Лучевая диагностика заболеваний легких. Лучевая анатомия легких Лучевая анатомия и физиология легких

Легочные поля. Снизу ограничены куполами диафрагмы (правый выше),латерально –грудной стенкой, медиально -тенью средостения.

При локализации процесса ориентируемся по передним концам ребер.

Корни легких- рентгенологическое изображение легочных артерий. Корень легкого состоит из головки, тела, хвоста. Головка правого корня расположена на уровне 2 ребра, а левого –на одно ребро выше(имеет форму треугольной тени). Между корнем правого легкого и средостением располагается просветление-это основной бронх правого легкого.

Легочной рисунок-это рентгенологическое отображение ветвей легочной артерии. Вены и бронхи практически не принимают участие в образовании легочного рисунка. На периферии легочного рисунка в норме нет.

Лимфатические узлы не видны. Классификация лимфатических узлов: паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные, бронхопульмональные группы.

Правое легкое состоит из 3 долей:

1. Верхняя доля

(a) Верхний сегмент

(b) Задний

(c) Передний

2. Средняя доля

(a) Латеральный

(b) Медиальный

3. Нижняя доля

(a) Верхушечный

(b) Медиальный базальный

(c) Передний базальный

(d) Латеральный базальный

(e) Задний базальный

Левое легкое состоит из 2 долей.

1. Верхняя доля

a. Верхушечно-задний

b. Передний

c. Верхний язычковый

d. Нижний язычковый

2. Нижняя доля

а. Верхушечный

b. Медиальный базальный

c. Передний базальный

d. Латеральный базальный

e. Задний базальный

Лучевые методы исследования органов грудной полости.

Методы исследования легких

1. Рентгеноскопия (просвечивание). Прямая, боковая и косая проекции.
2. Рентгенография (обзорные и прицельные снимки)
3. Томография (прямая и боковая продольная томография)
4. Бронхография (с использованием контрастных веществ)
5. Ангиопульмонография (зондирование правых отделов сердца с проведением зонда в одну из ветвей легочной артерии)
6. Сцинциография (ТЭЛА)

Характеристика правильности выполнения рентгенограммы грудной клетки. Правильность установки. Полнота охвата. Жесткость. Четкость. Контрастность.

Правильность установки.

Полнота охвата.

Жёсткость.

Чёткость.

Контрастность.

Качество снимка.

Оценинивают:

Правильность проекции

Жёсткость снимка

Чёткость изображения

Контрастность снимка

правильность проекции. На снимке грудной клетки должны быть видны два больших просветления, соответствующих лёгочным полям, т.е. суммарному изображению рентгеновской картины лёгких, легочных сосудов, легочных теней грудной клетки других теней. На этом фоне видны перекрещивающееся тени передних и задних отделов ребер и ключиц. В середине видна тень средостения. Критерием правильности проекции является линейная тень остистого отростка одного из верхних грудных позвонков, которая должна располагаться на середине расстояния между стернальными концами ключиц.

Жесткость снимка. Характеризует количество рентгеновских лучей, прошедших через исследуемый объект и попавших на плёнку на «жёстком» снимке мелкие детали изображения оказываются как бы пробитыми не виднее на рентгенограмме. При малом количестве лучей, т.е. на «мягком» снимке, наоборот, видно слишком много деталей, что мешают изучению изображения. На снимке, сделанном с нормальной жесткостью, на фоне верхнего отдела средостения должны слабо различаться тени трех верхних грудных позвонков. Ниже позвонки не должны быть видны.

Четкость изображения определяется неподвижностью снимаемого отдела- больной во время снимка не должен дышать. Изображения краев сердца и ребер должны иметь четкие границы.

Контрастность снимка - разность в степени фотографического почернения участков, соответствующих теням и просветлениям. Снимок должен быть контрастным, т.е. самые маленькие тени должны быть четко различимы на фоне легочных полей.

Схема описания рентгенанатомических структур легких.

1. Контуры грудной клетки;

2. Мягкие ткани;

3. Положение средостения;

4. Оценка легочного поля:

a. легочной рисунок:

Общий обзор легочного рисунка, сравнение его в правом и левом легочных полях.

Анализ рисунка по межреберьям с обоих сторон.

Может наблюдаться усиление, деформация, ослабление легочного рисунка.

Норма: 3-4 элемента на 1 см2 и отсутствие

b. корень легкого. Определяются ли головка, тело, хвост (если определяются, то корни легкого структурны).

5. Синусы (реберно- диафрагмальные, кардио- дифрагмальные).

19. Локализация патологических изменений в легких .

Говоря о патологических изменениях в легких необходимо указать, в каком лёгочном поле локализуется патологический процесс, при этом указывают:

• На уровне каких рёбер локализация процесса, ориентируясь на передние концы рёбер; если патологический процесс в области верхушки лёгкого, то указывают, что в области верхушки
• Медиальная, средняя или латеральная зона

В прямой проекции нельзя сказать, в какой ДОЛЕ локализируется патологические изменения, т.к. доли перекрываются.

20. Рентгеновский симптом "тень". Характеристика.

Наличие на рентгенограмме теней различной интенсивности обусловлено неодинаковой степенью поглощения лучей разными тканями.

Тень появляется тогда, когда мало воздуха и много ткани или жидкости.

Классификация теней.

По количеству:

• Единичные (туберкулез, злокачественные и доброкачественные опухоли)
• Множественные (очаговые пневмонии, метастазы злокачественных опухолей)
• Диссеминации-если количество теней больше 3-4.

1. ограниченные диссеминации-захватывают не более 2х межреберий.
2. распространенные диссеминации-захватывают больше.

По размеру тени:

1. Очаговая тень-до 1см

Мелкоочаговые- 0,3см

Среднеочаговые- 0,3-0,5см

Крупноочаговые-0,6-1,0см

1. Фокусная тень-более 1см
2. Субтотальная тень
3. Тотальная тень

Интенсивность тени:

Определяется способностью ткани поглощать лучи.

1. Тень малой интенсивности-- на фоне тени виден легочной рисунок.
2. Тень средней интенсивности-на фоне тени видны ребра.
3. Тень высокой интенсивности-на фоне тени тень ребра не видна.

По структуре:

1. Гомогенные тени
2. Негомогенные тени

Контуры тени:

• Гладкие
• Изъеденные
• Зубчатые
• Полициклические
• Волнистые

По четкости:

1. четкие границы тени
2. нечеткие границы тени

Также определяют смещаемость тени.

21. Рентгеновский симптом "просветление". Характеристика.

Просветление в легочных полях вызывается:

1 ) повышение воздушности легочной ткани.

2 )образование воздухосодержащих полостей.Дифузные просветления обр.при эмфиземе,не имеют четких границ,на их фоне виден легочной рисунок.Локальные участки просветления обр.при вентильном нарушении проходимости бронхов,когда воздух,попадающий в участок легкого,не может выходить наружу и раздувает этот участок.

Краевые просветления-при пневмотораксе.Легочного рис.не видно,опр.четкие границы поджатого легкого.

Просветления при полостных образованиях-наличие вокруг просветления широкого ободка тени,опр.стенку полости.

Количество полостей

ОДИНОЧНЫЕ -хр.абсцессы легких,расподающийся рак.МНОЖЕСТВЕННЫЕ -туберкулез,бронхоэктазы.

Размеры

Мелкие до1,5 см Крупные 5-8 см

Средние 1,5-5 см Гигантские более 8 см

Содержимое

Только воздух

Воздух и жидкость

Только жидкость

Стенка полости может иметь различное строение

Рентгеновские признаки крупозной пневмонии.

Рентгеновские признаки крупозной пневмонии зависят от её стадии:

ü стадия микробного прилива: усиление легочного рисунка (за счёт полнокровия легочных артерий).

ü стадия опеченения: легочной рисунок становится смазанным, появляются очаговые тени, которые сливаются с образованием неоднородной средней интенсивности тени (за счет уплотнения легочной ткани и снижения её воздушности).

ü стадия разрешения: появляется просветление, которое распространяется к периферии (т.к. происходит восстановление нормальной структуры лёгочной ткани).

На обзорной рентгенограмме в прямой проекции (рис. III. 1) почти на всем протяжении вырисовываются верхние 5-6 пар ребер. У каждого из них можно выделить тело, передний и задний концы. Нижние ребра частично или полностью скрыты за тенью средостения и органов, рас­положенных в поддиафрагмальном пространстве. Изображение перед­них концов ребер обрывается на расстоянии 2-5 см от грудины, так как реберные хрящи не дают различимой тени на снимках. У лиц стар­ше 17-20 лет в этих хрящах появляются отложения извести в виде уз­ких полосок по краю ребра и островков в центре хряща. Их, разумеется, не следует принимать за уплотнения легочной ткани. На рентгенограм­мах легких имеется также изображение костей плечевого пояса (клю­чиц и лопаток), мягких тканей грудной стенки, молочных желез и ор­ганов, расположенных в грудной полости (легкие, органы средостения).

Оба легких на обзорной прямой рентгенограмме видны раздельно; они образуют так называемые легочные поля, которые пересекаются те­нями ребер. Между легочными полями находится интенсивная тень средостения. Легкие здорового человека заполнены воздухом, поэтому на рентгенограмме представляются очень светлыми. Легочные поля имеют определенную структуру, которую называют легочным рисунком. Он образован тенями артерий и вен легких и в меньшей степени окру­жающей их соединительной тканью. В медиальных отделах легочных полей, между передними концами II и IV ребер, вырисовывается тень корней легких. Главным признаком нормального корня является неодно-

Рве. III. 1. Передняя обзорная рентге­нограмма органов грудной полости и схема к ней.

1 - передний конец ребра; 2 - трахея и главные бронхи; 3 - тело ребра; 4 - правая нижнедолевая артерия; 5 - диа­фрагма; 6 - задний конец ребра; 7 - корень левого легкого; 8 - контур ле­вой молочной железы.

родность его изображения: в нем можно различить тени отдельных крупных артерий и бронхов. Корень левого легкого расположен не­много выше корня правого, его нижняя (хвостовая) часть скрывается за тенью сердца.

Легочные поля и их структура видны только потому, что в альвеолах и бронхах содержится воздух. У плода и мертворожденного ребенка ни легоч­ные поля, ни их рисунок на снимке не отражаются. Только при первом

Вдохе после рождения воздух проникает в легкие, после чего появляется изображение легочных полей и рисунка в них.

Легочные поля делят на верхушки - участки, расположенные выше ключип, верхние отделы - от верхушки до уровня переднего конца II ребра, средние - между II и IV ребрами, нижние - от IV ребра до диафрагмы. Снизу легочные поля ограничены тенью диафрагмы. Каждая половина ее при исследовании в прямой проекции образует плоскую дугу, идущую от бокового отдела грудной стенки до средостения. Наружный отдел этой дуги составляет с изображением ребер острый реберно-диафрагмальный угол, соответствующий наружному отделу реберно-диафрагмального синуса плевры. Наиболее высокая точка правой половины диафрагмы проецирует­ся на уровне передних концов V-VI ребер (слева - на 1-2 см ниже).

На боковом снимке изображения обеих половин грудной клетки и обоих легких накладываются друг на друга, но структура ближайшего к пленке легкого выражена резче, чем противоположного. Четко выделяются изображение верхушки легкого, тень грудины, контуры обеих лопаток и тени Thin-Thix с их дугами и отростками (рис. III.2). От позвоночника к грудине в косом направлении вниз и вперед идут ребра.

В легочном поле на боковом снимке выделяются два светлых участка: позадигрудинное (ретростернальное) пространство - область между гру­диной и тенью сердца и восходящей аорты, а также позадисердечное (ретрокардиальное) пространство - между сердцем и позвоночником. На фоне легочного поля можно различить рисунок, образованный ар­териями и венами, которые направляются в соответствующие доли лег­ких. Обе половины диафрагмы на боковом снимке имеют вид дугооб­разных линий, идущих от передней грудной стенки до задней. Высшая точка каждой дуги находится примерно на границе ее передней и сред­ней третей. Вентральнее этой точки расположен короткий передний скат диафрагмы, а дорсальнее - длинный задний скат. Оба ската со стенками грудной полости составляют острые углы, соответствующие реберно-диафрагмальному синусу.

Междолевыми щелями легкие делятся на доли: левое на две - верхнюю и нижнюю, правое на три - верхнюю, среднюю и нижнюю. Верхняя доля отде­ляется от другой части легкого косой междолевой щелью. Знание проекции междолевых щелей очень важно для рентгенолога, так как позволяет уста­навливать топографию внутрилегочных очагов, но непосредственно на снимках границы долей не видны. Косые щели направляются от уровня ос­тистого отростка Thin к месту соединения костной и хрящевой частей IV ребра. Проекция горизонтальной щели идет от точки пересечения правой косой щели и средней подмышечной линии к месту прикрепления к груди­не IV ребра (рис. Ш.З).

Более мелкой структурной единицей легкого является бронхолегочный сегмент. Это участок легкого, вентилируемый отдельным (сегментар­ным) бронхом и получающий питание от отдельной ветви легочной ар­терии. Согласно принятой номенклатуре, в легком выделяют 10 сег­ментов (в левом легком медиальный базальный сегмент часто отсутст­вует). Проекция сегментов на обзорные снимки показана на рис. III3.

Рис. Ш.2. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости в боковой проекции и схема к ней.

1 - край лопатки (спереди - правой, сзади - левой); 2 - нисходящая часть аорты; 3 - тела ребер левой стороны; 4 - задняя поверхность правого легко­го; 5 - задняя поверхность левого лег­кого; б - тела позвонков; 7 - бифурка­ция трахеи; 8 - сосуды в корне легко­го; 9 - грудина в профиль.

Элементарной морфологической единицей легкого является ацинус - сово­купность разветвлений одной концевой бронхиолы с альвеолярными ходами и альвеолами. Несколько ацинусов составляют легочную дольку. Границы нормальных долек на снимках не дифференцируются, но их изображение появляется на рентгенограммах и особенно на компьютерных томограммах при венозном полнокровии легких и уплотнении интерстициальной ткани легкого.

Pec. Ш.З. Проекция долей и сегментов легких на рентгенограмме.

а - на рентгенограммах в прямой проекции; б - на рентгенограммах в боковой

проекции.

Цифрами обозначены номера бронхолегочных сегментов.

На обзорных рентгенограммах получается суммационное изображение всей толщи тканей и органов грудной клетки - тень одних деталей частич­но или полностью наслаивается на тень других. Для более углубленного изучения структуры легких применяют рентгеновскую томографию.

Как уже указывалось, различают два типа рентгеновской томографии: линейную и компьютерную (КТ). Линейная томография может быть выпол-

Рнс. Ш.4. Томограмма на уровне срединной фронтальной плоскости грудной клетки.

1 - трахея; 2 - правый главный бронх; 3 - левый главный бронх; 4 - правый верхнедолевой бронх; 5 - промежуточный бронх; 6 - среднедолевой бронх; 7 - левый верхнедолевой бронх.

нена во многих рентгеновских кабинетах. Благодаря доступности и деше­визне она пока еще широко распространена.

На линейных томограммах получается резкое изображение тех образо­ваний, которые находятся в исследуемом слое. Тени структур, лежащих на иной глубине, на снимке нерезкие («размазанные») (рис. II 1.4). Ос­новные показания к линейной томографии следующие: изучение со­стояния крупных бронхов, выявление участков распада или отложений извести в легочных инфильтратах и опухолевых образованиях, анализ структуры корня легкого, в частности определение состояния лимфа­тических узлов корня и средостения.

Более ценные сведения о морфологии органов грудной полости по­зволяет получить компьютерная томография. В зависимости от цели исследования врач выбирает «ширину окна» при анализе изображения. Тем самым он делает упор на изучение структуры либо легких, либо органов средостения (рис. III.5).

В нормальных условиях плотность легочной ткани, по данным денсито-метрии, колеблется от -650 до -850 Н. Такая низкая плотность объясняется тем, что 92 % легочной паренхимы составляет воздух и лишь 8 % - мягкие ткани и кровь в капиллярах. На компьютерных томограммах определяются

для исследования органов средостения; б - для исследования легочной

ТСНИ Г„^/ ртерИЙ И В6Н " четко Дифференцируются главные, долевые и сегментарные бронхи, а также межсегментарные и междолевые перегородки.

Фоном для медиастинальных органов является жировая клетчатка сре­достения. Ее плотность колеблется от -70 до -120 HU. В ней могут быть за­метны лимфатические узлы. В норме они круглой, овальной или треугольной формы. Если величина узла превышает 1 см, то его считают патологически измененным. С помощью срезов на разной глубине получают отображение пре- и паратрахеальных лимфатических узлов, узлов в аортопульмональном «окне», в корнях легких и под бифуркацией трахеи. КТ играет важную роль в оценке состояния органов средостения: она позволяет изучить тонкие детали морфологии легочной ткани (оценка состояния долек и перидольковой ткани, выявление бронхоэктазий, участков бронхиолярной эмфиземы, мел­ких очагов воспаления и опухолевых узелков). КТ часто необходима для ус­тановления отношения обнаруженного в легком образования к пристеноч­ной плевре, перикарду, ребрам, крупным кровеносным сосудам.

Магнитно-резонансную томографию пока реже используют при исследо­вании легких из-за низкого сигнала, который дает легочная ткань. Досто­инство МРТ - возможность выделения слоев в разных плоскостях (акси­альной, сагиттальной, фронтальной и др.).

Ультразвуковое исследование приобрело большое значение при исследо­вании сердца и крупных сосудов грудной полости, но оно позволяет полу­чить немаловажные сведения также о состоянии плевры и поверхностного слоя легкого. С ее помощью небольшое количество экссудата плевральной полости выявляют раньше, чем при рентгенографии.

В связи с развитием КТ и бронхоскопии значительно сузились показа­ния к специальному рентгенологическому исследованию бронхов - брон­хографии. Бронхография заключается в искусственном контрастировании бронхиального дерева рентгеноконтрастными веществами (рис. III.6). В клинической практике показанием к ее выполнению является подозре­ние на наличие аномалии развития бронхов, а также внутреннего бронхи­ального или бронхоплеврального свища. В качестве контрастного вещества применяют пропилйодон в виде масляной взвеси или водорастворимый йодистый препарат. Исследование проводят преимущественно под местной анестезией дыхательных путей с помощью 1 % раствора дикаина или лидо- каина, но в отдельных случаях, главным образом при выполнении бронхо­графии у маленьких детей, прибегают к внутривенному или ингаляционно­му наркозу. Контрастное вещество вводят через рентгеноконтрастные кате­теры, которые хорошо видны при рентгеноскопии. Некоторые типы катете­ров имеют систему управления концевой частью, что позволяет вводить ка­тетер в любые участки бронхиального дерева.

При анализе бронхограмм идентифицируют каждый контрастирован-ный бронх, определяют положение, форму, калибр и очертания всех брон­хов (см. рис. Ш.6). Нормальный бронх имеет конусовидную форму, отхо­дит от более крупного ствола под острым углом и под такими же углами от­дает ряд последующих ветвей. В начальной части бронхов II и III порядков нередко отмечаются неглубокие циркулярные перетяжки, соответствующие местам расположения физиологических сфинктеров. Контуры тени бронха ровные или слегка волнистые.

Кровоснабжение легких осуществляется легочными и бронхиальными ар­териями. Первые составляют малый круг кровообращения; они выполняют

функцию газообмена между воздухом и кровью. Система бронхиальных ар­терий относится к большому кругу кровообращения и обеспечивает пита­ние легких. Бронхиальные артерии на рентгенограммах и томограммах не да­ют изображения, но ветви легочной артерии и легочные вены вырисовыва­ются довольно хорошо. В корне легко­го выделяется тень ветви легочной ар­терии (соответственно правой или ле­вой), а от нее радиально отходят в ле­гочные поля их долевые и далее сег­ментарные разветвления. Легочные ве­ны не исходят из корня, а пересекают его изображение, направляясь к лево­му предсердию.

Лучевые методы позволяют исследовать морфологию и функцию кро­веносных сосудов легких. С помощью спиральной рентгеновской томо­графии и магнитно-резонансной томографии можно получить изображе­ние начальной и проксимальных частей легочного ствола, его правой и левой ветвей и установить их взаимоотношения с восходящей аортой, верхней полой веной и главными бронхами, проследить ветвление ле­гочной артерии в легочной ткани вплоть до самых мелких подразделе­ний, а также обнаружить дефекты наполнения сосудов при тромбоэм­болии ветвей легочной артерии.

По специальным показаниям проводят рентгенологические исследова­ния, связанные с введением контрастного вещества в сосудистое русло,- ангиопульмонографию, бронхиальную артериографию, венокавографию.

Под ангиопульмонографией понимают исследование системы легочной артерии (рис. III.7). После катетеризации вены локтевого сгиба или бедрен­ной вены конец катетера проводят через правое предсердие и правый желу­дочек в легочный ствол. Дальнейший ход процедуры зависит от конкрет­ных задач: если необходимо контрастировать крупные ветви легочной арте­рии, то контрастное вещество вливают непосредственно в легочный ствол или его главные ветви, если же изучению подлежат мелкие сосуды, то кате­тер продвигают в дистальном направлении до желаемого уровня.

Бронхиальная артериография - это контрастирование бронхиальных ар­терий. Для этого тонкий рентгеноконтрастный катетер через бедренную ар­терию вводят в аорту, а из нее - в одну из бронхиальных артерий (их, как известно, несколько с каждой стороны).

Показания к ангиопульмонографии и бронхиальной артериографии в клинической практике не очень широки. Ангиопульмонографию произво­дят при подозрении на аномалию развития артерии (аневризма, стеноз, ар-териовенозный свищ) или тромбоэмболию легочной артерии. Бронхиаль­ная артериография оказывается необходимой при легочном кровотечении (кровохарканье), природу которого не удалось установить посредством дру­гих исследований, в том числе при фибробронхоскопии.

Термином «кавография» обозначают искусственное контрастирование верхней полой вены. Изучение подключичной, безымянной и верхней полой вен облегчает выбор венозного подхода к рациональному размещен нию катетеров, установке фильтра в полой вене, определению уровня и причины обструкции венозного кровотока.

Как заниматься научной работой

Предлагаем очень полезный метод, позволяющий публиковаться чаще. Нужно предугадать результаты эксперимента и опубликовать их заранее. Это здоро­во сокращает время. Таким способом можно даже из­бавить себя от труда заканчивать эксперимент; по­скольку статья опубликована, можно заняться чем-ни­будь другим. Эта уловка в сочетании с хорошо разви­тым воображением позволяет опубликовать большое число экспериментальных статей, не проводя вообще никаких экспериментов, и тем самым сэкономить кучу государственных средств.

А. Б. Мишаим и др. (Физики продолжают шутить.- М.: Мир, 1978)

На обзорной рентгенограмме в прямой проекции почти на всем протяжении вырисовываются верхние 5-6 пар ребер. У каждого из них можно выделить тело, передний и задний концы. Нижние ребра частично или полностью скрыты за тенью средостения и органов, расположенных в поддиафрагмальном пространстве. Изображение передних концов ребер обрывается на расстоянии 2-5 см от фудины, так как реберные хрящи не дают различимой тени на снимках. У лиц старше 17-20 лет в этих хрящах появляются отложения извести в виде узких полосок по краю ребра и островков в центре хряща. Их, разумеется, не следует принимать за уплотнения легочной ткани. Рентген легких также показывает изображение костей плечевого пояса (ключиц и лопаток), мягких тканей фудной стенки, молочных желез и органов, расположенных в фудной полости (легкие , органы средостения).

Лучевые синдромы поражения легких

Лучевая диагностика повреждений и заболеваний легких очень трудна. Не случайно даже сформулирован афоризм: «Ох, нелегкие эти легкие!». Сотни болезней в разных фазах своего развития создают многообразные рентгенологические и радионуклидные картины, и их бесконечные вариации кажутся порой неповторимыми. Тем не менее опытный врач, опираясь на результаты изучения анамнеза и клинической картины, знание нормальной и патологической анатомии, с завидной легкостью разбирается в типовых ситуациях и приходит к правильному заключению. Это происходит потому, что он научился определять морфологический субстрат рентгенологических симптомов, используя в своей практике рентген легких. Конечно, рентгенологических признаков легочной патологии множество, но среди них выделяются три главных: затемнение легочного поля или его части, просветление легочного поля или его части, изменения легочного и корневого рисунка.

Затемнение легочного поля или его части

Большинство заболеваний легких сопровождается уплотнением легочной ткани, т.е. снижением или отсутствием ее воздушности. Уплотненная ткань сильнее поглощает рентгеновское излучение. На фоне светлого легочного поля появляется тень или, как принято говорить, затемнение. Положение, величина и форма затемнения зависят, естественно, от объема поражения. Различают несколько типовых вариантов затемнения. Если патологический процесс захватил все легкое, то на рентгенограмме в той или иной степени затемнено все легочное поле. Этот синдром обозначают термином «обширное затемнение легочного поля». Обнаружить его не составляет труда - он бросается в глаза при первом взгляде на снимок. Однако нужно сразу же определить его субстрат. Затемнение всего легочного поля чаще всего вызывается закупоркой главного бронха и ателектазом соответствующего легкого.

Просветление легочного поля или его части

Повышение прозрачности легочного поля или его части может быть обусловлено либо наличием воздуха в плевральной полости (пневмоторакс), либо уменьшением количества мягких тканей и соответственно увеличением количества воздуха в легком или его части. Такое состояние может быть следствием вздутия легочной ткани (эмфизема) или сниженного притока в легкое (малокровие легкого), что наблюдается главным образом при некоторых врожденных пороках сердца.

Изменения легочного и корневого рисунка

Изменения легочного рисунка - синдром, часто наблюдающийся при заболеваниях легких. Нередко он сочетается с нарушением структуры корня легкого. Это понятно: ведь легочный рисунок образован в первую очередь артериями, исходящими из корня, поэтому многие патологические процессы затрагивают как паренхиму легкого, так и его корень.

Лучевые симптомы поражений легких

Повреждения легких и диафрагмы

При острой закрытой или открытой травме грудной юхетки и легких все пострадавшие нуждаются в лучевом исследовании. Вопрос о срочности его выполнения и объеме решают на основании клинических данных. Главная задача - исключить повреждение внутренних органов, оценить состояние ребер, грудины и позвоночника, а также обнаружить возможные инородные тела и установить их локализацию. Значение лучевых методов повышается в связи с трудностью клинического осмотра больных из-за шока, острой дыхательной недостаточности, подкожной эмфиземы, кровоизлияния, резкой болезненности и т.д.

Острые пневмонии

Острая пневмония проявляется воспалительной инфильтрацией легочной ткани. В зоне инфильтрата альвеолы заполняются экссудатом, в связи с чем воздушность легочной ткани понижается и она сильнее, чем в норме, поглощает рентгеновское излучение. В связи с этим рентгенологическое исследование является ведущим методом распознавания пневмоний. Рентген легких позволяет установить распространенность процесса, реактивные изменения в корнях легких, плевре, диафрагме, своевременно обнаружить осложнения и контролировать эффективность лечебных мероприятий.

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии возникает вследствие заноса эмбола из вен нижних конечностей и таза (особенно часто при тромбофлебите или флеботромбозе подвздошно-бедренного сегмента венозной системы), тромбированной нижней или верхней полой вены, сердца (при тромбоэндокардите). Клиническая диагностика далеко не всегда надежна. Kласическая триада симптомов - одышка, кровохарканье, боли в боку - отмечается лишь у 1/4 больных, поэтому исключительную ценность имеет лучевое исследование.

Хронические бронхиты и эмфизема легких

Хронические бронхиты - группа распространенных заболеваний, при которых имеется диффузное воспалительное поражение бронхиального дерева. Различают простой (неосложненныи) и осложненный бронхит. Последний проявляется в трех формах: обструктивный, слизисто-гнойный и смешанный бронхит.

Хронические пневмонии и ограниченные неспецифические пневмосклерозы

Рентгенологическое исследование позволяет распознать все формы и стадии течения хронических пневмоний. На снимках определяется инфильтрация легочной ткани. Она обусловливает неоднородное затемнение за счет сочетания участков инфильтрации и склероза, грубых фиброзных тяжей, просветов бронхов, окаймленных полосой перибронхиального склероза. Процесс может захватывать часть сегмента, часть доли, целую долю или даже все легкое. В тени инфильтрата могут быть видны отдельные полости, содержащие жидкость и газ. Картину дополняют фиброзная деформация корня легкого и плевральные наслоения вокруг пораженного отдела легкого.

Пневмокониозы

При современном развитии промышленного и сельскохозяйственного производства проблема профилактики и раннего распознавания пылевых поражений легких - пневмокониозов - приобрела исключительное значение.

Туберкулез легких

В основу всех мероприятий по борьбе с туберкулезом положен принцип предупреждения заражения и раннего распознавания болезни. Целям раннего выявления служат проверочные флюорографические обследования различных контингентов здорового населения, а также правильная и своевременная диагностика туберкулеза в амбулаториях, поликлиниках и стационарах общемедицинской сети. В соответствии с этой классификацией различают следующие формы туберкулеза органов дыхания.

Патологию дыхательной системы можно выявить лишь при комплексном обследовании. А в наборе диагностических средств обязательно присутствуют методы лучевой диагностики, без которых в основной массе случаев обойтись просто не удастся. Им и стоит уделить внимание.

Под лучевой диагностикой понимают использование различных излучений для оценки структурно-функциональных особенностей тканей, органов и систем. Это необходимо для выявления заболеваний, контроля за их течением в процессе терапии и в целях профилактики. Структура лучевых методов в пульмонологии представлена:

• Рентгенодиагностикой.
• Компьютерной томографией.
• Ультразвуковым исследованием.
• Радиоизотопным сканированием.
• Магнитно-резонансной томографией.

Как видим, могут использоваться различные излучения, по своей природе являющиеся ионизирующими и неионизирующими (ультразвуковое, электромагнитное). Первые вызывают возбуждение нейтральных атомов, в том числе и находящихся в составе органов, и их превращение в заряженные частицы. Количество образованных при этом ионов зависит от мощности излучения и распределения энергии в тканях.

Суть любого исследования сводится к регистрации рассеянных или отраженных лучей, которые образовались при прохождении пучка сквозь ткани грудной клетки. А поскольку плотность структурных компонентов варьируется в широких пределах, это приводит к формированию изображения различной интенсивности. Если лучи проецируются на пленку, то говорят об аналоговом представлении результата, а цифровая регистрация производится на чувствительную матрицу, данные с которой анализируются компьютером.

Лучевая диагностика заболеваний дыхательной системы включает в себя ряд методов, построенных на различных способах получения информации о состоянии органов грудной клетки.

Рентгенодиагностика

Рентгенологические методы в респираторной медицине получили наибольшее распространение. Они делятся на два типа – нативные и специальные. Первые выполняются на начальном этапе обследования и включают рентгено- и флюорографию, рентгеноскопию и линейную томографию. Но для уточнения характера патологического процесса и получения дополнительной информации нередко приходится проводить специальные исследования:

• Бронхографию.
• Плеврографию.
• Ангиопульмонографию.
• Пневмомедиастинографию.

Каждый из представленных методов имеет свои особенности выполнения, преимущества и недостатки, показания и ограничения к использованию. Они назначаются с учетом предполагаемого диагноза исключительно врачом.

Рентгенография

Начальным этапом дополнительного исследования пациентов с легочной патологией является именно рентгенография органов грудной клетки. Она обладает широкой доступностью, легкостью проведения и предполагает возможность интерпретации результатов другими специалистами. Среди недостатков необходимо отметить получение статического изображения, лучевую нагрузку на пациента (возрастающую при частых процедурах), и более низкую информативность по сравнению с другими методиками (компьютерной и магнитно-резонансной томографией).

Рентгенография позволяет диагностировать патологические изменения в различных анатомических образованиях, находящихся в исследуемой зоне:

• Мягких тканях.
• Костных структурах.
• Внутренних органах и пространствах (легкие, плевра, средостение).

Методика имеет широкий спектр показаний в пульмонологии, поскольку позволяет диагностировать любые заболевания, сопровождающиеся изменением нормальной плотности легочной ткани. Она назначается для выявления пневмонии, туберкулеза, опухолей, пневмокониозов, эмфиземы, ателектаза и пр. Рентгенография может использоваться и в качестве скринингового метода, например, у лиц, подверженных влиянию вредных факторов.

Специфической подготовки от пациента исследование также не требует, кроме необходимости снять металлические предметы и украшения, находящиеся в области груди. С учетом стороны поражения, сначала выполняют обзорный снимок грудной клетки в прямой (передней или задней) и боковой (правой или левой) проекциях. В стандартной методике пациент находится в вертикальном положении при выполнении им глубокого вдоха. В ряде случаев также необходимы косая позиция, горизонтальная укладка или прицельные снимки. Полученное изображение проецируется на рентгеновскую пленку или бумагу.

Рентгенография является центральным методом исследования в диагностике заболеваний легких. Она позволяет получить суммарное изображение анатомических структур грудной полости.

Флюорография

Обычно флюорографию используют в качестве компонента массовых профилактических медицинских осмотров, направленных на раннее выявление легочной патологии, прежде всего туберкулеза и злокачественных опухолей. Исследование выполняется быстро, что позволяет получить высокую пропускную способность. Ранее изображение получали на маленьких пленках, но сейчас возможности флюорографии существенно расширены благодаря цифровой регистрации и обработке данных.

Рентгеноскопия

Рентгеноскопия позволяет оценить функциональное состояние органов грудной клетки, т. е. их работу в реальном времени. При этом изображение выводится исключительно на экран аппарата, что не позволяет его документировать. Исследование помогает сделать следующее:

• Определить движение тканей и органов (диафрагмы, средостения, сердца и сосудов).
• Оценить изменение прозрачности легких на вдохе и выдохе.
• Провести мониторинг патологического процесса в плевральной полости (уровень жидкости, раскрываемость синусов).
• Контролировать выполнение пункционной биопсии.

Использование рентгеноскопии в настоящее время достаточно ограничено, что связано с большей лучевой нагрузкой на пациента и достаточно малой (в сравнении с современными методами) разрешающей способностью изображения.

Линейная томография

Рентгеновская (линейная) томография все еще не утратила свое значение в клинической практике. Обычно ее выполняют в ситуациях, когда у пациента нет возможности сделать КТ, а у врача есть подозрение на патологические процессы в легких:

• Очаги деструкции (каверны).
• Изменения в бронхах (опухоли, стенозы, инородные тела).
• Увеличенные лимфоузлы средостения.

Если структурные нарушения плохо видны на рентген-снимках, но клиническая симптоматика говорит об их наличии, то пациенту также предлагают пройти томографию. Это исследование основано на выполнении серии послойных (в вертикальной плоскости) изображений, проходящих через зону интереса.

Бронхография

Путем введения в бронхиальное дерево рентген-контрастных веществ можно получить изображение внутренней структуры респираторного тракта. Именно на этом основан метод, называемый бронхографией. Исследование выполняется при подозрении на следующую патологию:

• Аномалии развития.
• Бронхоэктазии.
• Рубцовые стенозы.
• Инородные тела.
• Новообразования.
• Свищевые ходы.

Бронхографию выполняют под местным или общим обезболиванием. Среди противопоказаний необходимо отметить общее тяжелое состояние, выраженную дыхательную недостаточность, гиперчувствительность к йодсодержащим препаратам. В связи с инвазивностью и наличием более информативных способов диагностики (например, КТ) бронхография в настоящее время используется все реже.

С помощью бронхографии удается установить наличие патологического процесса, расположенного внутри дыхательных путей.

Ангиопульмонография

С помощью водорастворимого контрастного вещества можно исследовать сосуды малого круга кровообращения. Для этого в легочной ствол через бедренную вену вводят катетер, через который и осуществляют инъекцию препарата. Показаниями для такого исследования будут патологические процессы в легочных сосудах:

• Тромбоэмболия.
• Аневризмы и стенозы.
• Врожденные аномалии.
• Опухоли легкого и средостения.

Процедуру не выполняют при гиперчувствительности к йоду, бронхиальной астме, почечной и печеночной недостаточности. Процедура выполняется в операционной под местной анестезией. При введении контраста пациент может ощутить кашель, прилив крови к лицу и соленый привкус во рту. В процессе исследования делают серию рентген-снимков, на которых видны как артериальная, так и венозная фазы кровотока. Могут выполнять и селективную ангиографию, при которой контрастируются только ветви легочной артерии (правая или левая).

Плеврография

Вводя контрастное вещество в плевральную полость, добиваются получения более четкого изображения. Это позволяет уточнить локализацию, форму и размеры осумкованного воспалительного процесса или опухоли, определить наличие и направление свищевых ходов. Рентген-контрастный препарат вводят при пункции и катетеризации плевральной полости. После этого делается снимок в двух проекциях (прямой и боковой).

Пневмомедиастинография

Улучшить контрастирование средостения можно путем введения в него газа (кислорода или закиси азота). Распространяясь по анатомическим пространствам, он окружает плотные структуры, чем и повышает их визуализацию. В основном исследование проводится для выявления и уточнения характеристик опухолей и кист средостения.

Введение газа осуществляется на фоне местной анестезии через различные доступы. В этот момент пациент ощущает распирание в груди, стеснение или боли. Для уменьшения неприятных ощущений делают премедикацию с наркотическим аналгетиком (промедолом). Из противопоказаний к диагностической процедуре стоит отметить:

• Ишемическую болезнь сердца.
• Постинфарктный кардиосклероз.
• Выраженную легочно-сердечную недостаточность.
• Сдавление верхней полой вены.
• Единственное легкое.
• Медиастинит.

С учетом инвазивности исследования, вероятности осложнений (кровотечение, эмболия, пневмоторакс), а также внедрения в практику КТ, пневмомедиастинографию в настоящее время назначают очень редко.

Пневмомедиастинография дает возможность лучше визуализировать объемные процессы в средостении. Но сфера применения этой методики существенно ограничена.

Компьютерная томография

Компьютерную томографию также относят к методам лучевой диагностики легких, однако она имеет ряд существенных отличий от обычных рентгеновских снимков. Преимуществом такого исследования является высокая информативность результата, достигаемая за счет получения послойных срезов через зону интереса и их компьютерной обработки. При этом видны малейшие анатомические образования (сосуды, субсегментарные бронхи, элементы долек) и структурные изменения в легких.

Для уточнения характера патологического процесса после обычной томографии могут использовать несколько ее модификаций:

• Высокоразрешающую.
• Контрастную.
• Ангиографию.
• Динамическую.
• Полипозиционную.

Дополнительную информацию получают при анализе с получением трехмерного изображения. Технология объемного преобразования получает наибольшее значение при исследовании сосудистой сети и бронхиального дерева.

Ультразвуковое исследование

Традиционно УЗИ применяется для исследования мягких тканей и паренхиматозных органов. С его помощью можно оценивать и состояние различных элементов дыхательной системы, плевральных синусов, поверхностных отделов легких, сосудов, средостения. Практически любая патология, которая сопровождается изменением акустической плотности ткани, станет видимой на экране аппарата. Поэтому эхографию применяют для установления следующих нарушений:

• Жидкость в плевральной полости.
• Новообразования в легких, плевре и средостении (жидкостные, сосудистые, тканевые).
• Инфильтративные процессы (воспаление, абсцесс, ателектаз, опухоль, пневмосклероз).
• Изменения в лимфатических узлах.
• Тромбоэмболия легочной артерии.

Метод прост, безвреден для организма (не дает лучевой нагрузки), а УЗИ аппараты есть в каждом медицинском учреждении. Для исследования легких лишь необходимы специальные датчики и опыт анализа получаемой врачом информации.

Радиоизотопное сканирование

В основе метода лежит регистрация излучения от введенного в организм и распределенного в легких радиоактивного вещества. В пульмонологии часто используют газ ксенон и ингаляционные препараты, меченные технецием. Радиоактивные частицы «застревают» в мелких сосудах (артериолах и капиллярах), давая информацию о региональном кровотоке. Они излучают гамма-лучи, которые и регистрируются в специальной камере.

Наибольшей диагностической ценностью обладают результаты сцинтиграфии при тромбоэмболии легочной артерии и злокачественных опухолях. Но метод покажет и нарушения, возникающие при бронхиальной астме, обструктивном процессе, эмфиземе или пневмосклерозе. Радиоизотопная диагностика помогает оценить функцию дыхательной системы (вентиляцию, диффузию и перфузию).

Радиоизотопная сцинтиграфия помогает оценить состояние вентиляционных, диффузионных процессов и кровотока в легких, что укажет на различные патологические процессы в них.

Магнитно-резонансная томография

В некоторых ситуациях альтернативой компьютерной томографии становится магнитно-резонансная. Она основана на регистрации волн, испускаемых атомами водорода в магнитном поле. В пульмонологии методика считается высокоинформативной при оценке состояния корней легких, средостения, плевральной полости и грудной стенки.

Томография позволяет дифференцировать плотные и жидкостные структуры, включая сосудистые. При контрастном усилении лучше видны злокачественные опухоли, можно определить степень их активности, васкуляризацию, наличие некроза в центре. Удается надежно распознать тромбоэмболию легочной артерии. Благодаря отсутствию лучевой нагрузки в этих ситуациях магнитно-резонансная томография выигрывает у компьютерной.

Таким образом, существует достаточно много лучевых методов диагностики, используемых для выявления заболеваний легких. Некоторые из них могут в ряде случаев дублировать друг друга, но отличаться по другим параметрам (доступности, информативности, безвредности). Целесообразность в том или ином исследовании устанавливается врачом на основании клинической целесообразности, возможностей лечебного учреждения и пациента.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ЛУБЕНСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

ПО РЕНТГЕНОЛОГИИ

НА ТЕМУ: ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ЛЕГКИХ У ВЗРОСЛЫХ

Выполнила : студентка группы Ф-31

Моствиченко Ирина

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, ВЕРХНИХ ДЫХ А ТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ЛЕГКИХ У ВЗРОСЛЫХ

Рентгеновское изображение грудной клетки формируется из костных элементов, мягких тканей, легких, органов средостения и диафрагмы. Из этих структур на обзорных рентгенограммах грудной клетки в прямой и боковой проекциях отображаются: ключицы, ребра, грудина, мягкие ткани, диафрагма, плевра, междолевые щели, трахея, корни легких, бронхи, легкие.

Ключицы при правильной установке пациента на обзорной рентгенограмме в передней проекции располагаются симметрично, имеют горизонтальное положение и не перекрывают верхушки легких.

Ребра. На рентгенограмме в передней проекции передние отрезки ребер имеют наклонное положение -- сверху вниз и медиально, задние расположены косо-вниз и латерально. Ребра располагаются параллельно и на одинаковом расстоянии друг от друга. Передние отрезки ребер более широкие, менее интенсивные, менее четко очерченные, чем задние отрезки, что объясняется их анатомическими особенностями и расположением по отношению к центральному пучку рентгеновских лучей и пленке. Хрящевые отделы передних отрезков ребер, если в них нет обызвествлений, не отображаются на рентгенограммах. Начальные обызвествления реберных хрящей начинаются в возрасте 18--19 лет, раньше всего в I ребре, затем в VII, VI, V, IV, IIIребрах, и последним обызвествляется реберный хрящ II ребра. Обызвествление проявляется в виде отдельных мелких глыбок, полное обызвествление реберного хряща I ребра в среднем наступает в возрасте 30--35 лет, хрящей остальных ребер -- в 50 лет и позже. Темп обызвествления реберных хрящей зависит от состояния эндокринной системы.

Варианты развития ребер: добавочные шейные ребра, вилообразные раздвоения передних отделов ребер (ребра Л юшка), слияние ребер с формированием между ними костных перемычек, которые могут быть расположены с одной или обеих сторон. Они могут наслаиваться на области верхушек легких и симулировать наличие очага или инфильтрата.

На обзорных рентгенограммах в передней и задней проекциях, на рентгенограммах в боковых проекциях визуализируются нижние шейные и грудные позвонки. Отчетливое изображение четырех верхних грудных позвонков является критерием нормальной экспозиции обзорного снимка в передней проекции.

Мягкотканные элементы. Кожная складка над ключицей на рентгенограмме отображается в виде малоинтенсивного, но четко очерченного второго контура ключицы, иногда принимаемого за периостальные наслоения.

На внутренние отделы верхушек легких проецируются грудино-ключично-сосцевидные мышцы в виде структур незначительной интенсивности, прослеживаемых за пределами верхних отделов грудной клетки, что выражено не всегда симметрично.

На уровне второго-четвертого межреберий выявляется изображение большой и малой грудной мышц в виде небольшого снижения прозрачности, интенсивность которого несколько повышается по направлению к периферическим отделам легких. Нижний контур мышц определяется за пределами легочных полей. При оптимальной жесткости снимка интенсивность тени невелика, и через нее отчетливо прослеживается легочный рисунок.

Отображение на рентгенограмме в передней проекции молочных желез у женщин и девочек-подростков может создавать трудности в трактовке полученного изображения. Иногда тень соска принимается за метастаз, легочный очаг или инфильтративный фокус, особенно при атрофии молочных желез, когда пигментированный сосок в одном легочном поле виден хорошо, а в другом -- скрыт за тенью ребра. Молочные железы крупных размеров могут перекрывать изображение легких за ними. Разнообразные изменения в мягких тканях груди (большие пигментированные родимые пятна, обызвествления в подкожной клетчатке, келоидные рубцы, гематомы, абсцессы мягких тканей и т. д.) могут находить отражение на рентгенограмме легких.

Грудина отчетливо выявляется только на рентгенограмме в боковой проекции, ее профильное изображение является критерием правильности установки пациента при выполнении снимка в этой проекции. На рентгенограмме в передней проекции иногда может определяться рукоятка грудины, очертание которой может имитировать легочную патологию. Синостозирование грудины в нижнем отделе ее тела происходит в возрасте 15--16 лет, в верхнем -- в 25 лет.

Диафрагма представлена двумя куполами, правым и левым, которые имеют выпуклые контуры, хорошо подвижна в процессе дыхания. На рентгенограмме в передней проекции правый купол расположен на уровне переднего отрезка VI ребра, левый -- на одно ребро ниже. В боковой проекции одновременно визуализируются оба купола диафрагмы. В норме прилежащий к пленке купол диафрагмы всегда выше, что объясняется особенностями рентгеновской скиалогии.

Плевра подразделяется на париетальную и висцеральную. Париетальная плевра выстилает изнутри грудную полость, ограничивая средостение по боковым поверхностям. В области ворот легких формируется висцеральная плевра, покрывающая легкие со всех сторон и в междолевых бороздах. Между листками париетальной и висцеральной плевры по всей площади легких формируется пространство, которое называется плевральной полостью. В норме в ней происходит непрерывная экссудация жидкости, содержащей белки и электролиты, количество которой не превышает 1--2 мл, что обеспечивает скольжение висцеральной плевры вдоль париетальной во время акта дыхания.

Дубликатура плевры, идущая от корня легкого к диафрагме, образует так называемую легочную связку, которая на рентгенограммах в боковых проекциях определяется в виде структуры треугольной формы над диафрагмой. В этой связке из брюшной полости в грудную проходит нижняя полая вена. Доли легких отделены друг от друга междолевыми щелями, каждая из которых выполнена двумя листками висцеральной плевры. Плоскость косой междолевой щели слегка спиральна, имеет небольшую выпуклость, направленную вниз и кзади. Выпуклость горизонтальной щели направлена вверх.

Косая междолевая щель на рентгенограммах в боковых проекциях проецируется справа начиная от нижнего края Th IV , а слева -- Th |n , идет косо вниз и вперед к диафрагме, где визуализируется на расстоянии 3--4 см (справа) и 1,5--2 см (слева) от передней грудной стенки. Эта щель справа отделяет нижнюю долю от верхней и средней долей, слева разделяет верхнюю и нижнюю доли легкого. Горизонтальная междолевая щель на рентгенограмме в передней проекции в правом легком расположена на уровне переднего отрезка IV ребра, отграничивает верхнюю долю от средней. Нормальная междолевая плевра соответствует по своему расположению анатомо-топографическому ходу междолевой щели, имеет равномерную толщину не более 1 мм, ровный и четкий контур (рис. 7.2).

Наряду с наличием трех долей в правом и двух долей в левом легком, возможно выявление добавочных долей: доли непарной вены в правом легком, язычковой доли -- в левом, задней добавочной доли -- в обоих легких и околосердечной -- в правом легком, в соответствии с наличием добавочных листков плевры в легких (рис. 7.3).

Рис. 7.2. Пространственное расположение основных междолевых щ е лей .

а -- передняя проекция; б -- правая боковая проекция; в -- левая боковая проекция. OL -- верхняя доля; UL -- нижняя доля; ML -- средняя доля; 4 -- четвертый грудной позвонок.

На рентгенограммах в передней и боковой проекциях между диафрагмой и грудной стенкой определяются синусы, выстланные плеврой; на рентгенограммах в боковых проекциях -- передний и задний (более глубокий); на рентгенограмме в передней проекции -- боковые плевральные синусы. Между диафрагмой и сердцем выделяют правый и левый каркардиодиафрагмальные углы, параметры которых зависят от состояния левого желудочка и правого предсердия.

Трахея определяется на рентгенограммах в передней проекции в срединной плоскости на фоне позвоночного столба в виде полосы просветления с четкими, ровными контурами, шириной 15-18 мм. В норме хрящи трахеи не определяются, но при обызвествлении они могут отображаться на снимке. Бифуркация трахеи располагается на уровне Th v , угол бифуркации составляет 90° или меньше.

Рис. 7.3. Схематическое изображение добавочных долей легких [Л.С.Розенштраух, Н.И.Рыбакова, М.Г.Виннер].

а -- правая боковая проекция; б -- левая боковая проекция; в -- передняя проекция. 1 -- доля непарной вены; 2 -- задняя доля; 3 -- околосердечная доля; 4 -- язычковая доля.

Правый главный бронх короткий, широкий, выглядит как продолжение трахеи, в правом трахеобронхиальном углу скиалогически определяется непарная вена. Левый главный бронх длиннее, приблизительно в 1,5 раза уже правого и отходит от трахеи под большим углом. На рентгенограмме в боковой проекции трахея определяется в виде полосы просветления равномерной ширины; изменение формы трахеи в дистальном отделе является местом перехода трахеи в главные бронхи.

На обзорных рентгенограммах могут выявляться долевые и некоторые сегментарные бронхи, а при томографии бронхи прослеживаются вплоть до субсегментарных. Схема строения бронхиального дерева представлена на рис. 7.4.

На рентгенограммах иногда выявляемые в норме продольно расположенные бронхи в прикорневых областях и медиально-базальных отделах легких имеют вид светлых полос, ограниченных параллельными линейными тенями стенок бронхов.

Поперечное или косое сечение бронхов образуют кольцевидные или овальные просветления.

Корни легких расположены на медиальной поверхности легких в области их ворот. Они являются сложным образованием, состоящим из различных анатомических элементов. Понятие «корень» включает в себя долевые, зональные и промежуточный бронхи, легочные артерии и их долевые и зональные ветви, вены соответствующего порядка, лимфатические узлы, соединительную ткань и жировую клетчатку. На рентгенограммах в передней проекции корни расположены между передними отрезками II и IV ребер, верхняя граница корня левого легкого расположена примерно на одно межреберье выше верхней границы корня правого легкого. Это связано с тем, что краеобразующей верхнего полюса корня левого легкого является легочная артерия, а правого -- верхнедолевой бронх.

Ширина корня легкого у взрослого человека варьирует в пределах 2--3 см, в корне правого легкого по половине из этой величины приходится на правую легочную артерию и промежуточный бронх.

Правая и левая легочные артерии и их долевые разветвления выявляются в корнях легких в виде линейных и очаговых структур, в зависимости от того, расположены они перпендикулярно к ходу рентгеновских лучей (линейная тень) или параллельно по ходу лучей (очаговая тень). Критерием нормального корня, помимо его структуры и размеров, является также характер наружного контура легочной артерии. Он должен быть четким, справа -- прямым или вогнутым, слева -- вариабельным. Легочные вены и их долевые деления при рентгеноскопии и на обзорных рентгенограммах в корнях легких выявляются недостаточно отчетливо. Верхняя и нижняя ветви легочных вен пересекают легочные артерии в поперечном направлении и скрываются в тени средостения.

Бронхи выявляются в виде полосок просветления или колец с просветлением в центре, также в зависимости от их расположения к направлению рентгеновских лучей. Рядом с кольцевидной структурой бронха обычно определяется очаговая структура артериального сосуда в той же (ортоградной) проекции. В корне правого легкого можно видеть часть просвета правого главного и верхнедолевого бронхов. Между правой легочной артерией и сердцем расположен промежуточный бронх. Критерием нормальной структуры корня правого легкого является четкая визуализация границы между внутренней стенкой легочной артерии и промежуточным бронхом, в корне левого легкого сосуды и бронхи частично перекрываются средостением, в корне этого легкого можно проследить изображение дистального отдела левого главного бронха.

В норме соединительная ткань (строма) корня легкого на рентгенограммах не дифференцируется.

При анализе обзорной рентгенограммы легких всегда следует помнить, что многие анатомические структуры, участвующие в формировании сложного суммационного изображения, при данном исследовании могут неправильно интерпретироваться, если не учитывать особенности их рентгеносемиотики (рис. 7.5).

Рис. 7.4. Схема строения бронхиального дерева с обозначением се г ментарных и субсегментарных бронхов

а -- правое бронхиальное дерево, передняя проекция; б -- правое бронхиальное дерево, правая боковая проекция; в -- левое бронхиальное дерево, передняя проекция; г -- левое бронхиальное дерево, боковая проекция; R -- правый главный бронх; L -- левый главный бронх; 1 а-- 1 Ос -- сегментарные и субсегментарные бронхи.

Рис. 7.5. Анатомические структуры, которые могут быть источником диагностической ошибки

1 -- шейное ребро; 2 -- край грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 3 -- сопроводительные полоски I--II ребер; 4 -- доля непарной вены; 5 -- костная перемычка между передними отрезками I--II ребер; 6 -- плотная перемычка в задних отрезках V--VI ребер; 7 -- ребро Люшка; 8 -- малая (горизонтальная) междолевая щель; 9 -- добавочная щель нижней доли; 10 -- околосердечная доля; 11 -- сосок; 12 -- тень молочной железы; 13 -- подключичная артерия; 14 -- обызвествленные реберные хрящи; 15 -- реберный желоб; 16 -- добавочная междолевая щель при наличии язычковой доли; 17 -- тень большой грудной мышцы; 18 -- лопатка.

Строение легкого обычно сравнивают со строением железы, состоящей из паренхимы и межуточной ткани (стромы). Паренхиму легкого составляют первичные дольки, ацинусы и вторичные дольки, формирующие сегменты легкого. Неизмененные дольки и строма на рентгенограммах не визуализируются.

Сегмент легкого рентгенологически имеет треугольную форму, широким основанием обращенную к поверхности, а вершиной -- к корню легкого. Анатомически сегменты напоминают конус или пирамиду. Через вершину сегмента внутрь его входят сегментарный бронх и артерия того же порядка. Коллекторы сегментарных вен располагаются по периферии сегмента, в его строме.

В норме на рентгенограмме границы между сегментами не видны, поэтому более точно положение и размеры сегментов определяются при томографии, бронхографии и ангиопульмонографии.

Рис. 7.6. Топография долей легких .

а -- передняя проекция; б -- задняя проекция; в -- правая боковая проекция; г -- левая боковая проекция; 1-10 --ребра.

Рис. 7.7. Топография сегментов верхних долей .

а -- правая косая проекция; б -- правая боковая проекция; в -- передняя проекция; г -- левая боковая проекция; д -- левая косая проекция. 1 -- 10 -- номера сегментов; ах -- аксиллярный отдел.

По международной анатомической номенклатуре в каждом легком выделяют 10 сегментов.

В правом легком:

* Верхняя доля:

Верхушечный (С,);

Задний (С п);

Передний (С ш).

* Средняя доля:

Латеральный (C IV);

Медиальный (C v).

* Нижняя доля:

Медиальный (сердечный) базальный (C V|I);

Передний базальный (C VI]I);

Латеральный базальный (С 1Х);

Задний базальный (C v). В левом легком:

* Верхняя доля:

Верхушечно-задний (С 1+11);

Передний (С ш);

Верхний язычковый (C IV);

Нижний язычковый (C v).

* Нижняя доля:

Верхушечный (верхний) (C VI);

Медиальный (сердечный) базальный (C VI1) -- непостоянный;

Передний базальный (C V]II);

Соответственно топографии бронхов в корнях легких Линберг и Нельсон разработали теорию четырехзонального строения легких, согласно которой в каждом легком выделяют 4 зоны: верхнюю, нижнюю, переднюю и заднюю. В правом легком верхняя зона соответствует верхней доле, передняя -- средней доле, задняя -- верхушечному сегменту нижней доли; нижняя зона включает в себя базальные сегменты нижней доли. В левом легком верхняя зона включает в себя верхушечно-задний и передний сегменты, передняя -- верхний и нижний язычковые сегменты верхней доли; задняя -- верхушечный и нижняя -- базальные сегменты нижней доли.

В каждом легком различают три пояса, когда две горизонтальные линии, проходящие по нижнему краю медиальных концов передних отрезков II и IV ребер, делят легочные поля на верхний, средний и нижний пояса. В легких выделяют корневой, ядерный и плащевой отделы, в последнем паренхима представлена в наибольшем объеме.

Рентгеносемиотика легочного рисунка в норме у взрослых . Термин «легочный рисунок» обозначает совокупность нормальных анатомических структур, выполняющих на рентгенограммах легочные поля. В молодом и среднем возрасте этими структурами являются по преимуществу сосуды артериальной и венозной систем легких и, отчасти, ортоградные проекции бронхов 3-го и 4-го порядков. В определенной степени на прозрачность легких влияют мелкие разветвления артериальных и венозных сосудов. В более позднем (в среднем с 50--55 лет), а тем более в старческом возрасте в структуре легочного рисунка проявляется интерстициальная соединительная ткань, которая по мере прогрессирующей фиброзной трансформации обусловливает ячеистую перестройку рисунка, преимущественно в базальных отделах легких.

Для рентгеносемиотики легочного рисунка у людей молодого и среднего возраста характерны:

Радиарное центробежное направление артериальных сосудов, направляющихся от верхних и нижних участков корней в верхние и нижние (базальные) отделы легких, при количественном соотношении сосудистых ветвей соответственно 1 2 в этих отделах легких. При этом артерии, направляющиеся к верхушкам легких, располагаются преимущественно параллельно вертикальной оси средостения, а артерии в базальных отделах легких, отходящие от корней, имеют выраженный радиарный (веерообразный) центробежный ход;

Преимущественно горизонтальное расположение в легочных полях разветвлений венозных сосудов, что в большей степени наблюдается в средних и нижних поясах легких;

Равномерное сужение линейных сосудистых элементов от корней легких к их периферии для артериальных и для венозных сосудов;

Дифференциация линейных элементов легочного рисунка на всем протяжении легочных полей, за исключением кортикальных отделов легких, где от края грудной стенки, в полосе шириной 10--15 мм, в норме не определяются разветвления легочных сосудов;

Четкость контуров элементов нормального легочного рисунка;

Наличие своеобразной сосудистой петлистости (преимущественно в средних отделах легких), незамкнутой в периферической части, которая является отражением как истинного анатомического ветвления сосудов в легких, так и суммационного эффекта -- отражение сосудов, находящихся на различных глубинах в легких;

Наличие ортоградных проекций легочных сосудов, представляющих собой круглые и овальные структуры однородной и высокой плотности, от которых отходят 1--2 или более сосудистых веточек во фронтальной плоскости.

Среди многообразия индивидуальных вариантов легочного рисунка следует выделить три типа анатомического строения разветвлений артериальных сосудов в медиобазальных отделах легких.

1-й тип -- магистральный, когда имеются достаточно крупные сосуды, отходящие от корня легкого, от которых последовательно отходят четко определяемые более тонкие сосудистые веточки (в среднем 25% случаев);

2-й тип -- рассыпной, когда сразу при отхождении от корня легкого сосуды рассыпаются на множество мелких веточек (примерно 25% случаев);

3-й тип -- смешанный, представляющий собой сочетание вышеуказанных типов разветвлений артериальных сосудов (в среднем 50% случаев).

Следует отметить, что особенности строения венозных сосудов в легких подчиняются тем же закономерностям. На рентгенограммах легких, выполненных при вертикальном положении пациента, в верхней трети в норме артериальных сосудов меньше, чем в нижней трети. Это физиологически обусловливается более низким давлением в верхнем отделе легочных артерий. При горизонтальном положении пациента выраженность легочного рисунка в верхних и нижних отделах легких примерно одинакова.

С возраста 55--60 лет начинается прогрессирующая перестройка структуры легких, сопровождающаяся уплотнением соединительной ткани в междольковых перегородах. При этом наблюдается ячеистая перестройка (фиброзная трансформация) легочного рисунка, которая появляется вначале в нижненаружных отделах легочных полей и по мере старения человека постепенно распространяется полностью на нижние и в значительной степени на средние отделы легких, перекрывая линейные сосудистые элементы рисунка.

Изменяется воздушность легких, которая, по сравнению с равномерно распределенной в молодом и среднем возрасте, становится неоднородной: сниженной в отделах трансформированного рисунка (базальные и средние отделы легких) и повышенной по типу возрастного компенсаторного гиперпневматоза в вышележащих отделах. Понятно, что процессы прогрессирующего возрастного пневмосклероза и склеротических изменений сосудов в легких не обходят стороной корни легких, которые теряют четкость строения, становятся неоднородными по плотности (возрастная фиброзная трансформация корней), что в комплексе с указанными выше изменениями в паренхиме позволяет более уверенно определять возрастную перестройку структуры легких.

КТ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Грудная клетка -- это костно-мышечный каркас, в который заключены органы грудной полости.

При КТ можно различить (последовательно от легочной ткани):

Плевру;

Тонкий слой экстраплеврального жира;

Внутригрудную фасцию;

Грудину;

Грудной отдел позвоночника;

Лопатки;

Внутренние межреберные мышцы;

Межмышечные жировые прослойки и сосуды;

Наружные межреберные мышцы;

Поверхностные мышцы грудной клетки;

Подкожную жировую клетчатку;

Ребра (передние, наружные, задние отрезки) отображаются фрагментарно, так как они идут косо по отношению к плоскости сканирования, реберные хрящи видны в переднем отделе грудной клетки между грудиной и костной частью ребра, их рентгеновская плотность выше окружающих мышц. Грудина изображается в поперечном сечении в переднем отделе грудной клетки, центрально расположена. Лопатки визуализируются в задней верхней части грудной клетки. Грудные позвонки располагаются в заднем отделе грудной клетки. Мышцы разделяются жировыми прослойками, в которых визуализируются сосуды и мелкие лимфатические узлы.

Плевра. При КТ разграничить висцеральную и париетальную плевру при отсутствии патологии невозможно. Отличить плевру от расположенных рядом мышц можно только при наличии экстраплеврального жира. Для оценки состояния плевры используются мягкотканное, плевральное окна.

Диафрагма. Н ачинается кзади от поясничных позвонков (справа -- L3, слева -- L2) в виде двух ножек, от связки между позвоночником и нижними ребрами и прикрепляется к ребрам (лате-рально и сзади), грудине (спереди). Правая купол диафрагмы выше левого. Ножки диафрагмы окружены жировой клетчаткой и на этом фоне отчетливо видны при КТ в виде двух дугообразных линейных структур перед поясничными позвонками. Кзади и кнутри от ножек диафрагмы располагается аорта, кпереди -- органы брюшной полости. Под правым куполом диафрагмы располагается печень, на аксиальных срезах изображение диафрагмы, диафрагмальной плевры сливаются и отдифференцировать их от печени невозможно. Слева к диафрагме прилежат левая доля печени, проксимальный отдел желудка, селезенка, и левый купол диафрагмы различим там, где к ней примыкает жировая клетчатка. Проксимальный отдел диафрагмы проецируется на срединные отделы легочных полей. Наружные отделы диафрагмы граничат с легочной тканью базальных сегментов и средней долей. Между диафрагмой и грудной стенкой выделяют реберно-диафрагмальные синусы: передний, задний (самый глубокий) и наружный. Между перикардом и диафрагмой различают кардио-диафрагмальный угол (синус).

Трахея. Вход в грудную клетку расположен на границе шеи и грудной клетки. Ниже этого уровня располагается внутригрудной отдел трахеи, соприкасается с правым легким на расстоянии 1-3 см от надгрудинной связки. Расположение больших артерий и вен резко меняется при входе в грудную клетку. Безымянная артерия видна на КТ справа, затем в передней трети трахеи, где она делится на правую подключичную и сонную артерии. Правая внутренняя яремная вена и подключичные вены соединяются с правой плечеголовной веной латеральнее безымянной артерии. Левая сонная артерия располагается в средней или нижней трети грудной стенки слева. Левая подключичная артерия изначально расположена позади трахеи, затем направляется к первому ребру слева. Пищевод при входе в грудную клетку расположен позади трахеи или немного левее срединной линии, на уровне Th , добавлен 18.11.2015

Строение грудной клетки и ее функции. Механизм дыхательных движений. Врожденные деформации грудной клетки у детей. Приминение индекса Гижицкой для определения степени деформации. Классификация воронкообразных деформаций грудной клетки и их коррекции.

контрольная работа , добавлен 28.05.2009

Жалобы на общую слабость, чувство жара, кашель, одышку, боли в верхних отделах грудной клетки справа. Состояние верхних дыхательных путей. Система органов кровообращения и пищеварения. Эндокринная система и органы чувств. Лечение и прогноз для жизни.

история болезни , добавлен 24.09.2014

Различные по механизму повреждения грудной клетки. Нарушение функции грудной полости. Классификация повреждений грудной клетки. Основные клинические проявления посттравматического пневмоторакса. Сдавление и сотрясение грудной клетки, переломы ребер.

презентация , добавлен 25.02.2015

Заболевания, вызывающие обструкцию верхних дыхательных путей. Затрудненное дыхание и его признаки. Ретракция грудной стенки и раздувание ноздрей при дыхании. Кашель у младенцев. Обеспечение проходимости дыхательных путей и поддерживающая терапия.

курсовая работа , добавлен 15.04.2009

Рост числа грудных травм. Первоначальная реанимация и проблемы вентиляции. Поддержание проходимости дыхательных путей. Блокада межреберных нервов. Хирургическое вмешательство при непроходимости дыхательных путей. Дренирование, торакотомия и шок.

реферат , добавлен 30.06.2009

Рассмотрение грудной клетки как одной из частей туловища. Ознакомление с нормальным строением грудины, ребер, позвоночника и мышц человека. Нормостеническая, астеническая и гиперстеническая типы грудной клетки. Изучение основных патологических форм.

презентация , добавлен 24.04.2014

Понятие грудной клетки. Коническая, цилиндрическая, плоская формы грудной клетки и их характеристика. Патологические формы грудной клетки. Порядок и методика проведения пальпации. Определение хода ребер и позвоночника, ширины межреберных промежутков.

презентация , добавлен 21.05.2014

Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей. Методы исследования верхних дыхательных путей (носа, полости рта), грудной клетки. Особенности строения бронхиального дерева у новорожденных и грудных детей. Функциональная проба Штанге-Генча.

презентация , добавлен 18.10.2015

Классификация повреждений грудной клетки. Факторы образования подкожной эмфиземы. Нарушение целостностности костной структуры ребер. Повреждения костей грудной клетки и мягких тканей. Дифференциальная диагностика ушибов легкого и внутрилегочных гематом.