Главная » Ушибы » Комбинированное лечение в онкологии. Комбинированное и комплексное лечение при раке легкого в далеко зашедших стадиях заболевания. Лучевая и химиотерапия

Комбинированное лечение в онкологии. Комбинированное и комплексное лечение при раке легкого в далеко зашедших стадиях заболевания. Лучевая и химиотерапия

Под комбинированным методом следует понимать такой вид лечения, в который входят, кроме радикального, хирургического, и другие виды воздействий на опухолевый процесс в местно-регионарной зоне поражения (дистанционная или другие методы лучевой терапии).

Следовательно, комбинированный метод предусматривает использование двух различных по своему характеру, то есть разнородных, воздействий, направленных на местно-регионарные очаги: например, хирургическое + лучевое, лучевое + хирургическое, лучевое + хирургическое + лучевое и т. д. Комбинация однонаправленных методов восполняет ограничения каждого из них в отдельности. При этом необходимо подчеркнуть, что о комбинированном лечении можно говорить только тогда, когда оно применяется по плану, разработанному в самом начале лечения. Если же больного в одном учреждении прооперировали, в другом через некоторое время - облучили, в третьем использовали еще какие-то методы терапии, то такое хаотичное лечение, как справедливо считают многие исследователи, нельзя назвать комбинированным, впрочем как и комплексным. Не следует также путать комбинированное лечение с сочетанным. Сочетанное лечение предусматривает применение двух и более однотипных, однородных по биологическому воздействию способов лечения, направленных на местно-регионарные очаги (например, дистанционная + аппликационная лучевая терапия). До сих пор существуют разногласия, что относить к комбинированному методу лечения: сочетание облучения с любой хирургической операцией, в том числе с паллиативной, или только с радикальной. В интересах адекватной клинической ориентировки и во избежание неоднозначных оценок и трактовки результатов лечения наиболее правильным следует признать современную установку авторитетных радиологов, считающих, что целью лучевой терапии как компонента комбинированного метода является профилактика местно-регионарного рецидива и как следствие этого - в той или иной степени - отдаленного метастазирования (СЛ. Дарьялова и соавт., 1998). Е.С. Киселева (1989) рассматривает лучевую терапию в комбинированном лечении злокачественных опухолей «... как меру «активной профилактики» рецидивов и метастазов у больных операбельными стадиями заболевания, как меру распределения границ операбельности при местно-распространенных опухолях, как способ повышения радикальности лечения при выполнении экономных, органосохраняющих операций». По принципиальным соображениям и с учетом существа вопроса не следует относить к комбинированному методу лечения применение лучевой терапии- при паллиативных и пробных операциях. В этих случаях лучевая терапия преследует иную цель, имеет другие задачи, мишени и методическое обеспечение по целому ряду параметров.

Лучевая терапия как компонент комбинированного метода может быть использована до, во время или после операции либо как в пред-, так и в послеоперационном периодах.

Предоперационная лучевая терапия - наиболее распространенная составляющая комбинированного лечения. Мишенью предоперационного лучевого воздействия являются клинические и субклинические зоны опухолевого роста. Лучевое воздействие при этом существенно снижает биологический потенциал опухоли за счет гибели анаплазированных, хорошо оксигенированных, наиболее радиочувствительных клеток, повреждает субклинические очаги опухолевого роста, уменьшает риск возникновения рецидивов, имплантационных и отдаленных метастазов, уменьшает общий объем опухоли, купирует параканкрозное воспаление, формирует «ложную капсулу» вокруг опухоли, ограничивает опухоль от окружающих тканей и, следовательно, создает более благоприятные условия для хирургического вмешательства, повышая абластичность, увеличивает резектабельность.

Предоперационная лучевая терапия показана прежде всего при высокозлокачественных недифференцированных формах злокачественных опухолей любой локализации, при опухолях с инфильтративной формой роста, выходе опухолевого процесса за пределы органа и наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах, а также при таких локализациях опухоли, например, вблизи жизненно важных структур, когда анатомическое положение органа лимитирует и делает проблематичной выполнение радикальной операции с достаточно полным соблюдением принципов онкологической абластики. Особенно важное значение предоперационная лучевая терапия приобретает при планировании экономных, органосохраняющих операций.

Ряд аспектов идеологии и методического обеспечения предоперационной лучевой терапии остается до сих пор дискутабельным и требует соответствующих углубленных исследований. Вместе с тем к настоящему времени уже сложились и оправдывают себя на практике определенные методики комбинированного лечения, учитывающие, в частности, дозы, режимы и энергию облучения, а также величину интервала между этапами лечебной программы.

Наиболее часто используются в основном методики дистанционного облучения, предусматривающие:

классический режим дробного (мелкого) фракционирования дозы - ежедневное облучение опухоли и зон регионарного метастазирования по 2 Гр в течение 4-4,5 нед до суммарной дозы 40-45 Гр;
режим крупного фракционирования дозы - облучение опухоли и зон регионарного метастазирования разовой очаговой дозой 4-5 Гр на протяжении 4-5 дней до суммарной дозы 20-25 Гр (что эквивалентно 30-36 Гр при обычном фракционировании по 2 Гр в течение 3-3,5 нед) или так называемая интенсивно концентрированная методика предоперационной лучевой терапии.

Предоперационный интервал зависит от методики облучения. С точки зрения противоопухолевого эффекта оперировать следует как можно раньше, так как все процессы, которые происходят в опухоли под влиянием облучения, имеют место уже во время облучения либо через несколько часов после его завершения (так называемый «биохимический уровень повреждений», который световой микроскоп не улавливает). После крупнофракционного облучения оперировать необходимо в ближайшие три дня, максимум в течение первой недели, пока еще не реализовались повреждения нормальных тканей. После классического же варианта предоперационного облучения хирургическое вмешательство надо выполнять через 2-2,5 нед, необходимые для восстановления лучевых повреждений нормальных тканей.

Что касается уровня доз ионизирующего излучения, то, несомненно, чем больше доза, тем больше повреждается опухоль.

Считается, что доза облучения в предоперационном периоде менее 40 Гр (в прямом или эквивалентном исчислении) не способна обеспечить решение задач, стоящих перед лучевой терапией как перед компонентом комбинированного лечения. Однако простое наращивание дозы, особенно при опухолях «глубокой» локализации, невозможно из-за опасности повреждения нормальных тканей, т.е. увеличения риска тяжелых послеоперационных осложнений.

Поскольку результаты комбинированного лечения во многом зависят от степени лучевого повреждения опухоли, именно при комбинированном лечении широко используются достижения современной радиобиологии в клинической онкологии.

Один из основополагающих принципов современной лучевой терапии злокачественных новообразований - максимальное повреждение опухоли при минимальном повреждении окружающих нормальных тканей или, иными словами, расширение радиотерапевтического интервала. Этот принцип может быть реализован на практике различными путями, в частности использованием современной аппаратуры для лучевой терапии, новых методических подходов к дроблению дозы, применением различных способов радиомодификации. Накопленный в ведущих онкологических центрах опыт убедительно свидетельствует о реальной возможности canadian drugs увеличения разрыва между степенью лучевого повреждения опухоли и нормальных тканей за счет радиомодификаторов разнонаправленного действия: одни из них селективно увеличивают радиочувствительность злокачественных опухолей, другие - избирательно защищают от повреждения нормальные ткани. В этих целях используют нетрадиционные методы фракционирования дозы облучения, различные химические и физические модификаторы - гипербарическую оксигенацию, местную и общую гипоксию, электронакцепторные соединения, лекарственные препараты, иммуномодуляторы, лазерное излучение, индуцированную гипергликемию, искусственную гипертермию и др. При этом оказалось, например, что включение ультравысокочастотной гипертермии в схемы лучевой терапии больных с III и IV стадиями рака ротоглотки, гортани, молочной железы, легких, печени, прямой кишки, костей и мягких тканей позволили в ряде случаев в 1,5-2 раза снизить дозы ионизирующего излучения, увеличить выживаемость, сократить количество калечащих операций и соответственно улучшить качество жизни излеченных пациентов (А.Ф. Цыб и соавт., 2000). Включение электромагнитной гипертермии в программы комбинированного лечения меланомы кожи III неметастатической стадии (T4N0M0) позволило повысить пятилетнюю выживаемость с 57,2±9,9% до 72,6+5,6% (С.З. Фрадкин, И.В. Залуцкий, 2000).

Помимо радиомодификации возможности комбинированного лечения существенно возросли за счет интраоперационного облучения, получившего в последние полтора-два десятилетия «второе дыхание» в связи с совершенствованием радиотерапевтической аппаратуры, в частности ускорителей электронов различных энергий. Преимущества интраоперационной лучевой терапии заключаются в прицельном облучении опухоли или ее ложа при фактически полном экранировании нормальных тканей, т.е. реализуется принцип облучения строго заданного объема на строго определенную глубину. Интраоперационная лучевая терапия является технически сложным методом лечения. Он предусматривает однократное подведение высокой дозы (10-25 Гр) ионизирующего излучения, когда доступ к мишени обеспечивается хирургическим способом. Интраоперационное облучение в настоящее время рассматривается с позиции использования облучения как компонента комбинированного лечения и может применяться в различных вариантах:

облучение опухоли перед ее удалением - вариант предоперационного лучевого воздействия;
облучение ложа опухоли после радикальной операции - вариант послеоперационной лучевой терапии;
сочетание пред- и послеоперационного облучения - вариант сочетанного лечения.

Метод интраоперационного облучения находится еще в стадии клинического эксперимента. Однако мировой опыт его применения насчитывает уже тысячи пациентов. В СНГ метод широко изучают в Московском НИОИ им. П.А. Герцена, МРНЦ РАМН, НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН и др. Использование интраоперационного облучения при лечении больных первичными и рецидивными саркомами мягких тканей, раком легкого, желудка, пищевода, толстой кишки, молочной железы, шейки матки, меланомой кожи и др. показало высокие результаты без негативного влияния на частоту и структуру интра- и послеоперационных осложнений и отрицательных лучевых последствий. Полагают, что интраоперационная лучевая терапия оказывается наиболее рациональной в случаях рецидивов опухолей после неоднократного лучевого и комбинированного лечения, когда из-за рубцовых и трофических изменений окружающих тканей исключено наружное облучение.

Послеоперационная лучевая терапия применяется реже предоперационной, хотя некоторые онкологи указывают на ряд ее преимуществ: хирургическое удаление опухоли непосредственно после ее обнаружения, получение объективной и более полной интраоперационной информации о распространенности процесса и о морфологической структуре опухоли посредством изучения удаленного препарата, не подвергнутого предварительно каким-либо лечебным воздействиям, и т.д. Отдельные онкологи не считают послеоперационную лучевую терапию оправданной из-за радиоустойчивости диссеминированных в ране опухолевых клеток и выхода неповрежденных клеток злокачественных новообразований широко за пределы операционной раны. Строго дифференцированный подход к назначению послеоперационного облучения сближает разные точки зрения исследователей.

Мишенью послеоперационного лучевого воздействия являются субклинические очаги опухоли и сохранившие жизнеспособность отдельные опухолевые клетки, рассеянные в ходе операции, либо их комплексы в зоне оперативного вмешательства. Послеоперационную лучевую терапию планируют, как правило, при недостаточном радикализме оперативного вмешательства, нарушении абластики, при опухолях с высокой потенцией к рецидивированию, выявлении большей, чем до операции, распространенности процесса, при распространенных и недифференцированных формах злокачественных опухолей у больных, не подвергавшихся предоперационному облучению. Показания должны быть расширены при неполном удалении опухоли и метастазов. Следовательно, планирование послеоперационного облучения должно быть строго индивидуальным, с учетом особенностей выполненной операции, ее находок, данных морфологического строения опухоли, результатов морфологического исследования тканей по линии резекции и т.д. При некоторых нозологических формах опухолей (например, рак молочной железы) показано облучение также зон регионарного метастазирования, не подвергавшихся хирургическому вмешательству.

При проведении послеоперационной лучевой терапии следует учитывать, что нормальные ткани, находясь после хирургической травмы в состоянии реактивного воспаления, оказываются более чувствительными к лучевому воздействию, а опухолевые клетки, находясь в условиях аноксии и утраченной митотической активности, - наоборот, очень радиоустойчивы. Поэтому применение высоких очаговых доз для лучшего лечебного эффекта невозможно из-за угрозы получения тяжелых повреждений нормальных тканей. Так что выбор надлежащего режима послеоперационного облучения представляется весьма ответственным. Важно, чтобы в каждом конкретном случае не была превышена толерантность здоровых тканей. В качестве ориентира надо иметь в виду следующие положения. Больным, получавшим предоперационную лучевую терапию, после полного заживления раны по показаниям на зоны, где наиболее вероятно развитие метастазов, подводят суммарно около 20 Гр в режиме классического фракционирования дозы, то есть по 1,8-2 Гр пять раз в неделю. Размеры полей, их число и ориентацию выбирают индивидуально в соответствии с операционными находками и радикальностью выполненной операции. Если предоперационную лучевую терапию не проводили, то облучают всю послеоперационную зону (по показаниям - с лимфатическими коллекторами, не подвергнутыми операции), применяя соответствующую суммарную дозу в режиме классического фракционирования (1,8-2 Гр в день) или средние фракции (3-3,5 Гр) с ежедневным дроблением их на 2-3 фракции, подводимые каждые 4-5 ч. Что касается величины суммарной очаговой дозы, то, как известно, для большинства опухолей так называемая канцерицидная доза находится на уровне не ниже 60 Гр. Обобщая свой опыт и данные литературы, различные авторы указывают на широкий диапазон суммарных очаговых доз при послеоперационном облучении (от 40 до 70 Гр), но при этом категорически настаивают на режиме классического фракционирования.

Послеоперационную лучевую терапию начинают, как правило, через 2,5-3 нед после операции, а по показаниям - раньше.

В некоторых случаях, в частности при опухолях, локализующихся в топографо-анатомически сложных областях, для послеоперационной лучевой терапии с успехом применяют методику контактного облучения, когда в ране оставляют полые проводники, по которым затем вводят источники облучения.

Перечисленные аспекты комбинированного лечения не исчерпывают всего многообразия проблемы. Они указывают лишь на основные общие практические направления метода. Разумеется, при каждой нозологической форме злокачественной опухоли комбинированный метод имеет свои показания, особенности и пределы.

Страница 1 из 3

Под what does cialis look like комбинированным методом следует понимать такой вид лечения, в который входят, кроме радикального, хирургического, и другие виды воздействий на опухолевый процесс в местно-регионарной зоне поражения (дистанционная или другие методы лучевой терапии).

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАДИОРЕЗИСТЕНТНОГО РАКА ГОРТАНИ

Андреев В.Г., Панкратов В.А., Гулидов И.А., Рожнов ВА., Барышев В.В., Вдовина С.Н., Буякова М.Е.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения боль-ных местно-распространенным радиорезистентным раком гортани на основе совершенствования методик предоперационного лучевого воздействия в сочетании с модифицирующими средствами и одно-временным использованием полихимиотерапии.

Материалы и методы. Исследование основывается на результа-тах обследования и лечения 400 больных раком гортани с распростра-ненностью опухолевого процесса I3-4N0-3M0, которым одновременно с лучевой терапией проведена системная полихимиотерапия в соче-тании с различными физическими модификаторами: (локальная ги-пертермия, лазерное излучение, воздействие постоянным магнитным полем). У 180 пациентов определены радиорезистентные опухоли . Им на 2-ом этапе проведено хирургическое лечение. Контрольную группу, составили 323 пациента, которые были пролечены по аналогичным ме-тодикам (модификаторы, режимы фракционирования), но без включе-ния в схему лучевого лечения системной полихимиотерапии.

Результаты. Безрецидивная и общая выживаемость во всей исследуемой группе, где с целью радиосенсибилизации опухоли применялась одновременно с предоперационной лучевой терапи-ей системная ПХТ на фоне физических радиомодификаторов, была значительно выше, и составила соответственно 79,4±5,9% (144 из 180 больных), и 82,8±2,8% (149 из 180 пациентов). В контроль-ной группе данные показатели были следующими: безрецидивная вы-живаемость 47,4±2,8% (153 из 323 больных); р<0,001, а общая выживаемость 51,5±2,8% (167 из 323 пациентов); р<0,001.

Выводы. Применение системной полихимиотерапии одновре-менно с предоперационной лучевой терапией и различными фи-зическими средствами радиомодификации, даже при выявлении радиорезистентности опухоли , позволяет существенно повысить эффективность комбинированного лечения и увеличить продолжи-тельность жизни больных с местно-распространенным радиорезис-тентным раком гортани.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНДУКЦИОННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ПРИ РАКЕ ГОРТАНОГЛОТКИ

Болотина Л.В., Кравцов С.А., Корниецкая А.Л.

ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, Москва, Россия.

К моменту поступления в специализированные медицинские уч-реждения значительная распространенность опухолевого процесса (T3-4N0-2M0) при раке гортаноглотки диагностируется в 75% слу-чаев. Это приводит к тому, что, несмотря на проведение предопе-рационной лучевой/химиолучевой терапии, хирургическое лечение в большинстве случаев носит обширный калечащий характер, включа-ющий удаление органа и прилежащих анатомических образований. По данным литературы, проведение индукционной химиотерапии (XI) в сочетании с лучевой терапией и хирургическим вмешательством позволяет сохранить орган и его функцию, что ведет к улучшению качества жизни без ухудшения онкологический результатов.

Задача исследования. Оценить эффективность индукционной химиотерапии в лечении рака гортаноглотки.

Материалы и методы. Исследование проводится на базе от-деления химиотерапии МНИОИ им. П.А. Герцена. В настоящее время в него включено 4 человека в возрасте от 50 до 59 лет. У всех пациентов диагностирован плоскоклеточный рак гортаноглотки T3-4N1-2M0. Лечение проводилось по схеме: цисплатин 80 мг/м 2 -1 день; гемцитабин 1250 мг/м 2 - 1 и 8 дни. Интервал между курса-ми 21 день. Всем пациентам проведено по 6 курсов химиотерапии. Эффективность лечения оценивалась на основании данных ком-пьютерной и магнитно-резонансной томографии, эндоскопического и ультразвукового исследований после каждого четкого курса.

Результаты. Резорбция опухоли более чем на 60% (RECIST) за-регистрирована у всех пациентов. Наилучший ответ опухоли на лече-ние отмечался со стороны первичного очага, при этом максимальные темпы регрессии выявлены в течение первых 4 курсов XI. Метастати-ческие лимфатические узлы отвечали на терапию значительно хуже, максимальные темпы резорбции достигались в процессе последних 3-х курсов XI. В настоящее время всем пациентам начато проведение лучевой терапии по радикальной программе в последующем планиру-ется выполнение лимфаденэктомии.

Выводы. Проведение индукционной XI у пациентов с местно-рас-пространенным раком гортаноглотки позволяет достичь более чем 50% резорбции опухоли. Это дает возможность предпринять попытку органо-сохранного лечения.

ЛОКАЛЬНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ «ЦИСПЛАЦЕЛОМ» ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Бычковский П.М., Ваккер А.В., Юркштович Т.Л., Беляев С.А.

НИИ ФХП БГУ, РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова, Минск, Белоруссия

Вследствие компактного расположения органов на голове и шее 70-80% больных с новообразованиями этой лока-лизации, обращаются за помощью с процессами соответствующими T3-4 . Эта же компактность жизненно важных органов не позволяет у ряда больных достаточно радикально удалить новообразования, что является причиной значительного числа рецидивов.

Послеоперационная химиолучевая терапия в подобных случаях возможна не всем больным, так как она проведена до операции и была недостаточно эффективна. У таких больных возможны и целе-сообразны, только какие-то локальные воздействия.

Материалы и методы. В НИИ ФХП БГУ в Минске разработан препарат «Цисплацел» для локальной химиотерапии. Препарат пред-ставляет собой салфетки трикотажного полотна размером 1,5х1,5 и 3,0х5,0 см белого или желтого цвета, без запаха. Основу препа-рата составляет окисленная оксидом азота целлюлоза, обладающая кровоостанавливающим действием и способностью рассасываться в тканях организма в сроки, зависящие от степени ее окисления. На указанную тканевую основу иммобилизован противоопухолевый пре-парат цисплатин в концентрации 1±0,15 мг/см 2 , салфетки просте-рилизованы у-лучами и упакованы в герметично запаянные пакеты.

Если во время операции не удалось радикально удалить опухоль (спаянность с сосудами, прорастание в мышцы), на ткани, где клини-чески недостаточно радикально удалена опухоль, в 1-2 слоя уклады-ваются салфетки «Цисплацела», и рана ушивается наглухо.

Результаты. В ГУ РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова с 2001 по 2008 гг. «Цисплацел» применен у 63 пациентов после клинически недостаточного радикального удаления распространенных новообра-зований носа и его придаточных пазух, орбиты, околоушной области и особенно часто при удалении метастазов на шее. Препарат уклады-вался на мягкие ткани, нервные стволы, клетчатку орбиты и другие. Ни у одного больного не отмечено каких-либо общих и местных реак-ций, раздражения и некроза тканей. Отделяемое из раны не увели-чивалось. Раны заживали первичным натяжением в обычные сроки. Пребывание в стационаре не удлинялось.

Рецидивы опухолей в исследуемой группе возникли на 25-40% реже чем в контрольной. Лучшие результаты отмечены у больных получивших локально 60-70 мг цисплатина.

Выводы. Приведенные данные исследования показывают, что местное применение салфеток «Цисплацела» в дозе 20-75 мг без-болезненно, не вызывает общую реакцию организма и местное раз-дражение тканей, не ухудшает заживление ран и уменьшает число рецидивов опухоли.

ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОЧЕТАННОЙ ФОТОННО-НЕЙТРОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ В УРАЛЬСКОМ НЕЙТРОННОМ ЦЕНТРЕ

Важенин А.В., Мокичев Г.В., Лукина Е.Ю., Мунасипов З.З.,Кузнецова А.И.

ГЛПУ Челябинский областной онкологический диспансер Уральская клиническая база ФГУ «Российского научного центра рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения РФ, ПНИЛ «Радиационная онкология» ЮУНЦ РАМН, РФЯЦ ВНИИТФ - Федеральный ядерный центр им. акад. Е.И. Забабахина, Челябинск, Россия

Актуальность. Применение нейтронов в онкологии показывает новые принципиальные возможности деструкции злокачественной опухоли, особенно это касается это радиорезистентных опухолей, запущенных и метастатических процессов и позволяет обеспечить достаточный онкологический радикализм при лучевой терапии ряда злокачественных опухолей в области головы и шеи, благодаря радио-биологическим особенностям своего действия.

Задачи исследования. Оценка пятилетней выживаемости боль-ных со злокачественными опухолями головы и шеи после проведения курса сочетанной фотонно - нейтронной терапии (СФНТ).

Материалы и методы: Проанализирован опыт лечения 256 больных с первичными и рецидивными опухолями головы и шеи Т2-Т4, метастатическими поражениями лимфатических узлов шеи. В основной группе (n=256) проводился курс СФНТ, медиана срока наблюдения 48 мес. (от 12 до 60 мес.). При этом у 166 больных (65%) отмечени местно- распространенный процесс. В группе сравнения (n=1220) проводился курс гамма терапии по традиционным методикам. Вклад нейтронного облучения в общий курс лучевой терапии от 18% до 25%.

Высокая проникающая способность нейтронного пучка, получае-мого на генераторе НГ-12, позволила существенно расширить воз-можности нейтронной терапии по сравнению с традиционными мето-диками лучевого лечения.

Результаты. Общая однолетняя выживаемость больных, про-шедших курс СФНТ при всех локализациях составила 95%, трёхлет-няя - 86%, пятилетняя - 78%. В группе сравнения соответственно: 71%; 49%; 41%. Общая однолетняя безрецидивная выживаемость составила 88%, трёхлетняя - 58%, пятилетняя - 48 %, в группе сравнения соответственно 61%, 31%, 23%. 5-летняя безреци-дивная выживаемость при раке гортани оказалась выше на 33% по сравнению с группой контроля, при раке полости рта на 15%, раке носоглотки пятилетняя выживаемость улучшилась на 35% , при опухолях слюнных желез на 42%. Не совсем удовлетворитель-ные результаты лечения получены при раке ротоглотки, языка и гортаноглотки. Для улучшения эффективности лечения в програм-му смешанной фотонно-нейтронной терапии с 2006 г. была вклю-чена химиорадиомодификация с применением препаратов платины в 1, 22 и 43 дни лечения в дозе 100 мг/м 2 . Это позволило улучшить показатель однолетней безрецидивной выживаемости до 100%, двухлетней до 94%.

Выводы. СФНТ является актуальной и перспективной медицин-ской технологией, имеющая важное научно- практическое значение. По критерию оценки отдаленных результатов лечения эта методика позволила повысить пятилетнюю безрецидивную выживаемость по всем локализациям в среднем до 48%, не превышая уровень толерантности окружающих опухоль нормальных тканей. Применение СФНТ создает условия для проведения органосохранного лечения ряда злокачественных опухолей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИМИОЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ И РОТОГЛОТКИ

Важенин А.В., Шарабура Т.М., Гладков ОА., Лукина Е.Ю., Сычёв В.И.

ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический

диспансер», Клиническая база ФГУ «Российского научного центра

рентгенорадиологии» Росздрава РФ,

ГОУ ВПО «Челябинская Государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению

и социальному развитию»,

Челябинск, Россия

Цель исследования. Оценка эффективности и токсичности химиолучевой терапии (ХЛТ) с различными режимами введения цисплати-на в сравнении с лучевой терапии (ЛТ) при местно-распространённом раке слизистой оболочки полости рта и ротоглотки.

Материал и методы. Рандомизировано 90 больных I группы ХЛТ. В группе IA цисплатин в дозе 6 мг/м 2 2 . В группе 1С цисплатин вводился 1 раз в 3 недели в дозе 100 мг/м 2 . Лучевая терапия проводилась по 2Гр 5 дней в неделю до суммарной дозы 68-70 Гр. В исследуемые группы вошло по 30 больных. Группу контроля (II) составили 90 больных, получивших ЛТ. вводился ежедневно. В группе 1В цисплатин вводился 1 раз в неделю в дозе 40 мг/м

Результаты. Общий эффект составил 94,4 и 55,5% соответс-твенно в I и II группах, (р <0,0001). Общая непосредственная эф-фективность лечения составила: в группе IA - 96,7%, в группах!В и!С - 93,4%, полный ответ отмечен в 33, 36,6 и 26,6% соот-ветственно.

Наиболее частыми побочными эффектами при ХЛТ являлись гра-нулоцитопения, слабость, тошнота и стоматит. Тошнота и рвота встре-чались чаще и в более тяжелой степени у больных IA группы.

Не получено достоверных различий в выживаемости и времени до прогрессирования в зависимости от схемы введения цисплатина.

Выводы. Отмечена более высокая непосредственная эффектив-ность ХЛТ в сравнении с ЛТ при повышении уровня токсичности.

АНАЛИЗ МЕТОДИКИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА РОТОВОГО ОТДЕЛА ГЛОТКИ

Глотов С.С., Вихлянов И.В., Голубцов В.Т., Гликенфрейд Г.М., Матвиенко К.Н., Самсонова О.А., Зоркина Ю.Н., Артамонова А.В.

ГУЗ Алтайский краевой онкологический диспансер, Барнаул, Россия

В настоящее время в связи с отсутствием единого подхода к вы-бору оптимальных методов лечения рака ротоглотки, неоднократным измененем методик лечения на протяжении последних десятилетий, анатомо-топографическими особенностями этой области, запущен-ностью к моменту первичной диагностики (до 80% III-IV ст), отсутс-твует заметная динамика увеличения сроков продолжительности жизни, а лечение этой категории больных остается по-прежнему сложной проблемой. Сегодня наиболее распространенной тактикой в лечении опухолей ротоглотки являются различные варианты соче-тания химиолучевой терапии и оперативного вмешательства.

В условиях отделения опухолей головы и шеи ГУЗ с 1998 г. раз-работана, адаптирована и широко используется комплексная тера-пия пациентов с опухолями ротоглотки (патент на изобретение РФ №2255734 от 10.07.2005). Схема лечения: а) проведение двух курсов регионарной внутриартериальной химиотерапии с использо-ванием цисплатина и 5-фторурацила; б) непрерывный курс лучевой терапии по методике ускоренного фракционирования (1,2 Гр два раза в день с интервалом 4-6 часов 5 раз в неделю до СОД 66-72 изоГр) с модификацией цисплатином (40 мг 2 раза в неделю до ОД 160-200 мг); в) операция Крайла по показаниям. В качестве сопроводитель-ной терапии химиотерапии и лучевой терапии применяется общая магнитотерапия на физиотерапевтическом комплексе «МАГНИТОР» в статическом режиме с частотой магнитного поля 98-128 Гц.

По предложенной методике пролечено 83 пациента (75 мужчин и 8 женщин). Стадия процесса: T1N0M0-7, T2N0M0- 17, T1N1M0- 11, T2N1M0- 10, T3N0M0- 23, T3N1M0- 6, T2N2M0- 2, T2N3M0- 5, T3N2M0- 2. Гистологический вариант опухоли - плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки.

В группу сравнения вошли 72 пациента, сопоставимых по поло-возрастным признакам, локализации и распространенности процес-са. Схема лечения проводилась по методике: 2 курса системной ПХТ (цисплатин 100мг/м 2 в 1 день,5-фторурацил 750мг/м 2 во 2-5 дни каждого курса) с последующим курсом стандартной лучевой терапии до СОД 66-72 Гр.

Результаты. Полный визуальный регресс первичной опухоли зафиксирован у всех пациентов исследуемой группы. На последнем этапе лечения 9-ти пациентам с распространенным поражением лимфатических узлов (N2-3) и 5-ти с N1 проведена операция Край-ла. При этом III степень лечебного патоморфоза зафиксирована в 6 случаях, IV степень - в 8. В исследуемой группе 5-тилетняя выжи-ваемость составила 59,2%, в контрольной группе - 23,3%. Таким образом, проведенный анализ методики показывает ее высокую эф-фективность и доступность.

КОМБИНИРОВАННОЕ И ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ С ПРИМЕНЕНИЕМ БЫСТРЫХ НЕЙТРОНОВ 6,3 МЭВ

Грибова О.В., Мусабаева Л.И., Чойнзонов Е.Л.

НИИ онкологии СО РАМН, Томск, Россия

Цель - изучить эффективность комбинированного и лучевого ле-чения злокачественных новообразований слюнных желез с примене-нием быстрых нейтронов 6,3 МэВ.

Материалы и методы. В исследование включено 106 больных ЗНО слюнных желез, которые получали комбинированное и лучевое лечение. Основную группу составили 74 пациента (77% от общего количества составили ЗНО околоушной слюнной железы), которым проведено лечение с применением быстрых нейтронов циклотрона У-120. Лечение осуществлялось два раза в неделю, РОД 1,2-2,4 Гр, СОД 5-7,2 Гр. С целью снижения лучевой нагрузки на критические органы и ткани у 73 % больных нейтронную терапию дополняли стан-дартной гамма-терапией. Курсовая доза послеоперационного курса -СОД 40-55 Гр по изоэффекту, при нейтронно-фотонной терапии по радикальной программе неоперабельных опухолей слюнных желез и метастатических лимфоузлов - 60-65 Гр. В группу контроля включе-но 32 больных ЗНО слюнных желез, которым применялась стандар-тная фотонная терапия.

Результаты. Общая пятилетняя выживаемость у больных раком слюнных желез с послеоперационным курсом нейтронной терапии составила 70,4 ± 7,8%, безрецидивная - 72,4±9,8%; в контроль-ной группе показатели пятилетней общей и безрецидивной выжива-емости - 25,6±19,1% и 42,4±18,6%, соответственно (р<0,05). Пятилетняя общая выживаемость в группе больных с неоперабель-ными ЗНО слюнных желез, которые получили радикальный курс ЛТ с применением быстрых нейтронов 48,5±15,3%, в контрольной группе ни один больной не пережил пятилетний рубеж.

Выводы. Комбинированное и лучевое лечение больных ЗНО слюнных и щитовидной желез с применением быстрых нейтронов позволяет добиться удовлетворительных отдаленных результатов.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АУТОМИЕЛОХИМИОТЕРАПИИ В ХИМИОЛУЧЕВОМ ЛЕЧЕНИИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА НОСОГЛОТКИ

Джабаров Ф.Р., Розенко Л.Я., Колычева Е.В.

ФГУ Ростовский НИИ онкологии Росмедтехнологий, Ростов-на-Дону, Россия

Актуальность. В 85-90% случаев при обращении за специали-зированной помощью больных с раком носоглотки - это запущенные процессы (III - IV стадии), что обусловливает необходимость исполь-зования сочетания лучевой и химиотерапии.

Материалы и методы. В качестве объекта исследования ис-пользованы 44 пациентов с местно-распространенным раком носог-лотки (T1-4N2-3M0^), находящиеся на лечении в радиологическом отделении РНИОИ, из них: основную группу составили 16 больных, которым проводилась дистанционная гамма-терапия в режиме гипер-фракционирования. Параллельно лучевому лечению осуществлялась аутомиелохимиотерапия путем в/в введения взвеси, полученной пос-ле забора костного мозга из крыла подвздошной кости и инкубации его в термостате ~ 30 мин с химиопрепаратом. Суммарно за весь курс лечения вводилось 500 мг карбоплатина. Контрольную группу составили 28 человек, получивших ДГТ в аналогичном режиме ги-перфракционирования РОД. В обеих группах после завершения курса химиолучевого лечения проведены адьювантные курсы стандартной полихимиотерапии.

Результаты. У 9 (56%) пациентов основной группы на момент окончания химиолучевого лечения наблюдался полный регресс опу-холи против 7 (25%) из контрольной группы, а у 4-х (25%) пациен-тов основной группы оставались единичные метастатически изменен-ные шейные л/узлы, которые через 1 месяц на контрольном осмотре отсутствовали. У 3-х (19%) из основной группы на момент оконча-ния химиолучевого лечения отмечались остаточные лимфатические узлы на шее, которые регрессировали после проведения трех курсов адъювантной химиотерапии, что в контрольной группе наблюдалось у 12 пациентов (43%). У 9 пациентов (32%) контрольной группы метастазы в регионарных л/узлах сохранялись на момент завершения адьювантной химиотерапии.

Выводы. Сочетание лучевой терапии в режиме гиперфракциони-рования с химиотерапией на аутокостномозговой взвеси увеличивает непосредственную эффективность лечения, за счет увеличения чис-ла пациентов с полным регрессом в регионарном лимфоколлекторе, и сокращает продолжительность комплексного лечения.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЁНННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Ковальчук В.Н., Гуля Б.М., Лучкив В.И., Мищеряков И.В., Шевченко Ю.С., Степаненко А.В., Потопальский А.И., Потопальская Ю.А.

Житомирский областной онкологический диспансер, г. Житомир, Институт оздоровления и возрождения народов Украины, Киев, Украина

Актуальность проблемы. На данное время проблема лечения местнораспространённых злокачественных опухолей головы и шеи остаётся актуальной в онкологии, в связи с анатомической особеннос-тью, быстрым распространением заболевания и смертностью боль-ных. Методом выбора при лечении злокачественных новообразований губы, полости рта есть регионарная полихимиотерапия (Gan To Koyaku, 1999). Следует отметить такие весомые достижения, как разработ-ка оригинального противоопухолевого препарата Амитозина из новой группы антибластичных веществ - анкилированных тиофосфамидом алкалоидов чистотела бтьшого (Потопальский А.И., 1994).

Материалы и методы исследования. Разработано и внедрено в клиническую практику Житомирского облонкодиспансера мето-дику комбинированного и комплексного лечения злокачественных опухолей губы и полости рта с использованием регионарной ПХТ в комбинации с лучевой терапией, имунотерапией Амитозином, опе-ративным лечением.

На протяжении 1990-2008 гг. в хирургическом отделении Жито-мирского ООД по разработанной методике пролечено 126 больных со злокачественными опухолями головы и шеи, в т.ч. с опухолями голо-вы - 32, языка - 43, миндалин - 21, метастатическим поражением шеи без первичного очага - 30.

Показаниями для проведения внутриартериальной химиотерапии являются злокачественные новообразования губы, полости рта в II, III, IV стадиях заболевания, метастатическое поражение шеи без пер-вичного очага, а также профилактика дисиминации злокачественных клеток. Для внутриартериальной химиотерапии использовали разные комбинации химиопрепаратов: 5-фторурацил, метотрексат, блеоми-цин, препараты платины (платидиам, цисплатин). Внутриартериаль-ную химиотерапию проводили на протяжении 25-30 дней. Разовая доза 5-фторурацила составляла 500 мг/м 2 , метотрексата 25 мг/м 2 , блеомицина 15 мг/м 2 , цисплатина 20 мг/м 2 , суммарная доза 5-фто-рурацила составляла 5 г/м 2 , метотрексата 250 мг/м 2 , блеомицина 150 мг/м 2 , цисплатина 100 мг/м 2 .

При поражении губы проводили катетеризацию левой и правой лицевых артерий, корня языка и всего дна полости рта: левой и пра-вой язычных артерий, при локализации опухоли по боковой поверх-ности языка с одной стороны, катетеризацию проводили на стороне локализации опухоли. При новообразованиях миндалин проводилась перевязка наружной сонной артерии на стороне поражения выше ответвления верхне-щитовидной артерии с катетеризацией вне-шней сонной артерии через височную артерию, при злокачествен-ных опухолях шеи без первичного очага проводили катетеризацию общей сонной артерии на стороне поражения через височную арте-рию. Химиопрепараты вводились за 30 минут до сеанса облучения. Дозу химиопрепаратов подбирали каждому больному индивидуально с учетом соматической патологии и возраста больных. Дистанцион-ная лучевая терапия (ЛТ) проводилась по общепринятой методике: разовая доза составляла 2 Гр., 5 сеансов в неделю до суммарной очаговой дозы (СОД) 40-60 Гр. Через месяц после проведения ком-бинированного лечения проведено оперативное лечение: 5 больным с раком губы - модифицированная резекция губы с пластикой дефекта двумя лоскутами по Пачесу-Брунсу, 20 больным с раком языка - ге-милингвэктомия, 10 больным с метастазами в шею без первичного очага - операция Крайля. При неэффективности комбинированного лечения у 30 больных проводили лечение Амитозином в/в капельно в разовой дозе 150 мг/м 2 через день в суммарной дозе 900 мг/м 2 . Осложнений во время лечения не наблюдалось.

Результаты исследований и их обсуждение. Оценка регрес-сии опухоли проводилась после окончания курса комбинированного лечения (с применением лучевой терапии и регионарной ПХТ) и через 1-2 месяца по данным клинического и лабораторного на-блюдения больных.Ближайшие и отдалённые результаты учитывали через 2 , 5 и более 10 лет.

Отдалённые результаты комплексного лечения злокачественных опухолей головы и шеи с использованием регионарной ПХТ, лучевой терапии и Амитозина представлены на диаграмме.

2-х

5-ти

10-тилетнее

Выводы. 1. Разработанная и апробированная безопасная методика комбинированного лечения злокачественных опухолей головы и шеи с применением объединенной лучевой терапии и регионарной внут-риартериальной полихимиотерапии, которая разрешает усилить мес-тноповреждающее действие опухоли.

2. Использование разработанной методики повышает эффектив-ность лечения неоперированных злокачественных опухолей голови и шеи, оказывает устранение косметических дефектов.

3. Отдаленные результаты лечения подтверждают целесообраз-ность использования Амитозина в современном лечении онкоболь-ных.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОГО (ХИМИО-ЛУЧЕВОГО) ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

РАКОМ НОСОГЛОТКИ

Копычев Ю.Е., Серяков А.П., Завьялов М.С., Сукирко В.А.

Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва, Россия

Задача исследования. Изучение эффективности химиолучевого лечения больных раком носоглотки при совместном с облучением применении химиопрепаратов с целью радиосенсибилизации и обще-го противоопухолевого воздействия.

Материал и методы. 86 больным раком носоглотки, с мор-фологически верифицированным диагнозом, из них 64 пациента (74,4%) имели опухоль Т3-4, N1-2, проведено химио - луче-вое лечение. Пациентам основной группы (n=42) параллельно с облучением проводили 4 курса ПХТ - платидиам в РД=30 мг, КД=90 мг, 1-3 дни; фторурацил в РД=0,75 г, КД=1,5 г, 1-2 дни; фармарубицин КД и РД=60 мг, 1 день, облучение осуществляли «расщепленным» курсом, общая СОД=65-70 Гр, после окончания облучения выполняли 2 дополнительных курса ПХТ по той же схеме. Пациентам контрольной группы (n=44) вначале проводили облуче-ние до СОД=65-70 Гр, затем 6 курсов ПХТ по той же схеме.

Результаты. Химиолучевое лечение по предложенной схеме хорошо переносится больными, отмечается незначительный рост числа лучевых реакций - 32% по сравнению с 37% в контрольной группе, умеренное снижение числа лейкоцитов - на 22% и 16% со-ответственно. Наблюдали более раннее начало резорбции опухоли -на средней СОД=10,2 Гр по сравнению с СОД=14,6 Гр в контроль-ной группе. Полная резорбция опухоли к моменту завершения лу-чевого компонента отмечена у 92% больных по сравнению с 78% в контрольной группе. При предварительной оценке 5-летних резуль-татов лечения отмечен рост этого показателя на 17% по сравнению с контрольной группой, как за счет снижения количества местных рецидивов опухоли, так и снижения числа отдаленных метастазов.

Выводы. Предложенная методика химиолучевого лечения боль-ных раком носоглотки проста в применении, легко доступна эконо-мически и технически, хорошо переносится больными, существенно не увеличивает числа осложнений лечения, позволяет улучшить ре-зультаты лечения.

ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ РАКЕ КОЖИ ГОЛОВЫ

Петровский В.Ю., Титова В.А.

ФГУ РНЦРР Росмедтехнологий, Москва, Россия

Цель. Изучение эффективности фотодинамической терапии (ФДТ) у больных со злокачественными опухолями кожи головы.

Материал и методы: Специальное лечение проведено 20 боль-ным с базально-клеточным раком кожи головы. Преобладал рак кожи носа (13 больных) . Возраст варьировал от 35 до 90 лет, из них было 10 женщин и 10 мужчин. Рецидивные опухоли установ-лены у 16 больных. В качестве фотосенсибилизатора при фотоди-намической терапии применяли радахлорин, фотолон. 17 больным фотосенсибилизатор вводился внутривенно, у трех больных - ап-пликационное применение в виде геля радахлорина. Источником света являлся полупроводниковый лазер с длиной волны 662 нм с выходной мощностью до 1Вт. Облучение опухоли проводили через 3-4 часа после введения фотосенсибилизатора. Плотность световой энергии использовалась в диапазоне от 150-200 Дж/см 2 .

Результаты. Внутривенное введение фотосенсибилизаторов больные перенесли удовлетворительно без осложнений при соб-людении светового режима в течении пяти дней. Полная регрессия опухоли достигнута у 16 больных, частичная - у 4 больных. Боль-ным с частичной регрессией проведены повторные сеансы ФДТ. Все больные лазерное облучение перенесли без осложнений. Сроки наблюдения за пациентами составляют от 7 до 30 месяцев, в сред-нем - 19,7 месяца. Рецидив заболевания отмечен у двух больных (с применением аппликационного лечения).

Выводы. Применение фотодинамической терапии при лечении базально-клеточного рака кожи головы, особенно неудобных локали-зации для проведения хирургического лечения или лучевой терапии (например - близкофокусной рентгенотерапии), является эффектив-ной и может применяться у больных с первичными опухолями и реци-дивами злокачественных новообразований кожи головы с сопутству-ющей соматической патологией.

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛИ ПАНКОСТА - ЗАДАЧА КООПЕРИРОВАННЫХ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧЕЙ РАЗЛИЧНЫХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

Лукин А.А., Важенин А.В., Фокин А.А., Миронченко М.Н., Лукина Е.Ю.

Челябинский окружной клинический онкологический диспансер,

Уральская клиническая база Российского

научного центра рентгенрадиологии,

ГОУ ДПО Уральская государственная

медицинская академия дополнительного образования,

Челябинск, Россия

Актуальность. В настоящее время сохраняется тенденция к росту частоты возникновения злокачественных новообразований в мире и в России. Лечение местнораспространенных форм злокачественных новообразований на сегодняшний день остается одним из наиболее сложных разделов онкохирургии. Инвазия смежных с опухолью ана-томических структур является основной причиной для обоснования технической невозможности и отказа даже от попытки выполнения радикальной операции. Одним из ярких примеров вышесказанного является синдром Панкоста, который может быть вызван любым патологическим процессом в области верхней грудной апертуры. В 5% случаев причиной синдрома Панкоста являются кисты и аде-номы щитовидной железы, туберкулез, доброкачественные опухоли, шейный спондилез, рак щитовидной железы, мезателиома плевры, лимфопролиферативные заболевания, саркомы.

Материалы и методы. С 1999 года 14 пациентам с опухолью верхней грудной апертуры выполнены комбинированные операции с резекцией ребер и подключичных сосудов. Использовался комби-нированный хирургический доступ. У 12 пациентов был рак легкого, из них у 8 плоскоклеточный вариант. Для пластики артерий исполь-зовались материалы из политетрафторэтилена.

Результаты. Сроки наблюдения составляют до 5 лет, на настоящий момент 3 года пережили 4 пациента. 3 человека умерли в сроки до 14 месяцев от генерализации процесса операционная летальность - 1 человек (острая сердечно-сосудистая недостаточность).

Выводы. Совместная работа врачей смежных специальностей позволяет достигать радикальности лечения, улучшения качест-ва жизни и, возможно, отдаленной выживаемости онкологических больных. Для улучшения результатов лечения больных с опухолью верхней грудной апертуры необходима кооперация врачей различных специальностей (онкологов, радиологов, хирургов-эндокринологов, сосудистых хирургов, пластических хирургов и т.д.).

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНАЯ ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ГЛОТКИ III-IV СТАДИИ

Масленникова А.В., Лазарева В.А., Герасимова А.В.

ГОУ ВПО НижГМА Росздрава, Нижний Новгород, Россия

В течение последних десяти лет для лечения распространенно-го плоскоклеточного рака головы и шеи стала широко применяться последовательная химиолучевая терапия, включающая индукцион-ную полихимиотерапию (ПХТ) с последующей одновременной хими-олучевой терапией. Целью настоящего исследования была оценка эффективности данной схемы химиолучевого лечения у больных раком глотки III-IV стадии.

Материалы и методы. С декабря 2002 года по январь 2008 года в исследование были включены 78 пациентов. Курс лечения включал один индукционный курс ПХТ (5-фторурацил в дозе 500 мг/кг веса с первого по четвертый день, цисплатин в дозе 100 мг/кг веса в пятый день). После трехнедельного перерыва проводилось одновре-менное химиолучевое лечение расщепленным курсом (курс ПХТ по той же схеме в течение первой недели каждого этапа, затем без пе-рерыва лучевая терапия в режиме стандартного фракционирования до СОД 44-46 Гр на первом и 24-26 Гр на втором этапе).

Результаты. Лечение рака в соответствии с планом закончили 62 больных. Минимальный возможный срок наблюдения составил 12 месяцев, медиана срока наблюдения - 37 месяцев. Общая одно-годичная выживаемость была равна 82,9%, общая трехлетняя вы-живаемость - 47,5%. В группе больных, регресс опухоли которых после проведения одного курса ПХТ составил более 50%, одногодич-ная выживаемость была равна 94,3%, трехлетняя - 66,4%. Среди пациентов, новообразования которых слабо отреагировали на индук-ционную химиотерапию , одногодичная выживаемость оказалась рав-ной 68,8%, трехлетняя - 21,9%. Различия между группами были статистически значимыми (р=0,02).

Выводы. Последовательная химиолучевая терапия в предложен-ном режиме позволила добиться удовлетворительных показателей выживаемости при умеренно выраженной токсичности лечения. Эф-фект одного курса ПХТ позволяет с высокой степенью достоверности судить о прогнозе заболевания.

ПЯТИЛЕТНИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕЛАНОМОЙ ХОРИОИДЕИ T1-2N0M0 С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ B-ОФТАЛЬМОАППЛИКАТОРОВ С ИЗОТОПАМИ 106RU+106RH

Науменко Л.В., Прудывус И. С., Белякова Н.И.

ГУ РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова, Минск, Беларусь

Введение. Стандартизованный (World) показатель заболеваемос-ти меланомой хориоидеи (МХ) в период в РБ составляет в среднем 0,5-0,60/0000. Одним из стандартных методов лечения данной па-тологии является энуклеация, которая ведет к тяжелой инвалидности больных без улучшения выживаемости больных. В связи с эти акту-альность приобретают органосохраняющие методики лечения.

Материалы и методы. Органосохраняющее лечение с использо-ванием b-офтальмоаппликаторов с изотопами 106Ru+106Rh. было проведено у 74 пациентов с МХ. (T1N0M0 - 11, T2N0M0 - 63). Средний возраст заболевших составил 55,0±14,2. В зоне экватора глаза МХ локализовалась у 35,1% (n=26), в макулярной области -у 12,2% (n=9), в парамакуллярной - у 20,3% (n=15), в парапапил-ляпной области - у 21,6% (n=15), в области периферии - у 10,8% (n=8) больных. Медиана дозы ЛТ на вершину опухоли составила 152,5 Гр.

Результаты.При распространенности T1 и высоте опухоли до 2,5 мм, резорбция достигнута у всех больных (медиана времени резорбции 9 мес.), при T2 и высоте опухоли от 2,5 до 7 мм полная резорбция опу-холи достигнута у 53% больных (медиана времени резорбции 11 мес.). Стабилизация процесса достигнута у 47% больных. У 2 больных про-ведена повторная брахитерапия ввиду продолжения роста опухоли. Установлена статистически значимая зависимость (pWald=0,0183) времени резорбции от объема опухоли. Установлено, что значимым является не столько размер основания опухоли, сколько ее высота

(pWald = 0,0113).

Общая и безметастатическая выживаемость при распространен-ности T1N0M0 составила 100%, при T2N0M0 общая выживаемость составила 94.5±3.8%, безметастатическая 95,0±2,8%.

Вывод. При органосохраняющем лечении больных МХ T1-2N0M0 с использованием b-офтальмоаппликаторов с изотопами 106Ru+106Rh сохранение органа зрения и повышение качества жизни можно до-стигнуть у 99,8% больных.

ПРИМЕНЕНИЕ РАДИОМОДИФИКАТОРОВ ПРИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ЗОНЫ

С целью повышение эффективности лучевой терапии мест-но-распространенных форм рака орофарингеальной зоны (ОФЗ) разработаны новые методики лучевой терапии (ЛТ) в сочетании с химическими радиосенсибилизаторами: 5-фторурацилом (5-ФУ) и платидиамом (ПТ); и низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ). Дистанционная гамма-терапия осущствлялась по схеме динамического мультифракционирования фракционирования дозы (СДМФ) расщепленным курсом, СОД 69,6 Гр. ПТ и НИЛИ использо-вались при подведении укрупненных фракций 3,6 Гр.

В исследование включено 769 больных раком ОФЗ в возрасте от 28 до 75 лет. Рак языка диагностирован у 27,8% больных, рак слизистой полости рта - у 37,3%, рак ротоглотки у 34,9%. У 21,6% пациентов распространенность первичной опухоли соответствовала символу Т2, у 49,2% - Т3, у 29,2% - Т4. Метастатическое пораже-ние лимфатических узлов регионарных зон N1-N3 констатировано у 51,8% больных. 199 больным ЛТ проводилась в сочетании с 5-ФУ; у 237 5-ФУ и ПТ использовались совместно как вариант полирадио-модификации; 56 больным ЛТ проводили после предварительного воздействия НИЛИ. Контрольные группы составили 257 больных, получивших ЛТ без радиосенсибилизаторов.

Дистанционная гамма-терапия в самостоятельном радикаль-ном плане проведена 545 больным. За счет использования 5-ФУ, 5-ФУ+ПТ и НИЛИ показатель непосредственной излеченности с 38,7%-40,8% в контрольных группах достоверно повысился до 61,9, 73,1 и 75,0% соответственно, а число больных, наблюдаемых без рецидивов и метастазов в сроки не менее 5 лет, увеличилось с 30,8 -38,8% в контрольных группах до 56,8, 66,5 и 58,3%.

Наилучший результат был получен при полирадиомодификации, чему способствовало достоверное снижение по сравне-нию с контрольной группой числа рецидивов с 24,5±4,9% до 11,4±2,5% (р<0,005) и регионарных метастазов с 36,7±5,4% до 22,1±3,2% (р<0,01). По критерию непосредственной изле-ченности эффективность дистанционной гамма-терапии за счет использования 5-ФУ, 5-ФУ+ПТ и НИЛИ по сравнению с конт-рольными группами повышается в 1,52, 1,79 и 1,8 раза соответс-твенно, т.е. полирадиомодификация и НИЛИ проявили одинаковое радиосенсибилизирующее действие.

Усиление противоопухолевого эффекта при использовании обо-их вариантов радиохимиотерапии не сопровождалось выраженны-ми токсическими реакциями, изменением характера и усилением степени выраженности местных лучевых реакций кожи и слизис-тых оболочек.

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ЗОНЫ

С ПРИМЕНЕНИЕМ ПЕРФТОРАНА В КАЧЕСТВЕ РАДИОСЕНСИБИЛИЗАТОРА

Поляков П.Ю., Быченков О.А., Рогаткин Д.А.

ГУ МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского, Москва, Россия.

С целью повышения эффективности лучевой терапии больных с местно-распростра-ненными формами рака орофарингеальной зоны (ОФЗ) нами разработан новый способ радиомодификации с использованием перфторана (ПФ) в качестве радиосенсибилиза-тора гипоксических клеток. Этот препарат привлек наше внимание из-за его способности эффективно насыщать ткани организма кислородом за счет улучшения микроциркуляции и транспорта кис-лорода, что, по нашему мнению, должно привести и к повышению степени оксигенации опухолевых клеток, а, значит, и к повышению их радиочувствительности.

На предварительном этапе исследований нами разработана ла-зерная спектрофотометрическая методика определения динамики микроциркуляции в опухоли после введения ПФ.

В качестве диагностической аппаратуры мы использовали аппа-рат ЛАКК-01 с измерительным каналом красного спектра 0,63 мкм. С помощью этой методики доказано существенное повышение индек-са микроциркуляции крови после введения ПФ (на 15% и более), наступающее через 2-3 часа после его введения.

Исходя из этого, мы разработали методику лучевой терапии с применением ПФ. Лучевую терапию проводили по схемам ди-намического фракционирования дозы расщеплённым курсом до суммарных очаговых доз 60-69,6 Гр. ПФ вводили из расчета 3 -5 мл/кг перед подведением трёх укрупнённых фракций 3,6-4Гр. Облучение осуществляли на максимуме повышения микроциркуля-ции, в среднем через 3 часа. Расход ПФ на один курс лечения соста-вил от 150,0 до 300,0 мл.

В настоящее время мы располагаем опытом лечения 14 боль-ных со злокачественными опухолями орофарингеальной зоны III-№тадии под контролем динамики изменения показателей микро-циркуляции и оксигенации крови. Контрольную группу составили 20 аналогичных пациентов, получивших лучевую терапию без использования ПФ.

За счет использования ПФ показатель непосредственной изле-ченности с 40,0 ± 11,2% в контрольной группе достоверно повы-сился до 78,6 ± 11,4% (р < 0,05).

Лучевая терапия в сочетании с ПФ переносилась больными удовлетворительно и не сопровождалась усилением степени вы-раженности местных лучевых реакций.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ЗОНЫ ПО ПОКАЗАТЕЛЯМ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ АКТИВНОСТИ ОПУХОЛИ

Поляков П.Ю., Быченков ОА, Рогаткин Д.А., Гуревич Л.Е.

ГУ МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского, Москва, Россия

С целью индивидуального проспективного прогнозирования (ИПП) реакции опухоли на лучевой воздействие нами разработан новый неинвазивный способ определения показателей пролиферативной активности (ПА) опухоли с использованием лазерной флюоресцен-тной диагностики (ЛФД). Он основан на регистрации вынужденной флюоресценции в области спектра 600-800 нм природных порфи-риновых соединений, концентрация которых, по данным литерату-ры, тесно коррелирует с активностью пролиферативных процессов в опухоли. Для осуществления ЛФД в нашем исследовании исполь-зовался спектроанализатор «ЛЭСА-01 БИОСПЕК». Показатели ЛФД изучались в динамике: до начала и в процессе расщепленного курса лучевой терапии (ЛТ). Количественная обработка результатов ЛФД проводилась по методу вычисления показателя флюоресцентной контрастности биоткани Kf.

На первом этапе исследований данные о динамике порфириновой флюоресценции интактных тканей и опухоли были изучены у 319 больных раком кожи и орофарингеальной зоны (ОФЗ). Ана-лиз полученных данных выявил общую закономерность в виде ста-тистически достоверного падения показателя Kf опухолей к концу 1-го и началу 2-го этапа ЛТ. Это дало нам основание полагать, что получено важное подтверждение справедливости подхода к возможности анализа ПА клеток опухоли по данным ЛФД и о прогностическом потенциале этого метода.

Изучение возможности ИПП эффективности ЛТ по показа-телям ПА опухоли на основе данных ЛДФ проведено у 49 боль-ных раком ОФЗ III - IV стадии. Анализ данных ЛФД в дина-мике показал, что у 77,6% больных отмечалось падение по-казателей Kf по завершении I курса ЛТ в дозе 34,8 Гр на 80 и более % по сравнению с исходными. Сопоставление направ-ленности изменений данных ЛФД с непосредственными ре-зультатами ЛТ в СОД 69,6 Гр показало, что между ними име-ется значимая корреляция. Падение показателей ЛФД на 80 и более % по сравнению с исходными в процессе I курса ЛТ - благоприятный прогностический фактор, при этом в 80,5% достигнута излеченность. Отсутствие динамики этих показате-лей - неблагоприятный фактор, в этом случае 63,6% больных не излечено. В целом процент совпадений прогноза составил 77,6±5,9%. Результаты ИПП по данным ЛФД подтверждают-ся данными, полученными параллельно у 6 больных с помощью маркера пролиферации Ki-67 и коррелируют с результатами, полученными нами ранее при иммунофлюоресцентном исследо-вании показателей ПА.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА КОЖИ T2-3N0M0 С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАДИОМОДИФИКАТОРОВ

Поляков П.Ю., Быченков О.А., Рогаткин Д.А., Олтаржевская Н.Д.

ГУ МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского, Москва, Россия. ООО «НПО Текстильпрогресс Инженерной Академии», Москва, Россия.

С целью повышение эффективности лучевой терапии злокачес-твенных новообразований кожи (ЗНК) разработаны новые методики лучевого лечения с использованием нетрадиционных схем фракцио-нирования дозы в сочетании с радиосенсибилизаторами гипоксичес-ких клеток- метронидазолом (МЗ) и низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ). При лучевой терапии ЗНК применялись дис-танционная гамма-терапия, близкофокусная рентгенотерапия и соче-танная лучевая терапия с использованием нетрадиционных режимов фракционирования дозы в СОД, изоэффективных 72-73 Гр. МЗ и НИЛИ использовались при подведении укрупненных фракций 4-5 Гр. МЗ применяли в виде аппликаций с помощью салфеток «Колетекс», содержащие МЗ в высокой концентрации - до 20 мкг/см 2 .

В исследование включено 517 больных с базальноклеточным (БКР) и плоскоклеточным (ПКР) раком кожи в возрасте от 31 до 83 лет (325 -основная группа, 192 - контрольная). Морфологически БКР верифици-рован у 361 (69,8%) , ПКР - у 156(30,2%) больных. При БКР в 80,1% распространенность первичной опухоли соответствовала символу Т2, в 19,9% - Т3; при ПКР - Т3 у всех больных. БКР локализовался в облас-ти головы и шеи у 91,6%, ПКР - у 79,2% больных.

Учитывая зависимость эффективности радиосенсибилизаторов гипоксических клеток от объема опухоли, больные БКР кожи Т2 были разделены на подгруппы с размерами опухоли <4 см и >5 см. При лучевой терапии больных БКР кожи с размером опухоли <4 см пре-имущества применения МЗ по критерию непосредственной излечен-ности получено не было; при размерах опухоли >4 см за счет МЗ этот показатель достоверно повысился с 73,2±6,9% в контрольной группе до 88,2±3,7%. В целом при лучевом лечении БК Р кожи Т2-3 за счет использования МЗ непосредственные результаты лечения оказались достоверно выше по сравнению с контрольной группой: этот показатель соответственно составил 91,2±4,6% и 70,4±3,6%. Применение МЗ и НИЛИ при лучевой терапии ПКР кожи показало, что их эффективность оказалась равнозначной: непосредственная излеченность достигнута у 85,9±4,6% и у 84,6±5,0% больных со-ответственно, что достоверно выше по сравнению с пациентами кон-трольной группы - 66,3±7,8%. В целом при сроках наблюдения не менее 3 лет рецидивы БКР кожи возникли у 11,6±1,8%, ПКР кожи -у 14,5±3,3% больных без достоверного различия в зависимости от применения радиомодификаторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГЛИОБЛАСТОМАМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Балканов А.С., Поляков П.Ю.

ГУ МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского, Москва, Россия

Глиобластома головного мозга (ГГМ) - это наиболее часто диа-гностируемая опухоль, относящаяся к злокачественным глиомам. Стандартом лечения ГГМ является сочетание хирургического удале-ния опухоли и адьювантной лучевой терапии (АЛТ). Проведение пос-леоперационной лучевой терапии диктуется тем обстоятельством, что из за глубокой инвазии в прилежащие структуры мозга радикальное удаление ГГМ технически невозможно. Продолжительность жизни у пациентов с ГГМ после комбинированного лечения невысока и со-ставляет в среднем 12 месяцев. Рецидив ГГМ в большинстве случаев является следствием высокой радиорезистентности этой опухоли.

Цель настоящего исследования - повышение эффективнос-ти комбинированного лечения ГГМ за счет изменения режима фракционирования дозы облучения при АЛТ, что в свою очередь, должно привести к усилению радиочувствительности опухоли. В исследование включены 138 пациентов с ГГМ. В 1 группу вошли 35 пациентов (возраст 53,8±12,7 лет), которым АЛТ была прове-дена в режиме стандартного фракционирования дозы (РОД-2Гр, х5 раз в неделю, СОД - 60Гр). Вторую группу составили 56 пациентов (возраст 50,7±l1,3 лет), которым лучевая терапия была проведена с увеличением РОД до 2,5 Гр х5 раз в неделю (СОД-55Гр). В 3 группу включены 47 пациентов (возраст - 50,4±12,4 лет), об-лучение которых проводилось в режиме гиперфракционирования (рОД-1,25Гр дважды в день с интервалом 4 часа, 5 раз в неде-лю, СОД-б0Гр). Возраст пациентов, вошедших в каждую из трёх групп, достоверно не отличался друг от друга.

Продолжительность жизни (ПЖ) пациентов в 3 группе соста-вила 19,8±12,3 месяца и оказалась достоверно (Р=0,02) выше чем в 1 группе (13,4±7,2 месяца). ПЖ пациентов во 2 группе со-ставила 15,8±9,5 месяца и достоверно не отличалась (Р>0,05) от аналогичных показателей в 1 группе.

В результате проведенного исследования нами установлено, что проведение АЛТ у пациентов с ГГМ в режиме гиперфракцио-нирования дозы достоверно увеличивает продолжительность их жизни. Применение в ходе выполнения АЛТ пациентам с ГГМ ре-жимов классического и увеличенного до 2,5 Гр фракционирования дозы равноэффективно по продолжительности жизни.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ЯЗЫКА

Светицкий П.В., Ганиев А.А.

ФГУ Ростовский НИОнкологический институт, Ростов на Дону, Россия

Заболеваемость раком органов полости рта и глотки в Ростов-ской области занимает первое место среди опухолей головы и шеи. До 80% больных поступают на специализированное лечение с местно-распространенным процессом, когда требуется прове-дение комбинированных и расширенных операций. У больных, исчерпавших лучевую терапию, целесообразно максимально ис-пользовать возможности химиотерапии (ХТ). В РНИОИ разрабо-таны методы введения химиопрепаратов на естественных средах (лимфе, крови, костном мозге и т.д.), которые показали возмож-ность эффективно применять высокие дозы ХТ при снижении их токсичности.

В отделении «Опухолей головы и шеи» РНИОИ химиотерапия при комплексном лечении местно-распространенного рака языка осуществляется с максимальным депонированием химиопрепа-ратов в зоне интереса. Для этого предварительно проводят пре-доперационную регионарную, а затем, после удаления опухолево-го процесса, интраоперационную внутритканевую химиотерапии. Химиопрепараты - антиметаболиты разводят на естественных средах в течение 30 мин. инкубируя их при t+37°C. Операцию проводят с соблюдением принципов абластики. По данной мето-дике пролечено 9 мужчин в возрасте от 30 до 55 лет. Из них 6 имели III ст.(Т31М0) и 3 больных - IV ст.(Т32а-вМ0).

Во всех случаях был достигнут полный лечебный эффект при отсутствии продолженного роста и рецидива в течение 5 - 9 мес. Восстановились глотание и речь.

Таким образом, проведение адекватного хирургического вме-шательства с модифицированной химиотерапией у больных мес-тно-распространенным раком языка позволяет добиться излече-ния с восстановлением функций пораженных органов.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Сдвижков А.М, Борисов В.И., Кожанов Л.Г., Финкельштерн М.Р., Солдатов И.В., Зинкин А.Г.

Онкологический клинический диспансер № 1, Москва, Россия

Лечение и реабилитация больных распространенными опухолями головы и шеи является актуальной задачей современной онкологии.

С 1998 по 2008 годы в ОКД № 1 проведено лечение 299 паци-ентов с местно-распространенными злокачественными опухолями челюстно-лицевой области (из них 63 пациента с опухолями аль-веолярного отростка нижней челюсти и слизистой оболочки дна полости рта).

В 217 наблюдениях опухоли имели строение плоскоклеточного рака, в 28 - железистого рака, в 26 - недифференцированного рака, в 16 - аденокистозного рака и в 12 - саркомы.

В лечении данных пациентов использовались следующие ме-тодики: внутриартериальная регионарная химиотерапия , расши-ренные и комбинированные оперативные вмешательства (кра-нио-фациальные резекции с нейрохирургическим этапом), метод микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей, инт-раоперационная фотодинамическая и лучевая терапия.

Пациентам выполнены операции в объеме блоковой резекции верхней челюсти (128), электрохирургической резекции (54), кра-нио-фациальной резекции верхней челюсти (54), резекции, либо экзартикуляции нижней челюсти (63). Во многих случаях выпол-нялась одномоментная пластика различными трансплантатами.

Закрытие дефектов осуществлялось с помощью пересадки комплексов тканей. У 54 пациентов был использован метод сво-бодной микрохирургической аутотрансплантации. У 52 пациентов использован метод пластики перемещенными трансплантатами (в том числе надкостницей свода черепа - 22, жевательной мыш-цей - 16 наблюдений).

С целью повышения абластики и улучшения онкологических результатов применяются методы интраоперационной фотодина-мической, либо лучевой терапии. Пролечено 29 больных.

В сроки от 6 месяцев до 4 лет прослежено 299 пациента, 128 из них без признаков рецидива и генерализации (43%).

ОДНОВРЕМЕННАЯ ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ

РТА И РОТОГЛОТКИ

Семин Д.Ю., Медведев В.С., Мардынский Ю.С., Гулидов И.А., Исаев П.А., Раджапова М.У., Дербугов Д.Н., Полькин В.В.

ГУ Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск, Россия

Одним из самых распространенных методов лечения рака органов головы и шеи является дистанционная, контактная лучевая терапия в сочетании с различными химиопрепаратами.

Материалы и методы. В период с 1999 по 2007 годы 237 боль-ным раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки в возрасте от 17 до 81 года проведено химиолучевое лечение. У 213 (89,9%) больных опухоли были первичными и у 24 (10,1%) рецидивными. По морфологической структуре у всех больных наблюдалась картина плоскоклеточного рака. Локализованные формы опухоли, соответс-твующие I и II стадиям наблюдались у 79 (33,3%) больных, мес-тно-распространенные, соответствующие III и IV стадиям - у 134 (56,5%). В соответствии с проведенными методами лечения все больные были разделены на три клинические группы: 1) 26 боль-ным проведена контактная нейтронная терапия источниками 252Cf в комбинации с химиопрепаратами цисплатин и 5-фторурацил, 2) 34

больным проводились сочетанная дистанционная и контактная нейтрон-ная терапия в комбинации с химиотерапией, 3) 177 больным проводи-лась дистанционная гамма-терапия в сочетании с химиотерапией.

Результаты. Независимо от методики лечения, локализации и распространенности опухолевого процесса полная регрессия опухо-ли после окончания лечения достигнута у 190 (80,2%), частичная у 44 (18,6%) и стабилизация у 3 (1,3%) больных, а общая пяти-летняя выживаемость составила 64,5±3,3 (6,4%). При раке языка пятилетняя выживаемость составила 63,8±5,6 (10,9%), при опу-холях дна полости рта 59,4±6,6 (12,9%), а при раке ротоглотки -73,7±5,7 (11,1%).

Выводы. Внутритканевая нейтронная терапия источниками 252Cf, дистанционная лучевая терапия и одновременная полихимиотерапия при лечении больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки демонстрируют достаточно высокую эф-фективность, не вызывая при этом функциональных и косметических нарушений, что позволяет считать ее рациональным методом лечения довольно тяжелой по течению и прогнозу группы больных.

КРИОХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ГОРТАНИ, НЕ ИЗЛЕЧЕННОГО ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИЕЙ

Топорова Н.И.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва, Россия

Основной проблемой в лечении рака гортани является лечение больных с распространенной опухолью гортани, остаточной и рецидив-ной опухолью гортани после лучевой терапии. Традиционным методом лечения этой большой группы больных является ларингэктомия.

Но для больного гортань имеет большое функциональное значе-ние, а потому немаловажны не только медицинские, но и социальные аспекты результатов лечения. Лишившись гортани, больной стано-вится инвалидом со стойкой утратой трудоспособности. Наличие тра-хеостомы, отсутствие голоса, а, следовательно, и речи лишают боль-ного привычного образа жизни. К лёгкому труду после ларингэктомии возвращается не более 20% больных, а 60% из них не могут найти работу из-за отсутствия голоса. Такие перспективы по окончании ле-чения являются основной причиной отказа больных от операции. По-казания же к органосохраняющей операции в данной группе больных ограничены из-за предшествующей лучевой терапии.

Одним из перспективных органосохраняющих методов лечения злокачественных новообразований является метод локального кри-овоздействия, который уже утвердился как метод выбора в лечении опухолей наружной локализации. В России криохирургический метод в лечении рака гортани впервые применил В.В.Шенталь. С 1968 по 1972 гг он провел криодеструкцию остаточной и рецидивной опу-холи гортани после лучевой терапии у 10 больных. Все больные на-блюдались более 3 лет без рецидива и метастазов.

Патент на криохирургический способ лечения распространенного рака гортани № 2211669 от 26.09.2001 (авторы Шенталь В. В., То-порова Н. И., Пустынский И. Н.)

В исследованиях использованы отечественные криогенные аппара-ты КА-02 и КА-05, разработанные во Всесоюзном научно-исследова-тельском и испытательном институте медицинской техники МЗ СССР. В качестве хладоагента используется жидкий азот. Криовоздействие на опухоль гортани проводится контактным методом с адгезией.

По данной методике мною пролечено более 300 больных, из них прослежено 227. Первичный рак гортани был у 69 (30,4%) боль-ных. Остаточный рак гортани после лучевой терапии у 122 (53,7%) больных и рецидив рака гортани после лучевой терапии у 36 (15,9%) больных. В исследования были включены только больные, которые не излечены лучевым методом - 224 наблюдения. Все мужчины. Или имели противопоказания к лучевому лечению. 3 наблюдения. Все женщины. У них рак гортани развился на фоне папилломатоза.

До начала лечения как гортани Т2Н0М0 был - 5,5% больных, Т2Н1М0 - 1,3% больных, Т3Н0М0 - 84,4% больных и Т3Н1М0 - 8,8% больных. Таким образом, распространенный рак гортани, остаточная или рецидивная опухоль гортани после лучевой терапии были у 95,1%.

Опухоль гортани, подвергшаяся криодеструкции, соответствовала символу уТ1 в 35,2% наблюдениях, уТ2 в 45,9% наблюдениях, уТ3 в 18,3% наблюдениях.

Осложнений в процессе криовоздействия на опухоль гортани не отмечено. В послеоперационном периоде пневмония у 19,7%, пе-рихондрит щитовидного хряща у 27,0% и лигатурный свищ у 4,9% больных. Осложнения были купированы консервативными методами и не повлияли на отдаленные результаты лечения.

Продолженный рост опухоли гортани реализовался у 15 (6,6%) больных, рецидив у 8 (3,5%) больных, регионарные метастазы у 28(12,3%) больных.

У всех больных был достигнут хороший косметический и функци-ональный эффект без применения дополнительных восстановитель-ных мероприятий.

В результате криохирургического метода лечения рака сохранена гор-тань и ее функции 89.9% больным. Период реабилитации составил 4-6 месяцев. Возвратилось к прежнему труду 72% больных трудос-пособного возраста.

В группе первичных больных, в результате криохирургического ме-тода лечения в сочетании с лучевой терапией общая 3-летняя выжи-ваемость составила 91,3%, 5-летняя - 78,8%, 10-летняя - 40,9%.

В группе больных с остаточной опухолью гортани после лучевой терапии, общая 3-летняя выживаемость составила 79,3%, 5-лет-няя - 63,5%, 10 летняя 26,2%.

В группе больных с рецидивом опухоли гортани после лучевой терапии общая 3-летняя выживаемость составила 71,2%, 5-лет-няя - 66,0%, 10-летняя - 23,1%.

Проведенные исследования позволяют положительно оценить криохирургический метод лечения больных раком гортани. Высокая эффективность метода, его сочетание с лучевой терапией, полная реабилитация и возврат больных к активной трудовой деятельности без дополнительных мероприятий позволяют рекомендовать его в клиническую практику.

ВОЗМОЖНОСТИ ХИМИОЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ

РАКОМ ГОРТАНИ И ГОРТАНОГЛОТКИ

Чижевская С.Ю., Чойнзонов Е.Л.

ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, Томск, Россия

Цель исследования - разработка и клиническая апробация ком-бинированной терапии рака гортани и гортаноглотки с использовани-ем современных противоопухолевых препаратов и новых режимов лу-чевой терапии для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни больных.

Материалы и методы. В исследование включен 51 больной с морфологически верифицированным раком гортани и гортаноглот-ки II-IV стадии опухолевого процесса. Первым этапом комбинирован-ного лечения проводится 2 курса неоадъювантной химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин, с последующей лучевой терапией в режиме мультифракционирования дозы с оценкой эффекта на дозе 40 изоГр. После чего пациентам, у которых была достигнута пол-ная регрессия, лучевая терапия продолжена до радикальной дозы -65 изоГр, а больным, эффект лечения которых был оценен как час-тичная регрессия и стабилизация процесса, было выполнено опера-тивное вмешательство.

Результаты. Изучалась непосредственная эффективность прово-димого лечения и токсичность неоадьювантной химиотерапии. Пол-ная регрессия зарегистрирована у 16 больных (31,4%), частичная регрессия - у 23 пациентов (45,1%), стабилизация процесса - у 12 человек (23,5%). Проведение курсов химиотерапии в указанном режи-ме удовлетворительно переносилась пациентами и не сопровождалось гематологической и гастроинтестинальной токсичностью. Тошнота I-II степени зарегистрирована в 7,8% случаев, артралгия/миалгия - 15,7%, аллергические реакции - 3,9%, у всех больных наблюдалась аллопе-ция (100%). Показатели общей 2-летней выживаемости составили

100%. Показатели 2-летней безрецидивной выживаемости больных раком гортани и гортаноглотки составили 87,3±4,8%.

Заключение. Полученные данные свидетельствуют о том, что при-менение новых методов комбинированной терапии с использованием современных противоопухолевых препаратов и нетрадиционных режи-мов лучевой терапии способствует повышению эффективности лечения и улучшению качества жизни больных раком гортани и гортаноглотки.

ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПОЛОСТИ РТА И РОТОГЛОТКИ

Шишкин Д.А., Чойнзонов Е.Л., Шаталова В.А., Осинов И.К.

ГУ НИИ онкологии СО РАМН, Томск, Россия

Лечение рака орофарингеальной области по-прежнему остается предметом споров. Новые надежды на улучшение непосредственных и отдаленных результатов при местнораспространенных опухолях орофа-рингеальной области связаны с комбинированием химиотерапии с ради-кальными методами воздействия - операцией и лучевой терапией.

Нами проводилось химиолучевое лечение рака полости рта и ротоглотки стадии): ДГТ в стандартном режиме, СОД 60 Гр на область первичной опухоли и регионарного лимфооттока в сочетании с 2-мя курсами химиотерапии по схеме: Митотакс -175 мг/м 2 в/в капельно в 1-й день, Карбоплатин (расчет дозы на AUC 6) -в/в капельно в 1-й день, повторный курс через 4 недели. При этом дан-ная схема лечения применялась только в случае химио-радиочувстви-тельности опухолей (регрессия более 50% на дозе 40 Гр после 2 курсов химиотерапии). При неэффективном химиолучевом лечении (регрессия менее 50%), вторым этапом проводилось хирургическое лечение.

Пролечен 21 больной (18 мужчин и 3 женщины). При оценке не-посредственного эффекта у всех пациентов (в 100%) зафиксирован клинический эффект от проведенной терапии. При этом в 7 слу-чаях (33%) пациенты были пролечены по радикальной программе и при оценке эффекта через месяц после окончания лечения у всех отмечена полная регрессия опухоли. В 14 случаях (67%) регистри-ровалась регрессия опухоли менее 50%, и 2-м этапом проводилось хирургическое лечение. Сроки наблюдения за пациентами от 3 меся-цев до 2 лет, летальных исходов не зафиксировано, прогрессирова-ние заболевания наблюдался у 4 больных в сроки от 4 до 10 месяцев после выписки.

Таким образом, использование комбинации лучевой терапии с химиотерапией по схеме «митотакс + карбоплатин» показало вы-сокую непосредственную эффективность, что позволяет нам наде-яться на оптимистичные прогнозы при включении указанной комби-нации в комплексное лечение рака орофарингеальной области.

СИСТЕМНЫЙ КОМПОНЕНТ В ФОРМИРОВАНИИ

ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЛУЧЕВОГО И ХИМИОЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ

ОРОФАРИНГЕАЛЬНОГО РАКА

Шутко А.Н., Корытова Л.И., Сокуренко В.П., Екимова Л.П.

Российский научный центр радиологии и хирургических технологий, Санкт-Петербург, Россия

Актуальность. Эффективность лучевой (ЛТ) и химиолучевой те-рапии (ХЛТ) в первую очередь связывают с характеристиками самой опухоли . Состояние опухоленосителя оценивается индексом Карнов-ского или его аналогами, а стандартные гематологические показате-ли используют только в качестве критериев к назначению, редукции либо отмены терапии. Однако имеются указания о реализации тера-певтического эффекта опосредованно через систему лимфоцитопоэ-за (Гранов А.М., Шутко А.Н., 2002).

Цель исследования. Выявление взаимосвязей между состояни-ем лимфоцитопоэза и пула циркулирующих лимфоцитов в процессе лечения и отдаленными результатами.

Материал и методы. Больные с ОФР, получившие ЛТ (n=37) или ХЛТ (n=61). Клинический анализ крови и измерение CD34+ циркулирующих клеток проводили методом проточной цитофлюо-рометрии (FACScan, BD) в режиме мониторинга до 4-6 месяцев от начала лечения рака .

Результаты. Выявлена прогностическая значимость усредненных за весь период лечения показателей уровня лимфоцитов и коэффи-циента их вариации (kv). СПЖ находится в положительной зависи-мости от средних концентраций циркулирующих лимфоцитов на про-тяжении ЛТ и ХЛТ (p=0,002 или p=0,05). Усредненные значения kv содержания лимфоцитов находятся в обратной связи с конечными результатами лечения по СПЖ (p=0,04 или 0,002) при одинаковых стартовых величинах абсолютного содержания клеток крови. В под-держании среднего уровня лимфоцитов, как показало прямое изу-чение содержания в крови различных видов стволовых клеток (%) в процессе ЛТ и ХЛТ, ведущая роль принадлежит циркулирующему пулу стволовых клеток.

Заключение. Отдаленный результат (СПЖ) зависит от росто-вого потенциала кроветворения, способного поддерживать уровень лимфоцитов крови в период лечения. Морфогенетический ресурс гемопоэза определяет как длительность жизни носителя опухоли и сроки наступления его соматической гибели, так и «ответ опухоли» на цитостатическое подавление продукции лимфоцитов, обладающих морфогенетической функцией.

При раке эндометрия тяжелое течение основного заболевания у большинства больных сочетается с сопутствующей патологией - определенным симптомокомплексом, включающим ожирение, сахарный диабет и гипертоническую болезнь. Наконец, преклонный возраст больных, патология сердечно-сосудистой системы в виде коронарокардиосклероза, ишемической болезни сердца, варикозного расширения вен и др. делают лечение больных раком эндометрия сложным, не всегда укладывающимся в рамки определенной схемы. Именно у больных раком эндометрия особое значение приобретают индивидуализация метода лечения, основанная на учете объективных клинических данных, а также особенностей роста опухоли и ее метастазирования.

У большинства больных (72%) раком эндометрия с инфильтрацией миометрия или переходом на шейку матки, с метастазами в регионарных лимфатических узлах, придатках, с отдаленными метастазами (T1N0M0, ТШХМО, T2N0M0, Т1-2N1-2М0, Tl-2N1M1) лечение является комплексным, включающим хирургический, лучевой и лекарственный компоненты. Последовательность и интенсивность каждого из них определяются степенью распространения заболевания и биологическими особенностями опухолевого процесса.

Хирургический метод является ведущим и, как правило, первым в комбинированном и комплексном лечении. Длительное существование злокачественной опухоли в пределах органа позволяет произвести оперативное удаление первичного очага даже при местно-распространенном процессе. Основным вопросом является определение объема операции - простая или расширенная экстирпация матки с придатками. Изучение законов лимфогенного метастазирования, накопленный клинический опыт определили показания к дифференцированному подходу выбора хирургического вмешательства.

Исследования, раскрывающие патогенетические основы рака эндометрия, позволяют выделить сумму благоприятных факторов (высокодифференцированная морфологическая структура опухоли, расположение очага поражения в области дна и боковых стенок матки, инфильтрация опухолью миометрия до 1/3 толщины его), при наличии которых выполняется простая экстирпация матки с придатками.

Тенденция к увеличению частоты метастазирования при распространении опухоли на нижние отделы матки до 30,6% по сравнению с 8,8% при поражении верхних 2/3 полости, при низкодифференцированных раках по сравнению с высокодифференцированными (26-31,3 и 5,7% соответственно) склоняет в пользу расширенной экстирпации матки с придатками.

Одним из основных показаний к операции Вертгейма является глубина инвазии опухоли в миометрий. Метастазы отсутствовали при опухоли, ограниченной слизистой оболочкой, при поверхностной инвазии метастазы выявлены у 4,5%, а при глубокой инвазии частота лимфогенных метастазов возрастала до 45,5%. Вероятность нахождения регионарных метастазов превышает 50% у больных, у которых выявлено сочетание трех неблагоприятных факторов: низкой степени дифференцировки опухоли, перехода процесса на шеечный канал, глубокого прорастания в миометрий.

Однако отягощенный терапевтический статус больных раком эндометрия, выраженное ожирение нередко ограничивают возможности выполнения расширенной экстирпации матки с придатками, делают операции крайне рискованными, чреватыми тяжелыми осложнениями, приводящими к смерти больных. Методом выбора при этом может быть простая экстирпация матки и придатков с лимфаденэктомией. При этом общие и наружные подвздошные, запирательные и внутренние подвздошные лимфатические узлы иссекают единым блоком.

Лучевое лечение, включающее лучевое воздействие в пред- или послеоперационном периоде, применяемое при соответствующих показаниях, заметно повышает эффективность лечения. Предоперационную лучевую терапию используют редко, отечественные авторы проводят ее в виде внутриполостного облучения на аппарате «АГАТ-В» (10 Гр на две фракции) или ручного последовательного введения эндостатов и источников излучения низкой активности (afterloading simple) по 11-14 Гр до суммарной дозы 30-40 Гр в точке А с последующей операцией (экстирпация матки с придатками) через 24-72 ч.

Показания к дистанционной лучевой терапии после операции определяются расположением опухоли в области дна, трубных углов и боковых стенок без перехода на нижнюю треть матки; глубиной инвазии опухоли в миометрий на 1/3 и более; умеренной и низкой степенью дифференцировки опухоли.

У больных с повышенным риском метастазирования рака эндометрия во влагалище (поражение нижнего сегмента матки, канала шейки матки, низкой степени дифференцировки опухоли) целесообразно в послеоперационном периоде провести сочетанную лучевую терапию.

Послеоперационное дистанционное облучение предусматривает обработку области малого таза, влагалищной трубки и зон регионарного метастазирования. При статическом облучении используют четыре противолежащих (два подвздошных и два крестцово-ягодичных) фигурных поля размером 6х18 см, параллельно расположенных, с расстоянием между медиальными границами 2 см; верхние границы на уровне L IV , нижняя - нижний край лонного сочленения.

При облучении в подвижном режиме применяют четыре поля тех же размеров и ориентации, с расстоянием между осями качания 6 см и углом качания 20°. Ежедневно облучают все четыре поля по 1 Гр с каждого до суммарной очаговой дозы в точке В - 40-42 Гр.

При выполнении сочетанного лучевого лечения облучение начинают с дистанционной гамма-терапии на область малого таза и путей метастазирования в статическом или подвижном режиме полями, как указано выше, до очаговой дозы в точке А 20 Гр. Далее дистанционную гамма-терапию продолжают только на зоны регионарного метастазирования, чередуя с внутриполостной гамма-терапией на влагалищную трубку.

В статическом режиме дистанционное облучение при этом проводят с четырех противолежащих фигурных полей (два подвздошных, два крестцово-ягодичных), наклонно расположенных (12° к средней оси тела), соответственно путям лимфооттока, размером 6х17 – 6х18 см; расстояние между медиальными границами на уровне L І V 2 см и на уровне лонного сочленения 5-6 см. Облучение в подвижном режиме проводят с четырех полей тех же размеров и ориентации, с расстоянием между осями качания 8-9 см, углом качания 75° с применением клиновидного фильтра, экранирующего влагалищную трубку и центральные отделы малого таза. Разовая доза 2 Гр в точке В до суммарной очаговой дозы 40-42 Гр. Внутриполостное облучение влагалищной трубки проводят путем автоматизированного последовательного введения кольпостатов и источников высокой активности («АГАТ-В») по 3 Гр за 7-8 фракций до суммарной дозы 21-24 Гр на глубине 0,5 см от слизистой оболочки влагалища.

С применением синтетических прогестагенов появилась возможность патогенетической терапии рака. Опыт первых исследователей показал способность гормонального воздействия «нормализовать» опухолево-измененные клетки эндометрия. У 64,1 % пациентов в опухоли возникают изменения в виде повышения степени дифференцировки эпителия, усиления его секреторной функции, появления или увеличения плоскоклеточной метаплазии, возникновения децидуоподобной реакции стромы, что свидетельствует о чувствительности к прогестагенам. Это определило дальнейшее направление клинических исследований. Была показана возможность улучшения отдаленных результатов комплексного лечения при использовании прогестагенов и увеличения длительности ремиссий при рецидивах. В большинстве клинических наблюдений гормональное лечение является компонентом комплексной терапии, используемым в комбинации с хирургическим и (или) лучевым воздействием.

Клинико-морфологические исследования показали, что гормонотерапия более эффективна при наличии высокодифференцированных аденокарцином и у больных с ранними формами заболевания. Если при I стадии выраженный противоопухолевый эффект отмечен у 81,5% больных, то при III стадии - только у 30%. Гормонотерапию начинают перед хирургическим вмешательством в процессе обследования и предоперационной подготовки; 17-оксипрогестерона капронат (17-ОПК) 12,5% раствор по 500 мг внутримышечно, ежедневно до общей дозы 12 г. Уже при дозе 10 г 17-ОПК у 52,7 % больных в опухоли появляются признаки гормонального патоморфоза, что указывает на чувствительность ее к гормональному воздействию. При 20 г 17-ОПК этот процент повышается до 85.

Гормональное лечение после операции проводят в течение 2 лет. В первые 2 мес. после операции применяют высокие дозы 17-ОПК - по 500 мг ежедневно. В последующие 2 мес. еженедельную дозу постепенно уменьшают до 500 мг 2 раза в неделю. В остальное время в основном гормонотерапию проводят по 250 мг 2 раза в неделю, в последний год по 125-250 мг 1 раз в неделю. Общая доза 17-ОПК составляет 60-70 г.

Гормонотерапию в послеоперационном периоде назначают всем больным с неблагоприятными прогностическими факторами: значительной распространенностью заболевания, глубокой инвазией в миометрий, переходом опухоли на канал шейки матки и др.

Гормонотерапию после операции применяют также у больных, отказывающихся от лучевой терапии в связи с высокодифференцированным характером опухоли и локализацией злокачественного процесса только в слизистой оболочке полости матки.

У ограниченного числа больных раком эндометрия (до 28%) оперативное вмешательство, лучевую и гормонотерапию используют как самостоятельные методы лечения.

Хирургический метод может быть применен у пациенток при небольших опухолевых очагах, расположенных в области дна полости матки в пределах слизистой оболочки или в полипе при наличии высокодифференцированной аденокарциномы.

Лучевое лечение является методом выбора у больных раком эндометрия с сопутствующими заболеваниями (тяжелые формы сахарного диабета, гипертоническая болезнь III стадии, сердечная недостаточность, ожирение II-III степени и др.), не позволяющими выполнять операцию у больных преклонного возраста, а также при распространении процесса на параметральную клетчатку.

Сочетанную лучевую терапию как самостоятельный метод лечения проводят чередованием дистанционной гамма-терапии на зоны параметрального и лимфогенного метастазирования (суммарные очаговые дозы в точке В 40-46 Гр) с внутриполостным облучением на аппарате «АГАТ-В».

Сеансы облучения проводят с использованием метрастатов или метракольпостатов (в зависимости от локализации и степени распространения опухоли в полости матки) в режимах фракционирования: 10 Гр за 4-5 фракций (1 раз в неделю); 8 Гр за 6 фракций (1 раз в 5 дней); 5 Гр за 10 фракций (2 раза в неделю) в точке А.

Гормонотерапия как самостоятельный метод может быть использована при противопоказаниях как к хирургическому, так и лучевому лечению. Чаще всего это касается пациенток преклонного возраста с тяжелой сопутствующей патологией.

Осложнения. Существенную роль в планировании лечения и оценке отдаленных результатов играет изучение осложнений, связанных с проведением лечения. Нами после операций в 8,4% наблюдались осложнения без летального исхода. У 7,2% пациенток они возникали после простой экстирпации матки с придатками и в 2 раза чаще (14,7%) после расширенной экстирпации матки. Чаще после этих двух типов операций возникали нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. После расширенной экстирпации матки у половины больных наблюдаются нарушения функции мочевыделительной системы (пузырно-влагалищные свищи, нарушения оттока мочи по мочеточникам с сопутствующим пиелонефритом, цистит). Из осложнений после расширенных экстирпаций матки с придатками и лимфаденэктомии у 3,4% отмечается образование в забрюшинном пространстве полостей, заполненных лимфой – лимфатических кист. Важное значение в предупреждении этого осложнения имеет тщательный гемостаз в ходе операции и достаточное дренирование параметральных пространств.

С ростом интенсивности терапевтического воздействия и применением лучевого компонента процент осложнений увеличивается до 22%. Из осложнений, встречающихся в связи с внутриполостным облучением, могут быть ранние – пиометра, катаральные циститы (9,3%), ректиты (5,6%) и поздние - язвенные ректиты и циститы.

Введение 17-ОПК не вызывает тех тяжелых токсических реакций, которые нередко наблюдаются при лучевой или лекарственной терапии. Лишь у 6 % женщин отмечаются реакции в виде кожного зуда, болей в области сердца, бронхиального спазма, которые следует расценивать как аллергические в связи с индивидуальной непереносимостью препарата. Время их возникновения не зависит от дозы и режима введения. Отмена лечения и проведение активной десенсибилизирующей терапии приводят к ликвидации возникших осложнений.

Определенную роль в решении вопроса о лечении может сыграть анализ наблюдений за рецидивами болезни. Среди больных раком эндометрия, леченных комбинированным методом в МНИОИ
им. П.А. Герцена в 1960-1975 гг. и умерших в первые 5 лет от прогрессирования заболевания, только 10% имели I стадию, 58% - II и 32% - III и IV стадии рака. При гистологическом исследовании первичного очага у 10% установлена высокая степень дифференцировки опухоли, в 17% - умеренная и в подавляющем большинстве обнаружена низкодифференцированная аденокарцинома. Особенно тяжелый прогноз при метастатическом поражении подвздошных лимфатических узлов.

Несмотря на расширенные операции и лучевую терапию в послеоперационном периоде, все эти больные умерли в первые 3 года после окончания лечения. Таким образом, рецидивы возникают наиболее часто при наличии неблагоприятных факторов: значительной распространенности процесса, малодифференцированной форме опухоли, метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов.

У 75% больных рецидивы и метастазы возникают в первые 3 года после первичного лечения. В последующие 2 года частота их не превышает 10-15%. Наиболее часто выявляются рецидивы во влагалище - 42%, лимфатических узлах малого таза - 30%, в теле матки - до 20%, отдаленные метастазы - 28%.

Лечение при метастазах и рецидивах. Выбор метода лечения сложен, требует индивидуального подхода, а возможности как оперативного, так и лучевого лечения весьма ограничены. При рецидивах рака эндометрия в теле матки после лучевой терапии может быть выполнена экстирпация матки с придатками. При наличии одиночных метастазов в тазовых лимфатических узлах возможна попытка лимфаденэктомии экстралеритонеальным путем. Дистанционную гамма-терапию осуществляют у больных с локализацией рецидивной опухоли в параметральной клетчатке или прикультевой зоне. Рецидивы и метастазы во влагалищной трубке рационально подвергать контактной лучевой терапии, а при глубокой инфильтрации подлежащих тканей - в сочетании с дистанционным облучением.

При отдаленных метастазах, а также в сочетании последних с местным распространением заболевания целесообразно наряду с воздействием лучевой терапии применение гормонального и лекарственного лечения.

Литература

1. Бохман Я.В. Рак тела матки. // Штиинца. Кишинев, 1972. – 216 с.

2. Бохман Я.В. Метастазы рака матки // Медицина, Л., 1976. – 190 с.

3. Топчиева О.И. Биопсии эндометрия // Медицина, М., 1978. – С. 168-174.

4. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии // Медциина, Л., 1989. – 494 с.

5. Савельева Г.М. Справочник по акушерству и гинекологии // Медицина, М., 1996. – С. 320-323.

Гестационная трофобластическая болезнь

Гестационная трофобластическая болезнь - общий термин для спектра, связанного с беременностью пролиферативных аномалий производных трофобласта. Трофобластические опухоли матки издавна привлекали к себе внимание врачей в связи со своеобразным и крайне злокачественным течением. О трофобластических опухолях известно с 1775 г., когда появилось первое сообщение о метастатическом поражении легких после удаления пузырного заноса. Долгое время подобные опухоли не были выделены в особую группу, их причисляли либо к раковым, либо к саркомам. F. Marchand (1895) установил, что трофобластические опухоли возникают во время беременности и развиваются из хориального эпителия. М.Н. Никифоров (1896) предложил называть опухоль «хорионэпителиома», обосновывая таким образом ее эпителиальное происхождение из элементов хориона. В.Ф. Снегирев (1907) выявил, что опухоль состоит из двух структур – скоплений клеток Лангханса и синтициальных масс.

Трофобластическая болезнь - сравнительно редкое заболевание. Судить об ее истинной частоте трудно главным образом потому, что в многочисленных сообщениях приводятся преимущественно госпитальные данные о числе зарегистрированных трофобластических опухолей по отношению к числу беременностей или родов, или даже по отношению ко всем больным со злокачественными опухолями женских половых органов. На Украине один случай пузырного заноса встречается на 5-10 тыс. беременностей, а хорионэпителиома - на 50-60 тыс. беременностей. Приблизительно у двух из 100 тыс. женщин вслед за родами и в той же пропорции после абортов возникает хорионэпителиома. Что касается географического распространения заболевания, то наиболее часто патология трофобласта наблюдается в Азии, число заболевших в европейских странах в 30-40 раз ниже, чем в азиатских. Увеличение заболеваемости трофобластической болезнью в развивающихся странах Азии связано с высокой фертильностью, большим числом беременностей с короткими интервалами между ними, что сопровождается иммуннодефицитным состоянием.

Возраст больных трофобластической болезнью преимущественно молодой, иногда даже не достигающий 20 лет, но поражаются и женщины 40 лет и старше. Известны отдельные наблюдения о развитии хорионэпителиомы в постменопаузальном периоде.

В разное время высказывались различные предположения о причинах развития трофобластической болезни (например, гормональные нарушения, заболевание яйцеклетки, наличие децидуального эндометрита, недостаточное питание, вирусное поражение трофобласта), которые основывались на единичных наблюдениях, либо не подтверждались при дальнейших исследованиях.

В настоящее время в патогенезе трофобластической болезни важную роль отводят иммунологическим взаимоотношениям матери и плода. Полагают, что при несовместимости антигенов матери и плода и преобладании иммунологической реакции по отношению к пролиферации трофобластических элементов беременность обычно заканчивается выкидышем. Если реакция, вызываемая антигенами плода, слабее, чем пролиферативные изменения трофобласта, то иммунологического прерывания неразвивающейся беременности не происходит и при накоплении жидкости в строме активно функционирующих ворсин развивается пузырный занос.

Гистонесовместимость между мужем и женой приводит к образованию антител, которые способствуют росту опухоли за счет феномена усиления. Опасность возникновения хорионэпителиомы увеличивается при увеличении сенсибилизации матки при каждой новой беременности, а также при частых абортах.

К трофобластической болезни относят: пузырный занос, деструирующий (инвазивный) пузырный занос, хорионэпителиому.

Пузырный занос (ПЗ) - термин общий, включающий 2 разновидности, а именно - полный и частичный пузырный занос; общими морфологическими признаками для обеих форм является отек отдельных или всех ворсин и гиперплазия трофобласта.

Полный ПЗ характеризуется отсутствием плода, выраженным отеком и увеличением плацентарных ворсин с отчетливой гиперплазией обоих слоев трофобласта.

Частичный ПЗ отличается наличием плода, который, однако, имеет тенденцию к ранней гибели.

Инвазивный ПЗ - опухоль или опухолевидный процесс с инвазией миометрия, гиперплазией трофобласта и сохранением плацентарной структуры ворсин. Возникает обычно в результате полного ПЗ, но бывает и на фоне неполного. Возраст наступления беременности может определять риск развития ПЗ. Наиболее низок риск ПЗ при беременности в возрастной группе 20-25 лет, несколько выше риск в группе 15-20 лет и прогрессивно увеличивается после 40 лет, а ПЗ малигнизируется в 3-5% случаях.

Чаще всего пузырный занос проявляется в виде маточного кровотечения и напоминает самопроизвольный аборт, больных направляют в гинекологическое отделение и производят им выскабливание матки. Иногда при казалось бы нормальном развитии беременности у женщин, не желающих сохранять беременность, пузырный занос удаляют при выскабливании матки и, таким образом, он является случайной находкой.

Клиническая картина при пузырных заносах не всегда отчетливо выражена. Наиболее характерные симптомы пузырного заноса кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота, токсикоз, несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности.

Кровянистые выделения из половых путей встречаются у 80-100% больных и являются первым признаком заболевания. У некоторых больных при непродолжительном латентном периоде начало кровотечения совпадает со сроком очередной менструации.

При пузырном заносе кровянистые выделения чаще всего напоминают таковые при прервавшейся беременности.

Второй, более редкий симптом - боли внизу живота различного характера. У некоторых больных они могут быть первым проявлением заболевание.

Клиническое течение пузырного заноса у 10-35% больных осложняется токсикозом.

Как правило, симптомы токсикоза исчезают в ближайшее время после удаления заноса. В 50-80% случаев имеет место несоответствие предполагаемого срока беременности и действительных размеров матки. Чаще наблюдаются размеры матки больше ожидаемых в соответствии с задержкой менструации.

Образование лютеиновых кист яичников при пузырном заносе встречается почти у 50% больных. Принято считать, что лютеиновые кисты яичников – вторичное явление, зависящее от гиперфункции гонадотропных гормонов. Лютеиновыми кистами следует считать увеличение яичников более чем до 8 см в диаметре.

Иногда лютеиновые кисты яичников появляются после удаления пузырного заноса, чаще всего в течение первых 2 нед. Обратное развитие лютеиновых кист происходит преимущественно в течение 3 мес. после эвакуации пузырного заноса. Пузырный занос предшествует развитию деструирующего пузырного заноса и хорионэпителиомы в 8-10% случаев.

При пузырном заносе выявлены шесть неблагоприятных в прогностическом отношении клинических признаков, которые значительно чаще имеются у больных с прогрессированием заболевания, чем у больных, у которых отмечен благоприятный исход: 1) возраст больных более 40 лет; 2) позднее начало менструаций; 3) большое число беременностей; 4) завершение родами беременности, предшествовавшей пузырному заносу; 5) несоответствие размеров матки (большие размеры) предполагаемому сроку беременности; 6) наличие лютеиновых кист яичников. Было установлено также, что риск злокачественной трансформации пузырного заноса возрастает только у тех больных, у которых отмечены три и более из указанных признаков, а также сочетание таких признаков, как несоответствие размеров матки (большие размеры) предполагаемому сроку беременности и наличие лютеиновых кист яичников.

Повторные пузырные заносы встречаются редко. Количество заносов у одной женщины может быть значительным.

Различают два вида повторного пузырного заноса: последовательные пузырные заносы, если они следуют один за другим при очередных беременностях, и чередующиеся пузырные заносы, когда в промежутке между ними наблюдаются другие исходы беременности. Последовательные пузырные заносы встречаются несравнимо чаще: по сводным данным литературы они составляют 87%. Если последовательный пузырный занос возникает сразу после первого, то в этом случае трудно отдифференцировать второй пузырный занос от злокачественных опухолей трофобласта, так как клиническая симптоматика сходна.

Повторные пузырные заносы уникальны с точки зрения изучения этиологии заболевания, так как наводят на мысль, что если у одной и той же женщины пузырные заносы возникали при беременностях от разных мужчин, то, вероятнее всего, главенствующая роль в патогенезе этого заболевания принадлежит женщине.

Хорионэпителиома возникает в виде узла, расположенного чаще всего в месте внедрения плодного яйца - в эндометрии. В дальнейшем рост идет в направлении полости матки или в толщу ее мышцы, или в обоих направлениях. Значительно реже в начале своего развития опухоль располагается в толще мышечного слоя. В этих случаях дальнейший рост опухолевого узла может идти по направлению или к полости матки, или, наоборот, к брюшинному покрову, что приводит к его разрушению. В зависимости от локализации в матке различают три варианта опухоли: подслизистую, интрамуральную и субсерозную. Возможны также их сочетания. Практически субсерозная опухоль обычно является продолжением интрамуральной. Иногда трудно отнести опухоль к тому или иному варианту, особенно при поражении всех слоев матки.

Узлы хорионэпителиомы чаще всего единичные. Однако возможно возникновение нескольких опухолевых узлов в разных местах и слоях матки. При подслизистой локализации узлы хорионэпителиомы выступают в полость матки, располагаясь чаще на широком основании.

По мере роста опухоли в ней возникают очаги некроза и кровоизлияний. Обычно опухоль растет быстро и, проникая в мышечный слой, доходит до серозного покрова, а иногда прорастает его. При этом вся полость матки оказывается заполненной опухолевой тканью.

Развитие хорионэпителиомы, злокачественной формы трофобластической болезни, непосредственно связано с предшествующей беременностью. Однако условия и пути реализации заболевания различны, так как малигнизация трофобласта может наблюдаться после нормальных и преждевременных родов, медицинского аборта, самопроизвольного выкидыша, пузырного заноса и эктопической беременности. Наиболее часто хорионэпителиома наблюдается после пузырного заноса у 38,5%, аборта у 32,7%, родов в 13,5%, произвольного выкидыша - в 12%, эктопической беременности - в 3,3% случаев. Хорионэпителиома, возникшая вслед за родами, протекает наименее благоприятно и до 5 лет доживает немногим более половины больных (52,9%). Если развитие хорионэпителиомы связано с искусственным прерыванием беременности, этот показатель составляет 68,9%. Более высокая 5-летняя выживаемость наблюдается после самопроизвольного выкидыша (78,6%), пузырного заноса (89,8%) и эктопической беременности (100%).

Основной особенностью хорионэпителиомы является ее обязательная связь с беременностью, маточной или внематочной, которая заканчивается нормальными родами или осложняется пузырным заносом.

При хорионэпителиоме для установления прогноза заболевания определенное значение имеет длительность скрытого, или так называемого латентного периода, время от окончания последней беременности до предполагаемого возникновения заболевания. В связи с тем, что точно установить начало развития хорионэпителиомы не представляется возможным, продолжительность латентного периода является до некоторой степени условной. Поскольку в большинстве случаев первым симптомом хорионэпителиомы является кровотечение из половых органов, отсчет латентного периода ведут от момента окончания или прерывания последней беременности до момента возникновения первых кровянистых выделений.

Часто латентный период отсутствует. Отмечены случаи очень длительного латентного периода, исчисляемого годами, но нередко клинические признаки заболевания появляются в течение 3-4 мес.

К настоящему времени клинические проявления хорионэпителиомы изучены достаточно подробно. У большинства больных первые признаки заболевания обусловлены поражением первичного очага - матки.

Наиболее часто встречающимся симптомом является кровотечение из половых путей. Кровотечение возникает из распадающейся опухоли первичного очага, расположенного в матке, или из метастических очагов во влагалище. Характер кровянистых выделений из половых органов различен, так же как и время их появления по отношению к исходу предшествующей беременности или к менструальному периоду.

Интенсивность кровотечений зависит как от локалиции опухоли, так и от темпа ее роста. Основной локазацией трофобластических опухолей являются верхние отделы матки, реже всего процесс начинается в шейке матки. Множественные очаги опухоли, включая и шейку матки, обнаруживаются у 8-10% больных. Кровянистые выделения отмечены и при интрамуральном расположении опухолевого узла хорионэпителиомы с сопутствующей гиперплазией эндометрия. Прорастание опухоли матки в ткани малого таза и разрушение стенки мочевого пузыря приводит к кровотечениям из мочевого пузыря. Разрушение тканей матки растущей опухолью не только вызывает усиление кровотечения, для остановки которого у половины больных требуется срочное оперативное вмешательство, но и приводит к перфорации матки с развитием клинической картины острого живота.

При выраженной картине внутрибрюшного кровотечения его источник часто устанавливают только во время лапаротомии. В редких случаях при разрушении маточнойстенки, кровотечение не возникает вследствие спонтанной тампонады перфорационного отверстия, чаще всего большим сальником.

Кровотечение и картина острого живота характерна для разрывов метастатических опухолей хорионэпителиомы, расположенных в различных органах брюшной полости. Проявления острого живота встречаются и при деструирующем пузырном заносе.

Наряду с кровотечением из половых путей или в промежутках между кровотечениями при хорионэпителиоме матки наблюдаются выделения серозного характера, а позднее - гнойные.

К менее распространенным признакам заболевания относятся боли внизу живота различного характера, которые объясняются наличием опухолевых масс в полости матки или в параметральной клетчатке, приводящих к сдавлению магистральных сосудов и нервных стволов. Острые приступообразные боли в животе могут быть обусловлены перфорацией матки или угрозой ее разрыва, перекрутом ножки лютеиновой кисты яичника или ее разрывом. Подобные клинические проявления возникают также при расположении метастазов хорионэпителиомы в различных органах брюшной полости.

Длительные и обильные кровотечения из половых путей приводят к резко выраженной и стойкой анемии, которая обусловливает общую слабость больных. Обычно у таких больных развивается кахексия, вследствие интоксикации продуктами распада опухоли. Подобное течение заболевания с перечисленными выше симптомами наиболее характерно для хорионэпителиомы, развившейся после родов.

Клинику прогрессирующей хорионэпителиомы классически сформулировал М. Sanger (1893): профузные маточные кровотечения, лихорадка, прогрессирующее увеличение матки и ее бугристая форма, быстро нарастающая тяжелая анемия и кахексия, определяемые метастазы, одышка, кашель. Вследствие быстрого распространения опухолевого процесса с образованием отдаленных метастазов клиническая картина нередко зависит от поражения того или иного органа.

Боли в поясничной области с иррадиацией и без нее могут быть обусловлены также разрушением костной ткани опухолью, что при хорионэпителиоме, однако, наблюдается крайне редко. Прогноз у таких больных плохой, так как костные метастазы не поддаются лечению.

Несколько реже при хорионэпителиоме встречаются тошнота и рвота, которые могут быть вызваны опухолевым поражением желудочно-кишечного тракта, печени, но могут быть также проявлением общей интоксикации организма. Обычно общее состояние больных остается вполне удовлетворительным, несмотря на метастатическое поражение. Интоксикация при хорионэпителиоме чаще наблюдается у больных, у которых имеются первичная опухоль матки и множественные метастазы.

Теперь остановимся на хорионэпителиоме, не связанной с пузырным заносом. Хорионэпителиома после абортов возникает значительно реже, чем после пузырного заноса, и по статистическим данным, частота ее в среднем составляет 30%. При спонтанных абортах, особенно возникших в ранние сроки, возможно развитие опухоли сразу после оплодотворения яйцеклетки, без развития плодного яйца. В подобных случаях рост опухоли особенно злокачественный.

Клиника хорионэпителиомы, возникшей после абортов, отличается от проявлений опухоли, развившейся после пузырного заноса, только отсутствием лютеиновых кист яичников и тем, что чаще первым симптомом служат метастазы.

После беременности, закончившейся нормальными родами хорионэпителиома встречается редко: приблизительно в 18% случаев в европейских странах и в 7% - азиатских. Хорионэпителиоме нередко предшествуют роды при первой беременности. При этом заболевание отличается высокой злокачественностью, которая проявляется быстрым распадом опухоли в матке, профузными кровотечениями, быстрым и обширным метастазированием. В связи с быстро нарастающей интоксикацией ухудшается состояние больной, а применяемая химиотерапия не дает эффекта.

Еще реже встречается хорионэпителиома, развивающаяся во время беременности и составляют 0,5% от всех случаев хорионэпителиомы. Клиническая картина при хорионэпителиоме, развившейся во время беременности, преимущественно характеризуется метастатическим поражением различных органов, чаще всего влагалища. При хорионэпителиоме, развившейся одновременно с плодом, почти у всех больных наряду с проявлениями заболевания наблюдались и преждевременные роды мертвым плодом.

Возникает хорионэпителиома и после внематочной беременности. Диагноз хорионэпителиомы во всех случаях устанавливается только при гистологическом исследовании удаленной трубы. Судить об истинной частоте этого вида патологии невозможно, так как не во всех случаях трубной беременности производится гистологическое исследование удаленного препарата.

Хорионэпителиома яичника, развитие которой связано с беременностью, наблюдается крайне редко, так же как и развитие метастазов в этом органе.

Клиническое течение хорионэпителиомы, возникшей в маточной трубе или яичнике не отличается от проявлений хорионэпителиомы матки. Неблагоприятный исход заболевания при внематочной локализации первичной опухоли обусловлен поздней диагностикой.

Особенностью всех трофобластических опухолей является выраженная тенденция к метастазированию, что подтверждает целесообразность объединения их под общим названием «трофобластическая болезнь».

Склонность к метастазированию наиболее выражена при хорионэпителиоме, но свойственна и пузырному заносу, хотя и в значительно меньшей степени. Метастазирование обусловлено свойствами трофобластических клеток: способностью разрушать кровеносные сосуды (прежде всего матки), проникать в них, разноситься током крови и оседать в различных органах, в первую очередь в легких.

Основным методом диагностики метастазов опухолей трофобласта в легких является рентгенологическое исследование. Симптомы поражения легких связаны с особенностями расположения и распространения метастатических очагов в них. Довольно часто отмечается несоответствие между поражением легочной ткани и его клиническими проявлениями.

Сопоставление симптомов заболевания с данными рентгенологического исследования легких показывает, что клинические проявления метастатического поражения обусловлены не только количеством метастазов (единичные или множественные), но и объемом поражения ткани легкого.

Основным симптомом при поражении легких является одышка. Иногда отмечают также другие признаки легочной недостаточности, например цианоз кожи и слизистых оболочек в области носогубного треугольника. Этот симптом преобладает у больных с множественным поражением легочной ткани опухолью, причем метастазы могут достигать больших размеров.

У больных с метастазами опухолей трофобласта в легких нередко появляется кашель, вначале сухой, возникающий при резких вдохах, иногда в покое. Наиболее характерным признаком является кровохарканье. Оно иногда встречается в сочетании с одышкой и болями в грудной клетке, что свидетел

Принципы радикальных хирургических операций в онкологии, их отличие от операций при неонкологической патологии.

Паллиативные хирургические операции при раке. Косвенно действующие операции, их значение.

Виды оперативных вмешательств в онкологии.

А) радикальные – см. вопрос 2.7

Б) паллиативные – см. вопрос 2.6

В) косвенно действующие – см. вопрос 2.6.

Г) циторедуктивные – направлены на уменьшение объема опухоли для улучшения условий последующего консервативного лечения. Бессмысленны, если в дальнейшем не планируется адъювантная терапия.

Паллиативные операции – выполняются для улучшения качества жизни по жизненным показаниям, у ослабленных больных с нерезектабельной опухолью, при осложненных формах рака (пример: гастростомия или гастроэнтероанастомоз).

Косвенно действующие операции – выполняются на эндокринных органах Для увеличения эффективности последующей консервативной терапии (пример: сальпингоовариэктомия или орхиэпидидимэктомия).

Радикальные операции предполагают Полное удаление всех очагов опухолевого роста.

Принципы радикальных операций в онкологии:

Соблюдение абластики (хирургической профилактики рецидивов и метастазирования злокачественной опухоли) и антибластики (совокупности хирургических мероприятий по очищению раны от раковых клеток)

Опухоль удаляется в пределах здоровой ткани вместе с органом или его частью в едином блоке с регионарными л. у.

Орган вместе с опухолью удаляется в пределах закрытого тканевого футляра; футляр выделяется послойно; все сосуды и нервы обрабатываются экстрафутлярно.

Для всех онкологических операций В отличие от неонкологических характерны радикализм и соблюдение принципов абластики и антибластики.

Комбинированное лечение предполагает использование обязательно оперативного лечения вместе с лучевой терапией или химиотерапией. Комплексное лечение – применение химиотерапии и лучевого лечения.

Лучевая терапия и химиотерапия в составе комбинированного лечения могут быть:

А) неоадъювантными (предоперационными) – при местно-распространенном процессе дает возможность значительно уменьшить размеры первичной опухоли и регионарных метастазов, достич операбельности; рано воздействовать на возможные отдаленные метастазы; выявить опухоли, не чувствительные к данному режиму химиотерапии и таким образом определить более рациональное послеоперационное лечение

Б) адъювантными (послеоперационными) – комплекс дополнительных лечебных мероприятий, направленных на уничтожение скрытых микрометастазов после хирургического удаления первичной опухоли; ее цель – улучшение безрецидивной и общей выживаемости.

Напечатать

или

Комбинированное лечение в онкологии. Комбинированное и комплексное лечение при раке легкого в далеко зашедших стадиях заболевания. Лучевая и химиотерапия

Похожие записи: