Хронический волосатоклеточный лимфолейкоз стадия в. Хронический лимфолейкоз: что это такое, лечение, стадия, диагностика, симптомы, прогнозы, причины. Ранние симптомы включают

Все симптомы хронического лимфолейкоза объединены в несколько синдромов (устойчивая совокупность симптомов, объединенных единым развитием).

• Гиперпластический, или пролиферативный (связанный с ростом опухоли):
  • увеличение лимфоузлов;
  • боль и тяжесть в левой верхней части живота (увеличение селезенки);
  • отеки шеи, лица, рук - появляются при сдавлении увеличенными внутригрудными лимфоузлами верхней полой вены (сосуд, приносящий кровь к сердцу от верхней половины тела).

• Интоксикационный (отравление организма продуктами распада опухоли):
  • выраженная общая слабость;
  • утомляемость;
  • снижение массы тела;
  • потливость;
  • повышение температуры тела.

• Анемический:
  • слабость, снижение работоспособности;
  • головокружение;
  • обморочные состояния;
  • шум в ушах, мелькание « мушек» перед глазами;
  • одышка и сердцебиение при незначительной физической нагрузке;
  • колющие боли в грудной клетке.

• Геморрагический (наличие кровоизлияний и кровотечений). При хроническом лимфолейкозе обычно слабо выражен. Возможны:
  • подкожные и подслизистые (например, в полости рта) кровоизлияния;
  • десневые, носовые, маточные и другие кровотечения.

• Иммунодефицитный (синдром инфекционных осложнений). Присоединение любых инфекций связано с недостаточным образованием нормальных лейкоцитов – белых клеток крови, обеспечивающих защиту от микроорганизмов. При хроническои лимфолейкозе чаще всего присоединяются инфекции, вызванные вирусами.

Формы

Клинико-лабораторные варианты (формы) хронического лимфолейкоза.

• Доброкачественная форма (медленное увеличение лимфоузлов и селезенки и позднее развитие осложнений) – продолжительность жизни больных – 30-40 лет.
• Прогрессирующая (классическая) форма, при которой лейкоцитоз (повышенное содержание в крови лейкоцитов – белых клеток крови) и размеры лимфоидных органов (лимфоузлов и селезенки) увеличиваются значительно быстрее, раньше развиваются осложнения. Средняя продолжительность жизни – не более 6-8 лет.
• Опухолевая – протекающая с преимущественным увеличением лимфоузлов.
• Спленомегалическая – протекающая с преимущественным увеличением селезенки.
• Костномозговая – протекающая с поражением костного мозга.
• Хронический лимфолейкоз, осложненный цитолитическим синдромом (массовой гибелью опухолевых клеток с развитием отравления организма),
• Хронический лимфолейкоз, протекающий с парапротеинемией (выделением клетками опухоли белков, отсутствующих в норме).
• Волосатоклеточный лейкоз – клетки опухоли имеют особые выросты, напоминающие ворсинки.
• Т-форма (встречается преимущественно в Японии) – типичны более молодой возраст больных, особенное поражение кожи, быстро прогрессирующее течение и неблагоприятный прогноз.

Выделяют три фазы заболевания.

• А. Имеется повышение уровня лимфоцитов крови без анемии – снижения уровня гемоглобина (особого вещества эритроцитов – красных клеток крови – переносящего кислород) и тромбоцитопении (снижения уровня тромбоцитов – кровяных пластинок, склеивание которых обеспечивает свертывание крови). Увеличение лимфоузлов отсутствует или увеличено 1-2 группы лифоузлов.
• В. Имеются те же самые признаки, но увеличено три и более групп лимфоузлов.
• С. Независимо от увеличения лимфоузлов имеется анемия или тромбоцитопения.

Выделяют три стадии хронического лимфолейкоза.

• Начальная стадия. Определяется незначительное возрастание количества лейкоцитов в крови, небольшое увеличение размеров селезенки. Проводится динамическое наблюдение, лечение не требуется.
• Развернутая стадия. Имеются основные признаки заболевания. Требуется специфическое лечение.
• Терминальная стадия. Характеризуется развитием анемии и тромбоцитопении, различных осложнений (кровотечений, инфекционных осложнений). Часто присоединяется вторая опухоль (обычно острый лейкоз – опухоль из незрелых клеток крови).

Причины

Причины хронического лимфолейкоза неизвестны.

• Единой теории, объясняющей возникновение опухолей крови, не существует.
• Наиболее признанной в настоящее время является вирусно-генетическая теория.
  • Согласно ей, особые вирусы (известно 15 видов таких вирусов) внедряются в организм человека и при воздействии предрасполагающих факторов, вызывающих срыв иммунитета (защитных сил организма), проникают внутрь незрелых клеток костного мозга или лимфоузлов, вызывая их частое деление без созревания.
  • Роль наследственности в возникновении опухолей крови не вызывает сомнений, так как эти заболевания чаще встречаются в некоторых семьях, а также у людей с нарушениями структуры хромосом (носителей наследственной информации).

Предрасполагающие факторы.

• Физические: ионизирующая радиация, рентгеновское облучение (например, при нарушении техники безопасности на атомных электростанциях или при лечении рентгеновским облучением опухолей кожи).

• Химические:
  • производственные – лаки, краски и др. (могут проникнуть в организм человека через кожу, при вдыхании или поступить с пищей и водой);
  • лекарственные – длительное применение солей золота (при лечении заболеваний суставов), некоторых антибиотиков и др.

• Биологические:
  • вирусы;
  • кишечные инфекции;
  • туберкулез (инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое особым видом микроорганизмов – микобактериями, поражающее преимущественно легкие, кости и почки);
  • хирургические вмешательства;
  • стрессы.

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились общая слабость, одышка, головокружение, колющие боли в грудной клетке, боли и тяжесть в левом подреберье, увеличение лимфоузлов и др., с чем пациент связывает возникновение этих симптомов).
• Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания, отмечаются ли наследственные заболевания, имеет ли пациент вредные привычки, принимал ли длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими (отравляющими) веществами.
• Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов (возможна бледность, появление кровоизлияний). При пальпации (прощупывании) определяется увеличение лимфоузлов. При перкуссии (простукивании) выявляется увеличение печени и селезенки. Пульс может быть учащенным, артериальное давление - сниженным.
• Анализ крови. Может определяться снижение количества эритроцитов (красных клеток крови, норма 4,0-5,5х10 9 г/л), уменьшение уровня гемоглобина (особого соединения внутри эритроцитов, переносящего кислород, норма 130-160 г/л). Цветной показатель (отношение уровня гемоглобина, умноженного на 3, к первым трем цифрам количества эритроцитов) обычно остается нормальным: в норме этот показатель 0,86-1,05. Количество лейкоцитов (белых клеток крови, норма 4-9х10 9 г/л) может быть повышенным (чаще всего), нормальным или сниженным. Определяется повышение содержания лимфоцитов (особого вида лейкоцитов). Появляются тени Боткина-Гумпрехта (ядра раздавленных стеклом (при изготовлении мазка крови) нестойких опухолевых лимфоцитов). Количество тромбоцитов (кровяных пластинок, склеивание которых обеспечивает начальный этап свертывания крови) остается нормальным или становится сниженным (норма 150-400х10 9 г/л).
• Анализ мочи. В моче может появляться кровь при развитии почечного кровотечения или кровотечения из мочевыводящих путей.
• Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), глюкозы (простого углевода), креатинина (продукт распада белка), мочевой кислоты (продукт распада веществ из ядра клетки), электролитов (калий, натрий, кальций) для выявления сопутствующего поражения органов.
• Исследование костного мозга, полученного при помощи пункции (прокалывания с извлечением внутреннего содержимого) кости, чаще всего грудины (центральной кости передней поверхности грудной клетки, к которой крепятся ребра), позволяет оценить кроветворение (образование клеток ркови) и выявить характер опухоли крови.
• Трепанобиопсия (исследование костного мозга в его соотношении с окружающими тканями) выполняется при взятии на исследование столбика костного мозга с костью и надкостницей, обычно из крыла подвздошной кости (область таза человека, расположенная наиболее близко к коже) с помощью специального приборы – трепана. Наиболее точно характеризует состояние костного мозга.
• Исследование лимфоузлов проводится двумя путями:
  • пункция (прокалывание подозрительного лимфоузла иглой шприца с забором содержимого) – малоинформативный метод;
  • хирургическое удаление лимфоузла и его исследование – высоко информативный метод.

• Цитохимические реакции – окрашивание специальными красителями опухолевых клеток для определения их вида.
• Цитогенетическое исследование клеток костного мозга (метод выявления нарушений в хромосомах – особых структурах ядра клетки, состоящих из генов – носителей наследственной информации).
• Люмбальная пункция (взятие для исследования ликвора – спинномозговой жидкости) позволяет определить опухолевое поражение нервной системы.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов оценивает размеры печени, селезенки, почек, их структуру на предмет поражения опухолевыми клетками и наличия кровоизлияний.
• Рентгенография органов грудной клетки позволяет оценить состояние внутригрудных лимфоузлов, легких и сердца.
• Спиральная компьютерная томография (СКТ) – метод, основанный на проведении серии рентгеновских снимков на разной глубине – позволяет получить точное изображение исследуемых органов и оценить распространенность опухолевого процесса.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов – позволяет получить точное изображение исследуемых органов и оценить распространенность опухолевого процесса.
• Электрокардиография (ЭКГ). Определяется увеличение частоты сердечных сокращений, нарушение питания мышцы сердца, реже – нарушения ритма сердца.
• Возможна также консультация .

Лечение хронического лимфолейкоза

• Трансплантация (пересадка донорского) костного мозга – единственный метод лечения, позволяющий достичь полного выздоровления при хроническом лимфолейкозе. Выполняется при наличии подходящего донора (чаще всего близкого родственника). Результативность трансплантации выше при молодом возрасте пациента, небольшом количестве выполненных ему переливаний компонентов донорской крови (менее 10). Все остальные методы применяются при невозможности трансплантации костного мозга.
• В начальной стадии заболевания проводится врачебное наблюдение, при необходимости – лечение инфекционных осложнений (антибиотики - лекарственные средства, препятствующие размножению микроорганизмов; противовирусные и противогрибковые средства).
• В развернутой стадии заболевания проводится химиотерапия (применение лекарственных препаратов, губительно действующих на опухолевые клетки). Основной принцип химиотерапии – быстрое освобождение организма от опухолевых клеток с помощью комбинации цитостатических (то есть противоопухолевых) препаратов в достаточных дозах и за определенный отрезок времени. Существуют специальные схемы химиотерапии в зависимости от вида клеток опухоли.
• Применение антител к опухолевым клеткам (особых белков, вызывающих разрушение клеток опухоли) – перспективный метод лечения.
• Применение интерферона (защитного белка с противоопухолевой и противовирусной активностью, повышающего защитные силы организма) эффективно при некоторых видах опухолевых лимфоцитов.
• Лучевая терапия применяется для быстрого уменьшения размеров опухоли, особенно при невозможности воздействия на опухоль химиопрепаратами: например, при снижении количества нормальных клеток крови, разрушении опухолью костной ткани, сдавлении нервов и др.
• Хирургическое удаление лимфоузлов или селезенки проводится по особым показаниям, решение принимается индивидуально у каждого больного.
• Гемостатические (кровоостанавливающие) препараты применяются при кровотечениях.
• Дезинтоксикационные средства (уменьшающие отравляющее влияние опухоли на организм) назначают при больших размерах опухоли.
• Переливание эритроцитарной массы (донорских эритроцитов – красных клеток крови) по жизненным показаниям (то есть при наличии угрозы жизни пациенту). Угрозой жизни пациенту с анемией являются два состояния:
  • анемическая кома (утрата сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители вследствие недостаточного поступления кислорода к головному мозгу в результате значительного или быстро развившегося снижения количества эритроцитов);
  • тяжелая степень анемии (то есть уровень гемоглобина крови ниже 70 г/л, то есть 70 граммов гемоглобина на 1 литр крови).
• Переливание тромбоцитарной массы выполняется при значительном снижении количества тромбоцитов (кровяных пластинок, обеспечивающих начальный этап свертывания крови) и наличии кровотечений.

Осложнения и последствия

Осложнения хронического лимфолейкоза.

• Инфекционные осложнения – основная причина смерти. В начале заболевания чаще бывают вирусные, чем бактериальные осложнения.
• Выраженная неадекватная реакция на укус насекомых – значительное уплотнение в местах укусов комаров с выраженным ухудшением общего состояния.
• Снижение количества эритроцитов (красных клеток крови) приводит к развитию анемии (снижению гемоглобина – особого вещества эритроцитов, переносящего кислород).
• Снижение количества тромбоцитов (кровяных пластинок) приводит к развитию повышенной кровоточивости.
• Развитие второй злокачественной опухоли, чаще острого лейкоза (опухоли из незрелых клеток крови) или рака (опухоли из эпителия – клеток, выстилающих наружную поверхность тела и полые органы).
• Нейролейкемия – опухолевое поражение головного мозга. Часто приводит к ослаблению слуха.
• Почечная недостаточность (нарушение всех функций почек). Может начаться с острой задержки мочи (прекращения мочеиспускания).

Последствия хронического лимфолейкоза зависят от вида клеток опухоли, распространенности опухолевого процесса, наличия осложнений. При помощи современных методов лечения многие больные могут прожить 20 и более лет.

Профилактика хронического лимфолейкоза

Первичная профилактика хронического лимфолейкоза (то есть до возникновения заболевания):

• соблюдение техники безопасности на производстве с целью снижения контакта с потенциально опасными химическими веществами (лаки, краски и др.) и источниками ионизирующего излучения (радиации);
• укрепление защитных сил организма для снижения заболеваемости простудными и прочими инфекционными заболеваниями (например, закаливание, прогулки на свежем воздухе, здоровое питание с достаточным содержанием овощей и фруктов и др.).

Вторичная профилактика (то есть после возникновения заболевания) заключается в регулярных профилактических осмотрах населения (в том числе детей) с целью наиболее раннего выявления у них признаков заболевания.

Дополнительно

• В основном, болеют люди в возрасте 60-70 лет.
• Только каждый десятый заболевший хроническим лимфолейкозом моложе 40 лет.
• Среди мужчин заболевание встречается чаще, чем у женщин.
• В каждом четвертом случае хронический лимфолейкоз выявляется случайно при проведении анализа крови по какому-либо поводу (например, профилактические осмотры или обследование по поводу другого заболевания).

Состоящая из лимфоцитов. Заболевание может протекать бессимптомно на первых стадиях, но грозит серьёзными осложнениями, если вовремя не приступить к его лечению.

Эпидемиология

Заболевание широко распространено среди всего населения, однако, чаще всего поражает европейцев.

Показывает, что ежегодно регистрирует 3 случая на 100000 человек, а также что:

1. болезнь поражает по большей части пожилых людей;
2. женский пол болеет им 2 раза реже;
3. заболевание может передаваться по наследству;

Классификация

В современной медицинской практике выделяют 9 форм хронического лимфолейкоза:

• Доброкачественную. Заболевание протекает крайне медленно, осложнения, если и развиваются, то к старости. С доброкачественной формой пациент может жить до 50 лет.
• Прогрессирующую. Количество лейкоцитов в крови и размер лимфоузлов, селезёнки быстро растёт. Это обуславливает раннее развитие осложнений и непродолжительный срок жизни (до 10 лет).
• Опухолевую. Характеризуется ростом размера лимфоузлов.
• Костномозговую. Характеризуется обширными поражениями костного мозга.
• Спленомегалитическую. Характеризуется быстрым увеличением размера селезёнки.
• Осложнённую цитолитическим син-мом. При этой форме опухолевые клетки гибнут под воздействием иммунной системы, что вызывает интоксикацию организма.
• Пролимфоцитарную. Особенностью данной формы служит быстрое ее развитие, увеличение селезенки и периферических лимфатических узлов. Иммунологический анализ показывает то В-клеточный хронический лимфолейкоз, то Т-клеточную природу лимфолейкоза, чаще всего первую.
• Осложнённую парапротеинемией. В этом случае опухолевые клетки выделяют белок, который в организме присутствовать не должен.
• . Названа так потому, что опухолевые клетки имеют отростки, по виду схожие с ворсинками.
• Т-форму. Болезнь быстро развивается, в большей степени поражая кожу.

От формы зависит не только прогноз, но и группы риска. Так, Т-форма чаще прочего поражает молодых японцев.

Причины

Доподлинно неизвестно, по какой причине возникает хронический лимфолейкоз. Существует несколько теорий, наиболее популярной из которых является вирусно-генетическая.

Данная теория гласит, что вирус, внедряющийся в организм человека, подрывает защитные способности организма благодаря определённым факторам. Из-за ослабленности иммунной системы вирус проникает в недозревшие клетки костного мозга и лимфоузлы, тем самым вызывает их неконтролируемое деление без стадии созревания. Сегодня известно 15 типов вирусов, которые способны на такой процесс.

К факторам, обуславливающим разрушительное воздействие вируса можно отнести:

1. воздействие ионизирующей радиации;
2. воздействие сильного рентгеновского излучения;
3. воздействие паров лаков и других химических веществ;
4. длительный приём солей золота и сильных антибиотиков;
5. сопутствующие вирусные заболевания;
6. наличие кишечных инфекций;
7. постоянное нахождение в стрессе;
8. перенесённые операции;

Определяющую роль имеет генетическая предрасположенность к заболеванию. У подавляющего большинства пациентов в семейном анамнезе обнаруживались случаи хронического лимфолейкоза.

Клинические симптомы

Симптоматику хронического лимфолейкоза можно объединить под несколькими синдромами, для которых характерна определённая совокупность признаков:

• Гиперпластический. В основе лежит рост опухолевых клеток, выражающийся увеличением лимфатических узлов, отёками шеи и лица. Из-за увеличения селезёнки пациент может чувствовать острую боль, локализующуюся вверху живота.
• Интоксикационный. Когда опухолевые клетки уничтожаются, продукты распада накапливаются в организме, вызывая его отравление. Это порождает общее состояние слабости, повышенную утомляемость и потоотделение, устойчиво повышенную температуру, снижение веса.
• Анемический. Связан с недостатком в организме определённых металлов и микроэлементов. Выражен слабостью, головокружениями, шумом в ушах, одышкой, болями в грудной области.
• Геморрагический. Если и проявляется, то слабо. Выражен подкожными и подслизистыми кровоизлияниями, а также кровотечениями из носа, дёсен, матки и других органов.

Также заболевание может сопровождаться иммунодефицитным синдромом, выраженным ослабленным иммунитетом. Дело в том, что при хроническом лимфолейкозе лейкоциты образовываются в малом количестве, потому организм не может противостоять инфекциям.

Стадии болезни

Хронический лейкоз распределяется на 3 стадии:

• Начальную. Единственная стадия, не требующая лечения. Во время этой стадии количество лейкоцитов в крови незначительно повышается, а селезёнка немного увеличивается в размерах.
• Развёрнутую. Во время этой стадии начинают проявляться синдромы, описанные выше. Необходимо обратиться ко врачу, чтобы заболевание не перетекло в следующую стадию.
• Терминальную. Сопровождается осложнениями, возникновением вторичных опухолей.

При ранней диагностике заболевание можно купировать, потому при появлении любых сомнений стоит посетить врача.

Осложнения

Чаще всего пациенты умирают не от непосредственно лимфолейкоза, а от его осложнений. Самые распространённые - инфекционные, вызванные вирусами и бактериями. Также болезнь может осложняться:

• аллергической реакцией на укусы насекомых;
• анемией;
• повышенной кровоточивостью;
• появлением вторичной опухоли;
• нейролейкемией;
• почечной недостаточностью;

Возникновение осложнений зависит от формы и стадии опухоли. Иногда заболевание может протекать и вовсе без них.

Методы диагностики

Диагностирование хронического лимфолейкоза начинается со сбора анамнеза и анализа признаков. После этого пациенту назначают:

• и биохимический .
• Анализ мочи.
• Пункцию костного мозга. Вовремя процедуры прокалывают кость и извлекают её содержимое. Исследование позволяет выявить характер опухолевых клеток.
• Трепанобиопсию. Точное исследование, позволяющее дать оценку состоянию костного мозга.
• Пункцию или удаление лимфоузлов с целью их изучения.
• Цитохимические тесты, определяющие вид опухоли.
• Цитогенетические исследования костного мозга. Выявляют наследственные мутации.
• Люмбальную пункцию, определяющую поражения нервной системы.
• УЗИ и рентген для оценки состояния органов.
• МРТ для выявления распространённости процесса.
• ЭКГ для выявления нарушений сердечных ритмов.

Во время диагностики также может понадобиться дополнительная консультация врачей, например, терапевта, кардиолога и прочих.

Картина крови

При хроническом лимфолейкозе в анализе крови обнаруживается повышенное количество лейкоцитов .

Значение во многом повышается из-за зрелых клеток. Среди них могут встречаться молодые формы, называемые про-лимфоцитами и лимфобластами. Количество последних может вырастать до 70% во время обострения заболевания.

Для хронического лейкоза характерно увеличенное число клеток лейколиза. На второй и третьей стадии анализ может выявлять анемию и тромбоцитопению.

Лечение хронического лимфолейкоза у детей и пожилых

Стоит отметить, что хронический лимфолейкоз не всегда требует лечения. Так, на ранней стадии показано наблюдение у врача.

Радикальным и эффективным методом лечения считается пересадка костного мозга. Однако к ней прибегают крайне редко из-за сложности процедуры и большой вероятности отторжения материала.

Основным методом лечения хронического лимфолейкоза считается химиотерапия, которая может проводиться по таким сценариями:

• Монотерапия глюкокортикостероидами. Применяется при наличии аутоиммунных осложнений. Основной препарат - Преднизолон в дозировке 60-90 мг/сут.
• Терапия алкилирующими средствами , например, Хлорамбуцилом или Циклофосфамидом. Иногда может сочетаться с преднизолоном.
• Кладрибин + Преднизолон. Часто такая терапия позволяет добиться полных ремиссий.

Наряду с этим могу применяться гемостатические и дезинтоксикационные препараты.

Питание

При обнаружении хронического лейкоза показано соблюдение правильного питание. Необходимо ограничить потребление жиров до 40 граммов, заменив его на белок.

Важно делать упор на свежую растительную пищу, в которой содержится много витаминов. Также показана фитотерапия с высоким содержание железа и аскорбиновой кислоты.

Прогноз и продолжительность жизни

Прогнозировать течение болезни возможно, только исходя из показателей её активности.

• Как показывает статистика, хронический лимфолейкоз имеет медленное течение только в 30% . В этом случае летальный исход наступает не из-за болезни, а по другим причинам.
• С другой стороны, резкое развитие наблюдается в 15% случаев , которые оканчиваются смертью через 2-3 года с того момента, как поставлен диагноз.
• В остальном, заболевание наблюдается в двух стадиях: в медленно прогрессирующей и терминальной, которые длятся до 10 лет, до момента смерти больного.

Профилактика

Специфической профилактики против хронического лейкоза не существует. Основное профилактическое средство - своевременное лечение лейкоза с применением антибиотиков. Понизить риск перетекания в хроническую форму может и здоровый образ жизни, основные правила которого заключаются в:

1. соблюдении режима дня;
2. умеренной физической активности;
3. отказе от вредных привычек;

Желательно соблюдать диету с минимальным количеством жиров и повышенным клетчатки.

Что такое хронический лимфолейкоз, его симптомы и методы лечения в данном видео:

Гемобластозы, или лейкозы – опухоли, состоящие из клеток крови, часто ошибочно называют рак крови. Несмотря на, без сомнения, злокачественную природу патологии, лейкемии (еще одно название этой группы болезней), как уже было сказано, происходят от клеток крови в различной стадии созревания. Тогда как рак, в традиционном понимании этого слова — опухоль, происходящая из эпителия: кожи или слизистых оболочек, в том числе выстилающих полости внутренних органов.

Если обычные болезни делят на острые или хронические исходя из продолжительности, то лейкозы различаются по степени зрелости клеток опухоли. Клетки крови в своем развитии проходят несколько стадий созревания. Если опухоль состоит из молодых – бластных клеток, лейкоз называется острым. Если большинство клеток опухоли представляют собой зрелые формы – это хроническая лейкемия.

Классификация хронических лейкозов

Лейкозы подразделяются на группы исходя их того, какой вид клеток крови начал бесконтрольно размножаться. По этому параметру хронические лейкозы делятся на:

• миелолейкоз;
• мегакариоцитарный лейкоз;
• эритромиелоз;
• моноцитарный;
• макрофагальный;
• тучноклеточный;
• лимфолейкоз;
• сублейкемический миелоз;
• эритремия;
• волосатоклеточный лейкоз;
• парапротеинемические гемобластозы.

Хронические лейкозы чаще всего возникают у взрослых и пожилых людей. Самый частый из них — хронический лимфолейкоз.

Хронический лимфоцитарный лейкоз

Он же хронический лимфолейкоз – патология преимущественно пожилых людей: в Европе медиана возраста пациентов составляет 69 лет. В России продолжительность жизни в целом ниже, поэтому возрастная группа, в которой патология встречается, чаще всего определяется как пациенты 40-60 лет. Хронический лимфолейкоз у детей встречается крайне редко, самая частая патология в этом возрасте – острый лимфоидный лейкоз.

Хронический лимфоцитарный лейкоз — это злокачественная патология лимфатической ткани, при которой субстрат опухоли состоит преимущественно из зрелых лимфоцитов и обязательно создает очаги поражения в .

По клиническим проявлениям хронический лимфоцитарный лейкоз может быть:

• с преобладанием поражения костного мозга;
• с преобладанием поражения лимфатических узлов;
• с преобладанием поражения селезенки;
• с выраженными атоимунными осложнениями (тромбоцитопения, анемия).

Симптоматика

Хронический лимфолейкоз развивается очень медленно и симптомы могут не проявляться годами и даже десятилетиями, изменяя лишь показатели анализа крови. Процесс начинается с постепенного увеличения количества лимфоцитов в крови, что может быть диагностировано только лабораторно. По мере роста лимфоцитоза начинает снижаться количество других видов клеток крови: развивается анемия, возникает дефицит тромбоцитов (тромбоцитопения). Начальные симптомы анемии могут одновременно стать и первыми клиническими проявлениями лейкоза, но чаще всего они тоже проходят незамеченными. Это такие признаки как:

• слабость;
• бледность кожи и слизистых;
• одышка при физической нагрузке;
• потливость.

Также может подниматься температура, начаться немотивированная потеря веса.

Огромное количество лимфоцитов (в тяжелых случаях может достигать 600 х 10 9 /л при норме до 4,8) не только заполняют кровь. Они инфильтрируют костный мозг и оседают в лимфоузлах, которые начинают увеличиваться, причем равномерно по всем группам тела, в том числе брюшной полости, средостении. Хронический лимфоцитарный лейкоз отличается от большинства других патологий, вызывающих увеличение лимфоузлов тем, что при нем лимфатические узлы остаются совершенно безболезненными. Их консистенция напоминает тесто, а размеры могут достигать 10 – 15 см. Конечно, если такие огромные лимфатические узлы находятся в средостении, то они могут сдавить жизненно важные органы, вызывая дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность.

Вслед за лимфоузлами увеличивается селезенка – тоже из-за инфильтрации лимфоцитами. Потом печень. Эти два органа обычно не разрастаются до гигантских размеров, хотя бывают и исключения.

Хронический лимфолейкоз вызывает иммунные нарушения. Лейкемические B — лимфоциты перестают вырабатывать антитела. А поскольку количество нормальных клеток резко уменьшается, антител становится недостаточно для того, чтобы сопротивляться бактериальным инфекциям, частота которых увеличивается. Чаще всего поражаются дыхательные пути – возникают тяжелые бронхиты, распространенные пневмонии, плевриты. Нередки и инфекции мочевыводящих путей или поражения кожных покровов. Еще одно следствие измененного иммунитета – появление антител к собственным эритроцитам, что вызывает гемолитическую анемию, которая клинически проявляется желтухой. Недостаток тромбоцитов вызывает кровотечения – от точечных кровоизлияний до массивных носовых, желудочно-кишечных, у женщин – маточных.

Как долго будет протекать хронический лимфоцитарный лейкоз, заранее предсказать невозможно – темпы развития варьируются в широких пределах. Основные причины смерти:

• кровотечения;
• кровоизлияния в головной мозг;
• инфекционные осложнения;
• анемии;
• сдавление жизненно важных органов увеличенными лимфатическими узлами.

Лабораторная диагностика

Как уже упоминалось, при хроническом лимфолейкозе первые симптомы – . Зачастую диагноз ставится именно на этой стадии. Картина крови при хроническом лимфолейкозе характеризуется такими изменениями как:

• лейкоцитоз от 10-15х10 9 /л;
• преобладание лимфоцитов (85-90%);
• появление пролимфоцитов и теней Гумпрехта – Боткина, разрушенных при приготовлении мазка ядер лимфоцитов;
• анемия;
• тромбоцитопения.

Стадии хронического лимфолейкоза определяются согласно классификации Binet.

• A. Гемоглобин выше 100 г/л, тромбоцитов больше 100 х 10 9 /л, лимфоузлы увеличены в 1-2 областях.
• B. Показатели крови аналогичны предыдущей стадии, лимфатические узлы увеличены в 3 и более областях.
• C. Гемоглобина меньше 100 г/л, тромбоцитов меньше 100 х 10 9 /л.

Медиана выживаемости при стадии А – более 120 месяцев, B – 61 месяц, С – 32 месяца.

Лечение хронического лейкоза

Если при большинстве онкологических заболеваний упущенное время может в буквальном смысле означать упущенную жизнь, то лечение хронического лимфолейкоза назначается далеко не всегда. Примерно у 40% пациентов эта форма лейкоза развивается медленно, и при обнаруженной на стадии А патологии прогнозируемая продолжительность жизни ничем не отличается от прогноза для среднестатистического человека того же пола и возраста. В этом случае предпочтительней выжидательная тактика. Препараты, используемые для лечения рака крови, имеют тяжелые побочные действия. Поэтому В-клеточный хронический лимфолейкоз имеет строгие показания к лечению:

1. Беспричинное похудание на 10% и более за последние 6 месяцев;
2. Потеря способности работать, и, тем более, обслуживать себя самостоятельно;
3. Беспричинный субфебрилитет (температура около 37-37.5);
4. Рост анемии или дефицита тромбоцитов;
5. Появление аутоимунной анемии или тромбоцитопении;
6. Селезенка выступает из-под реберной дуги на 6 и более см. (в норме она не прощупывается);
7. Массивное увеличение лимфоузлов, усиление процесса;
8. Количество лимфоцитов удвоилось менее чем за 6 месяцев.

В основном лечение направлено на устранение осложнений. Сам по себе рак крови этой разновидности пока считается неизлечимым. А с учетом того, что пациенты, как правило, весьма почтенного возраста, лечение подбирается исходя из общего состояния больного. Химиопрепараты используются в минимально токсичных дозировках, чаще всего с паллиативной целью (продление жизни и избавление от страданий). Активно комбинированную химиотерапию, направленную на достижение ремиссии используют для лечения относительно молодых и физически активных пациентов.

– онкологическое заболевание, сопровождающееся накоплением атипичных зрелых В-лимфоцитов в периферической крови, печени, селезенке, лимфоузлах и костном мозге. На начальных стадиях проявляется лимфоцитозом и генерализованной лимфоаденопатией. При прогрессировании хронического лимфолейкоза наблюдаются гепатомегалия и спленомегалия, а также анемия и тромбоцитопения, проявляющиеся слабостью, утомляемостью, петехиальными кровоизлияниями и повышенной кровоточивостью. Отмечаются частые инфекции, обусловленные снижением иммунитета. Диагноз устанавливается на основании лабораторных исследований. Лечение – химиотерапия, пересадка костного мозга.

Общие сведения

Хронический лимфолейкоз – заболевание из группы неходжкинских лимфом . Сопровождается увеличением количества морфологически зрелых, но неполноценных В-лимфоцитов. Хронический лимфолейкоз является самой распространенной формой гемобластозов , составляет треть всех лейкозов, диагностируемых в США и странах Европы. Мужчины страдают чаще женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст 50-70 лет, в этом периоде выявляется около 70% от общего количества хронических лимфолейкозов.

Пациенты молодого возраста страдают редко, до 40 лет первые симптом болезни возникают всего у 10% больных. В последние годы специалисты отмечают некоторое «омоложение» патологии. Клиническое течение хронического лимфолейкоза очень вариативно, возможно как продолжительное отсутствие прогрессирования, так и крайне агрессивный вариант с летальным исходом в течение 2-3 лет после постановки диагноза. Существует ряд факторов, позволяющих прогнозировать течение заболевания. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и гематологии.

Этиология и патогенез хронического лимфолейкоза

Причины возникновения окончательно не выяснены. Хронический лимфолейкоз считается единственным лейкозом с неподтвержденной связью между развитием заболевания и неблагоприятными факторами внешней среды (ионизирующим излучением, контактом с канцерогенными веществами). Специалисты считают, что основным фактором, способствующим развитию хронического лимфолейкоза, является наследственная предрасположенность. Типичные хромосомные мутации, вызывающие повреждения онкогенов на начальной стадии болезни, пока не выявлены, однако исследования подтверждают мутагенную природу заболевания.

Клиническая картина хронического лимфолейкоза обусловлена лимфоцитозом. Причиной лимфоцитоза становится появление большого количества морфологически зрелых, но иммунологически дефектных В-лимфоцитов, неспособных к обеспечению гуморального иммунитета. Ранее считали, что аномальные В-лимфоциты при хроническом лимфолейкозе являются долго живущими клетками и редко подвергаются делению. В последующем эта теория была опровергнута. Исследования показали, что В-лимфоциты быстро размножаются. Ежедневно в организме больного образуется 0,1-1% от общего количества атипичных клеток. У разных больных поражаются различные клоны клеток, поэтому хронический лимфолейкоз можно рассматривать как группу близкородственных заболеваний с общим этиопатогенезом и сходной клинической симптоматикой.

При изучении клеток выявляется большое разнообразие. В материале могут преобладать широкоплазменные либо узкоплазменные клетки с молодыми либо сморщенными ядрами, почти бесцветной либо ярко окрашенной зернистой цитоплазмой. Пролиферация аномальных клеток происходит в псевдофолликулах – скоплениях лейкозных клеток, располагающихся в лимфоузлах и костном мозге. Причинами цитопении при хроническом лимфолейкозе являются аутоиммунное разрушение форменных элементов крови и подавление пролиферации стволовых клеток, обусловленное повышением уровня Т-лимфоцитов в селезенке и периферической крови. Кроме того, при наличии киллерных свойств разрушение кровяных клеток могут вызывать атипичные В-лимфоциты.

Классификация хронического лимфолейкоза

С учетом симптомов, морфологических признаков, скорости прогрессирования и реакции на терапию различают следующие формы болезни:

• Хронический лимфолейкоз с доброкачественным течением . Состояние больного долго остается удовлетворительным. Отмечается медленное увеличение количества лейкоцитов в крови. С момента постановки диагноза до стабильного увеличения лимфоузлов может пройти несколько лет или даже десятилетий. Больные сохраняют трудоспособность и привычный образ жизни.
• Классическая (прогрессирующая) форма хронического лимфолейкоза . Лейкоцитоз нарастает в течение месяцев, а не лет. Отмечается параллельное увеличение лимфоузлов.
• Опухолевая форма хронического лимфолейкоза . Отличительной особенностью этой формы является нерезко выраженный лейкоцитоз при выраженном увеличении лимфоузлов.
• Костномозговая форма хронического лимфолейкоза . Выявляется прогрессирующая цитопения при отсутствии увеличения лимфатических узлов, печени и селезенки.
• Хронический лимфолейкоз с увеличением селезенки .
• Хронический лимфолейкоз с парапротеинемией . Отмечаются симптомы одной из вышеперечисленных форм заболевания в сочетании с моноклональной G- или M-гаммапатией.
• Прелимфоцитарная форма хронического лимфолейкоза . Отличительной особенностью этой формы является наличие лимфоцитов, содержащих нуклеолы, в мазках крови и костного мозга, образцах ткани селезенки и лимфоузлов.
• Волосатоклеточный лейкоз . Выявляются цитопения и спленомегалия при отсутствии увеличения лимфоузлов. При микроскопическом исследовании обнаруживаются лимфоциты с характерным «моложавым» ядром и «неровной» цитоплазмой с обрывами, фестончатыми краями и ростками в виде волосков либо ворсинок.
• Т-клеточная форма хронического лимфолейкоза . Наблюдается в 5% случаев. Сопровождается лейкемической инфильтрацией дермы. Обычно быстро прогрессирует.

Выделяют три стадии клинических стадии хронического лимфолейкоза: начальную, развернутых клинических проявлений и терминальную.

Симптомы хронического лимфолейкоза

На начальной стадии патология протекает бессимптомно и может выявляться только по анализам крови. В течение нескольких месяцев или лет у больного хроническим лимфолейкозом выявляется лимфоцитоз 40-50%. Количество лейкоцитов приближено к верхней границе нормы. В обычном состоянии периферические и висцеральные лимфоузлы не увеличены. В период инфекционных заболеваний лимфатические узлы могут временно увеличиваться, а после выздоровления снова уменьшаться. Первым признаком прогрессирования хронического лимфолейкоза становится стабильное увеличение лимфоузлов , нередко – в сочетании с гепатомегалией и спленомегалией .

Вначале поражаются шейные и подмышечные лимфоузлы, затем – узлы в области средостения и брюшной полости, потом – в паховой области. При пальпации выявляются подвижные безболезненные плотноэластические образования, не спаянные с кожей и близлежащими тканями. Диаметр узлов при хроническом лимфолейкозе может колебаться от 0,5 до 5 и более сантиметров. Крупные периферические лимфоузлы могут выбухать с образованием видимого косметического дефекта. При значительном увеличении печени, селезенки и висцеральных лимфоузлов может наблюдаться сдавление внутренних органов, сопровождающееся различными функциональными нарушениями.

Пациенты с хроническим лимфолейкозом жалуются на слабость, беспричинную утомляемость и снижение трудоспособности. По анализам крови отмечается увеличение лимфоцитоза до 80-90%. Количество эритроцитов и тромбоцитов обычно остается в пределах нормы, у некоторых больных выявляется незначительная тромбоцитопения . На поздних стадиях хронического лимфолейкоза отмечаются снижение веса, ночные поты и повышение температуры до субфебрильных цифр. Характерны расстройства иммунитета. Больные часто страдают простудными заболеваниями, циститом и уретритом . Наблюдается склонность к нагноению ран и частое образование гнойников в подкожной жировой клетчатке.

Причиной летального исхода при хроническом лимфолейкозе часто становятся тяжелые инфекционные заболевания. Возможны воспаления легких, сопровождающиеся спаданием легочной ткани и грубыми нарушениями вентиляции. У некоторых больных развивается экссудативный плеврит , который может осложняться разрывом или сдавлением грудного лимфатического протока. Еще одним частым проявлением развернутого хронического лимфолейкоза является опоясывающий лишай , который в тяжелых случаях становится генерализованным, захватывая всю поверхность кожи, а иногда и слизистые оболочки. Аналогичные поражения могут наблюдаться при герпесе и ветряной оспе .

В числе других возможных осложнений хронического лимфолейкоза – инфильтрация преддверно-улиткового нерва, сопровождающаяся расстройствами слуха и шумом в ушах. В терминальной стадии хронического лимфолейкоза может наблюдаться инфильтрация мозговых оболочек, мозгового вещества и нервных корешков. По анализам крови выявляются тромбоцитопения, гемолитическая анемия и гранулоцитопения. Возможна трансформация хронического лимфолейкоза в синдром Рихтера – диффузную лимфому, проявляющуюся быстрым ростом лимфоузлов и формированием очагов за пределами лимфатической системы. До развития лимфомы доживает около 5% пациентов. В остальных случаях смерть наступает от инфекционных осложнений, кровотечений, анемии и кахексии. У некоторых больных хроническим лимфолейкозом развивается тяжелая почечная недостаточность, обусловленная инфильтрацией почечной паренхимы.

Диагностика хронического лимфолейкоза

В половине случаев патологию обнаруживают случайно, при обследовании по поводу других заболеваний или при проведении планового осмотра. При постановке диагноза учитывают жалобы, анамнез, данные объективного осмотра, результаты анализов крови и иммунофенотипирования. Диагностическим критерием хронического лимфолейкоза является увеличение количества лейкоцитов в анализе крови до 5×109/л в сочетании с характерными изменениями иммунофенотипа лимфоцитов. При микроскопическом исследовании мазка крови выявляются малые В-лимфоциты и тени Гумпрехта, возможно – в сочетании с атипичными или крупными лимфоцитами. При иммунофенотипировании подтверждается наличие клеток с абберантным иммунофенотипом и клональность.

Определение стадии хронического лимфолейкоза осуществляют на основании клинических проявлений заболевания и результатов объективного осмотра периферических лимфоузлов. Для составления плана лечения и оценки прогноза при хроническом лимфолейкозе проводят цитогенетические исследования. При подозрении на синдром Рихтера назначают биопсию. Для определения причин цитопении выполняют стернальную пункцию костного мозга с последующим микроскопическим исследованием пунктата.

Лечение и прогноз при хроническом лимфолейкозе

На начальных стадиях хронического лимфолейкоза применяют выжидательную тактику. Пациентам назначают обследование каждые 3-6 месяцев. При отсутствии признаков прогрессирования ограничиваются наблюдением. Показанием к проведению активного лечения является увеличение количества лейкоцитов вдвое и более в течение полугода. Основным методом лечения хронического лимфолейкоза является химиотерапия . Наиболее эффективной комбинацией лекарственных препаратов обычно становится сочетание ритуксимаба, циклофосфамида и флударабина.

При упорном течении хронического лимфолейкоза назначают большие дозы кортикостероидов, осуществляют пересадку костного мозга . У больных пожилого возраста с тяжелой соматической патологией использование интенсивной химиотерапии и пересадка костного мозга могут быть затруднены. В подобных случаях проводят монохимиотерапию хлорамбуцилом или применяют данный препарат в сочетании с ритуксимабом. При хроническом лимфолейкозе с аутоиммунной цитопенией назначают преднизолон. Лечение осуществляют до улучшения состояния больного, при этом продолжительность курса терапии составляет не менее 8-12 месяцев. После стабильного улучшения состояния пациента лечение прекращают. Показанием для возобновления терапии является клиническая и лабораторная симптоматика, свидетельствующая о прогрессировании болезни.

Хронический лимфолейкоз рассматривается как практически неизлечимое длительно текущее заболевание с относительно удовлетворительным прогнозом. В 15% случаев наблюдается агрессивное течение с быстрым нарастанием лейкоцитоза и прогрессированием клинической симптоматики. Летальный исход при этой форме хронического лимфолейкоза наступает в течение 2-3 лет. В остальных случаях отмечается медленное прогрессирование, средняя продолжительность жизни с момента постановки диагноза колеблется от 5 до 10 лет. При доброкачественном течении срок жизни может составлять несколько десятилетий. После прохождения курса лечения улучшение наблюдается у 40-70% больных хроническим лимфолейкозом, однако полные ремиссии выявляются редко.

2017 0

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) является наиболее частым видом лейкоза у лиц пожилого возраста в странах Европы и Северной Америки.

Ежегодная заболеваемость ХЛЛ в этих странах составляет 3-3,5 на 100000 населения, причем мужчины болеют чаще женщин.

В странах Азии и Африке В-ХЛЛ является редким заболеванием, в странах Азии преобладает Т-клеточный хронический лимфолейкоз; отмечено повышение его частоты среди евреев.

Средний возраст к началу заболевания составляет 55 лет, около 70% пациентов заболевают в возрасте 50-70 лет. Роль наследственного фактора подтверждается повышенной частотой заболеваемости ХЛЛ у кровных родственников как по горизонтальной, так и по вертикальной линиям.

Не удалось установить роль каких-либо мутагенных факторов в развитии ХЛЛ - химических агентов, ионизирующего излучения, вирусов, алкилирующих препаратов. Согласно классификации ВОЗ (2001 г.) В-клеточный хронический лимфолейкоз относится к опухолям периферических органов иммунной системы и в целом составляет около 20% всех неходжинских лимфом (НХЛ) . ХЛЛ в 95% случаев в Европе и США имеет В-клеточный и в 5% случаев - Т-клеточный фенотип.

Иммунофенотипическая характеристика В-клеточного хронического лимфолейкоза позволяет рассматривать его как опухоль, морфологическим субстратом которой являются первично активированные В-лимфоциты, прошедшие первичную активацию в паракортикаль-ной зоне лимфоузла. При В-клеточном ХЛЛ опухолевые лимфоциты имеют фенотип CD3-,CD10-, CD5+, CD19+, CD20+, CD23.

Экспрессия CD5+ является обязательным маркером В-клеточного ХЛЛ, а экспрессия CD23+ позволяет отличить хронический лимфолейкоз от лейкемизации лимфомы зоны мантии (ЛЗМ) . Для лимфоцитов при ХЛЛ, как и при других формах НХЛ, характерна слабая экспрессия легких цепей поверхностных иммуноглобулинов. При цитогенетическом анализе во многих случаях ХЛЛ можно обнаружить хромосомные аберрации.

Наиболее частыми маркерами являются трисомия Хр12 (16%), а также делеции Xp11q и Хр17р (локализация гена тумор-супрессора опухолевого роста р53). Наличие двух последних изменений относится к НФП в связи с отсутствием клинического эффекта от проводимой полихимиотерапии (ПХТ) . В 55% случаев хронический лимфолейкоз определяется делеция 13q, которая не влияет на прогноз.

Предположение о том, что ХЛЛ является болезнью накопления длительно живущих иммунонекомпетентных малых лимфоцитов получило подтверждение и объяснение. Обнаружено, что у большинства больных ХЛЛ имеется гиперэкспрессия гена BCL-2, играющего главную роль в предотвращении апоптоза, причем уровень экспрессии нарастает по мере прогрессирования заболевания. Другим важным фактором риска является мутация генов, ответственных за синтез тяжелых цепей иммуноглобулинов.

Клиническая картина

ХЛЛ развивается медленно, в ранних стадиях у пациентов нет специфической симптоматики. Предположение о наличии ХЛЛ может быть высказано на основании изменений в анализе крови - наличие лейкоцитоза с абсолютным лимфоцитозом. Иногда первым клиническим симптомом является лимфоаденопатия; лимфоузлы имеют тестоватую консистенцию, безболезненные.

При рентгенисследовании можно выявить увеличение лимфоузлов средостения, при ультразвуковом исследовании (УЗИ) - увеличение абдоминальных и забрюшинных лимфоузлов. Увеличение селезенки у большинства больных появляется позже, чем увеличение лимфоузлов, еще позднее увеличивается печень. Не отмечается корреляции степени лимфоидной инфильтрации костного мозга, уровня лейкоцитов и размеров лимфоузлов, селезенки и печени.

Гематологические изменения характеризуются постепенно нарастающим лейкоцитозом, иногда до 1000,0х10 9 /л и повышением количества лимфоцитов в лейкограмме до 85-99%, обычно с наличием единичных пролимфоцитов. Характерно для хронического лимфолейкоза наличие в мазке крови клеток Боткина-Гумпрехта - полуразрушенных при приготовлении мазка ядер лимфоцитов.

При исследовании костномозгового пунктата выявляется лимфоцитоз с уменьшением числа гранулоцитов и эритрокариоцитов; уже на ранних стадиях болезни в миелограмме обнаруживается повышение уровня лимфоцитов более 40% с постепенным (без лечения) их нарастанием. Биопсия костного мозга показывает нодулярную, диффузную или смешанную инфильтрацию.

Число эритроцитов, тромбоцитов и уровень Нв в ранних стадиях заболевания обычно в пределах нормы. Эти показатели в поздних стадиях ХЛЛ обычно снижены либо за счет уменьшения плацдарма нормального кроветворения в костном мозге вследствие вытеснения здоровых ростков патологическими лимфоцитами, либо в связи с присоединением аутоиммунных осложнений типа аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА) или парциальной красноклеточной аплазии (ПККА) . У части пациентов может развиваться гемодермия по типу эритродермы вследствие инфильтрации кожи лимфоцитами.

Классификация

В Европе принята классификация стадий ХЛЛ по J.Binnet (1981 г.):

Стадия А: при наличии лимфоцитоза крови более 15,0х10 9 /л и более 40% лимфоцитов в костном мозге, позволяющего установить диагноз, содержание Нв - более 100,0 г/л, тромбоцитов - более 100,0x10%, имеется увеличение лимфоузлов в 1-2 областях;

Стадия В содержание Нв и тромбоцитов такое же, как в стадии А, но имеется увеличение лимфоузлов в 3 и более областях;

Стадия С содержание Нв ниже 100 г/л и тромбоцитов - менее 100,0х10 9 /л при любом количестве зон с увеличенными лимфоузлами и независимо от увеличения органов.

Диагноз хронический лимфолейкоз

В настоящее время диагноз ХЛЛ можно выставить при наличии лимфоцитоза в крови более 5,0х10 9 /л при доказанной клональности лимфоцитов и при наличии более 30% лимфоцитов в костный мозг (КМ) .

При ХЛЛ, помимо лейкемической лимфоидной пролиферации, важную роль играют количественные и качественные изменения как патологических, так и нормальных лимфоцитов. Опухолевые В-лимфоциты продуцируют сниженное количество нормальных иммуноглобулинов. Уменьшение количества нормальных В-лимфоцитов обусловливает гипогаммаглобулинемию, что ведет к тяжелому течению инфекций.

Эта проблема играет при ХЛЛ особую роль, поскольку инфекционные осложнения остаются главной причиной смерти больных ХЛЛ даже в отсутствие признаков прогрессирования процесса. Наиболее часто возникают инфекции дыхательных путей, бактериальные инфекции мочевыводящих путей, кожных покровов и мягких тканей, herpes zoster (нередко принимает генерализованную форму с развитием сливных поражений кожи и распространением на внутренние органы). Лечение инфекционных осложнений у больных хроническим лимфолейкозом проводится по общим правилам лечения инфекций у больных со снижением иммунитета.

Другим важным следствием иммунных нарушений при ХЛЛ являются аутоиммунные осложнения. Наиболее часто развивается АИГА (у 10-25% больных), чаще с обнаружением антител класса IgG, реже - класса IgM. Очень редко развивается иммунная тромбоцитопения, при которой могут возникать опасные для жизни нарушения гемостаза.

Крайне редким осложнением является ПККА с полным отсутствием эритрокариоцитов в костном мозге и ретикулоцитов в периферической крови. Хороший эффект в лечении ПККА у ряда больных оказывает циклоспорин А в суточной дозе 150-200 мг или пульс-терапия (высокие дозы ГКС+циклофосфамид).

Аутоиммунные процессы чаще возникают у больных с развернутой клинико-гематологической картиной ХЛЛ. Ведущим в их терапии является применение высоких доз глюкокортикостероидов (ГКС) , предупреждение развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома) при АИГА и, при необходимости, трансфузии тромбоконцентрата при тромбоцитопении.

В терапии ХЛЛ важнейшим вопросом является определение времени начала терапии. В стадии А по J.Binnet, т.е. при минимальных проявлениях болезни сохраняется тактика «наблюдай и жди».

Лечение

Лечение больного хронического лимфолейкоза начинают при признаках стадии В по J.Binnet, не дожидаясь появления симптомов декомпенсации процесса.

Наличие следующих признаков является необходимым для незамедлительного начала цитостатической терапии:

Наличие общих симптомов интоксикации: усталость, потливость, снижение массы тела,
- анемия или тромбоцитопения вследствие лейкемической инфильтрации КМ,
- аутоиммунная анемия или тромбоцитопения,
- массивная лимфоаденопатия или спленомегалия с компрессионным синдромом,
- число лимфоцитов периферической крови выше 150,0x10%,
- удвоение абсолютного числа лимфоцитов в крови менее, чем за 12 месяцев,
- лимфоцитарная инфильтрация КМ - более 80%,
- наличие комплексных хромосомных аберраций,
- стадия С по J.Binnet.

С 60-х годов XX века при ХЛЛ начала применяться методика первично-сдерживающей терапии, задачей которой являлось сдерживание роста патологического клеточного клона и предупреждение прогрессирования болезни. Ее назначали при умеренных клинико-гематологических проявлениях заболевания: лейкоцитоз до 30,0-50,0x10%, незначительной лимфоаденопатии и/или спленомегалии и при тенденции к прогрессированию заболевания.

Обычно назначался хлорбутин (лейкеран) в дозе 10-20 мг в неделю или циклофосфамид в дозе 150-200 мг/сутки с коррекцией дозы в дальнейшем в зависимости от уровня лейкоцитов. Однако такая терапия (монотерапия или в сочетании с ГКС - хлорбутин 10-20 мг в сутки + преднизолон 30-70 мг в сутки курсами по 7-14 дней с интервалами 2-1 недели) позволяла получить лишь частичные ремиссии, в основном снижалось количество лейкоцитов без особого уменьшения величины лимфоузлов и селезенки.

Поэтому с 70-х гг. XX века были разработаны комбинированные лечебные схемы. Длительное время «золотым стандартом» в лечении являлась ПХТ по протоколам СОР, CHOP и САР. В настоящее время они применяются в качестве терапии второй линии или терапии у пациентов с агрессивными формами ХЛЛ. Однако рандомизированные исследования показали, что длительная безрецидивная и общая выживаемость при применении вышеуказанных протоколов ПХТ не изменилась достоверно в сравнении с таковыми при лечении хлорбутином и преднизолоном.

Ситуация в терапии ХЛЛ изменилась в конце 80-х гг. XX века в связи с синтезом и внедрением в клиническую практику аналогов пуриновых нуклеозидов - флюдарабина, кладрибина и пентостатина. Эти препараты воздействуют как на делящиеся, так и на покоящиеся лимфоидные клетки, чем и обусловлена их эффективность при лечении медленно текущих лимфом, к которым относится и хронический лимфолейкоз.

Препараты ингибируют ряд важнейших клеточных ферментов, нужных для синтеза РНК и ДНК: ДНК-примазу, ДНК-полимеразу, ДНК-лигазу, рибонуклеотидредуктазу. Это ведет к прекращению синтеза и нарушению построения цепи ДНК, а также к нарушению синтеза РНК. В настоящее время применение аналогов пуриновых нуклеозидов рекомендуется в качестве терапии первой линии у пациентов с ХЛЛ: терапия по протоколам FC, FCM, FMD.

Бендамустин применятся для лечения как ХЛЛ, так и при рецидиве вяло текущих неходжинских лимфом , не отвечающих на обычную терапию или прогрессирущих в течение 6 месяцев после терапии с использованием ритуксимаба. В настоящее время он применяется для лечения НХЛ, лимфомы Ходжкина , хронического лимфолейкоза и множественной миеломы.

Химическая структура бендамустина обуславливает двойное воздействие, сходное как с действием алкилирующих агентов, так и аналогов пуриновых нуклеозидов. Препарат активирует зависимый от р53 стрессовый путь, приводящий к апоптозу и ингибированию механизмов контроля митоза. Бендамустин назначают в дозе 120 мг/м в 1-2 дни каждые три недели и проводят всего 6 циклов терапии.

Для быстрого снижения количества лейкоцитов можно применять лейкоцитаферез.

В последние годы в клинической практике применяются моноклональные антитела против антигенов В- и Т-клеток (ритуксимаб, алемтузумаб). В связи с тем, что эффект ритуксимаба лимитирован степенью экспрессии CD20 на клетках ХЛЛ, при рефрактерном или при рецидивирующем течении ХЛЛ рекомендуется терапия по протоколу FCR, особенно в случаях первично диагностированного хронического лимфолейкоза.

Специально в рефрактерных случаях (часто ассоциированных с делецией р53) высокоэффективен алемтузумаб (Campath) - антитела к CD52. Его применяют 3 раза в неделю, начиная с минимальной дозы 3 мг/день с постепенным повышением дозы при каждом введении до достижения дозы 30 мг с частотой введения подкожно 3 раза в неделю.

Применение протокола FluCam (флюдарабин 25 мг/кв.м. в/венно 1-3 дни + Campath 30 мг 3 раза в неделю на протяжении 6 недель) оказывается более эффективным, но чревато проявлениями тяжелой иммуносупрессии. Для лечения пациентов с рецидивами ХЛЛ может применяться люмиликсимаб, который является моноклональным aнти-CD23-aнтигеном.

Его применяют в сочетании с ритуксимабом, циклофосфамидом и флюдарабином (протокол L-FCR). Лечение по этому протоколу эффективно снижает количество опухолевых клеток в периферической крови независимо от уровня экспрессии CD23 и CD38. Эффективным в терапии ХЛЛ является применение маломолекулярных ингибиторов антиапоптотических протеинов семейства BCL-2, одним из которых является абатоклакс.

Для пациентов с большой массой селезенки и гиперспленизмом может быть рекомендована спленэктомия. Пациентам молодого возраста с агрессивным течением заболевания можно рекомендовать ауто- трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) ; при наличии совместимого по HLA-системе донора - алло-ТГСК или алло- трансплонтация костного мозга (ТКМ) .