Методы переливания крови и ее компонентов. Методика и техника переливания крови. Противопоказания у пациентов
Методика и техника переливания крови и ее компонентов
Переливанием (трансфузией) компонентов крови (эритроцитсодержащие переносчики газов крови, тромбоцитсодержащие и плазменные корректоры гемостаза и фибринолиза, лейкоцитсодержащие и плазменные средства коррекции иммунитета) является лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло больного (реципиента) указанных компонентов, заготовленных от донора или самого реципиента (аутодонорство), а также крови и ее компонентов, излившейся в полости тела при травмах и операциях (реинфузия).
Операция переливания компонентов крови сопровождается для реципиента последствиями, как положительными (увеличение числа циркулирующих эритроцитов, повышение уровня гемоглобина при переливании эритроцитов, купирование острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания при переливании плазмы свежезамороженной, прекращение спонтанной тромбоцитопенической кровоточивости, прирост числа тромбоцитов при переливании тромбоцитного концентрата), так и отрицательными (отторжение клеточных и плазменных элементов крови донора, риск вирусного и бактериального инфицирования, развитие гемосидероза, угнетение кроветворения, усиление тромбогенности, аллосенсибилизация, иммунологические реакции). У больных с иммунодепрессией переливание клеточных компонентов крови может привести к развитию реакции "трансплантат против хозяина".
При переливании цельной консервированной крови, особенно длительных (более 7 суток) сроков хранения, реципиент получает наряду с необходимыми ему компонентами функционально неполноценные тромбоциты, продукты распада лейкоцитов, антитела и антигены, которые могут стать причиной посттрансфузионных реакций и осложнений.
В настоящее время утвердился принцип возмещения конкретных, недостающих организму больного компонентов крови при различных патологических состояниях. Показаний к переливанию цельной консервированной донорской крови нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители или плазма свежезамороженная, эритроцитная масса или взвесь. Цельная консервированная донорская кровь используется при проведении обменного переливания в терапии гемолитической болезни новорожденных.
Кровь доноров на станциях переливания крови (СПК) или в отделениях переливания крови в ближайшие часы (в зависимости от используемого консерванта и условий заготовки - выездных или стационарных) после получения должна быть разделена на компоненты. Целесообразно использовать в лечении одного больного компоненты крови, заготовленные от одного или минимального числа доноров.
В целях профилактики посттрансфузионных осложнений, обусловленных антигеном Келл, отделения и станции переливания крови выдают для переливания в клинику эритроцитную взвесь или массу, не содержащие этого фактора. Келл положительным реципиентам могут быть перелиты Келл положительные эритроциты. При переливании корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза (все виды плазмы), тромбоцитного концентрата, лейкоцитного концентрата антиген Келл не учитывают.
Компоненты крови должны переливаться только той группы системы АВ0 и той резус-принадлежности, которая имеется у реципиента.
По жизненным показаниям и при отсутствии одногруппных по системе АВ0 компонентов крови (за исключением детей) допускается переливание резус-отрицательной 0(I) группы крови реципиенту с любой другой группой крови в количестве до 500 мл. Резус-отрицательная эритроцитная масса или взвесь от доноров группы А(II) или В(III), по витальным показаниям могут быть перелиты реципиенту с AB(IV) группой, независимо от его резус-принадлежности. При отсутствии одногруппной плазмы реципиенту может быть перелита плазма группы АВ(IV).
Во всех без исключения случаях переливания эритроцитсодержащих компонентов крови абсолютно обязательным является проведение до начала переливания проб на индивидуальную совместимость и в начале трансфузии биологической пробы.
При поступлении больного в стационар в плановом порядке группу крови АВ0 и резус-принадлежность определяет врач или другой специалист, имеющий подготовку по иммуносерологии. Бланк с результатом исследования вклеивают в историю болезни. Лечащий врач переписывает данные результата исследования на лицевую сторону титульного листа истории болезни в правый верхний угол и скрепляет своей подписью. Запрещается переносить данные о группе крови и резус-принадлежности на титульный лист истории болезни с других документов.
Больным, имеющим в анамнезе указание на посттрансфузионные осложнения, беременности, закончившиеся рождением детей с гемолитической болезнью новорожденного, а также больным, имеющим аллоиммунные антитела, производят индивидуальный подбор компонентов крови в специализированной лаборатории. При необходимости многократных трансфузий у больных с миелодепрессией или апластическим синдромом исследуют фенотип больного с целью подбора соответствующего донора.
Переливание компонентов крови имеет право проводить лечащий или дежурный врач, имеющий специальную подготовку, во время операции - хирург или анестезиолог, непосредственно не участвующий в операции или наркозе, а также врач отделения или кабинета переливания крови, специалист-трансфузиолог.
Перед тем, как приступить к переливанию компонентов крови, необходимо убедиться в их пригодности для переливания, идентичности групповой принадлежности донора и реципиента по системам АВ0 и резус. Визуально, непосредственно врачом, переливающим трансфузионную среду, проверяется герметичность упаковки, правильность паспортизации, макроскопически оценивается качество гемотрансфузионной среды. Определять годность гемотрансфузионной среды необходимо при достаточном освещении непосредственно на месте хранения, не допуская взбалтывания. Критериями годности для переливания являются: для цельной крови - прозрачность плазмы, равномерность верхнего слоя эритроцитов, наличие четкой границы между эритроцитами и плазмой; для плазмы свежезамороженной - прозрачность при комнатной температуре. При возможном бактериальном загрязнении цельной крови цвет плазмы будет тусклым, с серо-бурым оттенком, она теряет прозрачность, в ней появляются взвешенные частицы в виде хлопьев или пленок. Такие гемотрансфузионные среды переливанию не подлежат.
Запрещается переливание компонентов крови, предварительно не исследованных на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис.
Транспортировка компонентов крови осуществляется только медицинским персоналом, несущим ответственность за соблюдение правил транспортировки. Компоненты крови во избежание гемолиза при транспортировке не должны подвергаться переохлаждению или перегреванию. При времени транспортировки менее 30 мин она может производиться с использованием любых контейнеров, обеспечивающих достаточную изотермичность. При длительности транспортировки более получаса компоненты крови должны находиться в изотермическом контейнере (сумке-холодильнике). При еще более длительной транспортировке (несколько часов) или при высокой температуре окружающей среды (выше 20°С) необходимо использование сухого льда или аккумуляторов холода, обеспечивающих изотермический режим в транспортном контейнере. Необходимо оберегать компоненты крови от встряхивания, ударов, перевертывания и перегрева, клеточные компоненты - от замораживания.
Врач, производящий трансфузию компонентов крови, обязан, независимо от произведенных ранее исследований и имеющихся записей, лично провести следующие контрольные исследования непосредственно у постели реципиента:
1.1. Перепроверить группу крови реципиента по системе АВ0, сверить полученный результат с данными в истории болезни;
1.2. Перепроверить группу крови по системе АВ0 донорского контейнера и сопоставить результат с данными на этикетке контейнера;
1.3. Сравнить группу крови и резус-принадлежность, обозначенные на контейнере, с результатами исследования, ранее внесенными в историю болезни и только что полученными;
1.4. Провести пробы на индивидуальную совместимость по системам АВ0 и резус эритроцитов донора и сыворотки реципиента;
1.5. Уточнить у реципиента фамилию, имя, отчество, год рождения и сверить их с указанными на титульном листе истории болезни. Данные должны совпадать, и реципиент должен их по возможности подтвердить (за исключением случаев, когда переливание проводится под наркозом или пациент находится в бессознательном состоянии);
1.6. Провести биологическую пробу;
1.7. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина в соответствии со статьей 32 "Основ законодательства Российской Федерации об охране граждан" от 22.07.93 N 5487-1 (Ведомости СНД и ВС РФ 19.08.93, N 33, ст.1318).
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.
План выполнения операции переливания компонентов крови обсуждается и согласовывается с пациентом в письменном виде, а при необходимости - с его близкими. Согласие пациента оформляется в соответствии с образцом и подшивается к карте стационарного больного или карте амбулаторного больного.
Переливание гемотрансфузионных сред производится медицинским персоналом при соблюдении правил асептики и антисептики с использованием одноразовых устройств для внутривенного введения, имеющих фильтр.
С целью предупреждения
иммунологических реакций у определенного контингента больных (дети, беременные,
лица с иммунодепрессией) переливание эритроцитной массы и взвеси, тромбоцитного
концентрата следует проводить с использованием специальных лейкоцитарных
фильтров, разрешенных к клиническому применению Министерством здравоохранения
Российской Федерации.
2.1. Иммуносерологические исследования при переливании крови, корректоров гемостаза и фибринолиза, средств коррекции иммунитета
При переливании эритроцитов, корректоров гемостаза и фибринолиза, средств коррекции иммунитета (плановом, экстренном) врач, выполняющий трансфузию, обязан:
2.1. Определить группу крови АВ0 и резус-принадлежность реципиента и донора (по эритроцитам в контейнере).
2.2. Провести пробу на индивидуальную совместимость крови реципиента и донора (см. ниже) одним из двух способов:
Первый способ: двухэтапная проба в пробирках с антиглобулином;
Второй способ: на плоскости при комнатной температуре и одна из трех проб (непрямая реакция Кумбса, реакция конглютинации с 10% желатином или реакция конглютинации с 33% полиглюкином).
По жизненным показаниям, в случае, если группа крови и резус принадлежность реципиента неизвестны, врач, выполняющий трансфузию может перелить реципиенту кровь (эритроцитная масса, взвесь) группы 0(I) резус отрицательная при обязательном проведении проб на индивидуальную совместимость и биологической пробы.
Техника иммуносерологических исследований
3.1. Определение группы крови АВ0
3.2. Определение резус-принадлежности
Определение группы крови, резус-принадлежности, пробу на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента проводят в соответствии с инструкциями по иммуносерологии. Руководствуются также инструкциями-вложениями, которые прилагаются к набору реагентов предприятием изготовителем. Используют эритроциты и сыворотку крови реципиента не более двухдневного срока хранения при температуре +2 - 8°С.
Для метода агглютинации на плоскости и метода конглютинации в пробирках с 10% желатином или 33% полиглюкином берут осадок неотмытых эритроцитов.
Для двухступенчатой пробы в пробирках с иммуноглобулином и непрямой пробы Кумбса эритроциты трижды отмывают физиологическим раствором. Отмывание эритроцитов производят обычным образом.
3.1. Определение группы крови АВ0
На пласншет в три точки под обозначениями 0(I), А(II) и В(III) помещают по 2 капле (0,1 мл) реагента и рядом по одной капле осадка эритроцитов (0,01 - 0,02 мл при использовании гемагглютинирующих сывороток; 0,02 - 0,03 мл при использовании цоликлонов). Сыворотку и эритроциты перемешивают стеклянной палочкой. Пластинку периодически покачивают, наблюдая за ходом реакции в течение 3-х мин при использовании цоликлонов; 5 мин при использовании гемагглютинирующих сывороток. По истечении 5 мин в реагирующую смесь можно добавить по 1 - 2 капли (0,05 - 0,1 мл) физиологического раствора для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов.
Учет результатов определения группы крови АВ0 (с цоликлонами)
Учет результатов определения группы крови АВ0 (с использованием стандартных изогемагглютинирующих сывороток)
Учет результатов определения группы крови АВ0 (с использованием перекрестного способа)
Примечание: Знаком (+) обозначена агглютинация, знаком (-) - отсутствие агглютинации.
При наличии агглютинации со всеми тремя реагентами необходимо исключить неспецифическую агглютинацию исследуемых эритроцитов. Для этого к капле эритроцитов вместо цоликлонов добавляют каплю физиологического раствора, а вместо гемагглютинирующих сывороток сыворотку группы AB(IV). Кровь можно отнести к группе AB(IV) только при отсутствии агглютинации эритроцитов в физиологическом растворе или сыворотке AB(IV).
3.2. Определение резус-принадлежности
3.2.1. Экспресс - метод:
На дно пробирки вносят 1 каплю антирезусной сыворотки и 1 каплю исследуемой крови, их смешивают, пробирку переворачивают так, чтобы содержимое растекалось по стенке. Спустя 5 мин смотрят за наличием агглютинации. Для исключения ложной агрегации эритроцитов необходимо добавить 2-3 мл физиологического раствора. Наличие агглютинации – кровь резус-положительна.
3.2.2. Реакция агглютинации на плоскости с помощью цоликлонов анти-D супер:
Наносят большую каплю (около 0,1 мл) реагента на пластинку или планшет. Наносят рядом маленькую каплю (0,02-0,03 мл) исследуемых эритроцитов. Тщательно смешивают реагент с эритроцитами стеклянной палочкой.
Через 10 - 20 с мягко покачивают пластинку. Несмотря на то, что четкая агглютинация наступает в первые 30 с, результаты реакции учитывают через 3 мин после смешивания.
При наличии агглютинации исследуемая кровь маркируется как резус положительная, при отсутствии - как резус отрицательная.
Для определения резус-принадлежности ускоренным методом на плоскости при комнатной температуре могут быть использованы поликлональные сыворотки анти-D с неполными антителами, приготовленные в комбинации с коллоидами (альбумином, полиглюкином).
3.2.2 Метод конглютинации с 10% желатином:
Используют реагенты, содержащие неполные поликлональные антитела (сыворотки анти-D) или неполные моноклональные антитела (цоликлоны анти-D).
В 2 пробирки вносят по 0,02 - 0,03 мл осадка эритроцитов, для чего выдавливают из пипетки небольшую каплю эритроцитов и касаются ею дна пробирки. Затем в первую пробирку добавляют 2 капли (0,1 мл) желатина и 2 капли (0,1 мл) реагента, во вторую (контрольную) пробирку добавляют 2 капли (0,1 мл) желатина и 2 капли (0,1 мл) физиологического раствора.
Содержимое пробирок перемешивают встряхиванием, после чего их помещают в водяную баню на 15 мин или термостат на 30 мин при температуре +46 - 48°С. По истечении указанного времени в пробирки добавляют по 5 - 8 мл физиологического раствора и перемешивают содержимое путем 1 - 2-кратного переворачивания пробирок.
Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что исследуемый образец крови резус положительный, отсутствие агглютинации - о том, что испытуемая кровь резус отрицательная. В контрольной пробирке агглютинация эритроцитов должна отсутствовать.
Для определения резус-принадлежности
ускоренным методом в пробирке при комнатной температуре может быть использован
универсальный реагент, представляющий собой сыворотку анти-D с неполными
антителами, разведенную 33% полиглюкином.
4. Пробы на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента
4.1. Двухэтапная проба в пробирках с антиглобулином
4.2. Проба на совместимость на плоскости при комнатной температуре
4.3. Непрямая проба Кумбса
4.4. Проба на совместимость с применением 10% желатина
4.5. Проба на совместимость с применением 33% полиглюкина
Проба на индивидуальную совместимость позволяет убедиться в том, что у реципиента нет антител, направленных против эритроцитов донора и таким образом предотвратить трансфузию эритроцитов, несовместимых с кровью больного.
Проба на совместимость, выполняемая на плоскости при комнатной температуре, имеет целью выявить у реципиента полные групповые агглютинины системы АВ0, MNSs, Lewis и др. Проба на совместимость с применением 10% желатина, 33% полиглюкина, непрямая проба Кумбса предназначена для выявления у реципиента неполных групповых антител. Двухэтапная проба в пробирках с антиглобулином предусматривает выявление и тех и других антител, в том числе групповых гемолизинов.
Наиболее чувствительной и рекомендуемой является двухэтапная проба в пробирках с антиглобулином, затем комбинация двух проб - пробы на плоскости при комнатной температуре и непрямой пробы Кумбса. Вместо непрямой пробы Кумбса может быть применена реакция конглютинации с 10% желатином или реакция конглютинации с 33% полиглюкином. Последняя проба уступает по чувствительности первым двум, однако занимает меньше времени.
4.1. Двухэтапная проба в пробирках с антиглобулином
Первый этап. В маркированную пробирку вносят 2 объема (200 мкл) сыворотки реципиента и 1 объем (100 мкл) 2% взвеси трижды отмытых эритроцитов донора, суспендированных в физиологической растворе или LISS (раствор низкой ионной силы). Содержимое пробирки перемешивают и центрифугируют при 2500 об/мин (около 600g) в течение 30 с. Затем оценивают наличие гемолиза в надосадочной жидкости, после чего осадок эритроцитов ресуспендируют, слегка постукивая кончиком пальца по дну пробирки, и определяют наличие агглютинации эритроцитов. При отсутствии выраженного гемолиза и/или агглютинации переходят к выполнению второго этапа пробы с использованием антиглобулиновой сыворотки.
Второй этап. Пробирку помещают в термостат при температуре 37°С на 30 мин, после чего снова оценивают наличие гемолиза и/или агглютинации эритроцитов. Затем эритроциты трижды отмывают физиологическим раствором, добавляют 2 объема (200 мкл) антиглобулиновой сыворотки для пробы Кумбса и перемешивают. Пробирки центрифугируют в течение 30 с, осадок эритроцитов ресуспензируют и оценивают наличие агглютинации.
Учет результатов проводят невооруженным глазом или через лупу. Выраженный гемолиз и/или агглютинация эритроцитов указывает на присутствие в сыворотке реципиента групповых гемолизинов и/или агглютининов, направленных против эритроцитов донора, и свидетельствует о несовместимости крови реципиента и донора. Отсутствие гемолиза и/или агглютинации эритроцитов свидетельствует о совместимости крови реципиента и донора.
4.2. Проба на совместимость на плоскости при комнатной температуре
На пластинку наносят 2 - 3 капли сыворотки реципиента и добавляют небольшое количество эритроцитов с таким расчетом, чтобы соотношение эритроцитов и сыворотки было 1:10 (для удобства рекомендуется сначала выпустить через иглу несколько капель эритроцитов из контейнера на край пластинки, затем оттуда стеклянной палочкой перенести маленькую каплю эритроцитов в сыворотку). Далее эритроциты перемешивают с сывороткой, пластинку слегка покачивают в течение 5 мин, наблюдая за ходом реакции. По истечении указанного времени в реагирующую смесь можно добавить 1 - 2 капли физиологического раствора для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов.
Учет результатов. Наличие агглютинации эритроцитов означает, что кровь донора несовместима с кровью реципиента и не должна быть ему перелита. Если по истечении 5 мин агглютинация эритроцитов отсутствует, то это означает, что кровь донора совместима с кровью реципиента по групповым агглютиногенам.
4.3. Непрямая проба Кумбса
В пробирку вносят одну каплю (0,02 мл) осадка трижды отмытых эритроцитов донора, для чего выдавливают из пипетки небольшую каплю эритроцитов и касаются ею дна пробирки, и добавляют 4 капли (0,2 мл) сыворотки реципиента. Содержимое пробирок перемешивают встряхиванием, после чего их помещают на 45 мин в термостат при температуре +37°С. По истечении указанного времени эритроциты вновь трижды отмывают и готовят 5% взвесь в физиологическом растворе. Далее 1 каплю (0,05 мл) взвеси эритроцитов на фарфоровую пластинку, добавляют 1 каплю (0,05 мл) антиглобулиновой сыворотки и перемешивают стеклянной палочкой. Пластинку периодически покачивают в течение 5 мин.
Учет результатов проводят невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы, отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента.
4.4. Проба на совместимость с применением 10% желатина
В пробирку вносят 1 небольшую каплю (0,02 - 0,03) мл эритроцитов донора, для чего выдавливают из пипетки небольшую каплю эритроцитов и касаются ею дна пробирки, добавляют 2 капли (0,1 мл) желатина и 2 капли (0,1 мл) сыворотки реципиента. Содержимое пробирок перемешивают встряхиванием, после чего их помещают в водяную баню на 15 мин или термостат на 30 мин при температуре +46 - 48°С. По истечении указанного времени в пробирки добавляют 5 - 8 мл физиологического раствора и перемешивают содержимое путем 1 - 2-кратного переворачивания пробирок.
Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы, отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента.
4.5. Проба на совместимость с применением 33% полиглюкина
В пробирку вносят 2 капли (0,1 мл) сыворотки реципиента 1 каплю (0,05) мл эритроцитов донора и добавляют 1 каплю (0,1 мл) 33% полиглюкина. Пробирку наклоняют до горизонтального положения, слегка потряхивая, затем медленно вращают таким образом, чтобы содержимое ее растеклось по стенкам тонким слоем. Такое растекание содержимого пробирки по стенкам делает реакцию более выраженной. Контакт эритроцитов с сывороткой больного при вращении пробирки следует продолжать не менее 3 мин. Через 3 - 5 мин в пробирку добавляют 2 - 3 мл физиологического раствора и перемешивают содержимое путем 2 - 3-х кратного перевертывания пробирки, не взбалтывая. Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы, отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента.
Ошибки при определении группы крови, Rh принадлежности и проведении проб на индивидуальную совместимость возникают при нарушении техники выполнения исследования или в случаях трудноопределимых групп крови.
5.1. Технические ошибки
5.2. Трудноопределимые группы
крови
5.1. Технические ошибки
5.1.1. Ошибочный порядок расположения реагентов. При правильной оценке результата в каждом отдельно взятом реагенте можно сделать неправильное заключение о группе крови и резус принадлежности, если нарушен порядок расположения реагентов в штативе или на пластинке. Поэтому каждый раз при определении группы крови следует проверить расположение реагентов, а также визуально оценить их качество, исключить использование помутневших, частично высохших реагентов, реагентов с истекшим сроком годности.
5.1.2. Температурные условия. Определение группы крови производят при температуре не ниже 15°С, поскольку исследуемая кровь может содержать поливалентные холодовые агглютинины, вызывающие неспецифическое склеивание эритроцитов при пониженной температуре. Видимость агглютинации может создавать образование "монетных столбиков". Неспецифическая агрегация эритроцитов, как правило, распадается после добавления 1 - 2 капель физиологического раствора и покачивания пластинки.
При повышенной температуре анти-А, анти-В, анти-АВ антитела утрачивают активность, поэтому определение группы крови производят при температуре не выше 25°С.
5.1.3. Соотношение реагентов и исследуемых эритроцитов. Оптимальное для реакции агглютинации соотношение эритроцитов и тестовых реагентов - 1:10 при использовании гемагглютинирующих сывороток, 2 - 3:10 при использовании моноклональных реагентов (цоликлонов) и реагентов, приготовленных в комбинации с коллоидами.
При значительном избытке эритроцитов агглютинация может быть не замечена, особенно в тех случаях, когда агглютинационные свойства эритроцитов снижены - подгруппа А 2 . При недостаточном количестве эритроцитов агглютинация медленно появляется, что также может привести к неправильной трактовке результатов в случае исследования эритроцитов со слабой агглютинабельностью.
5.1.4. Продолжительность наблюдения. Агглютинация эритроцитов появляется в течение первых 10 с, однако наблюдение за ходом реакции следует проводить не менее 5 мин, особенно внимательно наблюдая те капли, в которых агглютинация не появилась. Это позволяет выявить слабый агглютиноген А 2 , характеризующийся замедленной агглютинацией.
5.2. Трудноопределимые группы крови
5.2.1. Подгруппы крови. Антиген А, содержащийся в эритроцитах группы А(II) и AB(IV), может быть представлен двумя вариантами (подгруппами) - А 1 и А 2 . Антиген В таких различий не имеет. Эритроциты А 2 отличаются от эритроцитов A 1 низкой агглютинационной способностью по отношению к антителам анти-А. Подгруппы крови в клинической трансфузиологии значения не имеют, поэтому при переливании эритроцитов их не учитывают. Лицам, имеющим антиген А 2 , можно переливать эритроциты А 1 ; лицам, имеющим антиген A 1 , можно переливать эритроциты А 2 . Исключение составляют реципиенты, имеющие экстраагглютинины a 1 и a 2 . Эти антитела не вызывают посттрансфузионных осложнений, однако проявляют себя в пробе на индивидуальную совместимость. В частности сыворотка реципиента A 2 a 1 агглютинирует эритроциты А 1 на плоскости или в пробирках при комнатной температуре, поэтому реципиентам A 2 a 1 (II) переливают эритроциты 0(I), реципиентам A 2 В (IV) переливают эритроциты B(III) или 0(I).
5.2.2. Неспецифическая агглютинация эритроцитов. О ней судят на основании способности эритроцитов агглютинироваться сыворотками всех групп, включая AB(IV). Неспецифическая агглютинация наблюдается при аутоиммунной гемолитической анемии и других аутоиммунных заболеваниях, сопровождающихся адсорбцией аутоантител на эритроцитах, при гемолитической болезни новорожденных, эритроциты которых нагружены аллоантителами матери.
Неспецифическую агглютинацию трудно отличить от специфической. Поэтому при наличии агглютинации эритроцитов с реагентами анти-А, анти-В, анти-АВ, анти-D необходимо провести пробу со стандартной сывороткой AB(IV) и физиологическим раствором. В противном случае реципиент может быть ошибочно отнесен к группе AB(IV) резус положительный, что повлечет за собой неправильный выбор донора.
Если из-за неспецифической агглютинации эритроцитов группу крови больного установить не удается, заключение о групповой принадлежности крови не выдают, образец крови направляют в специализированную лабораторию. При наличии жизненных показаний больному переливают эритроциты группы 0(I).
5.2.3. Кровяные химеры. Кровяными химерами называют одновременное пребывание в кровяном русле двух популяций эритроцитов, отличающихся по группе крови и другим антигенам. Трансфузионные химеры возникают в результате многократного переливания эритроцитной массы или взвеси группы 0(I) реципиентам другой группы. Истинные химеры встречаются у гетерозиготных близнецов, а также после пересадки аллогенного костного мозга.
Установление группы крови при кровяных химерах затруднено, поскольку в некоторых случаях половина эритроцитов, циркулирующих в кровяном русле, имеет одну группу крови, а другая половина - другую.
Реципиенту, имеющему кровяную химеру, переливают эритроцитную массу или взвесь, не содержащие антигены, по отношению к которым у реципиента могут быть антитела.
5.2.4. Другие особенности. Определение группы крови АВ0 и резус принадлежности может быть затруднено у больных в связи с изменением свойств эритроцитов при различных патологических состояниях. Это может выразиться в повышенной агглютинабельности эритроцитов, наблюдаемой у больных циррозом печени, при ожогах, сепсисе. Агглютинабельность может быть столь высока, что эритроциты склеиваются в собственной сыворотке и физиологическом растворе. При лейкозах наблюдается снижение агглютинабельности эритроцитов, в результате чего значительное их количество остается не вовлеченным в агглютинацию даже при использовании высокоактивных стандартных реагентов (ложная кровяная химера).
У некоторых новорожденных, в отличие от взрослых людей, антигены А и В на эритроцитах выражены слабо, а соответствующие агглютинины в сыворотке крови отсутствуют.
Во всех случаях нечеткого, сомнительного результата необходимо повторить исследование, используя дополнительно стандартные реагенты другой серии. Если результаты остаются неясными, образец крови направляют на исследование в специализированную лабораторию.
6. Биологическая проба
Перед переливанием контейнер с трансфузионной средой (эритроцитная масса или взвесь, плазма свежезамороженная, цельная кровь) извлекают из холодильника и выдерживают при комнатной температуре в течение 30 мин. Допустимо согревание трансфузионных сред в водяной бане при температуре 37°С под контролем термометра.
Биологическую пробу проводят независимо от объема гемотрансфузионной среды и скорости ее введения. При необходимости переливания нескольких доз компонентов крови биологическую пробу проводят перед началом переливания каждой новой дозы.
Техника проведения биологической пробы заключается в следующем: однократно переливается 10 мл гемотрансфузионной среды со скоростью 2 - 3 мл (40 - 60 капель) в мин, затем переливание прекращают и в течение 3 мин наблюдают за реципиентом, контролируя у него пульс, дыхание, артериальное давление, общее состояние, цвет кожи, измеряют температуру тела. Такую процедуру повторяют еще дважды. Появление в этот период даже одного из таких клинических симптомов, как озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты или рвоты, требует немедленного прекращения трансфузии и отказа от переливания данной трансфузионной среды.
Экстренность трансфузии компонентов крови не освобождает от выполнения биологической пробы. Во время ее проведения возможно продолжение переливания солевых растворов.
При переливании компонентов крови под наркозом о реакции или начинающихся осложнениях судят по немотивированному усилению кровоточивости в операционной ране, снижению артериального давления и учащению пульса, изменению цвета мочи при катетеризации мочевого пузыря, а также по результатам пробы на выявление раннего гемолиза. В таких случаях переливание данной гемотрансфузионной среды прекращается, хирург и анестезиолог совместно с трансфузиологом обязаны выяснить причину гемодинамических нарушений. Если ничто, кроме трансфузии, не могло их вызвать, то данная гемотрансфузионная среда не переливается, вопрос дальнейшей трансфузионной терапии решается ими в зависимости от клинических и лабораторных данных.
Биологическая проба, также как и проба на индивидуальную совместимость, обязательно проводится и в тех случаях, когда переливается индивидуально подобранная в лаборатории или фенотипированная эритроцитная масса или взвесь.
Необходимо еще раз отметить, что контрольная проверка групповой принадлежности реципиента и донора по системам АВ0 и резус, а также проба на индивидуальную совместимость проводятся трансфузиологом непосредственно у постели реципиента или в операционной. Выполняет эти контрольные проверки только тот врач, который переливает (и он же несет ответственность за проводимые трансфузии).
Запрещено введение в контейнер с компонентом крови каких-либо других медикаментов или растворов, кроме 0,9% стерильного изотонического раствора хлорида натрия.
После окончания переливания донорский контейнер с небольшим количеством оставшейся гемотрансфузионной среды и пробирка с кровью реципиента, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежит обязательному сохранению в течение 48 часов в холодильнике.
Врач, проводящий переливание компонентов крови, при каждой трансфузии обязан зарегистрировать в медицинскую карту больного:
Показания к переливанию компонента крови;
До начала трансфузии - паспортные данные с этикетки донорского контейнера, содержащие сведения о коде донора, группе крови по системам АВ0 и резус, номере контейнера, дате заготовки, название учреждения службы крови, # (после окончания трансфузии этикетка открепляется от контейнера с компонентом крови и вклеивается в медицинскую карту больного);
Результат контрольной проверки групповой принадлежности крови реципиента по АВ0 и резус;
Результат контрольной проверки групповой принадлежности крови или эритроцитов, взятых из контейнера, по АВ0 и резус;
Результат проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента;
Результат биологической пробы.
Рекомендуется для каждого
реципиента, особенно при необходимости многократных трансфузий компонентов
крови, дополнительно к медицинской карте больного иметь трансфузионную карту
(дневник), в которой фиксируются все трансфузии, проведенные больному, их объем
и переносимость. Реципиент после переливания соблюдает в течение двух часов
постельный режим и наблюдается лечащим или дежурным врачом. Ежечасно ему
измеряют температуру тела, артериальное давление, фиксируя эти показатели в
медицинской карте больного. Контролируется наличие и почасовой объем
мочеотделения и сохранение нормального цвета мочи. Появление красной окраски
мочи при сохранении прозрачности свидетельствует об остром гемолизе. На
следующий день после переливания обязательно производят клинический анализ
крови и мочи.
13302 0
1. Наиболее распространенным методом переливания цельной крови и ее компонентов является непрямое переливание крови. Оно проводится с помощью системы одноразового пользования с фильтром, непосредственно соединенной с контейнером с трансфузионной средой. В настоящее время предлагается включение в этот контур специальных гемофильтров, не допускающих попадания в русло пациента мельчайших микроэмболов — тромболейкоцитарных агрегатов, образующихся при хранении крови и способствующих возникновению такого серьезного осложнения, как РДСВ. Их применение считается обязательным при восполнении массивной кровопотери для профилактики синдрома массивной гемотрансфузии. Единственным недостатком при использовании данных фильтров является существенное ограничение скорости трансфузии.
2. Прямое переливание крови (непосредственно от донора больному без стадии стабилизации) в настоящий момент не проводится, учитывая высокий риск тромбоэмболических осложнений и опасности инфицирования реципиента. Альтернативой этому методу может служить переливание свежезаготовленной «теплой» крови.
3. Обменное переливание крови в акушерстве широко используется в терапии гемолитической болезни новорожденных для удаления вместе с кровью продуктов гемолиза и антител. В настоящее время с этой целью предлагается проведение лечебного плазмафереза.
4. Аутогемотрансфузия - предоперационная заготовка и переливание больному собственной крови - в акушерстве используется ограниченно.
Заготовка эритроцитарной массы в акушерстве не применяется.
Для восполнения факторов свертывания крови, фибриногена, антитромбина-III, дефицит которых обусловлен субклиническим течением ДВС-синдрома во время беременности, предлагается заготовка аутоплазмы. Она осуществляется методом дискретного плазмафереза в количестве 600 мл за 2 эксфузии с интервалом в неделю за 1-2 месяца до предполагаемого срока родоразрешения.
Показаниями к аутоплазмодонорству у беременных является абдоминальное родоразрешение по абсолютным показаниям (рубец на матке, миопия высокой степени, предлежание плаценты, анатомически узкий таз) или по сумме относительных показаний, с объемом прогнозируемой кровопотери не более 1000 мл (не более 20% ОЦК), предполагаемой в ходе оперативного вмешательства гипокоагуляцией, с исходным содержанием Нb на уровне 100-120 г/л, общего белка не менее 65 г/л. Заготовка аутоплазмы противопоказана при низком содержании общего белка - менее 65 г/л, альбуминов менее 30 г/л, при легочной, почечной, печеночной или сердечно-сосудистой недостаточности, септических состояниях, гемолизе любого генеза, выраженных нарушениях коагуляции и тромбоцитопении (менее 50 . 10 9 /л).
5. Наличие современной аппаратуры «Cell-saver» фирм «Haemonetics», «Althin», «Dideco» сделало перспективным и безопасным такой метод, как интраоперационная реинфузия крови. При этом кровь из операционной раны аспирируется с помощью стерильного насоса в специальную емкость с антикоагулянтом, затем поступает в сепаратор, где во время вращения промывается физиологическим раствором, происходит гемоконцентрация и конечным продуктом является эритровзвесь с Ht порядка 60%, возвращающаяся пациенту.
Реинфузия крови применяется при гинекологических операциях, когда предполагаемая кровопотеря составляет более 500 мл и является методом выбора у пациенток с редкой группой крови, отягощенным аллергологическим и гемотрансфузионным анамнезом.
Перспективно применение реинфузии при операции кесарево сечение, однако необходимо помнить о наличии тромбопластических субстанций в околоплодных водах и возможности их переноса в сосудистое русло пациентки. Поэтому необходимо:
1) проведение амниотомии до операции;
2) использование второго насоса непосредственно после извлечения для аспирации околоплодных вод, сыровидной смазки и мекония;
3) использование особого режим высококачественной отмывки эритроцитов большим количеством раствора.
Наличие в брюшной полости жидкостей типа раствора фурацилина, небольших количеств спирта, йода, содержимого кист, не является противопоказанием к реинфузии, т. к. эти вещества будут вымыты во время промывания при высокой скорости вращения.
Очевидно, что при отсутствии такой современной аппаратуры, как «Cell-saver», обеспечивающей специальный режим отмывки эритроцитов, реинфузия крови рутинным методом в акушерской практике небезопасна.
Показаниями к интраоперационной реинфузии в акушерстве являются повторное кесарево сечение, кесарево сечение и консервативная миомэкгомия, кесарево сечение с последующей ампутацией (экстирпацией) матки, варикозные расширения вен матки, гемангиомы органов малого таза.
Абсолютным противопоказанием к реинфузии служит наличие в брюшной полости кишечного содержимого, гноя. Относительным противопоказанием является наличие у больной злокачественного новообразования.
Учитывая, что гемотрансфузия является врачебной манипуляцией и ответственность за правильность ее назначения и проведения полностью лежит на враче, мы посчитали необходимым еще раз напомнить об обязательном алгоритме, который должен быть выполнен при проведении этой процедуры.
Обязательные мероприятия, проводимые до, во время и после переливания крови
1. В истории болезни должен быть обязательно отражен трансфузионный и акушерский анамнез, включающий сведения о том, проводились ли пациенту гемотрансфузии в прошлом, были ли посттрансфузионные реакции и осложнения, количество предыдущих беременностей, родов, абортов и выкидышей в анамнезе, заканчивалась ли беременность антенатальной гибелью плода, гемолитической болезнью. При отягощенном трансфузионном и акушерском анамнезах необходимо проводить индивидуальный подбор донорской крови или использовать методы аутогемотрансфузии.
2. При поступлении пациентки врачом и параллельно в лаборатории определяется групповая и резус-принадлежность.
3. Показания к применению донорской крови и ее компонентов оформляются в виде предтрансфузионного эпикриза, где указываются: Ф. И. О. больной, дата рождения, показания к гемотрансфузии (лабораторные и клинические данные) и предполагаемая трансфузионная среда, которая будет заказана для данной больной на СПК.
4. За сутки перед гемотрансфузией в пробирку забирается 10- 15 мл крови пациента для проведения проб на совместимость. Пробирка хранится при t° +2° + 6°С в течение 7 суток, на ней должны быть указаны данные больного - Ф. И. О., дата рождения, отделение, палата, время и дата забора крови. При экстренной гемотрансфузии кровь можно забирать непосредственно перед переливанием и центрифугировать в пробирке.
5. При плановых гемотрансфузиях в лаборатории должен проводиться анализ на определение изоиммунных антител в крови реципиента, документально подтвержденный в истории болезни.
6. Непосредственно перед переливанием проводятся контрольные исследования групп крови больного и донора и постановка проб на совместимость (холодовой пробы на совместимость по системе ABO, MNS и другим и тепловой пробы на совместимость по системам Rh-Hr, Kell, Daffi и другим).
7. Во время трансфузии обязательным является проведение трехкратной биологической пробы (переливается по 15 мл крови донора струйно и 3 мин наблюдается за состоянием пациента: оценивается динамика АД, пульса, цвета кожных покровов, жалоб).
8. После гемотрансфузии измеряется t° тела, АД каждый час в течение 3 часов. Оценивается количество и цвет первой порции мочи, суточный диурез. Берется анализ крови на Нb, лейкоциты и СОЭ, общий анализ мочи. Данные фиксируются в истории болезни.
9. Флакон с остатком крови (не менее 10 мл) с этикеткой хранится в холодильнике в течение 48 часов при t° + 2° +6°С.
10. Каждая гемотрансфузия фиксируется в журнале переливания трансфузионных сред и в истории болезни в виде посттрансфузионного протокола.
Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
По способу введения крови гемотрансфузии разделяют на внутривенные и внутриартериальные (внутрикостные в настоящее время не применяются). В подавляющем большинстве случаев кровь вводят в организм больного внутривенно капельно. Лишь при массивной кро- вопотере с резким ослаблением сердечной деятельности и крайне низким уровнем артериального давления прибегают к внутриартериальному нагнетанию крови.
По виду используемой крови методы переливания можно разделить на две принципиально различные группы:
- переливание собственной крови (аутогемотрансфузия),
- переливание донорской крови.
- АУТОГЕМОТРАНСФУЗИЯ
Аутогемотрансфузия осуществляется двумя способами:
- трансфузия собственной заранее заготовленной крови,
- реинфузия крови.
Такой метод аутогемотрансфузии применяется при плановых операциях, сопровождающихся массивной кровопотерей. Используют либо однократный метод забора крови, либо ступенчато-поэтапный метод. Противопоказаниями к заготовке крови с последующей гемотрансфузией являются исходная анемия и тяжелые сопутствующие заболевания.
При однократном заборе крови накануне или прямо в операционной до начала операции проводят эксфузию в объеме 400-500 мл крови, возмещая ее кровезамещающим раствором.
Переливание крови проводят в конце операции после завершения основного по травматичности этапа или в раннем послеоперационном периоде. Однократный забор применяют при операциях с относительно небольшой кровопотерей.
Ступенчато-поэтапный метод позволяет накопить значительные (800 мл и более) объемы крови путем чередования эксфузии и трансфузии ранее заготовленной аутокрови (метод «прыгающей лягушки»).
Например, у больного забирают 400 мл крови, заместив кровезамещающим раствором или донорской плазмой. Через несколько дней забирают 600 мл крови, параллельно возмещая кровопотерю предварительно забранными 400 мл и кровезаменителями. Еще через несколько дней аналогичным образом осуществляют забор уже 800 мл крови с возвращением 600 мл крови, забранной ранее, и введением плазмозамещающих средств. В результате в распоряжении врача к моменту операции удается создать достаточный запас свежей крови.
б) Реинфузия крови
Реинфузия является разновидностью аутогемотрансфузии и заключается в переливании больному его собственной крови, излившейся в закрытые полости организма (грудную или брюшную), а также в операционную рану.
При реинфузии кровь собирают в асептических условиях специальными черпаками или с помощью стерильных трубок и добавляют стабилизатор (гепарин, глюгицир и др.). После этого кровь фильтруют (наиболее просто - через 4-6 слоев марли), собирают в стерильные бутылочки (полиэтиленовые пакеты) и переливают через систему для гемотрансфузии (с фильтром) внутривенно.
Противопоказаниями к реинфузии являются:
- нахождение крови в полости более 12 часов (возможность дефиб- ринирования и инфицирования),
- сопутствующее повреждение полых органов (желудок, кишечник).
- ПЕРЕЛИВАНИЕ ДОНОРСКОЙ КРОВИ
При этом переливание крови и ее компонентов может быть прямым (непосредственным) и непрямым (посредственным). Кроме того выделяют обменное переливание крови.
а) Прямое переливание
Прямым называется метод переливания непосредственно от донора - больному, без стабилизации и консервации крови. Таким методом переливается только цельная кровь. Возможны следующие способы прямого переливания крови:
- Прямое соединение сосудов донора и реципиента пластиковой трубкой (непрерывный способ).
- Взятие крови у донора с помощью шприца (20 мл) и максимально
- Прерывистый способ с использованием специальных аппаратов.
Недостатки:
- риск попадания в кровеносное русло реципиента мелких тромбов,
- переливание недостаточно проверенной донорской крови,
- риск инфицирования донора (!).
При необходимости производят переливание теплой донорской крови: вызывают донора резерва, забирают у него кровь в бутылочку (пакет) со стабилизатором и непосредственно после забора в другом помещении эту кровь переливают реципиенту.
Таким образом, переливают теплую свежую кровь, сохранившую все свои функции, но момент забора крови у донора и гемотрансфузия реципиенту разделены во времени и пространстве, что исключает всякий риск заражения донора.
б) Непрямое переливание
Непрямое переливание крови - это основной метод гемотрансфузии. Он отличается простотой выполнения и несложным техническим оснащением, при нем исключается опасность инфицирования донора и отрицательный психологический эффект присутствия донора при переливании.
Важно, что такой метод дает возможность заготовки больших количеств донорской крови, которую можно использовать как в плановом, так и в экстренном порядке.
При непрямом переливании заготовка крови в специальные флаконы (пакеты) с консервантом осуществляется в плановом режиме на станциях (в отделениях) переливания крови. Заготовленная кровь, хранящаяся в определенных условиях, составляет так называемый банк крови и используется по мере необходимости.
В то же время этот метод имеет и ряд отрицательных моментов: в процессе хранения кровь и ее компоненты теряют некоторые ценные целебные свойства, а наличие консервантов может вызывать побочные реакции у реципиента.
в) Обменное переливание
Обменное переливание крови применяется при гемолитической желтухе новорожденных (Rh-конфликт), массивном внутрисосудистом гемолизе, тяжелых отравлениях. При этом наряду с переливанием донорской крови осуществляется эксфузия собственной крови реципиента.
По виду используемой крови методы переливания делят на две группы:
переливание собственной крови (аутогемотрансфузия),
переливание донорской крови.
Посмертную (фибринолизную) кровь в настоящее время не переливают.
В зависимости от метода и срока консервации различают переливание свежезаготовленной и консервированной крови различных сроков хранения.
По способу введения крови гемотрансфузии делят на внутривенные, внутриартериальные, внутрикостные. Наиболее часто применяют внутривенное введение. Только в критических состояниях при массивной кровопотере с резким ослаблением сердечной деятельности и крайне низким уровнем артериального давления используют внутриартериальный путь введения. Внутрикостные инфузии в настоящее время практически не применяются. Очень редко применяют другие методы трансфузий – в пещеристые тела полового члена, в роднички новорожденных и др.
В зависимости от скорости введения крови различают трансфузии капельные, струйные, струйно-капельные. Вливание крови и растворов со скоростью 10 мл и более в минуту считается струйным способом, а вливание каплями со скоростью 1 - 5 мл в минуту – капельным способом. Скорость гемотрансфузии выбирается в зависимости от состояния больного.
Аутогемотрансфузия
Аутогемотрансфузия – это переливание больному собственной крови, взятой у него заблаговременно до операции, непосредственно перед или во время операции. В клинической практике нередко приходится прибегать к переливанию больному его собственной крови. Преимущество метода аутогемотрансфузии перед переливанием донорской крови заключается в исключении опасности развития осложнений, связанных с иммунологическими реакциями на переливаемую кровь, переносом инфекционных и вирусных заболеваний донора (вирусный гепатит, СПИД), переливанием большого количества крови, а также позволяет преодолеть трудности подбора индивидуального донора для больных с наличием антител к антигенам эритроцитов, не входящих в систему АВО и резус.
При аутогемотрансфузиях отмечается лучшая функциональная активность и приживаемость эритроцитов в сосудистом русле больного.
Основная цель аутогемотрансфузии - возмещение потери крови во время операции собственной кровью больного, лишенной отрицательных свойств донорской крови. Показания к аутогемотрансфузии - кровопотеря во время операции. Особенно это актуально у больных с редкой группой крови и невозможностью подбора донора, а также при наличии у пациента нарушений функции печени и почек. В таких ситуациях переливание донорской крови может привести к развитию постгемотрансфузионных осложнений. В последнее время аутогемотрансфузию стали широко применять и при сравнительно небольших по объему кровопотери операциях с целью снижения тромбогенной опасности.
Противопоказаниями к аутогемотрансфузии служат воспалительные заболевания, тяжелые заболевания печени и почек в стадии декомпенсации, поздние стадии злокачественных заболеваний, панцитопения. Абсолютно исключено применение метода аутогемотрансфузии в педиатрической практике. Заготовка аутокрови (плазмы, эритроцитов, тромбоцитов) допустима у лиц от 18 до 60 лет
Аутогемотрансфузия может быть осуществлена двумя способами:
трансфузия собственной крови, заготовленной заблаговременно до операции;
реинфузия крови, собранной из серозных полостей тела больного после массивного кровотечения.
Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Хирургии
Зав. кафедрой д.м.н.,
Методы переливания крови
Выполнила: студентка V курса
Проверил: к.м.н., доцент
Пенза
План
1. Непрямое переливание крови
1.1 Переливание крови в периферическую вену
1.2 Переливание крови в подключичную вену
1.3 Переливание крови в наружную яремную вену
1.4 Венесекция
1.5 Переливание крови в артерию и аорту
1.6 Переливание крови в костный мозг
2. Прямое переливание крови
3. Метод обменного переливания крови
4. Аутогемотрансфузия
5. Реинфузия крови
Литература
1. Непрямое переливание крови
Непрямое переливание крови (НПК) – это переливание крови из флакона или пластикатного мешка, в которые она заранее заготавливается.
Как и все рассматриваемые в дальнейшем виды переливания крови НПК в зависимости от пути введения крови бывает: внутривенным, внутриартериальным, внутриаортальным, внутрикостным.
Данная методика получила наиболее широкое распространение в силу возможности заготовки больших количеств донорской крови практически любых групп.
При НПК необходимо придерживаться следующих основных правил:
· кровь переливается реципиенту из того же сосуда, в который она была заготовлена при заборе ее от донора;
· непосредственно перед переливанием крови врач, проводящий эту операцию, сам лично должен убедиться в том, что подготовленная к переливанию кровь отвечает следующим требованиям: быть доброкачественной (без сгустков и признаков гемолиза и т.д.) и совместимой с кровью реципиента.
1.1 Переливание крови в периферическую вену
Для переливания крови в вену используются два способа – венепункция и венесекция. Последний способ избирают, как правило, в случае, если первый практически недоступен.
Чаще всего пунктируются поверхностные вены локтевого сгиба из-за того, что они более выражены, чем остальные вены, и технически эта манипуляция редко вызывает затруднение.
Кровь переливают либо из пластикатных мешков, либо из стеклянных флаконов. Для этого используют специальные системы с фильтрами. Порядок выполнения работы с системами следующий:
1. После вскрытия герметичного пакета закрывается роликовый зажим на пластиковой трубке.
2. Пластиковой канюлей капельницы протыкается либо мешок с кровью, либо пробка флакона, содержащего кровь. Сосуд с кровью переворачивается так, чтобы капельница была снизу и подвешивается в возвышенном положении.
3. Капельница наполняется кровью до тех пор, пока фильтр полностью не закроется. Этим предотвращается попадание пузырьков воздуха из системы в сосуды.
4. Снимается пластиковая оболочка металлической иглы. Отрывается роликовый зажим и трубка системы заполняется кровью до ее появления в канюле. Зажим закрывается.
5. Игла вводится в вену. Для регулирования скорости вливания меняют степень закрытия роликового зажима.
6. Если канюля засоряется, то вливание временно прекращают, закрывая роликовый зажим. Капельница осторожно сжимается для вытеснения тромба через канюлю. После его удаления зажим открывается и вливание продолжается.
Если произошло переполнение капельницы кровью, что препятствует точному регулированию скорости вливания, то необходимо:
1. закрыть роликовый зажим;
2. кровь из капельницы аккуратно выдавить во флакон или мешок (капельница сжимается);
3. сосуд с кровью установить в вертикальное положение;
4. капельницу разжать;
5. сосуд с кровью установить в положение для вливания и скорость вливания регулировать роликовым зажимом, как указано выше.
При переливании необходимо заботиться о непрерывности потока переливаемой крови. Это во многом определяется техникой проведения венепункции. Прежде всего, требуется правильно наложить жгут. При этом рука не должна быть бледной или цианотичной, должна сохраняться артериальная пульсация, а вена должна хорошо наполняться и контурировать. Пункция вены проводится условно в два приема: прокол кожи над веной и прокол стенки вены с введением иглы в просвет вены.
Для предотвращения выхода иглы из вены или канюли из иглы система фиксируется на коже предплечья с помощью липкого пластыря или бинта.
Обычно венепункция проводится иглой, отсоединенной от системы. И только после поступления из просвета иглы капель крови, к ней подсоединяют канюлю от системы.
1.2 Переливание крови в подключичную вену
Доступ в сосудистую систему через подключичную вену используется при необходимости длительного либо многократного введения трансфузионных сред. Также этот доступ оправдан при невозможности провести трансфузию через периферические вены.
Для пунктирования подключичной вены больной должен быть уложен на спину. Под область лопаток подкладывается валик. Головной конец стола опускается. Манипуляция проводится при строгом соблюдении правил асептики и антисептики – операционное поле обрабатывается спиртом и раствором йода; руки врача – спиртом. Пункция проводится либо с использованием местной анестезии, либо вообще без анестезии.
Техника пунктирования подключичной вены следующая:
1. Определяется место прокола кожного покрова – пальпируется в подключичной области костная шероховатость на границе хрящевой и костной части верхней поверхности 1-го ребра (при этом голова больного должна быть отвернута в противоположную сторону).
2. Кожа прокалывается на границе внутренней и средней третей ключицы на 1 см ниже ее нижнего края. После прокола иглу надо немного продвинуть параллельно ключице и направить под ключицу вверх к средней линии.
3. Больного просят задержать дыхание и пунктируют стенку подключичной вены.
4. В иглу вводится пластиковый катетер и после этого игла осторожно удаляется, а катетер фиксируется на коже липким пластырем и соединяется с системой для трансфузии.
1.3 Переливание крови в наружную яремную вену
Технически эту манипуляцию проводят следующим образом:
1. Яремная вена несколько выше ключицы (1–2 см) сдавливается пальцем. При этом она становится хорошо видимой и доступной для пунктирования.
2. Пункция проводится несколько ниже места сдавления. При этом продолжается пальцевое сдавленно вены.
3. Как только кровь поступает в просвет иглы, немедленно присоединяется система для трансфузии и прекращается сдавление вены (это позволяет избежать развития воздушной эмболии вследствие того, что в венах шеи – отрицательное давление).
1.4 Венесекция
Иногда в практике бывают такие ситуации, когда недоступны для пунктирования не только периферические, но и центральные вены. В этих случаях допустимо прибегнуть к проведению венесекции. Операция производится под местным обезболиванием. Типичными местами для ее проведения являются вены локтевого сгиба, предплечья, плеча, внутренней лодыжки или тыла стопы.
Технически операция выполняется в следующей последовательности:
1. Оперативным путем выделяется выбранная вена.
2. Под вену подводятся 2 лигатуры – одна для фиксации катетера, другая для перевязки периферического отрезка вены.
3. Вена надрезается и в образовавшееся отверстие вставляется пластиковый катетер, который фиксируется лигатурой.
4. Рана ушивается.
5. К пластиковому катетеру присоединяется система для переливания трансфузионной среды.
1.5 Переливание крови в артерию и аорту
Метод внутриартериального переливания крови в настоящее время практически не используется, так как технически более сложен, чем внутривенный, и может вызвать серьезные осложнения, связанные с повреждением и тромбирование артериальных стволов.
Показаниями к проведению внутриартериальных трансфузий являются:
терминальные состояния при шоках любой этиологии,
невозможность получить доступ к венам.
Данная методика позволяет максимально ускорить поступление достаточного количества трансфузионной среды в сосудистое русло, чего нельзя достигнуть, используя внутривенный путь введения.
Для внутриартериальной инфузии используют, как правило, сосуды, наиболее близкие к сердцу.
Технически данная методика выполняется следующим образом:
1. Оперативным путем обнажается артерия.
2. Артерия берется на две лигатуры.
3. Периферический отдел артерии пережимается марлевой или резиновой полоской.
4. Для предотвращения развития спазма артерии в нее необходимо ввести 10–15 мл 0,5% новокаина.
5. Пунктируется артерия.
6. Игла фиксируется лигатурой для предотвращения ее выскальзывания из артерии.
Внутриартериальные инфузии в силу имеющегося в сосудах давления требуют использования специальных систем, в которые вмонтирован аппарат для контроля АД.
Перед началом трансфузии кровь подогревается до температуры тела. Нагнетание крови в артерию производится под давлением 200–250 мм рт. ст. со скоростью 100–150 мл/мин.
Показанием к прекращению внутриартериальной инфузии является быстрое улучшение состояния больного и повышение систолического АД до 80–90 мм рт. ст. Это позволяет продолжить ИТТ с использованием внутривенного доступа. При получении внутривенного доступа иглу из артерии удаляют, а место пункции тампонируют.
1.6 Переливание крови в костный мозг
Переливание крови в костный мозг также не может конкурировать с внутривенным путем переливания.
Обычно для внутрикостного переливания крови используют грудину, но кроме этого можно использовать эпифизы длинных трубчатых костей, пяточные кости, крылья подвздошных костей.
Таким образом, можно переливать не только кровь, но и кровезаменители и другие препараты.
Для получения доступа к костному мозгу грудины используют стернальную иглу. Для ускорения переливания можно делать не один прокол, а несколько, причем в разных костях – при этом переливание можно производить через 2–3 иглы.
