обеих культях кишки накладывается отверстие, которое шире, чем диаметр кишки, но короче первого ряда швов. Кровотечение из краев раны останавливается прикосновением диатермического ножа или же наложением москитного зажима и перевязкой. Кишечное содержимое, выходящее из просвета, удаляет ассистент с помощью отсасывания.

Задний сквозной непрерывный ряд швов накладывается кетгутом. Задняя стенка мысленно делится на три равные части, обе кишечные стенки

Рис. 5-131. Анастомоз «бок в бок», IV. Достигнув правого угла, продолжают задний ряд непрерывных сквозных швов на передней стенке. Продвигаясь справа налево, у первой трети анастомоза останавливаются и захватывают нить у ее основания москитным зажимом

прошиваются награнице левой и средней трети" нить проходит через слизистый и серо-мускуляр-ный слой -с одной стороны и через серо-муску-лярный и слизистый -с другой (рис. 5-130). Длинную кетгутовую нить завязываютпосредине, чтобы одной нитью можно было продолжать непрерывный сквозной шов в одном, а другой нитью -в другом направлении.

На одной трети задней стенки одной кетгуто-вой нитью накладывается непрерывный шов на правой части этой стенки, вплоть до угла. Достигнув правого угла, продолжают этот шов на передней стенке, продвигаясь на ней справа налево(рис. 5-131). Этот вид шва соответствует шву по Mikulicz, так как стежки накладываются следующим образом:

слизистая- сероза содной стороны, сероза слизистая - с другой, нить затягивается.

Задний сквозной ряд швов, начиная от угла, можно продолжить на передней стенке в форме швов по Schmieden, Pribram или Connell, результат будет один и тот же: передняя стенка вворачивается, серозная поверхность прилегает к серозной поверхности. Прошив одну треть перед ней стенки, непрерывный шов прерывается, но не завязывается, а непосредственно у слизистой нить захватывается москитным зажимом, чтобы шов не расслабился (см. рис. 5-131).После этого в иглу вдевается вторая нить кетгута и на задней стенке слева накладывается задний сквозной ряд швов до левого угла, затем без прерывания продолжают передний сквозной ряд швов вправо, пока не приблизятся к первой нити, захваченной москитным зажимом. Теперь обе нити обращены к просвету. Обеими нитями прошивают в сторону серозы и затем обе нити завязывают друг с другом. После этого меняются изолирующие салфетки, инструменты и перчатки.

В заключение накладываетсяпередний серо-серозный ряд швов", его начинают от одного конца заднего ряда серо-серозных швов и накладывают простыми непрерывными стежками. Достигнув другого конца заднего серо-серозного шва, завершают шов серозного кольца вокруг отверстия анастомоза и с этим завершается сквозной ряд швов.

Пальцами проверяется проходимость анастомоза, затем отверстие в брыжейке закрывается несколькими серо-серозными так, чтобы лишенный серозы участок оказался бы погруженным вглубь.

Анастомоз по способу «конец в бок»

Этот вид анастомоза представляет собой комбинацию двух описанных выше типов. На одной кишечной культе уже заведомо имеется концевое отверстие, на другой боковое отверстие делается в ходе операции. Концевое отверстие рекомендуется преобразовать по типу, как это дела-

Рис. 5-132. Анастомоз «конец в бок». Задний ряд узловатых серо-серозных швов закончен. Просвет толстой кишки вскрывается по продольной оси электроножом посредине гладкомышечного тяжа

ется при сосудистом анастомозе (Szichy, см. стр.786).

Культю кишки с концевым отверстием помещают рядом с другой и накладывают узловатые или непрерывные швы -задний ряд серо-серозных швов (рис. 5-132).

На закрытой еще петле кишки диатермическим ножом делается продольный разрез такой величины, чтобы получить отверстие, соответствующее таковому на другой петле кишки. После всего этого накладывается задний сквозной ряд швов, а затем ипередний сквозной ряд швов в виде узловатого или непрерывного шва. Накладывание анастомоза завершаетсяпередним рядом серо-серозных швов.

После контроля проходимости анастомоза несколькими серо-серозными швами закрывают отверстие в брыжейке.

Наложение швов сшивающими аппаратами

Хирурги издавна стремились закрывать инфицированный просвет кишки металлическими скрепками. Метод этот имеет множество преимуществ. С помощью соответствующего аппарата металлические скрепки можно наложить одним-единственным движением. Металлические скрепки проще и надежнее стерилизуются, чем любой другой шовный материал. Металлические скрепки не гигроскопичны, не всасывают и не проводят наружу инфицированного кишечного содержимого. Давление, под которым аппарат накладывает скрепки, всегда одинаково.

Первый в мире примененный на практике хирургический сшивающий аппарат был сконструирован в 1908году в Венгрии механиком-инструментальщиком Fischer по замыслу хирургаНйШ. Этот аппарат применялся в течение длительного времени, но из-за его тяжести не нашел широкого распространения.

Подобный аппарат, но более простой конструкции и с меньшим весом был сконструирован в1924году венгром Petz (рис. 5-133). Этот аппарат получил распространение не только в Венгрии, но и по всему миру, его применение в брюшной хирургии стало повседневным. Аппарат Petz производят двух размеров. Аппарат большего размера используют для закрытия поперечных отверстий в желудке, а меньших размеров - для тех же манипуляций на двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишках. После скелетирова-ния и изоляции участок желудка или кишки с намечаемой линией разреза зажимается между браншами аппарата, концы которых сдавливаются путем закручивания закрутки(рис. 5-134). Вращая колесико аппарата, выдавливают и сжимают размещающиеся в аппарате в два ряда металлические скрепки. П-образные скрепки из сплава меди, цинка и никеля прокалывают стен-

рис. 5-133. Сшивающий аппарат Peti, закрутка и колесико к нему

Рис. 5-134. Применение сшивающего аппарата Petz на толстой кишке. Поворачивая закрутку, сжимают обе бранши, вращением же колесика вводятся прошивные скрепки

Рис. 5-135. Накладывание скрепок аппаратом Petz (а) и законченные два ряда скрепок (б)

ку желудка (кишки) и сдавливаются на проти-воложной бранше инструмента, сжимаясь наподобие скрепок для бумаги(рис. 5-135). Затем бранши раскрываются, аппарат снимается. Скрепки располагаются на стенке желудка (кишки) в два ряда на расстоянии 8мм друг от друга, после этого прошитый орган рассекается между скрепками диатермическим ножом или ножницами(рис. 5-136). Возможное кровотечение останавливается прошиванием.

Образованный аппаратом Petz ряд скрепок заменяет сквозной шов, так что после этого достаточно наложить один ряд серо-серозных швов. Новым достижением в истории сшивающих хирургических аппаратов явилось применение

Рис. 5-136. После прошивания аппаратом Petz толстая кишка перерезается электроножом между двумя рядами скрепок

советских аппаратов новой конструкции, получивших самое широкое распространение. Эти аппараты настолько практичны, что для их распространения понадобилось самое короткое время. США закупили лицензию на производство этих аппаратов, которыми пользуются многие американстие хирурги и хирурги других стран.

Названиями этих аппаратов служат начальные буквы слов, обозначающих цель их применения, а цифра рядом с этими буквами указывает на длину получаемого ряда швов в миллиметрах или сантиметрах. Все аппарты работают с П-образными танталовыми скрепками, которые заранее закладываются в аппарат, как и в случае аппарата Petz. Размеры скрепок различных аппаратов неодинаковы. Тонкие скрепки имеют толщину стенки всего в 0,2-0,3мм, а длина боковых веточек буквы П всего 4-5мм. Тантал, из которого эти скрепки изготовляются, еще более индифферентен для тканей, чем сплав металлов(F. Lanyi).

Аппарат УКЛ-60 и УКЛ-40 (аппарат для уши-вания корня легкого,рис. 5-137). Сконструирован для сквозного ушивания корня легкого, но первоначальная область его использования сильно расширилась. Сейчас аппарат применяется во всех случаях и во всех областях, когда речь идет о простом ушивании. Кроме своего первоначального назначения, он применяется при клиновидной резекции легкого, при резекции хвоста поджелудочной железы, особенно же -для поперечного сшивания тонкой и толстой кишок. Его охотно применяют и при резекции желудка для наложения сквозного ряда швов на культю

Рис. 5-137. Аппарат УКЛ для сшивания двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок, а также и легких

двенадцатиперстной кишки. Эти моменты показаны на наших иллюстрациях.

Перед началом операции хирургическая сестра заряжает скрепками аппарат. Скелетирован-ная часть двенадцатиперстной кишки подводится под бранши аппарата, после чего обе бранши аппарата сжимают, до тех пор пока линия одной бранши не попадет между двумя линиями на другой бранше или -при более новом типе аппарата -пока не встанет на определенное место пружина аппарата. Ткань, находящаяся между двумя браншами, настолько сплющивается, что скрепки длиной в 4,8мм могут полностью охватить всю эту ткань. После открытия предохранителя бранши аппарата польностью сжимаются, П-образные скрепки проходят через обе стенки двенадцатиперстной кишки и от нажима на противоположную браншу из П-образной принимают В-образную форму(рис. 5-138).

Желудок, на стенку которого накладывается зажим, отсекается по бранше аппарата УКЛ-60(рис. 5-139), после чего аппарат снимается. Получается Тонкая и прочная двойная линия скрепок, край двенадцатиперстной кишки толщиной в2-3мм, который легко может быть погружен несколькими узловатыми серо-серозными швами. Большим преимуществом аппарата является то, что при прошивании скрепками «расходуется» лишь очень незначительная часть стенки двенадцатиперстной кишки и остается достаточно места для наложения серо-серозных швов даже на короткой задней стенке(рис.. 5-140).

Этот же аппарат можно с успехом применять при резекции тонкой кишки, гемиколэктомии и прочих операциях на толстой кишке, сопровождающихся резекцией, для наложения поперечных швов. Если имеется несколько магазинов со скрепками, то нужно лишь заменить использованный магазин на заряженный, после чего можно шить аппаратом снова.

Аппарат УКЖ-8 (аппарат для ушивания культи желудка)(рис. 5-141). Этот аппарат принципиально отличается от аппарата Petz, так как

с его помощью на стенку желудка может быть наложено два ряда швов: сначала сквозной,я затем серо-серозный, т. е. он полностью заменяет ручное сшивание.

В аппарате скрепки находятся в два ряда. Скрепки близлежащего к нам ряда меньше по величине, ими накладывается сквозной шов-Второй ряд -больше, ими накладывается серо" серозный шов. Скобки устанавливаются с помощью специального затвора для их установки.

После выделения на скелетированном желудке отмечается линия разреза и по ней накладывается аппарат. С помощью крыльчатого болта

Рис. 5-138. П-образные скрепки аппарата УКЛ проникают двумя рядами через переднюю и заднюю стенки двенадцатиперстной кишки (а), при сжатии бранш аппарата они В-образно сжимаются (б)

Рис. 5-139. Двенадцатиперстная кишка перерезается скальпелем вдоль стенки аппарата УКЛ

до отказа закручиваются и сжимаются бранши аппарата. Через желудочную стенку проводят две длинных фиксирующих иглы.

После этого на стенку желудка накладывается первый сквозной ряд скрепочных швов, после чего дистальцая часть желудка отсекается вдоль бранши аппарата(рис. 5-142). Развинчиванием крыльчатого болта несколько разводятся бранши аппарата, лишь настолько, чтобы можно было бы проконтролировать наложенный ряд скрепочных швов и установить, есть ли кровотечение между скрепками или нет. Желудок при этом не выскальзывает из-под аппарата, так как его удерживают фиксирующие иглы. Если обнаруживается кровоточащий сосуд, то, вводя москитный зажим между траншами аппарата, сосуд зажимают и перевязывают.

Затем, проникая между браншами аппарата штыковидным шпателем, глубоко инвагинируют сквозной скрепочный шов желудка в прокси-мальную часть культи желудка(рис. 5-143). Это сделать просто, так как желудок удерживается двумя иглами, между которыми и производится инвагинация. В таком положении крыльчатым болтом опять сжимают, бранши аппарата, и приступают к наложению второго, серо-серозного, ряда швов. Затем две фиксирующих иглы удаляются, развинчиванием крыльчатого болта открываются бранши, аппарат снимается, из-под ряда серо-серозных швов вынимается шты-ковидный шпатель. На конце культи желудка получается прямой и точный серо-серозный ряд швов, который вручную наложить невозможно. Серозный «шов» отсутствует только там, где был извлечен штыковидный шпатель, это небольшое отверстие ушивается одним серо-серозным стежком вручную(рис. 5-144). Аппарат накладывает швы красиво, ровно и очень быстро.

Ряс. 5-140. Погружение культи даенадцатиперстной кишки, прошитой аппаратом УКЛ, серо-серозными швами (а).. На поперечном сечении: наложение серо-ссрозных швов (б) и завязывание нити поверх скрепок (в)

Новым представителем группы советских сшивающих аппаратов являетсяаппарат КЦ (аппарат для кишечно-циркулярного шва)(рас. 5-145). С его помощью одним-единственным движением может быть наложен анастомоз как по способу «конец в конец», так и по способу «конец в бок». Разновидность аппарата с более тонкими браншами называют ПКС и применяют главным образом для сшивания пищевода. У аппарата, по форме напоминающего ректоскоп, две бранши. одна из которых трубовидная, а другая -стержневая -имеет на конце полукруглую головку. Размеры этой головки соответствуют диаметру трубчатого стержня. В стенке трубки находятся танталовые скрепки. Напротив расположены пластины, к которым эти скрепки при сжатии прижимаются, после чего приобретают В-образ-ную форму. Двигающийся вперед и назад циркулярный нож обращен к пластмассовой сменной пластине, предохраняющей его режущую поверхность.

Аппарат КЦ (ПКС) может успешно применяться при операциях на пищеводе, желудке, тонкой, толстой и прямой кишках. Аппарат выпускается различных размеров(Ю. Я. Грицман).

Аппарат со стволом малых размеров (тонкоствольный) пригоден для

Наложения эзофагогастростомы после резекции кардии (по способу «конец в бок»),

Наложения эзофагоеюностомы по способу «конец в конец» и «конец в бок» после тотальной гастрэктомии,

Рис. 5-141. Сшивающий аппарат УКЖ: вид спереди (а) и вид сзади (б)

Наложения анастомоза по способу «конец в конец» после резекции тонкой кишки.

Аппарат со стволом более крупных размеров (широкоствольный) пригоден для

Наложения анастомоза по способу «конец в конец» после резекции толстой кишки,

Наложения сигмоидоректостомы по способу «конец в конец» после передней резекции прямой кишки.

Использование аппарата КЦ мы иллюстрируем на примере наложения с его помощью анастомоза тонкой кишки по способу «конец в конец». Две бранши аппарата вставляются друг в друга, но не сжимаются. Примерно в 10см от намечае-

мого места анастомоза делается небольшое отверстие на тонкой кишке и через него вводят аппарат и продвигают его вперед, пока головка аппарата не появится в разрезе будущего анастомоза.

Винт на штанге торцовой части аппарата завинчивают до появления на конце штанги контрольного отверстия. К этому времени бранши в настольной части прижаты друг к другу, не раздавливая ткани зажатой между ними кишечной

Рис. 5-142. Желудок рассекается скальпелем непосред-гтвеннп вппль Прянши аппарата УКЖ

Рис. 5-143. Между браншами аппарата УКЖ инвагини- руют первый ряд скрепочных швов штыковидным металлическим шпателем

Рис. 5-144. После наложения аппаратом УКЖ двухрядного шва извлекают штыковидный металлический шпатель и закрывают образованное им отверстие серо-серозным швом

Рис. 5-145. Аппарат КЦ для сшивания пищевода, тонкой, толстой и прямой кишок

стенки, расстояние соответствует тому, которое необходимо для наложения скрепок (около 2мм).

После открытия предохранительного клапана несколько раз сильно сжимают обе рукоятки аппарата, при этом:

1)танталовые скрепки внедряются через ввернутый край двух кишечных петель, наталкиваясь

на противоположную головку, сгибаются, приобретая В-образную форму,

2)циркулярный нож прорезает просвет анастомоза в пределах круга скрепочных швов(рис. 5-147).

Скрепочный ряд швов покрывается еще одним рядом швов, второй серо-серозный ряд швов на-

Рис. 5-146. Наложение анастомоза «конец в конец» на тонкую кишку сшивающим аппаратом КЦ, 1. Натягивание обоих концов петли кишки на трубчатый стержень аппарата

Рис. 5-147. Наложение анастомоза «конец в конец» на тонкую кишку сшивающим аппаратом КЦ, II. Накладывание танталовых скрепок и действие круглого ножа

кладывается вручную. По мере вращения аппарата вместе с ним вращаются и обе кишечных петли, так значительно легче наложить узловатый циркулярный серо-серозный ряд швов: место нового стежка при вращении продвигается вперед навстречу накладываемому шву.

Рис. 5-148. Применение сшивающего аппарата КЦ в ходе резекции кардии

Рис. 5-149. Эзофагоеюностомия после тотальной гастрэк-томии, выполняемая при помощи сшивающего аппарата КЦ, 1. Способ применения сшивающего аппарата

После завершения анастомоза винт аппарата раскручивается, аппарат снимается. Продольное отверстие, через которое вводился аппарат, ушивается в поперечном направлении.

В отдельных случаях несколько отступают от вышеописанного хода операции, однако основ-

Рис. 5-150. Эзофагоеюностомия после тотальной гастрэк-томии, выполняемая при помощи сшивающего аппарата КЦ, II. После снятия сшивающего аппарата отверстие, в которое он вводился (А), используется для наложения Y-образного анастомоза по Roux

ной принции применения аппарата остается неизменным.

При передней резекции прямой кишки аппарат КЦ вводится через заднепроходное отверстие, с его помощью накладывается анастомоз между сигмовидной и прямой кишками по способу «конец в конец» (см. рис. 5-371).

После резекции кардии проксимальная культя желудка закрывается двухрядным швом. Через небольшое отверстие в антральной части желудка вводится тубус аппарата КЦ. Там, где он упирается в стенку желудка, делают небольшое отверстие скальпелем. Через это отверстие вводится головка со стержнем. На головку с помощью швов натягивается конец пищевода, кисетный шов на стенку желудка не накладывается(рис. 5-148). Дальнейший ход операции уже был описан выше.

Подобным образом поступают и в тех случаях, когда после тотальной гастрэктомии необходимо наложить анастомоз по способу «конец в бок» .между пищеводом и подтянутой кверху кишкой (боковой поверхностью двойной петли тонкой кишки или ее петли в виде трубки)(рис. 5-149). Отверстие на кишке, служащее для введения аппарата, используется и для наложения Y-образногоанастомоза по Roux (рис. 5-150) или энтеро-энтероанастомоза по Braun.

Наложением межкишечного анастомоза заканчиваются многие операции на кишечнике. Принципиальных отличий от приведенных выше вариантов гастроэнтероанастомоза межкишечные анастомозы не имеют, однако некоторые технические детали, связанные с иным характером сшиваемых тканей и органов, существенны, в том числе и для ассистента.

Все межкишечные анастомозы делят на следующие типы:

- "конец в конец";

- "конец в бок";

- "бок в бок";

- "анастомоз 3/4 по А.В.Мельникову.

По характеру анастомозируемых органов различают тонко-тонкокишечные, тонкотолстокишечные и толстотолстоки шеч-ные анастомозы.

Анастомозы "конец в конец". Этот вид анастомоза накладывают между однородными органами, т. е. между отрезками либо тонкой, либо толстой кишки. Данный анастомоз функционально и анатомически наиболее выгоден, хотя его формирование требует особенно тщательного технического выполнения. Трудности при наложении такого анастомоза возникают во всех случаях при сопоставлении и сшивании брыжеечных краев кишечных отрезков, а также (в части случаев) при сопоставлении кишечных отрезков, имеющих различную ширину просвета. В связи с этим задачами ассистента являются:

Показывать все время хирургу выделенную из ткани брыжейки стенку брыжеечного края кишки так, чтобы он четко видел места вкола и выкола иглы - как в начале, так и по окончании наложения швов в этом участке; при случайном повреждении концевого сосуда брыжейки немедленно затянуть шов и прижать пальцами или салфеткой гематому;

Все время оценивать вместе с хирургом кровоснабжение и жизнеспособность сшиваемых отрезков кишки;

Равномерно и аккуратно затягивать швы, не допуская нарушения питания стенки кишки и грубого вворачивания краев внутрь;

При неравномерном просвете сшиваемых отрезков кишки - показывать хирургу линию шва на всем протяжении, чтобы он мог правильно планировать сопоставление сшиваемых краев;

Обычно для уменьшения разницы в ширине просветов отрезок, имеющий меньший просвет, пересекают косо, а не перпендикулярно к оси кишки - так, чтобы линия пересечения образовывала не прямой, а тупой угол со свободным (проти-вобрыжеечным) краем кишки; такой прием увеличивает площадь плоскости просвета этой петли;

По завершении анастомоза вместе с хирургом убедиться на ощупь в его проходимости (при встречном ощупывании двумя пальцами через стенки сшитых отрезков должно ощущаться кольцо соустья), а также в герметичности (между швами не должны проступать кишечное содержимое и пузырьки газа);

При наложении толстотолстокишечного анастомоза - сдвигать ткань большого сальника и жировые привески кнаружи от линии шва, все время показывая хирургу серозную оболочку и стенку кишки, не закрытую жировой тканью, помня при этом, что повреждение основания и ущемление у основания жирового привеска могут привести к нарушению кровоснабжения прилежащего участка стенки кишки, а попадание и затягивание верхушки жирового привеска в шов может привести к его негерметичности;

Помогая хирургу планировать толстотолстокишечный анастомоз, ассистент должен стремиться сопоставлять и тщательно расправлять однородные участки толстой кишки на обоих сшиваемых отрезках, брыжеечные края, taeniae и haustrae coii. При этом надо иметь в виду, что ткань taeniae легко прорезывается в продольном направлении, что haustrae склонны образовывать складки, между которыми могут оказаться весьма опасные промежутки, а также что стенка ободочной кишки значительно тоньше стенки тонкой кишки, и поэтому затягивание нити должно быть особенно осторожным.

Анастомоз "конец в бок". Анастомозы этого типа формируют между тонкой и тонкой и между тонкой и толстой кишкой. При наложении такого анастомоза все сказанное относительно пересеченного конца кишки относится только к приводящему отрезку, и ассистент должен здесь соблюдать перечисленные выше правила. Иногда для уменьшения опасности расположения брыжеечного края приводящей петли в углу анастомоза этот край помещают в середину задней губы, а углы анастомоза формируют с боковыми участками пересеченной поперек кишки. Трудно сказать, насколько такой прием целесообразен, так как при этом образуются три опасных участка -углы и середина анастомоза - в месте подшивания брыжеечного края. Во всяком случае, если такой метод используется, то ассистент должен тщательно приподнимать брыжеечный край, чтобы хирург видел стенку кишки на необходимом протяжении. Общие обязанности ассистента при наложении анастомоза "конец в бок" следующие:

При наложении серозно-мышечного шва заднего ряда держать отводящую кишку, на боковой поверхности которой формируется соустье, так, чтобы линия шва располагалась строго параллельно брыжеечному ее краю на избранном первоначально расстоянии; для этого ассистент должен держать кишку слегка растянутой вдоль по оси и ни в коем случае не допускать ее ротации вокруг этой оси (рис. 76), если линия анастомоза по каким-либо соображениям планируется поперек оси отводящей петли, то он должен растягивать данный участок за держалки в поперечном направлении, следя за тем, чтобы края линии шва, т. е. будущие углы анастомоза, находились с обеих сторон на должном и равном расстоянии от брыжейки отводящей кишки;

При вскрытии просвета отводящей кишки - расправить ее стенку, особенно толстой кишки, так, чтобы хирург мог сделать разрез на нужном расстоянии от конца приводящей петли и на должном протяжении (не меньше, а главное - не больше) по отношению к ее просвету;

При тонкотолстокишечном анастомозировании продольный разрез проводят либо через taeniae, либо через haustrae coli; первый разрез не увеличивается при наложении швов, второй - имеет тенденцию растягиваться, что может привести к избытку края толстой кишки по сравнению с протяженностью края тонкой кишки; поэтому ассистент должен все время держать в поле зрения хирурга всю длину разреза толстой кишки и слегка натягивать при этом саму кишку, расправляя ее складчатость, вдоль оси;

При затягивании шва тонкотолстокишечного анастомоза иметь в виду неодинаковую толщину стенок этих органов и ориентировать свои усилия на стенку толстой кишки; при наложении анастомоза с областью haustrae расправлять нависающие складки слизистой оболочки толстой кишки;

По завершении анастомоза помочь хирургу в подшивании брыжейки приводящей кишки к подлежащим тканям для устранения опасной щели между ними; для этого ассистент расправляет и слегка натягивает подлежащие ткани и органы вдоль пересеченной брыжейки приводящей кишки.

Анастомоз "бок в бок". Данный вид анастомоза считают наиболее простым по технике наложения, и его часто рекомендуют как метод выбора начинающим хирургам. Однако такой анастомоз, если он накладывается с пересеченной или пересеченными петлями кишечника (вместо анастомоза "конец в бок" или "конец в конец"), особенно толстокишечный, имеет ряд функциональных недостатков в связи с необходимостью формирования "заглушек" на концах пересеченных петель, существует также дополнительная хирургическая опасность, связанная с самим существованием дополнительных участков кишечного шва в области этих "заглушек". Анастомоз "бок в бок" может быть наложен между однородными и между разнородными отделами кишечника. Задачи ассистента при наложении бокового анастомоза, помимо описанных выше, заключаются в следующем:

Равномерное сопоставление обоих анастомозируемых участков при наложении заднего серо-серозного шва по оси (либо поперек оси), по локализации и протяженности будущего разреза, особенно при тонкотолстокишечном анастомозе;

Обеспечение равномерного рассечения стенок обоих отрезков кишки;

Обеспечение правильной адаптации краев при наложении внутреннего шва и укреплении углов анастомоза;

Обеспечение герметичности переднего серо-серозного шва, проверка проходимости и герметичности соустья и при необходимости помощь при сшивании брыжеечных листков.

Все перечисленные выше виды анастомозов могут быть сформированы с помощью механических сшивателей.

"Анастомоз 3/4 по А.В.Мельникову. Данный анастомоз представляет собой часть анастомоза "конец в конец" между неполностью пересеченными концами кишки при сохранившейся части ее стенки по брыжеечному краю вместе с самой брыжейкой и сосудами. По сути дела, это 3Д кругового анастомоза, накладываемого в виде двухрядного поперечного шва на дефект свободной стенки тонкой или толстой кишки, при котором можно обойтись без резекции этого участка. Показания к наложению такого анастомоза различны. Чаще всего он накладывается при клиновидной резекции свободной стенки кишки, при закрытии кишечных свищей и при повреждениях кишечной стенки. Функции ассистента при наложении такого анастомоза заключаются главным образом в правильном сопоставлении сшиваемых стенок от начала и до конца формирования линии шва для того, чтобы не образовывались излишки одной из стенок (это может привести к негерметичности шва), а также перекосы, влекущие за собой угловую деформацию кишки. Для этого ассистент, слегка растягивая держалки, наложенные по углам разреза (концам будущего анастомоза), подтягивает также держалку, проведенную строго через свободный край каждого отрезка, т. е. через середину будущего анастомоза (рис. 77). Особенно четко ассистент должен показывать хирургу углы анастомоза, располагающиеся вблизи брыжеечного края, а на толстой кишке-иногда прячущиеся под жировую клетчатку Хирург должен видеть этот угол не только со стороны слизистой оболочки, но и с внешней стороны кишки.

77. Натягивание держалок при наложении анастомоза "3/ 4" по А. В. Мельникову.

Существует два метода наложения низкого анастомоза между толстой и прямой кишками: ручным швом и сшивающим аппаратом, создающим анастомоз «конец в конец» (АКК).

АКК-аппарат позволяет накладывать очень низкие анастомозы, создание которых с использованием ручного шва очень затруднительно. При наложении анастомоза на расстоянии ниже 7 см ручным швом имеется большая вероятность потери им герметичности. Механический метод, как правило, чистый, сохраняет кровоснабжение и надежен для наложения анастомоза между толстой и прямой кишками. После его выполнения несостоятельность швов возникает в 5% случаев, а нарушение герметичности - в 7%.

В гинекологической онкологии в случаях, когда больная: 1) получила курс лучевой терапии, 2) имеет выраженный дивертикулез, 3) не имела соответствующей подготовки кишечника, - целесообразнее защитить очень низкий анастомоз проксимальной колостомой.

Цель операции - создание непрерывности толстой и прямой кишок.

Физиологические последствия. Низкий анастомоз, выполненный АКК-аппаратом, имеет хорошее кровоснабжение. Его формирование сопровождается незначительной травмой и низкой частотой нарушения герметичности швов. Поэтому мы считаем, что это наилучший анастомоз, особенно для рубцовоизмененного и ишемизированного кишечника после лучевой терапии таза.

Предупреждение. Должна быть выполнена соответствующая мобилизация нисходящего отдела толстой кишки. Это уменьшит травматизацию тканей и снизит частоту нарушения герметичности анастомоза. Для лучшей мобилизации поперечной ободочной кишки часто пересекают селезеночно-толстокишечную связку. Это уменьшает натяжение швов анастомоза. Если во время мобилизации пришлось пожертвовать нижней брыжеечной артерией, следует убедиться, что кровоснабжение происходит из бассейна средней толстокишечной артерии посредством маргинальной артерии.

Особое внимание необходимо уделить наложению кисетного шва. Он должен быть наложен не далее 0,5 см от края кишки. В противном случае в наковальню соберется слишком много тканей, что будет препятствовать сшивающему скобочному механизму АКК-аппарата. Это приведет к созданию дефектного анастомоза. Размер АКК-аппарата необходимо тщательно подбирать в соответствии с диаметрами толстой и прямой кишок. Чрезмерное форсирование аппарата, к тому же больших размеров, приведет только к расслоению толстой кишки с последующими ишемией и некрозом.

После срабатывания АКК-аппарата и перед его удалением может быть эффективно наложение узловых швов Лемберта синтетической рассасывающейся нитью на «севере», «юге» и «западе». Это уменьшит натяжение скобочной линии швов анастомоза и улучшит его герметичность.

Последний этап операции включает в себя три обследования: ревизию анастомоза, осмотр «0»-колец аппарата и проведение «пузырькового» теста. Последний из них, так называемый «пузырьковый» тест, наиболее важен. Большинство случаев отсутствия герметичности анастомоза может быть диагностировано во время операции, поэтому хирургу не следует ожидать 5-7-х суток после операции, чтобы узнать, что анастомоз негерметичен.

МЕТОДИКА:

На рисунке изображен таз после выполнения передней резекции толстой кишки и гистерэктомии. Виден край влагалища, ушитый рассасывающейся нитью. Культя прямой кишки находится на уровне мышцы, поднимающей задний проход. Нисходящий отдел толстой кишки ушит сшивающим аппаратом.

На сагиттальном разрезе изображен женский таз после удаления матки и нижнего ректосигмовидного отдела кишки. Обратите внимание, что свод влагалища ушит узловыми швами рассасывающейся нитью. АКК-аппарат - в положении перед входом в задний проход. На культю прямой кишки нейлоновой нитью 2/0 наложен кисетный шов. Нисходящая часть толстой кишки видна у входа в таз. М - мочевой пузырь. ЛС - лонное сочленение.

Изображена мобилизация нисходящего отдела толстой кишки. Брюшина правого бокового канала рассечена вверх до селезеночно-толстокишечной связки. Эта связка пережата и пересечена. Если толстая кишка низводится в таз к прямой кишке без натяжения, то мобилизацию можно считать законченной. Заметьте, что хорошо виден левый мочеточник, который необходимо держать в поле зрения во время всей операции. Верхушка АКК-аппарата проведена через культю прямой кишки. Кисетный шов наложен вокруг центрального стержня, а головка аппарата открыта. Зубчатые зажимы используют для направления толстой кишки к головке.

На изображении таза видна культя влагалища, ушитая синтетической рассасывающейся нитью. Кисетный шов наложен на культю прямой кишки и ушит вокруг центрального стержня АКК-аппарата. Головка аппарата продвинута вперед. Выше аппарата располагается мобилизованная толстая кишка. На данном этапе нисходящий отдел толстой кишки содержит два ряда хирургических скобок, которые предупреждают поступление кишечного содержимого в рану.

Нейлоновая нить 2/0 на игле Кейта (Keith) проведена с обеих сторон через ушки специального зажима для наложения кисетных швов. Нить выходит через пятку зажима, вновь вводится через ушко его проксимальной части и выходит через ушко его носка. Так накладывают кисетный шов на расстоянии 3 мм от места пересечения кишки, отмеченного пунктирной линией. Теперь толстую кишку пересекают ниже двойного ряда стальных хирургических скобок на уровне пунктирной линии.

Просвет нисходящего отдела толстой кишки открыт зажимами. Головку сшивающего аппарата вводят в открытый просвет. Обратите внимание на концы нитей кисетного шва на левой стороне толстой кишки.

Кисетный шов затягивают вокруг центрального стержня. Поворачивая крыльчатую гайку сшивающего аппарата, хирург механически сближает два конца кишок.

Когда механическое соединение двух концов кишок завершено, синтетическими рассасывающимися нитями накладывают четыре шва Лембера на «севере», «юге» и «западе» для уменьшения натяжения скобочной линии швов анастомоза и дополнительного его укрепления.

На сагиттальном разрезе показаны соединенные прямая и толстая кишки. Сшивающий аппарат заряжен двумя рядами скобок, которые пройдут через ввернутые края кишок. После этого циркулярный скальпель внутри аппарата отсечет лишнюю ввернутую часть кишок.

Хирург вновь поворачивает крыльчатую гайку аппарата. Вращающими движениями аппарат медленно извлекают из пациентки через вновь созданный анастомоз.

Если имеется жизнеспособный сальник, его J-образный лоскут низводят в таз для укрытия анастомоза.

На сагиттальном разрезе изображен таз после завершения наложения анастомоза АКК-аппаратом. Полость таза заполнена стерильным солевым раствором (а), и стерильный сигмоидоскоп введен через анус до уровня анастомоза (Ь). Осматривают вход в анастомоз. Если имеется дефект, то он будет замечен. В прямую кишку нагнетают небольшое количество воздуха. Скобочный анастомоз не должен пропускать воздух. При наличии дефекта анастомоза хирург заметит пузырьки воздуха на поверхности солевого раствора. АКК-аппарат демонтируют, и из него удаляют два кольцевидных участка ткани прямой и толстой кишок (с). Они обязательно должны быть целостными и иметь кольцевидную форму. Если кольцо разомкнуто, это свидетельствует о дефекте анастомоза. В таком случае анастомоз следует разобщить и наложить вновь или тщательно ушить дефект.

Если до операции производилось облучение таза, то в подходящем месте накладывают защитную разгрузочную трансверзостому.

Лучшее — враг хорошего, а первое

впечатление наилучшее, зачем же его портить?

Идеальный анастомоз

Идеален тот кишечный анастомоз, который герметичен, а утечки (относи тельно редкие) представляют собой смертельно опасную беду Кроме того, анастомоз не должен быть сужен, он обеспечивает нормальное функцио-нирование ЖКТ даже в первые дни после его сформирования.

Каждый опытный хирург полагает, что именно его техника наложения ана-стомозов , которую он усвоил от своих учителей и закрепил собственным опытом, — «наилучшая». В практике применяют много методов : конец в коней, конец в бок или бок в бок; одно- или двухрядный шов, узловой или непрерыв-ный, с применением плетеных или монофиламентных, рассасывающихся или нерассасывающихся нитей; а также мы даже знаем хирургов зараженных навязчивой идеей наложения анастомоза трехрядным узловым швом. Ко всему пере-численному добавим стэплеры. Чему же отдать предпочтение?

За и против

Большое количество экспериментальных и клинических исследований по-зволяет сделать следующие заключения.

Утечки (несостоятельности). Расхождение анастомозов встречается неза-висимо от методов их формирования, даже если они наложены без натяжения и при хорошем кровоснабжении анастомозируемой кишки.

Стриктуры (сужения). Однорядные анастомозы менее подвержены рубцовым сужениям, чем многорядные. Стриктуры чаще также осложняют анасто-мозы конец в конец, наложенные циркулярным стэплером.

Неудачи. В целом стэплеры более склонны к интраопераиионным “осечкам”

Скорость. Механические анастомозы стэплерами в среднем выполняются быстрее, чем ручным швом. Чем меньше слоев, тем быстрее накладываете! 1 " анастомоз, а непрерывный шов занимает меньше времени, чем узловой. В це-лом на наложение двух кисетных швов для стэплерного анастомоза нужно столько же времени, как для однорядного ручного непрерывного шва.

Мы отдаем предпочтение однорядному анастомозу непрерывным швом сдвоенной нитью или двумя одинарными 3/0 или 4/0 монофиламентными нитям» (ПДС или максон). Мы не используем кишечные жомы, полагая, что крона снабжение краев кишки не должно нарушаться. Нет никакой необходимость в деваскуляризации краев кишки путем очистки от жира ее брыжеечного края или удаления жировых подвесков. Линию непрерывного шва начинают от задней стенки и постепенно переходят на переднюю, пока концы нити не встретятся, здесь их завязывают. Суть в том, чтобы делать шов достаточно большим; стежками, захватывая подслизистую, мышечную и серозную оболочки, но без слизистой оболочки («большие стежки снаружи, маленькие — изнутри»). Вкол иглы должен располагаться по крайней мере на расстоянии 5-7 мм от края кишки, а промежуток между стежками — не пропускать концов зажима Де Бейки (3-4 мм). Ассистент, удерживающий шовную нить, должен обеспечить умеренное ее натяжение, без излишнего сдавления тканей. Подобная техника при годна для анастомозов конец в бок, конец в конец и даже для рутинных сосудистых анастомозов. Данную технику мы используем на всем протяжении ЖКТ, от пищевода до прямой кишки. При этом удается создать широкий инвертированный и безопасный анастомоз не более чем за 15 мин, используя всего одну или две нити.

В «трудных случаях», когда зона анастомоза относительно мало доступными предпочитаем однорядный узловой шов, который позволяет более аккуратно сопоставить кишку. Как это делать и как правильно использовать стэплеры вы узнаете от своих учителей.

Контроль за анастомозом

При правильно наложенном кишечном анастомозе нет необходимости проверять его на герметичность; общепринятая практика продавливания («продавливания») анастомоза смехотворна, помните вы используете однорядный шов. К “проблемным” относятся низкие ректальные анастомозы; их нужно проверить на герметичность: положите кишечный жом выше анастомоза, заполните полость таза физиологическим раствором и введите воздух в прямую кишку. Вместо воздуха можно использовать синьку. Если пузырьки воздуха или синька появляются в малом тазу, попытайтесь закрыть дефект швом. При безуспешном попытке показано наложение проксимальной двуствольной колостомы.

Когда не следует накладывать анастомоз?

Если бы мы знали точный ответ! Вообще, если вероятность будущей несос-тоятельности анастомоза высока, лучше к нему не прибегать (это осложнение влечет за собой тяжелые последствия). Но как можно предсказать несостоя-тельность анастомоза? Традиционное уклонение от швов на толстой кишке при ее травме, непроходимости или перфорации основывалось на многолетней практике. Но времена меняются; если в голы Второй мировой войны при лю-бых повреждениях толстой кишки выполняли колостомию, то в последующем c тало возможным успешно закрывать большинство подобных ран Более того, трех- или двухэтапные вмешательства по поводу толстокишечной непроходимости сменились одноэтапной резекцией с анастомозом

Трудно дать точные рекомендации, когда не следует накладывать кишечный анастомоз. Вы должны тщательно взвесить общее состояние больного, состояние его кишечника и брюшной полости. В целом мы бы избегали толстокишечных анастомозов при наличии диффузной интраабдоминальной инфекции (в про-тивоположность контаминации; Относительно тонкой кишки анастомоз показан в большинстве случаев, но при наличии более одного из ниже перечисленных факторов, мы больше склоняемся к консервативному ведению больного, экстериоризации или стоме. что зависит от конкретных обстоятельств:

· послеоперационный перитонит;

· несостоятельность анастомоза

· нарушение брыжеечного кровотока;

· выраженный отек или растяжение кишки;

· Выраженное истощение больного;

· хроническая астероидная недостаточность;

· нестабильное состояние больного с необходимым контролем за наруше-ниями

Каких-либо готовых рецептов или алгоритмов здесь нет. опирайтесь на соб-ственные суждения, но избавьтесь от наваждения всегда накладывать анасто-моз. ДА, мы знаем, что вы хотите уберечь больного от неприятной стомы, но. пожалуйста, не пытайтесь таким путем его убить. Не следует пугаться наложе-ния высокого тонкокишечного свища: ранее они рассматривались как бесперспективные, но сегодня, с отработанной техникой парентерального и дистального питания, лечением соматостатином и современным уходом эти временные проксимальные кишечные свищи могут спасти жизнь.

Заключение

Кишечный анастомоз является «плановой» частью неотложной операции, вы собирайтесь выполнить.

Помните! ваша цель- спасти жизнь и уменьшить страдания больного; наложение анастомоза, когда шансы на успех высоки, по крайней мере целесообразно существует много путей и способов достичь цели, в том числе и при кишечных анастомозах. Освойте несколько методов и используйт e их выборочно.
Написано много книг , читайте их, каждый предлагает свое, но решать как накладывать анастомоз, будете вы и только вы.

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Кишку пересекают. Пораженный участок прошивают хирургическим сшивающим аппаратом ТА-55 и отделяют от здоровых участков терминального отдела подвздошной кишки и слепой кишки.

Сейчас кишка готова для наложения ана­стомоза по Gambee.

Метод Gambee

Последовательность наложения анастомоза по Gambee отображена на рисунках 10-17.

0 Первым шагом метода Gambee явля- ется наложение шва на брыжеечный край кишки, как было отмечено на рисунке 8. Этот шов отмечается здесь как «юж­ный» (Ю).

11 Метод Gambee состоит в наложении анастомоза двухрядным послойным швом; все узлы завязывают в просвет кишки. Рисунок b - это поперечный разрез рисунка а. Отметим, что начальный шов Lembert (Л) накладывают на брыжеечный край кишки, и после завязывания он подворачивает слизистую оболочку. Шов Gambee (Г) накла­дывают через слизистую: вкол изнутри кишки и выкол на серозной поверхности, затем вкол на серозной поверхности противоположной сторо­ны, через всю толщу стенки кишки, и выкол на слизистой оболочке. При завязывании шва края кишки продолжают подворачиваться.

РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ С НАЛОЖЕНИЕМ АНАСТОМОЗА «КОНЕЦ В КОНЕЦ» ПО ГАМБИ (GAMBEE)

(ОКОНЧАНИЕ)

12 Каждый последующий шов Gambee накладывают на расстоянии около 3 мм от предыдущего.

13 На поперечном разрезе изображен путь шва Gambee. На рисунке а вид- но, как шов входит со стороны сли­зистой оболочки, проходит всю толщу стенки кишки, выходит со стороны серозной поверх­ности и обратно входит через серозную повер­хность противоположного сегмента кишки, про­никает через стенку кишки и выходит со сто­роны слизистой. На рисунке b шов Gambee за­вязан с узлом в просвете кишки, с тенденцией к вворачиванию стенок анастомоза.

14 Процесс формирования шва охватил уже почти всю окружность кишки.

15 Когда остается дефект кишки около 5 мм, необходимо накладывать вво-рачивающий шов типа «близко-да­леко». На рисунке а показано место наложе­ния этого вворачивающего шва. Когда его за­вязывают, он эффектно вворачивает всю ли­нию шва. Рисунок b - это поперечный раз­рез вворачивающего шва типа «близко-дале­ко», показывающий технику наложения шва в деталях. Отметим, что вворачивающий шов типа «близко-далеко» - единственный в ме­тоде Gambee, который предпочтительнее за­вязывать на серозной поверхности кишки, чем

на слизистой. Шов начинают накладывать че­рез серозную поверхность одного сегмента кишки, приблизительно в 1 см от края. Он проникает через всю толщу кишки и выходит на слизистой оболочке, приблизительно в 1 см от края. И сразу же шов накладывают обратно, через всю толщу кишки этого же сег­мента, в 3 мм от края на слизистой оболочке кишки, с выколом на серозной поверхности. Это «близкие» и «далекие» точки данного шва. Затем шов накладывают через ближний край противоположного сегмента кишки на рассто­янии 3 мм от его края, прокалывают всю тол­щу стенки кишки и выкалывают на слизистой оболочке. Иглу сразу же направляют обратно через слизистую в 1 см от края, прокалывают всю стенку кишки и выкалывают на серозной поверхности приблизительно в 1 см от края кишки. При завязывании шва вворачивается весь анастомоз.

7 Для предупреждения развития внут-ренней грыжи брыжейку тонкой киш- ки ушивают узловыми швами синте­тической рассасывающейся нитью 3/0.

ФОРМИРОВАНИЕ ОБХОДНОГО ИЛЕОИЛЕОАНАСТОМОЗА И СЛИЗИСТОЙ СТОМЫ

В ряде случаев непроходимость и/или свищ тон­кой кишки возникают в результате тотального облучения таза и/или злокачественного пора­жения органов тазовой полости. В данной си­туации формирование обходного анастомоза и слизистой стомы предпочтительнее резекции кишки. После резекции тонкой кишки у паци­ентов часто наблюдаются: (1) рецидивирующая обструкция тонкой кишки на участках образо­вания спаек между анастомозом и местами ис­сечения тканей в пределах малого таза или (2) рецидивирующий свищ в месте анастомоза, или (3) плохое заживление случайных множествен­ных повреждений тонкой кишки, возникших во время операции.

Мы предпочитаем чаще использовать обход­ной анастомоз «конец в конец» с формирова­нием слизистой стомы, чем анастомоз «бок в бок». Хотя анастомоз типа «бок в бок» эстети­чески более приемлем для пациента, он часто приводит к рецидивирующей непроходимости и образованию стойкого свища ввиду отсутствия изоляции пораженного участка тонкой кишки. Методика наложения обходного анастомоза «ко­нец в конец» или «конец в бок» требует фор­мирования наружной слизистой стомы, кото­рая продуцирует малое количество слизи, име­ет низкую частоту непроходимости и в конеч­ном итоге закрывается.

Физиологические последствия. Благодаря этой операции целостность кишечника восстанавли­вается, и пациент снова получает возможность питаться через рот. Однако с потерей терминаль­ного отдела подвздошной кишки может нару­шиться всасывание жирорастворимых витаминов

и высокомолекулярных жиров, и у пациенток возникает послеоперационная диарея. Проявле­ние этих нежелательных побочных эффектов может быть уменьшено подбором соответству­ющей диеты. Витамины, в частности В 12 , можно вводить парентерально или принимать внутрь в терапевтических дозах, как витамины А, Д, Е и К, которые будут всасываться в проксимальном отделе тонкой кишки. Слизистая стома может успешно осуществлять дренирующую функцию до тех пор, пока в этом будет необходимость. В первый месяц после операции слизистое отде­ляемое обычно незначительное и большинство больных носит поверх слизистой стомы только маленькую марлевую повязку.

Предупреждение. Мы установили, что не имеет значения, какой сегмент пораженной кишки используется для выведения наружной стомы. С физиологической точки зрения целе­сообразнее использовать перистальтический конец. Но если для выведения перистальтиче­ского конца кишки требуется дополнительное выделение, то для формирования стомы с рав­ным эффектом можно использовать и антипе­ристальтический конец.

С особой осторожностью следует обеспечи­вать целостность сосудов терминального отде­ла подвздошной кишки. Кровоснабжение пос­ледних 10 см подвздошной кишки ненадежно. Особое значение это имеет у пациентов, пере­несших тотальное облучение таза. При наличии сомнений в достаточности кровоснабжения ко­нечного отдела подвздошной кишки следует на­ложить илеоасцендоанастомоз, а не илеоилеоа-настомоз.

ФОРМИРОВАНИЕ ОБХОДНОГО

ИЛЕОИЛЕОАНАСТОМОЗА

И СЛИЗИСТОЙ СТОМЫ

(ОКОНЧАНИЕ)

МЕТОДИКА:

Первые 4 этапа формирования обходного иле-оилеоанастомоза такие же, как и при резекции тонкой кишки.

1 Доступ в брюшную полость осуществляют нижним срединным разрезом с обходом пупка. Устанавливают приводящую и отво­дящую петли кишки, связанные с пораженным сегментом. В большинстве случаев приводящая петля чрезмерно раздута, потому что у многих больных имеется частичная непроходимость, даже при образовании илеовагинального свища. Отводящая петля будет меньших размеров и обычно прослеживается в илеоцекальной обла­сти без значительного выделения. Самостоятель­ного значения этот этап операции не имеет, од­нако, если хирургу необходимо осмотреть петли всего кишечника, это следует сделать до нало­жения обходного анастомоза.

Расширенный проксимальный сегмент при­водящей кишки выводят в рану на кишечных зажимах, на значительном расстоянии от пора­женного сегмента. Обычно это место, которое не требует вскрытия кишки в полости малого таза. Брыжейку кишки рассекают, а сосуды пе­ресекают на зажимах и перевязывают. Кишку пересекают в косом направлении.

Некоторые хирурги предпочитают обра­батывать оба конца пораженного сегмента кишки как двойную слизистую стому. Мы не считаем это целесообразным, тем более что многочисленные стомы на передней брюшной стенке, с эстетической точки зрения, только добавляют проблем пациентам. Конец поражен­ного сегмента оставляют в нижнем этаже брюш­ной полости и таза и закрывают сшивающим аппаратом или синтетическим рассасывающим­ся швом по Gambee. Или перистальтический, или антиперистальтический конец закрывают, а свободный противоположный конец выводят в виде слизистой стомы.

Илеоилеоанастомоз следует формировать вручную или аппаратом. Рану послойно ушивают, и наиболее подходящий конец пораженной кишки выводят через нижний сре­динный разрез. Следует помнить, что противо­положный конец пораженного сегмента должен быть ушит и оставлен в пределах таза. С демон­стративной целью на рисунке изображена кишка с пораженным сегментом. Читатель должен представлять, что данный сегмент гораздо длин­нее, с большим количеством запутанных петель кишки, глубоко погруженных в таз, чем пока­зано на рис. 1, стр. 345.

ФОРМИРОВАНИЕ ОБХОДНОГО ИЛЕОТРАНСВЕРЗОАНАСТОМОЗА И СЛИЗИСТОЙ

СТОМЫ

Илеотрансверзоанастомоз со слизистой стомой применяется, когда в патологический процесс вов­лечены большой отдел терминального отдела подвздошной кишки и участок восходящей обо­дочной кишки. Поперечная ободочная кишка может служить идеальным местом для обходного анастомоза тонкой кишки, так как при облуче­нии таза не подвергается облучению вообще или облучается в малой степени. Хотя анастомози-рование в данной локализации уменьшает про­тяженность толстой кишки, необходимую для всасывания кишечного содержимого, тем не ме­нее больные должны адаптироваться к состоя­нию, сопровождающемуся выделением большо­го количества жидких фекалий. Методика выпол­нения операции сходна с выполнением других обходных анастомозов тонкой кишки с наложе­нием анастомоза «конец в бок» между подвздош­ной и толстой кишками.

Цель операции - восстановление проходи­мости кишечника и наложение обходного ана­стомоза мимо пораженного сегмента тонкой кишки.

Физиологические последствия. Так как ана­стомоз накладывают между тонкой и попереч-

МЕТОДИКА:

Техника операции, применяемая для илеотранс-верзоанастомоза со слизистой стомой, сходна с той, которая применяется для илеоасцендо-анастомоза со слизистой стомой.