Хирургическое лечение рака яичников. Вопросы

ХОД ОПЕРАЦИИ. В случаях злокачественной опухоли желудка реко­мендуется удалить большой сальник из-за возможного имплантирования метастазов в эту структуру. Удалить большой сальник не трудно, на это обь1чно требуется меньше технических усилий, чем на разделение смеж­ной с большой кривизной связки желудка и толстой кишки. Поэтому некоторые предпочитают постоянно использовать эту операцию, незави­симо от показания к почти полной резекции желудка. Поперечныю толстую кишку выводят из раны, а хирург с ассистентами поднимают сальник круто вверх и держат его (Рис.1) Используя ножницы Метцен-баума, начинают иссечение с правой стороны, прилегающей к заднему тяжу толстой кишки. Во многих случаях перитонеальное соединение бывает легче разделить скальпелем, чем ножницами. Можно видеть тонкий и относительно лишенный сосудов перитонеальньш слой, кото­рый можно быстро разрезать (Рис. 1,2 и 3) Большой сальник продолжа­ют вытягивать вверх, при этом с помощью тупого отделения марлей толстую кишку сдвигают вниз, освобождая ее от сальника (Рис.2) По ходу этой процедуры нескольким маленьким кровеносньм сосудам в области переднего тяжа толстой кишки может потребоваться разделе­ние и лигирование. В итоге можно будет увидеть тонкий лишенный сосудов перитонеальньш слой над толстой кишкой. Его рассекают, по­лучая непосредственный вход в сальниковую сумку (Рис.4 и 5). В случае тучнь1х пациентов в качестве предварительного этапа бывает легче раз­делить соединения сальника с боковой стенкой желудка под селезенкой.

Если четко виден верхний край селезеночного изгиба, то связку селезен­ки и толстой кишки разделяют и в сальниковую сумку входят с левой стороны, а не поверх поперечной толстой кишки, как показано на Рис.6. Хирург должен постоянно следить за тем, чтобы не травмировать селе­зеночную капсулу или средние сосуды толстой кишки, поскольку бры­жейка поперечной толстой кишки может тесно прилегать к связке же­лудка и толстой кишки, особенно справа. По мере того, как разделение продвигается влево, разделяют сальник желудка и толстой кишки, а большую кривизну желудка отделяют от ее кровоснабжения до желае­мого уровня (Рис.6) В некоторых случаях может быть легче лигировать селезеночную артерию и вену вдоль верхней поверхности поджелудоч­ной железы и удалить печенку, особенно если в этом районе есть зло­качественная опухоль. Следует помнить, что если левая желудочная артерия лигирована проксимально к ее раздвоению, а селезенка удалена, то кровоснабжение желудка становится настолько рискованным, что хирург вынужден пойти на полную резекцию желудка.

При наличии злокачественной опухоли большой сальник поверх го­ловки поджелудочной железы удаляют, так же как и подпилорические лимфатические узлы (Рис.7). Приближаясь к стенке двенадцатиперст­ной кишки, следует использовать маленькие изогнутые зажимы, а сред­ние сосуды толстой кишки, которые могут прилегать в этом месте к связке желудка и толстой кишки, следует внимательно осмотреть и обойти, прежде чем накладывать зажимы. В случае невнимательности может возникнуть тяжелое кровотечение, и окажется в опасности кро­воснабжение толстой кишки.

ГЛАВА 23. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ - УДАЛЕНИЕ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА

ГЛАВА 24. РЕЗЕЩИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД ПОЛИА

ПОКАЗАНИЯ. Метод Полиа или его разновидность является одним из самых безопасных и широко применяемых приемов, которые использу­ются после расширенных резекций желудка, выполненных по поводу язвы или рака.

ХОД ОПЕРАЦИИ. На схеме (Рис.1) показано расположение внутрен­них органов после завершения этой операции, которая по сути является присоединением тощей кишки к открытому концу желудка. Тощую кишку можно анастомозировать позади или впереди толстой кишки. Обычто используется анастомоз передней части толстой кишки. При анастомозе задней части петлю тощей кишки проводят через щель в брыжейке толстой кишки слева от средних сосудов толстой кишки и около связки Трейца (Рис. 2). При анастомозе передней части толстой кишки необходимо использовать более длинную петлю, чтобы пропус­тить ее перед толстой кишкой, освобожденной от жирного сальника. Если резекция сделана по поводу язвы с тем, чтобы контролировать кислотный фактор, важно, чтобы петля тощей кишки была довольно короткой, поскольку длинные петли больше склонны к последующему образованию маргинальной язвы. Тощую кишку захватьтают щипцами Бабкока и проводят через отверстие, сделанное в брыжейке толстой кишки, с проксимальной частью в смежном положении к малой кривиз­не желудка. (Рис. 2) Затем брюшную полость обкладьюают теплыми влажными тампонами. Петлю тощей кишки захватывают энтеростоми-ческим зажимом и сближают с задней поверхностью желудка, прилега­ющей к недавящему зажиму, рядом узловых матрацных швов из шелка 00, наложенных близко друг от друга. (Рис. 3) В этот задний ряд должна входить большая и малая кривизна желудка. В противном случае может оказаться ненадежным последующее закрытие углов. Концы швов обре­зают, за исключением швов на большой и малой кривизне, А и В, ко­торые оставляют для вытяжения (Рис. 4) Когда концы желудка будут закрыты скобами, в нескольких сантиметрах от линии скоб накладьша-ют недавящий энтеростомический зажим. Это обеспечивает фиксацию стенки желудка во время сшивания и кроме того контролирует крово­течение и большое загрязнение. Границу желудка отрезают ножницами. В тощей кишке продольно делают отверстие, приближая его по размеру к отверстию в желудке. Пальцами прижимают тощую кишку книзу и делают разрез близко от линии швов (Рис. 5).

Слизистые оболочки желудка и тощей кишки сближают непрерыв­ным швом для слизистой или тонким кетгутом или рассасывающимся синтетическим швом в то время, как противоположные поверхности сближают с помощью зажимов Аллиса, наложенных на каждый из углов (Рис.6). Непрерывный шов начинают прямой или кривой иглой в сере­дине и продолжают к каждому углу как текущий шов или как смыкаю­щийся непрерывный шов, по желанию. Углы выворачивают швом Кон-нелла, который продолжают в сторону переда, а заключительный узел завязьшают с внутренней стороны средней линии (Рис.7). Некоторые предпочитают сближать слизистую оболочку множественнь[ми узловы­ми швами, сделанными на французских иглах шелком 0000. Передний слой закрывают узлами на внутренней стороне, используя узловой шов Коннелла. Снимают энтеростомические зажимы, чтобы осмотреть анас­томоз на предмет состоятельности. Могут потребоваться дополнитель­ные швы. Затем сближают передние серозальные слои с помощью узло­вых матрацных швов шелком 00, сделанных либо прямыми шляпными

иглами, либо маленькими французскими иглами. (Рис. 8). И наконец, у верхнего и нижнего углов новой стомы накладывают дополнительные матрацные швы, чтобы любое натяжение, приложенное к стоме, попа­дало на эти дополнительные укрепляющие серозальные швы, а не на швы анастомоза (Рис. 9). При анастомозе задней стороны толстой киш­ки новую стому прикрепляют к брыжейке толстой кишки узловыми матрацными швами, стараясь обходить кровеносные сосуды в брыжейке толстой кишки. (Рис. 10).

Если остается достаточно желудка, то выполняют гастростомию Стамма (Глава 9) Стенка желудка должна без натяжения доходить до передней стенки брюшины. Чтобы обеспечить необходимую мобильность, осо­бенно малого желудочка, может быть показана мобилизация дна желуд­ка и селезенки, чтобы можно было без лишнего натяжения пришивать стенку желудка к брюшине около гастростомической трубки.

ЗАКРЫТИЕ. Закрытие выполняют, как обычно, без дренирования.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Когда пациент в сознании, его рас­полагают в полусидячем положении. Все недочеты, возникшие от изме­ренной потери крови во время операции, следует откорректировать с помощью переливания цельной крови. В качестве профилактического средства против перитонеального сепсиса можно использовать антиби­отики, особенно при наличии ахлоргидрии.

Суточный прием жидкости поддерживают в объеме около 2 000 мл внутривенным введением раствора лактата Рингера. Все время, пока вво­дятся внутривенные жидкости, ежедневно определяют величину серо-зальных электролитов. Ежедневно записьшают вес пациента. Обязатель­но следует проводить точный учет входа и выхода из всех источников. Можно давать витамины парентерально.

Можно ожидать легочных осложнений, и пациенту часто меняют положение. Пациенту рекомендуют кашлять и т. д. Если состояние па­циента это позволяет, ему можно разрешить вставать с постели в первый день после операции. В течение суток после операции разрешают пить воду маленькими глотками. В течение всей операции и в течение не­скольких дней после нее постоянно проводят отсасывание желудка. От­сасывание можно прекратить, если при перекрывают трубки на 12 часов и более не появляется симптомов растяжения желудка. После снятия носовой трубки или перекрывания на сутки гастростомической трубки, пациента можно перевести на режим постгастрэктомической диеты, которая постепенно переходит от легких жидкостей к шести неболь­шим приемам пищи в день. Следует избегать питья, содержащего кофе­ин, избыточный сахар или углерод. Гастростомическую трубку снимают через семь-десять дней. Диету, соответствующую язвенному режиму, следует постепенно заменить неограниченной диетой. Пациентам, вес которых значительно ниже идеального, рекомендуют ежедневно прини­мать дополнительные жиры. В течение длительного времени после опе­рации пациент может не совсем хорошо переносить углеводороды, осо­бенно по утрам. Курение следует запретить до тех пор, пока вес паци­ента не вернется к удовлетворительному уровню. В течение первого года после операции настоятельно рекомендуется часто проводить оценку питания пациента и изменений его веса, а после первого года это можно проделывать реже в течение не менее пяти лет.

ГЛАВА 24. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД ПОЛИА

ХОД ОПЕРАЦИИ. На схеме показано положение внутренних органов после завершения операции. По сути она состоит в закрытии примерно половины выходного отверстия желудка, прилегающего к малой кривиз­не, и сопоставлении тощей кишки с концом оставшейся части желудка (Рис.1). Эта операция целесообразна, когда показаны очень высокие резекции, потому что она обеспечивает более надежное закрытие малой кривизны. Она может также затормозить внезапное перерастяжение желудка после еды. Тощую кишку можно вывести или вперед к толстой кишке, или через отверстие в брыжейке толстой кишки налево от сред­них сосудов толстой кишки. (Глава 24, Рис. 2)

Существует много способов закрытия отверстия желудка, прилегаю­щего к малой кривизне. Некоторые хирурги используют сшивающий зажим (Рис.2). Это дает выступающую манжету стенки желудка.

Линию скоб, прилегающую к большой кривизне, захватьшают щипца­ми Бабкока, чтобы получилась стома примерно в два пальца шириной. В слизистой оболочке, выступающей за зажим в области малой кривиз­ны, начинают накладывать непрерывньш шов из кетгута или рассасьша-ющегося синтетического материала с помощью прямой или кривой иглы, и ведут его вниз к большой кривизне, пока шов не дойдет до щипцов Бабкока, определяющих верхний конец стомы. (Рис.3) Некоторые пред­почитают сближать слизистую оболочку узловыми швами из шелка 0000. Затем давящий зажим снимают и на стенку желудка накладывают энте-ростомический зажим. Накладывают ряд узловых матрацных швов из шелка 00, чтобы вывернуть не только линию швов слизистой, но и сшитую скобками стенку желудка (Рис.4). Нужно убедиться, что на самом верху малой кривизны сделано хорошее сближение серозальной повер­хности. Нити не отрезают, их можно сохранить и в дальнейшем исполь­зовать для прикрепления тощей кишки к передней стенке желудка вдоль закрытого конца малого желудочка.

Петлю тощей кишки, прилегающей к связке Трейца, располагают перед толстой кишкой или позади нее, выводя ее через брыжейку толстой кишки, чтобы сблизить с остающейся частью желудка. Петля тощей кишки должна быть как можно короче, но когда анастомоз будет закон­чен, она должна без натяжения доставать до линии анастомоза. На ту часть тощей кишки, которая будет использоваться при анастомозе, на­кладывают энтеростомический зажим. Проксимальную часть тощей

кишки прикрепляют к малой кривизне желудка. На остаток желудка ставят энтеростомический зажим, если этому не препятствует слишком высокое расположение этого остатка. При таких обстоятельствах необ­ходимо делать анастомоз, не накладьшая зажимов на желудок.

Задний серозальньш ряд узловых матрацных швов из шелка 00 при­крепляет тощую кишку ко всему оставшемуся концу желудка. Это дела­ется во избежание ненужного перегиба тощей кишки, этот ряд снимает натяжение с места стомы и укрепляет с задней стороны закрытую вер­хнюю половину желудка. (Рис.5). После этого скрепленную скобками стенку желудка, все еще находящуюся в щипцах Бабкока, перерезают ножницами и перевязывают все точки активного кровотечения (Рис. 6). Содержимое желудка отсасывается, если нет возможности наложить энтеростомический зажим на сторону желудка. Слизистые оболочки желудка и тощей кишки сближают непрерывньм швом из тонкого кет­гута с помощью прямой атравматической иглы (Рис. 7) Некоторые пред­почитают узловые швы из шелка 000. Чтобы вывернуть углы и передний слой слизистой, используют шов типа Коннелла. (Рис. 8). От закрытой части к краю большой кривизны продолжают вести ряд узловых матрац­ных швов. Оба угла на малой и большой кривизне укрепляют дополни­тельными узловыми швами. Длинные нити, оставшиеся от закрытия верхней части желудка, вновь продевают в иглу (Рис.9). Эти швы ис­пользуются для прикрепления тощей кишки к передней стенке желудка и для укрепления спереди закрытого конца желудка, как это делалось ранее с задней поверхностью. Стому пробуют на проходимость, а также на степень натяжения, приложенного к брыжейке тощей кишки. Попе­речную кишку укладывают позади петель тощей кишки, входящих и выходящих из анастомоза. Если выполнялся анастомоз задней части толстой кишки, то края брыжейки толстой кишки прикрепляют к же­лудку около анастомоза (Глава 24, Рис. 10)

ЗАКРЫТИЕ. Рану закрывают обычным способом. У истощенньк или болезненных пациентов следует использовать разгружающие швы.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. См. Послеоперационный Уход, Глава 24.

ГЛАВА 25. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД ГОФМЕЙСТЕРА

ГЛАВА 26. ПОЛНАЯ РЕЗЕЩИЯ ЖЕЛУДКА

ПОКАЗАНИЯ. Полная резекция желудка может быть показана при лечении обширных злокачественных опухолей желудка. Эту радикаль­ную операцию не делают при наличии карциномы с дистантным метас­тазом в печени или при наличии дугласова кармана или диссеминации через перитонеальную полость. Ее можно делать совместно с полным удалением прилегающих органов, таких как селезенка, тело и хвост поджелудочной железы, часть поперечной толстой кишки и т.д. Эта операция целесообразна также для контролирования трудноизлечимого язвенного диатеза, связанного с опухолями небета инсуломы поджелу­дочной железы.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Следует восстановить объ­ем крови и давать антибиотики при наличии ахлоргидрии. Если пред­полагается, что поражена толстая кишка, то следует назначить соответ­ствующие антибактериальные средства. Для переливания нужно иметь в наличии 4-6 единиц крови. Толстую кишку следует опорожнить. Мож­но назначить исследования функции легких.

АНЕСТЕЗИЯ. Общая анестезия с эндотрахеальной интубацией.

ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут на стол в удобное положение лежа на спине, ноги чуть ниже головы.

ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Выбривают область грудной клет­ки выше соска и вниз до симфиза. Кожу на груди, нижней стенке груд­ной клетки и на всем животе промывают соответствующим антисепти­ческим раствором. При необходимости подготовка должна распростра­няться достаточно высоко и на левую сторону груди для средне-грудин-ного или левого торакоабдоминального разреза.

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. На средней линии делают ограниченный разрез (Рис.1 А-А) между мечевидным отростком и пупком. Первона­чальное отверстие должно только дать возможность осмотреть желудок и печень и ввести руку для общего обследования брюшной полости. Из-за того, что метастазы случаются часто, более длинного разреза, уходя­щего вверх до области мечевидного отростка и вниз к пупку, или ухо­дящего влево от пупка, не делают, пока не определят, что противопока­заний для полной или почти полной резекции желудка нет. (Рис.1) Уда­лением мечевидного отростка можно получить дополнительное обнаже­ние. Точки активного кровотечения в области мечевидно-реберного угла прошивают швами из шелка 00, а на конец грудины накладывают хирур­гический воск. Некоторые предпочитают разделять грудину по средней линии и продлевать разрез влево до четвертого межреберного простран­ства. Надлежащее обнажение является обязательным условием для на­дежного анастомоза между пищеводом и тощей кишкой.

ХОД ОПЕРАЦИИ. Полную резекцию желудка следует рассматривать при злокачественной опухоли, расположенной высоко на малой кривиз­не, если нет метастазов в печени или диссеминации в брюшную полость вообще, и в частности в дугласов карман. (Рис.2). Прежде чем присту­пить к полной резекции желудка, хирург должен ясно видеть то, что находится позади желудка, чтобы определить, не распространилась ли опухоль на соседние структуры - т.е. поджелудочную железу, брыжей­ку толстой кишки или крупные сосуды (Рис. 3). Это можно определить, отклонив вверх большой сальник, вытянув поперечную кишку из брюш­ной полости и осмотрев поперечную брыжейку толстой кишки, не по­ражена ли она злокачественным прорастанием. С помощью пальпации хирург должен определить, имеется ли у опухоли свободная мобиль­ность без поражения связей с нижележащей поджелудочной железой или больших сосудов, особенно в области левых сосудов желудка (Рис.4),

Всю поперечную толстую кишку, включая печеночный и селезеноч­ный изгибы, следует освободить от большого сальника и отвести книзу. В то время, как большой сальник отведен кверху, а поперечная толстая кишка - книзу, осматривают венозную ветвь между правой веной же­лудка и большого сальника и средней веной толстой кишки и лигируют во избежание опасного кровотечения. Большой сальник в области го­ловки поджелудочной железы и печеночного изгиба толстой кишки нужно освободить острым и тупым разделением, чтобы его можно было пол­ностью мобилизовать от расположенных ниже головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. У очень худых пациентов хирург может предпочесть прием Кохера с разрезанием брюшины, сбоку от двенадцатиперстной кишке, чтобы впоследствии можно было проверить, можно ли выполнить без натяжения анастомоз между двенадцатиперст­ной кишкой и пищеводом. Иногда это бывает возможным у худых па­циентов с большой подвижностью внутренних органов брюшной полос­ти.

Изучив сальниковую сумку, хирург продолжает осуществлять даль­нейшую мобилизацию желудка. Если создается впечатление, что опу­холь локализована,даже несмотря на то, что она велика и охватывает хвост поджелудочной железы, толстую кишку и почку, можно выпол­нить очень радикальную экстирпацию. Иноща возникает необходимость в резекции левой доли печени.

Чтобы обеспечить полное удаление новообразования, необходимо иссечь не менее 2,5 - 3 см двенадцатиперстной кишки, дистальной пилорической вене. (Рис.2). Поскольку нередко случаются метастазы в подпилорических лимфатических узлах, их тоже нужно удалить. Делают двойное лигирование правых сосудов желудка и большого сальника как можно дальше от внутренней поверхности двенадцатиперстной кишки, чтобы обеспечить удаление подпилорических лимфатических узлов и прилегающего жира (Рис.5).

ГЛАВА 170. ИССЕЧЕНИЕ ЦЕНКЕРОВСКОГО ДИВЕРТИКУЛА

ПОКАЗАНИЯ. Показаниями к операции на дивертикуле Ценкера явля­ются частичная обструкция, дисфагия, ощущение удушья, боль при гло­тании или приступы кашля, связанные с аспирацией жидкости из дивер­тикула. Диагноз подтверждается с помощью бария. Дивертикул выглядит подвешенным на тонкой шейке к пищеводу. Дивертикул Ценкера пред­ставляет собой грыжу слизистой оболочки в результате слабости учас­тка, расположенного на средней линии задней стенки пищевода, там, где нижние констрикторы глотки соединяются с кольцеобразной мыш­цей глотки (Рис. 1). Шейка дивертикула образуется сразу выше кольце­образной мышцы глотки, располагается позади пищевода и обьнно про­ецируется слева от средней линии. Барий накапливается и остается в грыжевом образовании слизистой оболочки пищевода.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Больной должен принимать чисто жидкую пищу в течение нескольких дней перед операцией. Ему следует полоскать рот антисептическим раствором. Может быть начато лечение антибиотиками.

АНЕСТЕЗИЯ. Предпочтение отдается эндотрахеальной анестезии с ис­пользованием эндотрахеальной трубки с манжетой, которую надувают для того, чтобы предотвратить аспирацию содержимого дивертикула. Если общее обезболивание противопоказано, то операция может быть проведена с местной инфильтрационной анестезией с использованием 1%-ного раствора прокаина.

ПОЛОЖЕНИЕ. Больного помещают в положении на спине с валиком под плечами. Голова наклоняется назад (Рис. 2). Подбородок может быть повернут в правую сторону, если этого желает хирург.

ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Волосы больного покрывают об­тягивающей марлей или ячеистой шапочкой для того, чтобы избежать загрязнения операционного поля. Подготовку кожи осуществляют в ус­тановленном порядке, а линию разреза намечают вдоль передней грани­цы грудино-ключично-сосцевидной мышцы с центром на уровне щито­видного хряща (Рис. 2). От салфеток для кожи можно отказаться бла­годаря использованию стерильного плотно прилегающего прозрачного пластикового покрытия. Большая стерильная простыня с овальным от­верстием завершает покрытие.

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Хирург стоит с левой стороны от пациента. Он должен быть детально знаком с анатомией шеи и знать о том, что чувствительная ветвь шейного сплетения, шейный кожный нерв, пересе­кает разрез на 2 или 3 см ниже угла челюсти (Рис. 3). Хирург прикла­дывает сильное давление на грудино-ключично-сосцевидную мышцу с использованием марлевой губки. Первый ассистент прикладывает ана­логичное давление с противоположной стороны. Разрез производится через кожу и подкожную мышцу шеи вдоль передней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кровотечение в подкожных тканях останавливают с помощью гемостатических зажимов и лигатур из шелка 0000.

ХОД ОПЕРАЦИИ. Когда хирург работает в верхней части раны, он должен избегать пересечения шейного кожного нерва, лежащего в по­верхностной покровной фасции (Рис. 3). Затем грудино-ключично-со­сцевидную мышцу вытягивают в латеральном направлении, а места ее прикрепления к фасции вдоль передней границы пересекают. Лопаточ-но-подъязычная мышца пересекает нижнюю часть разреза, и ее пересе­кают между зажимами (Рис. 4). Гемостаз обеспечивают с помощью ли­гатуры из шелка 00. Нижний конец лопаточно-подъязычной мышцы вытягивают кзади, в то время как верхний конец вытягивают в медиаль­ном направлении (Рис. 5). Когда среднюю шейную фасцию, покрываю­щую лопаточно-подъязычную и ременную мьшщы, разрезают в верхней

части раны, обнажается верхняя щитовидная артерия, ее пересекают между зажимами и накладывают лигатуры (Рис. 4 и 5). В шейную вис­церальную фасцию, покрывающую щитовидную железу, трахею и пище­вод, входят медиальное каротидного синуса. Задние поверхности глотки и пищевода обнажают путем рассечения тупым способом. Теперь дивер­тикул обычно легко распознать, если только нет воспаления, вызываю­щего спаивание с окружающими структурами (Рис. 6 и 7). Если труд­ным оказывается распознавание контуров дивертикула, то анестезиолог может вставить в него резиновый или пластмассовый катетер. В этот катетер для растяжения дивертикула вдувается воздух. Нижний конец дивертикула освобождают от окружающих структур посредством рассе­чения тупым и острым путем, идентифицируют его шейку и локализуют место его соединения с пищеводом (Рис. 6,7 и 8). Особое внимание уделяется удалению соединительной ткани, окружающей дивертикул у места его образования. Эта область должна быть вычищена до такой степени, чтобы здесь осталось только грыжевой образование слизистой оболочки, возникшее в результате дефекта мышечной стенки между нижними сжимающими мышцами глотки и кольцеобразной мышцей глотки ниже. Следует обратить внимание на то, чтобы не пересечь два возвратных гортанных нерва, которые могут находиться с обеих сторон от шейки дивертикула или в трахейно-пищеводном желобе, более кпе­реди (Рис. 8). Затем два крепящих шва накладывают сверху и снизу от шейки дивертикула (Рис. 9). Эти швы завязывают, и прямые гемостаты закрепляют на концах нитей для втяжения и ориентации. Дивертикул вскрывают на этом уровне (Рис. 10), следует следить за тем, чтобы не оставить избыточного количества слизистой оболочки и, с другой сто­роны, не удалить слишком много слизистой для предотвращения суже­ния просвета пищевода. В это время анестезиолог вставляет назо-гас-тральный зонд через пищевод в желудок. Его можно видеть внутри пищевода при рассечении дивертикула (Рис. 10). Начинается зашивание дивертикула в два слоя. Первый ряд прерывистых швов из шелка 0000 накладывают в продольной плоскости для того, чтобы вывернуть сли­зистую оболочку с узлом, завязанным на внутренней стороне пищевода, наизнанку, и к дивертикулу применяют осторожное вытяжение для уве­личения обнажения. Дивертикул постепенно иссекается по мере того как идет зашивание (Рис. 11). Затем вторым рядом горизонтальных швов зашивают мышечный дефект между нижними констрикторами глотки и кольцеобразной мышцей глотки снизу. Эти мышцы стягивают с помощью прерывистых швов из шелка 0000.

ЗАКРЫТИЕ. После тщательного орошения обеспечивают гемостаз. Могут быть использованы небольшой дренаж Пепроуза или длинная узкая резиновая дренажная трубка, а лопаточно-подъязычную мышцу соединяют вновь с помощью нескольких прерывистых швов. Прерывис­тые швы из шелка 0000 применяют отдельно для сшивания подкож­ной мышцы шеи и кожи. В заключение делают перевязку легкой сте­рильной марлей, но она не должна окружать шею.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Больного оставляют в полусидя­чем положении и не позволяют ему глотать что-либо. Питье воды и кормление обеспечиваются с помощью назо-гастрального зонда с цепью поддержания жидкостного и электролитного баланса в течение первых трех дней. Дренажную трубку удаляют на второй день после операции, если только это не противопоказано ввиду наличия обильного отделяе­мого, содержащего сыворотку и элементы крови, выходящего через трубку или выделения слюны при дренировании раны. Назо-гастральный зонд удаляют на четвертый день после операции, и больного переводят на жидкую диету. Ему дают больше пищи, если он ее переносит. Больному разрешают вставать с постели на первый день после операции, и он может лечиться амбулаторно с вставленным назо-гастральньол зондом, но без зажимов. По выбору назначают прием антибиотиков, что зависит от степени инфицирования.

ГЛАВА 26. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ

ГЛАВА 27. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА

ХОД ОПЕРАЦИИ (продолжение) Правые желудочные сосуды вдоль верхнего края первой части двенадцатиперстной кишки изолируют ту­пым разделением и делают двойное лигирование на некотором рассто­янии от стенки двенадцатиперстной кишки (Рис.6) Вытянутую желудоч-но-печеночную связку разделяют как можно ближе к печени вплоть до утолщенной ее части, которая содержит ветвь нижней печеночной арте­рии.

Затем разделяют двенадцатиперстную кишку с помощью нераздавли­вающих прямых щипцов на стороне двенадцатиперстной кишки и давя­щего зажима, такого как зажим Кохера, на стороне желудка (Рис.7). Двенадцатиперстную кишку разделяют с помощью скальпеля. Достаточ­ную величину задней стенки двенадцатиперстной кишки нужно освобо­дить от прилегающей поджелудочной железы, особенно снизу, где в стенку двенадцатиперстной кишки могут входить несколько сосудов. (Рис. 8). Даже если она весьма мобильна, культю двенадцатиперстной кишки не следует анастомозировать с пищеводом из-за последующего эзофагита от регургитации дуоденальных соков.

Затем обнажают и медиально мобилизуют область пищевода и дна желудка. Сначала разделяют лишенную сосудов поддерживающую связ­

ку, которая поддерживает левую долю печени. Хирург захватывает пр вой рукой левую долю и определяет границы лишенной сосудов подце] живающей связк снизу, нажимая снизу вверх своим указательным пал цем (Рис.9) Эта процедура упрощается, если разделить связку длинные искривленными ножницами, держа их в левой руке. Иногда для контр лирования небольшого кровотечения из самой верхушки мобилизова ной левой доли печени требуется шов. Левую долю следует тщателы ощупать на предмет метастатических узелков, расположенных в глуби печени. Мобилизованную левую долю печени складывают по направл нию вверх и закрывают влажным тампоном, поверх которого наклад вают большой ретрактор в форме S. В этот момент рассматривают н обходимость продления разреза вверх или удаления дополнительн< грудины. Самую верхнюю часть желудочно-печеночной связки, ку входит ветвь нижнего диафрагмального сосуда, изолируют тупым раз^ лением. На утолщенные ткани как можно ближе к печени накладыва! два прямоугольных зажима. Ткани между зажимами разделяют, а соде жимое зажимов лигируют пронизывающими швами из шелка 00.(Рис.1(Разрез в брюшине поверх пищевода и между дном желудка и основан ем диафрагмы отмечен на Рис. 10.

ГЛАВА 28. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА

ХОД ОПЕРАЦИИ. (Продолжение) Разделяют брюшину над пищеводом и тщательно лигируют все кровоточащие точки. Когда брюшину разде­ляют между дном желудка и основанием диафрагмы, лигирование может потребоваться нескольким небольшим сосудам. Нижний пищевод осво­бождают с помощью пальца аналогично методу ваготомии (Глава 15 и 16). Блуждающие нервы разделяют, чтобы еще больше мобилизовать пищевод в брюшную полость. С помощью тупого и острого разделения изолируют левые сосуды желудка от прилегающих тканей. (Рис.11) Эти сосуды нужно обвести кругом указательным пальцем хирурга и тщатель­но прощупать на предмет наличия метастатических лимфатических уз­лов. Как можно ближе к точке начала левой желудочной артерии накла­дывают пару зажимов, например изогнутые зажимы в полдлины, а тре­тий зажим накладывают ближе к стенке желудка. Содержимое этих зажимов сначала лигируют, а затем дистально пронизывают. Аналогич­ным образом следует лигировать левые желудочные сосуды на малой кривизне, что способствует последующему обнажению стыка пищевода с желудком. Когда опухоль располагается около большой кривизны в средней части желудка, может быть целесообразно удалить селезенку и хвост поджелудочной железы, чтобы обеспечить блочное рассечение прилегающей зоны лимфатического дренирования. Расположение и раз­меры опухоли, а также наличие или отсутствие спаек или разрывов в капсуле определяют необходимость удаления селезенки. Если селезенку следует оставить, то желудочно-селезеночную связку разделяют, как опи­сано для резекции селезенки (Главы 111 и 112) Кровеносные сосуды на стороне желудка лигируют швами из шелка 00, проходящими до стенки желудка. Дважды перевязывают левый сосуд желудка и большого саль­ника. Большую кривизну освобождают вплоть до пищевода. Обычно встречаются несколько сосудов, входящих в заднюю стенку дна около большой кривизны.

Анестезист должен время от времени отсасывать содержимое желудка для предотвращения возможной регургитации из желудка, поскольку он оттянут кверху, а также во избежание загрязнения брюшины во время разделения пищевода.

Двенадцатиперстную кишку закрывают в два слоя (см. главу 21) Стен­ки двенадцатиперстной кишки закрывают первым слоем узловых швов типа Коннелла из шелка 0000. Эти швы инвагинируют вторым слоем матрацных швов из шелка 00. Некоторые предпочитают закрывать ско­бами.

Выбирают один из многочисленных методов, разработанных для вос­становления гастроинтестинальной целостности.

Хирург должен учитывать некоторые анатомические особенности пищевода, которые делают работу с ним более затруднительной, чем с

остальным желудочно-кишечньш трактом. Во-первых, поскольку пище­вод не покрыт серозальной оболочкой, слои продольных и кольцевых мышц при сшивании могут рваться. Во-вторых, хотя сначала кажется, что пищевод хорошо вытягивается вниз в брюшную полость, когда его отделяют от желудка, он втягивается в грудную клетку, и хирургу при­ходится с трудом добиваться соответствующей длины. Однако следует упомянуть, что если обнажение недостаточное, то хирург без колебаний должен удалить больше мечевидного отростка или разделить грудину, продлевая разрез в левое четвертое межреберное пространство. Общеп­ринятый подход состоит в том, чтобы продлить верхнюю часть разреза через хрящи в соответствующее межреберное пространство, создавая торакоабдоминальный разрез. Необходимо получить надлежащее и сво­бодное обнажение, чтобы обеспечить надежньш анастомоз.

Стенку пищевода можно легко прикрепить к ножке диафрагмы с обеих сторон, а также спереди и сзади. (Рис.12), чтобы предотвратить перекру­чивание пищевода или втягивание его вверх. Эти швы не должны захо­дить в просвет пищевода. Позади пищевода накладывают два-три шва из шелка 00, чтобы сблизить ножку диафрагмы.

Было разработано много методов для упрощения анастомоза пищево­да и тощей кишки. Некоторые предпочитают оставлять желудок при­крепленным в качестве ретрактора, пока не будут завершены задние слои. Можно разделить заднюю стенку пищевода и закрыть задние слои перед тем, как удалять желудок путем разделения передней стенки пи­щевода. Согласно другому методу на пищевод можно наложить нераз­давливающий зажим для сосудов типа Пейс-Поттса. Из-за того, что стенка пищевода легко рвется, рекомендуется придавать стенке пищевода плот­ность и предотвращать истрепывание мускульного слоя с помощью фиксации слизистой оболочки к мышечному покрытию, проксимально-му точке разделения. Можно ввести и завязать хирургическим узлом ряд круговых матрацных швов из шелка 0000 (Рис.13), Эти швы охватывают всю толщину пищевода (Рис.14). Для предотвращения вращения пище­вода, когда он прикреплен к тощей кишке, используют угловые швы А и В. (Рис.14).

Затем пищевод разделяют между этой линией швов и самой стенкой желудка. (Рис.15). Загрязнение следует предотвращать с помощью отса­сывания трубкой Левина, вытянутой в нижний пищевод, и поставить зажим через пищевод на стороне желудка. При наличии очень высоко расположенной опухоли, достигающей места соединения пищевода с желудком, нужно удалить несколько сантиметров пищевода вьпле опу­холи. Если за ножку диафрагмы не выходит 2,5 см или более пищевода, то нужно обнажить нижнее средостение, чтобы обеспечить надежньш анастомоз без натяжения.

"глава 28. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ (продолжение)

ГЛАВА 29. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА

ХОД ОПЕРАЦИИ (Продолжение) Следующий этап состоит в мобили­зации длинной петли тощей кишки, достаточно большой для того, что­бы она легко доставала до открытого пищевода. Петлю тощей кишки выводят через отверстие в брыжейке толстой кишки налево от средних сосудов толстой кишки. Может потребоваться мобилизация области вокруг связки Трейца, чтобы тощая кишка доставала до диафрагмы и легко сближалась с пищеводом. Хирург должен быть уверен, что бры­жейка действительно соответствует тому, чтобы можно было завершить все слои анастомоза.

Чтобы питание пациента после операции было лучше, а количество симптомов после полного удаления желудка было меньше, используют­ся разные методы. Обычно используют большую петлю тощей кишки с энтероэнтеростомией. Регургитационный эзофагит можно уменьшить операцией анастомоза Ro-ux-en-Y. Удовлетворительные результаты по­казала интерпозиция сегментов тощей кишки между пищеводом и две­надцатиперстной кишкой, включая обратные короткие сегменты.

Операцию Roux-en-Y можно использовать после разделения тощей кишки примерно в 30 см в стороне от связки Трейца. Держа тощую кишку вне брюшной полости, можно с большей ясностью определить дуга кровяных сосудов с помощью просвечивания переносной лампой. (Рис.16) Разделяют две или более дуг кровяных сосудов и иссекают короткий сегмент лишенной кровообращения кишки. (Рис.17). Рукав дистального сегмента тощей кишки пропускают через отверстие, сде­ланное в брыжейке толстой кишки слева от средних сосудов толстой кишки. Дополнительную брь1жейку разделяют, если концевой сегмент

тощей кишки не доходит с легкостью до ножки диафрагмы позади пищевода и не параллелен ей. Когда будет обеспечена нужная длина, необходимо принять решение, что безопаснее и легче сделать - анас­томоз «конец-в-конец» или анастомоз «конец-в-бок» с пищеводом. Если выбран анастомоз «конец-в-бок», то конец тощей кишки закрывают двумя рядами из шелка 0000. (Рис. 18 и 19). Затем конец тощей кишки протягивают через отверстие, сделанное в брьнсейке толстой кишки слева от средних сосудов толстой кишки. (Рис. 20). Нужно избегать перегиба иди перекручивания брыжейки тощей кишки, когда ее протягивают в отверстие. Стенку тощей кишки прикрепляют около краев отверстия в брыжейке толстой кишки. Все отверстия в брыжейке следует закрыть во избежание внутренней грыжи. Отверстие, получившееся под свобод­ным краем брыжейки и задними стенками, нужно заделать узловыми швами, наложенными поверхностно, не травмируя кровяных сосудов.

Нужно снова проверить длину тощей кишки, чтобы убедиться, что границу брыжейки можно с легкостью приблизить на 5-6 см или более к основанию диафрагмы позади пищевода (Рис. 21). Можно обеспечить дополнительную мобилизацию сегмента тощей кишки на расстояние 4- 5 см, если сделать освобождающие надрезы в задней пристеночной брю­шине около основания брыжейки. Дополнительное расстояние можно выиграть, очень осторожно рассекая брюшину сверху и снизу от сосу­дистой дуга наряду с несколькими короткими надрезами по направле­нию к границе брыжейки. На рисунке показано, что закрытый конец тощей кишки направлен вправо, хотя чаще всего он бывает направлен влево.

ГЛАВА 29. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ (продолжение)

ГЛАВА 30. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА

ХОД ОПЕРАЦИИ. (Продолжение) Накладывают ряд узловых швов из шелка 00, чтобы сблизить тощую кишку с диафрагмой по обеим сторо­нам пищевода, а также непосредственно за ним (Рис.22) Нужно подчер­кнуть, что рукав тощей кишки прикрепляют к диафрагме, чтобы снять натяжение с последующего анастомоза пищевода. После того, как эти закрепляющие швы будут завязаны, по обеим сторонам пищевода и тощей кишки накладывают угловые швы. (Рис. 23, C,D) Стенку пищевода нуж­но прикрепить к верхней стороне тощей кишки. Нужно стараться, что­бы узловые швы располагались близко к к брыжеечной стороне тощей кишки, поскольку существует тенденция использовать всю имеющуюся поверхность тощей кишки в последующих слоях закрытия. Чтобы за­вершить закрытие между угловыми швами С и D (Рис.24), требуется наложить три или четыре дополнительных узловых матрацных шва из шелка 00, захватывающих стенку пищевода с серозальной оболочной кишки. Затем делают небольшое отверстие в прилегающей стенке киш­ки, оттягивая тонкую кишку, чтобы во время этой процедуры не было избытка слизистой оболочки от слишком большого разреза. Существует

тенденция делать слишком большое отверстие в тощей кишке с выпа­дением и неравномерностью слизистой оболочки, отчего бывает доволь­но трудно выполнить точный анастомоз со слизистой оболочкой пище­вода. Чтобы закрыть слой слизистой, требуется ряд узловых швов из шелка 00, его начинают угловьми швами с обоих концов разреза тощей кишки (Рис.25 Е, F). Задний слой слизистой закрывают рядом узловых швов из шелка 0000. (Рис. 26) Трубку Левина можно направить вниз в тощую кишку (Рис.27) Наличие трубки в просвете кишки облегчает наложение узловых швов Коннелла, закрывающих передний слой сли­зистой (Рис.27).Можно получить более широкий просвет, если вместо трубки Левина воспользоваться трубкой Эвальда, диаметр которой го­раздо больше. Когда анастомоз будет закончен, эту трубку заменяют трубкой Левина. С задней стороны будет добавлен еще один слой. Та­ким образом, когда тощая кишка прикрепляется к диафрагме, стенке пищевода и слизистой оболочке пищевода, обеспечивается трехслойное закрытие (Рис. 28).

ГЛАВА 30. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ (продолжение)

ГЛАВА 31. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА

ХОД ОПЕРАЦИИ (Продолжение) Впереди делают второй ряд узловых швов из шелка 00. (Рис. 29). Затем брюшину, которую сначала разреза­ли, чтобы разделить блуждающий нерв и мобилизовать пищевод, опус­кают вниз, чтобы покрыть анастомоз, и прикрепляют к тощей кишке узловыми швами из шелка 00. (Рис. 30). Это обеспечивает третий под­держивающий ряд, который обходит спереди вокруг всего пищеводного анастомоза и снимает всякое натяжение с нежной линии анастомоза (Рис.31). Катетер можно протянуть далеко вниз к тощей кишке через отверстие в брыжейке толстой кишки, чтобы предотвратить перегиба-ние кишки. Накладывают ряд поверхностных тонких швов, чтобы при­крепить край брыжейки к задним стенкам для предотвращения перегиба и нарушения кровоснабжения (Рис. 31). Эти швы не должны включать

поджелудочные ткани или сосуды в кромке брыжейки тощей кишки. Время от времени следует проверять цвет рукава тощей кишки, чтобы убедиться в надлежащем его кровоснабжении. Затем открытый конец проксимальной тощей кишки (Рис. 32,Y) анастомозируют у подходящей точки в тощей кишке (Рис. 32, X) двумя слоями шелка 00, а отверстие в брьгжейку под анастомозом закрывают узловыми швами во избежание всякой возможности последующего образования грыжи. Рис.32А являет­ся диаграммой полного анастомоза Roux-en-Y. Некоторые предпочита­ют использовать сшивающий аппарат для вьшолнния анастомоза пище­вода и тощей кишки. Независимо от используемой методики, следует обращать внимание на укрепление углов узловыми швами, а также на анастомозирование тощей кишки с прилегающей диафрагмой.

ГЛАВА 31. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ (продолжение)

ГЛАВА 32. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА

ХОД ОПЕРАЦИИ (Продолжение) На Рис. 33 и ЗЗА показан анастомоз длинной петли тощей кишки. Эту петлю сначала прикрепляют к диаф­рагме позади пищевода и выполняют трехслойное переднее и заднее закрытие, показанное на Рис. 28 глава 30. Чтобы снять с линии швов натяжение и избежать резкого перегиба петли, могут потребоваться два или три узловых шва для «закругления» прилегания к диафрагме. Отвер­стие в брыжейке толстой кишки закрывают около тощей кишки узло­выми швами во избежание вращения петель и для предотвращения воз­можного образования грыжи через отверстие (Рис. 34). У основания петли делают энтероэнтростомию. Для этого требуется стома в два-три пальца шириной. Некоторые предпочитают очень длинную энтероэнте-ростомию, которая может включать большую часть петли, для того, чтобы получить карман с большей поглощающей способностью.

Некоторые попытки улучшить послеоперационное питание и добить­ся уменьшения желудочно-кишечных симптомов нашли свое отражение в операциях, когда сегменты тощей кишки вставляются между пищево­дом и двенадцатиперстной кишкой. В качестве моста через этот проме­жуток можно использовать сегмент тощей кишки длиной 12-15 см (Рис. 35А). Кровоснабжение этой изолированной петли АА" можно улуч­шить, если не разделять большие аркады, а иссечь у брыжеечной грани­цы тощую кишку, проксимальную и дистальную избранному сегменту (Рис. 35). Кишку с обеих сторон оставшегося сегмента АА" иссекают до точки под отверстием брыжейки толстой кишки, оставляя широкую брыжейку для снабжения на короткое расстояние (Рис. 36) Делают двух­слойный анастомоз «конец в конец» в пищевод и двенадцатиперстную кишку. Тощую кишку следует прикрепить к диафрагме позади пищево­да и к перитонеальному изгибу впереди в качестве третьего поддержи­вающего слоя. Необходимо постоянно следить за цветом кишки и нали­чием активных артериальных пульсации в брыжейке.

Независимо от типа построенного кармана необходимо восстановить целостность тощей кишки. При подготовке к анастомозу петли тощей кишки ниже брыжейки толстой кишки на коротком отрезке освобож­дают от кровоснабжения (Рис. 37). Выполняют двухслойный анастомоз «конец в конец» (Рис. 38). Все отверстия, остающиеся ниже анастомоза, закрывают узловыми швами из тонкого шелка. Нужно сделать оконча­тельную проверку, чтобы убедиться, что на местах анастомоза нет натя­жения, а цвет мобилизованных сегментов со всей определенностью ука­зывает на то, что кровоснабжение хорошее. Использование двух рукавов тощей кишки для вставления между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой может привести к улучшению питания с небольшим количест­вом симптомов. (Рис. 39). Один сегмент длиной 25 см, YY\ анастомо-зируют с пищеводом, в то время как другой сегмент, ХХ\ поворачивают в обратную сторону и один конец анастомозируют с двенадцатиперст­ной кишкой. Между этими двумя петлями делают большую энтероэнте-ростомию. Приблизительно 5 см этого перевернутого в обратную сторо­

ну сегмента выходит за энтероэнтеростомию и анастомоз с тощей киш­кой (Рис. 39.

ЗАКРЫТИЕ. Рану закрывают, как обычно. У тучных или очень ос­лабленных пациентов может быть целесообразным использование раз-гружающишвов. В дренировании нет необходимости.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Поддерживают постоянное отса­сывание через носожелудочную трубку, продетую через анастомоз и за его пределы. В течение этого периода питание осуществляют введением внутривенных жидкостей и дополнительных витаминов. Пациент встает с постели в первый день после операции, и ему рекомендуют постепен­но увеличивать активность. Чтобы как можно раньше восстановить перистальтику кишечника, в первые несколько дней после операции через определенные промежутки времени вводят по 30 мл минерального масла через трубку тощей кишки. Когда перистальтика кишечника ус­тановится, можно прекратить отсасывание. Во избежание диарреи мед­ленно вводят питание с низким содержанием жиров и углеводов. Обьгч-но пациент хорошо переносит только воду, после которой дают по 30-60 мл снятого молока. Кормление через рот можно назначать, когда есть полная уверенность в том, что на местах анастомоза не образовалось фистулы. Конечно, таким пациентам потребуются частые небольшие кормления, и обеспечить надлежащий прием калорий будет не просто. Нужно будет побеседовать с семьей пациента относительно диеты. Для этого потребуется сотрудничество хирурга и диетолога. Кроме того, через каждый месяц нужно будет дополнительно назначать витамин В-12. Можно назначить перорально железо и витамины на весь срок жизни.

Рекомендуется повторно класть пациентов в больницу через каждые 6-12 месяцев, чтобы проверить прием калорий. Стеноз линии швов может потребовать дилатации. Может возникнуть необходимость в вос­становлении объема крови и различных коррекциях питания.

Когда полная резекция желудка была сделана для того, чтобы контро­лировать гормональное воздействие инсуломы поджелудочной железы, определяют уровни серозальных гастринов, чтобы оценить наличие и развитие остаточной опухоли иди метастаза. Рекомендуется также опре­делять уровни кальция в крови для определения состояния паращито-видных желез. Необходимо расследовать возможность семейного поли­эндокринного аденоматоза у всех членов семьи пациента. Последующие обследования должны включать определение уровней серийного сыво­роточного гастрина, кальция, паратгормона, пролактина, кортизола и катехоламина. Нередко случается рецидивирующий гиперпаратиреоз. При наличии остаточной опухоли, вырабатывающей гастрины, уровни нор­мальных серозальных гастринов натощак могут увеличиться. Наличие одной эндокринной опухоли служит показанием для поиска других при последующих обследованиях.

ГЛАВА 33. ЭЗОФАГОКАРДИОМИОТОМИЯ

ПОКАЗАНИЯ. Нарушение глотания, связанное с увеличением пищево­да вследствие кардиоспазма (ахалазии) можно исправить расширенной экстра-мукозальной миотомией соединения пищевода и желудка. Снача­ла можно провести пробную дилатацию гидростатическими дилататора-ми, при условии, что у пациента нет растянутого пищевода сигмовидной конфигурации. Диагноз ахадазии должен быть подтвержден рентгеног­рафическим исследованием, а также эзофагоскопией. Рентгенография применяется при различении ахалазии от органического повреждения вследствие ахалазии. Сопутствующие доброкачественные и злокачествен­ные патологические повреждения пищевода необходимо выявить соот­ветствующими исследованиями, включая манометрические исследова­ния и анализы рН.

Необходимо провести рентгенографию всего желудочно-кишечного тракта, обращая особое внимание на данные, говорящие о повышенной желудочной секреции и деформации двенадцатиперстной кишки вслед­ствие язвы. При наличии эзофагита показаны анализы ночной желудоч­ной секреции, чтобы собрать данные для возможного контроля повы­шенной секреции с помощью ваготомии в сочетании с пилоропласти-кой.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Хотя некоторые пациенты находятся в относительно хорошем состоянии упитанности, другим пе­ред операцией требуется период питания с высоким содержанием белка и калорий и низким содержанием грубых волокон или внутривенное усиленное питание. В дополнение к недостаточному пероральному при­ему пищи можно использовать питание через носожелудочную трубку. Объем крови восстанавливают введением цельной крови и дополнитель­но дают жидкие витамины, включая аскорбиновую кислоту.

За день до операции в нижний пищевод вводят резиновую трубку большого диаметра, способствующую промыванию пищевода. После тща­тельного промывания эту трубку заменяют пластиковой носо-желудоч-ной трубкой меньшего диаметра, помещенной выше сужения. Через каждые четыре-шесть часов вводят по несколько унций неабсорбируе­мого раствора антибиотиков. На ночь перед операцией ставят на трубку отсасывание, чтобы полностью опорожнить расширенный пищевод, и оставляют его на все время операции.

Поскольку у таких пациентов нередко случается рецидивирующая аспирация в лежачем положении, перед операцией необходимо пол­ностью проверить состояние легких. Может возникнуть необходимость во взятии культуры мокроты и общих антибиотиках.

АНЕСТЕЗИЯ. Предпочтительна общая эндотрахеальная анестезия.

ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут плоско на стол, с ногами слегка ниже головы.

ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Предоперационные желудочно-кишечные анализы должны включать эзофагоскопию, ночной желудоч­ный анализ и гастродуоденальный бариевый анализ. Если подозревается эзофагит на основе глотания бария или эзофагоскопии, если предопера­ционная желудочная секреция показывает высокую кислотность и объ­ем, или если имеется случайное язвенное заболевание, пациент и хирург

должны быть готовы к ваготомии, пилоропластике и гастростомии. Ко;

готовят от сосков до области гораздо ниже пупка. Могут использовать липкие пластиковые покрытия.

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Может использоваться разрез разных тип в зависимости от строения тела пациента. Если используется разрез 1 средней линии, то можно иссечь мечевидный отросток, чтобы улучши обнажение. Хорошее обнажение дает длинный левый парамедианнь разрез, рассекающмй левую грудиннореберную область и уходящий низ пупка слева от него. (Рис. 1)

Экстрамукозальная миотомия пищеводо-желудочного соединения помощью абдоминального подхода позволяет осуществить абдоминал ную экстирпацию сопутствующих патологических повреждений и си собствует выполнению операций дренирования, таких как пилоропла тика или гастроэнтеростомия с ваготомией или без нее (Глава 15).

ХОД ОПЕРАЦИИ. После общего обследования брюшной полости особым вниманием к области стенки двенадцатиперстной кишки t предмет язвенной деформации или шрамов, обнажают нижний коне пищевода с помощью мобилизации левой доли печени. Треугольну] связку, идущую к левой доле, разделяют, левую долю оттягивают ввер и держат медиально с помощью марлевых прокладок, на которые кладу большой ретрактор в форме S. (Рис. 2). Все небольшие связки межд желудком и свободным краем селезенки следует разделить, иначе пор вется капсула селезенки и потребуется удаление селезенки. Можно пол ожить небольшой тампон поверх селезенки, чтобы осуществлять вытя гивание вниз, а можно тампон и не класть. Если обнажение кажете недостаточным, можно иссечь мечевидный отросток и разделить ни жний конец грудины. Брюшину над пищеводом разделяют в то время как верхний конец желудка вытягивают книзу щипцами Бабкока (Рис 2). Разделяют лишенную сосудов желудочно-печеночную связку, а тол стую верхнюю часть желудочно-печеночной связки, содержащую вети нижней диафрагмальной артерии, зажимают (Рис. 3). Это увеличиваем мобилизацию соединения пищевода и желудка и улучшает обнажение особенно спереди. Пищевод можно мобилизовать дополнительно, разде­лив брюшину и соединения вдоль верхней части дна желудка (Рис. 4) В этой области есть сосуды, которым может потребоваться лигарование. Затем хирург пропускает указательный палец вокруг пищевода и далее освобождает нижний конец пищевода от прилегающих структур (Рис. 5). Обычно становится видна стянутая область пищевода. Сначала мо­жет показаться, что нижний конец пищевода будет недостаточно моби­лизован, и поэтому может потребоваться дополнительное разделение с помощью пальца по направлению вверх вокруг нижней части расширен­ного пищевода.

Если есть данные об эзофагите или повышенной желудочной секре­ции, и в особенности если в анамнезе болезни была язва двенадцатипер­стной кишки или имеются шрамы на стенке двенадцатиперстной киш­ки, то следует разделить оба блуждающих нерва. Разделение обоих блуж­дающих нервов сильно увеличивает мобильность нижнего конца пище­вода и заставляет хирурга прибегнуть к операции дренирования желуд­ка, такой как пилоропластика (Рис. 5).

ГЛАВА 33. ЭЗОФАКОКАРДИОМИОТОМИЯ

ГЛАВА 34. ЭЗОФАГОКАРДИОМИОТОМИЯ

ХОД ОПЕРАЦИИ (Продолжение) После разделения блуждающих не­рвов и выведения дополнительной длины пищевода в брюшную полость очищают ткани около передней поверхности соединения пищевода с желудком перед тем, как в качестве одного из этапов операции делать разрез через мышечные слои.(Рис.б). Чтобы очистить эту область от всех кровеносных сосудов и жировой ткани, можно использовать пря­моугольные зажимы, а их содержимое лигировать шелком 00. Во время этой процедуры анестезист неоднократно проводит отсасывание желу­дочной трубки, которая осталась на своем месте, чтобы свести к мини­муму контаминацию, если в расширенном пищеводе возникнет отверс­тие.

Для разделения мышечных слоев пищевода рекомендуются самые раз­ные методики. Желательно разрезать мышцы значительно выше точки видимого сокращения и продлевать разрез далеко вниз через стенку желудка. Для этого нужно разделить мышцы не менее, чем на 8 см.

Очень полезным оказался эластичный баллон, который помогает раз­резать мышцы и одновременно обеспечивает полное разделение всех волокон и создание соответствующего просвета.(Рис.7) На передней стенке желудка между двумя щипцами Бабкока делают небольшой раз­рез и вверх по пищеводу пропускают маленький ненаполненный катетер Фоли. Его зате наполняют 5 или 10 мл стерильного физиологического раствора, в зависимости от размера пищевода и степени его сокращения (Рис.8) На соединении пищевода с желудком делают разрез через мыш­цы спереди на средней линии (Рис.8). Чтобы создать плоскость расщеп­ления между нижележащей слизистой оболочкой желудка и верхними мышечными слоями, используют маленькие изогнутые зажимы. С боль­шой осторожностью разделяют все стягивающие волокна, стараясь при этом не делать разрез только через слизистую оболочку (Рис.9) По мере того, как разрез проходит через точку видимого сокращения и вверх через расширенную часть нижнего пищевода, из баллона можно немно­го выпустить содержимое. Когда пищевод умеренно растянут баллоном, все сокращающие точки можно определить осторожной пальпацией истончившейся остающейся слизистой оболочки с помощью указатель­ного пальца. (Рис. 10) Разрез увеличивают дальше вверх выше точки со­кращения (Рис.11).

Хирург должен убедиться, что разрез протягивается на 1 см вниз через переднюю стенку желудка и далеко вверх в расширенную стенку пи­

щевода выше точки сокращения. После этого баллон накачивают физ-раствором, пока он не растянет слизистую оболочку до диаметра, зна­чительно превышающего нормальный (Рис.12). По мере того, как бал­лон осторожно протягивают в желудок, его наполненность уменьшают и повторяют эту процедуру несколько раз. Может потребоваться разде­ление дополнительным сокращающим волокнам выше по стенке пище­вода, и также ниже к желудку.

После удовлетворительного растяжения и разделения мьппечных сло­ев внимательно ищут в слизистой оболочке небольшие щели или отвер­стия и закрывают их швами из тонкого шелка. Когда будет выполнена ваготомия, делают пилоропластику или заднюю гастероэнтеростомию в области полости. Некоторые предпочитают делать пилоропластику не­зависимо от того, сделана ли ваготомия.

Теперь в качестве временной гастростомии используют отверстие в передней стенке желудка, через которое вставлялся катетер Фоли. Ка­тетер Фоли затем направляют вниз к области полости, через стенку желудка с обеих сторон катетера делают несколько швов и выворачива­ют стенку желудка около катетера. Затем катетер вынимают через про­колотую рану слева от разреза, а стенку желудка прикрепляют к стенкам полости, чтобы загерметизировать эту область, как описано для гастрос­томии (Глава 9).

ЗАКРЫТИЕ. Рану обычно закрывают узловыми швами.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Конец носо-желудочной трубки можно оставить на месте выше точки операции для обеспечения деком­прессии расширенного пищевода в течение 48-72 часов. Это может быть необходимым, а может и не быть, особенно когда бьша сделана гастростомия. Поддерживают баланс жидкости и электролита и дают антибиотики, если есть свидетельство о большой контаминации.

Через двое-трое суток пациент начинает принимать прозрачные жид­кости и затем постепенно переходит на мягкую диету. Более поздние послеоперационные исследования пищевода барием могут не показать улучшения, соответствующего избавлению пациента от дисфагии. Иног­да могут быть показаны последующие гидростатические дилатации.

ГЛАВА 34. ЭЗОФАКОКАРДИОМИОТОМИЯ (продолжение)

ГЛАВА 35. ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ ROUX-EN-Y

ПОКАЗАНИЯ. У некоторых пациентов с устойчивым и тяжелым сим­птоматическим желчным гастритом может быть показано отведение желчи от желудочного выхода, измененного пилоропластикой или ка­ким-то типом резекции желудка.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Нужно установить четкий диагноз постоперационного рефлюксного гастрита. Эндоскопические ис­следования должны подтвердить на макро и микро уровне тяжелый гас­трит большей интенсивности, чем обычно наблюдается вследствие ре-гургитации содержимого двенадцатиперстной кишки через измененный выход желудка. Делают исследования желудка на предмет доказательст­ва бывшей ранее полной ваготомии. Обычно делают анализы с помощью бария и определяют сывороточные гастрины. Помимо четкого клини­ческого диагноза постоперативного рефлюксного желчного гастрита, должны быть данные об устойчивых симптомах, несмотря на длитель­ную интенсивную медицинскую терапию. Операция рассчитана на пол­ное отведение содержимого двенадцатиперстной кишки от выхода же­лудка. Если кислотность не будет регулироваться полной ваготомией в сочетании с антректомией, образуется язва.

Устанавливают постоянное отсасывание из желудка с помощью труб­ки Левина. Можно давать систематические антибиотики. Следует вос­становить объем крови, особенно у пациентов с длительными жалобами и значительной потерей веса.

АНЕСТЕЗИЯ. Общая анестезия в сочетании с эндотрахеальной инту­бацией является достаточной.

ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут на спину, ноги на 12 дюймов ниже головы.

ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу нижней части грудной клет-ки и живота готовят, как обычно.

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Разрез делают через старый шрам от пред­ыдущей желудочной операции. Разрез должен вверху заходить за мече­видный отросток, поскольку для определения адекватности предыдущей ваготомии может потребоваться исследование стыка пищевода и желуд­ка. Нужно следить за тем, чтобы случайно не разрезать петли кишечни­ка. которые могут прилегать к брюшине.

Даже если ранее была сделана ваготомия, рекомендуется поискать незамеченные волокна блуждающих нервов, особенно задних блуждаю­щих нервов, если сильное сращение между нижней поверхностью левой доли печени и верхней частью желудка не делает такие поиски слишком опасными.

Место предыдущего анастомоза освобождают, чтобы его можно было тщательно осмотреть и прощупать на предмет язвообразования и стено­за или доказательства предыдущей нефизиологической операции, такой как длинная петля, изгибание или частичная обструкция еюностомии. Можно обнаружить широкую гастродуоденостомию (Рис.1).

Нужно определить масштабы предыдущей резекции, чтобы убедиться, что полость была удалена. Полная ваготомия, а также антректомия яв­ляется обязательньм условием в качестве предохранительной меры про­тив рецидивирующего образования язвы.

ХОД ОПЕРАЦИИ. Когда предстоит модифицировать операцию Бил-лрота I, то очень важно тщательно изолировать анастомоз спереди и сзади прежде, чем накладывать прямые зажимы Кохера на обе стороны анастомоза (Рис. 2). Из-за того, что ранее бьиа сделана мобилизация Кохера и медиальное вращение двенадцатиперстной кишки, чтобы обес­печить отсутствие натяжения на линии швов, очень важно пожертвовать как можно меньшей частью двенадцатиперстной кишки (Рис. 2). Если выполнять дальнейшую мобилизацию первой части двенадцатиперстной кишки, может случиться неожиданная травма вспомогательного подже­лудочного протока или общего протока.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 3781 | Нарушение авторских прав

| | | | 5 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | САЛЬНИК (omentum, epiploon), большие дуп-ликатуры брюшины, идущие от одного органа брюшной полости к другому и состоящие из листков брюшины, большого и малого брюшинных мешков (рис. 1). Обычно С, т. е. листки брюшины, охватывает сосудистую ножку, перекидывающуюся с одного органа к другому. Различают по местоположению большой С. (omentum majus) и малый С. (omentum minus). Тестю различает даже четыре С: кроме большого и малого еще omentum gastro-lienale и omentum pancreatico-lienale, но это части того же большого и малого С. Характерным для всех С. является их связь с желудком. Филогенетически С.-молодой орган. Он имеется только у млекопитающих и особен- но сильно развит у хищных животных. Онтогенетически следует рассматривать малый С. как первичную дупл икатуру брюшины, образовавшуюся в задней части mesenterium vent-rale (остатки ее), большой С.-как первичную дупликатуру mesenterii dorsalis-mesogastrium. К 4-й неделе эмбриональной жизни оба С. имеют вертикальное направление и расположены строго по средней линии: малый-впереди желудка (между желудком и печенью), большой-сзади (между желудком и задней стенкой живота). К 6-й неделе желудок в основном завершает свои повороты вокруг вертикальной и горизонтальной осей, и оба С. принимают уже фронтальное положение, идя слева направо. Правый край малого С, бывший нижний конец вертикальной брыжейки, остается свободным и носит название lig. hepato-duode-nale. Остальная часть малого С, которая идет от нижней поверхности печени к малой кривизне желудка, носит название lig. hepato-gastri-cum. Вправо и сзади от lig. hepato-duodenale имеется отверстие-foramen epiploicum, s. Win-slowi, к-рое ведет в bursa omen-talis. Последняя образовалась в результате поворотов желудка вокруг двух осей и представляет собой щель, ограниченную: спереди малым С, задней стенкой желудка, а в эмбриональном периоде и иногда в детском возрасте спускающимися с большой кривизны желудка двумя листками брюшины, т. е. передней пластинкой большого С. Сзади и рис. 1.схемаобо-снизу"bursa omentalis ограни- их мешков брю-чена брюшиной, покрывающей ^f" те 1^Р; р ^Г заднюю стенку брюшной поло- большой "брю-сти и лежащие под ней органы- шинный мешок; поджелудочную железу, брюш- ш ~ный

ную аорту и нижнюю полую вену, и ножки диафрагмы с при-

Мешок; 4 - отверстие Винслоу; 5- ме- лежащими сосудами. Сверху она Гбол^ой^ю-ограничена гл. обр. задней ча- шинный мешок. стью нижней поверхности печени (Спигелиевой долей). Верхняя часть bursae omentalis носит название преддверия полости С, или вестибюля. Она отграничена от собственной полости С. отверстием-foramen pancrea-tico-gastricum, отграниченным спереди задней стенкой желудка, сзади-брюшиной, покрывающей переднюю поверхность поджелудочной железы. У взрослого в норме полость С. отсутствует. В тех же случаях, где эмбриональное развитие не закончилось и где не произошло спаяния листков С, мы находим полость С. в виде щели между четырьмя листками брюшины. Передней стенкой этой полости служат желудок и спускающаяся с него передняя пластинка С. Задняя его стенка, поднимающаяся снизу вверх,-вторая пластинка (задняя пластинка С), покрывающая переднюю поверхность поперечной ободочной кишки и склеивающаяся выше нее с mesocolon так, что в верхней своей части С. состоит как бы из 6 листков (рис. 2). М а л ы й С. особенно хорошо виден, если поднять кверху печень. Он имеет форму почти четырехугольной пластинки, в к-рой можно рассмотреть две поверхности--переднюю и заднюю-и четыре края: верхний, нижний, правый и левый (рис. 3)". Обе поверхности ровные, гладкие и представляют как бы продолжение обоих листков брюшины желудка. Верхний край связан с печенью, гл. обр. с квадратной долей, и влево доходит до правого края пищевода. Нижний край связан с начальной частью 12-перстной кишки, с малой кривизной желудка, с привратником и с cardia. У нижнего края оба листка С. отходят друг от друга, оставляя пространство для артерий, вен, нервов

Рисунок 2. Развитие сальниковой сумки, поперечной

Кишки и первичной брыжейки. А -до слипания: 1 -печень; 2-первая часть 12-перстной кишки; 3 -тело поджелудочной железы; 3"- головка поджелудочной железы; 4 -поперечная кишка; 5-третья часть 12-перстной кишки; 6-восходящая кишка; 7 -сальниковая сумка; 8 - малый сальник; 9 10- задний листок большого сальника с a. gastro-epiploica sin.; 11- a. hepatica; 12- mesocolon transversum; 13 -lig. pancreat.-duodenale с a. paricreat.-duodenale sup. Б -после слипания: 1- печень; 2- первая часть i 2-перстной кишки; 3- тело поджелудочной железы; 3"-головка поджелудочной железы; 4 -поперечная кишка; 5 -третья часть 1 2-перстной кишки; 6 -восходящая кишка; 7 -сальниковая сумка; 8 -малый сальник; 9 -передний листок большого сальника с a. gastro-epiploica dext.; JO -задний листок большого сальника с a. gastro-epiploica sin.; 11 -a. hepatica; 12 -поверхность слипания между задней пластинкой большого сальника и верхней поверхностью первичной mesocolon trans-versus; 13 -поверхность слипания задней lig. pancreat.-duodenale, образующая связку Treitz"a,-14 - поверхность слипания брыжейки тонких кишок и 12-перстной кишки. и лимф, сосудов малой кривизны. Это пространство при перфорации язвы желудка может заполниться газами или жидкостью, которые инфильтрируют т. о. стенку малого С. Левый край малого С. на небольшом расстоянии подходит и к диафрагме и при этом образует складку, известную под названием lig. phrenico-oesopha-geum, обозначающую заднюю границу Спиге-лиевой доли. Правый край малого С. свободный. Он ограничивает спереди foramen Wins-lowi, к-рое сверху ограничено lobus caudatus, снизу-; верхней частью 12-перстной кишки, сзади - брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену, и lig. hepato-renale, В листках малого С. заложены элементы «ножки печени»: самый правый-ductus choledochus, самый левый-печоночная артерия, а между ними сзади-воротная вена. Оба листка малого С. отделены друг от друга слоем жировой соединительной ткани, к-рая в нек-рых случаях особенно резко выражена-«жирный С». В целом малый С.-образование некрепкое. Прочность его связана с заключенными в нем сосудами. Потягиванию, к-рое производится при опера- циях на желудке и на печени, подвергается не С, а заложенные в нем сосуды и нервы (ветви блуждающего нерва), что имеет большое практическое значение для хирурга, т. к. может вызвать шок во время операции на желудке или на печени. Большой С у взрослого человека свисает с большой кривизны желудка свободно в брюшную полость в виде передника, ложась между задней поверхностью брюшной стенки и передней поверхностью кишечных петель (рис.4). Длина большого С. колеблется от 7,5 до 70 еж. В последнем случае он заходит в малый таз. Форма его варьирует в зависимости от длины; короткий-он квадратной формы с фестонами, длинный-полукруглый. У взрослых С. плотный, толстый, содержит у полных людей большое количество желтого жира, к-рый собирается в многочисленные дольки, делающие его непрозрачным. У детей-он тонкий, прозрачный "с просвечивающими многочисленными сосудами, в петлях к-рых видны местами белые пятна. В большом С. мы различаем четыре края и две поверхности. Только один верхний край не свободен, а связан с желудком по всей большой кривизне, с привратником, с 12-перстной кишкой до a. gastro-duodenale и влево своей передней пластинкой он подходит к воротам селезенки, и нек-рые авторы рассматривают ее как самостоятельный С.-epiploon gastro-lie-nale (Testut). Задняя пластинка связана с поперечно-ободочной кишкой на границе первой и средней трети ее окружности и переходит

Рисунок 3. Брюшина, вид с нижней поверхности печени: i-правая доля; 2-левая доля; 3- квадратная доля; 4 -Спигелиева доля; 6- желудок; ^6 -12-перстная кишка; 7-участок малого сальника, содержащий «ножку печени»; Я-совершенно прозрачная часть сальника, не содержащая ни жира ни сосудов: 9- lig. hepato-renale; 10 -правая почка; //-правая надпочечниковая"капсула; 32-жея.чша& газырь; 13 -пупочная вена; 14 -желобоватый зонд. проходящий чер"ез отверстие Винслоу в сальниковую сумку. (По Testut.)

Целиком на брыжейку поперечной ободочной кишки. В этом месте можно отделить заднюю стенку от mesocolon. Сосудами сальник снабжен исключительно богато и их гораздо больше, чем его потребность в питании. Артерии в нем образуют две арки. Следует отметить, что каждая пластинка сальника имеет свое собственное индивидуальное кровоснабжение (рис. 5). Одна арка ■состоит из обеих аа. gastro-epiploicae и идет вдоль большой кривизны желудка; правая-из a. hepatica, левая-из a.lienalis, причем правая ■снабжает гл. обр. передний листок, левая-задний. Другая арка состоит из сосудов собственно С. и находится под поперечной ободочной

Рисунок 4. Положение сальника при вскрь>т*га брюшной полости: 1- левая доля печени; 2-желудок; 3- селезенка; 4- большой сальник; 5-нисходящая кишка; 6 и S -сигмовидная кишка; 7 -брюшина; 9 -слепая кишка; 10 -восходящая кишка; 11 -поперечная ободочная кишка; 12 -12-перст-ная кишка; 13- желчный пузырь. (По Testut.)

Кишкой.-Вены более многочисленны, чем артерии, следуют по ходу артерий, имеют клапаны и впадают в систему воротной вены. Венозная сеть очень мощная, чем пользуются хирурги, подшивая С к брюшной стенке для образования анастомозов с системой нижней полой вены при цирозах печени-операция Тальма (асцит).- Лимф, сосуды С. имеет свои собственные; они собираются в стволы, идущие сзади привратника вместе с a. gastro-epipl. dext., и впадают в железы-lgl. gastricae infer., частью (с левой стороны) в lgl. lienales и lgl. coeliacae. Анастомозов между лимфатическими сосудами большого сальника и брыжейкой поперечной ободочной кишки нет.-Иннервация С. такая же, как иннервация брюшины. Гистологически С. представляет собой орган, состоящий из густой сети нежных соединительнотканных волокон, с большим количеством эластических и многочисленными пучками коллагенных фибр ил. На тонкой ба-зальной мембране находится слой плоского однослойного эпителия--эндотелий (tunica sero-sa). У эмбриона большой С. представляет нежную мембрану с правильно идущей сеткой сосудов. Только после рождения местами показываются первые маленькие отверстия между соединительнотканными балками и вдоль сосудов. Число их постепенно увеличивается с возрастом. (Seifert). Для С. характерно распределение ка-пиляров в т. н. «сосудистые клубки». В области этих клубков у новорожденного видны нежные белые пятна, т. н. «молочные пятна» (Ранвье). Это-скопления клеточных элементов, которые играют биологически очень важную роль-блуждающие клетки (плазмоциты, гистиоциты, клетки адвентиции и др.). В этих молочных клетках образуются единичные жировые клетки, к-рые со временем увеличиваются в числе и позже целиком превращаются в жировые узелки. Следует обратить внимание на то, что жировые клетки могут при определенных условиях исчезнуть и опять замещаться блуждающими клетками (вторичные «молочные узелки» Зей-ферта). Местом образования молочных клеток Маршан считает адвентицию капиляров жировых узелков. Доказан непосредственный переход жировых клеток в блуждающие клетки. Последние имеют фагоцитарные свойства, к-рые они проявляют при внедрении бактерий. Они обладают также и амебоидными движениями. Эти клетки направляются к опасным местам брюшной полости, чтобы потом опять прикрепиться кучками к сальнику (Зейферт). В дальнейшем сальник путем увеличения соединительной ткани и жировых включений становится крепче, плотнее. По строению сальника можно судить о возрасте обладателя. Из сложного аыат. строения видно, что С. биологически очень важный орган: вследствие

Рисунок 5. Развитие сальниковой сумки, mesocolon

Transv., брыжейки тонких кишок в сагитальнсм разрезе по средней линии. А -до слипания: 1- венечная артерия желудка; 2- артерия большой кривизны желудка; 3 -a. liena-lis; 4 -тело поджелудочной железы; 5 -a. gastro-epiploica sin.; б-аорта; 7 -mesocolon transv.; S - брыжейка 12-перстной кишки с a. pancreat.-duo-den. inf.; 9 -головка поджелудочной железы; 10 - третий отдел 12-перстной кишки; 11- тонкая кишка; 12 -большой сальник; 13 -брыжейка тонких кишок; 14 -поперечная-ободочная кишка; 15- а. gastro-epiploica dext.; lв- желудок; 17- сальниковая сумка. Б -после слипания: 1 -слипание заднего париетального листка брыжейки желудка; 2-добавочное место слипания позади желудка; 3 -тело иод-желудочной железы; 4 -добавочное место слипания позади брыжейки тонких кишок; 5 -головка поджелудочной железы; б-место слипания, образующее связку Freitz"a; 7 -место слипания брюшины впереди поджелудочной железы; 8 -третий отдел 12-перстной кишки; 9- брыжейка тонких кишок; 10 -тонкая кишка; 11 -большой сальник; 12 -поперечная ободочная кишка; 13 -mesocolon transv.; 14 -место слипания между mesocolon transv. и задним листком большого сальника; 16 - желудок; 16 -сальниковая сумка. богатства сосудами он может служить регулятором кровоснабжения (Blutregulator-Gun-derma nn"а) и органом защиты брюшной полости (Schutzorgan). Клинически и экспериментально доказано, что при отсутствии С. инфекция брюшной полости протекает тяжелее: морские свинки при впрыскивании во вскрытую брюш- ную полость стафилококков погибали в 2-3 дня, если у них был удален С. Контрольные при той же дозе выживали. В борьбе с инфекциями на долю С. выпадает важная роль-резорпция бактерий и токсинов. Всасывание идет. 1 прямо через кровеносные и лимф, сосуды, но чаще оно не прямое, а через фагоцитоз из молочных и жировых узелков, продуцирующих блуждающие клетки (Зейферт, Кох). С. в состоянии рассосать даже целые органы или их части, напр. части разрушенной селезенки, раненую почечную ткань и др. Исключительно важная для хирургов особенность С.-это его пластичность: он ло-жк?я на поврежденные или инфицированные места, склеивает их и тем самым отгораживает, отграничивает болезненный очаг от всей остальной брюшной полости, напр. при ранениях жел.-киш. тракта. При повреждениях мочевого пузыря он ложится в дефект пузыря и защищает брюшную полость от инфекции, загораживая ее от сообщения с мочевым пузырем, воспаленный червеобразный отросток им укутывается и т. д. Исключительная подвижность С. и его пластическая способность в соединении со способностью резорпции законно дают повод назвать его «защитным органом брюшной полости» (у немцев даже «Polizeiorgan»). При отгра-ничивании С. пораженного участка можно предполагать, что здесь играет роль изменение коллоидного состояния висцеральной брюшины и С. Богатство сосудами дает возможность С. быстро и широко образовывать сосудистые анастомозы и т. о. помогать питать орган, к-рый С. окружает. Напр. опухоли, к-рые отшнуро-вывались от своего органа на ножке, оставались жить, если они были укутаны С.-Многие авторы наблюдали при обширных резекциях желудка по поводу рака с перевязкой mesoco-lon значительные расстройства питания соответствующего участка кишки, к-рой грозила гангрена; тем не менее больные выживали, если кишка была закутана в С, и гангрена т. о. не наступала. Рост однако не советует увле каться этим свойством сальника и при перевязке a. colicae mediae резецировать соответствующие участки кишки. Большая эластичность в соединении с пластичностью С. тоже играет крупную роль в хирургии, т. к. ею пользуются для закрывания ран. брюшных органов, для защиты ненадежных швов жел.-киш. тракта, для живой тампонады при ранениях печени и селезенки. По Коху, С.-защитный орган не только брюшной полости, но и для внутренней поверхности жел.-киш. тракта: Кох^вводил в кишки кролику через лапаротомию туб. палочки. При рела-паротомии через несколько недель он находил на С. множество туб. бугорков, в то время как слизистая кишки была интактна. Исходя из анат. положения С, пытались конструировать теорию его физиологии. Так, Франзен предполагал, что С. обеспечивает «закругленность» тонких кишок и этим благоприятствует их перистальтике. Фабрициус думал, что С.-■ это запасная складка, к-рую желудок заполняет при своем переполнении пищей. А еще раньше Аристотель, Гален и другие считали, что С. богат жиром для защиты покрытых им органов от холода. Баугин, Глиссон рассматривали С. как резервуар для жира. Последний взгляд не подтвердился, т. к. известно, что содержание жира в С. на трупе параллельно содержанию жира -во всем туловище и что ча- сто жирный труп имеет тощий С, но обратных явлений не наблюдали. Франзен рассматривал функцию С. исключительно как механическую и называл его «фаршем брюшной полости» на том основании, что его особенно часто находят в грыжевом мешке при грыже. Последнее однако говорит только о большой подвижности сальника. Броман на основании своих работ считает С. органом лимф, сосудов (Lymph-gefassorgan). Это доказывают и работы Коха. Какое участие принимает С. в образовании антител-еще не выяснено. Из всего сказанного видно, что С.-орган паренхиматозный, со специфической структурой и специфическими клетками, и по своей функции может быть сравним с зобной железой и с костным мозгом. Заболевания и опухоли большого С. 1) Врожденные недостатки. Описаны: а) отсутствие большого сальника или его аплазия, а также б) наличие второго сальника в виде более короткого фартука. Людям с отсутствием сальника опасны инфекции. 2) Изолированные ранения С. крайне редки. Они являются в результате тупых и острых травм. У Петермана описаны" два случая изолированного ранения С. во время войны. Повреждения С. часто бывают причиной большого кровотечения: кровеносные сосуды уходят в мягкую жировую ткань и потому долго там кровоточат". Симптомы ранения: напряженность стенки живота, шок, коляпс. явления перитонита. Лечение-резекция раненой части. 3) Воспаление (epiploitis) как самостоятельное заболевание встречается редко. Описано еще в 1893 г. Легкая степень воспаления С. встречается при всех перитонитах. Часто однако принимает характер самостоятельного заболевания, но не первичного. Причина-перитонит, ранения, перевязка С, воспаление других органов брюшной полости. В острых случаях резкая инъекция, набухание С. Восстановление при выздоровлении ad inte-grum. В хронических-уплотнение С. в виде твердых клубков. Воспалительные опухоли в культе после перевязки С. могут достигнуть большой величины, дать сращения с окружающими органами. Ридель в центре этих опухолей находил шелковые нити (потому рекомендуется перевязывать сальник кетгутом). Гол-лендер эту форму называл epiploitis plastica. Клин, картина эпиплоита в разное время различна: вначале легкое расстройство кишечника, потом сильные диспептические явления, а затем явления от давления на соседние органы. 4) Некроз. Описаны случаи идиопатическо-го жирового некроза без бактерий (Шмиденом и Кютнером). 5) Опухоли-чаще кистозно-го характера-дермоиды, ангиомы, лимфомы. Часты серозные, слизистые и кровяные кисты. Встречается и эхинококк-первичный крайне редко. Могут быть и ретенционные кисты (между листками С.) и кисты характера новообразования. Из опухолей достигают больших размеров липомы, фибромы; из злокачественных- саркома, эндотелиома (рис. 6). Как правило опухоли С. влияют своим давлением и могут вызывать явления непроходимости. Кистозные опухоли могут лопнуть, образовать сращения, вызывать заворот С. (рис. 7). Характерный симптом опухоли С.-большая подвижность. Диагноз ставится не с уверенностью. В bur-sa epiploica обычно находят тератомы. 6) Перекручивание (заворот С). 90% всех случаев-при грыжах (epiplocele).nepeKpy- чивание бывает абдоминальное, чисто грыжевое и комбинированное. Последнее наиболее часто (рис. 8). Патогенез неясен. Предполагается, что при этом играет роль гипертрофия С. Находясь долгое время в грыжевом мешке, С. хронически воспаляется, утолщается, собирается в клубок, чаще на конце тонкой ножки. Усиленная

Рисунок 6. Веретенообразноклеточная саркома большого сальника.

Перистальтика кишок, резкий поворот туловища могут быть причиной перекручивания по спирали вокруг соответствующей артерии-ге-модинамическая теория Пайера. В перекрученном участке наступает цианоз, отек, частичный или полный некроз, в брюшной полости-выпот серозный или геморагический. В дальнейшем- перитонит, кишечное кровотечение вследствие

эмболии и тромбоза сосудов. Перекручивание правой части С. протекает под видом апендици-та. При не очень напряженной стенке живота удается часто прощупать перекрученный С. как твердую болезненную опухоль. Лечение: резекция перекрученной части С. малыми порциями в пределах здоровой ткани. Культю следует тщательно перитонизировать для избежания сращения ее с органами брюшной полости и по-

Гружать в окружающие части оставшегося сальника. Ни в коем случае недостаточно только раскручивание С: в этом случае мы устраняем только симптом, а не причину, и потому можем получить рецидивы. 7) Ненормальное ожирение: описаны случаи, когда очень большой, гипертрофированный и богатый жиром С. вызывал явления со стороны желудка, как при язве, даже с кровотечением из жел.-киш. тракта. Последнее объяснялось появлением эрозий ретроградным эмболическим путем из хронически ^поврежденных и тромбо-зированных сосудов ненормального сальника. Многие больные были излечены резекцией измененной части сальника. 8) Грыжи С. (epiplocele, hernia omentalis). После кишечника содержимым грыжи чаще всего бывает С. Необходимым условием для этого является определенная его длина. Т. к. в первые годы жизни С. представляет собой лишь короткий придаток желудка, то в качестве содержимого грыжи в раннем детстве он не встречается. В грыжевом мешке С. лежит не в виде

передника, а свернувшись в комок, скрученный, часто сросшийся, почти всегда впереди петли кишки, если содержимым грыжи является кишка. В пупочном грыжевом мешке С. отсутствует крайне редко. Надо помнить, что очень длинный С. может частью своей поверхности срастись с дном грыжевого мешка и отсюда возвратиться, завернувшись назад своим конусом, через грыжевое отверстие, свободно вдаваясь в брюшную полость. Это может иметь роковые последствия: если, как это обычно делается, такой С. перевязать ниже грыжевого отверстия и культю вправить в брюшную полость, то в полости живота окажется часть С, лишенная со всех сторон питания и обреченная на омертвение. Этого легко избежать, если до перевязки С. потягиванием убедиться, находится ли в брюшной полости свободная часть С. Если С. долго не вправлялся в брюшную полость, на нем наступают изменения в виде фиброзных и липоматозных утолщений вследствие хрон. воспаления, что увеличивает резко объем выпавшей части С и делает грыжу невправимой. 9) Выпадение С. наблюдается при ранениях брюшной стенки. Всякое выпадение не должно заканчиваться только ликвидацией его. Оно безоговорочно требует лапаротомии, т. к. выпадение С. без ранения брюшных внутренностей возможно лишь в исключительных случаях. Выпавшая часть С. должна быть резецирована. Ошибочно вправлять ее через инфицированную рану. Выпавшую часть надо раньше резецировать, а культю вправлять после предварительного расширения брюшной раны, чтобы убедиться в отсутствии или наличии других

Повреждений брюшных органов. При перевязке С. не следует подходить слишком близко к толстой кишке, т. к. можно нарушить ее питание. 10) Тромбоз иэмболия крупных сосудов С. ведут к гангрене соответствующего участка, к перитониту и т. д. После резекции сальника наблюдается эмболия вен желудка и кишок, ведущая к послеоперационным кровотечениям; Эйзельберг и Реклингаузен в таких случаях находили свежие мелкие изъязвления слизистой желудка и 12-перстной кишки и объясняли их появление образованием ретроградных эмболии. Лит.: Киселев А., К вопросу о патологоанатоми-ческих изменениях сальника при острогнойных апендн-цитах, Вестн. хир., 1929, № 56; Мандельштам А., К вопросу о саркомах большого сальника, Гинек. и акуш., 1929, №"з (лит.); Цветаев В., К вопросу об инородных телах брюшной полости и роли сальника при этом, Нов. хир. арх., т. III, кн. 3, № 11, 1923; Цецхладзе В., Морфологические особенности большого сальника человека и их функциональное значение, дисс, Тифлис, 1927; Штуцер М., К вопросу о действии большого сальника, СПБ, 1913; A i m e s A., L"importance chirur-gicale du grand epiploon, Presse med., v. ХХХV, № 3, 1920; он же, Chirurgie du grand epiploon, P., 1920; Gundermann W., Zur Pathologie des grossen Netzes, Miinch. med. Wochenschr., B. LX, 1913, p. 2278; о н ж е, tJber die Bedeutung des Netzes in physiologischer und pathologischer Bezienung, Beitr. z.tlin.Cnir., B. LХХXIV, 1913; V r u t z W. u. Monnier E., Die chirurgischen Krankheiten und die Verletzungen des Darmgekroses und der Netze, Stuttgart, 1913; Testut L., Traite d"anato-raie humaine, v. V, p. 545, P., 1931.P. Шуфьян.

Различают первичные и вторичные (метастатические) опухоли брюшины.

Первичные доброкачественные и злокачественные опухоли (эндотелиома, псаммома) брюшины и сальника встречаются редко. Среди доброкачественных опухолей наблюдается фиброма, ангиома, лимфангиома, нейрофиброма и липома (чаще сальника). Среди злокачественных опухолей относительно чаще встречаются вторичные метастатические опухоли. Первичная злокачественная опухоль брюшины (эндотелиома, мезотелиома) наблюдается очень редко и диагностируется только при биопсии или на секционном столе. В этой группе обычно описывают и псевдомиксомы (скопление слизистых масс в толще брюшины).

Первичные раки брюшины отличаются от раков других органов прежде всего тем, что они диффузно распространяются по поверхности брюшины и не прорастают в органы. Прогноз обычно плохой, если опухоль не ограничивается одним сальником. В подавляющем большинстве случаев злокачественные опухоли брюшины бывают вторичными в результате прорастания из органов брюшной полости.

Метастатические (из яичника, желудка) раки имеют вид узелков, рассеянных на большой поверхности (карциноматоз). В животе при этом обычно наблюдается прозрачный, нередко кровянистый выпот. Клинически карциноматоз брюшины проявляется неприятными болевыми ощущениями в животе. При сращениях могут наблюдаться явления НК. Большое скопление жидкости в животе внешне проявляется увеличением живота, тупыми болями. Как правило, диагноз устанавливается только во время лапаротомии.

Различают ограниченное поражение брюшины (псевдомиксома) — скопление слизистых масс в брюшной полости, диффузное обсеменение ее псевдомиксомных разрастаний (псевдомиксоматоз брюшины) и псевдомиксоглобулез (накопление на брюшине слизевых масс).

Псевдомиксома носит имплантационный характер. Она образуется из первичного источника в яичнике или из 40. Слизь, попавшая на поверхность брюшины, прорастает соединительной тканью или инкапсулируется, в результате чего образуются множественные кисты. Часто таким процессом поражается также сальник. Разорвавшиеся кисты продолжают продуцировать слизь, в результате чего увеличивается объем живота.

В большинстве случаев правильный диагноз ставится только во время операции. При разрыве озлокачествленной слизистой кисты вместе со слизью на брюшину попадают жизнеспособные эпителиальные клетки, которые имплантируются в нее и становятся источником образования слизи. Псевдомиксомы по клиническому течению часто являются злокачественными.

Другие первичные опухоли в брюшине исходят или из брыжейки, сальника, клетчатки в корне брыжейки, или из самого брюшинного листка. Для кист большого сальника характерно: поверхностное расположение опухоли, большая подвижность, отсутствие нарушений функции какого-либо органа брюшной полости и так называемый «симптом дрожания» [С.Д. Терновский и соавт., 1959]. Правильный диагноз до операции невозможно установить.
Среди кист встречаются лимфангиомы, энтерокистомы и значительно реже дермоидные и тератоидные кисты.
Злокачественными являются первичные аденокарциномы брюшины. Менее злокачественны в брюшине первичные саркомы.

Клиника и диагностика. Заболевание может протекать с симптомами хронического аппендицита или опухоли желудка. Нередко единственным признаком является увеличение живота. Диагноз ставится на основании наличия в животе тупости, не смещающейся при перемене положения тела, что позволяет предположить слизистый характер жидкости. Для диагностики широко применяется лапароскопия, РИ с использованием пневмоперитонеума. Но окончательный диагноз дает лишь биопсия операционного материала.

Лечение хирургическое. Доброкачественные опухоли удаляют в пределах здоровых тканей. При карциноматозе брюшины оперативное лечение невозможно. При локализованных формах мезотелиомы радикальное удаление опухоли дает излечение больного. При диффузных формах оперативное лечение не показано.

Прогноз при карциноматозе брюшины неблагоприятный. При доброкачественном течении заболевания после операции можно рассчитывать на выздоровление, при злокачественном — операция не предотвращает дальнейшее накопление слизи.

САЛЬНИК (omentum ) - складка висцеральной брюшины. Различают малый и большой С. Малый С. (omentum minus) представляет собой дупликатуру брюшины, идущую от ворот печени к малой кривизне желудка и двенадцатиперстной кишке. Большой С. (omentum majus, epiploon) отходит от большой кривизны желудка.

Эмбриология

Малый и большой С. являются производными первичных брыжеек (см. Брюшина, эмбриология). Малый С. образуется из вентральной брыжейки желудка и двенадцатиперстной кишки (вентрального мезогастрия), к-рая в результате эмбрионального поворота желудка и двенадцатиперстной кишки приобретает поперечное положение. Большой С. развивается из дорсальной брыжейки желудка (дорсального мезогастрия), по мере поворота желудка перемещающейся влево и распространяющейся в каудальном направлении. Встречаясь с брыжейкой поперечной ободочной кишки, большой С. срастается с ней и отклоняется вентрально, ложась на петли тонкой кишки. Развитие малого и большого С. связано с формированием сальниковой сумки (bursa omentalis). Ее зачаток образуется еще до начала дорсального мезогастрия, к-рое увеличивается влево, поэтому желудок, совершив поворот, оказывается лежащим вентрально от сальниковой сумки. В дальнейшем рост сальниковой сумки происходит в каудальном направлении - она располагается между пластинками большого сальника.

Анатомия

Рис. 5. Ход брюшины: 1 - lig. coronarium hepatis; 2 - sternum; 3 - hepar; 4 - omentum minus; 5 - bursa omentalis; 6 - pancreas; 7 - ventriculus; 8 - duodenum; 9 - mesocolon; 1 0 - recessus omentalis; 11 - colon transversum; 12 - jejunum; 13 - omentum majus; 1 4 - peritoneum parietale; 15 - ileum; 16 - excavatio rectovesicalis; 17 - vesica urinaria; 18 - symphysis pubica; 19 - rectum; 20 - prostata; , 21 - corpus cavernosum penis; 22 - epididymis; 23 - tunica vaginalis testis; 24 - testis.

Малый С. состоит из печеночно-желудочной (lig. hepato-gastricum) и печеночно-дуоденальной (lig. hepatoduodenale) связок, берущих начало у ворот печени (рис.). Печеночно-желудочная связка тонкая, близ малой кривизны желудка составляющие ее листки брюшины, разъединяясь, переходят на переднюю и заднюю стенки желудка. Печеночно-дуоденальная связка более мощная, идет к верхней части двенадцатиперстной кишки; содержит общий желчный проток (ductus choledochus), воротную вену (v. portae) и собственную печеночную артерию (a. hepatica propria). Листки брюшины, покрывающие стенки желудка, снова соединяются по его большой кривизне, образуя большой С. От желудка большой С. идет к поперечной ободочной кишке и продолжается вниз, покрывая наподобие фартука петли тонкой кишки. Затем он заворачивается кверху, срастается с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой и переходит в париетальную брюшину задней стенки брюшной полости. Т. о., ниже поперечной ободочной кишки большой С. состоит из 4 листков брюшины, попарно образующих его переднюю и заднюю пластинки (см. цветн. рис. 5). После рождения эти пластинки срастаются между собой, и полость между ними обл итерируется. Часть большого С., расположенная между желудком и поперечной ободочной кишкой, называется желудочно-ободочной связкой (lig. gasfcroco-licum). Влево и вверх она переходит в связки желудка (см.) - желудочно-селезеночную и желудочно-диафрагмальную (ligg. gastrolienale et gast-roplirenicum). Пластинки желудочно-селезеночной связки охватывают селезенку и переходят в селезеночно-почечную (диафрагмально - селезеночную) связку (lig. lienorenale s. lig. phrenicosplenicum).

Форма, размеры и положение большого С. имеют индивидуальные особенности и изменяются с возрастом. У новорожденных С. короткий и не содержит жира. На 1-м году жизни С. быстро увеличивается в размерах, в нем появляется жировая ткань. Однако наиболее интенсивное развитие жировой ткани в С. приходится на период полового созревания.

Большой С. богато васкуляризо-ван ветвями правой и левой желудочно-сальниковых артерий (аа. gastro-epiploicae dext. et sin.). Отток крови происходит по одноименным венам в воротную вену. Лимф, сосуды впадают в правые и левые желудочно-сальниковые и средние ободочные лимф. узлы.

Сальниковая сумка (bursa omentalis) представляет собой часть полости брюшины. Это щелевидное пространство, расположенное в основном позади малого С. и желудка и сообщающееся с общей полостью брюшины через сальниковое отверстие. В ней различают переднюю, левую, нижнюю и заднюю стенки. Переднюю стенку составляют малый С., желудок и желудочно-ободочная связка; левую стенку - желудочно-диафрагмальная, желудочноселезеночная, селезеночно-почечная связки и часть поверхности селезенки; нижнюю стенку - левая часть брыжейки поперечной ободочной кишки; заднюю стенку, сложную по форме, образуют париетальная брюшина, за к-рой находятся поджелудочная железа, левые почка и надпочечник, брюшная часть аорты с ее ветвями, нижняя полая вена, а также реберно-диафрагмальный плевральный синус. Сальниковое отверстие - foramen epiploicum (Wins-lowii) - диаметром 14-45 мм ограничено спереди печеночно-дуоденальной связкой, сзади брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену, и печеночно-почечной связкой, вверху хвостатой долей печени, внизу двенадцатиперстной кишкой. К сальниковому отверстию примыкает преддверие сальниковой сумки (vestibulum bursae omentalis), отграниченное от остальной ее части гастропанкреатическими складками, в к-рых проходят левая желудочная и общая печеночная артерии. В сальниковой сумке, помимо преддверия, выделяют верхнее и нижнее сальниковые и селезеночное углубления (recessus sup., inf. et lienalis omenta-les). Наиболее постоянное нижнее сальниковое углубление заходит между пластинками большого С. Форма и размеры сальниковой сумки подвержены значительной индивидуальной изменчивости.

Гистология

Функциональное значение сальника до конца не изучено. Известна важная роль большого С. в защите органов брюшной полости от инфекции. М. И. Штуцер (1913) показал, что при введении туши в брюшную полость экспериментальных животных основная масса ее частиц резорбируется большим С. в течение 6 мин.; смыть эти частицы или отделить их от С. не удается, тогда как с остальной поверхности брюшины тушь легко смывается. Через 24 часа после введения туши С. принимает интенсивно черную окраску, а свободных частиц туши в брюшной полости не находят. В С. тушь откладывается в лимф, узлах, эндотелии лимф, сосудов и млечных пятнах. При введении в брюшную полость взвеси бактерий часть их погибает под действием бактерицидных свойств серозной жидкости, а часть захватывается и разрушается мезотелием С., клетками его млечных пятен и гистиоцитами соединительнотканной основы.

На внутрибрюшную иммунизацию С. реагирует активной выработкой антител; при этом титр антител в нем значительно выше, чем в селезенке и печени. При проникающих ранениях живота С., закрывая раневое отверстие, препятствует эвентрации и защищает брюшную полость от инфицирования.

При повреждениях органов брюшной полости экспериментальных животных в лимф, сосудах большого С. обнаруживают частицы ткани поджелудочной железы, селезенки, печени, эпителий желчного пузыря, эритроциты, полиморфно-ядерные лейкоциты, бактерии. Инородные тела, попадающие в брюшную полость и не поддающиеся рассасыванию, осумковываются в большом С. независимо от места введения их в брюшную полость. Способность большого С. к инкапсуляции инородных тел в брюшной полости показывают и клин, наблюдения. При острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости во время операции обычно обнаруживают, что большой С. отграничивает очаг воспаления от свободной брюшной полости.

Методы обследования

Возможности для клин, исследования С. ограничены, т. к. патол. изменения в нем обычно сочетаются с заболеваниями или повреждениями других органов брюшной полости.

Как правило, характерных жалоб или анамнестических данных, свойственных именно патологии С., выявить не удается. Данные физикаль-ного обследования С. обычно также малоинформативны, т. к. не позволяют дифференцировать заболевания С. и органов брюшной полости. Косвенную информацию о состоянии С. удается получить с помощью контрастных рентгенологических и эндоскопических методов исследования жел.-киш. тракта. Деформация или смещение различных его отделов, обнаруживаемые при этом, могут быть обусловлены патол. процессами в С. В нек-рых случаях (напр., при кистах или опухолях С.) важное диагностическое значение имеет ультразвуковая диагностика (см.), а также компьютерная томография (см. Томография компьютерная). Распространенным и весьма информативным методом исследования С. является лапароскопия (см. Перитонеоскопия), позволяющая осмотреть значительную часть большого и малого С., а при необходимости произвести также прицельную биопсию его с последующим гистол. и цитол. исследованием.

Патология

Аномалия развития - врожденное отсутствие большого С.- встречается редко. При врожденных отверстиях в большом С. возможно ущемление как части С., так и других органов брюшной полости. Клинически это проявляется симптомами острого живота (см.).

Повреждения С. часто сочетаются с повреждениями других органов брюшной полости и могут возникать в результате закрытых и проникающих травм живота. Изолированные повреждения С. встречаются редко. В результате тупой травмы может возникать гематома С. с последующим нагноением, а при разрывах гематомы - значительные внутрибрюшные кровотечения. Лечение оперативное.

Острый воспалительный процесс в С.- оментит - обычно возникает вследствие распространения на С. воспаления с органов брюшной полости и характеризуется клин, симптоматикой острого живота. Хрон. воспаление С., как правило, является следствием острого оментита, но иногда имеет специфический (чаще туберкулезный) характер. При этом пораженный участок С. утолщается за счет развития соединительной ткани и образования спаек с органами брюшной полости. Воспалительный инфильтрат в таких случаях может достигать значительных размеров и пальпироваться через переднюю брюшную стенку. Лечение туберкулезного оментита специфическое.

При абсцедировании воспалительного инфильтрата развивается клин, картина отграниченного или диффузного перитонита (см.).

В случае приращения большого С. в результате хрон. воспаления к нижним отделам передней брюшной стенки или органам малого таза возможно сдавление сальником нек-рых органов брюшной полости, чаще тонкой или толстой кишки, что клинически проявляется симптомами рецидивирующей непроходимости кишечника (см.). При этом иногда встречается синдром натянутого С. (синдром Кноха), проявляющийся упорными болями, иногда рвотой, возникающей при попытке встать, отклонить туловище назад, разогнуться и т. д.

Ущемление С. чаще наблюдается при грыжах передней брюшной стенки, но иногда и при так наз. сальниковых грыжах (см. Грыжи). При этом в сальниковое отверстие внедряется часть С., к-рая затем вследствие нарушения кровообращения подвергается некрозу. Клинически это состояние проявляется картиной острого живота и требует срочного оперативного лечения.

Редким заболеванием является заворот большого С., как правило, приводящий к его некрозу с развитием симптомов перитонита. Лечение оперативное.

Тромбоз сосудов С., встречающийся при выраженном атеросклерозе, обычно также приводит к некрозу С.

Доброкачественные опухоли С. (липома, ангиома, лимфангпома и др.) встречаются редко; они представляют собой подвижные новообразования, иногда пальпирующиеся через переднюю брюшную стенку. Из злокачественных опухолей чаще наблюдается саркома, реже рак и эндотелиома. При злокачественных опухолях С. часто поражается вторично вследствие развития в нем метастазов опухолей в основном органов брюшной полости.

Операции

Операции при патол. процессах в С. и его повреждениях заключаются в основном в его резекции с удалением пораженных участков.

Анатомо-физиологические особенности большого С. позволяют использовать его при оперативных вмешательствах на ряде органов брюшной и грудной полостей. Напр., большим С. тампонируют с гемостатической целью раны печени и селезенки. При перфорации каллезной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки часть большого С. на ножке подшивают к краям перфоративного отверстия. Участки С. могут быть также использованы для перитонизации линии анастомоза, наложенного на органах жел.-киш. тракта. При оперативном лечении цирроза печени (см.) большой С. подшивают к париетальной брюшине передней брюшной стенки (см. Тальмы - Драммонда операция) или диафрагмальной поверхности печени (омен-тогепатопексия), что приводит к развитию дополнительных портокавальных анастомозов. Для улучшения кровообращения в миокарде производят оментокардиопексию (см. Артериализация миокарда).

При операциях на поджелудочной железе, а также при ревизии задней стенки желудка верхнюю часть большого С. (желудочно-ободочную связку) рассекают и проникают в сальниковую сумку. Малый С. рассекают при операциях на внепеченоч-ных желчных путях, резекции желудка, гастрэктомии, ваготомии, при доступе к поджелудочной железе н дренировании сальниковой сумки.

Библиография: Барон М. А. Реактивные структуры внутренних оболочек (серозных, мозговых, синовиальных, эндокарда и амниона), Л., 1949; Елизаров ен и й С. И. К хирургической анатомии полости малого сальника, Архангельск, 1949, библиогр.; Запорожец А. А. Инфицирование брюшины через физически герметичный кишечный шов, Минск, 1968; Нечипоренко Ф. П. Анатомические варианты большого сальника человека и их практическое значение в хирургии, Нов. хир. арх., № 3, с. 45, 1957; П а н ч е н к о в H. Р. и Стрекал о в с к и й В. П. Перекручивание большого сальника, в кн.: Вопр. диагностики и лечения забол. органов пищеварения, под ред. С. И. Бабичева и Б. С. Бри-скина, с. 125, М., 1974; Хирургическая анатомия живота, под ред. А. Н. Макси-менкова, с. 116, Л., 1972; Are у L. В. Developmental anatomy, Philadelphia, 1974.

Г. А. Покровский; В. С. Сперанский (ан., гист., эмбр.).

Большой сальник начинается от большой кривизны желудка и в виде фартука свисает вниз до уровня лобковых костей. Проксимальная его часть (от желудка до поперечно-ободочной кишки) выделяется под названием желудочно-ободочной связки. Она состоит из двух брюшинных пластинок, являющихся продолжением брюшины передней и задней стенок желудка. Соединившись, обе указанные пластинки следуют вниз кпереди от поперечно-ободочной кишки и на различном уровне заворачивают вновь кверху, проходя кпереди и сверху (один листок брюшины) и снизу (второй листок брюшины) от поперечно-ободочной кишки, к которой они прикрепляются. Таким образом, желудочно-ободочная связка состоит из двух листков брюшины, а свободная часть сальника из четырех.

Промежуток между листками большого сальника выполнен различным количеством жировой клетчатки, достигающей часто большой степени развития. Эта жировая ткань заполняет бывшую в зародышевом состоянии щель между передними и задними листками большого сальника; в процессе дальнейшего развития эта щель полностью зарастает.

Сросшиеся два передних листка образуют переднюю пластинку большого сальника, задние два листка, срастаясь, формируют заднюю пластинку большого сальника. Между большим сальником и передней брюшной стенкой заключено щелевидное пространство, называемое предсальниковым промежутком.

Малый сальник – представляет собой дубликатуру брюшины, которая тянется от ворот печени, и от задней половины левой сагиттальной борозды печени к малой кривизне желудка и к начальному отделу горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Он состоит из трех связок: печеночно-желудочной, печеночно-двенадцатиперстной и диафрагмально-желудочной.

Малый сальник имеет вид трапеции с нижним основанием около 16-18 см и верхним коротким основанием около 6 см.

Подобно большому спальнику между листками малого сальника заключены кровеносные и лимфатические сосуды, лимфатические узлы, а так же некоторое количество жировой клетчатки.

Особо важное значение имеют образования, заключенные между листками печеночно-двенадцатиперстной связки. Здесь лежат воротная вена, общий желчный проток и печеночная артерия.

Сумки брюшной полости. В брюшной полости различат четыре сумки.

1. Сальниковая сумка, или малая брюшная полость – представляет собой щелевидную полость, расположенную позади желудка. В этой полости можно различить следующие шесть стенок – переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, правую и левую.

Передняя стенка сальниковой сумки, если идти сверху вниз, образована малым сальником, задней поверхностью желудка и желукдочно-обдочной связкой. Задняя её стенка представлена пристеночной брюшиной, выстилающей поджелудочную железу и крупные сосуды, лежащие на позвоночнике. Верхняя стенка образована левой и хвостатой долями печени, а нижняя стенка – поперечно-ободочной кишкой и её брыжейкой. Левая и правая границы сумки образованы переходными складками брюшины.

Желудочно-поджелудочные связки подразделяют полость сумки на отчетливо выраженные два этажа: верхний – полость малого сальника, нижний – полость большого сальника.

Полость малого сальника значительно меньше и уже полости большого сальника. Она расположена справа от позвоночника и не простирается влево от средней линии позвоночника далее 1-2 см. Размеры большого сальника значительно превышают размеры малого сальника, поперечный размер превышает его длину, ибо ширина его простирается справа от поджелудочно - двенадцатиперстного желобка, слева – до ворот селезенки.

Широкое обнажение сальниковой сумки может быть произведено спереди путем пересечения желудочно-ободочной связки для проникновения в полость малого сальника.

Сальниковая сумка сообщается с большой брюшной полостью посредством сальникового отверстия Винслова.

2. Правая печеночная сумка – располагается между диафрагмой и правой долей печени. Она ограничена: сверху сухожильным центром диафрагмы; снизу – верхней поверхностью правой доли печени; изнутри – подвешивающей, или серповидной связкой печени; снаружи – мышечной частью диафрагмы. Эта сумка изредка служит вместилищем для поддиафрагмальных гнойников.

3. Левая печеночная сумка расположена между левой долей печени и диафрагмой. Её границы: спереди – мышечная часть диафрагмы; сзади – левая венечная связка печени; изнутри – серповидная связка печени и снаружи – левая треугольная связка печени.

4. Преджелудочная сумка располагается между желудком и левой долей печени. Более точные её границы следующие: спереди – нижняя поверхность левой доли печени; сзади – передняя стенка желудка; сверху – малый сальник и ворота печени.

Описанные последние три сумки из четырех – правая и левая печеночные, а так же преджелудочная с низу свободно сообщаются с остальными частями верхнего и нижнего этажей брюшной полости.

Пазухи и каналы нижнего этажа брюшной полости. В нижнем этаже брюшной полости расположены правая и левая брыжеечные пазухи (синусы). Оба синуса имеют треугольную форму.

Правый синус ограничен справа восходящей ободочной кишкой, слева – корнем брыжейки тонкой кишки, а сверху – поперечно-ободочной кишкой и её брыжейкой.

Левый брыжеечный синус ограничен слева нисходящей ободочной кишкой, справа – косо идущим корнем брыжейки тонкой кишки и снизу – сигмовидной кишкой.

Основание правого брыжеечного синуса обращено кверху, а левого брыжеечного синуса направлено вниз. Правый синус замкнут, левый свободно сообщается с полостью малого таза, что имеет существенное значение при наличии выпотов в брюшную полость.

Различают в брюшной полости два канала, расположенные в продольном направлении – правый и левый боковые каналы.

Правый боковой канал расположен между пристеночной брюшиной и восходящей ободочной кишкой. Он простирается от нижней поверхности печени, где сообщается с печеночной сумкой, до слепой кишки, возле которой переходит в позадислепокишечный выворот.

Левый боковой каналрасполагается между пристеночной брюшиной и нисходящей ободочной кишкой. Он начинается ниже левой диафрагмально-ободочной связки, тянется вниз и между пристеночной брюшиной и сигмовидной кишкой свободно сообщается с полостью малого таза.

В патологических условиях, описываемые каналы, нередко, являются вместилищем для различных эксудатов или крови.

Карманы нижнего этажа брюшной полости. В нижнем этаже брюшной полости выделяют следующие карманы, или вывороты брюшины:

1. Двенадцатиперстно-тощекишечный выворот – заключен между двумя складками брюшины (верхней и нижней двенадцатиперстно-тощекишечными) в пределах двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Между этими складками формируется углубление, которое называется двенадцатиперстно-тощекишечным карманом. Этот карман имеет весьма важное значение в образовании забрюшинных грыж живота, или забрюшинных грыж Трейца. В верхней складке заключена нижняя брыжеечная вена.

2. Верхний подвздошно-слепокишечный карман – заключен в верхнем углу между подвздошной и слепой кишкой. Он ограничен сверху особой подвздошно-ободочной складкой, снизу – горизонтально идущей конечной частью подвздошной кишки, и снаружи – начальным отделом восходящей ободочной кишки.

3. Нижний подвздошно-слепокишечный карман – представляет особое углубление, расположенное ниже дистальной части подвздошной кишки. Карман ограничен: сверху – подвздошной кишкой, сзади – брыжейкой червеобразного отростка, а спереди – подвздошно-слепокишечной складкой брюшины, натянутой между дистальной частью подвздошной и слепой кишки.

Позадислепокишечный карман (или ямка) –расположен за начальным отделом толстой кишки и ограничен спереди висцеральной брюшиной, покрывающей слепую кишку, сзади – пристеночной брюшиной.

5. Межсигмовидный выворот – располагается в виде углубления в петле брыжейки сигмовидной кишки.

Отверстия брюшной полости. В полости брюшины описывается два отверстия, сформированные за счет брюшинных складок.

1. Сальниковое отверстие Винслова – сообщается с полостью сальниковой сумки (точнее, полость малого сальника с большой полость брюшины). Его границы: спереди – печеночно-двенадцатиперстная связка, сзади – париетальный листок брюшины, покрывающий нижнюю полую вену (или печеночно-почечная связка), снизу – верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, и сверху хвостатая доля печени. В норме это отверстие пропускает два пальца и может быть использовано для ревизии полости сальниковой сумки, а так же для временной остановки кровотечения при операциях на печени, путем пальцевого прижатия печеночной артерии и воротной вены (идущих между листками печеночно-двенадцатиперстной связки).

2. Желудочно-поджелудочное отверстие. Его границы: справа - привратниково-поджелудочная связка, слева – желудочно-поджелудочная связка, спереди – малая кривизна, а сзади – передняя поверхность поджелудочной железы.Различают четыре вариации желудочно-поджелудочного отверстия: открытое (при далеком отстоянии желудочно-поджелудочной и привратниково-поджелудочной связок друг от друга), полуприкрытое (при некотором сближении указанных связок), прикрытое (вариант, когда левый край привратниково-поджелудочной связки располагается на уровне желудочно-поджелудочной складки) и в виде канала (когда привратниково-поджелудочная связка наслаивается на желудочно-поджелудочную).

Отношение органов брюшной полости к брюшине.

Все органы полости живота в зависимости от их отношения к брюшине подразделяются на три группы:

1. Интраперитонеальные (внутрибрюшинные) органы, покрытие брюшиной со всех сторон. К ним относятся желудок, селезенка, тонкая кишка (в частности тощая и подвздошная), червеобразный отросток, поперечно-ободочная кишка, сигмовидная кишка, начальный отдел прямой кишки.

2. Мезоперитонеальные органы, покрытые брюшиной с трех сторон и непокрытые сзади. К ним относятся печень, желчный пузырь, верхняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, слепая кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки, средняя часть прямой кишки, матка, мочевой пузырь.

3. Ретроперитонеальные (забрюшинные)органы, покрытые брюшиной только с одной стороны, спереди. К ним относятся нисходящяя и нижняя горизонтальная части двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа, почки, мочеточники, надпочечники, анальный отдел прямой кишки, крупные сосуды – аорта, нижняя полая вена.

Брыжейка тонкой и толстой кишки. Под наименованием «брыжейка» понимается дупликатура брюшины, на которой фиксируется кишечная трубка. Она состоит из двух сросшихся листков серозной оболочки с заключенными в ней многочисленными лимфатическими и кровеносными сосудами, лимфатическими узлами и нервами.

Особенностью строения брыжейки тонкой кишки является то, что она образует многочисленные складки у края, прилежащего к кишечнику. Задняя половина брыжейки и её задний край прикреплены к позвоночнику, не образуя при этом складок. Благодаря такому строению брыжейка, по её извлечению из брюшной полости приобретает форму винтообразной плоскости с несколькими оборотами.

Корень брыжейки пересекает в косом направлении позвоночник слева направо и сверху вниз от уровня левой боковой поверхности второго поясничного позвонка до уровня правого края подвздошно-крестцового сочленения. Ширина брыжейки различна на различных уровнях её фиксации. Наибольшей ширины (до 15-17 см) она достигает на границе верхней и средней трети тонкой кишки, а так же на расстоянии 20-40см до места её впадения в толстую кишку. Таким образом, от начала тощей кишки ширина её брыжейки постепенно увеличивается; перед впадением подвздошной кишки в толстую ширина брыжейки постепенно уменьшается, а вблизи слепой кишки брыжейка теряется совершенно.

Различают следующие виды брыжейки :

1. Брыжейки тонкой кишки.

2. Брыжейка червеобразного отростка – представляет собой треугольной формы пластинку между стенкой большого таза и червеобразным отростком.

3. Брыжейка поперечно-ободочной кишки представляет собой широкую пластинку, тянущуюся в поперечном направлении и вместе с поперечно-ободочной кишкой подразделяющая брюшную полость на два этажа: верхний и нижний.

4. Брыжейка сигмовидной кишки – представляет собой дубликатуру брюшины, тянущуюся от середины левой подвздошной ямки до мыса. Средняя длина её корня 6-8 см, свободный её край имеет большую длину, здесь так же наблюдается большее количество складок.

5. Брыжейка надампулярной части прямой кишки. Эта брыжейка расположена только в пределах надампулярной части прямой кишки, а ниже, на уровне второго крестцового позвонка – полностью исчезает. Благодаря этому большая часть прямой кишки, то есть её ампулярная часть и анальный канал совершенно лишены брыжейки.