонним, постоянным, прогрессирующим или сопровождаться периодическим ухудшением и улучшением. На основании жалоб ориентировочно оценивают степень тугоухости (затруднено общение на работе, в быту, шумной обстановке, при волнении), определяют наличие и характер субъективного шума в ушах, аутофонии, ощущения переливающейся жидкости в ухе и т.д.

Анамнез позволяет предположить причину снижения слуха и шума в ушах, изменение слуха в динамике болезни, наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на слух, уточнить применявшиеся методы консервативного и хирургического лечения по поводу тугоухости и их результативность.

Исследование слуха с помощью речи. После выявления жалоб и сбора анамнеза выполняют речевое исследование слуха, определяют восприятие шепотной и разговорной речи.

Пациента ставят на расстоянии 6 м от врача; исследуемое ухо должно быть направлено в сторону врача, а противоположное помощник закрывает, плотно прижимая козелок к отверстию наружного слухового прохода II пальцем, при этом III палец слегка потирает II, что создает шуршащий звук, который заглушает это ухо, исключая переслушивание (рис. 1.15).

Обследуемому объясняют, что он должен громко повторять услышанные слова. Чтобы исключить чтение с губ, пациент не должен смотреть в сторону врача. Шепотом, используя воздух, оставшийся в легких после нефорсированного выдоха, врач произносит слова с низкими звуками (номер, нора, море, дерево, трава, окно и др.), затем

Рис. 1.15. Проверка остроты слуха шепотной и разговорной речью: а - опыт Вебера; б - опыт Желле

слова с высокими звуками - дискантные (чаща, уж, щи, заяц и др.). Больные с поражением звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость) хуже слышат низкие звуки. Напротив, при нарушении звуковосприятия (нейросенсорная тугоухость) ухудшается слух на высокие звуки.

Если обследуемый не слышит с расстояния 6 м, врач сокращает расстояние на 1 м и вновь исследует слух. Эту процедуру повторяют до тех пор, пока обследуемый не будет слышать все произносимые слова. В норме при исследовании восприятия шепотной речи человек слышит низкие звуки с расстояния не менее 6 м, а высокие - 20 м.

Исследование разговорной речи проводят по тем же правилам. Результаты исследования записывают в слуховой паспорт.

Исследование камертонами - следующий этап оценки слуха.

Исследование воздушной проводимости. Для этого применяют камертоны С 128 и С 2048 . Исследование начинают низкочастотным камертоном Удерживая камертон за ножку двумя пальцами,

ударом браншей о тенор ладони приводят его в колебание. Камертон С 2048 приводят в колебание отрывистым сдавливанием браншей двумя пальцами или щелчком ногтя.

Звучащий камертон подносят к наружному слуховому проходу обследуемого на расстояние 0,5 см и удерживают таким образом, чтобы бранши совершали колебания в плоскости оси слухового прохода. Начиная отсчет времени с момента удара камертона, секундомером измеряют время, в течение которого пациент слышит его звучание. После того как обследуемый перестает слышать звук, камертон отдаляют от уха и вновь приближают, не возбуждая его повторно. Как правило, после такого отдаления от уха камертона пациент еще несколько секунд слышит звук. Окончательное время отмечается по последнему ответу. Аналогично проводится исследование камертоном С 2048 , определяют длительность восприятия его звучания по воздуху.

Исследование костной проводимости. Костную проводимость исследуют камертоном С 128 . Это связано с тем, что вибрация камертонов с более низкой частотой ощущается кожей, а камертоны с более высокой частотой переслушиваются через воздух ухом.

Звучащий камертон С 128 ставят перпендикулярно ножкой на площадку сосцевидного отростка. Продолжительность восприятия измеряют также секундомером, ведя отсчет времени от момента возбуждения камертона.

При нарушении звукопроведения (кондуктивная тугоухость) ухудшается восприятие по воздуху низкозвучащего камертона С 128 ; при исследовании костного проведения звук слышен дольше.

Нарушением восприятия по воздуху высокого камертона С 2048 сопровождается преимущественно поражение звуковоспринима-

ющего аппарата (нейросенсорная тугоухость). Пропорционально уменьшается и длительность звучания С 2048 по воздуху и кости, хотя соотношение этих показателей сохраняется, как и в норме, 2:1.

Качественные камертональные тесты проводят с целью дифференциальной экспресс-диагностики поражения звукопроводящего или звуковоспринимающего отделов слухового анализатора. Для этого проводятся опыты Ринне, Вебера, Желле, Федериче, при их выполнении используют камертон С 128 .

Опыт Ринне Заключается в сравнении длительности воздушной и костной проводимости. Звучащий камертон С 128 приставляют ножкой к площадке сосцевидного отростка. После прекращения восприятия звука по кости камертон, не возбуждая, подносят к наружному слуховому проходу. Если обследуемый продолжает слышать по воздуху звучание камертона, опыт Ринне расценивается как положительный (R+). В том случае если пациент по прекращении звучания камертона на сосцевидном отростке не слышит его и у наружного слухового прохода, опыт Ринне отрицательный (R-).

При положительном опыте Ринне воздушная проводимость звука в 1,5-2 раза превышает костную, при отрицательном - наоборот. Положительный опыт Ринне наблюдается в норме, отрицательный - при поражении звукопроводящего аппарата, т.е. при кондуктивной тугоухости.

При поражении звуковоспринимающего аппарата (т.е. при нейросенсорной тугоухости) проведение звуков по воздуху, как и в норме, преобладает над костным проведением. Однако при этом длительность восприятия звучащего камертона как по воздушной, так и по костной проводимости меньше, чем в норме, поэтому опыт Ринне остается положительным.

Опыт Вебера (W). С его помощью можно оценить латерализацию звука. Звучащий камертон С 128 приставляют к темени обследуемого, чтобы ножка находилась посередине головы (см. рис. 1.15 а). Бранши камертона должны совершать колебания во фронтальной плоскости. В норме обследуемый слышит звук камертона в середине головы или одинаково в обоих ушах (норма <- W ->). При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата звук латерализуется в пораженное ухо (например, влево W ->), при одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата (например, слева) звук латерализуется в здоровое ухо (в данном случае - вправо <-

При двусторонней кондуктивной тугоухости звук будет латерализоваться в сторону хуже слышащего уха, при двусторонней нейросенсорной - в сторону лучше слышащего уха.

Опыт Желле (G). Метод позволяет выявлять нарушение звукопроведения, связанное с неподвижностью стремени в окне преддверия. Этот вид патологии наблюдается, в частности, при отосклерозе.

Звучащий камертон приставляют к темени и одновременно пневматической воронкой сгущают воздух в наружном слуховом проходе (см. рис. 1.15 б). В момент компрессии исследуемый с нормальным слухом почувствует снижение восприятия, что связано с ухудшением подвижности звукопроводящей системы вследствие вдавления стремени в нишу окна преддверия - опыт Желле положительный (G+).

При неподвижности стремени никакого изменения восприятия в момент сгущения воздуха в наружном слуховом проходе не произойдет - опыт Желле отрицательный (G-).

Опыт Федеричи (F). Заключается в сравнении длительности восприятия звучащего камертона С 128 с сосцевидного отростка и козелка при обтурации им наружного слухового прохода. После прекращения звучания на сосцевидном отростке камертон ставится ножкой на козелок.

В норме и при нарушении звуковосприятия опыт Федеричи положительный т.е. звучание камертона с козелка воспринимается дольше, а при нарушении звукопроведения - отрицательный (F-).

Таким образом, опыт Федеричи наряду с другими тестами позволяет дифференцировать кондуктивную и нейросенсорную тугоухость.

Наличие субъективного шума (СШ) и результаты исследования слуха шепотной (ШР) и разговорной речью (РР), а также камертонами вносятся в слуховой паспорт. Ниже представлен образец слухового паспорта больного с правосторонней кондуктивной тугоухостью (табл. 1.1).

Заключение. Имеется снижение слуха справа по типу нарушения звукопроведения.

Эти методы дают возможность всесторонне оценить остроту слуха, по восприятию отдельных тонов (частот) определить характер и уровень его поражения при различных заболеваниях. Применение электроакустической аппаратуры позволяет дозировать силу звукового раздражителя в общепринятых единицах - децибелах (дБ), проводить исследование слуха у больных с выраженной тугоухостью, использовать диагностические тесты.

Аудиометр является электрическим генератором звуков, позволяющим подавать относительно чистые звуки (тоны) как через воздух, так и через кость. Клиническим аудиометром исследуют пороги слуха в диапазоне от 125 до 8000 Гц. В настоящее время появились аудиометры, позволяющие исследовать слух в расширенном диапазоне частот - до 18 000-20 000 Гц. С их помощью выполняют аудиометрию в расширенном диапазоне частот до 20 000 Гц по воздуху. Посредством преобразования аттенюатора подаваемый звуковой сигнал можно усиливать до 100-120 дБ при исследовании воздушной и до 60 дБ при исследовании костной проводимости. Громкость регулируется обычно ступенями по 5 дБ, в некоторых аудиометрах - более дробными ступенями, начиная с 1 дБ.

С психофизиологической точки зрения разнообразные аудиометрические методы делят на субъективные и объективные.

Субъективные аудиометрические методики находят наиболее широкое применение в клинической практике. Они базируются на

субъективных ощущениях больного и на сознательной, зависящей от его воли, ответной реакции. Объективная, или рефлекторная, аудиометрия основывается на рефлекторных безусловных и условных ответных реакциях обследуемого, возникающих в организме при звуковом воздействии и не зависящих от его воли.

С учетом того, каким раздражителем пользуются при исследовании звукового анализатора, различают такие субъективные методы, как тональная пороговая и надпороговая аудиометрия, метод исследования слуховой чувствительности к ультразвуку, речевая аудиометрия.

Тональная аудиометрия бывает пороговая и надпороговая.

Тональную пороговую аудиометрию выполняют с целью определения порогов восприятия звуков различных частот при воздушном и костном проведении. Посредством воздушного и костного телефонов определяют пороговую чувствительность органа слуха к восприятию звуков различных частот. Результаты исследования заносятся на специальную бланк-сетку, получившую название «аудиограмма».

Аудиограмма является графическим изображением порогового слуха. Аудиометр сконструирован так, что он показывает потерю слуха в децибелах по сравнению с нормой. Нормальные пороги слуха для звуков всех частот как по воздушной, так и костной проводимости отмечены нулевой линией. Таким образом, тональная пороговая аудиограмма прежде всего дает возможность определить остроту слуха. По характеру пороговых кривых воздушной и костной проводимости и их взаимосвязи можно получить и качественную характеристику слуха больного, т.е. установить, имеется ли нарушение звукопроведения, звуковосприятия или смешанное (комбинированное) поражение.

При нарушении звукопроведения на аудиограмме отмечается повышение порогов слуха по воздушной проводимости преимущественно в диапазоне низких и средних частот и в меньшей степени - высоких. Слуховые пороги по костной проводимости сохраняются близкими к норме, между пороговыми кривыми костной и воздушной проводимости имеется значительный так называемый костно-воздушный разрыв (резерв улитки) (рис. 1.16 а).

При нарушении звуковосприятия воздушная и костная проводимости страдают в одинаковой степени, костно-воздушный разрыв практически отсутствует. В начальных стадиях страдает преимущественно восприятие высоких тонов, а в дальнейшем это нарушение

проявляется на всех частотах; отмечаются обрывы пороговых кривых, т.е. отсутствие восприятия на те или иные частоты (рис. 1.16 б).

Смешанная, или комбинированная, тугоухость характеризуется наличием на аудиограмме признаков нарушения звукопроведения и звуковосприятия, но между ними сохраняется костно-воздушный разрыв (рис. 1.16 в).

Тональная пороговая аудиометрия позволяет определить поражение звукопроводящего или звуковоспринимающего отделов слухового анализатора лишь в самом общем виде, без более конкретной

Рис. 1.16. Аудиограмма при нарушении звукопроведения: а - кондуктивная форма тугоухости; б - нейросенсорная форма тугоухости; в - смешанная форма тугоухости

локализации. Уточнение формы тугоухости производится с помощью дополнительных методов: надпороговой, речевой и шумовой аудиометрии .

Тональная надпороговая аудиометрия. Предназначена для выявления феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ - в отечественной литературе, феномен рекрутирования, recruitment phenomenon - в иностранной литературе).

Наличие этого феномена обычно свидетельствует о поражении рецепторных клеток спирального органа, т.е. о внутриулитковом (кохлеарном) поражении слухового анализатора.

У пациента с понижением остроты слуха развивается повышенная чувствительность к громким (надпороговым) звукам. Он отмечает неприятные ощущения в больном ухе, если с ним громко разговаривают или резко усиливают голос. Заподозрить наличие ФУНГ можно при клиническом обследовании. О нем свидетельствуют жалобы больного на непереносимость громких звуков, особенно больным ухом, наличие диссоциации между восприятием шепотной

и разговорной речи. Шепотную речь больной совсем не воспринимает или воспринимает у раковины, тогда как разговорную слышит на расстоянии более 2 м. При проведении опыта Вебера возникает смена или внезапное исчезновение латерализации звука, при камертональном исследовании внезапно прекращается слышимость камертона при медленном отдалении его от больного уха.

Методы надпороговой аудиометрии (их более 30) позволяют прямо или косвенно выявлять ФУНГ. Наиболее распространенными среди них являются классические методы: Люшера - определение дифференциального порога восприятия интенсивности звука, выравнивание громкости по Фоулеру (при односторонней тугоухости), индекс малых приростов интенсивности (ИМПИ, чаще обозначаемый как SISI-тест). В норме дифференциальный порог интенсивности звука равен 0,8-1 дБ, о наличии ФУНГ свидетельствует его уменьшение ниже 0,7 дБ.

Исследование слуховой чувствительности к ультразвуку. В норме человек воспринимает ультразвук при костном проведении в диапазоне частот до 20 кГц и более. Если тугоухость не связана с поражением улитки (невринома VIII черепно-мозгового нерва, опухоли мозга и др.), восприятие ультразвука сохраняется таким же, как в норме. При поражении улитки повышается порог восприятия ультразвука.

Речевая аудиометрия в отличие от тональной позволяет определить социальную пригодность слуха у данного больного. Метод является особенно ценным в диагностике центральных поражений слуха.

Речевая аудиометрия основана на определении порогов разборчивости речи. Под разборчивостью понимают величину, определяемую как отношение числа правильно понятых слов к общему числу прослушанных, выражают ее в процентах. Так, если из 10 представленных на прослушивание слов больной правильно разобрал все 10, это будет 100% разборчивость, если правильно разобрал 8, 5 или 2 слова, это будет соответственно 80, 50 или 20% разборчивости.

Исследование проводят в звукоизолированном помещении. Результаты исследования записывают на специальных бланках в виде кривых разборчивости речи, при этом на оси абсцисс отмечают интенсивность речи, а на оси ординат - процент правильных ответов. Кривые разборчивости отличны при различных формах тугоухости, что имеет дифференциально-диагностическое значение.

Объективная аудиометрия. Объективные методы исследования слуха основаны на безусловных и условных рефлексах. Такое исследование имеет значение для оценки состояния слуха при поражении центральных отделов звукового анализатора, при проведении трудовой и судебно-медицинской экспертизы. При сильном внезапном звуке безусловными рефлексами являются реакции в виде расширения зрачков (улитково-зрачковый рефлекс, или ауропупиллярный), закрывания век (ауропальпебральный, мигательный рефлекс).

Чаще всего для объективной аудиометрии используют кожногальваническую и сосудистую реакции. Кожно-гальванический рефлекс выражается в изменении разности потенциалов между двумя участками кожи под влиянием, в частности, звукового раздражения. Сосудистая реакция заключается в изменении тонуса сосудов в ответ на звуковое раздражение, что регистрируется, к примеру, при помощи плетизмографии.

У маленьких детей регистрируют чаще всего реакцию при игровой аудиометрии, сочетая звуковое раздражение с появлением картинки в момент нажатия ребенком кнопки. Подаваемые вначале громкие звуки сменяют более тихими и определяют слуховые пороги.

Наиболее современным методом объективного исследования слуха является аудиометрия с регистрацией слуховых вызванных потенциалов (СВП). Метод основан на регистрации вызванных в коре головного мозга звуковыми сигналами потенциалов на электроэнцефалограмме (ЭЭГ). Он может использоваться у детей грудного и младшего возраста, у психически неполноценных лиц и лиц с нормальной психикой. Так как ответы на ЭЭГ на звуковые сигналы (обычно короткие - до 1 мс, называемые звуковыми щелчками) очень малы - меньше 1 мкВ, для их регистрации пользуются усреднением с помощью компьютера.

Более широко применяют регистрацию коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП), дающих представление о состоянии отдельных образований подкоркового пути слухового анализатора (преддверно-улитковый нерв, кохлеарные ядра, оливы, латеральная петля, бугры четверохолмия). Но КСВП не дают сколько-нибудь полного представления о реакции на стимул определенной частоты, так как сам стимул должен быть коротким. В этом отношении более информативны длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП). Они регистрируют ответы коры мозга на сравнительно длительные, т.е. имеющие определенную частоту звуковые

сигналы и их можно использовать для выведения слуховой чувствительности на разных частотах. Это особенно важно в детской практике, когда обычная аудиометрия, основанная на осознанных ответах пациента, не применима.

Импедансная аудиометрия - один из методов объективной оценки слуха, основанный на измерении акустического сопротивления звукопроводящего аппарата. В клинической практике используют два вида акустической импедансометрии - тимпанометрия и акустическая рефлексометрия.

Тимпанометрия заключается в регистрации акустического сопротивления, которое встречает звуковая волна при распространении по акустической системе наружного, среднего и внутреннего уха, при изменении давления воздуха в наружном слуховом проходе (обычно от +200 до -400 мм вод.ст.). Кривая, отражающая зависимость сопротивления барабанной перепонки от давления, получила название тимпанограммы. Различные типы тимпанометрических кривых отражают нормальное или патологическое состояние среднего уха (рис. 1.17).

Акустическая рефлексометрия основана на регистрации изменений податливости звукопроводящей системы, происходящих при сокращении стременной мышцы. Вызванные звуковым стимулом нервные импульсы по слуховым путям доходят до верхних оливных ядер, где переключаются на моторное ядро лицевого нерва и идут до стременной мышцы. Сокращение мышц происходит с обеих сторон. В наружный слуховой проход вводится датчик, который реагирует на изменение давления (объема). В ответ на звуковую стимуляцию генерируется импульс, проходящий по вышеописанной рефлектор-

Рис. 1.17. Типы тимпанометрических кривых (по Serger):

а - в норме; б - при экссудативном отите; в - при разрыве цепи слуховых

косточек

ной дуге, в результате чего сокращается стременная мышца и приходит в движение барабанная перепонка, меняется давление (объем) в наружном слуховом проходе, что и регистрирует датчик. В норме порог акустического рефлекса стремени составляет около 80 дБ над индивидуальным порогом чувствительности. При нейросенсорной тугоухости, сопровождающейся ФУНГ, пороги рефлекса значительно снижаются. При кондуктивной тугоухости, патологии ядер или ствола лицевого нерва акустический рефлекс стремени отсутствует на стороне поражения. Для дифференциальной диагностики ретролабиринтного поражения слуховых путей большое значение имеет тест распада акустического рефлекса.

Таким образом, существующие методы исследования слуха позволяют ориентироваться в выраженности тугоухости, ее характере и локализации поражения слухового анализатора. Принятая международная классификация степеней тугоухости основана на усредненных значениях порогов восприятия звуков на речевых частотах (табл. 1.2).

Таблица 1.2. Международная классификация тугоухости

1.4.2. Исследование функций вестибулярного анализатора

Обследование больного всегда начинают с выяснения жалоб и анамнеза жизни и заболевания. Наиболее характерны жалобы на головокружение, расстройство равновесия, проявляющееся нарушением походки и координации, тошноту, рвоту, обморочные состояния, потливость, изменение цвета кожных покровов и т.д. Эти жалобы могут быть постоянными или проявляться периодически, иметь мимолетный характер или длиться несколько часов или дней. Они могут возникать спонтанно, без видимой причины, или под влияни-

ем конкретных факторов внешней среды и организма: в транспорте, окружении движущихся предметов, при переутомлении, двигательной нагрузке, определенном положении головы и т.д.

Обычно при вестибулярном генезе жалобы определенные. Например, при головокружении больной ощущает иллюзорное смещение предметов или своего тела, при ходьбе такие ощущения ведут к падению или пошатыванию. Нередко больные называют головокружением потемнение или появление мушек в глазах, особенно при наклонах и при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Эти явления обычно связаны с различными поражениями сосудистой системы, переутомлением, общим ослаблением организма и др.

Вестибулометрия включает выявление спонтанной симптоматики, проведение и оценку вестибулярных проб, анализ и обобщение полученных данных. К спонтанным вестибулярным симптомам относятся спонтанный нистагм, изменение тонуса мышц конечностей, нарушение походки.

Спонтанный нистагм. Больного исследуют в положении сидя либо в положении лежа на спине, при этом испытуемый следит за пальцем врача, удаленным от глаз на расстояние 60 см; палец перемещается последовательно в горизонтальной, вертикальной и диагональной плоскостях. Отведение глаз не должно превышать 40-45°, так как перенапряжение глазных мышц может сопровождаться подергиванием глазных яблок. При наблюдении нистагма целесообразно использовать очки большого увеличения (+20 диоптрий) для устранения влияния фиксации взора. Оториноларингологи используют для этой цели специальные очки Френцеля или Бартельса; еще более четко спонтанный нистагм выявляется при электронистагмографии.

При обследовании больного в положении лежа на спине голове и туловищу придают различное положение, при этом у некоторых больных наблюдают появление нистагма, обозначаемого как позиционный нистагм (нистагм положения). Позиционный нистагм может иметь центральный генез, в ряде случаев его связывают с нарушением функции отолитовых рецепторов, от которых отрываются мельчайшие частички и попадают в ампулы полукружных каналов с патологической импульсацией от шейных рецепторов.

В клинике нистагм характеризуют по плоскости (горизонтальный, сагиттальный, ротаторный), по направлению (вправо, влево, вверх, вниз), по силе (I, II или III степени), по быстроте колеба-

тельных циклов (живой, вялый), по амплитуде (мелко-, среднеили крупноразмашистый), по ритму (ритмичный или дизритмичный), по длительности (в секундах).

По силе нистагм считается I степени, если он возникает только при взгляде в сторону быстрого компонента; II степени - при взгляде не только в сторону быстрого компонента, но и прямо; наконец, нистагм III степени наблюдается не только в первых двух положениях глаз, но и при взгляде в сторону медленного компонента. Вестибулярный нистагм обычно не меняет своего направления, т.е. в любом положении глаз его быстрый компонент направлен в одну и ту же сторону. Об экстралабиринтном (центральном) происхождении нистагма свидетельствует его ундулирующий характер, когда нельзя выделить быструю и медленную фазы. Вертикальный, диагональный, разнонаправленный (изменяющий направление при взгляде в разные стороны), конвергирующий, монокулярный, несимметричный (неодинаковый для обоих глаз) нистагм характерен для нарушений центрального генеза.

Тонические реакции отклонения рук. Их исследуют при выполнении указательных проб (пальценосовой, пальце-пальцевой), пробы Фишера-Водака.

Указательные пробы. При выполнении пальценосовой пробы испытуемый разводит в стороны руки и сначала при открытых, а затем при закрытых глазах старается дотронуться указательными пальцами одной, а затем другой руки до кончика своего носа. При нормальном состоянии вестибулярного анализатора он без затруднений выполняет задание. Раздражение одного из лабиринтов приводит к промахиванию обеими руками в противоположную сторону (в сторону медленного компонента нистагма). При локализации поражения в задней черепной ямке (например, при патологии мозжечка) больной промахивается одной рукой (на стороне заболевания) в «больную» сторону.

При пальце-пальцевой пробе пациент поочередно правой и левой рукой должен попасть указательным пальцем в указательный палец врача, расположенный перед ним на расстоянии вытянутой руки. Проба выполняется сначала с открытыми, затем с закрытыми глазами. В норме испытуемый уверенно попадает в палец врача обеими руками как с открытыми, так и с закрытыми глазами.

Проба Фишера-Водака. Выполняется испытуемым сидя с закрытыми глазами и с вытянутыми вперед руками. Указательные пальцы

вытянуты, остальные сжаты в кулак. Врач располагает свои указательные пальцы напротив указательных пальцев пациента и в непосредственной близости от них и наблюдает за отклонением рук испытуемого. У здорового человека отклонения рук не наблюдается, при поражении лабиринта обе руки отклоняются в сторону медленного компонента нистагма (т.е. в сторону того лабиринта, импульсация от которого снижена).

Исследование устойчивости в позе Ромберга. Обследуемый стоит, сблизив ступни, чтобы их носки и пятки соприкасались, руки вытянуты вперед на уровне груди, пальцы рук раздвинуты, глаза закрыты (рис. 1.18). В таком положении пациента следует подстраховать, чтобы он не упал. При нарушении функции лабиринта больной будет отклоняться в сторону, противоположную нистагму. Следует учесть, что и при патологии мозжечка может быть отклонение туловища в сторону поражения, поэтому исследование в позе Ромберга дополняется поворотами головы обследуемого вправо и влево. При поражении лабиринта эти повороты сопровождаются изменением направления падения, при мозжечковом поражении направление отклонения остается неизменным и не зависит от поворота головы.

Походка по прямой линии и фланговая:

1) при исследовании походки по прямой линии больной с закрытыми глазами делает пять шагов по прямой линии вперед и затем, не поворачиваясь, 5 шагов назад. При нарушении функции вестибулярного анализатора пациент отклоняется от прямой линии в сторону, противоположную нистагму, при мозжечковых расстройствах - в сторону поражения;

Рис. 1.18. Исследование устойчивости в позе Ромберга

2) фланговую походку исследуют следующим образом. Обследуемый отставляет вправо правую ногу, затем приставляет левую и делает таким образом 5 шагов, а потом аналогично делает 5 шагов в левую сторону. При нарушении вестибулярной функции обследуемый фланговую походку хорошо выполняет в обе стороны, при нарушении функции мозжечка не может выполнить ее в сторону пораженной доли мозжечка.

Также для дифференциальной диагностики мозжечкового и вестибулярного поражения выполняют пробу на адиадохокинез. Обследуемый выполняет ее с закрытыми глазами, вытянутыми вперед обеими руками производит быструю смену пронации и супинации. Адиадохокинез - резкое отставание руки на «больной» стороне при нарушении функции мозжечка.

ВЕСТИБУЛЯРНЫЕ ПРОБЫ

Вестибулярные пробы позволяют определить не только наличие нарушений функции анализатора, но и дать качественную и количественную характеристику их особенностям. Сущность этих проб заключается в возбуждении вестибулярных рецепторов с помощью адекватных или неадекватных дозированных воздействий.

Так, для ампулярных рецепторов адекватным раздражителем являются угловые ускорения, на этом основана дозированная вращательная проба на вращающемся кресле. Неадекватным раздражителем для тех же рецепторов является воздействие дозированным калорическим стимулом, когда вливание в наружный слуховой проход воды различной температуры приводит к охлаждению или нагреванию жидких сред внутреннего уха и это вызывает по закону конвекции перемещение эндолимфы в горизонтальном полукружном канале, находящемся ближе всего к среднему уху. Также неадекватным раздражителем для вестибулярных рецепторов является воздействие гальванического тока.

Для отолитовых рецепторов адекватным раздражителем является прямолинейное ускорение в горизонтальной и вертикальной плоскостях при выполнении пробы на четырехштанговых качелях.

Вращательная проба. Обследуемого усаживают в кресло Барани таким образом, чтобы спина его плотно прилегала к спинке кресла, ноги располагались на подставке, а руки - на подлокотниках. Голова пациента наклоняется вперед и вниз на 30°, глаза должны быть закрыты. Вращение производят равномерно со скоростью

1 / 2 оборота (или 180°) в секунду, всего 10 оборотов за 20 с. Вначале вращения тело человека испытывает положительное ускорение, в конце - отрицательное. При вращении по часовой стрелке после остановки ток эндолимфы в горизонтальных полукружных каналах будет продолжаться вправо; следовательно, медленный компонент нистагма также будет вправо, а направление нистагма (быстрый компонент) - влево. При движении вправо в момент остановки кресла в правом ухе движение эндолимфы будет ампулофугальным, т.е. от ампулы, а в левом - ампулопетальным. Следовательно, послевращательный нистагм и другие вестибулярные реакции (сенсорные и вегетативные) будут обусловлены раздражением левого лабиринта, а послевращательная реакция от правого уха - наблюдаться при вращении против часовой стрелки, т.е. влево. После остановки кресла начинают отсчет времени. Испытуемый фиксирует взгляд на пальце врача, при этом определяют степень нистагма, затем определяют характер амплитуды и живость нистагма, его продолжительность при положении глаз в сторону быстрого компонента.

Если изучается функциональное состояние рецепторов передних (фронтальных) полукружных каналов, то испытуемый сидит в кресле Барани с головой, запрокинутой назад на 60°, если изучается функция задних (сагиттальных) каналов, голова наклоняется на 90° к противоположному плечу.

В норме длительность нистагма при исследовании латеральных (горизонтальных) полукружных каналов равна 25-35 с, при исследовании задних и передних каналов - 10-15 с. Характер нистагма при раздражении латеральных каналов - горизонтальный, передних - ротаторный, задних - вертикальный; по амплитуде он мелкоили среднеразмашистый, I-II степени, живой, быстро затухающий.

Калорическая проба. Во время этой пробы достигается более слабое, чем при вращении, искусственное раздражение лабиринта, в основном рецепторов латерального полукружного канала. Важным достоинством калорической пробы является возможность раздражать изолированно ампулярные рецепторы одной стороны.

Перед выполнением водной калорической пробы следует убедиться в отсутствии сухой перфорации в барабанной перепонке исследуемого уха, так как попадание воды в барабанную полость может вызвать обострение хронического воспалительного процесса. В этом случае может быть проведена воздушная калоризация.

Калорическая проба выполняется следующим образом. Врач набирает в шприц Жане 100 мл воды температурой 20 °С (при тепловой калорической пробе температура воды равна +42 °С). Испытуемый сидит с отклоненной назад на 60° головой; при этом латеральный полукружный канал располагается вертикально. Вливают в наружный слуховой проход 100 мл воды за 10 с, направляя струю воды по его задневерхней стенке. Определяют время от момента окончания вливания воды в ухо до появления нистагма - это латентный период, в норме равный 25-30 с, затем регистрируется длительность нистагменной реакции, равная в норме 50-70 с. Характеристику нистагма после калоризации дают по тем же параметрам, что и после вращательной пробы. При холодовом воздействии нистагм (его быстрый компонент) направлен в противоположную испытуемому уху сторону, при тепловой калоризации - в сторону раздражаемого уха (рис. 1.19 а, б).

Рис. 1.19. Методика проведения калорической пробы

Прессорная (пневматическая, фистульная) проба. Ее проводят для выявления свища в области лабиринтной стенки (чаще всего в области ампулы латерального полукружного канала) у больных хроническим гнойным средним отитом. Пробу производят сгущением и разрежением воздуха в наружном слуховом проходе, либо давлением на козелок, либо с помощью резиновой груши. Если в ответ на сгущение воздуха возникают нистагм и другие вестибулярные реакции, то прессорную пробу оценивают как положительную. Это свидетельствует о наличии свища. Следует учесть, однако, что отрицательная проба не позволяет с полной уверенностью отрицать наличие свища. При обширной перфорации в барабанной перепонке можно произвести непосредственное давление зондом с накрученной на него ватой на подозрительные на свищ участки лабиринтной стенки.

Исследование функции отолитового аппарата. Его проводят в основном при профессиональном отборе, в клинической практике методы прямой и непрямой отолитометрии широкого распространения не получили. С учетом взаимозависимости и взаимовлияния отолитового и купулярного отделов анализатора В.И. Воячек предложил методику, названную им «двойной опыт с вращением» и известная в литературе как «Отолитовая реакция по Воячеку».

Отолитовая реакция (ОР). Исследуемый сидит в кресле Барани и наклоняет голову вместе с туловищем на 90° вперед и вниз. В таком положении его вращают 5 раз в течение 10 с, затем кресло останавливают и ожидают 5 с, после чего предлагают открыть глаза и выпрямиться. В этот момент наступает реакция в виде наклона туловища и головы в сторону. Функциональное состояние отолитового аппарата оценивается по градусам отклонения головы и туловища от средней линии в сторону последнего вращения. Учитывается также выраженность вегетативных реакций.

Так, отклонение на угол от 0 до 5° оценивается как I степень реакции (слабая); отклонение на 5-30° - II степень (средней силы). Наконец, отклонение на угол более 30° - III степень (сильная), когда обследуемый теряет равновесие и падает. Угол рефлекторного наклона в этой реакции зависит от степени влияния отолитового раздражения при выпрямлении туловища на функцию передних полукружных каналов. Помимо соматической реакции, в этом опыте учитывают вегетативные реакции, которые могут быть также трех степеней: I степень - побледнение лица, изменение пульса; II степень

(средняя) - холодный пот, тошнота; III степень - изменение сердечной и дыхательной деятельности, рвота, обморок. Опыт двойного вращения широко применяют при обследовании здоровых людей в целях профессионального отбора.

При отборе в авиации, космонавтике для исследования чувствительности обследуемого к кумуляции вестибулярного раздражения широкое распространение получила предложенная К.Л. Хиловым еще в 1933 г. методика укачивания на четырехштанговых (двухбрусковых) качелях. Площадка качелей совершает колебания не как обычные качели - по дуге, а остается постоянно параллельной полу. Испытуемый находится на площадке качелей лежа на спине или на боку, с помощью методики электроокулографии регистрируют тонические движения глаз. Модификация метода с использованием небольших дозированных по амплитуде качаний и регистрацией компенсаторных движений глаз получила название «прямая отолитометрия».

Стабилометрия. Среди объективных методов оценки статического равновесия все большее распространение получает метод стабилометрии, или постурографии (posture - поза). Метод основан на регистрации колебаний центра давления (тяжести) тела пациента, установленного на специальной стабилометрической платформе

(рис. 1.20). Колебания тела регистрируют раздельно в сагиттальной и фронтальной плоскостях, рассчитывают целый ряд показателей, объективно отражающих функциональное состояние системы равновесия. Результаты обрабатываются и обобщаются с помощью компьютера. В сочетании с набором функциональных проб компьютерная стабилометрия является

Рис. 1.20. Исследование равновесия на стабилометрической платформе

высокочувствительным методом и используется для выявления вестибулярных расстройств на самой ранней стадии, когда субъективно они еще не проявляются (Лучихин Л.А., 1997).

Стабилометрия находит применение в дифференциальной диагностике заболеваний, сопровождающихся расстройством равновесия. Например, функциональная проба с поворотом головы (Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., 1990) позволяет на ранней стадии дифференцировать расстройства, обусловленные поражением внутреннего уха или вертебробазиллярной недостаточностью. Метод дает возможность контролировать динамику развития патологического процесса при расстройстве функции равновесия, объективно оценивать результаты лечения.

1.5. ЭЗОФАГОСКОПИЯ

Эзофагоскопия является основным методом исследования пищевода. Она производится как в порядке оказания скорой медицинской помощи, например при удалении инородных тел пищевода, так и для осмотра стенок пищевода при травмах пищевода, подозрении на опухоль и др.

Перед эзофагоскопией проводят общее и специальное обследование. Уточняют состояние больного, противопоказания к эзофагоскопии. Специальное обследование подразумевает рентгенологическое исследование гортаноглотки, пищевода и желудка с контрастной массой.

Инструментарий. Бронхоскопы Брюнингса, Мезрина, Фриделя и волокнистая оптика. Кроме того, в кабинете для исследования должен быть электроотсос, набор щипцов для удаления инородных тел и взятия кусочков тканей для гистологического исследования.

Подготовка больного. Манипуляцию производят натощак или через 5-6 ч после последнего приема пищи. За 30 мин до начала эзофагоскопии взрослому больному подкожно вводят 1 мл 0,1% р-ра сульфата атропина и 1 мл 2% р-ра промедола. Съемные зубные протезы должны быть сняты.

Обезболивание. Эзофагоскопию взрослым и детям старшего возраста можно проводить под наркозом или местной анестезией, маленьким детям - только под наркозом.

Местную анестезию применяют в тех случаях, когда отсутствуют местные и общие отягощающие факторы (перфорация или ранение

пищевода, общие заболевания и т.д.). Для обезболивания у взрослых используют 10% р-р кокаина или 2% р-р дикаина с добавлением 0,1% р-ра адреналина. После двукратной пульверизации глотки этим же составом последовательно смазывают слизистую оболочку глотки и гортани. Анестезия наступает тогда, когда больной не реагирует рвотным движением и кашлем на смазывание гортаноглотки и области входа в пищевод.

Наркоз. Эндотрахеальный наркоз всегда предпочтителен, он абсолютно показан в тех случаях, когда эзофагоскопия проводится при наличии местных или общих отягощающих факторов. К местным факторам относятся больших размеров инородное тело, ранение или воспаление стенки пищевода, кровотечение из пищевода, неудавшаяся попытка удаления инородного тела под местным обезболиванием и др. К общим факторам следует отнести психические заболевания, глухонемоту, нарушения функции сердечно-сосудистой системы, общие заболевания, нарушающие те или иные жизненно важные функции организма.

Рис. 1.21. Техника эзофагоскопии

Положение больного. Если эзофагоскопия производится под местной анестезией, больной сидит на специальном кресле Брюнингса. За больным стоит помощник, удерживающий его голову и плечи в нужном положении, если дается наркоз, а также у детей эзофагоскопия производится в положении больного лежа на спине.

Техника эзофагоскопии (рис. 1.21). Перед началом эзофагоскопии выбирают соответствующего размера трубку (с учетом уровня повреждения пищевода или застрявшего инородного тела). Если эзофагоскопия производится под местной анестезией, больной широко открывает рот и высовывает язык. Дыхание должно быть ровным. Врач накладывает салфетку на высунутую часть языка и захватывает пальцами левой руки язык так же, как при непрямой ларингоскопии. Правой рукой врач вводит трубку эзофагоскопа с угла рта в ротоглотку, затем переводит ее в гортаноглотку, конец трубки должен быть строго по средней линии. В этот момент следует осмотреть ямки надгортанника. Отодвигая клювом трубки надгортанник кпереди, трубку продвигают за черпаловидные хрящи. В этом месте в просвете трубки обозревается вход в пищевод в виде жома. Далее под контролем зрения больного просят сделать глотательное движение, что способствует раскрытию рта пищевода. Трубка продвигается ниже. Непременным условием дальнейшего продвижения эзофагоскопа является совпадение оси трубки и оси пищевода.

При осмотре видна розовая слизистая оболочка, собранная в продольные складки. При правильно производимой эзофагоскопии определяется сужение и расширение просвета пищевода синхронно с дыхательными движениями. При погружении трубки в нижнюю треть пищевода видно, что просвет его становится узким, приобретая щелевидную форму при прохождении уровня диафрагмы. Извлекать трубку следует медленно. В этот же момент, направляя круговыми движениями дистальный конец по слизистой оболочке, производят тщательный осмотр.

Эзофагоскопия под наркозом имеет ряд особенностей. Во-первых, врач пальцами левой руки открывает широко рот больного, лежащего на спине. Через угол рта эзофагоскопическую трубку проводят ко входу в пищевод. Совершенно без усилий трубку через рот пищевода вводят в его просвет, однако зияния просвета, как при эзофагоскопии под местной анестезией, при этом не происходит.

1.6. ТРАХЕОБРОНХОСКОПИЯ

Исследование трахеи и бронхов производят с диагностической и лечебной целью теми же приборами, какими осматривают пищевод.

Диагностический осмотр трахеи и бронхов показан в случаях дыхательной дисфункции при наличии новообразований; возникновении трахеопищеводного свища, ателектазе (любой локализации) и т.д. С лечебной целью трахеобронхоскопию применяют в оториноларингологии главным образом при наличии инородных тел и склероме, когда в подголосовой полости образуются инфильтраты или мембрана из рубцовой ткани. В этом случае бронхоскопическую трубку используют как буж. В терапевтической и в хирургической практике трахеобронхоскопия является одним из мероприятий в лечении абсцедирующей пневмонии, абсцесса легкого.

Не меньшую роль играет инструментальное исследование легких в практике лечения легочного туберкулеза. В зависимости от уровня введения трубки различают верхнюю и нижнюю трахеобронхоскопию. При верхней трахеобронхоскопии трубку вводят через рот, глотку и гортань, при нижней - через предварительно сформированное трахеотомическое отверстие (трахеостому). Нижняя трахеобронхоскопия производится чаще детям и лицам, у которых уже имеется трахеостома.

Особого внимания заслуживает методика обезболивания. В настоящее время предпочтение следует отдавать общему обезболиванию (наркоз), тем более что на вооружении врача имеются специальные дыхательные бронхоскопы (система Фриделя). У детей осмотр трахеи и бронхов производят только под наркозом. В связи с изложенным выше введение в наркоз осуществляют в операционной в положении больного лежа на спине с запрокинутой головой. Преимущества общей анестезии перед местным обезболиванием состоят в надежности обезболивания, исключении психических реакций у обследуемого, релаксации бронхиального дерева и др.

Методика введения трахеобронхоскопической трубки. Больной находится на операционном столе в положении лежа на спине с приподнятым плечевым поясом и запрокинутой головой. Удерживая пальцами левой руки нижнюю челюсть при раскрытом рте, под контролем зрения (через трубку бронхоскопа) вводят бронхоскоп через угол рта в его полость. Дистальный конец трубки дол-

жен быть расположен строго на средней линии ротоглотки. Трубку медленно продвигают вперед, отдавливая язык и надгортанник. При этом становится хорошо обозримой голосовая щель. Вращая ручкой, дистальный конец трубки разворачивают на 45° и вводят его в трахею через голосовую щель. Осмотр начинают со стенок трахеи, затем обследуют область бифуркации. Под контролем зрения трубку вводят поочередно в главные, а затем в долевые бронхи. Осмотр трахеобронхиального дерева продолжают и при выведении трубки. Удаление инородных тел, взятие кусочков ткани для гистологического исследования производят с помощью специального набора щипцов. Для удаления слизи или гноя из бронхов используют отсос. После этой манипуляции больной должен в течение 2 ч находиться под наблюдением врача, так как в этот период возможно возникновение отека гортани и появление стенотического дыхания.

Эндоскопическое обследование полости носа у ребёнка помогает рассмотреть носоглотку и ушные раковины на наличии патологии и заболеваний.

Благодаря длинной трубочке толщиной не более четырёх миллиметров с камерой и осветительным прибором на конце, изображение выводится на монитор в расширенном виде.

Процедура помогает выявить точный диагноз и назначить полноценное лечение для устранения болезни.

При каких заболеваниях и симптомах назначается эндоскопия носа и носоглотки детям?

Эндоскопия носа назначается при заболевании ЛОР органов, основных из которых являются: синусит, тонзиллит, острое респираторное заболевание, риносинусит, фронтит.

Процедура позволяет выявить в раннем возрасте различные патологии, лечение которых на ранних сроках будет эффективнее, чем при запущенном состоянии. Эндоскопическое обследование способно обнаружить доброкачественные и злокачественные новообразования, воспаление аденоид и в пазухах носа. Через эндоскоп выявляются полипы. Также можно просмотреть аномалии строения носовых ходов и перегородок, особенность слизистой оболочки носа во время заболевания.

Фотогалерея:

Эндоскопия носа ребёнку назначается при ряде симптоматических особенностей:

1. Затруднённом дыхании, вынуждающем детей дышать через рот
2. При уменьшении или полном исчезновении обоняния
3. Если из носовых ходов выделяется слизь или гной
4. Беспричинные головные боли в лобной доле, или височной области
5. При снижении вкусовых рецепторов
6. При пульсирующих болевых ощущениях в области носовых пазух
7. При снижении слуха, преобладании шума в ушах
8. При наличии храпа во время сна
9. Часто повторяющиеся кровотечения из носовых ходов

Подготовка к эндоскопии носа у ребёнка

Перед проведением эндоскопического исследования с ребёнком проводится беседа о предстоящей процедуре.

Родители должны объяснить:

• При содействии врачу процедура займёт несколько минут.
• Не стоит дергаться и вырываться, тогда доктор быстро и безболезненно проведёт эндоскопию, и назначит лечение.

В качестве обезболивающего средства при проведении процедуры детям используют гель с содержанием Лидокаина. Им обрабатывают кончик трубки аппарата. При воздействии геля происходит онемение в области носа, благодаря чему эндоскоп безболезненно проходит в носовой ход для исследования.

Также в качестве обезболивающего средства используется анестетик в виде спрея. При его воздействии в носовых ходах происходит пощипывание, которое раздражает слизистую и способствует безболезненному введению трубки.

Как проводится эндоскопия носа ребёнку? Особенности проведения

Так выглядит эндоскопия носа детям

При спокойном поведении ребёнка, эндоскопическое обследование длится несколько минут. Затем врач достаёт трубку из носа, распечатывает снимки проблемных участков и делает заключение, в которое входит описание увиденного, постановка диагноза и назначение квалифицированного лечения.

При осмотре ЛОР органов через эндоскоп у маленьких детей, во время процедуры родители держат ребёнка, чтобы он не вырывался и не навредил себе.

Надо ли делать эндоскопию?

Эндоскопия носа способно помочь установить точный диагноз и просмотреть органы на наличие инородных тел. Проводится до ЛОР операции и после неё. Во время процедуры, врач может провести оперативное вмешательство с точностью, благодаря выведению изображения на экран монитора.

• Через эндоскоп врач осматривает воспалённые участки, искривления перегородки носа, новообразования, состояние аденоидов. Эндоскопию стоит делать ребёнку любого возраста для точного выявления причины заболевания и постановки окончательного диагноза.
• Обязательно эндоскопия назначается детям с патологическими особенностями слуховых труб, при увеличении аденоидов и наличии отёчности в носовых ходах.
• Процедура является финансово – доступной. Благодаря современным технологиям, позволяет сократить время и расходы на диагностику заболевания, проводя только эндоскопическое обследование.

При частых кровотечениях эндоскопию проводят осторожно

Эндоскопическое исследование безболезненное. Благодаря гибкому шлангу, позволяет рассмотреть труднодоступные участки ЛОР органов. Стоит предупредить врача о наличии из носа и чувствительной слизистой. При таких симптомах процедура проводится с особой осторожностью.

Противопоказанием к эндоскопическому исследованию ЛОР органов является аллергическая реакция на анестетик. Родители должны предупредить врача о данной особенности до начала проведения процедуры.

Болезненна ли процедура эндоскопии?

Благодаря местной анестезии эндоскопия носа проводится безболезненно. Неприятное чувство во время прохождения трубки по носовым ходам присутствует у детей с патологиями строения ЛОР органов и искривлениях носовой перегородки.

Сама процедура по времени длится не более 2 минут.

Позволяет с точностью рассмотреть в увеличенном виде внутреннее строение носоглотки или ушей. Также во время осмотра ЛОР врач может взять биологический материал на анализ.

Во время проведения диагностической процедуры у большинства пациентов замечаются неприятные ощущения во время проведения обезболивания. Через несколько минут они проходят и врач приступает к эндоскопическому исследованию.

Современный кабинет оснащённый передовым оборудованием для эндоскопии носа

Эндоскопию носа и носоглотки детям может проводит опытный врач-отоларинголог в процедурном помещении оснащённый всем необходимым оборудованием. Проводят эндоскопическое обследование в клиниках и специализированных медицинских центрах.

Родители отдают предпочтение современным клиникам имеющие лицензию, квалифицированных врачей и современную аппаратуру.

Перед проведением эндоскопии носа врач – отоларинголог, назначает анализы крови для исключения аллергии у детей на обезболивающие препараты.

Эндоскопия носа ребенку видео:

Эндоскопия носа является важным диагностическим методом, позволяющим определить ряд патологий. Данный способ исследования считается бюджетным и высокоинформативным.

Процедура осуществляется с помощью миниатюрного эндоскопа, который представляет собой тонкий провод с камерой на конце. Данное устройство позволяет детально изучить состояние слизистой оболочки носовых ходов. Манипуляция безболезненна, может сопровождаться незначительным дискомфортом. Эндоскопическое исследование органов более информативное по сравнению со стандартным осмотром.

Камера увеличивает изображение, что позволяет не упустить даже малейшие отклонения от нормы. Оборудование оснащено фонариком, который дает возможность изучить все детали и не упустить патологические изменения тканей. Осмотр ЛОР-органов не занимает много времени.

Больно во время процедуры не бывает. Дискомфорт возникает только у лиц с искривленной перегородкой носа. При этом ход камеры затрудняется, и врач может прилагать незначительные усилия и менять траекторию, что и может способствовать возникновению неприятных ощущений во время обследования.

Носа

Исследование гайморовых пазух с помощью оптических устройств позволяет выявить полипы, воспалительные заболевания и различные новообразования.

Гортани

Исследование полости глотки необходимо для выявления заболеваний, связанных с изменением голоса, формированием новообразований, опухолей.

Уха

Исследование области уха позволяет выявить воспалительные процессы, которые нередко приводят к глухоте и другим нарушениям слуха.

Виды эндоскопии

Осмотр слизистой оболочки носоглотки может производиться несколькими способами. Все зависит от характера симптомов и возраста пациента.

Передняя

Риноскопия проводится при помощи введения эндоскопа на глубину не более 2 см. При этом могут применяться местные анестетики для избавления от неприятных ощущений.

Задняя

Осмотр проводят через рот. Устройство вводят глубоко, до стенки глотки. Несмотря на дискомфортность манипуляции, такой вид исследования позволяет выявить аденоиды, опухоли и полипы на ранних стадиях. Данный способ применяется лишь в редких случаях и при подозрении на опасные заболевания.

Средняя

Такой способ исследования позволяет диагностировать состояние передних придаточных пазух. Манипуляция осуществляется с помощью удлиненного инструмента через носовые ходы. При этом нередко применяют местные анестетики и сосудосуживающие капли, которые устраняют отек слизистой оболочки.

Прямая

Ларингоскопия проводится с использованием подвижного инструмента, который вводится в полость гортани. Процедура может быть неприятной для пациента и нередко провоцирует рвотные позывы, поэтому перед манипуляцией глотку орошают «Лидокаином». Применение микроларингоскопии позволяет выявить широкий спектр заболеваний гортани.

Непрямая

Процедура проводится при помощи специального зеркала, которое помещают в область гортани. При этом на голове врача закреплен лобный рефлектор, который отражает свет. Манипуляция длится не более 5 минут, но не дает такой подробной информации, как прямой метод исследования.

Хирургическая

Хирургический способ применяется не только с диагностической, но и лечебной целью. Манипуляция может сопровождаться незначительными разрезами и проколами. Нередко с помощью данного метода устраняют патологические очаги, производят биопсию тканей для гистологического исследования. Подобный способ подразумевает применение анестезии.

Показания к проведению процедуры

Процедуру применяют при симптомах и глотки. Эндоскопическое исследование проводят при подозрении на новообразования: доброкачественные и злокачественные. Дополнительные показания:

• наличие воспалительных процессов, протекающих в полости носа и глотки;
• полипы;
• увеличение аденоидов;
• трудности при дыхании носом;
• болевые ощущения в пазухах;
• изменение голоса, появление хрипоты;
• ощущение инородного тела в гортани во время разговора или при проглатывании пищи.

Обследование показывает присутствие гнойных очагов, количество измененной ткани и другие трансформации слизистой оболочки, в том числе микроповреждения.

Правила проведения обследования

Исследование рекомендуется проводить на голодный желудок. Специальных правил не существует, процедура быстрая и безболезненная. Если присутствует слизистый секрет в пазухах, то важно высморкаться, чтобы ничего не мешало исследованию. Доктор проводит процедуру в перчатках, предварительно продезинфицировав эндоскоп. Диагностика осуществляется при положении пациента сидя или лежа.

Подготовка

Врач оповещает пациента, что накануне исследования запрещается закапывать в нос какие бы то ни было растворы, пользоваться назальными мазями и другими средствами, которые могут затруднить проведение манипуляции.

Важно воздержаться от курения. Ребенка необходимо настроить на эндоскопию, объяснив ему, как будет проходить исследование. Важно, чтобы во время проведения диагностики человек находился в неподвижном состоянии.

Технология проведения

Чаще всего во время проведения процедуры пациент находится в специальном кресле. Каждый вид исследования осуществляется по-разному. При использовании прямого метода применяют 2 тонкие и сомкнутые бранши. Пациента просят запрокинуть голову, а инструмент вводят на несколько сантиметров в носовой ход. Затем бранши слегка раздвигают и осматривают пазухи с помощью специальной оптической аппаратуры.

Задний способ исследования осуществляется при помощи шпателя, которым отводят язык от гортани. Затем вводят устройство максимально глубоко, доставая стенку глотки. Чтобы снизить вероятность возникновения рвоты, нужно дышать только носом. Перед процедурой запрещается есть и пить.

Средний вид методики подразумевает ввод браншей через носовые ходы и исследование с помощью оптического устройства. Перед манипуляцией носоглотку орошают анестетическим раствором, а в нос закапывают сосудосуживающее средство.

Хирургический способ требует более длительной подготовки. При этом могут применяться различные виды обезболивания. Нередко во время проведения манипуляции производят надрез тканей слизистой носа с целью избавления от хронического ринита. Небольшой фрагмент материала при наличии полипов отправляют в лабораторию для более тщательной диагностики.

Непрямой вид исследования применяют в любой поликлинике. Пациент садится на стул, слегка запрокидывая голову и высовывая язык. Врач вводит в гортань зеркало и осматривает небные миндалины и глотку. При этом хорошо визуализируются малейшие отклонения от нормы.

Прямой способ часто осуществляется с применением подвижного ларингоскопа. Ригидную методику с жестко закрепленным аппаратом применяют при проведении хирургического вмешательства. Перед началом процедуры пациенту объясняют последовательность шагов. Такой способ осуществляется с использованием общего наркоза.

Ларингоскоп вводят через гортань и продвигают глубоко. Этот способ считается наиболее информативным.

Особенности проведения эндоскопии у детей

Исследование полости носа и глотки у ребенка проводится в присутствии родителей. Часто осуществление манипуляции осложняется тем, что детям труднее всего находиться в неподвижном состоянии в течение 5-10 минут. Для диагностики выбирают самые безболезненные методики, которые практически лишены дискомфорта.

Если все-таки процедура подразумевает дополнительное хирургическое вмешательство, то ребенка следует тщательно подготовить. Для начала определяют, присутствует ли аллергия на какие-либо медикаменты. Проводят специальные пробы. Для того чтобы сама процедура не вызвала у ребенка шок, ему рассказывают и показывают, какие инструменты будут применяться в ходе исследования и для чего они нужны.

Важно уделить внимание обезболиванию. Поэтому даже при использовании самых малоинвазивных методик применяют местные анестетики. Ребенку, как и взрослому, важно воздержаться от еды и питья. Детям объясняют правила поведения во время введения эндоскопа. Если этого недостаточно, то в крайних случаях прибегают к применению общего наркоза.

Для проведения манипуляции у детей используют эндоскоп не более 2 мм в диаметре. Он не создает дискомфорта, легко продвигается по носовым пазухам и не травмирует их. Специалист старается вводить инструмент крайне аккуратно, чтобы отсутствовало ощущение инородного тела. По окончании процедуры важно проследить, чтобы ребенок не ковырял в носу.

Какие существуют противопоказания

Главными противопоказаниями являются постоянные носовые кровотечения. Если сосуды слишком тонкие и слабые, то риск их повреждения высок. Поэтому перед тем как прибегать к эндоскопии, важно проверить состояние венозного аппарата, а также сдать кровь на скорость агрегации тромбоцитов.

Дополнительным противопоказанием является повышенный рвотный рефлекс. При этом часто не применяют способы, основанные на глубоком введении инструмента в гортань. Процедуру не проводят во время беременности. Эндоскопия противопоказана в грудном возрасте, так как пазухи носа легко травмировать.

При сильном увеличении миндалин манипуляция не осуществляется, так как подобная клиническая картина затрудняет визуализацию тканей. Противопоказанием является аллергическая реакция на обезболивающие препараты. Процедура не проводится при лечении антикоагулянтами, так как при случайном повреждении сосуда высока вероятность возникновения кровотечения, которое будет трудно остановить.

При искривленной носовой перегородке применяют детский эндоскоп, который снижает риск появления неприятных ощущений. Если у человека присутствует аллергия на местные анестетики, а эндоскопия необходима, то тогда выбирают легкий вариант, который может осуществляться без использования анестезии.

Противопоказанием является нестабильное психическое состояние пациента, наличие шизофрении, расстройств работы центральной нервной системы.