Как подготовиться к пероральной или внутривенной холецистографии. Что такое холецистография? Подготовка пациента к пероральной холецистографии

4186 0

В зависимости от способа введения контрастного вещества различают:
. концентрационную (пероральную) холецистографию;
. внутривенную холеграфию (холангиохолецистография);
. инфузионную холангиографию.

Концентрационная (пероральная) холецистография

Контрастное вещество, принятое внутрь за 12 ч до исследования, из кишечника проникает в кровь и связывается с белком. В печени препарат освобождается от белка, экскретируется с жёлчью и накапливается в жёлчном пузыре, контрастируя последний. Через 16—18 ч после введения йода рентгеновская плотность жёлчного пузыря значительно возрастает в связи с повышением в нём концентрации жёлчи и йода.

Показания к применению холецистографии:
. подозрение на наличие конкрементов в жёлчном пузыре и (или) жёлчевыводящих путях;
. дискинезия жёлчевыводящих путей;
. аномалии развития жёлчного пузыря (подозрение на перегиб или перетяжку по данным дуоденального зондирования);
. опухоли жёлчного пузыря или протоков.

Противопоказания к применению холецистографии:
. непереносимость препаратов йода;
. гипертиреоз, тиреотоксикоз;
. нарушение экскреторной функции печени (гепатит, цирроз, печёночная недостаточность);
. острый холецистит (при воспалении стенки жёлчного пузыря нарушается его концентрационная функция, что приводит к слабому контрастированию);
. гипербилирубинемия;
. общее тяжёлое состояние больного.

При оценке полученных данных обращают внимание на положение жёлчного пузыря, его величину и форму, степень контрастирования (по интенсивности тени), гомогенность тени (негомогенная тень указывает на наличие конкрементов), проходимость пузырного протока, эвакуацию контрастного вещества в ДПК (сократительную функцию жёлчного пузыря). При конкрементах в жёлчном пузыре на фоне его тени обычно видны дефекты наполнения. Мелкие камни по мере опорожнения пузыря становятся более заметными.

Отсутствие контрастирования жёлчного пузыря наблюдают при:
. воспалительном процессе в стенке пузыря (когда нарушена его концентрационная способность);
. препятствии поступлению контрастировав ной жёлчи в жёлчный пузырь: обструкции пузырного протока камнем, опухолью («отключенный» жёлчный пузырь); отёке слизистой оболочки пузырного протока (холецистит); окклюзии протока вследствие Рубцовых изменений, прорастания опухолью;
. органических изменениях в жёлчном пузыре («рубцовое сморщивание» жёлчного пузыря, плотное заполнение конкрементами, опухолью);
. расстройстве всасывания контрастного вещества по ЖКТ (гиперкинезия кишечника, диарея);
. снижении экскреторной функции печени (гепатит, цирроз). Оценку сократительной функции жёлчного пузыря производят через 12—14 ч после приёма контрастного вещества внутрь, когда необходимо сделать первый снимок, после чего больной получает желчегонный завтрак (два сырых желтка). Через час после него делают второй снимок.

Для оценки двигательных нарушений в жёлчевыводящей системе (дискинезии) используют метод определения показателя двигательной функции по формуле:

показатель двигательной активности = Д2 X У1/У2 X Д1

где:
Д1— ширина жёлчного пузыря до приёма желчегонного завтрака; Д2 — ширина жёлчного пузыря через 1-1,5 ч после завтрака; У1, У2 — длина жёлчного пузыря, измеренная одновременно с шириной.

У здоровых людей при нормальной функции жёлчного пузыря показатель двигательной активности колеблется в пределах 0,59—0,75.

При замедлении эвакуации жёлчи вследствие спазма сфинктера Одди (дискинезия сфинктера Одди по гипертоническому типу) показатель двигательной активности превышает 0,75. При гипокинезии жёлчного пузыря со слабостью сфинктера Одди этот показатель составляет 0,59 и менее.

Вычислив объём пузырной жёлчи по холецистограмме до и после приёма желчегонного завтрака, можно судить о функции жёлчного пузыря. Нормально функционирующий жёлчный пузырь обычно сокращается через 30 мин после приёма желчегонного завтрака на 1/3 (30%) от первоначального объёма. При гипокинезии жёлчного пузыря он сокращается менее чем на 1/3. При гиперкинезии жёлчный пузырь сокращается на 1 /2-2/3 от первоначального объёма.

Недостатки пероральной холецистографии:
. большое количество ограничений и противопоказаний;
. редкое контрастирование жёлчных протоков;
. невозможность проведения при гипербилирубинемии;
. низкая диагностическая ценность.

Внутривенная холангиографня

Метод основан на способности печени выделять йод с жёлчью уже в первые минуты после его внутривенного введения. Контрастирование протоков наступает максимум через 10—20 мин, контрастирование жёлчного пузыря — через 1,5—2 ч. Рентгенограммы делают через 30, 60 и 120 мин после введения контраста. После приёма желчегонного завтрака повторяют снимок щтя определения сократительной функции жёлчного пузыря.

Преимущества метода по сравнению с пероральной холецистографией:
. внутривенная холангиографня дает более отчётливое контрастирование внутри- и внепеченочных жёлчных протоков, позволяет обнаружить конкременты в них, определить степень сужения или дилатации протоков, деформацию их стенок;

Внутривенное введение контрастного вещества высокой концентрации создаёт условия для контрастирования жёлчевыводящих путей при сниженной концентрационной способности жёлчного пузыря. Одновременно это считают и недостатком, так как невозможно оценить его концентрационную функцию.

Возможные результаты внутривенной холангиографии.

Если жёлчные протоки контрастируются, а жёлчный пузырь — нет, то можно с уверенностью говорить об «отключённом» жёлчном пузыре.

Обнаружение патологии внепеченочных жёлчных протоков (конкременты, стриктуры, расширение протоков, задержка контрастного вещества в общем жёлчном протоке при дисфункции сфинктера Одди).

Отсутствие контрастирования внепеченочных жёлчевыводящих путей возможно при:
— нарушении экскреции контрастного вещества поражённой печенью (гепатит, цирроз), при этом, контрастируя мочевыводящую систему, его выделяют почки;

— атонии сфинктера Одди, когда контрастное вещество быстро уходит в кишечник [в таких случаях проводят повторное исследование с предварительным введением препаратов, вызывающих повышение тонуса сфинктера Одди (морфин, пилокарпин, фентанил)].

Инфузионная холантиохолецистография

Этот метод — модификация внутривенной холеграфии, обладающая некоторыми преимуществами по сравнению с последней:
. медленное введение(внутривеннокапельно)контрастноговещест-ва не вызывает нежелательных реакций, возникающих при струйном введении препарата (зуд, боли, отёки, озноб, жар, коллапс, ларингоспазм);
. применяют при функциональной недостаточности печени;
. более интенсивное контрастирование жёлчного пузыря и протоков. Препараты, применяемые при внутривенной холеграфии, вводят в дозе 1 мл на 1 кг веса в 150 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы в течение 25—30 минут внутривенно капельно. Равномерное поступление контрастного вешества в протоки обеспечивает более полное выделение его в систему жёлчных путей, что способствует их лучшему контрастированию. Снимки делают через 10, 20, 30, 40, 60 и 120 мин. При недостаточном контрастировании (при гипотонии или атонии сфинктера Одди) внутривенно вводят 0,5 мл раствора морфина, вызывающего спазм сфинктера и способствующего большему накоплению контраста в жёлчи.

Метод обладает низкой диагностической ценностью и в настоящее время его практически не используют.

Чрескожная чреспечёночная холангиография

Контрастирование системы жёлчеотделения пункнионным введением контрастного вещества в жёлчные протоки и жёлчный пузырь проводят при наличии выраженного нарушения экскреторной функции печени и у больных с желтухой на фоне высокого содержания билирубина в крови (более 20,5 мкмоль/л). В этих случаях кроме ЭРХПГ никаких других исследований не выполняют. У больных желтухой внутривенная и инфузионная холангиография не только бесполезна, но и опасна, так как может спровоцировать развитие печёночной недостаточности. В подобных условиях единственная возможность рентгенологической диагностики состояния жёлчных путей — введение контрастного вещества непосредственно в жёлчевыводящую систему.

Тем не менее, чрескожная чреспечёночная холангиография во многих случаях (до 36%) приводит к развитию серьёзных осложнений (ОП, гиперамилаземия, холангит, сепсис, аллергические реакции и др.), а в 1 % случаев — к летальному исходу. Все вышеперечисленные методы исследования жёлчевыводящей системы с контрастированием (независимо от способов введения контрастного вещества) в настоящее время используют редко, что связано с широким внедрением в диагностическую практику новых методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ, МРХПГ), обладающих значительно большей диагностической ценностью, неинвазивностью и практически полным отсутствием противопоказаний и побочных эффектов.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

"Холецистография"

МИНСК, 2009

Холецистография - (пероральная холецистография, концентрационная холецистография) - метод исследования желчного пузыря, основанный на способности печени улавливать из крови некоторые органические соединения йода и выделять их с желчью, а так же на способности желчного пузыря концентрировать его содержимое.

Показания: желчекаменная болезнь, бескаменный холецистит, дискинезии желчного пузыря.

Противопоказания: тяжелые поражения печени, почек, выраженный тиреотоксикоз, непереносимость препаратов йода.

Контрастные вещества: холевид, йопагност, билимин, осбил и др. Препараты в форме таблеток предназначены исключительно для приема внутрь и содержат 66-77% йода. Препараты мало токсичны, достаточно высокое содержание йода обеспечивает надежное контрастирование желчного пузыря. Максимальная концентрация контрастных веществ в желчном пузыре обычно наступает через 12-14 часов после их приема.

Методика: однократный вечерний прием контрастного вещества - больной накануне вечером принимает 3 г контрастного вещества, запивая его сладким чаем, минеральной водой. После приема препарата больному разрешается только питье чая или воды. Обычно рекомендуется дробный прием контрастного вещества: с 19-00 по 0.5 через 15-минутные интервалы.

Утром натощак, т.е. через 12-15 часов после приема контрастного вещества, приступают к исследованию в рентгеновском кабинете.

Снимки желчного пузыря (область правого подреберья) выполняют при вертикальном положении больного в прямой передней проекции без компрессии и с компрессией. После этого переходят к изучению моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря. Для этого больной принимает 2 сырых яичных желтка, являющихся сильным желчегонным раздражителем, Снимки выполняют через 30-минутные интервалы до явного расслабления пузыря.

Недостатком концентрационной холецистографии является отсутствие изображения на снимках желчевыводящих протоков, что обусловлено недостаточным содержанием йода в протоковой желчи.

Методика двукратного вечернего приема контрастного вещества - больной принимает две дозы контрастного вещества: 3 г с 19 до 20 часов и еще Зге 22 до 23 часов (по 0,5 каждые 10 мин). Дальнейшее исследование проводят так же, как и при методике однократного приема. Обычно методика двукратного приема используется при исследовании полных больных и при отсутствии на снимках тени желчного пузыря в первый день исследования.

Осложнения и побочные реакции: наблюдается довольно часто, но степень их выраженности, как правило, незначительна. Иногда отмечается послабление стула, тошнота, чувство тяжести. Очень редко появляется рвота и урти-карные высыпания.

К недостаткам пероральной холецистографии относятся: длительность подготовки, частое отсутствие изображения желчных протоков и невозможность оценки концентрационной функции желчного пузыря.

В связи с внедрением в практику метода УЗИ холецистография применяется относительно редко.

Внутривенная холеграфия - основной рентгенологический метод до-операционного исследования желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. При данном способе исследования контрастное вещество вводится больному внутривенно, где, взаимодействуя с альбуминами сыворотки крови и, минуя кишечник, захватывается из крови печени. Затем выделяется в достаточно высокой концентрации в желчные протоки, благодаря чему через 10-15 мин после инъекции и в течение часа на снимках видно изображение внепеченочных желчных протоков. А через 30-45 мин после инъекции и в течение часа на снимках выявляется тень контрастированного желчного пузыря.

Показания: обострение хронического холецистита, состояние после хо-лецистэктомии, отрицательные результаты пероральной холецистографии, необходимость изучения концентрационной функции желчного пузыря.

Противопоказания: непереносимость йодосодержащих препаратов, тяжелое острое поражение печени, сочетанная недостаточность печени и почек и др.

Контрастные вещества: растворы билигноста, билиграфина, адипиодо-на, эндоцистобила, холографина и др. Накануне исследования больному проводится проба на чувствительность к йоду, для чего внутривенно вводят 1-2 мл контрастного вещества

Признаки повышенной чувствительности к препарату: общая слабость, насморк, тошнота, рвота, зуд кожи, аллергические высыпания на коже, покраснение, болезненность и припухлость в месте инъекции. В зависимости от интенсивности проявлений принимается решение о проведении холеграфии или отказе от исследования, либо проведение исследования под прикрытием антигистаминных препаратов.

Методика исследования: Рентгенологическое исследование производят утром натощак послед предварительной очистки кишечника. Вначале выполняют обзорную рентгеноскопию области правого подреберья для определения качества подготовки больного. Затем в локтевую вену больного медленно (в течение 4-5 мин) вводят 30-40 мл раствора билигноста из расчета 0,6-0,8 мл 20% раствора на 1 кг массы больного.

По окончании введения препарата, выполняют снимки области правого подреберья (положение пациента горизонтальное - на спине) в течение первого часа через 15-минутные интервалы. По полученным снимкам изучается изображение постепенно заполняемых контрастным веществом желчных протоков. Через 90-120 мин контрастируется желчный пузырь, после чего производятся снимки желчного пузыря (положение пациента вертикальное) и изучают его моторно-эвакуаторную функцию после приема желчепузырного раздражителя (см. методику пероральной холецистографии).

При необходимости изучения концентрационной функции желчного пузыря рентгенограммы выполняют при вертикальном положении больного, так как только в этом положении можно оценить характер формирования слоистости тени желчного пузыря в зависимости от особенностей концентрационной функции слизистой оболочки последнего.

При подозрении на наличие конкрементов в желчных протоках рекомендуется использование линейной или компьютерной томографии.

Побочные реакции и осложнения: чувство жара, тошнота, боли в животе, реже рвота. Крайне редко могут наблюдаться более серьезные осложнения в виде потери сознания, судорог, отека мозга.

Инфузионно-капельная холеграфия - отличается от внутривенной струйной тем, что контрастное вещество вводят внутривенно капельно с помощью системы для переливания крови. Контрастная смесь включает 40-60 мл 20% раствора билигноста (из расчета 0,7 мл на 1 кг веса) и 150 мл физиологического раствора. Медленное капельное введение препарата (в течение 20-25 мин) обеспечивает более полную связь препарата с альбуминами крови, постепенное его поступление в печень и оптимальную концентрацию.

Дальнейшая методика - положение больного, центрация, выполнение снимков, такая же, как и при внутривенной холеграфии.

Важным достоинством метода является снижение количества и интенсивности побочных реакций.

Контрастные вещества, показания и противопоказания те же, что и для внутривенной холеграфии.

Инфузионно-капельная холеграфия с гидрокортизоном. Методика разработана на кафедре рентгенологии и радиологии БГМУ. Авторы - профессор Маркварде М.М. и кандидат медицинских наук Сергеева И.И.

В контрастную смесь, указанную в методике обычной инфузионной холеграфии, дополнительно включают 50-100 мг гидрокортизона (1 мг на 1 кг веса). Контрастную смесь вводят капельно в течение 20-25 минут. Наличие гидрокортизона в составе контрастной смеси стимулирует процесс желчеотделения и предупреждает развитии аллергических реакций. Медленное введение контрастной смеси позволяет длительное время поддерживать в крови постоянную концентрацию не связанного с белками активного гидрокортизона, который купирует развитие аллергическим реакций, активно воздействуя на все стадии их развития.

Капельное введение гидрокортизона в кровяное русло важно еще и потому, что хронические заболевания желчных путей сопровождаются снижением концентрации в крови собственных глю ко корта кои дов.

Дальнейшая методика: после окончания введения контрастной смеси рентгенологическое исследование производят по методике внутривенной струйной холеграфии.

Преимущества инфузионно-капельной холеграфии с гидрокортизоном:

значительное снижение числа отрицательных результатов исследования;

увеличение интенсивности и длительности контрастирования системы желчевыводящих протоков;

уменьшение числа и интенсивности побочных реакций.

Показания: признаки желчнокаменной болезни, отрицательные результаты пероральной холецистографии, признаки наличия отключенного желчного пузыря, состояние после холецистэктомии, повышенное содержание билирубина в сыворотке крови, но не более 40 мкм/л, возможность исследования лиц с положительной пробой на йодистый препарат.

Рентгеновская компьютерная томография - производится серия поперечных томографических срезов в области печени и желчного пузыря с шагом 3 мм. Анализ данных и реконструкция изображения в сагиттальной плоскости позволяет оценить состояние терминального отрезка общего желчного протока и его проходимость, наличие в желчном пузыре и протоках конкрементов и др.

Линейная томография желчных путей - при послойном исследовании получают изображение органа на определенной глубине (угол качания рентгеновской трубки 30-45°). К томографии приступают после изучения обычных холеграмм в тех случаях, когда имеется подозрение на наличие конкрементов в желчевыводящих протоках, при слабом их контрастировании, а также при наслоении изображения кишечника и других внутренних органов на тени желчного пузыря и протоков.

Томограммы производят при горизонтальном положении больного на спине с небольшим поворотом (30°) в сторону второго косого положения, чтобы устранить вероятность наслоения тени общего желчного протока на позвоночник. Центрация та же, что и при холеграфии.

В последние несколько лет всё чаще в медицинские учреждения стали обращаться пациенты с проблемами желчных протоков, воспалением пузыря. Холецистография – один из самых информативных методов обследования. В рабочем процессе используется специальное вещество, которое вводят в кровь, следующий этап – его поступление в поражённый орган. Единственное и обязательное условие проведения процедуры – удовлетворительное состояние печени.

Холецистография – один из самых информативных методов обследования

Показания к проведению

Рентген желчного пузыря способен полностью обследовать необходимый орган, вычислить его размеры, нормы расположения, состояние рельефа стенок, «рассмотреть» наличие новообразований, интенсивность сокращений пузыря в активный период.

Рентгеновское обследование назначается только при наличии нормальной проходимости желчных масс через кишечник по протокам. Необходимость в нём есть, если пациент жалуется на:

• разного рода боль в области правого подреберья;
• при проявлении симптомов желтухи;
• непереносимость жиров;
• дискинезию желчевыводящих путей;
• желчнокаменную болезнь.

Особенно актуально для пациентов с заболеваниями органов пищеварения.

Если один сеанс холецистографии не дал точных результатов, доктор может назначить еще одну процедуру, перед проведением которой больной ест жирную пищу, она способствует активной работе желудка, его быстрому опорожнению.

Противопоказания

Желчные массы вырабатываются печенью, любой сбой может негативно отразиться на ее нормальном функционировании. Когда проблемы уже есть, доктор начинает подбирать максимально эффективные методы лечения и диагностики. Холецистография противопоказана больным желтухой, при остром циррозе печени, холангите.

При грамотном лечении, своевременном обращении к врачу, при условии, что состояние больного улучшилось, процедура разрешается.

Виды холецистографии

Рентгенография желчного пузыря проводится несколькими способами:

Холецистография противопоказана больным желтухой, при остром циррозе печени, холангите

• Перорально. Подготовленный к процедуре пациент выпивает специально приготовленное вещество за 14-15 часов до обследования. Пероральная холецистография рекомендует выпивать жидкость вечером, после завершающего день приёма пищи. Запить контраст можно любым безалкогольным напитком. Ночью вещество активно проникает в кровь и все интересующие доктора органы. С помощью данной жидкости можно хорошо просмотреть орган, процедура позволяет получить качественное изображение.
• Внутривенно. Активное вещество вводится пациенту внутривенно и уже через несколько минут начинает проникать в поражённые органы. Рентгенограмм делают несколько, через равные промежутки времени. После серии снимков больного отправляют плотно завтракать. Приём пищи простимулирует активное функционирование желчного пузыря, благодаря этому внутривенная холеграфия выявляет сбои в работе эвакуаторной деятельности пузыря.
• Инфузионно. Имеет много сходств с вышеописанным типом введения активного вещества, только в этом случае оно вводится очень медленно. Инфузионная холецистография желчного пузыря рекомендуется больным с функциональной недостаточностью печени.
• Чрезкожно. Применяется при серьёзных нарушениях деятельности печени. Контраст вводится пункционно в пораженные органы.

Холецистолангиографию проводит хирург с помощью фиброхоледохоскопа или жёсткого эндоскопа

Холецистохолангиография

Отдельно стоит сказать о таком виде диагностики, как интраоперационная холецистография. Применяют в особо тяжёлых случаях, когда другие методики диагностирования не дали точной картины заболевания.

Обследование проводит хирург с помощью фиброхоледохоскопа или жёсткого эндоскопа. В процессе можно осмотреть состояние протоков, выявить или исключить холангит, гиперемию, наличие фибринной пленки.

В процессе интраоперационной холецистографии доктор может взять материал на биопсию, сделать санацию протоков, удалить камни.

Подготовка

Подготовка пациента к холецистографии требует алгоритма определённых действий. После точной постановки диагноза доктор подробно рассказывает об имеющейся патологии, методах борьбы с ней, даёт необходимые рекомендации.

Подготовка к холецистографии больного, в первую очередь, за 3-4 дня подразумевает бесшлаковую диету. То есть, исключить все виды хлеба, картошку, капусту. Вечером накануне процедуры ужин должен быть легким, утром принимать пищу нельзя.

За 12 часов до обследования пациент принимает контрастное вещество. Дозировка рассчитывается лечащим врачом. Перед сном и процедурой рекомендуется очищающая клизма.

Пациент обязательно должен пройти тест на чувствительность к йодсодержащим препаратам. За 24 часа до процедуры ему вводят внутривенно раствор в виде 1 мл основного препарата + физраствор.

Проведение

Холецистография брюшной полости проводится в отдельном кабинете с необходимой аппаратурой. В первую очередь, доктор рентгеном делает общую обзорную картину поражённого органа, затем начинает делать прицельные снимки. Делают рентген желчных путей в положении лёжа на животе.

Когда все снимки сделаны, больного отправляют плотно завтракать, через 20-30 минут процедуру повторяют. Бывают случаи, когда рентгенологическое исследование желчного пузыря делается несколько раз.

Описание результатов рентгена

После окончания обследования путей желчных протоков, пузыря снимки передаются лечащему врачу

После окончания обследования путей желчных протоков, пузыря снимки передаются лечащему врачу. Грамотно их растолковать может только опытный специалист. Все виды холецистографии позволяют чётко просмотреть все анатомические структуры желчного пузыря, его форму, положение, наличие полипов, камней, новообразований, спаек, рубцов.

Обследование способно точно выявить наличие таких заболеваний, как патология желчных протоков, нарушение проходимости, закупорка протоков. В некоторых случаях причиной патологии становится накопление конкрементов. На холецистограмме они просматриваются в виде овальных дефектов. Если конкрементов много или есть крупные участки скопления, то теней может быть множество. Если орган в активном состоянии сокращается более, чем на треть от общего объема, то ставится диагноз закупорка протоков.

Видео

Результаты хирургического лечения калькулёзного холецистита у детей

Частота заболеваний печени и желчного пузыря увеличивается с каждым годом, поэтому для выявления патологии необходимо пользоваться всеми возможными методами диагностики. По данным статьи https://puzyr.info/holetsistografiya/ одним из наиболее распространенных уточняющих методов визуализации желчного пузыря и внутрипечёночных желчных протоков является холецистрография.

Холецистография (холеграфия) относится к обширной группе методов, в основе которых лежит рентгеновское излучение. Этот рентгенографический метод подразумевает получение нескольких снимков желчного пузыря разной степени наполненности.

Для лучшей его визуализации необходимо введение рентгенконтрастного препарата, в зависимости от пути поступления контраста холеграфию разделяют на:

• внутривенную;
• пероральную.

После проведения процедуры можно определить:

• форму пузыря, его размеры;
• положение пузыря;
• рельеф его внутренней стенки;
• наличие дополнительных включений, например полипов, камней;
• сократимость желчного пузыря;
• проходимость желчевыводящих протоков (делается внутривенное исследование).

Учитывая возможности холецистографии, основным показанием к диагностической процедуре является наличие патологии желчного пузыря.

Серия холецистограмм в норме

Противопоказания к проведению холецистографии

Желчь представляет собой секрет, синтезируемый в печени и необходимый для процессов пищеварения. Поэтому к относительным противопоказаниям относятся состояния, связанные с патологией печени из-за того, что контрастное вещество будет выводиться через печень и оказывать значительную функциональную нагрузку на этот орган. К ним относятся:

• паренхиматозная желтуха, то есть повышение уровня билирубина крови из-за поражения клеток печени;
• цирроз печени, потому что при этом заболевании значительно страдает функция органа;
• острый холангит – это воспалительное заболевание внутрипеченочных желчных протоков.

Абсолютные противопоказания связаны как с патологией печени, так и других органов и систем:

• острые заболевания печени, так как повышается вероятность острой печеночной недостаточности;
• почечная недостаточность, поскольку около 10% контраста выводится почками;
• тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность;
• аллергические реакции на йод.

Пероральная холецистография

Название этот метод получил из-за пути поступления контрастного вещества в организм – перорально, то есть через рот. Поэтому форма выпуска контрастного препарата – таблетка.

Подготовка и проведение

Подготовка к исследованию начинается за несколько дней:

• за 3 дня переход на питание, исключающее продукты, усиливающие газообразование;
• накануне следует очистить кишечник с помощью клизмы;
• вечером перед исследованием не кушать после 20.00;
• методика однократного приема контраста: за 12 часов до назначенного времени холецистографии пациенту в течение 1 часа необходимо выпить несколько таблеток контрастного препарата из расчёта 1 таблетка на 15-20 кг массы тела;
• методика двукратного приёма контраста: необходимую дозу препарата делят на две равные части, принимают в интервале 19-20 часов и 22-23 часа, причём между каждой таблеткой нужно делать хотя бы 10-минутный интервал;
• утром повторяют очистительную клизму.

Пероральная холецистография проводится натощак, то есть нельзя кушать и пить, курение также запрещено из-за способности никотина вызвать сокращение желчного пузыря.

В кабинете рентгендиагностики делают снимки правого подреберья в прямой проекции, после чего пациент принимает желчегонный завтрак, чаще всего представляющий собой два сырых желтка, а врач производит повторную серию снимков.

Осложнения

Различные побочные эффекты при исследовании возникают достаточно часто, однако их выраженность незначительна и угрозы для жизни они не представляют:

• жидкий стул;
• тошнота, рвота;
• чувство тяжести в подреберье;
• высыпания на коже.

Внутривенная холецистография

Пероральная холецистография отличается от внутривенной тем, что при последней контраст вводится в вену и назначается процедура при неэффективности первой.

Подготовка и проведение

Алгоритмы подготовки к холецистографии практически идентичны и несколько упрощены:

• за 2-3 дня до холеграфии необходимо отказаться или уменьшить количество газообразующих продуктов;
• вечером накануне нельзя кушать после 20.00;
• также вечером необходимо сделать очищение кишечника;
• исследование проводится натощак, то есть нельзя есть и пить.

Перед введением рентгенконтрастного препарата, в рентгенкабинете делают обзорный снимок органов брюшной полости для определения качества подготовки пациента к процедуре.

В горизонтальном положении пациента в течение часа делают серию снимков правого подреберья с 15-минутным интервалом. В результате чего оценивается состояние внутрипечёночных желчных протоков.

Через 1,5-2 часа делают снимки для визуализации желчного пузыря, после чего пациент принимает желчегонное средство, и серия снимков повторяется.

Осложнения

Практически все возможные последствия связаны с введением контрастного вещества, из-за чего может возникнуть чувство жара, озноб, боль в животе, грудной клетке, сухой кашель, затруднённое дыхание – это признаки неблагоприятной реакции организма на контраст, о возникновении которых необходимо сообщить медицинскому персоналу.

Методы пероральной и внутривенной холецистографии обладают хорошей информативностью, однако сложны в выполнении и длительны, поэтому проводятся редко.

Холецистография – уникальный метод диагностирования состояния жёлчного пузыря и жёлчных протоков посредством использования свойств рентгеновского излучения. Таким способом полый пузырь и его протоки удаётся визуализировать на снимках более чётко и подробно, чем, например, при ультразвуковом исследовании, за счёт введения пациенту контрастного препарата – вещества с содержанием йода. Такой метод диагностики, хотя и не является абсолютно безопасным, достаточно часто используется медиками, если у пациента подозреваются заболевания жёлчных путей или пузыря, наличие в них камней, новообразований, воспалений или иных патологий.

Холецистография – суть и цели исследования

Диагностические методы, использующие рентгеновские лучи для получения изображения внутренних органов человека, начали применяться в медицине ещё в первой половине 20 столетия. Благодаря открытию Х-лучей в 1895 году, наука того времени получила мощный инструмент для изучения костной, мышечной, соединительной и иных видов тканей, а также органов и сосудистой системы без применения хирургического вмешательства.

Рентгенография жёлчного пузыря с использованием контраста впервые экспериментально было проведена в 1923-1924 годах. Тогда учёные внутривенно вводили натриевую соль тетрайодфенолфталеина собакам, после чего осуществляли фиксацию изображения органа на снимках. Целый ряд теоретиков и практиков медицины осуществлял разработку этого метода в дальнейшем, приложив все усилия для того, чтобы эксперимент, проведённый на животных, стал полноценным способом обследования жёлчных путей и пузыря человека. Я.Г. Диллон, А.А. Лемберг, Н.Е. Штерн, Н.Ф. Мордвинкин, и другие учёные работали в направлении изучения возможностей контрастной рентгенографии жёлчного пузыря и жёлчных протоков.

С изобретением в 1946 году специального контрастирующего вещества – дийодированного производного а-фенилпропионовой кислоты – процедура стала немного более безопасной для здоровья человека. Билитраст, а также синтезированные позже везипак, триодан, цистобил, телепак позволяют увеличить процент положительных холецистографий: примерно в 50-70% исследований удаётся достичь качественного изображения внутрипечёночных жёлчных протоков.

С какими целями лечащий врач может назначить проведение процедуры? Обследование проводится для:

• установления размеров и контуров жёлчного пузыря;
• оценки сократимости стенок органа;
• отображения размеров и контуров жёлчных протоков;
• выявления камней в пузыре и протоках;
• подтверждения наличия воспалительных или опухолевых процессов.

Жёлчный пузырь и жёлчные протоки: анатомия и функционирование

Жёлчный пузырь имеет вид небольшого грушевидного мешочка. Главная его функция – накопление жёлчи, вырабатываемой печенью. Анатомически в пузыре различают дно, стенки или среднюю часть, и шейку, при этом дно имеет более широкий диаметр, а далее стенки и шейка постепенно сужаются. Длина пузыря составляет от 8 до 12 сантиметров, ширина – 3-5 сантиметров. Стенки жёлчного пузыря имеют небольшую толщину. Окрас органа – тёмно-зелёный или серо-зелёный.

От проксимальной узкой части – шейки пузыря – отходит пузырный проток, имеющий вид полой трубки. Соединяясь с печёночным протоком, он образует общий жёлчный проток.

Пузырь расположен на висцеральной стороне печени, он залегает в специальной ямке в органе. Это углубление разделяет передний отдел правой доли печени и квадратную долю. Дно пузыря направлено к нижнему краю печени, шейка смотрит в сторону печёночных ворот. В месте, где тело пузыря переходит в шейку, обычно находится функциональный изгиб, и шейка лежит под некоторым углом к телу.

Пузырь прилегает к ямке своей передней поверхностью, где соединяется с фиброзной оболочкой печени. Его поверхность, направленная к брюшной полости, покрыта висцеральной брюшиной, которая переходит с печени на пузырь.

Стенки жёлчного пузыря состоят из трёх слоёв:

• наружного серозного;
• мышечного;
• внутреннего слизистого.

В области брюшины стенка покрыта рыхлым тонким соединительнотканным слоем – подсерозной основой.

Существует три жёлчных внутрипечёночных протока:

• общий печёночный;
• пузырный;
• общий жёлчный.

Первый из них расположен в воротах печени из двух других печёночных протоков – левого и правого. Спускаясь в печёночно-дуоденальной связке, общий печёночный проток переходит в пузырный проток, исходящий из шейки пузыря, образуя общий жёлчный проток.

Основная функция жёлчного пузыря – работа в неразрывной связке с печенью. В мешочке накапливается выработанная печенью жёлчь до того момента, пока в организм не поступит еда. Для переработки жирной и калорийной пищи пузырь выбрасывает в двенадцатиперстную кишку запас жёлчи, которая, вместе с поджелудочными и кишечными ферментами, подвергает пищевой комок обработке. В свою очередь, жёлчные протоки осуществляют перенос накопленной жёлчи в кишечник.

Разновидности холецистографии

Основной признак, по которому медики дифференцируют процедуру холецистографии или холеграфии – способ попадания контрастного вещества в организм пациента. По тому, каким путём вводят контрастное вещество, выделяют такие виды рентгенологического обследования жёлчного пузыря:

• внутривенную холецистографию, когда контраст вводится в тело обследуемого через сосудистую систему струйно с помощью шприца;
• пероральную процедуру: в таком случае обследуемый выпивает специальный раствор, содержащий контрастирующее вещество;
• инфузионную холеграфию: контрастирующее вещество вводится внутривенно, специальным катетером, очень медленно;
• чрескожную: метод используется, если у пациента есть диагностированные нарушения функции печени, контраст при этом вводится пункционно в жёлчный пузырь и протоки.

Следует отметить, что последний способ диагностики практически не используется сейчас, так как нередко вызывает осложнения – сепсис, аллергию, в некоторых случаях – летальный исход.

Показания к процедуре, возможные противопоказания

Учитывая, что холецистография непосредственно использует свойства рентгеновских лучей, а для получения снимка пациенту обязательно вводится контрастный препарат, для назначения такого обследования должны быть объективные причины – показания к проведению.

Среди таких показаний необходимость подтвердить один из возможных диагнозов:

• подозрение наличия холецистита;
• опухолевые заболевания органа;
• дискинезию;
• камни в протоках или жёлчном пузыре.

Также диагностика может назначаться при наличии у пациента некоторых симптомов:

• болей в правом подреберье;
• горечи во рту;
• отрыжки, тошноты, рвоты, тяжести в правом боку, особенно после приёма пищи;
• обесцвечивания кала, сопровождающегося значительным потемнением мочи.

Что касается запретов к назначению диагностики, они связаны, в основном, с введением контраста в организм. Противопоказания могут быть абсолютными или относительными. Первые делают осуществление процедуры полностью невозможным из-за уровня риска для обследуемого. Холецистография противопоказана больным с:

• печёночной недостаточностью;
• аллергией на контрастные препараты;
• сердечно-сосудистой недостаточностью;
• острыми воспалительными заболеваниями печени.

Относительные противопоказания требуют решения лечащего врача в каждом конкретном случае – если необходимость диагностики и польза от неё превышают потенциальный вред, доктор может назначать холецистографию под свою ответственность.

Относительными противопоказаниями являются:

• острый холангит;
• цирроз печени
• беременность, кормление грудью;
• желтуха.

Как следует готовиться к обследованию

Врачи, назначая холеграфию, акцентируют внимание на том, что качество результатов диагностики напрямую зависит от того, насколько ответственно отнесётся обследуемый к соблюдению правил подготовки пациента.

Алгоритм подготовки больного включает в себя обязательную . За пять дней до назначенной даты из рациона необходимо исключить все продукты, которые усиливают газообразование в кишечнике:

• , особенно чёрный, кондитерскую выпечку;
• бобовые;
• газированные и алкогольные напитки;
• и молочную продукцию;
• жирное мясо и рыбу;
• овощи и фрукты, богатые грубой .

За сутки доктор может провести проверку человека на чувствительность к билитрасту. Для этого ему внутривенно вводится 1 миллилитр препарата, разведённый 10 миллилитрами физраствора.

В день, который предшествует обследованию, также необходимо соблюдать некоторые требования по меню. В первой половине дня допускается кушать плотно, обычную пищу, за исключением вышеуказанных продуктов. Это необходимо, чтобы жёлчь, которая уже накопилась в пузыре, вышла из него. Обед, перекусы и ужин уже должны быть максимально лёгкими и обезжиренными, чтобы не вызывать сокращение пузыря.

Утром перед процедурой кушать и пить запрещено – холецистография проводится строго натощак.

В рамках подготовки к пероральной холецистографии, препарат с контрастом пациенту необходимо выпить за 12-14 часов. Дозировку вещества рассчитывает лечащий врач, ориентируясь на вес обследуемого. После употребления препарата, человеку необходимо улечься на правый бок, чтобы жидкость лучше всасывалась. Перед сном ставится очистительная клизма, а утром перед холецистографией её можно повторить. Контрастирующее вещество может вызвать тошноту и жидкий стул. После этого обследуемому запрещено пить, жевать резинку и курить.

Порядок проведения диагностики жёлчного пузыря

Перед обследованием доктор-диагност может назначить обзорную рентгенографию области правого подреберья, чтобы оценить степень подготовленности органов пищеварения. Также выполненный снимок поможет определить теневые образования, которые могут свидетельствовать о наличии камней, газа, известковых отложений в жёлчных путях.

Алгоритм проведения процедуры состоит из двух этапов: сначала фиксируется изображение наполненного органа, потом получают снимки пузыря после опорожнения.

Пациента для осуществления снимков с контрастом укладывают на специальную кушетку, сперва в положении “на животе”. Далее доктор просит обследуемого переместиться на левый бок, встать прямо, обращая при этом внимание на расслаивание содержимого пузыря или наличие подвижных дефектов наполнения.

Тень контрастированного жёлчного пузыря выводится на центр экрана, а при отсутствии контрастного изображения – на область его проекции. Точка проекции органа расположена на пересечении наружного края прямой правой мышцы живота и дуги рёбер. Учитывая различия в размерах и положении жёлчного пузыря и печени, место проекции может отличаться.

На снимках пузырь может быть уменьшенным или увеличенным, деформированным, сморщенным, расположенным в верхней части правого подреберья, или уходящим в полость таза. Также орган может отклоняться влево или вправо, при этом его тень будет накладываться на правую почку или позвонки.

Если у обследуемого присутствует блокада жёлчного пузыря (непроходимость пузырного протока), его тень не будет визуализироваться на снимке. Кроме того, незаполненность органа контрастом может объясняться и функциональными нарушениями, например, ухудшением экскреторной функции печени.

Второй этап диагностики начинается после того, как пациенту дают желчегонную пищу или лекарство – так начинается фаза сокращения и опорожнения пузыря. Во время этого этапа доктор может оценить так называемую эвакуаторную функцию органа, а по мере того, как из него убывает контрастированная жёлчь, определить размеры и место расположения камней, рубцов или новообразований в стенках.

Общий жёлчный проток дают отображают снимки, проделанные через 15 и 30 минут. Если функция опорожнения замедлена, последнюю фиксацию изображения производят через 60 минут.

Проведение холеграфии детям

Общие требования к подготовке ребёнка и осуществлению диагностики у детей аналогичны правилам для взрослых.

Ребёнка следует посадить на бесшлаковую диету, постепенно выводя из его рациона запрещённые продукты. Для очищения кишечника врач может рекомендовать проделать клизму накануне процедуры.

Контрастные препарат ребёнку назначается из расчёта 0,1 – 0,3 грамма на каждый килограмм тела.

Особенности интерпретации результатов исследования

Полученное в процессе диагностики изображение изучает доктор-рентгенолог. Расшифровка результатов оформляется в виде медицинского заключения.

В норме, на снимках первого этапа исследования пузырь полностью заполнен контрастирующей жёлчью. Он имеет тонкие, гладкие стенки и грушевидную форму. Размеры могут отличаться, однако не превышают 10-12 сантиметров в длину, 5 сантиметров в ширину. При этом, на картинке должны чётко визуализироваться все части органа – дно, шейка, стенки.

Если при нормальном наполнении жёлчного пузыря присутствуют подвижные дефекты контрастирования, это говорит о наличии камней в полости органа. Дефекты контрастирования, не имеющие подвижного характера, указывают на расположение полипов или новообразований.

Неполное заполнение органа контрастной жёлчью тоже является отклонением от нормы. Обычно причиной такого нарушения являются патологии воспалительного характера (калькулёзный или бескаменный холецистит). Из-за воспаления нарушается проходимость жёлчных протоков, и жёлчь не может нормально поступать в орган.

Если у обследуемого отмечается нарушение сократительной деятельности пузыря после приёма желчегонной пищи, это может свидетельствовать о холецистите или механическом нарушении проходимости протоков.

Проводя процесс расшифровки, доктору необходимо учитывать, что на точность результатов могут влиять некоторые факторы, например, движение пациента во время снимка, недостаточность дозы контраста, неправильная или неполная подготовка, недостаточное всасывание контрастного вещества в тонком кишечнике, а также нарушения функционирования печени, которое непосредственно влияет на поступление контраста в жёлчь.

Холеграфия, наряду с УЗИ жёлчного пузыря – один из наиболее часто назначаемых методов обследования пациентов с патологиями этого органа. Благодаря введению контрастного вещества, на рентгеновских снимках удаётся обнаружить застойные процессы в жёлчном, полипы, новообразования, камни в протоках и жёлчном пузыре.