Обезболивание в хирургии детского возраста. Обезболивание - хирургия детского возраста
Прочитайте:
|
Организация работы детского хирургического кабинета. Оборудование, инструментарий, документация. Правила стерилизации хирургического инструментария.
Схема базового детского стоматологического учреждения
I. Отделение хирургической стоматологии
§ Операционная
§ Перевязочная
§ Кабинет для лечения детей под наркозом
§ Кабинет хирургической стоматологии
II. Детское отделение стационара
1. Помещение хирургического отделения:
§ Помещения для ожидания – из расчета 1,2 м² на одного больного
§ Предоперационная- площадь не менее 10 м²
§ Операционная с одним стоматологическим креслом – площадь не менее 23 м², на каждое кресло дополнительно 7 м².
§ Стерилизационная – площадь не менее 8 м²
§ Комната временного пребывания больных после операции
Помещение хирургического кабинета стоматологической поликлиники
§ Помещение для ожидания больных
§ Комната с вытяжным шкафом – площадь не менее 10 м² для стерилизации инструмент, приготовление материалов, подготовки персонала
§ Операционная- площадью не менее 14 м², на каждое кресло – дополнительно 7 м².
СТЕРИЛИЗАЦИЯ
| № п/п | Наименование объектов | Режим стерилизации | Применяемое оборудование | ||||
| Давление пара | Время выдержки | ||||||
| Перевязочные материалы, белье операц., хирургические инструменты, детали приборов и аппаратов, соприкасающиеся с раневой поверхностью, приготовленные из корозионностойких металлов, сплавов | ПАРОВОЙ МЕТОД | Паровой стерилизатор, автоклавы ВК – 100 ГК – 100 ГПД – 400, 500 и др. | Стерилизация проводится в стерилизационных коробках или в 2-х слойной мягкой упаковке из бязи или бумаги крафт | ||||
| 2 атм. 132ºС | 20 мин. | ||||||
| Химконтроль: мочевина термоиндикаторная лента на 132 ºС | |||||||
| Резиновые изделия (перчатки, перевязочный материал, шприцы, стеклянная посуда). | 1,1 атм. 120ºС | 45 мин. | - ⁄ ⁄ - | - ⁄ ⁄ - | |||
| Химконтроль: Бензойная кислота, сера элементарная термоиндикаторная лента на 120 ºС | |||||||
| Хирургические и стоматологические инструменты, детали и узлы приборов и аппаратов (соприкасающиеся с раневой поверхностью), в том числе приготовленные из корозионностойких металлов и сплавов | БЕЗВОЗДУШНЫЙ МЕТОД | СС – 200 ШСС – 500 ШСС – 250 ШСС – 100 и др. | Стерилизации подвергаются сухие изделия, стерилизация проводится | ||||
| 180ºС 160ºС | 60 мин. 150 мин. | ||||||
| Химконтроль: Виннокаменная кислота Тиомочевина Термоиндикаторная лента на 180ºС | |||||||
| ХИМИЧЕСКИЙ МЕТОД СТЕРИЛИЗАЦИИ | |||||||
| № п/п | Наименование объектов | Стерилизующий элемент | Режим стерилизации | Условия проведения стерилизации | |||
| Температура, ºС | Время, мин. | ||||||
| Хирургические инструменты из корозионностойких металлов | Н2О2 6% | Не менее | Стерилизацию проводят при полном погружении изделия в раствор на время стерилизационной выдержки, после чего изделия промывают стерильной водой. | ||||
| Изделия из резины, пластмассы, в том числе | Дезоксон 1% раствор | - ⁄ ⁄ - Стерильность сохраняется не более 3-х суток. | |||||
| Изделия из пластмасс, зубные боры | - ⁄ ⁄ - | Стерилизацию проводят при полном погружении, разъемные изделия – в разобранном виде. | |||||
| Изделия из резины на основе натурального каучука, на основе силиконового каучука | - ⁄ ⁄ - | Заполняют полости и каналы изделий (шприцем или пипеткой), удаляя при этом пузырьки воздуха. | |||||
| Изделия из корозионностойкого металла. Из стекла | Нейтральный анолит 0,03% | Емкость плотно закрывают крышкой, по окончании стерилизации изделия стерильным пинцетом вынимают из нейтрального анолита и с соблюдением правил асептики переносят в две емкости со стерильной дистиллированной водой, выдерживая их в каждой по 3 мин. с заполнением каналов изделий. Стерильные изделия помещают в стерильные коробки, выложенные стерильной простыней. | |||||
| Медицинские изделия из металла, стекла, полимеры. | Глутарал 2% | - ⁄ ⁄ - | |||||
Инструменты, применяемые для удаления зубов и выполнения амбулаторных операции у детей.
ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ.
1. Щипцы для резцов и клыков.
2. Щипцы для удаления малых коренных зубов, временных моляров.
3. Щипцы для удаления больших коренных зубов с признаком стороны.
4. Щипцы для удаления корней.
НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ.
1. Щипцы для удаления резцов.
2. Щипцы для удаления клыков и малых коренных зубов, временных моляров.
3. Щипцы для удаления больших коренных зубов, изогнутые по ребру.
4. Глазные, костные кюретажные ложки, элеваторы с признаком стороны, штыковидный элеватор Леклюза, режущий инструмент и т.д.
Медицинская документация, заполняемая при плановой санации и ее анализ.
1. Первичным медицинским документом является санационная карта (форма 267). В ней получает отражение анамнез жизни ребенка, гигиеническое состояние полости рта, а также состояние временных и постоянных зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта, вид прикуса. В процессе санации в карту заносится все проводимые профилактические и лечебные мероприятия и т.д.
2. Ежедневный учет работы врача (форма 39).
3. Паспорт детского учреждения.
4. Вспомогательная бланковая документация (рецепты, направления, заключения, справки и т.д.).
Особенности обезболивания хирургических вмешательств у детей в амбулаторных условиях.
Анатомо-топографические особенности челюстно-лицевой области у детей, их влияние на технику всех видов местного обезболивания. Проведение мандибулярной анестезии с учётом возраста ребёнка. Анестезия по Ля Гардье.
Отверстия выхода нервных стволов на верхней челюсти у детей - широкие, открытые, легко повреждаемые иглой при анестезии, что в последствии ведет к невритам и парестезиям. Легко получить кровотечение из сосудисто-нервного пучка. Твердое небо близко расположено к дну глазницы. Костная прослойка в переднем отделе верхней челюсти между небным отростком и носовой полостью очень тонка. В переднем отделе неба, на уровне резцового отверстия клетчатка у детей отсутствует, что делает невозможным подслизистое введение анестетика. Топография большого небного отверстия у детей – вариабильна. Подглазничное отверстие у детей расположено низко, над верхушками корней первого молочного моляра. При проведении проводниковой анестезии у нижнечелюстного отверстия у детей не требуется точного подведения иглы к отверстию, т.к. обилие рыхлой клетчатки обеспечивает хорошую диффузию анестетика к нервным стволам.
Учитывая возрастные особенности строении челюстей (тонкий слой кости, меньшая минерализация её позволяет анестетику проникнуть к нервным волокнам). Инфильтрационная анестезия на верхней челюсти применяется на протяжении всего зубного ряда, на нижней челюсти во фронтальном отделе. При удалении временных моляров, корни которых не начали рассасываться, следует использовать проводниковое обезболивание.
Для полного обезболивания твердых тканей зуба и пульпы сочетают проводниковое обезболивание с инфильтрационным.
Техника инфильтрационной анестезии такая же, как у взрослых. При данном способе обезболивания у ребенка может быть закрыт рот, что имеет благоприятное психологическое действие. Введение анестетика в рыхлую соединительную ткань по переходной складке не вызывает у ребенка ощущения боли.
Из числа проводниковых способов обезболивания в детской практике применяется мандибулярная анестезия .
При проведении мандибулярной анестезии имеет большое значение знание топографии нижнечелюстного отверстия:
§ От 9 мес. до5 лет оно располагается на 5 мм ниже уровня альвеолярного отростка.
§ У детей 3,5- 4 лет на 1 мм в среднем ниже жевательной поверхности зубов.
§ От 6 до 9 лет на 6 мм выше жевательной поверхности зубов,
§ В 12 лет и старше оно расположено на 3 мм над жевательной поверхностью зубов.
Техника выполнения: в детской практике более пригоден так называемый прямой метод, который отличаясь достаточной надежностью, является быстрым и щадящим. В передний край нижней челюсти упираются большим пальцем левой руки, который вводят в максимально широко открытый рот ребенка, опираясь на жевательные поверхности моляров, а указательный палец располагают в горизонтальном положении под ушной раковиной. При выполнении анестезии на правой стороне становятся перед больным и радиальной стороной большого пальца опираются на жевательные поверхности моляров. При выполнении анестезии на левой стороне становятся на правую сторону низко посаженного больного. Большой палец опирается на жевательные поверхности моляров ульнарной стороной, а указательный палец касается ушной раковины. Этим приемом крепко фиксируется челюсть, что препятствует движениюребенка и имеется возможность получить пространственное представление об области, в которой необходимо депонировать анестезирующее вещество. Шприц располагается в противоположном углу рта, игла вкалывается на уровне верхнего края большого пальца на 1 см дистально. Затем иглу продвигают не меняя направления до контакта с костью. После чего иглу незначительно извлекает и медленно вводят раствор.
У детей, отказывающихся открывать рот, можно использовать модификацию Ля Гардье . При закрытом рте игла вкалывается из преддверия рта на той же стороне медиально от переднего края ветви нижней челюсти. Иглу ведут в передне-заднем направлении к середине ветви, где и депонируют анестетик. Так как вкол бывает как правило, безболезненным, ребенок в большинстве случаев приоткрывает рот и часто удается закончить анестезию обычным способом.
Оперативные вмешательства у детей отличаются некоторыми особенностями, которые должны учитываться при организации и выполнении операций. Дети , в особенности младшего возраста, переносят значительно хуже взрослых потерю тепла при чревосечении. Во избежание серьезных последствий охлаждения тела во время операции необходимо поддерживать в операционной надлежащую температуру воздуха (22-25°), а если это почему-либо невозможно, следует применять грелки или другие приспособления для обогревания оперируемой девочки. Важно также путем усовершенствования методики и техники операций выполнять их в возможно кратчайший срок. При обработке операционного поля следует помнить, что у маленьких детей можно легко вызвать сильное раздражение и даже ожог нежной кожи при смазывании ее спиртом и йодной настойкой. Поэтому следует ограничиваться однократным смазыванием кожи 5%-ной йодной настойкой.
Дети хуже взрослых переносят и кровопотери . Поэтому необходимо особенно тщательно производить гемостаз и в соответствующих случаях профилактически прибегать к переливанию крови и кровозамещающих жидкостей. Дети тяжелее переносят обширную оперативную травму и вмешательства в брюшной полости. Их ткани тонки и нежны, легко травмируются и более восприимчивы к инфекции, органы малы и легко повреждаются при грубых манипуляциях. Все это обязывает хирурга соблюдать максимальную осторожность в обращении с тканями, а также строжайшую асептику, избегать грубых захватывающих инструментов, игл, толстого шовного материала. В частности, при зашивании чрезвычайно тонкой у маленьких детей брюшины и нежных мышц брюшной стенки не следует затягивать слишком крепко швы. Некоторые хирурги предпочитают тонкий шелк более толстому кетгуту. Однако мы не видим в этом особых преимуществ и пользуемся для зашивания брюшины и мышц кетгутом (за исключением особых случаев). Следует отметить, что ткани в детском возрасте отличаются значительными репаративными способностями. При чревосечении в брюшную полость перед ее закрытием вводится 200 000- 300 000 ЕД антибиотиков (пенициллин, стрептомицин).
Особый интерес представляет вопрос об обезболивании при оперативных вмешательствах у детей. Не касаясь общих вопросов хирургического обезболивания, мы соответственно нашей задаче ограничимся лишь несколькими практическими замечаниями об особенностях применения некоторых методов обезболивания у детей. Почти все авторы признают, что лучшим из существующих методов хирургического обезболивания при операциях у детей является общий эфирный наркоз, который детьми всех возрастов хорошо переносится и при правильном применении дает минимальный процент осложнений. На основании многолетнего опыта мы полностью присоединяемся к этому мнению. Нам неоднократно приходилось давать, например, 2-3-летним детям до 70-80 мл эфира и они без всяких осложнений переносили даже такие, сравнительно значительные для их возраста, дозы этого наркотического вещества. К наиболее существенным недостаткам эфирного наркоза относится, во-первых, вызываемое им чувство удушья, что служит причиной страха и энергичного сопротивления со стороны некоторых детей, а во-вторых, вызываемое им раздражение слизистой оболочки дыхательных путей. Первый недостаток устраняется либо постепенным приучением наркотизируемого ребенка к вдыханию эфира, либо предварительным применением вводного наркоза. Во избежание чрезмерного скопления слизи в дыхательных путях необходимо систематически тщательно удалять ее по ходу наркоза, а главное не применять эфирный наркоз при наличии даже малейших явлений катара дыхательных путей.
Лучшим способом профилактики осложнений при эфирном наркозе является употребление эфира в сочетании с кислородом, для чего используется специальный аппарат (отечественного производства), а при отсутствии такового - обычные приспособления с кислородной подушкой.
Для краткосрочного обезболивания (на несколько минут) или как вводный наркоз с последующим переходом на эфир у детей старшего возраста можно применять хлорэтил, не вызывающий удушья и хорошо переносимый детьми старше 8-10 лет. Однако при этом не следует забывать, что при передозировке хлорэтила, а также у детей раннего возраста он может вызывать асфиксию.
Местная инфильтрационная новокаиновая анестезия, широко применяющаяся при операциях у взрослых, менее пригодна у детей прежде всего потому, что у детей, по понятным причинам, важно выключить сознание оперируемого ребенка. Разумеется, это отнюдь не значит, что у детей вовсе не следует применять местную анестезию. Если она показана (особенно у девочек старшего возраста) и как дополнительный метод обезболивания к общему наркозу, местная инфильтрационная анестезия по общим правилам может с успехом применяться и у детей.
Из неингаляционных методов общего наркоза при оперативных вмешательствах у детей в настоящее время применяются разные производные барбитуровой кислоты (гексенал, пентотал), вводимые внутривенно, внутримышечно и ректально.
Мнения авторов о допустимости широкого применения барбитуратов при операциях у детей расходятся. Так, например, немецкий хирург Khautz отрицательно относится к внутривенному применению их у детей, так как они, по его мнению, легко угнетают дыхательный центр и в допустимых дозах не дают достаточного глубокого обезболивания в молодом возрасте, к тому же требуя венепункции, трудно выполнимой у маленьких детей. Некоторые американские авторы также рекомендуют воздерживаться от внутривенного применения барбитуратов у детей младше 10-12 лет.
Большинство отечественных авторов стоит на другой позиции и считает возможным при соблюдении необходимых предосторожностей более смелое и широкое пользование барбитуратами при операциях у детей. Так, например, Воскобойникова на основании своего опыта предпочитает этот наркоз у детей, причем рекомендует применять его у детей младшего возраста преимущественно внутримышечно, а у детей старшего возраста - внутривенно. М. И. Каган, применив пентоталовый наркоз у 250 детей в возрасте от 1 дня до 15 лет (238 раз внутривенно и 12 раз внутримышечно), считает, что пентотал у детей может применяться так же, как и у взрослых, и может быть поставлен на первое место при выборе общего наркоза.
Мы придерживаемся следующей точки зрения. Так как индивидуальная дозировка барбитуратов в настоящее время все еще представляет большие трудности, а у маленьких детей при незаконченном функциональном развитии коры головного мозга особенно легко может наступить трудно устранимое глубокое угнетение дыхания, вряд ли стоит при гинекологических операциях у детей младшего возраста широко пользоваться ими. У девочек старше 9-10 лет с хорошо выраженными венами при отсутствии противопоказаний и при соблюдении необходимых предосторожностей можно применять внутривенно небольшие количества пентотал-натрия для вводного наркоза с последующим переходом на более безопасный эфирно-кислородный наркоз.
Для внутривенного введения лучше всего пользоваться 2%-ным раствором пентотал-натрия. В течение первой минуты детям старше 9-10 лет вводится приблизительно 4-6 мл раствора, затем, если сон не наступает, после минутного перерыва, продолжают вводить каждую минуту по 1 - 2 мл до наступления сна, после чего переходят на эфирно-кислородный наркоз. При таком способе на вводный наркоз уходит обычно не более 10- 12 мл 2%-ного раствора пентотал-натрия (максимально допустимая доза на всю операцию не должна превышать 50 мл 2%-пого раствора, т. е. не более 1,0 г сухого вещества у старших детей).
При трудности венепункции, особенно у маленьких детей, для вводного наркоза некоторые хирурги применяют пентотал внутримышечно (из расчета примерно 0,5 мл 2%-ного раствора пентотал-натрия на 1 кг веса ребенка, в один прием). Сон, достаточный для начала операции или для начала эфирного наркоза, наступает обычно через 15-30 мин. В этих случаях эфир не вызовет чувства удушья и расходуется в меньших количествах. При любом методе введения барбитуратов полезно одновременно давать вдыхать кислород, во избежание асфиксии.
Из препаратов барбитуровой кислоты в детской хирургической практике употребляют также гексенал (эвипан-натрий), но в несколько- больших дозах (из расчета 1 мл 10%-ного раствора гексенала на каждый год жизни ребенка, но не более 10 мл, т. е. 1,0 г вещества для внутривенного наркоза). Детям старшего возраста за 30-40 мин до наркоза (независимо от того, применяется ли эфир или барбитураты) вводят под кожу пантопон, который дозируется по возрасту из расчета 0,1 мл 1%-ного раствора пантопона на каждый год жизни ребенка, но не более 1,0 мл па одну инъекцию.
А. П. Биезинь рекомендует применять из барбитуратов наименее токсичный тиопентал-натрия в 5%-ном растворе глюкозы или 2%-ный раствор без глюкозы фракционным или фракционно-капельным способом. Для подкожного введения перед операцией автор отдает предпочтение 1%-ному раствору промедола, который менее угнетает дыхательный центр, чем морфин и пантопон. Дозировка промедола: детям до 2 лет 0,001-0,003 г; 3-4 лет-0,005; 5-9 лет-0,0075; 10-14 лет-0,01 г.
Противопоказания к применению барбитуратов у детей в общем такие же, как и у взрослых: заболевания печени, почек, сердца, гипотония, диабет. Особенно опасен внутривенный барбитуровый наркоз у ослабленных детей, а также после больших кровопотерь и при шоковом состоянии. Вот почему при экстренных гинекологических операциях у детей мы считаем особенно рискованным внутривенное применение барбитуровых препаратов, тем более, что в этих случаях больной ребенок не может быть надлежащим образом обследован.
Таким образом, лучшим методом обезболивания при гинекологических операциях у детей следует считать эфирно-кислородный наркоз, который у беспокойных, возбудимых детей можно начинать после предварительного кратковременного применения вводного наркоза хлорэтила или барбитурата (у детей старшего возраста).
Во время операции детям часто приходится делать однократные или повторные переливания крови, которые дети в любом возрасте хорошо переносят и которые производятся по общим правилам. У детей младшего возраста из-за малого диаметра подкожных вен большие трудности нередко представляет венепункция, поэтому иногда лучше применять внутрикостную гемотрансфузию. Детям до 3 лет кровь вводят обычно в количестве 50-100 мл, более старшим до 300-450 мл. В зависимости от обстоятельств и целей гемотрансфузии могут переливаться и большие и меньшие количества, чем указанные ориентировочные дозы. И. Г. Данилюк у детей раннего возраста с успехом применяет внутрикостный метод переливания крови (из расчета 5 мл крови на 1 кг веса ребенка) в наружный надмыщелок бедра шприцем.
Однако находят применение и другие виды обезболивания (неингаляционный наркоз). В частности, А. Т. Пулатов. (1967), Н. X. Умежданов (1967) применяли при травмах живота у детей алкогольный наркоз с автоматическим управлением дыхания и мышечными релаксантами. По мнению авторов, алкоголь обладает хорошим анальгезирующим действием. Он наиболее эффективен у детей в состоянии шока.
Однако пленум правления Всесоюзного общества анестезиологов-реаниматологов , состоявшийся в 1968 г., отметил, что алкогольный наркоз не может быть рекомендован для широкого применения, поскольку не имеет никаких преимуществ па сравнению с другими видами неингаляционной анестезии.
Анестезия в экстренной детской хирургии
имеет ряд отличий, связанных с анатомо-физиологическими особенностям» органов дыхания у детей, без знания которых приступать к обезболиванию опасно. Так, слизистая оболочка верхних дыхательных путей ребенка, богатая кровеносными и лимфатическими сосудами, нежна и легко ранима, что предрасполагает к ее отеку.
Кроме того, верхние дыхательные пути ребенка - узки и создают большое сопротивление дыханию.
Дети особенна чувствительны
к кислородному голоданию и накоплению углекислоты по сравнению со взрослыми. К этому предрасполагают недостаточное развитие эластической ткани легкого, особенно у детей младшей возрастной группы, и недостаточная дифференцированность дыхательного центра. Межреберные мышцы ребенка слабы и дыхание происходит почти исключительно за счет диафрагмы.
В связи с этим любое незначительное механическое препятствие в дыхательных путях (отек, интубационная трубка) резко нарушает дыхание и ухудшает газообмен.
Основные требования, предъявляемые к обезболиванию у детей
:
а) обеспечение свободного газообмена либо путем уменьшения сопротивления дыханию, либо путем уменьшения мертвого пространства;
б) хорошая управляемость наркозом, т. е. возможность быстрого перехода на вспомогательное или управляемое дыхание.
В нашей больнице основным способом обезболивания
при закрытых повреждениях органов брюшной полости был ингаляционный масочный наркоз. В последние годы стал все чаще применяться интубационный эндотрахеальный наркоз в комбинации с мышечными релаксантами. В качестве основного средства для наркоза применялся эфир, в последние годы- фторотан(флюотан, наркотан). Для выполнения интубации использовались деполяризующие релаксанты короткого действия типа дитилин (листенон, миорелаксин).
Вводный наркоз
осуществлялся закисью азота. Тщательное проведение вводного наркоза позволяло избежать такого грозного осложнения, как регургитация.
Наиболее часто общее обезболивание проводилось с помощью наркозных аппаратов отечественной конструкции с полуоткрытым контуром. Это предупреждало накопление углекислоты и уменьшало вредное пространство.
Главной и основной целью анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств является адекватная защита организма ребенка от операционного стресса.
Компоненты анестезии для детей
Современное анестезиологическое пособие в зависимости от исходного состояния пациента и характера операции включает в себя следующие компоненты:
Торможение психического восприятия или выключение сознания. Угнетение эмоциональных реакций ребенка перед операцией обеспечивается премедикацией или базис-наркозом. Во время операции сознание выключается любым ингаляционным или неингаляционным анестетиком, либо их комбинацией. Выключение или угнетение сознания ребенка на время операции или болезненной манипуляции обязательно!
Обеспечение центральной или периферической анальгезии (устранение боли). Центральная анальгезия обеспечивается блокадой центральных нервных структур, участвующих в восприятии боли. Анальгезия может достигаться введением наркотических анальгетиков; морфина, промедола, фентанила; все общие анестетики также обладают достаточно выраженным анальгетическим эффектом. Под периферической анальгезией подразумевается выключение рецепции и/или проведения болевых импульсов по аксонам ноцисенсорной системы местными анестетиками, введенными любым способом. Сочетание центральной и периферической анальгезии существенно улучшает качество общего обезболивания ребенка.
Нейровегетативная блокада. В определенной степени нейровегетативная блокада обеспечивается анестетиками и анальгетиками. Более надежно она достигается применением ганглиоблокаторов, нейроплегиков, центральных и периферических холино- и адренолитиков, с помощью местной анестезии. Препараты этих групп уменьшают чрезмерные вегетативные и гормональные реакции больного на стрессовые факторы, возникающие при хирургическом вмешательстве, особенно если операция длительная и травматичная.
Миорелаксация. Умеренная миорелаксация необходима для расслабления мускулатуры ребенка практически при всех операциях, но, когда характер оперативного вмешательства требует ИВЛ или полного расслабления мышц в зоне операции, миорелаксация становится особенно важным компонентом. Определенный уровень релаксации обеспечивается общими анестетиками. Расслабление мускулатуры непосредственно в зоне операции может достигаться использованием всех способов местной анестезии (кроме инфильтрационного). Тотальная миоплегия является обязательным требованием в грудной хирургии и при выполнении ряда операций. С целью ее достижения применяются мышечные релаксанты - препараты, блокирующие проведение импульсов в нервно-мышечных синапсах.
Поддержание адекватного газообмена. Нарушения газообмена в процессе наркоза и операции зависят от различных причин: характера основного заболевания или операционной травмы, глубины наркоза, накопления мокроты в дыхательных путях ребенка, увеличения концентрации углекислоты в системе больной-аппарат, положения пациента на операционном столе и других.
Эффективная легочная вентиляция обеспечивается при соблюдении следующих условий:
- правильный выбор спонтанного или управляемого дыхания ребенка во время операции;
- поддержание свободной проходимости дыхательных путей;
- подобранные соответственно возрасту и анатомическим особенностям размеры масок, эндотрахеальных трубок, коннекторов, дыхательного контура.
Приведенные положения должны учитываться не только при ингаляционном наркозе, но и при всех прочих видах анестезии.
Обеспечение адекватного кровообращения. Дети особенно чувствительны к кровопотере, гиповолемическим состояниям, так как компенсаторные возможности насосной функции сердца относительно емкости сосудов у них снижены. В связи с этим поддержание адекватного кровообращения требует тщательной коррекции водно-электролитных нарушений и анемии перед операцией. Наряду с этим необходимо адекватное поддержание ОЦК по ходу операции и в послеоперационном периоде. Объем кроволотери при большинстве оперативных вмешательств у детей ориентировочно известен. Большинство анестезиологов в практической работе используют гравиметрический метод определения кровопотери, взвешивая "отработанный" операционный материал и, считая, что 55-58% общей массы его составляет кровь. Метод очень прост; но весьма приблизителен. Естественно, что функциональное состояние кровообращения является одним из критериев адекватности анестезии. С целью поддержания нормального уровня и коррекции возникающих нарушений гемодинамики анестезиолог может использовать не только инфузионные среды, но и препараты, обладающие кардио- и вазоактивным эффектами.
Поддержание адекватного метаболизма - это обеспечение в интраоперационном периоде необходимых энергоресурсов организма, белкового и углеводного обмена, регуляция водно-электролитного баланса, КОС, диуреза и температуры тела. Все эти вопросы освещены в соответствующих разделах.
Современный арсенал средств и методов общего и местного обезболивания достаточно велик. Чтобы в нем четко ориентироваться, максимально использовать все его возможности, нужна система. Исходя из исторического опыта и современных понятий об анестезиологической защите организма, можно представить следующую классификацию видов обезболивания.
Виды обезболивания для детей
Общее обезболивание детей (наркоз)
Простой (однокомпонентный) наркоз:
Ингаляционный
Неингаляционный:
- внутрикостный,
- внутримышечный,
- внутривенный,
- ректальный,
- электронаркоз.
Комбинированный (многокомпонентный) наркоз:
Ингаляционный,
Неингаляционный,
Неингаляционный + ингаляционный,
Комбинированный с миорелаксантами,
Сочетанная анестезия.
Местная анестезия:
- контактная,
- инфильтрационная,
- центральная проводниковая (спинномозговая, эпидуральная, каудальная),
- периферическая проводниковая (футлярная и блокада нервных стволов и сплетений),
- регионарная внутривенная,
- регионарная внутрикостная,
- электроакупунктура.
В данной классификации нашли отражение все виды обезболивания, когда применяется один препарат или метод; комбинируются различные препараты или сочетаются принципиально разные методы обезболивания.
Однокомпонентный наркоз
При этом виде анестезии выключение сознания, анальгезия и релаксация достигаются одним анестетиком, Под однокомпонентным ингаляционным или неингаляционным наркозом выполняются малые оперативные вмешательства, болезненные процедуры, исследования и перевязки. В детской практике чаще других анестетиков в этом случае используют фторотан, кетамин, барбитураты. Относительным достоинством этого вида обезболивания является простота методики. Недостатком в основном следует считать необходимость высокой концентрации анестетика, что ведет к усилению его негативных и побочных действий на органы и системы.
Ингаляционный наркоз
Это наркоз является наиболее распространенным видом общего обезболивания. Он основан на введении анестетиков в газонаркотической смеси в дыхательные пути больного с последующей диффузией их из альвеол в кровь и насыщении тканей. Следовательно, чем выше концентрация анестетика в дыхательной смеси и больше минутный объем вентиляции, тем быстрее достигается необходимая глубина наркоза при прочих равных условиях. Кроме того, важную роль играет функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и растворимость анестетика в крови и жирах. Основным преимуществом ингаляционного наркоза является его управляемость и возможность легко поддерживать нужную концентрацию анестетика в крови. Относительным недостатком считается необходимость в специальной аппаратуре (наркозные аппараты). Ингаляционный наркоз можно проводить простой маской (в современной анестезиологии не используется), аппаратно-масочным и эндотрахеальным способами. Разновидностью последнего является эндобронхиальный способ или однолегочный наркоз, когда ингаляция газонаркотической смеси происходит через интубационную трубку, введенную в один из главных бронхов.
Неингаляционный наркоз
При этом виде обезболивания для детей анестетики вводятся в организм любым возможным путем, кроме ингаляции через дыхательные пути. Наиболее часто препараты вводят внутривенно: барбитураты, альтезин, оксибутират натрия, кетамин, мидазолам, диприван, препараты доля нейролептаналгезии. Можно вводить указанные препараты и внутримышечно; особенно часто таким путем вводят кетамин. Остальные пути - ректальный, оральный, внутрикостный - редко используются для введения анестетиков. Преимущество неингаляционного мононаркоза в его простоте: нет необходимости в наркозной аппаратуре. Неингаляционный наркоз очень удобен дня индукции (вводный наркоз - период от начала анестезии до наступления хирургической стадии). Недостаток - малая управляемость. В детской практике неингаляционный наркоз широко используется при малых оперативных вмешательствах и манипуляциях, а также часто комбинируется с любыми другими видами анестезии.
В силу общей тенденции более осторожного применения новых лекарственных веществ и методов в педиатрической практике до настоящего времени при обезболивании детей в подавляющем большинстве случаев применяется ингаляционный наркоз. Это обусловлено главным образом тем, что у детей, особенно раннего возраста, затруднительна пункция периферических вен и дети боятся этой манипуляции. Однако, такие несомненные достоинства неингаляционной анестезии как возможность внутримышечных инъекций, простота применения, быстрое действие, малая токсичность - делают этот вид анестезии весьма перспективным в педиатрической практике. Кроме того, необходимо отметить, что возможность внутримышечного введения некоторых неингаляционных анестетиков значительно облегчает проведение общего обезболивания у детей особенно раннего возраста, так как позволяет начинать наркоз в условиях палаты и далее транспортировать их в операционную.
Комбинированный наркоз
Это широкое понятие обезболивания для детей, подразумевающее последовательное или одновременное использование различных анестетиков, а также сочетание их с другими препаратами: анальгетиками, транквилизаторами, релаксантами, которые обеспечивают или усиливают отдельные компоненты анестезии. В стремлении комбинировать различные лекарственные средства заложена идея, получать от каждого препарата лишь тот эффект, который наилучшим образом обеспечивается этим веществом, усиливать слабые эффекты одного анестетика за счет другого при одновременном снижении концентрации или дозы применяемых медикаментов. Например, при закисно-фторотановом наркозе закись азота усиливает слабый анальгетический эффект фторотана, а при закисно-эфирном наркозе закись азота обеспечивает лучшую индукцию, смягчая стадию возбуждения.
Открытие и внедрение в анестезиологическую практику миорелаксантов качественно изменило подход к комбинированному обезболиванию. Расслабление мускулатуры, которое достигалось только большими (токсичными) концентрациями анестетиков, теперь обеспечивается миорелаксантами. Это позволяет достигать адекватного уровня обезболивания использованием относительно небольших доз препаратов с уменьшением их токсического действия, Так, например, сознание можно выключить пропофолом. релаксацию обеспечить миорелаксантами, анальгезию - введением фентанила. При этом адекватный газообмен обеспечивается ИВЛ.
Комбинированная анестезия может проводиться как аппаратно-масочным, так и эндотрахеальным способом.
Показания к эндотрахеальному наркозу:
- оперативные вмешательства на органах грудной клетки;
- оперативные вмешательства на органах верхней половины брюшной полости;
- нейрохирургические операции и пластические операции в полости рта;
- оперативные вмешательства в физиологически неудобных положениях (на животе, боку и т. п.), резко нарушающие легочную вентиляцию;
- экстренные оперативные вмешательства на органах брюшной полости у новорожденных;
- длительные оперативные вмешательства (более 40 мин);
- кратковременные вмешательства на лице и шее, создающие угрозу нарушения свободной проходимости дыхательных путей;
- экстренные оперативные вмешательства (предупреждение попадания содержимого желудка в дыхательные пути).
Проведение эндотрахеальной анестезии подразумевает обязательное использование мышечных релаксантов.
Принципы использования миорелаксантов в анестезиологии
Основные принципы использования миорелаксантов в анестезиологии сводятся к следующему:
Миорелаксанты у детей необходимо применять только на фоне депрессии ЦНС, т. е. при выключенном сознании.
Использование миорелаксантов обуславливает необходимость ИВЛ, даже тогда, когда релаксанты вводятся в дозах, которые не вызывают заметного угнетения самостоятельного дыхания. В действительности развивается альвеолярная гиповентиляция. Поддержание внешнего дыхания должно продолжаться до полного восстановления самостоятельного дыхания.
Миорелаксанты обеспечивают полностью только один компонент анестезии - расслабление мышц и частично второй - гипорефлексию. Все другие компоненты - выключение сознания, поддержание адекватного газообмена, кровообращения, обменных процессов - требуют использования всего арсенала средств и методов современной анестезии. Это тем более необходимо потому, что миорелаксанты как бы "маскируют" недостатки анестезии.
Преимущества комбинированного наркоза
Комбинированный наркоз для детей с миорелаксантами обладает следующими преимуществами:
Создаются оптимальные условия для проведения: ИВЛ, что особенно важно при операциях, сопровождающихся нарушением внешнего дыхания (на органах грудной клетки);
Уменьшается токсическое влияние наркотических веществ на организм за счет сокращения их общей дозы. При этом расслабление мышц достигается применением миорелаксантов;
Обеспечивается свободная проходимость дыхательных путей независимо от положения больного, исключается опасность асфиксии вследствие западения корня языка, аспирации рвотных масс, крови и т. д.; создаются условия для активной постоянной аспирации содержимого трахеи;
Улучшаются условия газообмена за счет уменьшения "мертвого пространства";
Введение газонаркотической смеси под давлением обеспечивает оптимальное насыщение организма кислородом.
Ссочетанная анестезия у детей
Под сочетанной анестезией следует понимать использование в схеме анестезиологического пособия различных видов и методов обезболивания. Например, когда сознание ребенка на время операции выключается общим анестетиком, а релаксация в зоне операции, периферическая анальгезия и блокада вегетативных реакций обеспечиваются одним из способов местной анестезии. Насколько мало самостоятельное значение местной анестезии у детей, настолько широко она может применяться в виде сочетанного обезболивания.
К вариантам сочетанной анестезии можно отнести и; применение общих анестетиков в комбинации с электроанальгезией.
Глава 19. Особенности анестезии у детей и стариков
19.1. Особенности анестезии у детей
Особенности анестезии у детей определяются анатомо-физиологическими различиями между растущим детским и закончившим свое развитие взрослым организмом.
Одним из основных различий между взрослыми и детьми является потребление кислорода, которое у детей почти в 2 раза больше, чем у взрослых. В сердечно-сосудистой и дыхательной системах ребенка существуют физиологические механизмы, которые обеспечивают высокое потребление кислорода.
Сердечно-сосудистая система у детей отличается высокой лабильностью и большими компенсаторными возможностями. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы после гипоксии, кровопотери и травмы быстро нормализуется, как только устраняется действие патологического фактора. Сердечный индекс у детей увеличен на 30-60% для обеспечения высокого содержания кислорода. Объем циркулирующей крови относительно больше, чем у взрослых и примерно в два раза выше скорость кровотока. В миокарде новорожденных содержится много митохондрий, ядер, саркоплазматического ретикулума и других внутриклеточных органелл для обеспечения синтеза белка и роста клеток. Однако не все эти структуры участвуют в мышечном сокращении, что делает миокард более ригидным. Объем несокращающихся участков сердечной мышцы составляет примерно 60%. Это обстоятельство нарушает диастолическое наполнение левого желудочка и ограничивает его способность увеличивать сердечный выброс за счет возрастания ударного объема (механизм Франка-Старлинга). Исходя из этого ударный объем у детей в значительной степени фиксирован, и основным путем увеличения сердечного выброса является повышение частоты сердечных сокращений.
У детей отмечается высокая вариабельность пульса и часто наблюдается синусовая аритмия, но серьезные нарушения ритма встречаются очень редко. Артериальное давление постепенно увеличивается с возрастом. У здорового новорожденного систолическое артериальное давление составляет 65-70 мм рт. ст., диастолическое – 40 мм рт. ст. В возрасте 3 лет оно соответственно 100 и 60 мм рт. ст. и к 15-16 годам достигает обычных цифр взрослого.
Система дыхания. Особенности строения дыхательных путей создают повышенную склонность к их обструкции. У детей отмечается обильная секреция слизи, узость носовых ходов, большой язык, нередко аденоиды и гипертрофированные миндалины. У детей маленькая функциональная емкость легких, что в сочетании с высоким стоянием диафрагмы и небольшим количеством альвеол, обусловливает низкие резервы дыхательного объема, поэтому увеличение минутного объема дыхания происходит только за счет тахипноэ. Все эти факторы приводят к уменьшению резервных возможностей легких, в связи с чем даже у хорошо оксигенированного ребенка при обструкции верхних дыхательных путей цианоз развивается за несколько секунд.
Из-за высокого расположения гортани, крупного и широкого надгортанника при интубации трахеи лучше использовать прямой клинок, который поднимает надгортанник. Размер эндотрахеальной трубки очень важен, поскольку слизистая у детей весьма ранима, и трубка слишком большого диаметра будет способствовать постинтубационному отеку с обструкцией трахеи после экстубации. У детей до 10 лет следует использовать трубку без манжеты с обязательной небольшой утечкой газотока вокруг трубки при вентиляции.
Водно-электролитный обмен у детей раннего возраста отличает значительная вариабельность, что связано с ежедневным изменением массы тела, структуры клеток и тканей.
Преобладание процентного отношения воды к массе тела, изменение соотношения между внеклеточной и внутриклеточной жидкостью, повышенное содержание хлора во внеклеточном секторе создают предпосылки для раннего нарушения гидроионного равновесия у детей первых лет жизни. Функция почек развита недостаточно, вследствие чего дети не могут переносить большие водные нагрузки и эффективно выводить электролиты.
Внеклеточная жидкость составляет примерно 40% массы тела новорожденных, по сравнению с 18-20% у взрослых. Следствием увеличенного метаболизма новорожденных является интенсивный оборот внеклеточной воды, поэтому перерыв в нормальном приеме жидкости приводит к быстрой дегидратации, что диктует важность интраоперационного инфузионного режима. Поддерживающая инфузия при не слишком травматичных операциях, не связанных с кровопотерей, рассчитывается на почасовой основе в зависимости от массы тела: 4 мл/кг на первые 10 кг, плюс 2 мл/кг на вторые 10 кг и 1 мл/кг на каждый кг свыше 20 кг. Поддерживающая инфузия заменяет жидкость, потребляемую ребенком в норме. После большинства мелких и средних операций дети начинают пить довольно быстро и восполняют дефицит жидкости самостоятельно.
Терморегуляция у детей несовершенна. Изменение температуры тела в сторону как гипотермии, так и гипертермии вызывает выраженные нарушения жизнедеятельности. Снижение температуры тела на 0,5-0,7°С приводит к нарушению отдачи тканями кислорода, ухудшению микроциркуляции и метаболическому ацидозу, вследствие чего наступают грубые изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, функции печени и почек. У детей, перенесших гипотермию во время анестезии, наблюдается замедленное пробуждение и длительное угнетение рефлексов.
В жаркой операционной дети могут перегреваться, особенно, если у них была высокая температура до операции. Гипертермия может быть спровоцирована введением атропина и ингаляцией эфира. Повышение температуры, если это не связано с характером заболевания, по поводу которого проводится оперативное вмешательство, является противопоказанием к операции. Гипертермическую реакцию не следует отождествлять с синдромом злокачественной, или «бледной», гипертермии. Температуру воздуха в операционной необходимо постоянно контролировать с помощью обычного термометра.
Дозировка лекарственных средств для ребенка соответствующего возраста составляет часть дозы взрослого. Анестезиологу, работающему со «взрослой» категорией больных, удобно руководствоваться следующим правилом: детям 1 мес. – 1/10 часть дозы взрослого, от 1 до 6 мес. – 1/5, от 6 мес. до 1 г. – 1/4, от 1 года до 3 лет – 1/3, от 3 до 7 лет –1/2 и от 7 до 12 лет – 2/3 дозы взрослого.
Предоперационная подготовка у детей, как и у взрослых, должна быть направлена на оценку функционального состояния, выявлению и прогнозированию возможных нарушений с последующей их коррекцией. Очень важна психологическая подготовка к операции (проводить ее детям до 5 лет нет необходимости).
Премедикация у детей производится не только с целью создания психического покоя в палате перед операцией, но и при транспортировке ребенка в операционную, а также укладки его на операционный стол. С этих позиций можно использовать диазепам, мидазолам и кетамин. Последний получил наибольшее распространение. Кетамин вводят внутримышечно в дозе 2,5-3,0 мг/кг с атропином, дроперидолом или диазепамом в соответствующих дозировках. Подобная комбинация препаратов обеспечивает не только премедикацию, но и частичную индукцию анестезии, поскольку дети поступают в операционную практически в состоянии наркотического сна.
В последние годы накоплен положительный опыт использования мидазолама. Препарат более управляем, чем диазепам. Применяется для премедикации у детей иногда как единственное средство. Может быть использован в трансназальных каплях, через рот в виде сиропа или внутримышечно.
Введение в анестезию у детей часто осуществляется ингаляционным методом фторотаном и закисью азота. Если премедикация эффективна, то к лицу спящего ребенка постепенно приближают маску наркозного аппарата, подавая вначале кислород, после чего смесь закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. После того, как маска наложена на лицо, начинают ингаляцию фторотана в минимальной концентрации. Постепенно, по мере привыкания, увеличивают ее до 1,5-2,0 об.%. Удобно использовать для введения в анестезию внутримышечную инъекцию кетамина в дозе 8-10 мг/кг массы тела. Использование такой дозировки обеспечивает не только премедикацию, но и введение в анестезию. Внутривенный способ введения в наркоз применяется ограниченно, ввиду крайне негативной реакции ребенка на венепункцию и окружающую обстановку. Этот путь оправдан лишь в тех случаях, когда у больного заранее катетеризирована вена.
Поддержание анестезии. При выполнении небольших хирургических операций вполне оправдана однокомпонентная анестезия неингаляционными анестетиками (кетамин, пропофол) или ингаляционными (смесь кислорода и закиси азота с добавлением фторотана).
Показания к эндотрахеальной анестезии у детей практически те же, что у взрослых. Продолжительные оперативные вмешательства выполняют в условиях комбинированной анестезии с использованием препаратов для нейролептаналгезии, закиси азота, фторотана и кетамина.
Как компонент комбинированной анестезии, следует использовать различные виды регионарного обезболивания. Эндотрахеальная анестезия, в сочетании с эпидуральной, позволяет не только обеспечить эффективную аналгезию во время операции, но и осуществлять обезболивание в послеоперационном периоде. Эта методика имеет несомненные достоинства, но применять ее следует только опытным анестезиологам.
Миорелаксанты в педиатрической практике применяют по тем же показаниям, что и у взрослых. Однако следует помнить, что частота их использования обычно меньше, чем у взрослых, так как невысокий изначально тонус мускулатуры у детей на фоне искусственной вентиляции легких еще больше снижается. Кроме того, угнетение дыхательного центра под влиянием общих анестетиков и анальгетиков у детей более выражено. Обычно ребенку достаточно ввести миорелаксанты 1-2 раза. В последующем, на протяжении всей операции, необходимости в тотальной кураризации часто больше не возникает. Доза деполяризирующих миорелаксантов перед интубацией трахеи составляет 2-3 мг/кг массы тела, а повторная - 1/2 – 1/3 первоначальной. В отношении использования антидеполяризующих миорелаксантов однозначных рекомендаций нет. Большинство авторов с осторожностью относится к применению этих препаратов, либо используют антидеполяризующие миорелаксанты для проведения прекураризации.
Дети обычно быстрее восстанавливаются после анестезии и операции по сравнению со взрослыми. Следует помнить о возможности возникновения в первые часы после экстубации ларинготрахеита или отека подсвязочного пространства. Ларинготрахеобронхит проявляется грубым кашлем, а в более тяжелой форме - затрудненным дыханием, втяжением грудины и неадекватной вентиляцией. В легких случаях требуется лишь продолжить наблюдение и обеспечить ребенку ингаляцию увлажненного кислорода. В более тяжелых ситуациях через небулайзер подается адреналин. Иногда могут быть эффективны глюкокортикоиды. Если все перечисленные меры неэффективны, отмечается нарастание нарушений газообмена, необходимо реинтубировать трахею трубкой малого размера. Этого осложнения можно избежать, заранее подобрав оптимальный размер эндотрахеальной трубки для проведения анестезии.
