Инфекционный мононуклеоз код по мкб 10. Мононуклеоз инфекционный. Осложнения инфекционного мононуклеоза

Инфекционный мононуклеоз (mononucleosis infectiosa, болезнь Филатова, ангина моноцитарная, лимфобластоз доброкачественный) - острое антропонозное вирусное инфекционное заболевание с лихорадкой, поражением ротоглотки, лимфатических узлов, печени и селезёнки и специфическими изменениями гемограммы.

Клинические проявления заболевания впервые описаны Н.Ф. Филатовым («болезнь Филатова», 1885) и Е. Пфайффером (1889). Изменения гемограммы изучены многими исследователями (Берне Й., 1909; Тайди Г. с соавт., 1923; Шварц Е., 1929, и др.). В соответствии с этими характерными изменениями американские учёные Т. Спрэнт и Ф. Эванс назвали заболевание инфекционным мононуклеозом. Возбудитель впервые выделили английский патолог М.А. Эпстайн и канадский вирусолог И. Барр из клеток лимфомы Бёркитта (1964). Позднее вирус получил название вируса Эпстайна-Барр.

Что провоцирует Инфекционный мононуклеоз:

Возбудитель инфекционного мононуклеоза - ДНК-геномный вирус рода Lymphocryptovirus подсемейства Gammaherpesvirinae семейства Herpesviridae. Вирус способен реплицироваться, в том числе в В-лимфоцитах; в отличие от других вирусов герпеса он не вызывает гибели клеток, а напротив, активирует их пролиферацию. Вирионы включают специфические антигены: капсидный (VCA), ядерный (EBNA), ранний (ЕА) и мембранный (МА) антигены. Каждый из них образуется в определённой последовательности и индуцирует синтез соответствующих антител. В крови больных инфекционным мононуклеозом сначала появляются антитела к капсидному антигену, позднее вырабатываются антитела к ЕА и МА. Возбудитель малоустойчив во внешней среде и быстро гибнет при высыхании, под действием высокой температуры и дезинфектантов.

Инфекционный мононуклеоз - только одна из форм инфекции вирусом Эпстайна-Барр, который также вызывает лимфому Бёркитта и носоглоточную карциному. Его роль в патогенезе ряда других патологических состояний недостаточно изучена.

Резервуар и источник инфекции - человек с манифестной или стёртой формой болезни, а также носитель возбудителя. Инфицированные лица выделяют вирус с последних дней инкубации и на протяжении 6-18 мес после первичной инфекции. В смывах из ротоглотки у 15-25% серопозитивных здоровых людей также обнаруживают вирус. Эпидемический процесс поддерживают лица, ранее перенёсшие инфекцию и на протяжении долгого времени выделяющие возбудитель со слюной.

Механизм передачи - аэрозольный, путь передачи - воздушно-капельный. Очень часто вирус выделяется со слюной, поэтому возможно заражение контактным путём (при поцелуях, половым путём, через руки, игрушки и предметы обихода). Возможна передача инфекции при переливаниях крови, а также во время родов.

Естественная восприимчивость людей высокая, однако, преобладают лёгкие и стёртые формы болезни. О наличии врождённого пассивного иммунитета может свидетельствовать крайне низкая заболеваемость детей первого года жизни. Иммунодефицитные состояния способствуют генерализации инфекции.

Основные эпидемиологические признаки. Заболевание распространено повсеместно; в основном регистрируют спорадические случаи, иногда - небольшие вспышки. Полиморфность клинической картины, довольно частые сложности диагностики болезни дают основания полагать, что уровень официально регистрируемой заболеваемости в Украине не отражает истинной широты распространения инфекции. Наиболее часто заболевают подростки, у девочек максимальную заболеваемость регистрируют в 14-16 лет, у мальчиков - в 16-18 лет. Поэтому иногда инфекционный мононуклеоз также называют болезнью «студентов». Лица старше 40 лет болеют редко, но у ВИЧ-инфицированных реактивация латентной инфекции возможна в любом возрасте. При заражении в раннем детском возрасте первичная инфекция протекает в виде респираторного заболевания, в более старших возрастах - бессимптомно. К 30-35 годам у большинства людей в крови выявляют антитела к вирусу инфекционного мононуклеоза, поэтому клинически выраженные формы редко встречают среди взрослых. Заболевания регистрируют на протяжении всего года, несколько реже - в летние месяцы. Заражению способствуют скученность, пользование общим бельём, посудой, тесные бытовые контакты.

Патогенез (что происходит?) во время Инфекционного мононуклеоза:

Проникновение вируса в верхние отделы дыхательных путей приводит к поражению эпителия и лимфоидной ткани рото- и носоглотки. Отмечают отёк слизистой оболочки, увеличение миндалин и регионарных лимфатических узлов. При последующей вирусемии возбудитель внедряется в В-лимфоциты; находясь в их цитоплазме, он диссеминирует по всему организму. Распространение вируса приводит к системной гиперплазии лимфоидной и ретикулярной тканей, в связи с чем в периферической крови появляются атипичные мононуклеары. Развиваются лимфаденопатия, отёк слизистой оболочки носовых раковин и ротоглотки, увеличиваются печень и селезёнка. Гистологически выявляют гиперплазию лимфоретикулярной ткани во всех органах, лимфоцитарную перипортальную инфильтрацию печени с незначительными дистрофическими изменениями гепатоцитов.

Репликация вируса в В-лимфоцитах стимулирует их активную пролиферацию и дифференцировку в плазмоциты. Последние секретируют иммуноглобулины низкой специфичности. Одновременно в острый период заболевания нарастают количество и активность Т-лимфоцитов. Т-супрессоры сдерживают пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов. Цитотоксические Т-лимфоциты уничтожают инфицированные вирусом клетки, распознавая мембранные вирус-индуцированные антигены. Однако вирус остаётся в организме и персистирует в нём в течение всей последующей жизни, обусловливая хроническое течение заболевания с реактивацией инфекции при снижении иммунитета.

Выраженность иммунологических реакций при инфекционном мононуклеозе позволяет считать его болезнью иммунной системы, поэтому его относят к группе заболеваний СПИД-ассоциированного комплекса.

Симптомы Инфекционного мононуклеоза:

Инкубационный период варьирует от 5 дней до 1,5 мес. Возможен продромальный период, не имеющий специфической симптоматики. В этих случаях заболевание развивается постепенно: в течение нескольких дней наблюдают субфебрильную температуру тела, недомогание, слабость, повышенную утомляемость, катаральные явления в верхних дыхательных путях - заложенность носа, гиперемию слизистой оболочки ротоглотки, увеличение и гиперемию миндалин.

При остром начале заболевания температура тела быстро поднимается до высоких цифр . Больные жалуются на головную боль, боли в горле при глотании, озноб, усиленное потоотделение, ломоту в теле. В дальнейшем температурная кривая может быть различной; длительность лихорадки варьирует от нескольких дней до 1 мес и более.

К концу первой недели заболевания развивается период разгара болезни. Характерно появление всех основных клинических синдромов: общетоксических явлений, ангины, лимфаденопатии, гепатолиенального синдрома. Самочувствие больного ухудшается, отмечают высокую температуру тела, озноб, головную боль и ломоту в теле. Могут появиться заложенность носа с затруднением носового дыхания, гнусавость голоса. Поражения зева проявляются нарастанием боли в горле, развитием ангины в катаральной, язвенно-некротической, фолликулярной или плёнчатой форме. Гиперемия слизистой оболочки выражена нерезко, на миндалинах появляются рыхлые желтоватые легко снимающиеся налёты. В некоторых случаях налёты могут напоминать дифтерийные. На слизистой оболочке мягкого нёба возможно появление геморрагических элементов, задняя стенка глотки резко гиперемированная, разрыхлённая, зернистая, с гиперплазированными фолликулами.

С первых же дней развивается лимфаденопатия . Увеличенные лимфатические узлы можно обнаружить во всех доступных пальпации областях; характерна симметричность их поражения. Наиболее часто при мононуклеозе увеличиваются затылочные, подчелюстные и особенно заднешейные лимфатические узлы с обеих сторон по ходу грудино-ключично-сосцевидных мышц. Лимфатические узлы уплотнены, подвижны, при пальпации безболезненны или болезненны незначительно. Их размеры варьируют от горошины до грецкого ореха. Подкожная клетчатка вокруг лимфатических узлов в некоторых случаях может быть отёчной.

У большинства больных в период разгара заболевания отмечают увеличение печени и селезёнки. В некоторых случаях развивается желтушный синдром: усиливаются диспептические явления (снижение аппетита, тошнота), темнеет моча, появляется иктеричность склер и кожи, в сыворотке крови нарастает содержание билирубина и повышается активность аминотрансфераз.

Иногда появляется экзантема пятнисто-папулёзного характера. Она не имеет определённой локализации, не сопровождается зудом и быстро исчезает без лечения, не оставляя изменений на коже.

Вслед за периодом разгара заболевания, продолжающимся в среднем 2-3 нед, наступает период реконвалесценции . Самочувствие больного улучшается, нормализуется температура тела, постепенно исчезают ангина и гепатолиенальный синдром. В дальнейшем нормализуются размеры лимфатических узлов. Длительность периода реконвалесценции индивидуальна, иногда субфебрильная температура тела и лимфаденопатия сохраняются в течение нескольких недель.

Заболевание может протекать длительно, со сменой периодов обострений и ремиссий, из-за чего его общая продолжительность может затягиваться до 1,5 лет.

Клинические проявления инфекционного мононуклеоза у взрослых больных отличаются рядом особенностей. Заболевание часто начинается с постепенного развития продромальных явлений, лихорадка часто сохранятся более 2 нед, выраженность лимфаденопатии и гиперплазии миндалин меньше, чем у детей. Вместе с тем у взрослых чаще наблюдают проявления заболевания, связанные с вовлечением в процесс печени и развитием желтушного синдрома.

Осложнения инфекционного мононуклеоза
Наиболее частое осложнение - присоединение бактериальных инфекций, вызванных золотистым стафилококком, стрептококками и др. Также возможны менингоэнцефалит, обструкция верхних отделов респираторного тракта увеличенными миндалинами. В редких случаях отмечают двустороннюю интерстициальную инфильтрацию лёгких с тяжёлой гипоксией, тяжёлый гепатит (у детей), тромбоцитопению, разрывы селезёнки. В большинстве случаев прогноз заболевания благоприятный.

Диагностика Инфекционного мононуклеоза:

Инфекционный мононуклеоз следует отличать от лимфогранулематоза и лимфолейкоза, ангин кокковой и иной этиологии, дифтерии ротоглотки, а также вирусных гепатитов, псевдотуберкулёза, краснухи, токсоплазмоза, хламидийных пневмоний и орни-тоза, некоторых форм аденовирусной инфекции, ЦМВ-инфекции, первичных проявлений ВИЧ-инфекции. Инфекционный мононуклеоз отличает сочетание основных пяти клинических синдромов: общетоксических явлений, двусторонней ангины, полиаденопатии (особенно с поражением лимфатических узлов по ходу грудино-ключично-сосцевидных мышц с обеих сторон), гепатолиенального синдрома, специфических изменений гемограммы. В некоторых случаях возможны желтуха и (или) экзантема пятнисто-папулёзного характера.

Лабораторная диагностика инфекционного мононуклеоза
Наиболее характерный признак - изменения клеточного состава крови. В гемограмме выявляют умеренный лейкоцитоз, относительную нейтропению со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение количества лимфоцитов и моноцитов (суммарно более 60%). В крови присутствуют атипичные мононуклеары - клетки с широкой базофильной цитоплазмой, имеющие различную форму. Их наличие в крови определило современное название болезни. Диагностическое значение имеет увеличение количества атипичных мононуклеаров с широкой цитоплазмой не менее чем до 10-12%, хотя число этих клеток может достигать 80-90%. Следует заметить, что отсутствие атипичных мононуклеаров при характерных клинических проявлениях заболевания не противоречит предполагаемому диагнозу, поскольку их появление в периферической крови может задерживаться до конца 2-3-й недели болезни.

В период реконвалесценции количество нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов постепенно нормализуется, однако довольно часто длительно сохраняются атипичные мононуклеары.

Вирусологические методы диагностики (выделение вируса из ротоглотки) на практике не применяют. Методом ПЦР можно выявлять вирусную ДНК в цельной крови и сыворотке.

Разработаны серологические методы определения антител различных классов к капсидным (VCA) антигенам. Сывороточные IgM к VCA-антигенам можно обнаружить уже в инкубационный период; в дальнейшем их выявляют у всех больных (это служит достоверным подтверждением диагноза). Исчезают IgM к VCA-антигенам лишь через 2-3 мес после выздоровления. После перенесённого заболевания пожизненно сохраняются IgG к VCA-антигенам.

При отсутствии возможности определения анти-VCA-IgM до сих пор применяют серологические методы обнаружения гетерофильных антител. Они образуются в результате поликлональной активации В-лимфоцитов. Наиболее популярны реакция Пауля-Буннеля с эритроцитами барана (диагностический титр 1:32) и более чувствительная реакция Гоффа-Бауэра с эритроцитами лошади. Недостаточная специфичность реакций снижает их диагностическую ценность.

Всем больным с инфекционным мононуклеозом или при подозрении на него нужно проводить 3-кратное (в острый период, затем через 3 и 6 мес) лабораторное обследование на антител к антигенам ВИЧ, поскольку в стадию первичных проявлений ВИЧ-инфекции также возможен мононуклеозоподобный синдром.

Лечение Инфекционного мононуклеоза:

Больных лёгкими и среднетяжёлыми формами инфекционного мононуклеоза можно лечить на дому. Необходимость постельного режима определяется выраженностью интоксикации. В случаях заболевания с проявлениями гепатита рекомендуют диету (стол №5).

Специфическая терапия не разработана. Проводят дезинтоксикационную терапию, десенсибилизирующее, симптоматическое и общеукрепляющее лечение, полоскания ротоглотки растворами антисептиков. Антибиотики при отсутствии бактериальных осложнений не назначают. При гипертоксическом течении заболевания, а также при угрозе асфиксии, обусловленной отёком глотки и выраженным увеличением миндалин, назначают короткий курс лечения глюкокортикоидами (преднизолон внутрь в суточной дозе 1-1,5 мг/кг в течение 3-4 дней).

Профилактика Инфекционного мононуклеоза:

Общие меры профилактики аналогичны таковым при ОРВИ. Меры специфической профилактики не разработаны. Неспецифическую профилактику осуществляют повышением общей и иммунологической резистентности организма.

Рис. 1. Электронограмма вируса Эпштейна-Барр

Инфекционный мононуклеоз - полиэти- ологическое заболевание, вызываемое виру­сом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом, вирусом герпеса 6-го типа, протекающее с лихорадкой, ангиной, полиаденией, увели­чением печени и селезенки, появлением ати­пичных мононуклеаров в периферической крови.

В клинической практике инфекционный мононуклеоз делят по типу, тяжести и тече­нию. К типичным относят случаи заболева­ния, сопровождающиеся основными симп­томами (увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, ангина, атипичные моно- нуклеары), по тяжести - на легкие, средне­тяжелые и тяжелые формы. Показателями тяжести являются выраженность общей интоксикации, степень увеличения лимфа­тических узлов, характер поражения рото- 11 носоглотки, степень увеличения печени и селезенки, количество атипичных моно­нуклеаров в периферической крови. К ати­пичным относят стертые, бессимптомные и висцеральные формы болезни. Стертые и бессимптомные формы всегда расценивают как легкие, а висцеральные - как тяжелые. Течение инфекционного мононуклеоза может быть гладким (неосложненным), осложнен­ным и затяжным.

Диагноз инфекционного мононуклеоза можно поставить на основании обнаружения у больного следующих признаков.

Увеличение шейных и особенно задне­шейных лимфатических узлов, распо­лагающихся цепочкой позади грудино- ключично-сосцевидной мышцы. Иногда увеличение лимфоузлов видно на глаз; при ощупывании они плотные, эластичные, не спаянные между собой и с окружающей клетчаткой, мало болезненные. Кожа над ними не изменена. Размеры лимфоузлов варьируют от мелкой горошины до грец­кого ореха или куриного яйца. Клетчатка вокруг увеличенных лимфатических узлов на шее отечная. Нагноения лимфатичес­ких узлов не бывает. Иногда увеличива­

ются бронхиальные, медиастинальные и мезентеральные лимфатические узлы, но другие группы (подмышечные, паховые и т.д.) лимфоузлов почти не меняются в размерах.

Поражение лимфоидных образований ротоглотки. Характерно резкое увеличе­ние и отечность миндалин, язычка. Часто миндалины настолько увеличены, что соприкасаются между собой. В лакунах и на их поверхности обнаруживают различ­ные наложения в виде островков, полосок, которые иногда сплошь покрывают мин­далины. Наложения беловато-желтовато­го или грязно-серого цвета, рыхлые, буг­ристые, шероховатые, легко снимаются, при попытке снять пинцетом они крошат­ся, рвутся; ткань миндалин после снятия наложений не кровоточит. Задняя стенка глотки отечна, гиперемирована, зерниста с гиперплазией лимфоидных образований (гранулезный фарингит), покрыта густой слизью.

Аденоидит. Часто на носоглоточной мин­далине видны сплошные рыхлые серовато­белые наложения, свисающие по задней стенке глотки в виде занавески. Характерны заложенность носа, затруднение носового дыхания, сдавленность голоса и храпящее дыхание полуоткрытым ртом. Эти симп­томы нередко бывают самыми ранними типичными признаками инфекционного мононуклеоза.

Увеличение печени и селезенки. Край печени плотный, слегка болезненный при пальпации. Иногда появляется небольшая желтушность кожи и склер.

Постепенное начало заболевания с суб­фебрилитета, общего недомогания.

Рис. 6. Энантема в виде петехий на мягком и твердом нёбе

К концу первой недели температура тела обычно достигает 39-40 °С. Иногда забо­левание может начинаться остро, у отдель­ных больных протекает при нормальной температуре.

Появление в периферической крови ати­пичных мононуклеаров, которые представ­ляют собой клетки крови округлой или овальной формы, размером от среднего лимфоцита до большого моноцита с ядрами губчатой структуры и остатками нуклеол. Цитоплазма их широкая, со светлым пояс­ком вокруг ядра и значительной базофили- ей к периферии, в цитоплазме встречаются вакуоли. В связи с особенностями струк­туры атипичные мононуклеары получили название «широкоцентроплазменные лим­фоциты» или «монолимфоциты».

Кроме атипичных мононуклеаров для инфекционного мононуклеоза характерны умеренный лейкоцитоз, увеличение одно­ядерных клеток крови, повышение СОЭ до 20-30 мм/ч. Нередко на высоте гепато- лиенального синдрома повышается содержа­ние конъюгированного (прямого) билируби­на, активность печеночных ферментов АлАТ и АсАТ (примерно в 2 раза); слабо увеличена тимоловая проба.

Из других клинических симптомов, име­ющих диагностическое значение, можно ука­зать на появление различных высыпаний на коже без излюбленной локализации. Сыпь может быть точечной, пятнисто-папулезной (кореподобной), уртикарной, геморрагичес­кой. На слизистой оболочке твердого нёба часто бывают энантема и петехии.

Для инфекционного мононуклеоза очень характерно появление сыпи - вплоть до воз­никновения токсико-аллергического состо­яния - после назначения антибиотиков пенициллинового ряда: ампициллина, амок-
сициллина + клавулановой кислоты (аугмен- тина) и др.

Для лабораторного подтверждения Эпштейна-Барр мононуклеоза имеет зна­чение обнаружение в крови гетерофильных антител в реакции Пауля-Буннеля, Гоффа- Бауэра, Томчика и др. Из специфических методов лабораторной диагностики имеет значение обнаружение вирусной ДНК мето­дом ПЦР и антител класса 1§М методом ИФА. Диагноз ЭБВ-мононуклеоза можно считать подтвержденным, если в крови у больно­го обнаруживается вирусная ДНК и/или АГ вируса в лимфоцитах крови в сочетании с выявлением специфических антител класса 1§М, 1§С к капсидному и раннему антиге­нам. В случае обнаружения повышения титра антивирусных антител класса 1§С и наличия АТ к ядерному АГ принято говорить о реак­тивации ЭБВ-инфекции. Обнаружение анти­тел против ранних антигенов необходимо для диагностирования недавней инфекции, тогда как выявление антител к ядерным антигенам вируса Эпштейна-Барр исключает недавнюю инфекцию.

Вирусоспецифические серологические исследования особенно ценны для установле­ния диагноза у больных с гетерофильно-нега­тивным инфекционным мононуклеозм. Этих больных необходимо обследовать на другие возбудители - цитомегаловирус и вирус гер­песа 6-го типа. Общепринятым стандартом диагностики цитомегаловирусного или гер­песа 6-го типа мононуклеоза является обна­ружение в крови и других биологических жидкостях (моча, слюна) ДНК вируса или

Рис. 7. Инфекционный мононуклеоз. Локализованная эритема десны нижней челюсти и некротический гингивит

Рис. 8. Инфекционный мононуклеоз. Геморрагический конъ­юнктивит

его антигенов в лимфоцитах крови, антител класса 1§М к этим вирусам.

Инфекционный мононуклеоз дифферен­цируют с дифтерией ротоглотки, аденовирус­ной инфекцией, острым лейкозом, лимфо­гранулематозом, вирусным гепатитом.

При дифтерии ротоглотки наложения на миндалинах плотные, фибринозные, спаяны с подлежащей тканью, не снимаются и не рас­тираются между предметными стеклами, не выходят за пределы миндалин. При дифтерии нет системной лимфаденопатии.

При аденовирусной инфекции не бывает значительного увеличения шейных и других групп лимфатических узлов, обнаруживают выраженные катаральные явления, наблюда­ют конъюнктивит, атипичные мононуклеары в крови, как правило, отсутствуют.

Для острого лейкоза особенно характерны резкая бледность кожных покровов, сниже­ние количества эритроцитов и гемоглобина, высокая СОЭ.

При лимфогранулематозе отсутствует поражение носоглотки, обнаруживают уве­личенные лимфоузлы преимущественно на шее и с одной стороны.

Для вирусного гепатита не характерно дли­тельное повышение температуры тела, нет увеличения лимфатических узлов, не бывает поражения носоглотки.

Специфического лечения при инфекцион­ном мононуклеозе нет. Ацикловир, который с успехом применяют для лечения некоторых герпетических инфекций, при инфекцион­ном мононуклеозе неэффективен.

Назначают симптоматическую и пато­генетическую терапию в зависимости от формы болезни. В качестве базисной тера­пии применяют жаропонижающие средства,

Рис. 13. Ангина, обструкция дыхательных путей Рис. 14. Гепатоспленомегалия

Рис. 15. Сыпь на туловище. Токсико-аллергическое состояние Рис. 16. Инфекционный мононуклеоз. Сыпь на верхних конеч­ностях

Рис. 17. Сыпь пятнисто-папулезная на фоне лечения ампи- Рис. 18. Ампициллиновая сыпь, стадия угасания. Дифферен- циллином циальный диагноз с коревой сыпью

десенсибилизирующие препараты, антисеп­тики для купирования местного процесса, витаминотерапию, при функциональных изменениях со стороны печени - желчегон­ные средства.

Антибактериальная терапия не показа­на, но антибиотики назначают при нали­чии выраженных наложений в ротоглотке, а также при возникновении осложнений. При выборе антибактериального препарата следует помнить, что антибиотики пени­циллинового ряда противопоказаны при инфекционном мононуклеозе, так как в 70% случаев их применение сопровождает­ся тяжелыми аллергическими реакциями (сыпь, отек Квинке, токсико-аллергичес- кое состояние). В отдельных случаях можно назначить метронидазол (флагил, трихопол) или провести лечение арбидолом, анаферо- ном детским или другими иммунокорриги­рующими препаратами.

В тяжелых случаях, при резко выражен­ном гепатолиенальном синдроме или затруд­ненном носовом дыхании из-за чрезмерного увеличения лимфоидной ткани носоглотки, назначают гл юкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон) из расчета 2-2,5 мг/кг в сутки (по преднизолону) коротким курсом (не более 5-7 дней).

Больного в остром периоде болезни изоли­руют. Противоэпидемические меры в очаге инфекции не проводятся.

Специфическая профилактика инфекци­онного мононуклеоза не разработана.

Для профилактики рецидивов целесооб­разно использовать циклоферон.

Кампилобактериоз - инфекционное заболевание человека, антропозооноз с энте­ральным (фекально-оральным) механизмом заражения; проявляется лихорадкой, симп­томами интоксикации, преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта (диарейным синдромом). Заболевание вызы­вают бактерии рода Сатру1оЬас1ег, АгсоЬасгег и НеНсоЬасГег.

Различают гастроинтестинальную, гене­рализованную (септическую) и хроническую формы кампилобактериоза.

Гастроинтестинальная форма. При инфи­цировании инвазивными штаммами воз­будителя заболевание протекает по типу колита, энтероколита, при инфицировании неинвазивными штаммами - по типу энте­рита или гастроэнтерита (холероподобные формы).

Инкубационный период - от 1 до 6 дней (чаше 1-2 дня). Ведущий симптом болезни - диарея, отмечают также боли в мышцах, сус­тавах. В отдельных случаях могут быть ослож­нения: кишечное кровотечение, перитонит, реактивный артрит и др.

Редко возникает генерализованная форма кампилобактериоза, характеризующаяся упорной лихорадкой, ознобом, потерей массы тела и появлением гнойных очагов с различ­ной локализацией.

Рис. 2. Абсцесс забрюшинного пространства с образованием свища в перианальной области

Хронические формы кампилобактериоза обычно характеризуются длительной, волно­образной лихорадкой.

Диагноз «кампилобактериоз» основывается на результатах бактериологического исследования испражнений. Для быстрой идентификации кампилобактеров в биоматериале применяют фазовоконтрастную микроскопию.

Для обнаружения специфических антител используют реакцию агглютинации с рефе- ренс-культурой или аутоштаммом, а также

РНИФ. Для первичной инфекции типично наличие антител 1§М и 1§С в высоких тит­рах, при повторном инфицировании харак­терны высокие титры антител только 1§С. Перспективен метод ПЦР-диагностики.

Препаратами выбора являются метронида- зол, производные 5-нитрофурана, макролиды, а также фторхинолоны. В тяжелых случаях, в том числе при генерализованных формах, исполь­зуют сочетания препаратов: макролиды - спирамицин (ровамицин), аминогликозиды - нетилмицин (нетромицин) и метронидазол (метрогил).

Л и квидация и нфекции среди жи вотных, пос­тоянны й санитарн ы й надзор за п итан нем и водо­снабжением, контроль технологического режи­ма обработки и хранения пищевых продуктов.

II.Кандидоз кожи и ее придатков:

1. Кандидоз интертригинозный (канди­доз крупных и мелких кожных складок, головки полового члена и препуциаль- ного мешка - баланопостит).

2. Кандидоз гладкой кожи (вне складок).

3. Кандидоз кожи волосистой части головы.

4. Кандидоз ногтевых валиков и ногтей.

III. Кандидозы висцеральные, системные:

1. Кандидоз хронический генерализован­ный гранулематозный.

2. Кандидоз бронхов, легких, плевры, желу- дочно-кишечного тракта, мочевых путей, глаза, уха; кандидозный сепсис. ^

IV. Аллергические проявления при кан- дидозе.

Наиболее частая форма кандидозной инфекции - молочница. Чаще всего она встре­чается у новорожденных и детей до 5-месяч­ного возраста, в более позднем возрасте - у ослабленных лиц или имеющих другие забо­левания, длительно леченных антибиотика­ми, при иммунодефиците. Основной признак болезни - творожистые наложения белого цвета на слизистой оболочке щек, деснах, мягком и твердом небе. Сначала наложения точечные, затем они сливаются. Наложения легко снимаются. При поражении слизис­той оболочки языка помимо грибковых нало­жений видны участки, лишенные сосочков. Язык отечный, с очаговой гиперемией и исчерченностью продольными и поперечны­ми бороздами.

Кандидозная ангина как изолированное поражение встречается редко, обычно она возникает на фоне кандидоза слизистой обо­лочки полости рта. При этом на поверхнос­ти миндалин, иногда на дужках обнаружи­ваются рыхлые беловатые островчатые или сплошные наложения, легко снимающиеся шпателем. Ткань миндалин мало изменена. Гиперемии слизистых оболочек зева и реак­ции региональных лимфатических узлов нет. Общее состояние детей существенно не нару­шается. Температура тела остается в пределах нормы.

Кандидоз углов рта (заеда) у детей встре­чается редко: в углу рта появляются тре­щины и эрозии с перифокальной инфиль­трацией. Поражение обычно двустороннее.

Рис. 2. Грибы СапсНйа а/Ысапз (окраска по Граму)

Рис. 3. Гингивит — псевдомембранозный кандидоз

Рис. 4. Кандидоз слизистой ротовой полости

Дифференцировать следует со стрептокок­ковой заедой, при которой больше выражена воспалительная реакция.

При хейлите красная кайма губ становит­ся гиперемированной, отечной, исчерченной радиальными полосками; больной жалуется на жжение и сухость губ. Течение болезни длительное.

При кандидозном вульвовагините появля­ются выделения белого цвета, а на умеренно гиперемированной слизистой оболочке поло­вых органов обнаруживаются беловатые или серые рыхлые творожистые наложения, реже - поверхностные эрозии. Наложения могут быть на слизистой оболочке влагалища и шейке матки. Больные жалуются на сильный зуд и жжение в области наружных половых органов.

У грудных детей чаше встречаются интер- тригинозные кандидозы в области крупных складок кожи. Можно заметить мацерацию рогового слоя на фоне гиперемированной или эрозированной кожи. Поражаются пре­имущественно складки в области заднего прохода, половых органов, в пахово-бедрен­ных зонах, за ушами, на шее, лице, веках, вокруг рта. Кандидозные эрозии отличают­ся от банальных опрелостей темно-красным цветом и лаковым блеском, влажной (но не мокнущей) поверхностью, отчетливыми, нерасплывчатыми границами с фестончаты­ми краями, узкой периферической каемкой тонкого белого мацерированного рогового слоя кожи. Из складок процесс может распро­страниться на гладкую кожу, а в тяжелых слу­чаях и на весь кожный покров. Такие формы грибковых поражений следует дифференци­ровать со стрептококковой или стрептоста- филококковой опрелостью, десквамативной эритродермией грудных детей (эритродер-

мия Лейнера) и эксфолиативным дерматитом новорожденных (болезнь Риттера).

Кандидоз гладкой кожи у грудных детей как правило обусловлен распространением интертригинозного кандидоза из кожных складок, как и поражение кожи подошв.

Кандидоз кожи волосистой части головы, как и кандидоз ногтевых валиков и ногтей, у детей встречается редко и может возникнуть в слу­чае хронического генерализованного грану­лематозного кандидоза.

Хронический генерализованный гранулематоз­ный кандидоз чаше бывает у детей пониженного питания, страдающих желудочно-кишечными расстройствами или бронхитами. Заболевание начинается в раннем детстве с упорной молоч­ницы полости рта. В дальнейшем процесс распространяется: возникают хейлит, глоссит, заеды, плохо поддающиеся терапии. У многих детей выявляют глубокий кариес зубов. Почти постоянно поражаются ногти и ногтевые валики. Могут появляться крупные подкож­ные узлы, которые, постепенно размягчаясь, вскрываются, образуя долго не заживающие свищи. Появление таких узлов и бугорковых высыпаний на различных участках свидетель­ствует о гематогенном распространении гриба рода СапёШа. При микроскопическом иссле­довании обнаруживаются дрожжеподобные грибы в кале, моче, у некоторых больных и в крови. Серологические реакции (РСК, РА) у всех больных положительные. В биоптате из очагов поражения грибы обнаруживают как в эпидермисе, так и в дерме.

Кандидоз легких в настоящее время явля­ется одним из наиболее частых проявлений висцерального кандидоза, возникающего в результате длительной нерациональной антибиотикотерапии. Клинические проявле­ния кандидоза легких весьма разнообразны. Течение может быть острым, затяжным или хроническим, с рецидивами, обострениями. Для установления диагноза «кандидозная пневмония» важно учитывать возникнове­ние пневмонии при лечении антибиотика­ми какого-либо заболевания, появление при этом молочницы, заед, интертригинозного дерматита (ухудшение состояния несмотря на антибиотикотерапию). Отмечают гекти- ческую температуру тела, лимфопению, нор­мальное или повышенное количество лей­коцитов, повышенную СОЭ. Лабораторные

Рис. 12. Тяжелая форма

методы исследования (повторное обнару­жение гриба в мокроте и положительные серологические реакции) в совокупности с клинической картиной дают основание для диагностики кандидозной пневмонии.

При кандидозе желудочно-кишечного трак­та обильные, иногда сплошные грибковые наложения могут покрывать всю слизистую оболочку пищевода. Клинически отмечают прогрессирующую дисфагию и невозмож­ность проглатывать пищу. Кандидоз желудка диагностируют только при гистологическом исследовании. На пораженной части желудка

обнаруживают гиперемию слизистой оболоч­ки и небольшие эрозии; типичные наложе­ния молочницы встречаются редко.

Клинически кандидоз кишечника проявля­ется симптомами энтероколита или колита, вздутием живота, кишечными коликами, водянистым стулом, иногда с примесью крови. Течение обычно длительное, рецидивирую­щее. При морфологическом исследовании у умерших от генерализованных форм канди- доза в кишечнике обнаруживают множествен­ные язвы, иногда с перфорацией и развитием перитонита. Диагноз «кандидоз кишечника» устанавливается на основании данных анам­неза (длительное применение антибиотиков, иногда нескольких одновременно), повторного обнаружения в кишечном содержимом гриба в большом количестве и в стадии активного раз­множения. Особые диагностические трудности возникают тогда, когда кандидоз кишечника присоединяется к инфекционным заболевани­ям кишечника (шигеллез, эшерихиоз, сальмо­неллез и др.), по поводу которых ребенок долго получал различные антибиотики.

Поражение мочевых путей - уретрит, цис­тит, пиелит, нефрит - может быть результатом восходящей кандидозной инфекции или воз­никнуть гематогенным путем (при сепсисе).

При генерализованном кандидозе у боль­ных может развиться кандидозный эндокардит с поражением клапанов сердца или канди­дозный менингит и менингоэнцефалит (пре­имущественно у детей раннего возраста). Кандидозные менингиты сопровождаются

Рис. 14. Кандидоз распространённый

слабо выраженными менингеальными сим­птомами, небольшим повышением темпера­туры тела, имеют вялое, торпидное течение с очень медленной санацией спинномозговой жидкости. Нередки рецидивы. Диагностика менингитов и менингоэнцефалитов очень трудна. Выделение дрожжеподобных грибов рода СапёШа из спинномозговой жидкости подтверждает диагноз.

Кандидозный сепсис - наиболее тяжелое про­явление кандидозной инфекции. Он возника­ет преимущественно у детей первых месяцев жизни. Обычно кандидозному сепсису пред­шествует другое тяжелое заболевание или мик­робный сепсис, которые осложняются присо­единившейся суперинфекцией грибом рода СапШа. Кандидоз может распространяться непосредствен но по сл изистой оболочке рта на пищевод, кишечник или на гортань, бронхи и легкие и заканчиваться сепсисом. Возможно также распространение гриба со слизистой оболочки рта гематогенным путем. Однако в любом случае исходной клинической формой кандидоза, приводящего к кандидозному сеп­сису у новорожденных, является молочница рта, пищевода или легких. Клинически кан­дидозный сепсис мало отличается от обычно­го бактериального. Подтверждением диагноза служит выделение культуры гриба из крови. В летальных случаях при патологоанатоми­ческом исследовании во всех органах обнару­живают дрожжеподобные грибы рода СапёШа.

Для лабораторной диагностики всех форм кандидозной инфекции решающее значение

Рис. 15. Кандидоз промежности

имеет обнаружение гриба из очагов поражения. Исследуют патологический материал (чешуй­ки, корочки с кожи, гной, мокрота, кровь, моча, испражнения, рвотные массы, желчь, кусочки биопсированной ткани, трупный материал) непосредственно под микроскопом или материал, предназначенный для посева, предварительно обрабатывают смесью раз­личных антибиотиков и засевают на среду Сабуро. Для индентификации возбудителя используют ПЦР, для серологического под­тверждения ставят РА, РСК, РПГА, РП, РИФ, а также ИФА.

При гистологическом исследовании труп­ного материала или биоптата для выявления грибов используют РА5-окраску.

Рис. 16. Кандидозная инфекция. Паронихий

При ограниченных поражениях слизистых оболочек и кожи можно ограничиваться при­менением противогрибковых препаратов в виде мазей, крема или растворов. Очаги поражения обрабатывают 1-2% водным раствором брил­лиантового зеленого, жидкостью Кастеллани (фукорцин), линиментом 5% циклоферона, микосептином, нафтифином (экзодерилом) и другими противогрибковыми мазями: тридер- мом, бетамезоном (акридерм), тербинафином (ламизил). Для обработки полости рта исполь­зуют 5-10% растворы буры в глицерине, 1% рас­твор йодолипола, 5-10% раствор тан и на, а также пастилки клотримазола, хороший клинический эффект даёт орошение ротоглотки раствором 12,5% циклоферона и др. Рекомендовано также применение препарата имудон.

При распространенном и висцеральном кандидозе из специфических грибковых пре­паратов назначают кетоконазол, флуконазол (дифлюкан), амфотерицин В, флуцитозин (анкотил) и др.

Из общих средств при лечении больных кандидозом большое значение имеет пол­ноценное питание, преимущественно бел­ковое, с резким ограничением углеводов. Назначают большие дозы витаминов (осо­бенно группы В), препараты, направленные на ликвидацию дисбактериоза, и средства, повышающие общую сопротивляемость организма (цитофлавин), а также иммунос­тимуляторы иммуномодуляторы, например анаферон детский, циклоферон в таблетиро- ванной форме, имунорикс, полиоксидоний.

В системе профилактических мер боль­шое значение имеет рациональное примене­ние антибактериальных препаратов, особенно антибиотиков. При длительном применении антибиотиков для профилактики кандидозной инфекции следует назначать противогрибковые препараты. Необходимо избегать контакта ново­рожденных и детей раннего возраста с людьми, имеющими признаки кандидозной инфекции. Существенное значение имеют правильный режим питания, обеспеченность витаминами, гигиенический уход за кожей, слизистыми обо­лочками, укрепление здоровья детей.

Специфическая профилактика кандидоз­ной инфекции не разработана.

Инфекционный мононуклеоз - Симптомы, Диагноз, Лечение

Инфекционный мононуклеоз

Код Болезни B27 (МКБ-10)

(Он же Герпесвирус человека типа 4 – вирус Эпштейна – Барр (ЕВV))
Инфекционный мононуклеоз (mononucleosis infectiosa) – острое вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, поражением зева, лимфатических узлов, печени, селезенки и своеобразными изменениями гемограммы.

Исторические сведения

Н.Ф.Филатов в 1885 г. первым обратил внимание на лихорадочное заболевание с увеличением лимфатических узлов и назвал его идиопатическим воспалением лимфатических желез. Описанное ученым заболевание долгие годы носило его имя – болезнь Филатова. В 1889 г. немецкий ученый Е.Пфейффер описал аналогичную клиническую картину заболевания, определив его как железистую лихорадку с развитием у больных лимфополиаденита и поражения зева.

С введением в практику гематологических исследований изучены изменения гемограммы при этом заболевании [Бернс Й., 1909; Тайди Г. и др., 1923; Шварц Е., 1929, и др.]. В 1964 г. М.А.Эпштейн и Дж. М.Барр из клеток лимфомы Беркитта выделили герпесоподобный вирус, который затем с большим постоянством обнаруживали при инфекционном мононуклеозе. Большой вклад в изучение патогенеза и клинической картины, разработку лечения больных инфекционным мононуклеозом внесли отечественные ученые И.А.Кассирский, Н.И.Нисевич, Н.М.Чирешкина.

Возбудитель относится к ДНК‑содержащим лимфопролиферативным вирусам семейства Неrpesviridае. Особенностью его является способность реплицироваться только в В‑лимфоцитах приматов, не вызывая при этом лизиса пораженных клеток, в отличие от других вирусов герпетической группы, которые способны репродуцироваться в культурах многих клеток, лизируя их. Другие важные особенности возбудителя инфекционного мононуклеоза состоят в его способности персистировать в культуре клеток, оставаясь в репрессированном состоянии, и к интеграции в определенных условиях с ДНК клетки хозяина. До настоящего времени не получили объяснения причины обнаружения вируса Эпштейна – Барр не только при инфекционном мононуклеозе, но и при многих лимфопролиферативных заболеваниях (лимфома Беркитта, карцинома носоглотки, лимфогранулематоз), а также наличие антител к этому вирусу в крови больных системной красной волчанкой, саркоидозом.

Эпидемиология

Источником инфекции является больной человек и вирусоноситель.

Механизм заражения . От больного человека к здоровому возбудитель передается воздушно‑капельным путем. Допускается возможность контактного, алиментарного и трансфузионного пути распространения инфекции, что на практике реализуется крайне редко. Заболевание отличается низкой контагиозностью. Заражению способствуют скученность и тесное общение больных и здоровых людей.

Инфекционный мононуклеоз регистрируется преимущественно у детей и лиц молодого возраста, после 35–40 лет встречается как исключение.

Заболевание выявляется повсеместно в виде спорадических случаев с максимумом заболеваемости в холодное время года . Возможны семейные и локальные групповые вспышки инфекционного мононуклеоза.

Патогенез и патологоанатомическая картина

Входные ворота . Возбудитель проникает в организм через слизистые оболочки ротоглотки и верхних дыхательных путей. В месте внедрения возбудителя наблюдаются гиперемия и отечность слизистых оболочек.

В патогенезе инфекционного мононуклеоза выделяют 5 фаз.

• I фаза – внедрение возбудителя
• II фаза – лимфогенный занос вируса в регионарные лимфатические узлы и их гиперплазия,
• III фаза – вирусемия с рассеиванием возбудителя и системной реакцией лимфоидной ткани,
• IV фаза – инфекционно‑аллергическая,
• V фаза – выздоровление с развитием иммунитета.

В основе патологоанатомических изменений при инфекционном мононуклеозе лежит пролиферация элементов системы макрофагов, диффузная или очаговая инфильтрация тканей атипичными мононуклеарами. Реже при гистологическом исследовании выявляются очаговые некрозы в печени, селезенке, почках.

Иммунитет после перенесенного заболевания стойкий.

Клиническая картина (Симптомы) инфекционного мононуклеоза

Инкубационный период составляет 5–12 дней, иногда до 30–45 дней.

В некоторых случаях заболевание начинается с продромального периода продолжительностью 2–3 дня, когда наблюдаются повышенная утомляемость, слабость, понижение аппетита, мышечные боли, сухой кашель.

Обычно же начало болезни острое , отмечаются высокая температура, головная боль, недомогание, потливость, боли в горле.

Кардинальными признаками инфекционного мононуклеоза являются лихорадка, гиперплазия лимфатических узлов, увеличение печени, селезенки.

Лихорадка чаще неправильного или ремиттирующего типа, возможны и другие варианты. Температура тела повышается до 38–39 °С, у некоторых больных заболевание протекает при субфебрильной или нормальной температуре. Продолжительность лихорадочного периода колеблется от 4 дней до 1 мес и более.

Лимфаденопатия (вирусный лимфаденит) – наиболее постоянный симптом заболевания . Раньше других и наиболее отчетливо увеличиваются лимфатические узлы, находящиеся под углом нижней челюсти, за ухом и сосцевидным отростком (т.е. по заднему краю грудино‑ключично‑сосцевидной мышцы), шейные и затылочные лимфатические узлы. Обычно они увеличены с обеих сторон, но встречаются и односторонние поражения (чаще слева). С меньшим постоянством в процесс вовлекаются подмышечные, паховые, локтевые, медиастинальные и мезентериальные лимфатические узлы. Они увеличиваются до 1–3 см в диаметре, плотноватой консистенции, мало болезненны при пальпации, не спаяны между собой и подлежащими тканями. Обратное развитие лимфатических узлов наблюдается к 15–20‑му дню болезни, однако некоторая припухлость и болезненность могут держаться длительное время. Иногда вокруг лимфатических узлов отмечается небольшая отечность тканей, кожа над ними не изменена.

С первых дней заболевания, реже в более поздние сроки, развивается самый яркий и характерный признак инфекционного мононуклеоза – поражение зева , которое отличается своеобразием и клиническим полиморфизмом. Ангина может быть катаральной, фолликулярной, лакунарной, язвенно‑некротической с образованием в ряде случаев фибринозных пленок, напоминающих дифтерийные. При осмотре зева видны умеренная гиперемия и отечность миндалин, язычка, задней стенки глотки, на миндалинах очень часто выявляются различные по величине беловато‑желтоватые, рыхлые, шероховатые, легко снимающиеся налеты. Нередко в процесс вовлекается носоглоточная миндалина, в связи с чем у больных появляются затруднение носового дыхания, гнусавость, храп во сне.

Гепато– и спленомегалия – закономерные проявления болезни. Печень и селезенка выступают из‑под края реберной дуги на 2–3 см, но могут увеличиваться и более значительно. У части больных отмечается нарушение функций печени: легкая иктеричность кожи склер, небольшое повышение активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, содержания билирубина, повышение показателя тимоловой пробы.

У 3–25 % больных появляется сыпь – пятнисто‑папулезная, геморрагическая, розеолезная, типа потницы. Сроки высыпаний различны.

При инфекционном мононуклеозе наблюдаются характерные изменения гемограммы . В разгар заболевания появляются умеренный лейкоцитоз (9,0‑25,0 x 10 9 /л), относительная нейтропения с более или менее выраженным палочкоядерным сдвигом, встречаются и миелоциты. Значительно увеличивается содержание лимфоцитов и моноцитов. Особенно характерно появление в крови атипичных мононуклеаров (до 10‑70 %) – одноядерных клеток среднего и крупного размера с резко базофильной широкой протоплазмой и разнообразной конфигурацией ядра. СОЭ нормальная или несколько повышенная. Атипичные клетки крови обычно появляются на 2–3‑й день болезни и содержатся 3–4 нед, иногда несколько месяцев.

Единой классификации клинических форм инфекционного мононуклеоза нет. Заболевание может протекать как в типичной, так и в атипичной форме. Последняя характеризуется отсутствием или, напротив, чрезмерной выраженностью какого‑либо из основных симптомов инфекции. В зависимости от тяжести клинических проявлений различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы болезни.

Осложнения

Встречаются редко. Наибольшее значение среди них имеют отиты, паратонзиллиты, синуситы, пневмония. В единичных случаях встречаются разрывы селезенки, острая печеночная недостаточность, острая гемолитическая анемия, миокардит, менингоэнцефалит, неврит, полирадикулоневрит.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Иммунодефицит вследствие наследственного дефекта, вызванного вирусом эпштейна-барр (D82.3), Инфекционный мононуклеоз (B27)

Инфекционные болезни у детей, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «18» августа 2017 года
Протокол № 26

Инфекционный мононуклеоз - это острое вирусное заболевание (преимущественно вирус Эпштейна-Барр), которое характеризуется лихорадкой, поражением ротоглотки, лимфатических узлов, печени, селезенки и своеобразными изменениями состава крови (лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары).

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Коды МКБ-10
B27	Инфекционный мононуклеоз
B27.0	Мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом Мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр
B27.1	Цитомегаловирусный мононуклеоз
B27.8	Другой инфекционный мононуклеоз
B27.9	Инфекционный мононуклеоз неуточнённый
D82.3	Иммунодефицит вследствие наследственного дефекта, вызванного вирусом Эпштейна-Барр

Дата разработки/пересмотра протокола : 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе :

EA	-	ранний антиген ВЭБ вируса Эпштейна-Барр
EBNA	-	ядерный антиген вируса Эпштейна-Барр
IgG	-	иммуноглобулины класса G
IgM	-	иммуноглобулины класса М
VCA	-	капсульный антиген вируса Эпштейна-Барр
ВИЧ	-	вирус иммунодефицита человека
ВОП	-	врач общей практики
ВЭБ	-	вирус Эпштейна-Барр
ДНК	-	дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖКТ	-	желудочно-кишечный тракт
ИФА	-	иммуноферментный анализ
МКБ	-	международная классификация болезней
НПВС	-	нестероидные противовоспалительные средства
ОАК	-	общий анализ крови
ОАМ	-	общий анализ мочи
ПЦР	-	полимеразная цепная реакция
СОЭ	-	скорость оседания эритроцитов

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, педиатры, детские инфекционисты, детские хирурги.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Классификация

Классификация :

Осложнения:
· ранние осложнения (1-3 недели болезни): разрыв селезенки, асфиксия, (вследствие фаринготонзиллярного отека), миокардит, интерстициальная пневмония, энцефалит, паралич черепных нервов, в том числе паралич Белла, менингоэнцефалит, полиневрит, синдром Гийена-Барре;
· поздние осложнения (позже 3 недели болезни): гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, апластическая анемия, гепатит, синдром мальабсорбции и др., как следствие аутоиммунного процесса.

Типичная форма характеризуется лихорадкой, поражением ротоглотки, лимфатических узлов, печени, селезенки и своеобразными изменениями состава крови (лимфомоноцитоз на фоне лейкоцитоза и атипичные мононуклеары в количестве 10% и более).

Атипичные формы инфекционного мононуклеоза :
· стертая форма: протекает со слабо выраженными и быстро проходящими формами, симптомами или под маской острых респираторных заболеваний, диагностируется преимущественно в эпидемических очагах;
· бессимптомная форма: протекает с отсутствием клинических симптомов, диагностируется на основании обследования гематологическими, серологическими методами и методом эпидемиологического анализа;
· висцеральная форма: отличается тяжелым течением с полиорганным поражением, с вовлечением сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервной систем, почек, надпочечников и других жизненно важных органов.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии :

Жалобы:

. боль в горле; . повышение температуры (субфебрильная/фебрильная, до 2-4 недель, иногда больше); . слабость; . головная боль; . потливость; . утомляемость (синдром «хронической усталости»); . увеличение лимфоузлов; . затрудненное носовое дыхание; . боли в суставах, мышцах; . сыпь.

Анамнез: . острое/постепенное начало заболевания; . появление развернутой клинической картины заболевания к концу 1-й недели заболевания; . сохранение лихорадки и интоксикации в течение 1- 4 недель; . сочетание ангины с системным увеличением лимфатических узлов, увеличением печени и селезенки; . возможное появление сыпи на 3-5-й день; . редкость полиорганных поражений. Эпидемиологические факторы: . наличие контакта с подобным заболеванием, или с подтвержденным диагнозом «инфекционный мононуклеоз».

Физикальное обследование :

. лихорадка; . увеличение лимфоузлов (симметричное), преимущественно передне- и/или заднешейных (симптом «бычьей шеи»), подмышечных и паховых; . ангина; . спленомегалия; . гепатомегалия; . аденоидит; . сыпь, чаще пятнисто-папулезного характера (у 10% больных, а при лечении ампициллином - у 80%); . периорбитальный отек; . высыпания на небе; . желтуха (непостоянный признак).

Клинические критерии диагностики инфекционного мононуклеоза :

Признак	Характеристика
Лихорадка	Высокая, длительная
Синдром поражения рото-и носоглотки	Синдром тонзиллита с налетами или без, аденоидит, фарингит
Синдром поражения лимфатических узлов	Преимущественно увеличение передне- и/или заднешейных групп лимфоузлов, внутрибрюшных лимфоузлов, наиболее часто у ворот печени и селезенки, гипертрофия небных и глоточной миндалин
Синдром гепатоспленомегалии	Увеличение размеров печени и селезенки
Синдром цитолиза печеночных клеток и нарушения пигментного (билирубинового) обмена Печени	Повышение аланинаминотрансминазы, аспартатаминотрансминазы. Нарушение пигментного обмена печени, проявляющееся желтухой и повышением билирубина
Синдром экзантемы	Сыпь пятнисто-папулезная, реже геморрагическая с локализацией на лице, туловище, конечностях, чаще проксимальных отделов, яркая, обильная, местами сливная. Возможен кожный зуд, отечность лица. Появляется на 5-10 день болезни.

Критерии оценки степени тяжести инфекционного мононуклеоза по клиническим признакам :

Признак	Характеристика признака
	Легкая степень тяжести		Средняя степень тяжести	Тяжелая степень тяжести
Выраженность и длительность интоксикации	Отсутствует или легкая выраженность, 1-5 дней		Умеренной выраженности, 6-7 дней	Ярко выражена, более 8 дней
выраженность и продолжительность лихорадки	повышение температуры до 38 ° С, длительность 1-5 дней		повышение температуры от 38,1 до 39 ° С, длительность 6-8 дней	повышение температуры более 39,0 ° С, длительность более 9 дней
Характер воспалительных изменений в рото- и носоглотке	Воспалительные изменения катарального характера или с островчатыми, тонкими налетами, продолжительностью 1-3 дня; затруднение носового дыхания 1-4 дня	Воспалительные изменения с лакунарными налетами, продолжительностью 4-6 дней; затруднение носового дыхания 5-8 дней		Воспалительные изменения с налетами, у части больных ложно-пленчатыми или некротическими, продолжительностью более 7 дней; затруднение носового дыхания более 9 дней
Степень гипертрофии небных миндалин, носоглоточной миндалины	I степени	II степени		III степени
Степень увеличения лимфатических узлов	Переднешейных лимфоузлов до 1,0-1,5 см; заднешейных - до 0,5-1,0 см	Переднешейных лимфоузлов до 2,0-2,5 см; заднешейных до 1,5-2,0 см, единичные или «цепочкой»; возможно увеличение внутрибрюшных лимфоузлов		Переднешейных лимфоузлов более 2,5 см; заднешейных более 2,5 см или «пакеты»; увеличение внутрибрюшных лимфоузлов
Степень увеличения печени, селезенки	Увеличение печени 1,0-1,5 см; селезенки 0,5 см ниже края реберной дуги	Увеличение печени 2,0-2,5 см; селезенки 1,0-1,5 см ниже края реберной дуги		Увеличение печени более 3,0 см; селезенки - более 2,0 см ниже края реберной дуги
Обратное развитие симптомов	К концу 2-й недели	Клинические симптомы сохраняются 3-4 недели		Клинические симптомы сохраняются более 4-5 недель
Осложнения	Нет	Имеются		Имеются

Лабораторные исследования :

ОАК	лейкопения/умеренный лейкоцитоз (12-25х109/л); лимфомоноцитоз до 70-80%; нейтропения; увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч; атипичные мононуклеары (отсутствие или увеличение от 10 до 50%).
Серологический (ИФА с определением показателя индекса авидности)	обнаружение специфических антител IgM VCA к ВЭБ и IgG VCA, IgG EA, IgG-EBNA к ВЭБ с определением показателя индекса авидности
Дополнительные лабораторные исследования:
Молекулярно-генетический метод (ПЦР)		обнаружение в крови ДНК вируса Эпштейна-Барр.
Биохимический анализ крови (при гепатомегалии и желтухе)		определение концентрации билирубина и АЛАТ в крови: умеренная гиперферментемия, гипербилирубинемия.
Бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы		для идентификации бактериальной этиологии острого тонзиллита.

Критерии лабораторного подтверждения диагноза :

Признак	Критерии
Атипичные мононуклеары	Выявление атипичных мононуклеаров в периферической крови более10% (со 2-3 недели болезни)
Лимфомоноцитоз	Выявление лимфомоноцитоза в периферической крови
IgM VCA VCA, IgG-EBNA вируса Эпштейна- Барр	В острый период: IgM VCA с момента развития клинических признаков болезни и следующие 4-6 недель присутствуют и снижаются, IgG EA с первой недели болезни нарастают до нескольких лет после нее, персистируют на невысоком уровне, IgG VCA обнаруживаются через несколько недель после появления IgM VCA, нарастают, персистируют пожизненно на высоком уровне, IgG-EBNA-1, 2- отсутствуют или имеются в небольшом количестве. В период реконвалесценции: IgM VCA отсутствуют или имеются в малом количестве, IgG EA персистируют пожизненно на невысоком уровне, IgG VCA персистируют пожизненно IgG EBNA несколько недель после появления клинических признаков и персистируют обнаруживаются через пожизненно на невысоком уровне
Определение показателя индекса авидности	Обнаружение IgG с низкой авидностью при наличии или отсутствии IgM свидетельствует о первичной (недавней) инфекции. Присутствие высокоавидных антител IgG указывает на период реконвалесценции
ДНК вируса Эпштейна-Барр в крови и слюне	Выявление ДНК вируса методом ПЦР в крови (через 1-2 недели после появления клинических симптомов), слюне.

Инструментальные исследования: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация оториноларинголога: при аденоидите, формировании паратонзиллярного абсцесса, воспалительных процессах со стороны придаточных пазух носа;
· консультация гематолога: при прогрессировании гематологических сдвигов;
· консультация хирурга: при выраженном абдоминальном болевом синдроме.

Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований :

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Аденовирусная инфекция	Лихорадка, полиаденопатия, увеличение селезенки и печени, фарингит, тонзиллит	Обнаружение вируса в мазках-отпечатках со слизистой носа методом иммунофлюоресцентного анализа.	Лимфатические узлы увеличены умеренно, единичные, безболезненные; ринорея, продуктивный кашель, отек миндалин выражен слабо, наложения на них редки. Часто конъюнктивит, тонзиллит, фарингит и диарея.
Корь	Лихорадка, полиаденопатия, одутловатость лица, сыпь	Выявление иммуноглобулинов класса М к вирусу кори методом ИФА	Полиаденопатия, пятнисто-папулезная сыпь с характерной этапностью высыпаний, выраженные катаральные явления, ринорея, покраснения глаз, пятна Филатова-Коплика-Бельского
ЦМВИ (мононуклеозоподобная форма)	Лихорадка, полиаденопатия, гепатолиенальный синдром, повышение активности печеночных ферментов, аденоидит, тонзиллит	· Лейкопения, лимфоцитоз, атипичные мононуклеары более 10% · Микроскопия мочи и слюны для выявления цитомегалоцитов · Обнаружение IgM- антител методом ИФА · ПЦР мочи и крови	Редко увеличиваются латеральные шейные лимфатические узлы, характерны тонзиллит и фарингит.
ВИЧ (мононуклеозоподобный синдром)	Лихорадка, полиаденопатия, сыпь, гепатолиенальный синдром	· Лейкопения, лимфопения, атипичные мононуклеары до 10% · ИФА · Иммуноблоттинг · ПЦР	Увеличиваются отдельные лимфатические узлы разных групп, безболезненные, билатеральное поражение шейных узлов не характерно, тонзиллит не характерен, сыпь частая, не связана с приемом ампициллина, язвенные поражения слизистых полости рта и половых органов, проявления оппортунистических инфекций (кандидоз).
Острый тонзиллит	Тонзиллит, лимфаденит	· Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, атипичные мононуклеары не наблюдаются. · Выделение β- гемолитического стрептококка группы А в мазках с миндалин.	Резко выраженная интоксикация, озноб, яркая гиперемия миндалин, как правило, гнойный тонзиллит, фарингит не наблюдается, увеличение селезенки не бывает, увеличены и болезненны только углочелюстные лимфатические узлы.
Дифтерия ротоглотки, локализованная, токсическая	Тонзиллит с наложениями на миндалинах, лихорадка, лимфаденит, возможен отек шеи.	· Умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, атипичные мононуклеары отсутствуют. · Выделение токсигенного штамма C.diphtheriae из мазков с миндалин.	При локализованной дифтерии налет на миндалинах плотный, белого или серого цвета, однотонный, при токсической дифтерии выходит за пределы миндалин, не снимается шпателем, не растворяется и не тонет в воде. Фарингита нет. Гиперемия при токсической дифтерии в зеве яркая, отек клетчатки охватывает подчелюстную область, затем шею и распространяется на подключичную область и грудь. Углочелюстные и передние шейные лимфатические узлы увеличены.
Вирусный гепатит	Гепатоспленомегалия, желтушность кожи и слизистых, темная моча, ахоличный стул, симптомы печеночной интоксикации	· Лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, атипичные мононуклеары отсутствуют. · ОАМ (уробилин, желчные пигменты) · Биохимический анализ крови (увеличение уровня связанного билирубина, активности трансфераз). · Маркеры вирусных гепатитов · ПЦР	Характерный эпидемиологический анамнез. Острое/постепенное начало. Наличие цикличности течения, преджелтушный период в виде комбинации синдромов - астеновегетативный, диспепсический, гриппоподобный, артралгический; возможно нарастание симптомов печеночной интоксикации, появление геморрагического синдрома на фоне появления желтухи. Гепатоспленомегалия, при этом более характерны изменения размеров печени.
Доброкачественный лимфоретикулез	Полиаденопатия, лихорадка, увеличение селезенки	· Картина крови не характерная. Атипичные мононуклеары отсутствуют. · ПЦР · ИФА · Исследование биоптата лимфоузлов	Поражаются аксиллярные, локтевые, реже околоушные и паховые лимфоузлы, шейная группа не поражаются. Общие симптомы наблюдаются в поздние сроки при нагноении лимфоузлов. Характерны следы кошачьих царапин, первичный аффект.
Лимфогранулематоз	Полиаденопатия, лихорадка, увеличение селезенки	· Нейтрофилез, лимфопения, высокая СОЭ, атипичные мононуклеары отсутствуют · Гистологическое исследование биоптата лимфоузлов	Фарингит, тонзиллит отсутствуют. Увеличиваются преимущественно лимфатические узлы одной группы, которые образуют конгломерат, плотные, безболезненные. Лихорадка, сопровождается потливостью, потерей веса.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
На амбулаторном уровне лечение получают дети с легкой степенью тяжести. Проводится этиотропная терапия в сочетании с препаратами ИФН. Антибиотики назначают при гнойно- воспалительных изменениях в ротоглотке и воспалительных изменениях в анализах крови.

Немедикаментозное лечение:
Режим:
· полупостельный (в течение всего периода лихорадки);
· соблюдение гигиены больного: уход за слизистыми оболочками полости рта, глаз, туалет носа;

Диета:
· стол №13 (дробное теплое питье, молочно-растительная диета).

Медикаментозное лечение:

· при гнойном тонзиллите стафилококковой или стрептококковой этиологии (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) - азитромицин первый день 10 мг/кг 1 раз/сут внутрь, затем 5 мг/кг 1 раз/сут в течение четырех дней или кларитромицин внутрь 7,5 мг/кг 2 раза/сут в течение 7 дней.

:

Перечень дополнительных лекарственных средств :

Фармакологическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	УД
Производные пропионовой кислоты	Ибупрофен	Суспензия и таблетки для приема внутрь. Суспензия 100 мг/5 мл; таблетки 200 мг;	В
Макролиды	Азитромицин	для приема внутрь капсулы и таблетки 125 мг, 250 мг, 500 мг, суспензии 100 мг/5 мл и 200 мг/5 мл во флаконах 20 мл	А
Макролиды	Кларитромицин	Суспензия для приема внутрь 125 мг/5 мл. 250 мг/5 мл	А

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение :
· выписка в детский коллектив после клинического выздоровления;
· ограничение инсоляции и диспансерное наблюдение в течение 1 года;
· анализ крови на атипичные мононуклеары и АлАТ 1 раз в 3 месяца.
· медицинский отвод от вакцинации при легкой и среднетяжелой форме на 3 месяца и тяжелой форме на 6 месяцев.
· медицинский отвод от занятий физической культурой на 3 месяца.

Индикаторы эффективности :
· стойкая нормализация температуры в течение 3 дней и более;
· отсутствие интоксикации;
· отсутствие воспалительного процесса в ротоглотке;
· уменьшение размеров лимфатических узлов;
· нормализация/значительное уменьшение размеров печени и селезенки;
· нормализация уровня трансаминаз (АлАТ);
· отсутствие рецидива заболевания.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
На стационарном уровне лечение получаю дети со среднетяжелым и тяжелыми формами инфекционного мононуклеоза. Лечение включает патогенетическую и симптоматическую терапию. На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:
· период болезни;
· тяжесть заболевания;
· возраст больного;
· наличие и характер осложнений.
Антибиотики назначают при тяжелых формах заболевания, при гнойно-некротических изменениях в ротоглотке и воспалительных изменениях в анализах крови.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение :
Режим:
· постельный (в течение периода лихорадки), полупостельный;
· гигиена больного: гигиенический уход за слизистыми оболочками полости рта, туалет носа.

Диета:
· стол № 13, №5 (при поражении печени) дробное теплое питье, молочно-растительная диета;

Медикаментозное лечение :
· для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 о С назначается парацетамол 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот;
· инфузионная терапия показана больным с тяжелой формой болезни (объем инфузии от 30 до 50 мл/кг массы тела в сутки) с включением растворов: 5% или 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг);
· гормональная терапия применяется при осложнениях - энцефалите и тромбоцитопенической пурпуре;
· при судорогах - диазепам 0,5% раствор (0,2-0,5 мг/кг) в/м; или в/в; или ректально;
· антибактериальная терапия при гнойном тонзиллите стафилококковой или стрептококковой этиологии (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) - цефуроксим 50-100 мг/кг в сутки в/м 2-3 раза в день в течение 5-7 дней или цефтриаксон 50-80 мг/кг в сутки в/м 1-2 раза в день в течение 5-7 дней.

NB! При инфекционном мононуклеозе противопоказаны следующие антибиотики:
· ампициллин - в связи с частым появлением сыпи и развитием лекарственной болезни;
· хлорамфеникол, а также сульфаниламидные препараты - в связи с угнетением кроветворения.

Перечень основных лекарственных средств :

Перечень дополнительных лекарственных средств :

Производные бензодиазепина	Диазепам	Раствор для внутримышечных и внутривенных инъекций или per rectum, 5 мг/мл по 2 мл	В
	Цефтриаксон	Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1 г	А
Антибактериальный препарат-цефалоспориновый ряд	Цефуроксим	порошок для приготовления раствора для инъекций в комплекте с растворителем 250 мг, 750 мг, 1500 мг	А
Прочие ирригационные растворы	Декстроза	раствор для инфузий 5% 200 мл, 400 мл; 10% 200 мл, 400 мл	С
Солевые растворы	Натрия хлорид раствор	раствор для инфузий 0,9% 100 мл, 250 мл, 400 мл	С

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение :
· выписку больных с инфекционным мононуклеозом из стационара проводят после исчезновения клинических симптомов, но ранее чем 7 дней с момента заболевания;
· диспансерное наблюдение у врача - детского инфекциониста/ВОП в течение 1 года;
· осмотр врача один раз в квартал с определением выраженности лимфоаденопатии, гепатоспленомегалии, в крови наличия атипичных мононуклеаров и концентрации АлАт и АсАт.
· соблюдение диеты № 5 (при выявлении гепатита) в течение 6 месяцев после перенесенного инфекционного мононуклеоза;
· медицинский отвод от занятий физической культурой 3 мес;
· рекомендации для пациента - ограничение инсоляции 1 год;
· реконвалесценты, перенесшие вирусно-бактериальную пневмонию - диспансеризация в течение 1 года (с контрольными клинико-лабораторными обследованиями через 3 (легкая форма), 6 (среднетяжелая форма) и 12 месяцев (тяжелая форма) после болезни;
· реконвалесценты, перенесшие поражение нервной системы (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит) - не менее 2-х лет, с контрольными клинико-лабораторными обследованиями 1 раз в 3 месяца в течение первого года, затем 1 раз в 6 мес. в последующие годы.

Индикаторы эффективности лечения :
· купирование общетоксического синдрома (нормализация температуры тела);
· купирование признаков тонзиллита/фарингита;
· уменьшение лимфоаденопатии;
· уменьшение гепатоспленомегалии;
· отсутствие рецидива заболевания и осложнений;
· нормализация показателей общего анализа крови;
· отрицательный результат ПЦР крови.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации : нет.

Показания для экстренной госпитализации:
· возраст до 5 лет с наличием общих признаков опасности (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания);
· по клиническим показаниям среднетяжелое и тяжелое течение инфекционного мононуклеоза;
· выраженный синдром тонзиллита и/или синдром ангины, желтуха, обструкция дыхательных путей, боли в животе и развитие осложнений (хирургических, неврологических, гематологических, со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы, синдром Рейе в профильные стационары).

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1) В.Ф. Учайкин, Н.И. Нисевич, О.В. Шамшева. Инфекционные болезни у детей; учебник – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. – 688 с.: ил. 2) Симованьян Э.Н. Инфекционные болезни у детей. «Справочник в вопросах и 3) ответах», издательство «Феникс» – Ростов н/Д, 2011. – 767 с. 4) ВЭБ-инфекция (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение): учебное пособие / Д.М. Собчак [и др.]. – Нижний Новгород: Издательство Ниж ГМА, 2010. – 72 с. 5) Инфекционные болезни у детей: под ред. проф. В.Н. Тимченко. – 4-е изд., испр. и доп. - СПб. СпецЛит, 2012. – 218-224 с. 6) Drăghici S., Csep A. Clinical and paraclinical aspects of infectious mononucleosis. 7) //BMC Infectious Diseases, 2013. – 13, Suppl 1. – P.65. 8) Sakamoto Y.et al. Quantification of Epstein-Barr virus DNA is helpful for evaluation of chronic active Epstein-Barr virus infection. // Tohoku J. Exp. Med., 2012. –V.227. – P.307-311. 9) Joo EJ., Ha YE., Jung DS. et al. An adult case of chronic active Epstein-Barr virus infection with interstitial pneumonitis. //Korean J.Intern. Med., 2011. – V.26. – P.466-469. 10) Green M., Michaels M.G. Epstein–Barr virus infection and posttransplant lymphoproliferative disorder. // American Journal of Transplantation, 2013. V.13. – P.41–54. 11) Hurt C., Tammaro D. Diagnostic Evaluation of Mononucleosis-Like Illnesses. //The Am. J. Med., 2007. – V.120. – P.911.e1-911.e8. 12) Koufakis T., Gabranis I. Infectious mononucleosis skin rash without previous antibiotic use. //The Braz. J. Infect. Dis., 2015. – V.19 (5). – P.553. 13) Yan Wang, Jun Li, et al. The levels of liver enzymes and atypical lymphocytes are higher in youth patients with infectious mononucleosis than in preschool children. //Clin. Molecul. Hepatol., 2013. – V.19. – P.382-388. 14) Infectious mononucleosis in Turkish children / A.B. Cengiz // Turk J Pediatr. – 2010. –Vol. 52, № 3. – P. 245-254. 15) Usami O., Saitoh H., Ashino Y., Hattori T. Acyclovir reduces the duration of fever in patients with infectious mononucleosis-like illness. //Tohoku J. Exp. Med., 2013. – V.299. P.137-142. 16) Banerjee I., Mondal S., Sen S. et al. Azithromycin-induced rash in a patient of infectious mononucleosis – a case report with review of literature. //J.Clin. and Diagn. Res., 2014. – Vol. 8(8). – HD01-HD02. doi: 10.7860/JCDR/2014/9865.4729. 17) Rezk E., Nofal YH., Hamzeh A. et al. Steroids for symptom control in infectious mononucleosis. //Cochrane Database Syst Rev., 2015. – V.8 (11). – CD004402. doi: 10.1002/14651858.CD004402.pub3. 18) Kazama I., Miura C., Nakajima T. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs Quickly Resolve Symptoms Associated with EBV-Induced Infectious Mononucleosis in Patients with Atopic Predispositions. //Am.J. Case Rep., 2016. – V.17. – P.84-88. DOI: 10.12659/AJCR.895399. 19) Большой справочник лекарственных средств / под ред. Л. Е. Зиганшиной, В. К. Лепахина, В. И. Петрова, Р. У. Хабриева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 3344 с 20) BNF for children 2014-2015

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Эфендиев Имдат Муса оглы - кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей».
2) Баешева Динагуль Аяпбековна - доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, АО «Медицинский университет Астана».
3) Куттыкужанова Галия Габдуллаевна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры детских инфекционных, болезней РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова.
4) Девдариани Хатуна Георгиевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
5) Жумагалиева Галина Даутовна - кандидат медицинских наук, доцент руководитель курса детских инфекций, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный университет им. Марата Оспанова».
6) Мажитов Талгат Мансурович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры клинической фармакологии, АО «Медицинский университет Астана».
7) Умешева Кумускуль Абдуллаевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
8) Алшынбекова Гульшарбат Канагатовна - кандидат медицинских наук, и.о. профессора кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
1. Кошерова Бахыт Нургалиевна - доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, профессор кафедры инфекционных болезней.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Инфекционный мононуклеоз (синонимы: Эпстайна–Барр инфекционный мононуклеоз, Эпштейн-Барр вирусная инфекция, болезнь Филатова, железистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь Пфейффера; англ. infectious mononucleosis; нем. infectiose mononukleos).

Антропонозная инфекционная болезнь, вызываемая вирусом Эпштейн-Барр (ЭБВ) с аэрозольным механизмом передачи. Болезнь характеризуется циклическим течением, лихорадкой, острым тонзиллитом, фарингитом, выраженным поражением лимфоидной ткани, гепатоспленомегалией, лимфомоноцитозом, появлением в крови атипичных мононуклеаров.

Код по МКБ -10
B27.0. Мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом.

Этиология (причины) инфекционного мононуклеоза

Возбудитель Эпштейн-Барр вирусной инфекции (ВЭБ, ЭБВ) относят к группе вирусов герпеса (семейство Herpesviridae, подсемейство Gammaherpesvirinae, род Lymphocryptovirus.), вирус герпеса человека типа 4. Содержит ДНК, имеющую форму двойной спирали, в которой закодировано более 30 полипептидов. Вирион состоит из капсида диаметром 120–150 нм, окружённого оболочкой, содержащей липиды. Капсид вириона имеет форму икосаэдра. Вирус Эпштейн-Барр обладает тропизмом к В-лимфоцитам из-за наличия на их поверхности рецепторов для этого вируса. Вирус может длительное время персистировать в клетках хозяина в латентной форме. Имеет антигенные компоненты, общие с другими вирусами группы герпеса. Антигенно однороден, содержит следующие специфические антигены: вирусный капсидный антиген, ядерный антиген, ранний антиген и мембранный антиген. Антигены вируса Эпштейн-Барр индуцируют продукцию антител - маркёров Эпштейн-Барр вирусной инфекции.

Устойчивость в окружающей среде низкая. Вирус быстро погибает при высыхании, под действием высоких температур (кипячение, автоклавирование), обработке всеми дезинфицирующими средствами.

В отличие от других герпетических вирусов ЭБВ вызывает не гибель, а пролиферацию поражённых клеток, потому его относят к онкогенным вирусам, в частности, его считают фактором риска саркомы Беркитта, назофарингеальной карциномы, В-клеточных лимфом, некоторых иммунодефицитов, волосистой лейкоплакии языка, при ВИЧ-инфекции. Вирус Эпштейн-Барр после первичного инфицирования персистирует в организме пожизненно, интегрируясь в геном поражённых клеток. При нарушениях в иммунной системе и воздействии других факторов возможна реактивация вируса и обострение заболевания.

Эпидемиология инфекционного мононуклеоза

Антропоноз.

Источник возбудителя инфекционного мононуклеоза - больной человек, в том числе со стёртой формой болезни, и вирусоноситель. Эпидемический процесс в популяции поддерживается за счёт вирусоносителей, лиц, инфицированных ЭБВ, которые периодически выделяют вирус в окружающую среду со слюной. В смывах из ротоглотки у серопозитивных здоровых лиц в 15–25% случаев обнаруживают вирус. При заражении добровольцев смывами из зева больных инфекционным мононуклеозом возникали отчётливые лабораторные изменения, характерные для ЭБВ-инфекционного мононуклеоза (умеренный лейкоцитоз, увеличение числа одноядерных лейкоцитов, повышение активности аминотрансфераз, гетерогемагглютинация), однако развёрнутой клинической картины мононуклеоза не было ни в одном случае. Частота выделения вируса резко возрастает при нарушениях в иммунной системе.

Основной путь передачи - воздушно-капельный. Заражение также возможно путём прямого контакта (при поцелуях, половым путём) и непрямого контакта через предметы обихода, игрушки, зараженные слюной, содержащей вирус. Латентная инфекция в В-лимфоцитах периферической крови доноров создаёт опасность заражения при гемотрансфузиях .

Человек легко восприимчив к вирусу Эпштейн-Барр. Сроки первичного инфицирования зависят от социально-бытовых условий. В развивающихся странах и социально неблагополучных семьях большинство детей инфицируются в возрасте от 6 мес до 3 лет, причём, как правило, болезнь протекает бессимптомно; иногда наблюдают картину ОРЗ. В данном случае всё население инфицируется к 18 годам. В развитых странах и социально благополучных семьях инфицирование происходит в более старшем возрасте, чаще в подростковом или юношеском. К 35 годам инфицируется основная масса населения. При инфицировании в возрасте старше 3 лет у 45% развивается типичная картина инфекционного мононуклеоза.

Иммунитет у перенёсших инфекционный мононуклеоз пожизненный, нестерильный, повторные заболевания не наблюдаются, но возможны различные проявления ЭБВ-инфекции, обусловленные реактивацией вируса.

Чаще болеют лица мужского пола. Очень редко болеют лица старше 40 лет. Однако у ВИЧ-инфицированных реактивация вируса Эпштейн-Барр может наступать в любом возрасте.

Патогенез инфекционного мононуклеоза

При попадании вируса Эпштейн-Барр со слюной воротами инфекции и местом его репликации служит ротоглотка. Инфекцию поддерживают В-лимфоциты, имеющие поверхностные рецепторы для вируса, их считают основной мишенью вируса. Репликация вируса происходит также в эпителии слизистой оболочки ротоглотки и носоглотки, протоков слюнных желёз. Во время острой фазы болезни специфические вирусные антигены обнаруживают в ядрах более 20% циркулирующих В-лимфоцитов. После стихания инфекционного процесса вирусы можно обнаружить лишь в единичных В-лимфоцитах и эпителиальных клетках носоглотки. Инфицированные вирусом В-лимфоциты под влиянием мутагенов вируса начинают интенсивно пролиферировать, трансформируясь в плазматические клетки.

В результате поликлональной стимуляции В-системы в крови возрастает уровень иммуноглобулинов, в частности, появляются гетерогемагглютинины, способные агглютинировать чужеродные эритроциты (барана, лошади), что используют для диагностики. Пролиферация В-лимфоцитов также приводит к активации Т-супрессоров и естественных киллеров. Т-супрессоры подавляют пролиферацию В-лимфоцитов. В крови появляются их молодые формы, которые морфологически характеризуют как атипичные мононуклеары (клетки с крупным, как у лимфоцита, ядром и широкой базофильной цитоплазмой). Т-киллеры разрушают инфицированные В-лимфоциты путём антителозависимого цитолиза. Активация Т-супрессоров приводит к снижению иммуно-регуляторного индекса ниже 1,0, что способствует присоединению бактериальной инфекции. Активация лимфатической системы проявляется увеличением лимфатических узлов, миндалин, других лимфоидных образований глотки, селезёнки и печени. Гистологически выявляют пролиферацию лимфоидных и ретикулярных элементов, в печени - перипортальную лимфоидную инфильтрацию. В тяжёлых случаях возможны некрозы в лимфоидных органах, появление лимфоидных инфильтратов в лёгких, почках, ЦНС и других органах.

Клиническая картина (симптомы) инфекционного мононуклеоза

Инфекционный мононуклеоз имеет цикличное течение.

Инкубационный период , по различным данным, варьирует от 4 до 50 дней.

Классификация ВЭБ-инфекции

Выделяют типичные и атипичные формы болезни, по тяжести - лёгкие, средней тяжести и тяжёлые формы болезни. В настоящее время описана хроническая форма инфекционного мононуклеоза.

Основные симптомы инфекционного мононуклеоза

Выделяют начальный период болезни, период разгара и период реконвалесценции (выздоровления).

В большинстве случаев болезнь начинается остро, с повышения температуры тела, появления болей в горле и увеличения лимфатических узлов. При постепенном начале болезненность и увеличение лимфатических узлов предшествуют повышению температуры на несколько дней, затем появляются боли в горле и лихорадка. В любом случае к концу недели начальный период болезни завершается и выявляют весь симптомокомплекс болезни.

Для периода разгара болезни характерны:

Лихорадка;
- полиаденопатия;
- поражение рото- и носоглотки;
- гепатолиенальный синдром;
- гематологический синдром.

Лихорадочная реакция при инфекционном мононуклеозе многообразна как по уровню, так и по длительности лихорадки. В начале болезни температура чаще субфебрильная, в разгаре может достигать 38,5–40,0 °С в течение нескольких дней, затем снижается до субфебрильного уровня. В некоторых случаях субфебрилитет отмечают на протяжении всей болезни, в редких случаях лихорадка отсутствует. Длительность лихорадки от 3–4 сут до 3–4 нед, иногда больше. При длительной лихорадке выявляют её однообразное течение. Особенность инфекционного мононуклеоза - слабая выраженность и своеобразие интоксикационного синдрома. Больные обычно сохраняют подвижность, аппетит снижен, доминирует миастения, утомляемость, в тяжёлых случаях больные из-за миастении не могут стоять, с трудом сидят. Интоксикация сохраняется несколько дней.

Полиаденопатия - постоянный симптом при инфекционном мононуклеозе. Чаще всего увеличиваются латеральные шейные лимфатические узлы, часто они видны на глаз, размеры их варьируют от фасолины до куриного яйца. В некоторых случаях появляется отёк клетчатки вокруг увеличенных лимфатических узлов, изменяются контуры шеи (симптом «бычьей шеи»). Кожа над лимфатическими узлами не изменена, при пальпации они чувствительные, плотноэластической консистенции, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Увеличиваются также и другие группы узлов: затылочные, подчелюстные, кубитальные. В некоторых случаях доминирует увеличение пахово-бедренной группы. При этом отмечают боли в крестце, пояснице, резкую слабость, изменения в ротоглотке выражены слабо. Полиаденопатия регрессирует медленно и, в зависимости от тяжести течения болезни, сохраняется от 3–4 нед до 2–3 мес или принимает персистирующий характер.

Также постоянным симптомом Эпштейн-Барр вирусной инфекции считают увеличение и отёчность нёбных миндалин, которые иногда смыкаются между собой, затрудняя ротовое дыхание.

Одновременное увеличение носоглоточной миндалины и отёчность слизистой оболочки нижней носовой раковины затрудняют носовое дыхание. При этом появляется пастозность лица, гнусавость голоса. Больной дышит открытым ртом. Возможно развитие асфиксии. Задняя стенка глотки также отёчна, гиперемирована, с гиперплазией боковых столбов и лимфоидных фолликулов задней стенки глотки (гранулематозный фарингит). Часто на нёбных и носоглоточных миндалинах появляются грязно-серые или желтовато-белые наложения в виде островков, полосок, иногда они сплошь покрывают всю поверхность миндалин.

Наложения рыхлые, легко снимаются шпателем, растворяются в воде. Редко отмечают фибринозные налёты или поверхностный некроз ткани миндалин. Налёты могут появиться с первых дней болезни, но чаще на 3–7-й день. При этом появление налётов сопровождается болью в горле и значительным повышением температуры тела.

Увеличение печени и селезёнки - почти постоянный симптом инфекционного мононуклеоза, особенно у детей. Печень увеличивается с первых дней болезни, минимально в её разгаре. Она чувствительна при пальпации, плотноватая, спленомегалия сохраняется до 1 мес. Часто выявляют умеренное повышение активности АЛТ и АСТ, реже - потемнение мочи, лёгкую желтуху и гипербилирубинемию. В этих случаях отмечают тошноту, снижение аппетита. Длительность желтухи не превышает 3–7 сут, течение гепатита доброкачественное.

Селезёнка увеличивается на 3–5-е сутки болезни, максимально ко 2-й неделе болезни и перестаёт быть доступной для пальпации к концу 3-й недели болезни. Она становится мало чувствительной при пальпации. В отдельных случаях спленомегалия резко выражена (край определяется на уровне пупка). В этом случае есть угроза её разрыва.

Картина крови имеет решающее диагностическое значение. Для ВЭБ характерен умеренный лейкоцитоз (12–25×109/л). Лимфомоноцитоз до 80–90%, нейтропения со сдвигом влево. Часто обнаруживают плазматические клетки. СОЭ увеличивается до 20–30 мм/ч. Особенно характерно появление атипичных мононуклеаров с первых дней болезни или в её разгаре. Количество их варьирует от 10 до 50%, как правило, они обнаруживаются в течение 10–20 сут, т.е. могут быть выявлены в двух анализах, взятых с интервалом 5–7 сут.

Из других симптомов инфекционного мононуклеоза следует отметить сыпь, обычно папулёзную. Она наблюдается у 10% больных, а при лечении ампициллином - у 80%. Возможна умеренная тахикардия.

Из атипичных форм описывают стёртую форму, при которой отсутствует часть основных симптомов и для подтверждения диагноза необходимы серологические тесты.

В редких случаях наблюдают висцеральную форму болезни с тяжёлыми полиорганными поражениями и неблагоприятным прогнозом.

Описана хроническая форма течения Эпштейн-Барр вирусной инфекции, которая развивается после перенесённого острого инфекционного мононуклеоза. Она характеризуется слабостью, утомляемостью, плохим сном, головными болями, миалгией, субфебрилитетом, фарингитом, полиаденопатией, экзантемой. Постановка диагноза возможна только при использовании убедительных лабораторных тестов.

Осложнения инфекционного мононуклеоза

При инфекционном мононуклеозе осложнения возникают редко, но могут быть очень тяжёлыми. К гематологическим осложнениям относят аутоиммунную гемолитическую анемию, тромбоцитопению и гранулоцитопению. Неврологические осложнения: энцефалит, параличи черепных нервов, в том числе паралич Белла или прозопоплегия (паралич мимической мускулатуры, обусловленный поражением лицевого нерва), менингоэнцефалит, синдром Гийена–Барре, полиневрит, поперечный миелит, психоз. Возможны кардиологические осложнения (перикардит, миокардит). Со стороны органов дыхания иногда отмечают интерстициальную пневмонию.

В редких случаях на 2–3-й неделе заболевания происходит разрыв селезёнки, сопровождаемый резкими, внезапно возникающими болями в животе.

Единственный метод лечения в данном случае - спленэктомия.

Летальность и причины смерти

Причинами смерти при мононуклеозе могут быть энцефалиты, обструкция дыхательных путей и разрыв селезёнки.

Диагностика Эпштейн-Барр вирусной инфекции

Диагностика основывается на комплексе ведущих клинических симптомов (лихорадка, лимфаденопатия, увеличение печени и селезёнки, изменения периферической крови).

Помимо исследования картины крови диагностика основывается на обнаружении гетерофильных антител и специфических антител к ЭБВ.

Гетерогенные антитела. Используют модификацированные реакции гетерогемагглютинации: реакцию Пауля–Буннелля (реакция агглютинации бараньих эритроцитов) в настоящее время в связи с низкой специфичностью не рекомендуют. Реакция Гоффа–Бауэра - агглютинация сывороткой крови больного формалинизированных лошадиных эритроцитов (4% взвесь), реакция проводится на стекле, результаты учитывают через 2 мин; возможно применение для экспресс-диагностики. Титры гетерофильных антител достигают максимума на 4–5-й нед от начала болезни, затем снижаются и могут сохраняться 6–12 мес. Однако эта реакция также может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Наиболее специфичны и чувствительны методы, основанные на определении антительных маркёров антигенов ЭБВ (НРИФ, ИФА), которые позволяют определить форму инфекции.

Таблица 18-27. Диагностическое значение антител к вирусу Эпстайна–Барр

Антитела (IgM) к капсидному антигену при инфекционном мононуклеозе обнаруживаются с конца инкубационного периода, они определяются не более 2–3 мес. IgI к капсидному антигену появляются в остром периоде инфекции и сохраняются пожизненно. Антитела к ранним антигенам (IgM) появляются в разгаре болезни у 70–80% больных и быстро исчезают, а антитела к IgI сохраняются длительно. Повышение титра антител к ранним антигенам характерно для реактивации ЭБВ-инфекции и для опухолей, обусловленных этим вирусом. Антитела против ядерного антигена появляются через 6 мес после инфицирования и сохраняются в невысоких титрах пожизненно.

Дополнительным подтверждением Эпштейн-Барр вирусной инфекции может служить тест по выявлению ДНК вируса в крови или слюне методом ПЦР. Его применение эффективно для обнаружения ЭБВ-инфекции у новорождённых, когда определение серологических маркёров малоэффективно вследствие несформировавшейся иммунной системы, а также в сложных и сомнительных случаях при диагностике ЭБВ у взрослых.

Необходимо дифференцировать с лихорадочными заболеваниями, протекающими с лимфаденопатией и гепатолиенальным синдромом; протекающими с синдромом острого тонзиллита и протекающими с наличием атипичных мононуклеаров в крови.

Таблица 18-28. Дифференциальная диагностика инфекционного мононуклеоза

Показания к консультации других специалистов

Всех больных с диагнозом инфекционного мононуклеоза и при подозрении на него необходимо обследовать на ВИЧ-инфекцию в остром периоде болезни, через 1, 3 и 6 месяцев в периоде реконвалесценции.

При сохранении гематологических сдвигов показана консультация и обследование у гематолога, при появлении болей в животе - консультация хирурга и УЗИ органов брюшной полости.

При появлении неврологической симптоматики необходима консультация невропатолога.

Пример формулировки диагноза

В27.0. Инфекционный мононуклеоз. Среднетяжёлое течение.

Осложнение: сыпь после приёма ампициллина.

Показания к госпитализации

Больных госпитализируют по клиническим показаниям. Основными показаниями для госпитализации и лечения больного в стационаре служат: длительная высокая лихорадка, желтуха, осложнения, диагностические трудности.

Лечение инфекционного мононуклеоза

Режим. Диета

Режим полупостельный. Стол № 5. Лечение инфекционного мононуклеоза чаще всего проводят в амбулаторных условиях. Рекомендуют обильное питьё, полоскание ротоглотки растворами антисептиков, НПВС, симптоматическая терапия.

Медикаментозная терапия

In vitro ацикловир и интерферон альфа подавляют репликацию ЭБВ, однако их клиническая эффективность не доказана. При выраженных некротических изменениях на миндалинах назначают антибактериальные препараты (фторхинолоны, макролиды). Ампициллин противопоказан из-за возникновения у 80% больных сыпи.

Глюкокортикоидные препараты могут существенно сократить длительность лихорадки и воспалительных изменений в ротоглотке, однако их рекомендуют назначать лишь при тяжёлых формах, при обтурации дыхательных путей, при гемолитической анемии и неврологических осложнениях. При разрыве селезёнки необходимо немедленное хирургическое вмешательство. При значительном увеличении селезенки ограничивают двигательный режим, заниматься спортом можно лишь через 6–8 нед после выписки из стационара. При выявлении гепатита - соблюдение диеты № 5 в течение 6 мес после перенесённого ЭБВ-инфекционного мононуклеоза. Ограничение физической нагрузки на 3 мес.

Прогноз

Благоприятный. Летальные исходы казуистически редки (разрыв селезёнки, обструкция дыхательных путей, энцефалит).

Примерные сроки нетрудоспособности 15–30 сут.

Диспансеризация

Памятка для пациента

Соблюдение полупостельного режима в течение всего лихорадочного периода.
Ограничение физической активности.
Обильное питьё, диета № 5.
Своевременное применение лекарственных препаратов.
Исследование периферической крови.
Диспансерное наблюдение у врача – инфекциониста, терапевта.

Инфекционный мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейна-Барр (ЭБВ, герпесвирус человека тип 4) и характеризуется повышенной утомляемостью, лихорадкой, фарингитом, лимфоаденопатией.

Утомляемость может продолжаться недели и месяцы. Серьезные осложнения включают разрыв селезенки, неврологические синдромы, но встречаются редко. Диагноз "инфекционный мононуклеоз" клинический или при исследовании гетерофильных антител. Лечение инфекционного мононуклеоза симптоматическое.

Антропонозная инфекционная болезнь, вызываемая Эпстайн-Бар вирусом с аэрозольным механизмом передачи. Характеризуется циклическим течением, лихорадкой, острым тонзиллитом, фарингитом, выраженным поражением лимфоидной ткани, гепатоспленомегалией, лимфомоноцитозом, появлением в крови атипичных мононуклеаров.

Код по МКБ-10

В27.0. Мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом.

Код по МКБ-10

B27 Инфекционный мононуклеоз

Что вызывает инфекционный мононуклеоз?

Инфекционный мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейна-Барр , который инфицирует 50 % детей в возрасте до 5 лет, его хозяином является человек. После первоначальной репликации в носоглотке вирус поражает В-лимфоциты, ответственные за синтез иммуноглобулинов, в том числе и гетерофильных антител. Морфологически выявляются атипичные лимфоциты, преимущественно Т-клетки с фенотипом CD8+.

После первичного инфицирования вирусом Эпштейн-Барр остается в организме в течение всей жизни, преимущественно в В-клетках с бессимптомным персистированием в ротоглотке. Он определяется в ротоглоточном секрете 15-25 % здоровых ЭБВ-серопозитивных взрослых. Распространенность и титр выше у иммуноскомпрометированных лиц (напри¬мер, реципиентов донорских органов, ВИЧ-инфицированных больных).

Вирус Эпштейн-Барр не передается из окружающей среды и не очень контагиозен. Передача может происходить при переливании продуктов крови, но чаще всего заражение происходит при поцелуях с инфицированными лицами, у которых инфекция протекает в бессимптомной форме. Только 5 % больных заражается при контакте с больными острой инфекцией. Заражение маленьких детей чаще происходит в группах с низким социально-экономическим уровнем и в коллективах.

Эпштейн-Барр инфекция статистически связан и, возможно, является причиной лимфомы Беркитта, которая развивается из В-клеток у иммуноскомпрометированных больных, также с риском развития назофарингеальной карциномы. Вирус не является причиной развития синдрома хронической усталости. Тем не менее, он может приводить к развитию немотивированной лихорадки, интерстициальных пневмонитов, панцитопении и увеитов (например, хроническая активная ЭБВ).

Какие симптомы имеет инфекционный мононуклеоз?

У большинства молодых людей первичная Эпштейн-Барр инфекция протекает асимптоматично. Симптомы инфекционного мононуклеоза более часто развиваются у детей старшего возраста и взрослых.

Инкубационный период инфекционного мононуклеоза составляет 30-50 дней. Обычно сначала развивается слабость, на протяжении нескольких дней, недели или больше, затем появляются лихорадка, фарингит и лимфаденопатия. Не обязательно встречаются все эти симптомы. Слабость и утомляемость могут длиться месяцами, но наиболее выраженны в первые 2-3 недели. Лихорадка имеет пик в обеденное время или ранним вечером, с максимальным подъемом температуры до 39,5 "С, иногда достигая 40,5 "С. Когда в клинической картине преобладают слабость и лихорадка (так называемая тифоподобная форма), обострение и разрешение происходят более медленно. Фарингит может быть тяжелым, сопровождаться болью, экссудацией и осложняться стрептококковой инфекцией. Характерно развитие аденопатии передних и задних шейных лимфоузлов; аденопатия симметрична. Иногда увеличение лимфоузлов является единственным проявлением болезни.

Приблизительно в 50 % случаев имеет место спленомегалия с максимальным увеличением селезенки в течение 2-й и 3-й недель болезни, причем обычно пальпируется ее край. Выявляются умеренное увеличение печени и ее чувствительность при перкуссии или пальпации. Менее часто выявляются пятнисто-папулезная сыпь, желтуха, периорбитальный отек, энантема твердого неба.

Осложнения инфекционного мононуклеоза

Несмотря на то что обычно больные выздоравливают, оcложнения инфекционного мононуклеоза могут носить драматический характер.

Среди неврологических осложнений следует инфекционного мононуклеоза помнить об энцефалите, судорогах, синдроме Гийена-Барре, периферической нейропатии, асептическом менингите, миелите, параличе черепных нервов и психозе. Энцефалит может проявляться мозжечковыми нарушениями либо иметь более серьезное и прогрессирующее течение, подобно герпетическим энцефалитам, но со склонностью к саморазрешению.

Гематологические нарушения обычно проходят сами. Могут обнаруживаться гранулоцитопения, тромбоцитопения и гемолитическая анемия. Преходящая, умеренно выраженная гранулоцитопения или тромбоцитопения имеет место приблизительно у 50 %больных; присоединение бактериальной инфекции или кровотечение наблюдаются менее часто. Гемолитическая анемия развивается в результате появления античспецифических аутоантител.

Как диагностируется инфекционный мононуклеоз?

Инфекционный мононуклеоз должен быть заподозрен у больных с типичными клиническими симптомами . Экссудативный фарингит, лимфоаденопатия передних шейных лимфоузлов и лихорадка требуют дифференциальной диагностики с заболеванием, вызванным бета-гемолитическим стрептококком; в пользу инфекционного мононуклеоза свидетельствуют поражение задних шейных лимфоузлов или генерализованная лимфоаденопатия и гепатоспленомегалия. Более того, обнаружение стрептококков в ротоглотке не исключает инфекционного мононуклеоза. Цитомегаловирусная инфекция может проявляться сходными симптомами - атипичный лимфоцитоз, гепатоспленомегалия, гепатит, но при этом отсутствует фарингит. Инфекционный мононуклеоз следует дифференцировать с токсоплазмозом, гепатитом В, краснухой, первичной ВИЧ-инфекцией, побочными реакциями при приеме лекарств (появление атипичных лимфоцитов).

Среди лабораторных методов используют подсчет лейкоцитов периферической крови и определение гетерофильных антител. Атипичные лимфоциты составляют более 80 % общего числа лейкоцитов. Отдельные лимфоциты могут быть похожи на таковые при лейкемии, но в целом они весьма гетерогенны (в отличие от лейкемии).

Гетерофильные антитела оценивают с помощью теста агглютинации. Антитела выявляются только у 50 % больных младше 5 лет, но у 90 % выздоравливающих и взрослых, перенесших первичную ЭБВ инфекцию. Титр и частота встречаемости гетерофильных антител повышаются между 2-й и 3-й неделями болезни. Таким образом, если вероятность заболевания высока, а гетерофильные антитела не обнаружены, целесообразно повторить этот тест спустя 7-10 дней после появления первых симптомов. Если тест остается отрицательным, целесообразно оценить уровень антител к ЭБВ. Если их уровень не соответствует острой ЭБВ-инфекции, следует думать о ЦМВ-инфекции. Гетерофильные антитела могут персистировать 6-12 месяцев.

У детей младше 4 лет, когда гетерофильные антитела могут не определяться в принципе, об острой ЭБВ-инфекции свидетельствует наличие lgM-антител к капсидному антигену вируса; эти антитела исчезают спустя 3 месяца после перенесенной инфекции, но, к сожалению, эти тесты осуществляются только в отдельных лабораториях.

Симптоматическое. В острую фазу заболевания пациентам следует обеспечить покой, но по мере исчезновения слабости, лихорадки, фарингита они могут быстро вернуться к обычной активности. Для профилактики разрыва селезенки больным следует избегать поднятия тяжестей и занятий спортом в течение 1 месяца после заболевания и до восстановления нормальных размеров селезенки (под контролем ультразвукового исследования).

Несмотря на то что применение глюкокортикоидов позволяет достаточно быстро снизить температуру тела и облегчить проявления фарингита, при неосложненном течении болезни они не рекомендуются. Глюкокортикоиды полезны при развитии таких осложнений, как обструкция дыхательных путей, гемолитическая анемия, тромбоцитопения. Применение ацикловира внутрь или внутривенно позволяет снизить выделение вируса ЭБВ из ротоглотки, но убедительных данных в пользу клинического применения этих препаратов нет.

Какой прогноз имеет инфекционный мононуклеоз?

Инфекционный мононуклеоз имеет благоприятный прогноз. Летальные исходы казуистически редки (разрыв селезёнки, обструкция дыхательных путей, энцефалит).