Исследование подкожной жировой клетчатки. Методика оценки развития подкожной жировой клетчатки. Методика исследования подкожного жирового слоя Толщина подкожной жировой клетчатки

Подкожная жировая клетчатка (подкожная основа, подкожная ткань, гиподерма) - это рыхлая соединительная ткань с жировыми отложениями, соединяющая кожу с нижележащими тканями. Она обладает упругостью и прочностью на растяжение, ее толщина
неравномерная на различных участках тела, самые значительные жировые отложения на животе, ягодицах, у женщин еще на груди. Подкожный жировой слой у женщин почти в 2 раза толще, чем у мужчин (м: ж = 1: 1,89). У мужчин количество жира составляет около 11% массы тела, у женщин - около 24%. Подкожная жировая клетчатка богато снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами, нервы в ней образуют широкопетлистые сплетения.
Подкожная жировая клетчатка участвует в формировании внешних форм тела, тургора кожи, способствует подвижности кожи, участвует в образовании кожных складок и борозд. Она выполняет функцию амортизатора при внешних механических воздействиях, служит энергетическим депо организма, участвует в жировом обмене, выполняет роль термоизолятора.
При клинической оценке развития подкожной жировой клетчатки используются термины «питание» и «упитанность». Питание подразделяется на нормальное, повышенное или избыточное (ожирение), пониженное (похудание, исхудание) и истощение (кахексия). Питание оценивается визуально, но более объективно о нем судят по пальпаторному исследованию толщины жирового слоя, массе тела и ее соотношении с должной массой, процентному содержанию жира в организме. Для этих целей используются специальные формулы и номограммы.
Выраженность подкожного жирового слоя существенно зависит от типа конституции: гиперстеники склонны к повышенному питанию, астеники - к пониженному. Вот почему при определении должной массы тела надо учитывать поправку на тип конституции.
В возрасте 50 лет и более количество жира увеличивается, особенно у женщин.
Здоровый человек может иметь разную степень упитанности, что зависит от типа конституции, наследственной предрасположенности, образа жизни [режима питания, физической активности, характера труда, привычек (курение, употребление алкоголя)]. Более старший возраст, неумеренность в еде, употребление алкоголя, особенно пива, малоподвижный образ жизни способствуют избыточному накоплению жира - ожирению. Неполноценное питание, увлечение некоторыми диетами, голодание, изнуряющий физический труд, пси- хо-эмоциональные перегрузки, привычные интоксикации (курение, алкоголь, наркотики) могут привести к похуданию и истощению.
Ожирение и похудание наблюдаются при некоторых заболеваниях нервной и эндокринной систем. Похудание разной степени
бывает при многих соматических, инфекционных и онкологических заболеваниях. Избыточное отложение жира и резкое его уменьшение может быть генерализованным и локальным, ограниченным, очаговым. Локальные изменения в зависимости от причины бывают симметричными или односторонними.
Вначале питание оценивается визуально с учетом пола, типа конституции и возраста.
При нормальном питании имеется:

• правильное соотношение роста и массы тела, правильное соотношение отдельных его частей - верхней и нижней половины тела, величины груди и живота, ширины плеч и таза, объема бедер;
• на лице и шее имеются умеренные жировые отложения, складки на подбородке и затылке отсутствуют;
• мышцы туловища и конечностей хорошо развиты и четко кон- турируются;
• костные выступы - ключицы, лопатки, остистые отростки позвоночника, подвздошные кости, коленные чашечки выступают умеренно;
• грудь развита хорошо, ее передняя стенка находится на уровне передней стенки живота;
• живот умеренных размеров, талия четко видна, жировые складки на животе и талии отсутствуют;
• жировые отложения на ягодицах и бедрах умеренные.

При повышенном питании (ожирении) визуально легко выявляется увеличение тела в объеме. Оно бывает равномерным и неравномерным. Равномерное характерно для алиментарно-конституционального ожирения и гипотиреоза. Возможно преимущественное отложение жира в области лица, верхнего плечевого пояса, молочных желез и живота (ожирение по верхнему типу), конечности при этом остаются также относительно полными. Это типично для гипотала- мо-гипофизарного ожирения. Преимущественное отложение жира в области живота, таза и бедер (ожирение по нижнему типу) отмечается при гипоовариальном ожирении. Наблюдается также ожирение по среднему типу, жир при этом типе откладывается преимущественно в области живота и туловища, конечности часто выглядят несоразмерно тонкими.
При избыточном питании лицо становится округлым, широким, заплывшим жиром с выраженным подбородком, мелкие морщины исчезают, возникают крупные складки на лбу, подбородке, затылке,
на животе, в области талии. Контуры мышц при ожирении исчезают, естественные западения (надключичные, подключичные ямки и др.) сглаживаются, костные выступы «тонут» в жировой ткани.
Понижение питания проявляется уменьшением величины тела, уменьшением или исчезновением жирового слоя, уменьшением мышц в объеме. Черты лица заостряются, щеки и глаза становятся впалыми, скуловые дуги очерченными, надключичные и подключичные ямки углубляются, четко контурируются ключицы, лопатки, остистые отростки, тазовые кости, четко вырисовываются межреберные промежутки и ребра, межостные промежутки на кистях. Крайняя степень истощения называется кахексией.
Пальпаторное исследование подкожного жирового слоя проводится с целью определения степени его развития на различных участках тела, выявления жировых и нежировых образований в его толще и в других тканях, выявления болезненности, отечности.
Ощупывание проводится скользящим движением ладонной поверхностью пальцев в местах наибольшего скопления жира и особенно там, где имеется необычная конфигурация поверхности кожи, ее складок. Такие участки ощупываются дополнительно охватыва- нием их двумя-тремя пальцами со всех сторон, при этом обращается внимание на консистенцию, подвижность и болезненность.
У здорового человека подкожный жировой слой эластичный, упругий, безболезненный, легко смещаемый, поверхность его ровная. При внимательном ощупывании нетрудно определить его мелкодольчатое строение, особенно на животе, внутренних поверхностях верхних и нижних конечностей.
Толщина подкожного жирового слоя определяется захватыванием кожно-жировой складки двумя-тремя пальцами в определенных местах {рис. 36).
По толщине кожно-жировой складки в разных местах можно судить о выраженности и характере распределения жировой ткани, а при ожирении - о типе ожирения. При нормальном питании толщина кожно-жировой складки колеблется в пределах 1-2 см. Увеличение ее до 3 см и более указывает на избыточность питания, уменьшение менее 1 см - на недостаточность питания. Толщину кожно-жировой складки можно измерить специальным циркулем- калипером, однако в практической медицине их нет {рис. 37).
Наблюдаются случаи полного исчезновения подкожного жирового слоя при благополучном состоянии мышц, что может быть обусловлено врожденной генерализованной липодистрофией. Сущест-

Рис. 36. Места исследования толщины кожно-жировой складки.

1. - на животе у края реберной дуги и на уровне пупка по срединно-ключичной линии; 2 - на передней грудной стенке по срединно-ключичной линии на уровне 2 межреберья или 3 ребра; 3 - под углом лопатки; 4 - на плече над трицепсом; 5 - над гребнем подвздошной кости или на ягодице; 6 - на наружной или передней поверхности бедра.

Рис. 37. Измерение толщины кожно-жировой складки циркулем-калипером.
вует особый вариант липодистрофии - исчезновение подкожного жирового слоя на фоне чрезмерного развития мускулатуры - гипер- мускулярная липодистрофия, генез ее неясен. Эти особенности надо учитывать при оценке массы тела и расчета процентного содержания жира в организме.
Локальное увеличение жирового слоя или ограниченное скопление жировых масс наблюдается при липоматозе, липоме, болезни Дер- кума, после подкожных инъекций.
Ограниченное утолщение жирового слоя бывает при воспалении в подкожной жировой клетчатке - панникулите. Это сопровождается болью, покраснением, повышением местной температуры.
Локальное уменьшение или исчезновение жирового слоя возможно на лице, верхней половине туловища, голенях, бедрах. Генез его неясен. Очаговое исчезновение подкожного жирового слоя бывает в местах повторных инъекций. Подобное часто наблюдается в местах систематического введения инсулина - на плечах и бедрах.
Зная индекс массы тела (ИМТ), можно по формуле рассчитать процентное содержание жира в организме, что важно для выявления ожирения и для наблюдения во время лечения.
Формула для мужчин - (1,218 х индекс массы тела) - 10,13
Формула для женщин - (1,48 х индекс массы тела) - 7,0
При расчете индекса массы тела и процентного содержания жира в организме необходимо исключить наличие отеков, особенно скрытых.

Подкожная жировая клетчатка обладает упругостью и прочностью на растяжение, ее толщина неравномерная на различных участках тела, самые значительные жировые отложения на животе, ягодицах, у женщин еще на груди. Подкожный жировой слой у женщин почти в 2 раза толще, чем у мужчин (м: ж = 1: 1,89). У мужчин количество жира составляет около 11% массы тела, у женщин - около 24%. Подкожная жировая клетчатка богато снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами, нервы в ней образуют широкопетлистые сплетения.

Подкожная жировая клетчатка участвует в формировании внешних форм тела, тургора кожи, способствует подвижности кожи, участвует в образовании кожных складок и борозд. Она выполняет функцию амортизатора при внешних механических воздействиях, служит энергетическим депо организма, участвует в жировом обмене, выполняет роль термоизолятора.

При клинической оценке развития подкожной жировой клетчатки используются термины «питание» и «упитанность». Питание подразделяется на нормальное, повышенное или избыточное (ожирение), пониженное (похудание, исхудание) и истощение (кахексия). Питание оценивается визуально, но более объективно о нем судят по пальпаторному исследованию толщины жирового слоя, массе тела и ее соотношении с должной массой, процентному содержанию жира в организме. Для этих целей используются специальные формулы и номограммы.

Выраженность подкожного жирового слоя существенно зависит от типа конституции: гиперстеники склонны к повышенному питанию, астеники - к пониженному. Вот почему при определении должной массы тела надо учитывать поправку на тип конституции.
В возрасте 50 лет и более количество жира увеличивается, особенно у женщин.

Здоровый человек может иметь разную степень упитанности, что зависит от типа конституции, наследственной предрасположенности, образа жизни [режима питания, физической активности, характера труда, привычек (курение, употребление алкоголя)]. Более старший возраст, неумеренность в еде, употребление алкоголя, особенно пива, малоподвижный образ жизни способствуют избыточному накоплению жира - ожирению. Неполноценное питание, увлечение некоторыми диетами, голодание, изнуряющий физический труд, психоэмоциональные перегрузки, привычные интоксикации (курение, алкоголь, наркотики) могут привести к похуданию и истощению.

Ожирение и похудание наблюдаются при некоторых заболеваниях нервной и эндокринной систем. Похудание разной степени бывает при многих соматических, инфекционных и онкологических заболеваниях. Избыточное отложение жира и резкое его уменьшение может быть генерализованным и локальным, ограниченным, очаговым. Локальные изменения в зависимости от причины бывают симметричными или односторонними.

Развитие подкожно-жирового слоя определяется:

а) по толщине горизонтальной кожно-жировой складки в эпигастрии. Для этого в эпигастрии большим и указательным пальцами правой руки захватываются в складку кожа и подкожно-жировой слой. Сантиметровой лентой оценивается толщина складки у ее основания.

В норме толщина такой складки составляет 1-2 см. Толщина складки более 2 см оценивается как избыточное отложение жира (ожирение), менее 1 см – как снижение питания.

б) по росто-весовому показателю Брока:

должная масса тела (в кг)=рост (в см)-100.

Масса выше расчетной оценивается как ожирение; ниже расчетной – как снижение питания.

Оба метода дают возможность ориентировочно оценить развитие подкожно-жирового слоя: нормальное, больше или меньше нормы.

Клиническая оценка

Масса тела ниже расчетной оценивается как снижение питания. Крайняя степень снижения питания оценивается как кахексия (cachexia). Она характеризуется резким исхуданием, физической слабостью, быстрой психической истощаемостью (астенией).

Масса тела выше расчетной оценивается как избыточное отложение жира в организме. Таким образом, ожирение – это избыточное отложение жира с увеличением массы тела.

Оценка степени ожирения производится по избытку массы тела по сравнению с максимально нормальной.

Если действительный вес тела превышает нормальный на 10-20%, это оценивается как ожирение I степени, на 21-49% - ожирение II степени, на 50-99% - ожирение III степени, на 100% и более - ожирение IV степени.

Распределение подкожно-жирового слоя определяется осмотром. При ожирении, связанном с перееданием (алиментарное ожирение), жир распределяется равномерно по всему телу.

Клиническое значение выявленных нарушений жирового обмена

1. Снижение питания, вплоть до развития кахексии, характерно для больных с хроническими гнойными заболеваниями легких. Нарушение обмена у них связано с длительно существующей потерей белка при большом количестве гнойной мокроты; нарушением синтеза белков в результате хронической интоксикации; повышением энергетических затрат организма во время заболевания.

С другой стороны, при снижении веса тела значительно повышается энергетическая «цена» доставки кислорода тканям в покое и при физической нагрузке. Так образуется порочный круг: увеличение энергетических затрат организма при хронических гнойных заболеваниях легких ведет к снижению питания; в свою очередь, снижение питания приводит к еще большему увеличению энергозатрат, которые обуславливают дальнейшее падение массы тела и т.д. поэтому в клинической практике очень важно следить за динамикой массы тела таких больных. Улучшение аппетита и увеличение массы тела являются у них первыми признаками начинающегося выздоровления

2.Ожирение резко отрицательно влияет на функциональное состояние легких. Уже на самых ранних его этапах уменьшается объем легочной вентиляции, развивается гиповентиляция. Она способствует развитию и затяжному течению воспалительных процессов в легких (бронхиты, пневмонии).

В результате отложения жира значительно повышается внутрибрюшное давление. Поэтому диафрагма у тучных людей располагается выше обычного, а ее движения ограничены. Все это приводит не только к гиповентиляции, но и к уменьшению общей емкости легких с развитием участков ателектазов, которые практически не вентилируются и еще больше затрудняют легочный газообмен.

Жировые отложения в заднем средостении сдавливают вены. Возникает венозный застой в малом круге кровообращения, выпотевание и скопление серозной жидкости (транссудата) в плевральных полостях.

Наконец, у больных с ожирением происходит снижение эластичности грудной клетки.

Таким образом, в результате всех этих нарушений уже при I-II степени ожирения тучным больным для поддержания необходимого для жизни (адекватного) легочного газообмена приходится применять усилия значительно большие, чем людям с нормальной массой тела. При физической нагрузке эта разница увеличивается. Развивается дыхательная недостаточность, которая характеризуется повышением парциального давления углекислого газа в артериальной крови (гиперкапнией) и снижением парциального давления кислорода (гипоксемией). Длительное существование гипоксемии и гиперкапнии приводит к повышению давления в системе малого круга кровообращения – легочной гипертензии.

Клинически гиперкапния и гипоксемия у тучных больных проявляются сонливостью, выраженным диффузным цианозом, цианозом губ, языка, одышкой I- III степени смешанного характера.

Патологическое состояние, возникающее при ожирении у лиц низкого или среднего роста, и проявляющееся частым поверхностным дыханием, сонливостью, общей слабостью, выраженным диффузным цианозом, тахикардией, склонностью к затяжным воспалительным процессам в легких, быстрым и ранним развитием хронического легочного сердца называется синдромом Пиквика.

3.Выявление отеков.

Периферические отеки – это скопление жидкости в подкожно-жировом слое.

Выявление отеков производится медленным, но достаточно сильным давлением среднего пальца правой руки на тыльную поверхность обеих стоп, на переднюю поверхность обеих голеней (где кожа прижимается к большеберцовой кости), на крестец. В этих областях кожа очень рыхло соединена с подлежащим апоневрозом, и имеется плотное основание (кость), к которому можно ее прижать.

При наличии отеков на поверхности кожи после надавливания остается более или менее значительная ямка. Если выраженной на глаз ямки не остается, следует провести кончиками пальцев по исследуемой поверхности. При задержке жидкости таким способом можно ощутить легкое углубление, которое оценивается как пастозность.

Клиническая оценка

Появление отеков у больных с хроническими заболеваниями легких оценивается как признак хронической легочно-сердечной недостаточности (хронического легочного сердца) в фазе декомпенсации.

В связи с тем, что в механизме развития периферических отеков при легочно-сердечной недостаточности существенное значение имеет гидростатический фактор, у больных с активным двигательным режимом периферические отеки раньше всего появляются на стопах, распространяясь затем на голени. При этом диагностическое значение имеют только отеки, развивающиеся одновременно на обеих конечностях. Отеки у больных, большую часть дня проводящих в положении лежа на спине, раньше всего появляются на крестце.

Клинические признаки периферических отеков, появляющихся при легочно-сердечной недостаточности:

а) вначале отеки появляются только к вечеру и самостоятельно проходят за ночь;

б) отечность нарастает медленно;

в) увеличение отеков сопровождается нарастающей вялостью и сонливостью;

г) больной лежит в кровати с низким изголовьем;

д) кожа в области отеков цианотичная и теплая на ощупь.

4. Пальпация грудной клетки.

1.Пальпаторное определение болезненности грудной клетки. Исходное положение больного – стоя или сидя. Положение врача – лицом к больному:

а) исследование локальной болезненности грудной клетки в местах выходов чувствительных веточек межреберных нервов – концом среднего пальца правой руки производится надавливание последовательно в каждом межреберье справа и слева у края грудины, по средней подмышечной линии, околопозвоночной линии.

Определяется локализация выявленной болезненности.

б) болезненность по ходу межреберий определяется последовательной пальпацией всех межреберий справа и слева;

в) локальная болезненность выявляется при сдавливании грудной клетки в переднезаднем направлении, (боль появляется в одном из боковых ее отделов) и при сдавливании грудной клетки с боков (боль появляется спереди или сзади в одной из половин грудной клетки).

Клиническая оценка

Ограниченные зоны болезненности при пальпации грудной клетки характерны для корешкового синдрома. Боли усиливаются при наклоне в здоровую сторону.

Появляющаяся локальная болезненность при сдавлении грудной клетки (не в области сдавления!) указывает на наличие трещины или перелома ребра. Более точно место перелома определяется последующей пальпацией.

2. Определение синхронности движения симметричных половин грудной клетки. Исследование выполняется при невозможности его определения во время осмотра из-за ожирения или поверхностного дыхания.

Исходное положение: больной стоит или сидит. Врач располагается сзади от больного, лицом к нему.

Ладони обеих рук врача плотно прижаты к подлопаточным областям грудной клетки больного. Затем больного просят сделать 2-3 глубоких вдоха.

Оценивается одновременность движения обеих половин грудной клетки.

Клиническая оценка

Меньшая подвижность одной из половин грудной клетки (отставание ее при дыхании) свидетельствует о локализации патологического процесса на этой стороне.

Ограничение дыхательной экскурсии половины грудной клетки может быть обусловлено: жидкостью в плевральной полости; воздухом в плевральной полости (пневмотораксом); массивной пневмонией; обтурационным ателектазом; массивными плевральными наложениями (швартами), оставшимися после перенесенного плеврита; массивным развитием склеротической ткани после перенесенного воспалительного процесса (фиброторакс).

3. Выявление пастозности кожи в области грудной клетки.

Исходное положение: больной сидит или стоит. Врач располагается лицом к нему.

Большим и указательным пальцами обеих рук захватывается кожно-жировая складка в симметричных областях последовательно по передней, боковой и задней (обычно в подлопаточной) поверхности грудной клетки.

Осязательно оценивается толщина складки у ее основания в симметричных областях. При утолщении складки она умеренно сдавливается. При наличии пастозности пальцы несколько погружаются в кожу складки.

Клиническая оценка

При отсутствии патологии органов дыхания толщина складок на симметричных участках грудной клетки одинакова, пастозности нет. В патологии толщина складки насколько больше на стороне поражения. Утолщение кожно-жировой складки на стороне пораженного легкого обусловлено небольшим отеком, пастозностью в результате местного нарушения крово- и лимфообращения.

4. Исследование эластичности грудной клетки.

Исходное положение: больной стоит лицом к врачу. Ладони рук врача располагаются справа и слева в симметричных областях боковой поверхности грудной клетки. Затем производится несколько энергичных, пружинящих движений, сдавливающих грудную клетку во фронтальной плоскости.

Оценивается эластическое сопротивление, которое оказывает грудная клетка.

Все студенты должны несколько раз определить эластичность грудной клетки у здоровых (своих товарищей) для четкого усвоения ощущения нормальной эластичности грудной клетки.

Клиническая оценка

Диагностическое значение имеет только снижение эластичности (ригидность) грудной клетки.

Двустороннее снижение эластичности грудной клетки без заболеваний органов дыхания появляется у людей пожилого и старческого возраста в связи с окостенением межреберных хрящей. При эмфиземе легких она связана с повышением внутриальвеолярного давления.

Одностороннее снижение эластичности грудной клетки характерно для скопления жидкости в плевральной полости; массивного развития соединительной ткани в легком (фиброторакс).

Голосовое дрожание – это пальпаторно определяемая вибрация грудной клетки при произношении каких-либо слов. При этом звук, возникающий в голосовой щели, проводится по системе бронхов через воздушную массу альвеол, плевральную щель и мягкие ткани грудной клетки на ее поверхность.

В каждой позиции рук врача больного просят громко сказать фразу, состоящую из 3-4 слов, содержащих букву «р»: «тридцать три красных помидора», «на горе Арарат растет красный виноград», «тридцать три красных трактора» и т.п. Фразы могут придумывать и сами студенты.

В каждой позиции оценивается громкость звука и его одинаковость с обеих сторон.

1 позиция: положение больного – стоя, с опущенными руками; положение врача – стоя, лицом к нему. Ладонная поверхность обеих рук плотно прикладывается к надключичным областям параллельно ключице.

2 позиция: ладонная поверхность рук плотно прикладывается к подключичным областям.

3, 4, 5 позиции: положение больного – стоя, с руками, поднятыми на пояс или на голову. Руки врача располагаются последовательно в верхней, средней и нижней зонах боковой поверхности грудной клетки.

6 позиция: положение больного – стоя, с опущенными руками, врач – сзади и лицом к нему; руки врача располагаются в надлопаточных областях.

7 позиция: положение больного – стоя, взявши себя за локти. Положение врача – сзади, лицом к нему. Руки врача располагаются в межлопаточной области.

8 позиция: руки врача располагаются в подлопаточных областях.

Всем студентам необходимо несколько раз провести исследование голосового дрожания у здоровых людей (у своих товарищей) для того, чтобы усвоить нормальную громкость голосового дрожания.

Клиническая оценка

Усиление или ослабление голосового дрожания улавливается лишь при легочных изменениях, площадь которых сопоставима с площадью ладони врача. Чем больше размеры изменений в легких, тем резче изменение голосового дрожания, и тем лучше оно улавливается.

Голосовое дрожание ослаблено во всех областях с одной стороны при пневмотораксе в связи с тем, что звук гасится воздухом, скопившимся в плевральной полости; обтурации главного бронха опухолью или увеличенными лимфоузлами.

Голосовое дрожание ослаблено в одной или нескольких (в зависимости от размеров поражения) областях с одной стороны при скоплении жидкости в плевральной полости; обтурационном ателектазе, в тех случаях, когда обтурация развивается на уровне долевого бронха; массивных плевральных наложениях (швартах).

Голосовое дрожание усилено при полости, образовавшейся в легком, так как звук резонирует в ней; уплотнении легочной ткани, когда через приводящий бронх звук из голосовой щели доходит до уплотнения и хорошо проводится на поверхность грудной клетки. Такое уплотнение легочной ткани встречается в двух вариантах: при воспалительной инфильтрации (пневмонии); при компрессионном ателектазе – в результате сдавления легкого скоплением жидкости в плевральной полости. При этом оно смещается кверху, кнутри и кзади, прижимаясь к корню. В результате усиление голосового дрожания при компрессионном ателектазе выявляется над уровнем скопления жидкости и кнутри от него.

ПЕРКУССИЯ ЛЁГКИХ

Подкожно-жировая клетчатка выявляется у плода на 3-ем месяце внутриутробной жизни в виде капелек жира в мезенхимальных клетках. Но особенно интенсивно идет накопление подкожно-жирового слоя у плода в последние 1,5-2 месяца внутриутробного развития (с 34 недели беременности). У доношенного ребенка к моменту рождения подкожно-жировой слой хорошо выражен на лице, туловище, животе и конечностях; у недоношенного же подкожно-жировой слой выражен слабо и чем больше степень недоношенности, тем больше недостаток подкожного жира. Поэтому кожа недоношенного ребенка выглядит морщинистой.

В постнатальной жизни накопление подкожно-жирового слоя идет интенсивно до 9-12 месяцев, иногда до 1,5 лет, затем интенсивность накопления жира уменьшается и становится минимальной к 6-8 годам. Затем начинается повторный период интенсивного жиронакопления, который отличается и по составу жира и по его локализации от первичного.

При первичном жироотложении жир плотный (этим обусловлена упругость тканей) за счет преобладания в нем плотных жирных кислот: пальмитиновой (29%) и стеариновой (3%). Это обстоятельство у новорожденных детей иногда приводит к возникновения склеремы и склередемы (уплотнение кожи и подкожной клетчатки иногда с отеком) на голенях, бедрах, ягодицах. Склерема и склередема возникают обычно у незрелых и недоношенных детей при охлаждении, сопровождается нарушением общего состояния. У хорошо упитанных детей, особенно при извлечении их щипцами, в первые дни после рождения на ягодицах появляются инфильтраты, плотные, красного или цианотического цвета. Это очаги некроза жировой клетчатки, возникающие в результате травматизации в родах.

Жир ребенка включает много бурой (гормональной) жировой ткани). С точки зрения эволюции это - медвежья жировая ткань, составляет 1/5 всего жира и расположена на боковых поверхностях тела, на груди, под лопатками. Она участвует в теплообразовании за счет реакции эстерификации непредельных жирных кислот. Теплообразование за счет обмена углеводов - это второй "запасной" механизм.

При вторичном жироотложении состав жира приближается к взрослому, с различной локализацией у мальчиков и девочек.

Склонность к отложению жирового слоя генетически обусловлена (закодировано количество жировых клеток), хотя большое значение имеет и фактор питания. Жировая ткань является энергетическим депо, причем в жир трансформируются и белки, и жиры, и углеводы.

Расходование жира определяется тонусом симпатической нервной системы, поэтому дети-симпатикотоники редко бывают полными. При голодании в организме человека образуются "гормоны голода", которые регулируют расход жира.

Имеется целый ряд заболеваний, в основе которых лежат нарушения жирового обмена: многие болезни печени, щитовидной железы, ожирение, атеросклероз и др. Исследования жирового обмена тем актуальнее, чем пациент старше.

Нарушение жирового обмена

Как проводятся исследования жирового обмена в организме?

Для начала заметим, что жиры и липиды - почти синонимы.

Общие липиды

Исследование уровня общих липидов - это оценка общего количества жиров в сыворотке крови.

Уровень общих липидов постоянно колеблется в зависимости от приема пищи, но его повышение натощак может иметь место при сахарном диабете, панкреатите, болезнях печени и почек, атеросклерозе.

Диапазон нормы:

• дети 1-2 месяца 4-5 г/л;
• старше 2 месяцев 4,5-7 г/л.

Холестерол

Холестерол - природный жирный спирт. До настоящего времени его иногда неправильно называют холестерином. Холестерол образуется в организме (главным образом в печени) и поступает с продуктами питания (сливочное масло, жирное мясо, яйца, рыбий жир). Холестерол участвует в синтезе гормонов и витамина D, является одним из важнейших компонентов клеточных мембран, выполняет ряд других не менее важных функций. Холестерол плохо растворяется в крови, поэтому он соединяется с особыми белками-транспортерами, которые и обеспечивают его (холестерола) циркуляцию. Белки-транспортеры, соединенные с холестеролом, называются липопротеинами.

Диапазон нормы для общего холестерола:

• 1 месяц - 1 год 2-5 ммоль/л;
• > 1 года 3,7-6,5 ммоль/л.

Липопротеины

Липопротеины бывают разными. Суть различий состоит в том, что разные липопротеины имеют разную плотность. Липопротеины высокой плотности - их даже называют «хорошими» липопротеинами - эффективно и без проблем осуществляют транспортировку холестерола. Липопротеины низкой плотности справляются с задачей намного хуже, поскольку обладают плохой растворимостью и могут оседать на стенках сосудов. Доказано, что избыток липопротеинов низкой плотности является одной из причин развития атеросклероза.

Диапазон нормы для липопротеинов высокой плотности:

• 1-13 лет - 0,9-2,15 ммоль/л;
• 14 - 19 лет - 0,9-1,65 ммоль/л.

Триглицериды

Триглицериды (нейтральные жиры) синтезируются в жировой ткани печени и кишечника, а также поступают в организм с продуктами питания. Играют огромную роль в обеспечении человека энергией. Уровень триглицеридов повышается при атеросклерозе, ожирении, болезнях поджелудочной железы, печени, почек; понижается - при некоторых заболеваниях щитовидной железы.

Диапазон нормы:

• до 10 лет 0,34-1,13 ммоль/л;
• старше 10 лет - 0,5-2,0 ммоль/л.

Фосфолипиды

Фосфолипиды - липиды, имеющие в своем составе остаток фосфорной кислоты. Активные участники жирового обмена, в частности играют огромную (!) роль в работе клеточных мембран. Повышение уровня фосфолипидов характерно для тяжелых форм сахарного диабета, для некоторых болезней печени и почек. Снижение уровня фосфолипидов чаще всего отмечается при голодании (истощении), при лихорадочных состояниях, может иметь место при некоторых болезнях щитовидной железы.

Диапазон нормы:

• до 1 года 1,4-2,0 ммоль/л;
• от 1 года до 10 лет 1,6-2,2 ммоль/л;
• старше 10 лет 2-3 ммоль/л.

Глюкоза

Определение уровня глюкозы крови - главное и наиболее информативное исследование, позволяющее дать оценку состоянию углеводного обмена в организме.

Гипергликемия (повышение уровня глюкозы выше нормы) - главный диагностический признак и критерий тяжести состояния при сахарном диабете; может иметь место при повышении гормональной активности гипофиза, надпочечников, щитовидной железы, при эмоциональных стрессах, судорогах и ряде других состояний.

Самая частая причина гипогликемии (снижения уровня глюкозы ниже нормы) - передозировка инсулина (используемого для лечения сахарного диабета). Другие возможные причины - голодание, опухоли поджелудочной железы, снижение гормональной активности гипофиза, надпочечников и щитовидной железы.

Подкожная жировая клетчатка

Жировую ткань, состоящую преимущественно из белого жира, обнаруживают во многих тканях. Небольшое количество бурого жира у взрослых расположено в средостении, вдоль аорты и под кожей в межлопаточной области. В клетках бурого жира функционирует естественный механизм разобщения окислительного фосфорилирования: энергия, освобождающаяся при гидролизе триглицеридов и метаболизме жирных кислот, не используется для синтеза аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), а преобразуется в тепловую. Эти процессы обеспечивает специальный разобщающий белок термогенин.

Анатомо-физиологические особенности жировой клетчатки

У доношенного новорождённого жировая ткань составляет до 16% массы тела. К рождению жировой слой хорошо развит на лице (жировые тельца щеки - комочки Биша), конечностях, груди, спине, слабо - на животе. У недоношенных жировой слой тем меньше, чем больше степень недоношенности. В грудной и брюшной полостях и забрюшинном пространстве даже у доношенных новорождённых жировой клетчатки почти нет, поэтому их внутренние органы легко смещаются. К 6 мес количество жира в организме ребёнка увеличивается приблизительно в 1,5 раза, составляя около 26% массы тела. Жировая ткань у новорождённых имеет сероватый цвет, в последующем она становится белой или слегка желтоватой.

Жировая клетчатка у детей заметно увеличивается от рождения до 9 мес, а затем начинает постепенно уменьшаться и к 5 годам в среднем уменьшается в 2 раза по сравнению с 9 мес жизни. У новорождённых и грудных детей жировые клетки мелкие и содержат более крупные ядра. Со временем размеры клеток увеличиваются, а ядер - уменьшаются. Считают, что в конце внутриутробного периода и на первом году жизни рост жировой ткани происходит как за счёт увеличения количества, так и размеров жировых клеток (к 9 мес жизни ребёнка масса одной клетки возрастает в 5 раз). Наименьшую толщину подкожного жирового слоя отмечают у детей в возрасте 6-9 лет, когда жир составляет в среднем 13-14% массы тела. Значительное увеличение толщины подкожного жирового слоя происходит в пубертатном периоде. У девочек-подростков до 70% жира расположено в подкожной клетчатке, что придаёт девочкам округлость форм, в то время как у мальчиков на подкожный слой приходится лишь 50% общего количества жира.

Консистенция жира у новорождённых и детей первых месяцев жизни более плотная, а температура плавления более высокая, чем у старших детей, что обусловлено особенностями состава жира (большим содержанием тугоплавких жиров, имеющих в составе пальмитиновую и стеариновую жирные кислоты).

Предполагают, что жир имеет разный состав на разных участках тела. Это объясняет закономерность его появления и исчезновения: в первую очередь жир накапливается на лице, затем на конечностях и в последнюю очередь на животе, а исчезает в обратном порядке.

Важная особенность жировой ткани детей раннего возраста - скопления бурого жира, его масса у новорождённых составляет 1-3% массы тела. Бурый жир расположен в задней шейной и подмышечной областях, вокруг щитовидной и вилочковой желёз, вокруг почек, в межлопаточном пространстве, области трапециевидной и дельтовидной мышц и вокруг магистральных сосудов. Запасы бурой жировой ткани у доношенного новорождённого способны обеспечить защиту ребёнка от умеренного переохлаждения. Таким образом, наличие у новорождённых бурой жировой ткани, способной образовывать и сохранять тепло, следует отнести к естественным защитным механизмам. При голодании у ребёнка сначала исчезает белая жировая ткань и только затем - бурая. Количество бурой жировой ткани на первом году жизни ребёнка существенно уменьшается.

Методика исследования подкожной жировой клетчатки

Состояние подкожной жировой клетчатки оценивают при осмотре и пальпации.

Степень развития

Степень развития подкожной жировой клетчатки оценивают по толщине кожной складки на животе (на уровне пупка), груди (у края грудины), спине (под лопатками) и конечностях (на внутренней поверхности бедра и плеча). Для приблизительной практической оценки можно ограничиться исследованием 1-2 складок.

По данным А.Ф. Тура, в среднем толщина складки на животе составляет у новорождённых 0,6 см, в 6 мес - 1,3 см, в 1 год - 1,5 см, в 2-3 года - 0,8 см, в 4-9 лет - 0,7 см, в 10-15 лет - 0,8 см. Толщина кожных складок над трицепсом и под лопаткой (10-й и 90-й центили по данным А.В. Мазурина и И.М. Воронцова) приведена в таблице.

Более объективно толщину подкожного жирового слоя определяют циркулемкалипером над трицепсом, бицепсом, под лопаткой и над подвздошной костью и сравнивают с существующими нормативами. Разработаны формулы, позволяющие на основании толщины складок подкожной жировой клетчатки рассчитать массу жира в организме ребёнка.

Таблица. Толщина кожных складок у детей

Распределение подкожного жирового слоя у детей

Равномерность и правильность распределения подкожного жирового слоя определяют при осмотре и пальпации на нескольких участках, так как при некоторых заболеваниях отложение жира происходит неравномерно. При осмотре выявляют половые различия: у мальчиков в старшем возрасте распределение равномерное, а у девочек отмечают скопление подкожной клетчатки в области бёдер, живота, ягодиц и передней поверхности грудной клетки.

Консистенция подкожного жирового слоя у детей

Консистенция подкожного жирового слоя в норме однородная, мелкозернистая. Возможно выявление уплотнений и/или очагов атрофии.

Тургор мягких тканей у детей

Тургор мягких тканей определяют по ощущению сопротивления и упругости при сдавливании кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности плеча или бедра большим и указательным пальцами. При снижении тургора создаётся ощущение вялости или дряблости этой складки.

Ожирение у детей

Семиотика изменений подкожной жировой клетчатки.

Избыточное отложение жира у детей

Избыточное отложение жира (ожирение) чаще всего развивается у детей в возрасте до 4 лет и от 7 до 11 лет. Ожирение констатируют в том случае, если масса тела ребёнка составляет 120% и более по отношению к средней массе тела при данном росте. В развитии ожирения играют роль социальные, эмоциональные и генетические факторы и физическая активность.

Ожирение у детей может быть первичным (экзогенным) и вторичным:

При первичном ожирении калорийность пищи превышает энергетические затраты организма, что происходит при избыточном питании, недостаточно подвижном образе жизни и т.д.

Вторичное ожирение развивается при эндокринной патологии (например, гипотиреозе, нарушении функции яичников, синдроме Иценко-Кушинга, опухоли гипофиза и т.д.), краниофарингиоме, нервной булимии и др. Ожирение также развивается при многих наследственных заболеваниях (болезнях Дауна, Прадер-Вилли, Лоренса-Муна, БардеБидля, адипозогенитальной дистрофии и др.).

Избыточная масса тела, снижение тургора тканей и чрезмерная гидрофильность подкожной клетчатки с её неравномерным распределением возможны при паратрофии, обусловленной нерациональным вскармливанием.

Одновременно с избыточным отложением жира возможно его неравномерное распределение. Например, при синдроме Иценко-Кушинга жир откладывается преимущественно на лице (лунообразное лицо), шее, в области верхней части туловища и на животе.

Липоматоз у детей

Липоматоз - множественное отложение жира в виде диффузного или опухолевидного разрастания жировой ткани, обусловленное нарушением обмена веществ. Липоматоз регистрируют при синдроме Маделунга (шейном доброкачественном семейном липоматозе), болезни Деркума (множественных болезненных липомах, сопровождающихся нервнопсихическими расстройствами, очаговой гиперпигментацией, эозинофилией, изменениями ногтей и волос) и др.

Недостаточное отложение жира

Недостаточное развитие подкожного жирового слоя у детей раннего возраста обозначают термином гипотрофия. У детей старше года при недостаточном отложении жировой ткани говорят о дистрофии. Крайняя степень исхудания носит название кахексии.

Недостаточное развитие подкожного жирового слоя может быть обусловлено конституциональными особенностями (астеническим типом телосложения), недостаточным или несбалансированным питанием, заболеваниями органов пищеварения, длительной интоксикацией, хроническими инфекционными заболеваниями, глистной инвазией, патологией ЦНС, психическими и эндокринными болезнями, злокачественными новообразованиями.

Липодистрофия (липоатрофия) у детей

Полное отсутствие подкожного жирового слоя наблюдают при врождённой общей липодистрофии. При этой патологии адипоциты не заполняются жиром из-за нарушенной чувствительности рецепторов к инсулину. Отдельно выделяют парциальную липодистрофию, сопровождаемую отсутствием жира в определённых областях. При болезни Барракера-Симонса отмечают атрофию подкожной жировой ткани верхней половины тела (лица, грудной клетки и рук), на нижней части жировая ткань присутствует. Атрофию мягких тканей (в том числе и подкожной жировой клетчатки) половины лица наблюдают при синдроме Парри-Ромберга. Также существует липодистрофическая форма тиреотоксикоза. Участки истончения подкожной жировой клетчатки возникают в местах многократного введения инсулина (у больных сахарным диабетом).

Уплотнения у детей

Уплотнения подкожного жирового слоя могут быть на небольших участках или иметь распространённый характер (например, при подкожном адипонекрозе новорождённых). Наряду с уплотнением возможна и отёчность подкожного жирового слоя. Уплотнение и отёчность подкожной жировой клетчатки лица, шеи, верхней части туловища и проксимальных отделов верхних конечностей наблюдают в типичных случаях склередемы Бушке.

Развитие плотного отёка кожи и подкожной клетчатки в очагах поражения отмечают в начальной стадии ССД. Очаговые уплотнения подкожной жировой клетчатки могут представлять воспалительные инфильтраты, фиброзные или опухолевые узлы, а также локальное скопление жировой ткани (липому).

Отеки у детей - симптомы и диагностика

Симптомы отеков

Большое значение имеет выявление отёков, возникающих в первую очередь в подкожной клетчатке из-за её пористой структуры. При осмотре кожа над отёчным участком кажется припухшей, лоснящейся. Растянутая и напряжённая кожа при отёке иногда кажется прозрачной. На отёчность указывают глубокие вдавления, образующиеся на коже от элементов тесной одежды (ремней, поясов, резинок) и обуви.

Локализация отеков

Выраженность и распространённость отёков может быть различной.

Периферические отёки локализуются на симметричных ограниченных участках конечностей.

Выраженные и распространённые по всему телу отёки (анасарка) очень часто сочетаются с водянкой серозных полостей (асцитом, гидротораксом, гидроперикардом). Распространённые отёки наблюдают при нарушении механизмов, регулирующих водноэлектролитный баланс или способствующих удержанию жидкости в сосудистом русле:

• повышение давления в венозном русле большого круга кровообращения;
• вторичный гиперальдостеронизм (активация ренинангиотензинальдостероновой системы, способствующая задержке натрия и воды);
• снижение онкотического давления плазмы при гипопротеинемии;
• резкое снижение фильтрации в почках (почечная недостаточность);
• нарушение сосудистой проницаемости (гломерулонефрит, системные васкулиты и др.)

Отёки, обусловленные нарушением венозного оттока, обычно сопровождаются выраженным цианозом кожи. Гипопротеинемия может развиться при недостаточном поступлении белка в организм (недостаточном или несбалансированном питании), нарушениях пищеварения (недостаточной секреции пищеварительных ферментов), всасывания продуктов питания (поражении тонкой кишки, глютеновой энтеропатии и др.), синтеза альбумина (заболеваниях печени), а также потере белков с мочой (нефротический синдром) и через кишечник (экссудативная энтеропатия). При заболеваниях сердца, почек и других внутренних органов формирование отёков обычно обусловлено сочетанием нескольких патологических факторов.

На ранних стадиях сердечной недостаточности отёки локализуются в области стоп (синдром "тесной обуви") и нижней трети голеней, нарастают к вечеру и уменьшаются после ночного отдыха. В последующем они распространяются на бёдра, живот, поясничную область и сопровождаются водянкой полостей.

При заболеваниях почек отёки в первую очередь появляются на лице (особенно заметны утром), затем на нижних и верхних конечностях и передней брюшной стенке. При них также могут возникнуть анасарка и водянка полостей.

В редких случаях отёчный синдром может быть вызван избыточной секрецией антидиуретического гормона (АДГ) гипофизом. Распространённые отёки характерны для отёчной формы ГБН. Микседема - плотный на ощупь, не оставляющий углубления при надавливании отёк подкожной клетчатки, обусловленный накоплением в ней муциноподобных веществ. Образуется при гипотиреозе и чаще всего располагается на лице, передней поверхности голеней, тыле стоп и кистей, в надключичных ямках.

Местные отёки у детей

Местные отёки чаще всего обусловлены следующими причинами:

Местной аллергической реакцией кожи, отёком Квинке (наиболее часто начинает развиваться на губах, веках, ушных раковинах, языке, наружных половых органах).

Острой воспалительной реакцией кожи, подкожной жировой клетчатки и подлежащих тканей, обусловленной инфекцией (флегмоной, рожей, периоститом, остеомиелитом и др.), ишемией, воздействием химических веществ.

Регионарным нарушением венозного (тромбофлебитом) или лимфатического (слоновостью, филяриозом) оттока.

Местные отёки могут быть проявлением инфекционных заболеваний, например токсической дифтерии (отёчность кожи и подкожной жировой клетчатки шеи), коклюша (отёчность лица), эпидемического паротита (отёк тестоватой консистенции в области слюнных желёз). Своеобразные плотные отёки над поражёнными мышцами обнаруживают в начальном периоде дерматомиозита.

Диагностика отеков у детей

Для выявления отёков следует двумя-тремя пальцами на 2-3 с прижать кожу и подлежащие ткани к поверхности большеберцовой кости. При отёке обнаруживают медленно исчезающие углубления в подкожной жировой клетчатке. При незначительной отёчности отмечают тестоватую консистенцию (пастозность) подкожной клетчатки. Развитие отёков сопровождается увеличением массы тела и уменьшением количества выделяемой мочи.

Наличие скрытых отёков можно выявить при помощи пробы МакКлюра-Олдрича. Для её проведения внутрикожно вводят 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида и отмечают время рассасывания образовавшегося волдыря. В норме у детей до года волдырь рассасывается через 10-15 мин, в возрасте от 1 года до 5 лет - через 20-25 мин, у детей старше 5 лет - через 40-60 мин.

При осмотре можно выявить вздутие кожи в определённых областях - подкожную эмфизему, возникающую вследствие накопления воздуха или газа в подкожной клетчатке. При пальпации выявляют характерный крепитирующий звук, напоминающий хруст снега, после пальпации на месте нажатия остаётся углубление. Подкожная эмфизема может быть последствием трахеотомии или возникнуть при проникающем ранении грудной клетки, газовой гангрене конечности и др.

Кожа – одна из основных барьерных систем организма, имеющая морфологические и функциональные различия в разные периоды детства и отражающая состояние внутренних органов и других систем здорового и больного ребенка.

Кожа является индикатором возраста внутриутробного развития. Так, кожные борозды на подошвах появляются на 32-34 неделе в верхней части подошвы и идут поперечно. Около 37 нед. борозды занимают примерно 2/3 площади стопы, преимущественно в верхних отделах. К 40 нед. вся стопа исчерчена бороздами. Пушковые волосы примерно с 20 недели внутриутробного развития покрывают всё тело плода. Примерно с 33 нед. они начинают постепенно исчезать, сначала с лица, затем с туловища и конечностей. К 40 нед. пушковые волосы остаются лишь в области лопаток, а к 42 нед. исчезают полностью. Соски и ареолы грудных желёз начинают выступать над кожей с 34-й недели, с 36-й недели можно прощупать узелки железистой ткани (1-2мм), размеры которых быстро увеличиваются.

АФО кожи:

1. В коже ребенка, как и у взрослого, различают эпидермис и дерму, между которыми располагается базальная мембрана. Эпидермис состоит из поверхностного тонкого рогового слоя, представленного 2-3 рядами слабо связанных между собой и постоянно слущивающихся эпителиальных клеток, а также базальным слоем, в котором происходит разрастание клеток эпителия, обеспечивающих пополнение ороговевающих элементов. Дерма, или собственно кожа, состоит из сосочковой и ретикулярной частей. В дерме слабо развиты соединительная ткань, эластические и мышечные элементы. У взрослого человека хорошее развитие соединительной и эластической ткани базальной мембраны обеспечивает тесную связь слоев кожи. В детском возрасте, особенно у новорожденных, базальная мембрана очень нежная и рыхлая, что определяет слабую связь между эпидермисом и дермой.
2. В момент рождения ребёнка кожа его покрыта довольно толстым слоем сыровидной смазки. Сыровидная смазка состоит из жира, холестерина, в ней много гликогена. Она содержит также слущивающийся эпидермис. После снятия смазки и очищения кожи от случайных загрязнений при прохождении через родовые пути кожа новорождённого несколько отёчна, бледна. Первоначальная бледность затем сменяется реактивной краснотой с несколько цианотичным оттенком – «физиологический катар кожи» новорождённых; у недоношенных детей физиологический катар кожи выражен особенно резко.
3. Волосы. Они достаточно развиты, но не имеют волосяного фолликула, что обусловливает их легкое выпадение и не позволяет формироваться фурункулам с гнойным стержнем. Кожа, особенно на плечах и спине, покрыта пушковым покровом (лануго), более заметным у недоношенных детей; брови и ресницы слабо развиты, в дальнейшем их рост усиливается.
4. Ногти у доношенных новорожденных хорошо выражены и доходят до кончиков пальцев. В первые дни жизни наступает временная задержка роста ногтей, что проявляется появлением на ногтевой пластинке поперечной «физиологической» черты.
5. Сальные железы распространены по всей коже, за исключением ладоней и подошв. Они полностью оформляются морфологически и начинают функционировать уже на 7месяце внутриутробного периода и гистологически не отличаются от структуры у взрослых.
6. Количество потовых желез к рождению ребёнка такое же, как у взрослого человека. Недоразвитием выводящих протоков потовых желёз связано несовершенство потоотделения. Формирование выводящих протоков потовых желёз частично отмечается уже на 5-м месяце жизни, полностью заканчивается только после 7 лет. Раньше заканчивается формирование потовых желёз на лбу и голове. При этом нередко возникает усиленное потоотделение, сопровождающееся беспокойством ребёнка и облысением затылка. Позднее возникает потоотделение на коже груди и спины. По мере созревания структуры потовых желёз и вегетативной нервной системы меняется и порог потоотделения. Адекватность потоотделения складывается в течение первых 7 лет жизни. Маленькие дети нередко отвечают потоотделением на снижение температуры окружающего воздуха и, как правило, неспособны тормозить потоотделение при понижении температуры.
   Апокринные потовые железы у детей раннего возраста вообще не функционируют. Начало их активности выявляется только около 8-10 лет.
7. Защитная функция, оберегающая организм от неблагоприятных внешних воздействий, выполняет также пигмент меланин, который ограждает организм от избытка ультрафиолетовых лучей. У новорожденных и детей раннего возраста в связи со слабым развитием рогового слоя, низкой активностью местного иммунитета эта функция развита недостаточно, что определяет более легкую ранимость кожи.
8. Так же меланин определяет цвет кожи, поэтому дети розовые.
9. pH кожи нейтральная, у взрослых - кислая, вследствие чего развитие гнойных заболеваний.
10. Тонкость рогового слоя, наличие хорошо развитой сосудистой системы обеспечивают повышенную резорбционную функцию кожи.
    В то же время выделительная функция, связанная с потоотделением, развита недостаточно.
    На этом основано противопоказание к применению некоторых мазей, кремов, паст, так как вместо терапевтического возможно общетоксическое действие. По этим же причинам опасность проникновения инфекции через неповрежденную кожу у детей раннего возраста гораздо больше, чем у старших детей.
11. Терморегулирующая функциякожи развита слабо, так как становление центров температурной регуляции происходит только к 3-4 месяцам; потовые железы функционируют недостаточно. Вследствие этого легко происходит перегревание или переохлаждение ребенка.
12. Дыхательная функция кожи в сотни раз сильнее, чем у взрослых. Она обеспечена обилием кровеносной капиллярной сети, тонким слоем эпидермиса, своеобразным строением сосудистой стенки, что позволяет довольно легко диффундировать газам через стенку сосуда. Правомерно утверждение: новорожденные «дышат» кожей. Загрязнение кожи выключает ее из процесса дыхания, что отрицательно сказывается на самочувствии здорового ребенка, ухудшает течение заболевания.
13. Кожа играет важную роль в обеспечении механической, осязательной, температурной и болевой чувствительности в связи с наличием в ней большого количества разнообразных рецепторов. Это позволяет считать кожу одним из пяти органов чувств. В первый месяц жизни в связи с недостаточным развитием органов зрения и слуха ребенок «узнает» руки матери с помощью тактильного восприятия. В то же время чрезмерное раздражение кожи (например, мокрыми и грязными пеленками) может явиться причиной беспокойства новорожденного, нарушения его сна, аппетита, развития гипотрофии.
14. Синтетическая функция кожи. Кожа активно участвует в образовании пигмента меланина и антирахитического витамина D3 под воздействием ультрафиолетового излучения.
15. Подкожная жировая клетчатка начинает формироваться на 5-м месяце внутриутробной жизни и откладывается у плода главным образом в течение последних 1,5-2 мес. беременности.
    К рождению подкожная жировая клетчатка более развита на лице (жировые тельца щек – комочки Биша), конечностях, груди, спине; слабее – на животе. У детей раннего возраста подкожный жировой слой составляет в среднем 12% массы тела, у взрослых в норме – не более 5%.
    Подкожный жировой слой лучше выражен у доношенных новорожденных. У недоношенных детей его тем меньше, чем больше степень недоношенности. Жировая ткань выполняет различные функции механическая защита, теплоизоляция, термогенез, энергетическая, депонирование растворимых жиров. У новорожденных и грудных детей подкожно-жировая ткань отличается рядом особенностей: жировые клетки мельче и содержат ядра, отношение подкожно-жирового слоя у детей 1 года к массе тела относительно больше, чем у взрослого. В грудной, брюшной полостях, в забрюшинном пространстве скопления жировой клетчатки почти отсутствует. В подкожной клетчатке этих детей сохраняются участки ткани эмбрионального характера, обладающих жиронакапливающей и кровообразующей функцией.
16. Особенностью подкожной жировой клетчатки плода и новорождённого является бурая жировая ткань (1 –3% от массы тела).
    Основной функцией бурой жировой ткани является, так называемый, несократительный термогенез, т. е. теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением. Максимальной способностью к теплопродукции бурая жировая ткань обладает в первые дни жизни: у доношенного ребёнка на протяжении 1-2 дней она обеспечивает защиту от умеренного охлаждения. С возрастом способность бурой жировой ткани к теплопродукции снижается.
17. Формирование лимфатических узлов начинается со 2-го месяца внутриутробной жизни, а заканчивается в постнатальном периоде.
    У новорождённых капсула лимфатических узлов очень тонкая и нежная, трабекулы недостаточно развиты, поэтому пальпация их затруднена. Лимфатические узлы мягкие, утопают в рыхлой подкожной жировой клетчатке. К одному году лимфатические узлы пальпируются уже у большинства детей. Вместе с постепенным увеличением объёма происходит их дальнейшая дифференцировка.
    Реакция лимфатических узлов на различные агенты, чаще всего инфекционные, выявляется у детей обычно с 3-го месяца жизни. У детей первых двух лет жизни барьерная функция лимфатических узлов низкая, чем объясняется частая в этом возрасте генерализация инфекции (развитие сепсиса, менингитов, генерализованных форм туберкулёза и т.д.). Недостаточное развитие лимфоидного аппарата пищеварительного тракта к моменту рождения обусловливает лёгкую восприимчивость детей, особенно первого года жизни, к кишечным инфекциям, раннюю аллергизацию организма энтеральным путём. В преддошкольном периоде лимфатические узлы уже могут быть механическим барьером отвечать на внедрение возбудителей инфекционных болезней воспалительной реакцией. У детей этого возраста часты лимфадениты, в том числе гнойные и казеозные (при туберкулёзной инфекции). К 7-8 годам появляется возможность иммунологического подавления инфекции в лимфатическом узле. У старших детей патогенные микроорганизмы поступают в лимфатические узлы, но не вызывают нагноения или других специфических изменений.
18. Тимус. После рождения ребёнка тимус продолжает увеличиваться в размерах до наступления половой зрелости. К этому сроку его масса достигает 30 – 40 г. Начиная с 7 суток после рождения устанавливается такой же режим работы тимуса, как и у взрослых. Расцвет его деятельности наступает к 3 – 4 годам, после чего она ослабевает. К пубертантному периоду наступает деградация тимуса, его дольки замещаются жировой ткани. В то же время ослабленные иммунологическая и эндокринная функции вилочковой железы сохраняются до глубокой старости.
19. Селезёнка относительно большой непарный орган с массой около 150 г,к рождению селезёнка не заканчивает своего развития: слабо развиты трабекулы и капсула. В то же время лимфатические фолликулы хорошо развиты и занимают большую часть органа. Масса селезёнки с возрастом увеличивается, но на протяжении детства остаётся постоянной величиной по отношению к общей массе тела, составляя 0,25 – 0,3%.
20. Пейеровы бляшки. В организме человека и животных находится довольно много «свободной»лимфоидной ткани , не заключенной в соединительнотканную капсулу и расположенной в стенках пищеварительных, респираторных и урогенитальных органов. Лимфоидная ткань может быть представлена в виде диффузной инфильтрации или в виде узелков. В тонком кишечнике такие узелки получили наименованиепейеровы бляшки. Формирование пейеровых бляшек происходит на самых ранних этапах онтогенеза. К моменту рождения ребнка они хорошо выражены.

Кожа имеет два основных слоя - эпидермис и дерма . У новорожденных и детей раннего возраста толщина эпидермиса в пределах от 0,15 до 0,25 мм (у взрослых толщина эпидермиса от 0,25 до 0,36 мм). Эпидермис имеет три слоя: базальный, зернистый и роговой .

Базальный слой эпидермиса хорошо выражен и состоит из двух видов клеток, среди них - меланоциты, которые содержат меланин. У новорожденных недостаточно меланина, именно по этой причине кожа младенцев при рождении более светлая, чем в более позднем возрасте. Даже у людей негроидной расы рождаются дети с более светлой кожей, только через некоторое время она начинает темнеть.

Зернистый слой эпидермиса у новорожденных также слабо выражен. Это объясняет, почему у младенцев значительная прозрачность кожи, а также ее розовый цвет. У новорожденных клетки зернистого слоя эпидермиса не имеют белка кератогиалина, который обеспечивает естественный цвет кожи для белой расы.

Роговой слой эпидермиса значительно тоньше у новорожденных, чем у взрослых, однако в клетках этого слоя содержится намного больше жидкости, что создает видимость большей толщины этого слоя. Граница между дермой и эпидермисом извилистая, неровная, и вещество между этими слоями слабо развито. Именно по этой причине при некоторых заболеваниях эпидермис отделяется от дермы, образуя пузыри.

К придаткам кожи относятся ногти, волосы, потовые и сальные железы.

На теле новорожденного волосы сначала пушковые. Через какое-то время после рождения пушковые волосы выпадают и заменяются постоянными. У новорожденных на голове как правило волосы разной длины и цвета (в большинстве случаев черные), однако они не определяют ни цвета, ни пышности будущей шевелюры. У детей волосы растут медленно, а ресницы, наоборот, быстро: в возрасте 3-5 лет длина ресниц у ребенка такая же, как у взрослого. Поэтому бытует мнение, что у детей ресницы длиннее, что вместе с большими глазами придает лицу ребенка специфическое детское выражение лица.

У доношенных детей при рождении ногти достигают кончиков пальцев, что также является одним из критериев оценки доношенности и зрелости ребенка.

Сальные железы расположены на всех участках кожи, кроме подошв и ладоней. Сальные железы у новорожденных могут перерождаться в кисты, особенно в области носа и соседних участках кожи, в результате чего образуются маленькие желто-белые пупырышки, которые называют милиа (или милиум). Они не доставляют особых неприятностей и со временем сами исчезают.

У новорожденных потовые железы имеют недоразвитые выводящие протоки. По этой причине потоотделение у маленьких детей не происходит в полной мере. Формирование потовых желез заканчивается примерно в 7 лет. Также у маленького ребенка полностью неразвит механизм терморегуляции, что часто приводит к потоотделению при снижении температуры окружающей среды.

Потовые железы делят на апокриновые и эккриновые. Апокриновые железы обеспечивают специфический запах, а эккриновые - просто выделяют пот. Апокриновые железы у детей появляются в возрасте 8-10 лет и располагаются в подмышечных впадинах и в области гениталий.

Подкожный жировой слой у детей тоже имеет свои особенности. Жировые клетки ребенка содержат ядра и намного мельче, чем у взрослого. Отношение массы подкожного жира к общей массы тела у ребенка больше, чем у взрослых, что обуславливает визуальную округлость их тела. В брюшной и грудной полости, а также в забрюшинном пространстве у детей практически отсутствуют скопления жира. Жир начинает там накапливаться только к 5-7-летнему возрасту, а в период полового созревания его количество значительно увеличивается. Еще одной особенностью жировой ткани у новорожденных и грудных детей является то, что она принимает участие в процессе кроветворения. Также у новорожденных очень много бурого жира, функция которого - образование тепла, которое не связано с сокращением мышц. Запасы бурого жира обеспечивают новорожденным на протяжении 1-2 дней защиту от умеренного переохлаждения. Со временем количество бурого жира снижается, а если ребенок постоянно переохлаждается, бурый жир исчезает гораздо быстрее. Если ребенок голодает, у него быстро исчезает белая жировая ткань, а если сроки голодания очень продолжительные - бурая.

По этой причине недоношенные дети, у которых намного меньше бурого жира, требуют более тщательного согревания, так как они более подвержены переохлаждению.

На момент полового созревания у девочек и мальчиков разное количество подкожного жира - у девочек 70% жировой ткани приходится на подкожный жир, а у мальчиков - 50%. Именно этот фактор определяют округлость форм.

степень развития, характер распространения, толщина подкожной жировой складки на животе, на груди, спине, конечностях, лице;

Наличие отеков и уплотнений;

Тургор тканей.

Некоторое представление о количестве и распределении подкожно-жирового слоя можно получить при общем осмотре ребенка, однако окончательное суждение о состоянии подкожно-жирового слоя делают только после пальпации.

Для оценки подкожно-жирового слоя требуется несколько более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи - большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определить толщину подкожно-жирового слоя следует не на одном каком-нибудь участке, а в различных местах, так как в патологических случаях отложение жира в различных местах оказывается неодинаковым. В зависимости от толщины подкожно-жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира. Обращается внимание на равномерное (по всему телу) или неравномерное распределение подкожно-жирового слоя.

Определять толщину подкожно-жирового слоя лучше в следующей последовательности: сначала на животе - на уровне пупка и снаружи от него, затем на груди - у края грудины, на спине - под лопатками, на конечностях - внутренней поверхности бедра и плеча, и, наконец, на лице - в области щек.

Следует обратить внимание на наличие отеков и их распространенность (на лице, веках, конечностях, общий отек - анасарка или локализованный). Отеки легко заметить при осмотре, если они хорошо выражены или локализуются на лице. Чтобы определить наличие отеков на нижних конечностях, необходимо надавить указательным пальцем правой руки в области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании образуется ямка, исчезающая постепенно, то это отек подкожной клетчатки; в том случае, если ямка исчезает сразу, то говорят о слизистом отеке. У здорового ребенка ямка не образуется.

^ Определение тургора мягких тканей проводится путем сдавливания большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча, при этом воспринимается ощущение сопротивления или упругости, называемое тургором. Если у маленьких детей тургор снижен, то при сдавливании их определяется ощущение вялости или дряблости.

Еще по теме Подкожно-жировой слой::

1. Практические рекомендации по исследованию подкожно-жирового слоя.
2. Анатомия и физиология подкожной жировой клетчатки - изучение связи между целлюлитом и полом in vivo методом магнитного резонанса

Толщина различных слоев кожи у детей до трех лет в 1,5-3 раза меньше, чем у взрослых, и только к 7 годам она достигает показателей взрослого человека.

Клетки эпидермиса у детей относительно далеко отстоят друг от друга, структура его рыхлая. Роговой слой у новорожденных тонок и состоит из 2-3 слоев легко слушивающихся клеток. Зернистый слой развит слабо, что определяет значительную прозрачность кожи ново­рожденных и ее розовый цвет. Базальный слой развит хорошо, однако в первые месяцы жизни в связи с низкой функцией меланоцитов фон кожи более светлый.

Отличительная особенность кожи детей, особенно новорожденных, - слабая связь эпидермиса с дермой, что в первую очередь вызвано недоста­точностью количества и слабым развитием якорных волокон. При различ­ных заболеваниях эпидермис легко отслаивается от дермы, что приводит к образованию пузырей.

Поверхность кожи новорожденного покрыта секретом со слабой бакте­рицидной активностью, поскольку его рН близка к нейтральной, но уже к концу первого месяца жизни рН значительно снижается.

В коже новорожденных и детей первого года жизни хорошо развита сеть широких капилляров. В дальнейшем количество широких капилляров постепенно уменьшается, а длинных и узких увеличивается.

Нервные окончания кожи к моменту рождения развиты недостаточно, но функционально состоятельны и обусловливают болевую, тактильную и температурную чувствительность.

Кожа ребенка первого года жизни в силу особенностей строения, био­химического состава и хорошей васкуляризации отличается нежностью, бархатистостью и эластичностью. В целом она тонкая, гладкая, поверх­ность ее суше, чем у взрослых, и склонна к шелушению. Вся поверх­ность кожи и волос покрыта водно-липидным слоем, или мантией, которая предохраняет кожу от неблагоприятных факторов окружающей среды, замедляет и предупреждает всасывание и воздействие химических веществ, служит местом образования провитамина D, обладает антибак­териальным свойством.

Сальные железы

Сальные железы начинают функционировать еще во внутриутробном периоде, их секрет образует творожистую смазку, покрывающую поверх­ность кожи плода. Смазка защищает кожу от воздействия амниотической жидкости и облегчает прохождение плода через родовые пути.

Сальные железы активно функционируют в первый год жизни, затем их секреция снижается, но вновь усиливается в пубертатном периоде. У подростков они часто закупориваются роговыми пробками, что ведет к развитию угрей.

Потовые железы

К моменту рождения эккриновые потовые железы не до конца сфор­мированы, их выводные протоки недостаточно развиты и закрыты эпи­телиальными клетками. Потоотделение начинается с возраста 3-4 нед. В течение первых 3-4 мес железы функционируют не в полной мере. У детей раннего (до 3 лет) возраста потоотделение появляется при более высокой температуре, чем у детей более старшего возраста. По мере созре­вания потовых желез, вегетативной нервной системы и центра терморе­гуляции в головном мозге процесс потоотделения совершенствуется, его порог снижается. К 5-7 годам железы полностью сформированы, а адек­ватное потоотделение возникает в 7-8 лет.

Апокринные потовые железы начинают функционировать только с нас­туплением периода половой зрелости.

Первичные волосы перед рождением или вскоре после него заменяются на пушковые (за исключением бровей, ресниц и волосистой части головы). Волосы у доношенных новорожденных не имеют сердцевины, а волося­ной фолликул развит недостаточно, что не позволяет сформироваться фурункулу с гнойным стержнем. Кожа, особенно на плечах и спине, пок­рыта пушковыми волосами (lanugo), что гораздо заметнее у недоношенных.

Брови и ресницы слабо развиты, в дальнейшем их рост усиливается. Завершается развитие волос в период полового созревания.

Ногти у доношенных новорожденных хорошо развиты и достигают кон­чиков пальцев. В первые дни жизни рост ногтей временно задерживается и на ногтевой пластинке образуется так называемая физиологическая черта. На 3-м месяце жизни она достигает свободного края ногтя.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ

Для оценки состояния кожных покровов проводят расспрос, осмотр, пальпацию и специальные пробы.

РАССПРОС И ОСМОТР

Осмотр ребенка по возможности проводят при естественном дневном освещении. Кожные покровы осматривают последовательно сверху вниз: волосистую часть головы, шею, естественные складки, паховые и ягодич­ные области, ладони, подошвы, межпальцевые промежутки. При осмотре оценивают:

Цвет кожи и его равномерность;

Влажность;

Чистоту (отсутствие высыпаний или других патологических элемен­тов, например шелушения, расчесов, кровоизлияний);

Состояние сосудистой системы кожи, в частности локализацию и выраженность венозного рисунка;

Целостность кожных покровов;

Состояние придатков кожи (волос и ногтей).

Кожные высыпания

Кожные высыпания (морфологические элементы) могут затрагивать различные слои кожи, а также ее придатки (потовые и сальные железы, волосяные фолликулы).

Первичные морфологические элементы появляются на неизмененной коже. Их подразделяют на бесполостные (пятно, папула, узел и др.) и по­лостные с серозным, геморрагическим или гнойным содержимым (пузы­рек, пузырь, гнойничок) (табл. 5-3, рис. 5-2-5-П).

Цвет кожи зависит от ее голнпшы и прозрачности, коли­чества содержащихся в ней нормальных и патологических пигментов, степени развития, глубины залегания и полно­кровия кожных сосудов, содержания lib и единице объема кропи н степени насыщения lib кислородом. В зависимости от расовой и этнической принадлежности цвет кожи в норме у ребенка может быть бледно-розовым или с различными оттенками желтого, красного, корич­невого и черного цветов. Патологические и зменения цвета кожи у детей включают бледност ь, гиперемию, нианоз. жел­туху и пигментацию

О влажности кожи сулят по ее блеску: в норме поверхность кожи умеренно блестящая, при повышенной влажности кожа сильно блести т. нередко покрыта каплями пота: чрез­мерно сухая кожа - матовая, шероховатая

При обнаружении патологических элементов на коже необ­ходимо уточнит ь;

Время их появления;

свя зь с какими-либо факторами (пищевыми, лекарствен­ными. ппфекпиоппымн. химическими и др.):

Существование подобных симптомов в прошлом, их эво­люцию (и зменепне окраски кожи, характера высыпаний):

Морфологический тип (см. ниже):

Размер (в миллиметрах или сантиметрах):

Количество элементов (единичные элемент ы, необильная сыпь, элементы которой можно сосчитать при осмотре, обильная - множественные элементы, не поддающиеся под­счету):

Форму (округлая, овальная, неправильная, зве здчатая, кольцевидная и др.):

Цвет (например, при воспалении возникает ишсрсмия);

Локализацию и распространенность (ука зывают псе части тела, имеющие сыпь, преимущественную докали загшю - голова, туловише. сгибате.тьные или разгибательные поверхности конечностей, складки кожи и т.д.):

Фон кожи в области сыпи (например, гиперемироваппый):

Этапность и динамику развития элементов сыпи: -особенности вторичных элементов, остающихся после

Чистота кожи

угасания сыпи (шелушение, гипер- иди гинопигментапия, корочки и др.)

Вторичные морфологические элементы появляются в результате эволю­ции первичных (табл. 5-4).

Состояние придатков кожи

При осмотре волос обращают внимание на равномерность роста, опреде­ляю! соответствие степени развития волосяною покрова и его распределе­ния па теле возрасту и полу ребенка. Оценивают внешний вид волос (они должны быть блестящими с ровными концами) и состояние кожи волосис­той части головы.

При осмотре ногтей обращают внимание па форму, цвет, прозрачность, толщину п целостность ногтевых пластинок. Здоровые ногти имеют розо­вый цвет, ровные поверхности и края, плотно прилегают к ногтевому ложу. Околопогтевой валик не должен быть гиперемпрованным и болезненным.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпацию кожи проводят последовательно сверху вниз, а в участках повреждения - с особой осторожностью. Оценивают влажность, темпера­туру и эластичность кожи.

Влажность определяют поглаживанием кожи симметричных участков тела, втом числе кожи ладоней, стоп, подмышечных и паховых областей.

5.2. ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА

Жировая ткань состоит преимущественно из белого жира, обнаружива­емого во многих тканях, и небольшого количества бурого жира (у взрослых располагается в средостении, вдоль аорты и под кожей в межлопаточной области). В клетках бурого жира функционирует естественный механизм разобщения окислительного фосфорилирования: энергия, освобождающа­яся при гидролизе триглицеридов и метаболизме жирных кислот, не исполь­зуется для синтеза аденозинтрифосфата, а преобразуется в тепловую.

АНАТ0М0-ФИЗИ0Л0ГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ

В конце внутриутробного периода и в первый год жизни масса жировой ткани нарастает в результате увеличения и количества, и размеров жировых клеток (к 9 мес жизни масса одной клетки возрастает в 5 раз). Толщина под­кожной жировой клетчатки заметно увеличивается в период от рождения до 9 мес, а затем постепенно уменьшается (к 5 годам в среднем уменьшается в 2 раза). Наименьшую толщину отмечают в 6-9 лет.

В пубертатном периоде толщина подкожного жирового слоя снова уве­личивается. У девочек-подростков до 70% жира расположено в подкожной клетчатке (что придает их формам округлость), в то время как у мальчиков на подкожный слой приходится лишь 50% общего количества жира.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ

Состояние подкожной жировой клетчатки оценивают при осмотре и пальпации.

СТЕПЕНЬ РАЗВИТИЯ

Степень развития подкожной жировой клетчатки оценивают по толщи­не кожной складки, измеренной на различных участках тела (рис. 5-40):

На животе;

На груди (у края грудины);

На спине (под лопатками);

На конечностях.

Для приблизительной практической оценки можно ограничиться иссле­дованием 1-2 складок.

Поданным А.Ф. Тура, в среднем толщина складки на животе составляет:

У новорожденных - 0,6 см;

В 6 мес - 1,3 см;

В 1 год - 1,5 см;

В 2-3 года - 0,8 см;

В 4-9 лет - 0,7 см;

В 10-15 лет - 0,8 см.

Лимфатические узлы - овал ьн ые образован и я разл и ч ного размера, группами расположенные в местах слияния крупных лимфатических сосу-

Подмышечные лимфатические узлы расположены в подмышечных ямках, собирают лимфу с кожи верхней конечности (за исключением 111. IV и V пальцев и внутренней поверхности кисти).

Торакальные лимфатические узлы расположены кнутри от передней подмышечной линии под нижним краем большой грудной мышцы, собирают лимфу с кожи грудной клетки, с париетальной плевры, час­тично от легких и от молочных желез.

Локтевые (кубитальные) лимфатические узлы расположены в желобке двуглавой мышиы. Собирают лимфу от II I. IV. V пальцев и внутренней поверхности кисти.

Паховые лимфатические узлы расположены по ходу паховой связки, собирают лимфу с кожи нижних конечностей, нижней част и живота, ягодиц, промежности, с половых органов и заднего прохода.

Подколенные лимфатические узлы расположены в подколенных ямках, собирают лимфу с кожи стопы.

Методика исследования

Расспрос позволяет выявить:

Увеличение размеров лимфатических узлов;

Появление болезненности и покраснения в области лимфатических узлов;

Давность появления указанных жалоб;

Возможные причины, предшествующие появлению данных жалоб (инфекции и другие провоцирующие факторы);

Сопутствующие состояния (наличие лихорадки, похудания, симп­томов интоксикации и др.).

Осмотр позволяет выявить:

Значительно увеличенные лимфатические узлы;

Признаки воспаления - гиперемия кожи и отек подкожной жиро­вой клетчатки над лимфатическим узлом.

Пальпация позволяет оценить характерные изменения лимфатичес­ких узлов.

* Величина лимфатических узлов. В норме диаметр лимфатического узла равен 0,3-0,5 см (размер горошины). Существует шесть степеней увеличения лимфатических узлов:

Степень I - лимфатический узел размером с просяное зерно;

Степень. Более старший возраст, неумеренность в еде, употребление алкоголя, особенно пива, малоподвижный образ жизни способствуют избыточному накоплению жира - ожирению. Неполноценное питание, увлечение некоторыми диетами, голодание, изнуряющий физический труд, психоэмоциональные перегрузки, привычные интоксикации (курение, алкоголь, наркотики) могут привести к похуданию и истощению.

Исследование подкожного жирового слоя

Пальпаторное исследование подкожного жирового слоя проводится с целью определения степени его развития на различных участках тела, выявления жировых и нежировых образований в его толще и в других тканях, выявления болезненности, отечности.

Ощупывание проводится скользящим движением ладонной поверхностью пальцев в местах наибольшего скопления жира и особенно там, где имеется необычная конфигурация поверхности кожи, ее складок. Такие участки ощупываются дополнительно охватыванием их двумя-тремя пальцами со всех сторон, при этом обращается внимание на консистенцию, подвижность и болезненность.

У здорового человека подкожный жировой слой эластичный, упругий, безболезненный, легко смещаемый, поверхность его ровная. При внимательном ощупывании нетрудно определить его мелкодольчатое строение, особенно на животе, внутренних поверхностях верхних и нижних конечностей.

Толщина подкожного жирового слоя определяется захватыванием кожно-жировой складки двумя-тремя пальцами в определенных местах (рис. 36).

По толщине кожно-жировой складки в разных местах можно судить о выраженности и характере распределения жировой ткани, а при ожирении - о типе ожирения. При нормальном питании толщина кожно-жировой складки колеблется в пределах 1-2 см. Увеличение ее до 3 см и более указывает на избыточность питания, уменьшение менее 1 см - на недостаточность питания. Толщину кожно-жировой складки можно измерить специальным циркулемкалипером, однако в практической медицине их нет (рис. 37).

Наблюдаются случаи полного исчезновения подкожного жирового слоя при благополучном состоянии мышц, что может быть обусловлено врожденной генерализованной липодистрофией. Существует особый вариант липодистрофии - исчезновение подкожного жирового слоя на фоне чрезмерного развития мускулатуры - гипермускулярная липодистрофия, генез ее неясен.

Эти особенности надо учитывать при оценке массы тела и расчета процентного содержания жира в организме.

Локальное увеличение жирового слоя или ограниченное скопление жировых масс наблюдается при липоматозе, липоме, болезни Деркума, после подкожных инъекций.

Ограниченное утолщение жирового слоя бывает при воспалении в подкожной жировой клетчатке - панникулите. Это сопровождается болью, покраснением, повышением местной температуры.

Локальное уменьшение или исчезновение жирового слоя возможно на лице, верхней половине туловища, голенях, бедрах. Генез его неясен. Очаговое исчезновение подкожного жирового слоя бывает в местах повторных инъекций. Подобное часто наблюдается в местах систематического введения инсулина - на плечах и бедрах.

Формула для мужчин - (1,218 х индекс массы тела) - 10,13 Формула для женщин - (1,48 х индекс массы тела) - 7,0

При расчете индекса массы тела и процентного содержания жира в организме необходимо исключить наличие отеков, особенно скрытых.

Морфологические особенности кожи, их клиническая характеристика.

Особенности развития и функционирования придатков кожи.

Этот раздел лекции полно и последовательно изложен в учебнике "Пропедевтика детских болезней" (М., Медицина, 1985, стр. 71-73). Ниже представлен комментарий к материалу учебника.

Кожа развивается из эктодермального и мезодермального зародышевых листков. Уже к 5-ой неделе внутриутробной жизни эпидермис представлен 2-мя слоями эпителиальных клеток, причем нижний зародышевый слой в дальнейшем даст развитие остальным слоям эпидермиса, а верхний (перидерма) к 6 месяцам отделяется и принимает участие в образовании кожной смазки плода - "vernix caseosae". На 6-8 неделях внутриутробного развития в дерму внедряются эпителиальные зачатки, из которых с 3-го месяца развиваются волосы, сальные и потовые железы. Зародышевый слой клеток эккриновых потовых желез обнаруживается только на 5-6 месяцах внутриутробной жизни. Базальная мембрана образуется на 2-м месяце внутриутробного развития.

К моменту рождения основная дифференцировка слоев кожи уже произошла и в ней можно различить эпидермис, дерму, гиподерму.

Эпидермис состоит из:

1) рогового слоя безъядерных клеток-пластинок, содержащих кератин. Роговой слой особенно развит на подошвах и ладонях;

2) стекловидного блестящего слоя, также состоящего из плоских безъядерных клеток, которые содержат белковое вещество элеидин;

3) зернистого кератогиалинового слоя, состоящего из 1-2 рядов

4) мощного шиповатого слоя (4-6 рядов клеток);

5) росткового базального слоя, состоящего из 1 ряда полисадообразно расположенных клеток. Здесь происходит беспрерывное размножение клеток, идущих на формирование вышележащих слоев.

Эпидермис не содержит кровеносных сосудов. Между клетками в базальном и шиповатом слоях имеются межклеточные мостики, образованные протоплазматическими отростками клеток, в промежутках между ними циркулирует лимфа, питающая эпидермис.

Собственно кожа - дерма состоит из поверхностного слоя (сосочкового) и более глубокого (ретикулярного или сетчатого). Дерма содержит:

а) соединительную ткань (пучки коллагена, эластина, ретикулина);

б) клеточные элементы (фибробласты, гистиоциты, плазмоциты, пигментные клетки, тучные клетки);

в) бесструктурное межуточное (или основное) вещество.

Дерма увеличивается в размерах до 16-30-летнего возраста за счет разрастания и утолщения коллагеновых и эластиновых волокон. С 60-70-ти лет кожа начинает истончаться.

Кожа детей отличается обильным кровоснабжением, что обусловлено хорошо развитой сетью капилляров. На единицу поверхности кожи у ребенка капилляров приходится в 1,5 раза больше, чем у взрослого. Кровеносные сосуды образуют в коже поверхностную сеть, расположенную в подсосочковом слое дермы и глубокую сеть на границе мезодермы с гиподермой. Кроме того поверхностные сосуды у ребенка (особенно новорожденного) крупные, широкие; артериальные и венозные капилляры имеют одинаковый диаметр, расположены горизонтально. С 2-х до 15-ти лет происходит дифференцировка кожных капилляров: уменьшается количество широких капилляров с 38 до 7,2 %, а количество узких увеличивается с 15 до 28,7%.

Сосуды кожи грудного ребенка отличаются и особенностями реакции на тепловые и холодовые раздражители. И на те, и на другие раздражители они отвечают расширением с длительным латентным периодом и большей продолжительностью. Вот почему в холодном помещении ребенок плохо удерживает тепло (не происходит сужения сосудов) и легко переохлаждается. С возрастом, наряду с реакцией расширения появляется и реакция сужения сосудов. К 7-12 годам закрепляется двухфазная реакция: сначала сужение, а затем расширение.

Кожа богато снабжена нервами цереброспинальной (чувствительные) и вегетативной (сосудодвигательные и снабжающие гладкую мускулатуру волосяных фолликулов и потовые железы) нервной системы. Рецепторами кожи являются осязательные клетки Меркеля, расположенные в эпидермисе, тельца Мейснера, Гольжди-Маццони, Фатер-Паччини, Руффини, колбы Краузе.

В коже имеются гладкие мышечные волокна, расположенные или в виде пучков (мышцы волос) или в виде слоев (мышцы сосков, околососкового кружка, полового члена, мошонки). Но чем младше ребенок, тем мышцы в коже развиты у него слабее.

Сальные железы, расположенные в коже, относятся к группе альвеолярных. Каждая железа состоит из долек, секрет ее образуется за счет разрушения клеток и является результатом дегенерации эпителия; состоит из воды, жирных кислот, мыл, холестерина, белковых тел. Часть сальных желез открывается непосредственно на поверхность кожи, часть - в верхний отдел волосяного мешочка. Сальные железы начинают функционировать внутриутробно непосредственно перед рождением, секреция их усиливается и их секрет вместе с частицами жирового перерождения поверхностного слоя эпидермиса образует смазку. После рождения функция сальных желез несколько снижается, однако на протяжении первого года жизни остается еще достаточно высокой. Новое усиление функции сальных желез отмечается с началом полового развития и достигает максимума к 20-25 годам. Этот период характеризуется также усиленной "фолликулярной кератинизацией" (achne vulgaris).

Нужно заметить, что в постнатальном периоде не происходит закладки новых сальных желез, поэтому с возрастом их число уменьшается (на единицу площади) как из-за увеличения поверхности кожи, так и из-за дегенерации части из них. На 1см. поверхности кожи носа приходится у новорожденного 1360-1530 сальных желез, у 18-летних - 232-380, у 57-76-летних - 112-128.

Закладка потовых желез происходит у зародыша и к моменту рождения многие потовые железы уже способны функционировать. Структурно потовые железы оформляются к 5-ти месяцам жизни (до этого вместо центрального отверстия имеется сплошная масса ячеек) и достигает полного развития к 5-7 годам жизни.

Различают примитивные (апокриновые) потовые железы подмышечной и лобковой областей и эккриновые железы на ладонях, подошвах и на всей поверхности тела. Причем на теле эккриновые железы есть только у человека, а примитивные железы есть и у животных. Эккриновый аппарат туловища имеет исключительно терморегулирующее значение. Эккриновые железы ладоней и подошв, по мнению физиологов, отражают эмоциональную и интеллектуальную деятельность человека. В процессе эволюции эти железы имели приспособительное значение (хватание, отталкивание, для чего нужно было смачивание лап). Апокриновые примитивные потовые железы начинают функционировать в пре- и пубертатном возрасте.

Потооделение начинается чаще всего в конце 3-4-й недели, но наиболее выражено к 3-м месяцам. С возрастом увеличивается общее количество функционирующих потовых желез от 1,5 миллионов в возрасте 1 месяц до 2,5 миллионов у юношей 17-19 лет.

Основное значение потовых желез у ребенка заключается в терморегуляции. У ребенка первого месяца жизни на 1 кг. веса в сутки испаряется через кожу 30-35 г. воды, а у годовалого - 40-45 г. Количество выделенного пота на единицу площади кожи у детей в 2 раза больше, чем у взрослых. Теплоотдача через испарение с 1 м. поверхности тела в сутки в 1-месячном возрасте составляет 260 ккал., а к году - 570 ккал. (соответственно 40 и 57% всех теплопотерь). При избыточном потоотделении ребенок теряет много воды и может обезвоживаться.

Волосы развиваются из покровного эпителия. Они появляются к концу 3-го месяца внутриутробной жизни и вначале покрывают всю кожу за исключением ладоней и подошв. Это пушковые, мягкие бесцветные волосы. В интервале от 4х до 8-и месяцев внутриутробного развития появляются длинные волосы на голове и щетинистые волосы на бровях и ресницах. Здоровый доношенный ребенок рождается с умеренной пушковой растительностью на теле (у недоношенных она обильная - lanugo). Скорость роста волос у новорожденных составляет 0,2 мм. в сутки. Рост волос стимулируется щитовидной железой, поэтому отмечается недостаточный рост волос (сухие, ломкие) при гипотиреозе и густые волосы и брови при гипертиреозе. К моменту полового созревания начинается третичное оволосение - рост волос на лобке, в подмышечных впадинах - это сексуальное оволосение, зависящее от андрогенной функции надпочечников. Поэтому при гиперфункции надпочечников могут быть явления гирсутизма (гипертрихоза).

Функции кожи

Основными особенностями кожи, от которых зависит качество ее функции являются: тонкость рогового слоя, нейтральная реакция, хорошее кровоснабжение, рыхлость базальной мембраны, слабая функциональная активность потовых желез в первые месяцы и годы жизни, постепенное увеличение количества коллагеновых и эластических волокон в дерме.

1. Защитная функция кожи.

Кожа предохраняет глубже лежащие ткани и организм ребенка в целом от механических, физических, химических, лучевых и инфекционных факторов. Однако, защитная функция кожи в отношении механических воздействий крайне несовершенна, особенно у новорожденных и детей первого года жизни. Это связано с тонкостью рогового слоя (2-3 ряда клеток), низкой сопротивляемостью на разрыв. Очень чувствительна кожа ребенка к химическим раздражителям. Это обусловлено не только тонкостью рогового слоя, но и отсутствием так называемой кислотной мантии. Дело в том, что рН кожи взрослого человека 3-3,5 (то есть реакция резко кислая), а ребенка - 7 (нейтральная). Отсутствие или слабость кислотной мантии кожи предопределяет ее повышенную чувствительность ребенка к воде и щелочным растворам, поэтому дети плохо переносят обычное мыло и щелочные мази (возникает раздражение кожи). Кожа ребенка обладает также слабыми буферными свойствами. У взрослого рН кожи восстанавливается через 15 минут после мытья, а у ребенка через несколько часов. Те же факторы обеспечивают, наряду с хорошо развитой сосудистой сетью кожи, хорошую всасываемость лекарств при их наружном, накожном применении. Поэтому при опрелостях, экссудативном диатезе нужно с большой осторожностью и по строгим показаниям применять мази, содержащие сильнодействующие вещества, гормоны, антибиотики.

С нейтральной реакцией кожи связана и низкая ее бактерицидность. Кожа ребенка легко и быстро инфицируется, причем наличие широкой сети кожных капилляров способствует быстрой генерализации инфекции, проникновению ее в кровеносное русло, то есть к сепсису. Местные воспалительные реакции на коже ребенка также своеобразны.

Благодаря рыхлости основной мембраны, расположенной между эпидермисом и дермой, инфицированный эпидермис слущивается с образованием обширных пузырей, наполненных серозно-гнойным содержимым (пузырчатка - pemphigus). При обильном слущивании эпидермиса на больших участках развивается эксфолиативный дерматит (dermatitis exfoliafiva). У взрослых же инфицирование кожи стафилококком протекает в виде ограниченных очагов нагноения (impetigo).

Что касается воздействия солнечных лучей, то кожа взрослого человека предохраняется от ожогов толстым роговым слоем и образованием защитного пигмента - меланина. Ребенок очень легко получает термические ожоги при неправильном пользовании солнечными лучами.

2. Дыхательная функция кожи у детей грудного возраста имеет большое значение в связи с тонкостью рогового слоя и богатым кровоснабжением. Вот почему особенно важно следить за состоянием кожи при респираторных заболеваниях и пневмонии. Детям назначаются горячие лечебные ванны для расширения сосудов кожи и увеличения ее дыхательной функции. У взрослых эта функция очень незначительна, так как кожей поглощается кислород в 800 раз меньше, чем легкими.

3. Функция терморегуляции у детей несовершенна, что связано с тонкостью и нежностью кожи, обилием кровеносных капилляров, недостаточностью потовых желез, недоразвитием центральных механизмов терморегуляции. Теплопродукция происходит за счет выделения энергии в процессе обмена веществ и при мышечной деятельности. Теплоотдача осуществляется путем проведения тепла (конвекции) и путем потоотделения. С одной стороны ребенок легко отдает тепло за счет тонкой кожи и широких сосудов. Выше уже говорилось, что сосуды кожи реагируют расширением даже на охлаждение. Поэтому он легко охлаждается. И это надо учитывать при контроле температурного режима помещений (+20-22,5°С) и организации прогулок (одежда "по погоде"). С другой стороны при высоких температурах окружающей среды отдача тепла проведением значения практически не имеет. А потоотделение в первые недели и месяцы жизни недостаточно. Поэтому ребенок легко и перегревается ("тепловой удар"). Для сохранения температуры тела ребенок должен образовать тепла в 2-2,5 раза больше, чем взрослый.

4. Витаминообразовательная функция кожи. Под влиянием ультрафиолетовых лучей из провитамина образуется активный антирахитиеский витамин Д 43 0.

5. Гистаминообразовательная функция кожи. Под действием также ультрафиолетовых лучей образуется гистамин, который всасывается в кровь. Это свойство кожи применяется при лечении некоторых аллергических заболеваний (например, бронхиальной астмы, при которой проводится десенсибилизация путем облучения отдельных участков кожи).

6. Кожа - орган чувств. В ней заложены рецепторы тактильной, болевой, температурной чувствительности.

Анатомо-физиологические особенности

подкожно-жировой клетчатки

Подкожно-жировая клетчатка выявляется у плода на 3-ем месяце внутриутробной жизни в виде капелек жира в мезенхимальных клетках. Но особенно интенсивно идет накопление подкожно-жирового слоя у плода в последние 1,5-2 месяца внутриутробного развития (с 34 недели беременности). У доношенного ребенка к моменту рождения подкожно-жировой слой хорошо выражен на лице, туловище, животе и конечностях; у недоношенного же подкожно-жировой слой выражен слабо и чем больше степень недоношенности, тем больше недостаток подкожного жира. Поэтому кожа недоношенного ребенка выглядит морщинистой.

В постнатальной жизни накопление подкожно-жирового слоя идет интенсивно до 9-12 месяцев, иногда до 1,5 лет, затем интенсивность накопления жира уменьшается и становится минимальной к 6-8 годам. Затем начинается повторный период интенсивного жиронакопления, который отличается и по составу жира и по его локализации от первичного.

При первичном жироотложении жир плотный (этим обусловлена упругость тканей) за счет преобладания в нем плотных жирных кислот: пальмитиновой (29%) и стеариновой (3%). Это обстоятельство у новорожденных детей иногда приводит к возникновения склеремы и склередемы (уплотнение кожи и подкожной клетчатки иногда с отеком) на голенях, бедрах, ягодицах. Склерема и склередема возникают обычно у незрелых и недоношенных детей при охлаждении, сопровождается нарушением общего состояния. У хорошо упитанных детей, особенно при извлечении их щипцами, в первые дни после рождения на ягодицах появляются инфильтраты, плотные, красного или цианотического цвета. Это очаги некроза жировой клетчатки, возникающие в результате травматизации в родах.

Жир ребенка включает много бурой (гормональной) жировой ткани). С точки зрения эволюции это - медвежья жировая ткань, составляет 1/5 всего жира и расположена на боковых поверхностях тела, на груди, под лопатками. Она участвует в теплообразовании за счет реакции эстерификации непредельных жирных кислот. Теплообразование за счет обмена углеводов - это второй "запасной" механизм.

При вторичном жироотложении состав жира приближается к взрослому, с различной локализацией у мальчиков и девочек.

Склонность к отложению жирового слоя генетически обусловлена (закодировано количество жировых клеток), хотя большое значение имеет и фактор питания. Жировая ткань является энергетическим депо, причем в жир трансформируются и белки, и жиры, и углеводы.

Расходование жира определяется тонусом симпатической нервной системы, поэтому дети-симпатикотоники редко бывают полными. При голодании в организме человека образуются "гормоны голода", которые регулируют расход жира.

Более подробно с материалом этого раздела лекции

План и методика исследования кожи и

подкожной жировой клетчатки

I. Расспрос включает анализ жалоб, анамнез болезни и жизни.

Наиболее характерными жалобами при поражениях кожи являются изменение ее цвета (бледность, гиперемия, желтушность, цианоз), появление сыпей различного характера, изменение влажности кожи (сухость, потливость), зуд. Поражения подкожной жировой клетчатки характеризуются жалобами на похудание, увеличение массы тела, появление очаговых уплотнений, отеков.

Для того, чтобы четко представлять приоритетные моменты анамнеза жизни больных с поражениями кожи и подкожной клетчатки, необходимо иметь в виду оптимальный перечень наиболее частых заболеваний и синдромов, имеющих клинические симптомы со стороны кожи и подкожной жировой клетчатки. В педиатрический практике это:

• аллергические заболевания (экссудативно-катаральный и атопический диатезы, аллергический дерматит, нейродермит, экзема),

проявляющиеся сухостью кожи, мокнутием, зудом, сыпью;

• экзантемные инфекции (корь, коревая и скарлатинозная краснухи, ветряная оспа, скарлатина) и другие инфекционные заболевания (менингококцемия, брюшной и сыпной тифы, сифилис, чесотка, инфекционный гепатит), проявляющиеся сыпью, изменением цвета кожи;
• гнойно-септические заболевания, проявляющиеся пиодермией, флегмонами, омфалитом и т.д.;
• заболевания системы крови (анемии, геморрагические диатезы, лейкоз), проявляющиеся бледностью или желтушностью кожных покровов и геморрагической сыпью;
• врожденные и приобретенные заболевания сердечно-сосудистой системы (кардиты, пороки сердца), проявляющиеся бледностью, цианозом, отеками.

Итак, типовой план изучения анамнеза в данном случае реализуется следующим образом:

1. Генеалогические данные позволили выявить семейно-наследственную предрасположенность к аллергическим заболеваниям, повышенной кровоточивости, ожирению, сердечно-сосудистой патологии. Примерами могут служить экзема, гемофилия, врожденные пороки сердца.

2. Сведения о состоянии здоровья родителей, их возрасте, профессиональной принадлежности, социальной ориентированности помогут выявить факторы, реализующие генетическую предрасположенность к тем или другим заболеваниям, или причины приобретенных болезней. Примерами являются профессиональные вредности, провоцирующие аллергические реакции.

3. Акушерский анамнез матери - сведения о предыдущих беременностях, выкидышах, абортах, мертворождениях позволяют заподозрить несовместимость матери и плода по Rh- и другим факторам крови, внутриутробное инфицирование плода персистирующей в организме женщины цитомегаловирусной, герпетической инфекцией, сифилисом, при гемолитической болезни новорожденного или внутриутробном гепатите с желтушным или анемическим синдромом.

4. Течение беременности данным ребенком, осложненное токсикозом, острыми инфекциями, обострением хронических заболеваний, анемией беременной также может выявить предполагаемые причины анемии (бледности), желтухи, цианоза, сыпей у ребенка, так как плод, инфицированный, перенесший хроническую гипоксию, интоксикацию может родиться недоношенным, незрелым, больным анемией, пороком сердца, гепатитом, внутриутробной инфекцией и т.д.

5. Осложненное течение родов у плода может клинически проявиться бледностью (анемией) в связи с большой кровопотерей у матери, желтухой в связи с рассасыванием кефалогематомы или внутрижелудочкого кровоизлияния, цианозом, в связи с дыхательными и сердечно-сосудистыми расстройствами при родовой травме ЦНС.

6. Нарушение санитарно-гигиенического режима при уходе за новорожденным ребенком может стать причиной потницы, опрелостей, гнойничковой сыпи, пузырчатки, омфалита, флегмоны, псевдофурункулеза.

7. В постнатальной жизни имеет значение нерациональное вскармливание и уход, неблагополучные материально-бытовые условия как причина дефицитных анемий, сопровождающихся бледностью кожи и контакты с больными экзантемными и другими инфекциями, сопровождающимися сыпью.

Анамнез заболевания предусматривает анализ динамики кожных проявлений, выяснение их связи с предшествующими заболеваниями и контактами, с характером пищи, эффективности применяемого ранее лечения.

II. Объективное исследование:

Осмотр кожи необходимо проводить в теплом, светлом (освещение лучше естественное) помещении, в боковом проходящем свете. Детей грудного и раннего возраста раздевают полностью, а старших детей - постепенно по мере осмотра. Осмотр производят в направлении сверху вниз. Особое внимание уделяется осмотру кожных складок (за ушными раковинами, в подмышечных впадинах, паховых областях, в межпальцевых промежутках, между ягодицами). Непременно осматривается кожа волосистой части головы, ладоней, подошв, область заднего прохода. При осмотре оценивается:

1. Цвет кожных покровов. В норме у детей цвет кожных покровов зависит от количества кожного пигмента (меланина), толщины рогового слоя, степени кровоснабжения то есть количества и состояния кожных капилляров, состава крови (содержания в ней эритроцитов и гемоглобина), времени года и климатических условий (степень облучения кожи ультрафиолетовыми лучами), национальности. У здоровых детей цвет кожи обычно равномерно бледно-розовый, иногда смуглый. В патологических условиях может быть бледность кожных покровов, цианоз, гиперемия, желтушность, бронзовый оттенок цвета.

2. У новорожденных детей особенно тщательно необходимо осматривать область пупочного кольца и пупочную ранку. До 5-7 дня имеет место в различной степени мумификации (усыхания) остаток пуповины. Затем он отпадает и в течение 2х недель пупочная ранка эпителизируется. До момента полной эпителизации из пупочной ранки может быть незначительное серозное отделяемое (влажность). В патологических условиях может быть обильное серозно-гнойное отделяемое, гиперемия пупочного кольца и брюшной стенки, выраженная венозная сосудистая сеть в околопупочной области, что обычно свидетельствует об инфицировании пупочной ранки (омфамит, fungus, флебит пупочных вен, флегмона пупка и передней брюшной стенки).

3. У новорожденных детей при осмотре важно правильно оценить физиологические изменения кожи: первородную смазку, физиологический катар (гиперемию), физиологическую желтуху, milia, физиологический гиперкератоз, физиологическое нагрубание молочных желез.

4. У детей, особенно грудного и раннего возраста, очень важно выявить изменения кожи, характерных для аномалий конституции - диатезов. Различают:

• себоррейную предрасположенность, характеризующуюся сухостью кожи, склонностью к шелушению (десквамации). Такая кожа легко раздражается от воды и мыла, но редко инфицируется;
• экссудативную (лимфофильную) предрасположенность, характеризующуюся бледностью, пастозностью, влажностью кожи, что создает ложное представление полноты ребенка. У таких детей часто отмечается мокнутие и инфицирование кожи;
• ангионевротическую предрасположенность, характерную для детей более старшего возраста. Такие дети имеют склонность к "гусиной коже", крапивнице, отекам Квинке, зуду. Отмечается общая невропатическая настроенность детей.

5. Степень развития венозной сосудистой сети. У здоровых детей вены могут быть заметны лишь на верхней части грудной клетки у девочек пубертатного возраста и у мальчиков, занимающихся спортом. В патологических условиях венозная есть хорошо видна на брюшной стенке при циррозах печени (голова медузы), на голове при гидроцефалии и рахите, на верхней части спины при увеличении бронхопульмональных узлов. При хронических заболеваниях легких, печени, могут быть "сосудистые звездочки" (жучки, паучки) на верхней части груди и спины. От них необходимо отличать ангиомы - сосудистые опухоли, которые могут иметь размеры от нескольких миллиметров до нескольких десятков сантиметров и прорастать в подлежащие ткани.

6. Только в патологических условиях у ребенка могут быть сыпи, язвы, рубцы, трещины, опрелости. При обнаружении этих элементов необходимо выяснить время их появления, динамику развития.

Пальпация кожи должна быть поверхностной, осторожной, а руки врача - теплыми, чистыми и сухими. С помощью пальпации определяют толщину и эластичность кожи, ее влажность, температуру, проводят эндотелиальные пробы, исследуют дермографизм.

Для определения толщины и эластичности кожи необходимо указательным и большим пальцами захватить кожу (без подкожно-жировой клетчатки) в небольшую складку в местах, где мало подкожного жирового слоя - на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе, затем пальцы надо отнять. Если кожная складка расправляется сразу после отнятия пальцев, эластичность кожи считается нормальной. Если расправление кожной складки происходит постепенно, эластичность кожи сниженная.

Влажность кожи определяется путем поглаживания кожи тыльной поверхностью кисти врача на симметричных участках тела. Особенно важно определение влажности на ладонях и подошвах у детей препубертатного возраста; появление повышенной влажности этих участков кожи называют дистальным гипергидрозом. Определение влажности кожи на затылке имеет особое диагностическое значение у детей грудного возраста. В норме кожа ребенка имеет умеренную влажность. При заболеваниях может быть сухость кожи, повышенная влажность и усиленная потливость.

Для определения состояния кровеносных сосудов, особенно их повышенной ломкости, используется несколько симптомов: жгута, щипка, молоточковый. Для проведения симптома щипка необходимо захватить кожную складку (без подкожного жирового слоя), лучше на передней или боковой поверхности груди, большим и указательным пальцами обеих рук (расстояние между пальцами правой и левой рук должно быть около 2-3 мм.) и смещать ее части поперек длины складки в противоположном направлении. Появление на месте щипка кровоизлияний - положительный симптом.

Исследование дермографизма производится путем проведения сверху вниз кончиком указательного пальца правой руки или рукояткой молоточка по коже груди и живота. Через некоторое время на месте механического раздражения кожи появляется белая (белый дермографизм), розовая (нормальный дермографизм) или красная (красный дермографизм) полоса. Отмечают вид дермографизма (белый, красный, розовый), скорость его появления и исчезновения, размеры (разлитой или неразлитой).

При осмотре подкожно-жировой клетчатки обращают внимание на:

• развитость и распределение подкожной жировой клетчатки;
• показатели физического развития (нормотрофия, дефицит массы, избыток массы);
• наличие видимых на глаз деформаций, припухлостей, отеков.

Пальпация подкожно-жировой клетчатки предполагает определение:

а) толщины кожно-подкожной складки (на животе, груди, на спине, на внутренне-задней поверхности плеча и бедра, на лице). Но ориентирами являются следующие показатели: у грудных детей на животе (у новорожденных 0,6 см., в 6 месяцев - 0,8 см., к 1 году - 1,5-2 см. -до 2,5 см. - по А.Ф.Туру; у старших детей - на уровне угла лопатки 0,8-1,2 см.;

б) тургора тканей, который определяется путем ощупывания (сдавливания большим и указательным пальцами) складки, состоящей из кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышцы, на внутренней поверхности бедра и плеча;

в) консистенции подкожно-жирового слоя. У недоношенных и незрелых новорожденных детей может быть склерема (уплотнение подкожно-жировой клетчатки) и склередема (уплотнение с отеком подкожно-жировой клетчатки);

г) отеков и их распространенности (на лице, веках, конечностях. Отеки могут быть общими (анасарка) или локализованными). Для определения отеков на нижних конечностях необходимо нажать указательным и средним пальцами правой руки в области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании получается ямка, исчезающая постепенно, то это истинный отек. Если ямка не исчезает, то это свидетельствует о "слизистом" отеке при гипотиреозе. У здорового ребенка ямка не образуется.

Семиотика изменения цвета кожи

1. Бледность кожи является очень характерным симптомом для многих заболеваний. Различают 10-12 оттенков бледности. Но бледными могут быть и здоровые дети ("ложная бледность") благодаря глубокому расположению кожных капилляров. Такие дети бледны всегда и на морозе и при повышении температуры. Кроме того, у здоровых людей бледность может быть проявлением выраженных эмоциональных реакций (страх, испуг, тревога) из-за спазма периферических сосудов. Истинная бледность чаще всего связана с анемией, но даже при значительном снижении числа эритроцитов и гемоглобина дети розовеют при повышении температуры и на морозе. Другими причинами бледности являются: - спазм периферических сосудов при заболеваниях почек, гипертонической болезни; - экссудативно-лимфатическая конституция, характеризующаяся избыточной гидрофильностью тканей. При этом бледность имеет матовый оттенок, так же как и при почечных отеках; - шок, коллапс и другие состояния с резким падением артериального давления, острая сердечная недостаточность. При этом бледность сопровождается холодным потом и имеет сероватый оттенок; - приобретенные и врожденные пороки сердца и уменьшение ОЦК в большом круге кровообращения: недостаточность митрального клапана, стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия, стеноз устья аорты ДМЖП, ОАП, ДМПП. Снижение объема циркулирующей крови при этих заболеваниях компенсируется спазмом периферических сосудов; - острые и хронические интоксикации (тонзиллогенная, туберкулезная, глистная, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и другие); - новорожденные сразу после рождения могут быть бледными в результате глубокой ("белой") асфиксии; - бледность наблюдается при болезнях крови (лейкоз, гемофилия, тромбоцитопения), онкологических и коллагеновых заболеваниях из-за анемии и интоксикации.

2. Гиперемия (покраснение) кожи. Кроме физиологической эритемы новорожденных покраснение кожи у детей встречается при воспалительных процессах (рожа), некоторых инфекционных заболеваниях (скарлатина), при ожогах (солнечные, термические), опрелостях, эритродермии, психоэмоциональном возбуждении, повышении температуры тела.

3. Желтушное окрашивание кожи обусловлено гипербилирубинемией. Проявляется при уровне билирубина в сыворотке крови выше 160-200 ммоль/л (норма до 20 мкмоль/л). Желтуха оценивается при естественном освещении и при надавливании на кожу стеклом.

Гипербилирубинемия и нарушение обмена желчных пигментов могут быть обусловлены: гемолизом эритроцитов (гемолитическая желтуха), поражением паренхимы печени (паренхиматозная "печеночная" желтуха), нарушением отхождения желчи по желчным путям при их закупорке (механическая желтуха). Патогенез гипербилирубинемии при различных вариантах желтух, естественно, различен. При гемолизе эритроцитов образуется большое количество свободного гемоглобина, затем в РЭС распадается его порфириновое кольцо с освобождением вердоглобина, от которого отщепляется железо и образуется глобин-билирубин или непрямой билирубин. В печени с помощью глюкуронилтрансферазы глобин отщепляется и непрямой билирубин превращается (конъюгируется) в прямой. В обычных условиях у здорового человека при физиологическом гемолизе эритроцитов непрямого билирубина образуется немного и при достаточной активности глюкуронилтрансферазы он полностью конъюгируется. Прямой билирубин в составе желчи через желчные пути выделяется в кишечник, где превращается в уробилиноген и стеркобилин. При массивном гемолизе непрямой билирубин полностью не конъюгируется, поэтому в крови больного при лабораторном исследовании выявляется именно непрямой билирубин. Он токсичен, поражает ретикулоэндотелиальную и нервную системы (благодаря жирорастворимости) и в первую очередь ядерные субстации головного мозга с развитием гемолитической энцефалопатии ("ядерной желтухи"). Часть непрямого билирубина все-таки коньюгируется в печени с образованием прямого билирубина и обычным содержанием уробилиногена и стеркобилина. Поэтому моча и кал при гемолизе имеют обычную окраску.

При поражениях печеночных клеток (гепатит) в крови увеличивается количество прямого билирубина и уробилиногеновых тел. Моча приобретает интенсивную окраску (цвет "пива"). Стул может быть обесцвеченным в связи с дефицитом образования стеркобилина.

При закупорке желчных путей в крови повышено содержание прямого билирубина и снижено содержание уробилиногена. Снижено содержание желчных пигментов в моче (моча светлая). Стул также обесцвечен.

От истинной желтухи необходимо отличать каротиновую пигментацию кожи при употреблении большого количества морковного сока, тыквы, апельсинов. Состояние ребенка при этом не страдает. Слизистые оболочки и склеры имеют обычную окраску. Желтушность кожи может быть при приеме акрихина, отравлениях пикриновой кислотой ("ложная желтуха").

Причины паренхиматозной желтухи:

• острые и хронические инфекционно-воспалительные врожденные и приобретенные заболевания печени (гепатиты);
• гепатодистрофия при отравлениях и интоксикациях;
• инфекционные заболевания с токсическим поражением печени (сепсис, мононуклеоз);
• галактоземия.

Причины механической желтухи:

4. Цианотическое окрашивание кожи. Появление цианоза связано с накоплением в крови значительных количеств недоокисленного гемоглобина или патологических его форм.

Нормальный розовый оттенок кожи у здорового ребенка зависит от достаточного насыщения крови кислородом и от хорошей сердечно-сосудистой деятельности. Поэтому цианоз может возникнуть при нарушениях дыхания центрального и легочного происхождения, при сердечно-сосудистых заболеваниях, а также при переходе гемоглобина в некоторые патологические формы (метгемоглобин, сульфгемоглобин) или же при накоплении большого количества гемоглобина, связанного с углекислотой.

Можно выделить следующие патогенетические группы причин цианоза:

• Цианоз "центрального" происхождения в результате угнетения или паралича дыхательного центра и паралича дыхательной мускулатуры, вследствие чего развивается гиповентиляция легких и гиперкапния. Такие явления могут наблюдаться при анте- и интранатальной асфиксии, при внутричерепном кровоизлиянии у новорожденных, при отеке мозга (инфекционный токсикоз, менингоэнцефалиты), черепно-мозговых травмах, опухолях.
• Цианоз "дыхательного" происхождения появляется или в результате нарушения прохождения воздуха через дыхательные пути или в результате нарушения диффузии газов альвеолярные мембраны. Примерами могут служить аспирация инородного тела, пищи, обструктивный бронхит и бронхиолит, пневмония, отек легких, стенозирующий ларинготрахеит (круп), гидроторакс, эмпиема плевры, пневмоторакс, экссудативный плеврит.
• Цианоз "сердечно-сосудистого" происхождения может возникать от шунтирования венозной крови в артериальное русло при некоторых врожденных пороках сердца (2-х или 3-х камерное сердце, транспозиция магистральных сосудов, общий артериальный ствол, тетрада Фалло). Это так называемые "синие" пороки сердца. При них общий цианоз выражен у ребенка с рождения.Кроме того, цианоз может возникнуть при развитии сердечно-сосудистой декомпенсации и при других пороках сердца: недостаточность митрального клапана, стеноз аорты, ДМПЖ и другие, которые в период компенсации сопровождаются лишь бледностью. В этих случаях имеет акроцианоз "застойного" характера.
• Цианоз "кровяного" происхождения в результате образования метгемоглобина при отравлении угарным газом, некоторыми красителями.

Более редкими причинами цианоза вследствие затруднения функции дыхания являются спазмофилия, аффективно-респираторные приступы, объемные процессы в средостении, диафрагмальная грыжа, перелом ребер, заглоточный абсцесс.

Семиотика сыпей

Сыпи могут быть первичными (пятно, папула, бугорок, узелок, узел, волдырь, пузырек, пузырь, гнойничок) и вторичными, появляющимися в результате эволюции первичных элементов (чешуйка, гиперпигментация, депигментация, корка, язва, рубец, лихенизация, лихенификация, атрофия). Первичные элементы могут быть полостными, то есть имеющими полость с серозным, геморрагическим или гнойным содержимым (пузырь, пузырек, гнойничок) и бесполостными (пятно, папула, узел, волдырь, бугорок).

Первичные элементы сыпи (см. также учебник стр. 77-79):

1. Пятно (macula) - изменение цвета кожи на ограниченном участке, не возвышающееся над поверхностью кожи и не отличающееся по плотности от здоровых участков кожи. В зависимости от размера различают следующие элементы пятнистой сыпи:

• розеолы - пятнистая сыпь размером до 5 мм., розеолы размером 1-2 мм. называют мелкоточечной сыпью;
• множественные пятнистые элементы размером 5-10 мм. образуют мелкопятнистую, а размером 10-20 мм. - крупнопятнистую сыпь;
• пятна размером 20 мм. и более называют эритемой.

Перечисленные элементы имеют в своей основе воспалительные изменения в коже и обусловлены расширением сосудов кожи, поэтому при надавливании они исчезают. Характерна пятнистая сыпь для кори, краснухи, скарлатины. Но могут быть пятна, обусловленные кровоизлияниями в кожу. Геморрагическая сыпь характерна для геморрагических диатезов (геморрагический васкулит, тромбоцитопения, гемофилия), менингококцемии, лейкоза, сепсиса. При надавливании стеклом элементы сыпи не исчезают. К ним относятся:

• петехии - точечные кровоизлияния диаметром 1-2 мм.;
• пурпура - множественные геморрагии размером 2-5 мм.;
• экхимозы - кровоизлияния диаметром более 5 мм.;
• гематомы - крупные кровоизлияния диаметром от 20-30 мм. до нескольких сантиметров, проникающие в подкожную клетчатку.

2. Папула (papula) - элемент, возвышающийся над поверхностью кожи, размером от 1 до 20 мм. Крупные папулы называются бляшками.

3. Бугорок (tubercullum) - ограниченный плотный бесполостной элемент, выступающий над поверхностью кожи, диаметром 5-10 мм., в основе которого обычно лежит образование в дерме воспалительной гранулемы. Клинически похож на папулу, но является более плотным образованием и при обратном развитии нередко некротизируется с исходом в язву или рубец. Эти элементы характерны для туберкулеза, лепры, грибковых поражений кожи.

4. Узел (nodus) - плотное, выступающее над поверхностью кожи и уходящее в ее толщу, образование диаметром более 10 мм. Может иметь как воспалительную, так и невоспалительную природу. В процессе эволюции нередко изъязвляется и рубцуется. Примером узлов воспалительной природы является узловатая эритема (сине-красные узлы, чаще на голенях, болезненные при пальпации), а невоспалительной - фиброма, миома.

5. Волдырь (urtica) - островоспалительный элемент, имеющий в своей основе ограниченный отек сосочкового слоя кожи, возвышающийся над поверхностью кожи, диаметром 20 мм. и более. Склонен к быстрому и обратному развитию, при этом следов (вторичных элементов) не оставляет. Особенно характерна уртикарная сыпь для аллергодерматозов, в частности, наиболее типичным ее представителем является крапивница.

6. Пузырек (vesicula) - поверхностное полостное образование, выступающее над поверхностью кожи, с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, диаметром 1-5мм.; в процессе эволюции оно последовательно заменяется корочкой, после отхождения которой остается мокнущая поверхность кожи с последующей временной ее депигментацией. Рубцов обычно не остается или они неглубокие и со временем исчезают. Если же пузырек инфицируется, то образуется гнойничок - пустула (pustulae). Это более глубокий элемент и после него остается рубчик.

Везикулезная и пустулезная сыпи характерны для ветряной и натуральной оспы, пузырькового лишая, экземы, стафилококковой пиодермии, герпетической инфекции.

7. Пузырь (bulla) - полостной элемент размером 3-15 мм. и более. Располагается в верхних слоях эпидермиса и наполнен серозным, геморрагическим или гнойным содержимым. После вскрытия пузыря образуются корки и нестойкая пигментация. Возникает при ожогах, остром дерматите, герпетиформном дерматите Дюринга, эксфолиативном дерматите Риттера.

Вторичные элементы сыпи:

1. Чешуйка (sguama) - отторгающиеся роговые пластинки эпидермиса размером более 5 мм. (листовидное шелушение), от 1 до 5 мм. (пластинчатое шелушение) и мельчайшие (отрубевидное шелушение). Шелушение характерно для схождения скарлатинозной и коревой сыпи, псориаза, себорреи.

2. Корка (crusta) - образуется в результате подсыхания экссудата пузырьков. пузырей и пустул. Корки могут быть серозными, гнойными, кровянистыми. В частности, корки на щеках ребенка при экссудативно-катаральном диатезе называются молочным струпом.

3. Язва (ulcus) - глубокий дефект кожи, иногда достигающий подлежащих органов. Возникает в результате распада первичных элементов сыпи, при нарушениях крово- и лимфообращения, травмах.

4. Рубец (cicatrix) - грубоволокнистая соединительная ткань, выполняющая глубокий дефект кожи, свежие рубцы имеют красный цвет, но затем они бледнеют.

Сыпи у детей могут быть в любом возрасте, они имеют нередко определяющее диагностическое значение при многих неинфекционных и инфекционных заболеваниях.

Семиотика сыпей при инфекционных заболеваниях

Для брюшного тифа характерна розеолезная сыпь, бледно-розового цвета с излюбленной локализацией на передней брюшной стенке.

При скарлатине сыпь мелкоточечная на общем гиперемированном фоне кожи, исчезающая при надавливании, расположенная на груди, туловище, ягодицах, конечностях, наиболее густая на сгибательных поверхностях конечностей и в естественных складках кожи. На лице сыпи нет, выделяется бледный носогубный треугольник и яркий румянец щек. После исчезновения сыпи отмечается крупное шелушение стоп и кистей ("как перчатки"). Другими симптомами скарлатины являются "пылающий зев" (ангина), "малиновый" язык, белый дермографизм.

При кори сыпь пятнистая, полиморфная, отличается этапностью высыпания (лицо, туловище, конечности), исчезает в том же порядке, оставляя пигментацию бурого цвета и мелкое отрубевидное шелушение. На слизистой рта имеется энантема и пятна Филатова-Бельского. Высыпания сопровождаются выраженными катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, конъюнктивитом, светобоязнью.

Для ветряной оспы характерна везикулезная сыпь, проходящая в своем развитии ряд стадий: папула-везикула-корочка-рубчик. Элементы ветряной оспы отличаются от элементов натуральной оспы. Они поверхностные (занимают лишь эпидермис), везикулы однокамерные, с серозным содержимым, рубчики неглубокие, через 3-4 недели после болезни они исчезают в связи со слущиванием эпидермиса. При натуральной оспе элементы расположены глубоко, они многокамерные с гнойным содержимым, рубцы глубокие, остаются на всю жизнь.

При коревой краснухе сыпь пятнистая, но более мелкая, чем при кори, расположена на ягодицах и разгибательных поверхностях конечностей, нет четкой этапности высыпания, последующей пигментации и

шелушения. Часто увеличены затылочные лимфоузлы.

Сыпь наблюдается также при чесотке, сифилисе, токсоплазмозе, псориазе и других кожных заболеваниях. С ними вы познакомитесь при изучении курса дерматовенерологии.

Семиотика сыпи при геморрагических диатезах

Геморрагические диатезы - заболевания, объединенные общим симптомом - кровоточивостью. К ним относятся, в частности, гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха). Для гемофилии (нарушение свертываемости крови) характерно появление крупных экхимозов и гематом при малейших травмах (гематомный тип кровоточивости). Для тромбоцитопении характерны полиморфные геморрагии - пурпуры и экхимозы на конечностях, туловище, ягодицах в сочетании со спонтанными носовыми, маточными и другими кровотечениями (петехиально-пятнистый или микроциркуляторный тип кровоточивости). Для геморрагического васкулита характерна мелкоточечная геморрагическая сыпь, в основном на конечностях в области суставов, симметричная, часто с припухлостью и болезненностью в суставах. Нередко наблюдается абдоминальный и почечный синдром из-за нарушения проницаемости сосудов желудочно-кишечного тракта и почек (васкулитно-пурпурный тип кровоточивости).

Семиотика сыпей при аллергических дерматитах

У детей первого года жизни с экссудативно-катаральным диатезом дерматит проявляется следующими симптомами:

• упорные опрелости в естественных складках кожи даже при хорошем уходе;
• гиперемия и сухость кожи щек, ягодиц;
• наличие папулезной или везикулезно-пустулезной сыпи на щеках и ягодицах;
• корки, образующиеся в результате подсыхания экссудата полостных элементов ("молочный струп");
• "гнейс" - сухость кожи и десквамация эпителия на волосистой части головы;
• пастозность тканей.

У детей более старшего возраста при аллергических дерматитах чаще наблюдается крапивница, уртикарная сыпь, сухость кожи, белый дермографизм, зуд, расчесы.

Семиотика изменений влажности, температуры,

чувствительности, пигментации кожи, дермографизма

Сухость кожи часто сопровождается шелушением и характерна для ихтиоза, гиповитаминоза А, В, гипотиреоза (микседемы), диабета, скарлатины.

Повышенная влажность встречается при рахите, хронической туберкулезной интоксикации, вегетососудистой дистонии по ваготоническому типу, невропатии, периода рековалесценции после инфекционных заболеваний и пневмонии (вагус-фаза болезни).

Температура кожи повышена при перегревании, инфекционных заболеваниях, местных воспалительных процессах, механических травмах (потертости), а снижена у детей с дистрофией, эксикозом, при шоке и коллапсе, после длительных заболеваний, при переохлаждении.

Кожная гиперестезия характерна для заболеваний центральной нервной системы с повышенным внутричерепным давлением: нейротоксикоз, гидроцефалия, менингит, опухоли мозга, внутричерепные кровоизлияния. Кожная гипостезия характерна для поражения периферической нервной системы.

Гиперпигментация кожи характерна для хронической надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисона), ксантоматоза, коллагенозов, пигментной крапивницы, кори.

Депигментация кожи характерна для витилиго, лейкодермы, стрии. Кроме того, на коже могут быть обнаружены телеангиоэктазии, невусы, ангиомы, "монгольские пятна", родимые пятна.

Белый дермографизм характерен для скарлатины, гипертонической болезни, невропатии, вегетососудистой дистонии по симпатикотоническому типу, менингита.

Семиотика изменения волос

Сухие ломкие волосы характерны для гипотиреоза.

Редкие волосы и общее облысение (аллопеция) может быть врожденным дефектом, но часто развивается вторично под влиянием цитостатической и лучевой терапии, после тяжелых инфекционных (тифы) и соматических заболеваний (волчанка). Кроме того выпадение волос характерно для трихофитии, рахита (облысение затылка). Очаговая аллопеция, гнездная плешивость развивается при грибковых поражениях волос, отравлениях тиллием, неврозах, целиакии.

Избыточный рост волос (гипертрихоз) может быть семейно-конституциональным или развиваться при гиперкортицизме (в том числе, ятрогенном - при длительном лечении кортикостероидными препаратами), мукополисахаридозе. Раннее вторичное оволосение свидетельствует об эндокринной патологии, преждевременном половом созревании.

Семиотика изменений подкожно-жировой клетчатки

I. Гипотрофия - заболевание, клинически характеризующееся уменьшением толщины подкожно-жирового слоя (при I степени - на животе, при II степени - на животе и конечностях, при III степени - на туловище, конечностях и лице), различной степенью снижения эластичности кожи и тургора тканей. Для гипотрофии II и III степеней характерно ухудшение аппетита и эмоционального тонуса, снижение показателей естественного иммунитета, склонность к инфекционным заболеваниям и их длительному течению. В зависимости от выраженности заболевания различают гипотрофию I степени с дефицитом массы в 10-19%, гипотрофию II степени с дефицитом массы 20-29% и гипотрофию III степени с дефицитом массы более 30%.

II. Расстройства (недостаток) жироотложения нередко вызываются эндокринными заболеваниями:

1) гормональная дистрофия или паратрофия;

2) гипофизарная кахексия (недостаточность гипофиза);

3) похудание при гипертиреозе и надпочечниковой недостаточности.

III. Алиментарное ожирение:

1) жир откладывается равномерно на туловище и конечностях;

2) хорошее состояние мышечного тонуса (хотя при ожирении II степени может быть снижение мышечного тонуса).

По проценту превышения массы от возрастных нормативов различают 4 степени ожирения: I степень - масса превышает нормальные для данного возраста и пола показатели на 15-25%, II степень - на 26-50%, III степень - на 51-100%, IV степень - на 100% и более.

IV. Диэнцефальное и эндокринное ожирение.

Развивается при гипотиреозе, избыточной функции коры надпочечников. При этом жир откладывается неравномерно, в основном на лице, брюшной стенке; конечности становятся худыми.

Клинически исхудание выражается истончением кожной складки, а ожирение ее утолщением. Толщина кожной складки на уровне пупка следующая: к 3 месяцам - 6-7 мм., к году - 10-12 мм., в 7-10 лет - 7 мм., 11-16 лет - 8 мм. у мальчиков и 12-15 мм. у девочек.

Физиологические особенности кожи новорожденного ребенка

1. Первородная жировая смазка (vernix caseosae) - защищает кожу от травмирования, уменьшает потерю тепла, обладает иммунными свойствами.

2. Milia - скопление секрета в кожных сальных железах (белесовато-желтоватые образования размером с просяное зерно на крыльях и кончике носа).

3. Физиологический катар кожи новорожденных - появляется на 1-2 сутки после рождения и держится 1-2 недели, а у недоношенных детей - значительно дольше.

4. Физиологическое шелушение (гиперкератоз).

5. Физиологическая желтушность кожи новорожденного как следствие физиологического гемолиза эритроцитов и недостаточности ферментативной активности печени (недостаточность глюкуронилтрансферазы).

Физиологическая желтуха появляется на 2-ой день жизни, нарастает до 4-го дня и исчезает к 7-му дню. У недоношенных детей желтуха удерживается до 3-4 недель. Для желтухи новорожденного характерно отсутствие ахоличного стула и интенсивного окрашивания мочи. Физиологическая желтуха наблюдается у 80% новорожденных.

Изменения кожи у новорожденного ребенка

1. Врожденные изменения:

а) телеангиоэктазии - красновато-синюшные сосудистые пятна, локализуются на спинке носа, на верхних веках, на границе волосистой части головы и задней поверхности шеи. Исчезают без лечения к 1-1,5 годам;

б) "монгольские пятна" - пятна синюшного цвета в области кресца и ягодиц у детей монголоидной расы. Исчезают к 3-5 годам;

в) родимые пятна - коричневого или синюшно-коричневого цвета, любой локализации. Остаются на всю жизнь в качестве косметического дефекта.

2. Родовые повреждения кожи и подкожной клетчатки - ссадины, царапины, экхимозы и другое.

3. Приобретенные изменения кожных покровов неинфекционной природы (вследствие дефектов ухода):

а) потница - мелкоточечная красная сыпь, локализующаяся наиболее часто в области естественных складок на коже туловища или

конечностей. Появление потницы может быть связана с недостаточным

уходом за кожей или перегреванием новорожденного;

б) потертости - возникают чаще у гипервозбудимых новорожденных или при неправильном пеленании. Локализуются на внутренней лодыжке, реже - на шее. Проявляются ограниченной гиперемией или мокнутием;

в) опрелости - локализуются в области ягодиц, внутренних поверхностях бедер, естественных складках и за ушами. Причиной их возникновения могут быть дефекты ухода или экссудативно-катаральный диатез. Различают 3 степени опрелости: I - умеренное покраснение кожи без видимого нарушения ее целостности; II - яркая краснота с большими эрозиями; III - яркая краснота кожи и мокнутие в результате слившихся эрозий, возможно образование язвочек.

4. Инфекционные поражения кожи:

а) Везикулопустулез - заболевание стафилококковой этиологии, проявляющееся воспалением в области эккриновых потовых желез. На коже ягодиц, бедер, головы и в естественных складках появляются мелкие поверхностные пузырьки диаметром до нескольких миллиметров, наполненных в начале прозрачным, а затем мутным содержимым. Течение доброкачественное. Пузырьки самопроизвольно вскрываются через 2-3 дня, образуются маленькие эрозии, затем сухие корочки, после отпадения которых не остается рубцов или пигментаций.

б) Пузырчатка новорожденных (пемфигус) - имеет две формы - доброкачественную и злокачественную. При доброкачественной форме на коже появляются эритематозные пятна, затем пузырьки и пузыри диаметром 0,5-1 см. с серозно-гнойным содержимым. Локализуются чаще на коже живота, около пупка, на конечностях и в естественных складках. Пузыри самопроизвольно вскрываются без образования корок. Температура тела новорожденного может быть субфебрильной, интоксикация незначительная в виде беспокойства или вялости с замедлением прибавки массы тела. При активной антибактериальной и местной терапии выздоровление наступает через 2-3 недели. Злокачественное течение характеризуется более выраженной интоксикацией, фебрильной температурой, нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, увеличением СОЭ. Пузыри на коже вялые, диаметром 2-3 см. Заболевание может закончиться сепсисом.

в) Эксфоллиативный дерматит Риттера - наиболее тяжелая форма стафилококковой пиодермии. Клинически характеризуется обширными эритематозными пятнами и вялыми пузырями, после вскрытия которых остаются эрозии и трещины. Выражена гипертермия, интоксикация, эксикоз, сопутствующие стафилококковые заболевания (отит, омфалит, конъюнктивит, пневмония). Заболевание заканчивается сепсисом.

г) Псевдофурункулез Фигнера - поражение потовых желез с развитием воспалительных инфильтратов с гнойным содержимым. Локализуются на коже волосистой части головы, шеи, спине, ягодицах. Может сопровождаться гипертермией, интоксикацией, реакцией регионарных лимфатических узлов и характерными изменениями крови.

д) Мастит новорожденных - развивается на фоне физиологического нагрубания молочных желез. Клинически проявляется инфильтрацией железы, гиперемией кожи, болезненностью, интоксикацией. Из выводных протоков железы при надавливании или спонтанно выделяется гнойное содержимое. Возможны метастатические гнойно-септические осложнения.

е) Некротическая флегмона новорожденных - начинается с появления красного пятна плотного на ощупь, в дальнейшем пятно увеличивается в размерах, воспалительный процесс переходит на подкожную клетчатку с ее расплавлением и последующим отторжением омертвевшей кожи и клетчатки. Заживление проходит через грануляцию и эпителизацию с образованием рубцов. Заболевание сопровождается интоксикацией, лихорадкой, метастазированием очагов инфекции.

ж) Поражения пупочной ранки при инфицировании проявляются катаральным и катарально-гнойным омфалитом, язвой пупка, тромбофлебитом пупочных вен, гангреной пупочного канатика (пуповинного остатка). Катаральный омфалит характеризуется серозным отделяемым пупочной ранки и замедлением ее эпителизации, состояние новорожденного не нарушено. При катарально-гнойном омфалите поражение более распространенное (пупочное кольцо, подкожно-жировая клетчатка, сосуды), отделяемое гнойное; может быть повышение температуры и симптомы интоксикации. Язва пупка является осложнением омфалита. Тромбофлебит пупочных вен обычно сопутствует омфалиту или может быть самостоятельным и диагностируется пальпацией эластического тяжа над пупком. Гангрена пупочного канатика начинается в первые дни жизни и вызывается анаэробной палочкой. Мумификация пуповинного остатка прекращается, он становится влажным, приобретает грязно-бурый оттенок и источает неприятный гнилостный запах. Отпадение пуповинного остатка запаздывает, в пупочной ранке сразу появляется гнойное отделяемое. Состояние больных нарушено, характерны гипертермия, симптомы интоксикации, изменения в анализах крови. Обычно развивается сепсис.

з) Стрептодермии проявляются развитием рожи, паронихий, интертригинозной и папулоэрозивной стрептодермий, вульгарной эктимы. Первичное поражение при роже чаще локализуется на коже лица или в области пупка и быстро распространяется на другие участки кожи заболевание начинается с фебрильной температуры, озноба, появления локальной гиперемии и инфильтрации кожи и подкожной жировой клетчатки. Края очага поражения фестончатые, неправильной формы, отграничительный валик отсутствует, измененная кожа теплая на ощупь, возможна гиперестезия. Течение заболевания тяжелое, состояние детей быстро ухудшается, ребенок становится вялым, отказывается от груди, появляются диспептические расстройства, явления миокардита, менингита и поражения почек. Паронихии - инфекционное поражение ногтевых валиков, вызываемое стрептококками с наслоением стафилококковой инфекции. На фоне гиперемии и отека в области ногтевых валиков появляются пузыри с последующим развитием эрозий. Возможен регионарный лимфаденит.

и) Микоз кожи - возбудителями чаще всего являются дрожжеподобные грибы Candida albicans, вызывающие развитие кандидоза полости рта и языка (молочницы). На слизистых оболочках появляются небольших размеров островки белого цвета, рыхлые, хорошо снимающиеся тампоном. В последующем образуются белые налеты, принимающие затем сероватый, а иногда - желтоватый оттенок. Налет может превратиться в сплошную серо-белую пленку. Состояние новорожденного не нарушено, однако при обильной молочнице нередко отмечается ухудшение сосания и уменьшение прибавки массы тела, иногда появляется раздражительность.

Санитарно-эпидемиологический режим родильного дома осуществляется по Приказу Министерства здравоохранения СССР N 55 от 9 января 1986 года "Об организации работы родильных домов (отделений)" и предполагает:

• медицинский контроль за состоянием здоровья персонала (первичное обследование при поступлении на работу, плановые обследования и ежедневные осмотры);
• соблюдение санитарно-гигиенических требований, предъявляемых к помещениям родильного дома (генеральная уборка, текущая и полная дезинфекция);
• контроль за выполнением санитарно-гигиенических нормативов, предъявляемых к уходу за новорожденным ребенком (первичный туалет новорожденного, уход за новорожденным в палатах отделения).

Первичный туалет новорожденного

После рождения головки ребенка отсасывают слизь из верхних дыхательных путей новорожденного с помощью электроотсоса или резинового баллона. Родившегося ребенка акушерка кладет на лоток, покрытый стерильной пеленкой, поставленный у ног матери. До отделения ребенка от матери берет из развернутого пакета для первичной обработки новорожденного пипетку и с помощью ватных тампонов (для каждого глаза отдельно), придерживая веки ребенка, закапывает в глаза, а девочкам на наружные половые органы по 2-3 капли раствора сульфацила-натрия 30%. Затем акушерка накладывает один зажим Кохера на пуповину на расстоянии 10 см. от пупочного кольца и второй зажим Кохера на расстоянии 8 см. от пупочного кольца. Участок пуповины между первым и вторым зажимами Кохера акушерка обрабатывает шариком со спиртом этиловым 95% и пересекает ножницами. Срез детской культи пуповины смазывает раствором йодоната 1%. Это - первичная обработка пуповины. Вторичная обаботка пуповины проводится методом Роговина: с помощью стерильной марлевой салфетки отжимают пуповинный остаток от основания к периферии и протирают его марлевым шариком со спиртом этиловым 95%. Затем на пуповинный остаток надвигают раскрытый зажим с предварительно вложенной в него скобкой так, чтобы край скобки находился на расстоянии 3-4 мм. от кожного края пупочного кольца. Далее зажим смыкают до должного защелкивания, вновь приоткрыв, снимают. Стерильными ножницами пуповину отсекают на расстоянии 3-5 мм. от верхнего края скобки. Поверхность среза, основание пуповины и кожу вокруг пупочного остатка обрабатывают палочкой с ватой, смоченной раствором калия перманганата 5%. После этого на пупочный остаток накладывают стерильную марлевую повязку - треугольник. Затем переходят к первичной обработке кожных покровов: стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным растительным или вазелиновым маслом из индивидуального флакона, открытого перед обработкой ребенка, акушерка легкими движения удаляет с головы и тела ребенка кровь, первородную смазку, слизь, меконий. После обработки кожу осушают стерильной пеленкой. Затем производят взвешивание ребенка, завернутого в другую стерильную пеленку, на лотковых весах. Вес пеленки вычитают. Измерение ребенка осуществляют с помощью стерильной ленты.

Общее представление о количестве и распределении подкожного жирового слоя можно получить при осмотре ребенка, однако окончательное суждение о состоянии подкожно – жирового слоя делают только после пальпации.

Для оценки подкожного жирового слоя требуется несколько более глубо­кая пальпация, чем при исследовании кожи: большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкож­ную клетчатку. Определять толщину подкожного жирового слоя следует не на одном участке, так как при ряде заболеваний отложение жира в различных местах оказывается неодинаковым. В зависимости от толщины подкожного жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложе­нии жира. Обращается внимание на равномерное (по всему телу) или неравно­мерное распределение подкожного жирового слоя. Определять толщину под­кожного жирового слоя рекомендуется в следующей последовательности: сначала на животе - на уровне пупка и кнаружи от него, затем на груди - у края грудины, на спине - под лопатками, на конечностях - на внутреннезадней поверхности бедра и плеча и, наконец, на лице - в области щек.

Более объективно толщина подкожного жирового слоя определяется калипером по сумме толщины 4 кожных складок над бицепсом, трицепсом, под лопаткой, над подвздошной костью. При углубленных оценках физического развития используются специальные таблицы и номограммы, позволяющие по сумме толщины кожных складок достаточно точно рассчитать общее со­держание жира и активную (обезжиренную) массу тела организма.

При пальпации следует обращать внима­ние и на консистенцию подкожного жирового слоя. В некоторых случаях подкожный жировой слой становится плотным, причем на отдельных небольших участках или всей или почти всей подкожной клетчатке (склерема). Наряду с уплотнением может наблюдаться и отечность подкожного жирового слоя - склередема. Отечность от уплотнения отлича­ется тем, что в первом случае при надав­ливании образуется углубление, которое по­степенно исчезает, во втором случае ямка при надавливании не образуется. Следует обратить внимание на наличие отеков и их распространенность (на лице, веках, конечностях, общий отек - анасарка или локализованный). Отеки можно легко заметить при осмотре, если они хорошо выражены или локализуются на лице. Чтобы определить наличие отеков на нижних конечно­стях, необходимо надавить указательным пальцем правой руки в области го­лени над большеберцовой костью. Если при надавливании получается ямка, исчезающая постепенно, то это истинный отек. Если ямка не исчезает, то это свидетельствует о слизистом отеке. У здорового ребенка ямка не обра­зуется.

Определение тургора мягких тканей. Проводится путем сдавливания боль­шим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча. При этом ощущается сопротивление или упругость, называемая тургором. Если у маленьких детей тургор тканей снижен, то при сдавливании их определяется ощущение вялости или дряблости.

Для оценки подкожного жирового слоя необходимо большим и ука­зательным пальцами правой руки захватить в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определять толщину подкожного жирового слоя следует в различных местах и в зависимости от толщины подкожного жи­рового слоя судить о нормальном, избыточном и недостаточном отложе­нии жира. Обращают внимание на равномерное или неравномерное рас­пределение подкожного жирового слоя.

Определяют толщину подкожного жирового слоя в последователь­ности:

На животе - уровень пупка

На груди - у края грудной клетки, по передней аксилярной линии

На спине - под лопатками

на конечностях - на внутренней задней поверхностях бедра и плеча

Более объективна толщина подкожного жирового слоя определяется калипером по сумме толщины 4 кожных складках: над бицепсом, трицепсом, под лопаткой, над подвздошной костью.

Сумма толщины 4 кожных складок у детей 3-6 лет.

	Возраст в годах
	мальчики	девочки	мальчики	девочки	мальчики	девочки	мальчики	девочки

Сумма толщины 4 складок кожи у мальчиков 7 – 15 лет.

Центили	Возраст в годах

Сумма толщины 4 складок кожи у девочек 7 – 14лет.

Центили	Возраст в годах

При углубленных оценках физического развития используются специальные таблицы и номограммы, позволяющие по сумме толщины кожных складок достаточно точно рассчитать общее содержание жира и активную (обезжиренную) массу организма

В настоящее время оценка толщины подкожного жирового слоя про­водится по центильным таблицам.

При голодании ребенок худеет за счет уменьшения жира в организме. Стабильное перекармливание приводит к избыточному развитию подкожного жирового слоя - к ожирению. Об избыточности пи­тания говорит 20%-избыточность массы тела по отношению к медиане массы тела при данном росте, иногда ожирение сопровождается опереже­нием роста (макросомия). Врожденная общая липодистрофия характеризу­ется полной неспособностью ребенка формировать жировые отложения, полное отсутствие подкожного жирового слоя, несмотря на присутствие жировых клеток. Парциальная липодистрофия - способность к накоплению жировой ткани - теряется, например, только на лице, и сохраняется в дру­гих частях тела. Обструктивное апноэ в течение сна у детей, страдающих ожирением (во время вдоха в глотке создается отрицательное давление, во время сна мускулатура расслабляется, что способствует возникновению турбулентности воздушного потока и храпению). При конституциональном на­следственном ожирении у девочек появляется поликистоз яичников (уве­личение продукции андрогенов в яичниках и надпочечниках).

Литература:

Пропедевтика детских болезней //Т.В. Капитан// М, 2004г.

Пропедевтика детских болезней //А.В. Мазурин, И.М. Воронцов// М, 1985г.\

учебно-методическое пособие для студентов г. Ульяновск, 2003г.

Рецензент: Доцент А.П. Черданцев