Хартил ® (hartil). Хартил инструкция по применению, противопоказания, побочные эффекты, отзывы Возможные побочные эффекты
- таблетки Таблетки 2,5 мг + 12,5 мг: Белые овальные таблетки с фаской, с риской на обеих сторонах, на одной стороне таблетки - гравировка «2.5» и «12.5» по разные стороны от риски. Таблетки белого цвета, овальные, с фаской, с риской на обеих сторонах, с гравировкой на одной стороне номеров "5" и "25" по разные стороны от риски Таблетки светло-розового или оранжево-розового цвета, возможно с мраморной поверхностью, овальные, плоские, с фаской, с риской и гравировкой "R3" на одной стороне; с рисками на боковых поверхностях.
Фармакологическое действие
Таблетки рамиприла/гидрохлоротиазида обладают антигипертензивным и диуретическим эффектам. Рамиприл и гидрохлоротиазид используются в отдельности или вместе при лечении повышенного артериального давления (АД). Антигипертензивные эффекты обоих компонентов дополняют друг друга, практически аддитивны, а гипокалиемический эффект гидрохлоротиазида снижается рамиприлом. Рамиприл Рамиприлат, активный метаболит рамиприла, подавляет фермент дипептидилкарбоксипептидазу I (синонимы: ангиотензин-превращающий фермент, кининаза II). Этот фермент катализирует превращение ангиотензина I тканями в активный вазоконстриктор ангиотензин II, а также распад активного вазодилататора брадикинина. Уменьшение количества ангиотензина II и подавление распада брадикинина приводит к расширению сосудов. Поскольку ангиотензин II также стимулирует выброс альдостерона, рамиприлат приводит у уменьшению выброса альдостерона. Использование рамиприла приводит к выраженному снижению периферического сосудистого сопротивления. Обычно не наблюдается существенных изменений скорости почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Прием таблеток рамиприла пациентами с артериальной гипертензией снижает АД в положении стоя и лежа без компенсаторного учащения частоты сердечных сокращений (ЧСС). У большинства больных антигипертензивный эффект проявляется спустя 1-2 часа после приема одной дозы. Степень выраженности эффекта достигает максимума через 3-6 часов после приема. Как правило, антигипертензивный эффект однократного приема сохраняется на протяжении 24 часов. При продолжительном лечении рамиприлом максимальный антигипертензивный эффект обычно достигается через 2-4 недели. Показано, что при долгосрочной терапии антигипертензивный эффект удается поддерживать в течение 2 лет. Резкое прекращение приема рамиприла не приводит к быстрому и чрезмерному повышению АД. Гидрохлоротиазид Гидрохлоротиазид – тиазидный диуретик. Подавляет реабсорбцию ионов натрия и хлора в дистальноя отделе нефрона. Усиленная почечная экскреция этих ионов сопровождается повышенным мочеобразованием (из-за осмотического связывания воды). Выведение ионов калия и магния увеличивается, а мочевой кислоты – задерживается. Высокие дозы приводят к усилению выведения бикарбоната, а длительный прием задерживает выведение ионов кальция. Возможные механизмы антигипертензивного действия включают: изменение натриевого баланса, уменьшение объема внеклеточной жидкости и плазмы, изменение сопротивления почечных сосудов или снижение реакций на норадреналин и ангиотензин II. Выведение электролитов и воды начинается примерно через 2 часа после приема, максимальный эффект достигается за 3-6 часов и сохраняется в течение 6-12 часов. Антигипертензивный эффект достигается за 3-4 дня лечения и длится в течение 1 недели после завершения приема препарата. При длительном лечении снижение АД достигается при использовании меньших доз, чем необходимые для диуретического эффекта. Снижение АД сопровождается небольшим повышением скорости клубочковой фильтрации, сосудистого сопротивления почечного русла и активности ренина в плазме крови. Прием однократных высоких доз гидрохлоротиазида приводит к уменьшению объема плазмы, скорости клубочковой фильтрации, почечного кровотока и среднего АД. При длительном приеме малых доз объем плазмы крови остается сниженным, в то время как минутный объем и скорость клубочковой фильтрации возвращаются к исходному уровню, предшествующему началу лечения. Среднее АД и системное сосудистое сопротивление остаются сниженными. Тиазидные диуретики могут нарушать выработку грудного молока.Фармакокинетика
Рамиприл После приема внутрь рамиприл быстро всасывается. Судя по радиоактивности, определяемой в моче после приема внутрь меченого рамиприла (выведение почками является только одним из нескольких путей), по меньшей мере 56% препарата всасывается. Одновременный прием пищи не влияет на всасывание. Рамиприл является пролекарством, подвергается метаболизму при «первом прохождении» через печень, в результате чего образуется (за счет гидролиза, главным образом, в печени) единственный активный метаболит рамиприлат. Помимо превращения в активный метаболит рамиприлат, рамиприл конъюгируется с глюкуроновой кислотой и превращается в дикетопиперазиновый сложный эфир рамиприла. Рамиприлат также подвергается конъюгации с глюкуроновой кислотой и превращается в дикетопиперазин-рамиприлат (кислоту). Благодаря активации/метаболизму рамиприла биодоступность после приема внутрь составляет примерно 20%. После приема внутрь 2,5-5 мг рамиприла биодоступность рамиприлата составляет примерно 45% биодоступности, зарегистрированной после внутривенного введения таких же доз рамиприла. Концентрация рамиприла в плазме крови достигает максимального значения (Cmax) в течение 1 часа после приема внутрь. Cmax рамиприлата в плазме крови достигается в течение 2-4 часов после приема рамиприла внутрь. Период полувыведения (Т1/2) рамиприла составляет примерно 1 час. После внутривенного введения, объем распределения рамиприла составляет примерно 90 л (1,2 л/кг), а рамиприлата – 500 л (6,7 л/кг). Связь с белками плазмы крови составляет для рамиприла и рамиприлата примерно 73% и 56% соответственно. Эксперименты на лактирующих животных показали, что рамиприл выводится с грудным молоком. Снижение концентрации рамиприлата в плазме крови имеет многофазный характер. Фаза первоначального распределения и выведения характеризуется Т1/2, равным примерно 3 часам. Затем следуют промежуточная фаза (Т1/2 примерно 15 часов) и конечная фаза, в течение которой концентрации рамиприлата в плазме крови очень низки (Т1/2 - 4-5 дней). Эта конечная фаза обусловлена медленной диссоциацией рамиприлата из прочных, но насыщенных комплексов с АПФ. Несмотря на длительность фазы выведения, равновесная концентрация рамиприла достигается примерно за 4 дня при ежедневном приеме 2,5 мг и более рамиприла. Эффективный Т1/2 (параметр, имеющий отношение к выбору дозы) составляет 13-17 часов после приема нескольких доз. После приема внутрь 10 мг меченого рамиприла около 40% радиоактивности выделяется через кишечник и 60% - почками. После внутривенного введения рамиприла примерно 50-60% дозы определяется в моче (в виде рамиприла и его метаболитов); по-видимому, примерно 50% выводится, минуя почки. После внутривенного введения рамиприлата примерно 70% вещества и его метаболитов определяются в моче, из чего следует, что около 30% рамиприлата выводится минуя почки. В течение 24 часов после приема внутрь 5 мг рамиприла пациентами с катетером, выводящим образующуюся желчь, обнаружены равные величины выведения рамиприла и его метаболитов почками и желчью. Примерно 80-90% метаболитов, выделяющихся почками и желчью, было представлено рамиприлатом и препаратами его дальнейшего метаболизма. На долю глюкуронида и дикетопиперазинового производного рамиприла приходилось примерно 10-20%, а неметаболизированный рамиприл составлял примерно 2% от общего количества рамиприла. Фармакокинетика рамиприла и рамиприлата у здоровых добровольцев мало зависит от возраста (не обнаружено отличий между молодыми людьми и лицами в возрасте от 65 до 75 лет). У пациентов с нарушением функции почек выведение рамиприлата почками снижается. Почечный клиренс рамиприлата пропорционален клиренсу креатинина (КК) и коррелирует с ним. За счет этого концентрация рамиприлата в плазме крови бывает выше, а его выведение осуществляется в течение более продолжительного времени, чем у пациентов с нормальной функцией почек. Если рамиприл вводится в высоких дозах (10 мг), нарушение функции печени замедляет активацию рамиприла (превращение в рамиприлат) и приводит к увеличению его концентрации в плазме крови. Выведение рамиприлата замедляется. У взрослых пациентов с артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью не наблюдается значимого накопления рамиприла и рамиприлата после приема внутрь рамиприла (5 мг один раз в день в течение 2 недель). Гидрохлоротиазид Примерно 70% гидрохлоротиазида всасывается после приема внутрь, и его биодоступность также составляет 70%. После приема внутрь 12,5 мг гидрохлоротиазида концентрация в плазме крови достигает максимума (70 нг/мл) в течение 1,5-4 часов; 25 мг гидрохлоротиазида концентрация в плазме крови достигает максимума (142 нг/мл) через 2-5 часов; 50 мг гидрохлотиазида концентрация в плазме достигает максимума (260 нг/мл) через 2-4 часа. Примерно 40% гидрохлоротиазида связывается с белками плазмы крови. Гидрохлоротиазид в небольших количествах выводится с грудным молоком. Практически полностью (более чем на 95%) выводится почками в неизмененном виде. В течение 24 часов после однократного приема внутрь выводится 50-70%. Гидрохлоротиазид определяется в моче уже через 60 мин после приема. Т1/2 гидрохлоротиазида находится в пределах от 5 до 15 часов. При нарушении функции почек выведение снижается и Т1/2 - увеличивается. Почечный клиренс гидрохлоротиазида обнаруживает высокую корреляцию с КК. У больных со скоростью клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин. только 10% принятой дозы определяется в моче. Согласно результатам последних исследований, гидрохлоротиазид частично ввыводится с желчью. Значимых изменений фармакокинетики при циррозе печени не наблюдается. У пациентов с сердечной недостаточностью фармакокинетика не исследовалась. Рамиприл и гидрохлоротиазид Одновременный прием рамиприла и гидрохлоротиазида не влияет не биодоступность каждого из компонентов. Можно считать, что фиксированная комбинация 5 мг рамиприла и 25 мг гидрохлоротиазида в виде таблеток препарата Хартил-Д биологически эквивалентна сочетанному приему 5 мг рамиприла и 25 мг гидрохлоротиазида.Особые условия
Рамиприл Симптомы артериальной гипотензии У больных неосложненной артериальной гипертензией симптомы артериальной гипотензии наблюдаются редко. У больных артериальной гипертензией, принимающих рамиприл, вероятность развития артериальной гипотензии возрастает при уменьшении объема циркулирующей крови (например, в результате лечения диуретиками, ограничения потребления с пищей соли, проведения диализа, диареи или рвоты), а также при тяжелых формах ренин-зависимой артериальной гипертензии. Симптомы артериальной гипотензии наблюдались у пациентов с сердечной недостаточностью, независимо от того, сочетается ли она с почечной недостаточностью. Это наиболее часто наблюдается у больных с более тяжелой сердечной недостаточностью, вынужденных принимать высокие дозы «петлевых» диуретиков, у которых наблюдается гипонатриемия или функциональная почечная недостаточность. Пациенты с повышенным риском артериальной гипотензии нуждаются в пристальном наблюдении в начальном периоде лечения и при подборе дозы. Это также относится к пациентам с ишемической болезнью сердца или заболеванием сосудов мозга, у которых значительное падение АД может привести к инфаркту миокарда или нарушению мозгового кровообращения. В случае артериальной гипотензии пациента необходимо положить на спину, ноги приподнять и при необходимости сделать внутривенное вливание раствора натрия хлорида. Преходящая гипотензивная реакция не является противопоказанием для последующего приема препарата. У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью, имеющих нормальное или низкое АД, рамиприл может вызвать дополнительное снижение систолического АД. Этот эффект можно предвидеть, поэтому он обычно не является основанием для прекращения лечения. Если артериальная гипотензия проявляется симптомами, может возникнуть необходимость уменьшить дозу или прекратить лечение. Аортальный и митральный стенозы / гипертрофическая кардиомиопатия Как и прочие ингибиторы АПФ, рамиприл требует осторожности при назначении пациентам со аортальным стенозом или затруднением выброса из левого желудочка (например, при аортальном стенозе или гипертрофической кардиомиопатии). В отдельных случаях гемодинамическая картина может сделать недопустимым прием фиксированного сочетания рамиприла и гидрохлотиазида. Первичный альдостеронизм (болезнь Конна) Использование фиксированных сочетаний рамиприла и гидрохлоротиазида противопоказано, поскольку пациенты с первичным альдостеронизмом не чувствительны к антигипертензивным средствам, действие которых основано на подавлении ренин-ангиотензиновой системы. Нарушение функции почек У пациентов с сердечной недостаточностью в начале лечения ингибиторами АПФ может наблюдаться ухудшение функции почек. В таких ситуациях описаны случаи острой почечной недостаточности, обычно преходящей. У некоторых пациентов с сужением обеих почечных артерий или со стенозом артерии единственной почки ингибиторы АПФ повышают уровень мочевины в крови и креатинина в сыворотке крови; обычно эти изменения проходят после прекращения приема препаратов. Вероятность этого особенно высока при почечной недостаточности. При наличии реноваскулярной гипертензии высок риск развития тяжелой артериальной гипотензии и почечной недостаточности. У таких пациентов лечение следует начинать под тщательным медицинским наблюдением с малых доз, которые должны быть точно подобраны. Поскольку диуретики могут внести вклад в описанную выше клиническую динамику, в течение первых недель лечения рамиприлом их прием должен быть прекращен, а функция почек нуждается в тщательном наблюдении. У некоторых больных артериальной гипертензией без явного заболевания сосудов почек прием рамиприла, особенно на фоне диуретиков, вызывает повышение уровня мочевины в крови и креатинина в сыворотке; эти изменения как правило бывают незначительными и преходящими. Вероятность их возникновения выше у больных, уже страдающих нарушением функции почек. В таких случаях может возникнуть необходимость в снижении дозы и/или прекращении приема диуретика и/или рамиприла. Состояние после трансплантации почки В связи с отсутствием опыта применения рамиприла у пациентов, недавно перенесших трансплантацию почки, рамиприл не рекомендуется принимать таким пациентам. Повышенная чувствительность/ангионевротический отек Ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, голосовых связок и/или гортани редко развивается у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, в том числе рамиприл. В период лечения ангионевротический отек может развиться в любое время. В этом случае прием рамиприла следует немедленно прекратить, провести соответствующее лечение и установить наблюдение за пациентом; прежде чем отпустить пациента, следует убедиться в том, что все симптомы отека ликвидированы. Даже в тех случаях, когда отек ограничивается только языком и признаки нарушения дыхания отсутствуют, пациенты могут нуждаться в длительном наблюдении, поскольку лечение ангистаминными средствами и кортикостериодами может оказаться недостаточным. В редких случаях зарегистрирована смерть пациентов вследствие ангионевротического отека гортани или языка. Если отек распространяется на язык, голосовые связки или гортань, весьма вероятно перекрытие дыхательных путей, особенно у пациентов, ранее перенесших хирургическое вмешательство на органах дыхания. В таких случаях необходимо принять меры неотложной терапии (см. раздел Передозировка). Она может включать введение эпинефрина (адреналина) и/или поддержание проходимости дыхательных путей. Пациент должен находиться под тщательным медицинским наблюдением вплоть до полного и стойкого исчезновения симптоматики. У пациентов, имеющих в анамнезе ангионевротический отек, не связанный с приемом ингибиторав АПФ, может быть повышен риск развития ангионевротического отека в ответ на прием ингибитора АПФ. Анафилактоидные реакции у пациентов, получающих лечение гемодиализом Имеются сообщения об анафилактоидных реакциях у пациентов на гемодиализе с применением мембран с высокой гидравлической проницаемостью (например, AN 69) при одновременном применении ингибиторов АПФ. В таких случаях следует рассмотреть возможность использования другого типа мембран или антигипертензивных средств другого класса. Анафилактоидные реакции при аферезе липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) В редких случаях у пациентов, принимающих ингибитор АПФ на фоне афереза липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) с помощью декстрана сульфата, развиваются угрожающие жизни анафилактоидные реакции. Таких реакций можно избежать, если временно воздерживаться от приема ингибитора АПФ перед каждой процедурой афереза. Десенсибилизация У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ на фоне десенсибилизирующей терапии (например, ядом перепончатокрылых), развиваются длительные анафилактоидные реакции. Если такие пациенты воздерживались от приема ингибиторов АПФ на время десенсибилизации, реакций не наблюдалось, однако случайное введение АПФ провоцировало анафилактоидную реакцию. Печеночная недостаточность С приемом ингибиторов АПФ связывают развитие редкого синдрома, который начинается с холестатической желтухи или гепатита и переходит в скоротечный некроз печени, иногда с летальным исходом. Механизм развития этого синдрома не ясен. Если у пациентов, принимающих рамиприл, развивается желтуха или значительно повышается активность «печеночных» ферментов, препарат необходимо отменить, оставляя пациента под наблюдением врача до исчезновения симптомов. Нейтропения/агранулоцитоз Сообщалось, что у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, могут развиваться нейтропения/агранулоцитоз, тромбоцитопения и анемия. При нормальной функции почек и в отсутствие осложнений нейтропения развивается редко. Нейтропения и агранулоцитоз обратимы и проходят после прекращения приема ингибитора АПФ. Следует проявлять крайнюю осторожность при назначении рамиприла больным, страдающим заболеваниями соединительной ткани с сосудистыми проявлениями, проходящим курс лечения антидепрессантами, принимающим аллопуринол или прокаинамид, а также при сочетании этих факторов, особенно на фоне нарушения функции почек. У некоторых таких пациентов развиваются тяжелые инфекции, которые не всегда поддаются интенсивной антибиотикотерапии. Если в лечении таких пациентов используется рамиприл, рекомендуется периодически проверять количество лейкоцитов, причем больных следует предупредить о необходимости сообщать о любых признаках инфекции. Расовая принадлежность Ингибиторы АПФ чаще вызывают развитие ангионевротического отека у пациентов негроидной расы по сравнению с пациентами другой расовой принадлежности. Подобно другим ингибиторам АПФ, рамиприл может быть менее эффективным в снижении АД у чернокожих пациентов по сравнению с лицами других рас, возможно вследствие более высокой частоты лиц с низким уровнем ренина в популяции чернокожих пациентов, страдающих артериальной гипертензией. Кашель Сообщалось, что прием ингибиторов АПФ может сопровождаться кашлем. Характерно, что кашель является сухим и постоянным; он проходит после отмены препарата. То, что кашель вызывается приемом ингибитора АПФ, следует считать его дифференциально-диагностическим признаком. Хирургическое вмешательство /общая анестезия У пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству или общей анестезии препаратами, снижающими АД, рамиприл может блокировать повышение образования ангиотензина II под влиянием компенсаторного выброса ренина. Если предполагается, что артериальная гипотензия развивается по этому механизму, она может быть корректирована увеличением объема циркулирующей крови. Гиперкалиемия У некоторых пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, в том числе рамиприл, наблюдается повышение уровня калия в сыворотке. К группе риска развития гиперкалиемии относятся пациенты, страдающие почечной недостаточностью или сахарным диабетом, принимающие калийсберегающие диуретики, или калийсодержащие солезаменители, а также те пациенты, которые принимают иные лекарственные средства, повышающие уровень калия в сыворотке (например, гепарин). Если прием перечисленных выше препаратов на фоне лечения ингибитором АПФ признается необходимым, рекомендуется регулярный контроль уровня калия в сыворотке крови (см. раздел Взаимодействие). Больные сахарным диабетом У больных сахарным диабетом, принимающих гипогликемические средства для приема внутрь или инсулин, необходимо тщательно контролировать уровень сахара крови в течение первого месяца лечения ингибитором АПФ (см. раздел Взаимодействие). Литий Обычно не рекомендуется сочетать прием лития и рамиприла (см. раздел Взаимодействие). Калийсодержащие пищевые добавки, калийсберегающие диуретики или калийсодержащие солезаменители Хотя уровень калия в сыворотке крови при клинических исследованиях ингибиторов АПФ обычно оставался в пределах нормы, у некоторых пациентов все же развивалась гиперкалиемия. Риск развития гиперкалиемии связывают с рядом факторов, к числу которых относятся почечная недостаточность, сахарный диабет и одновременный прием калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактон, триамтерен или амилорид), а также калийсодержащих пищевых добавок или солезаменителей. Использование калийсодержащих пищевых добавок, калийсберегающих диуретиков или калийсодержащих солезаменителей может приводить к значительному повышению уровня калия в сыворотке, особенно у пациентов с нарушением функции почек. Во время приема рамиприла на фоне калийвыводящих диуретиков, гипокалиемия, вызванная их приемом, может быть ослаблена. Гидрохлоротиазид Нарушение функции почек У пациентов, страдающих заболеваниями почек, тиазиды могут вызвать азотемию. Прием лекарственных средств на фоне нарушения функции почек может приводить к кумулятивным эффектам. Если прогрессирует почечная недостаточность, характеризующаяся увеличением небелкового азота, следует тщательно оценить необходимость терапии и рассмотреть возможность прекращения приема диуретиков. Нарушение функции печени Пациентам с нарушением или прогрессирующим нарушением функции печени тиазиды следует назначать с осторожностью, поскольку даже незначительные колебания водно-электролитного баланса могут вызвать печеночную кому. Метаболические и эндокринные эффекты Терапия тиазидами может уменьшить толерантность к глюкозе. При сахарном диабете может возникнуть необходимость подбора дозы инсулина или пероральных гипогликемических средств. Терапия тиазидами может вызвать проявление латентного сахарного диабета. С терапией тиазидными диуретиками связывают увеличение уровней холестерина и триглицеридов. У некоторых пациентов, получающих тиазидные диуретики, может наблюдаться повышение уровня мочевой кислоты или проявления подагры. Подагра У некоторых пациентов терапия тиазидами может повысить уровень мочевой кислоты и/или вызвать подагру. Однако рамиприл может усиливать выведение мочевой кислоты, таким образом ослабляя степень повышения уровня мочевой кислоты под воздействием гидрохлоротиазида. Нарушения водно-электролитного баланса Любому пациенту, получающему лечение диуретиками, необходимо периодически определять содержание электролитов в сыворотке крови. Тиазиды, в том числе гидрохлоротиазид, могут вызывать нарушение водно-электролитного баланса (гипокалиемию, гипонатриемию и гипохлоремический алкалоз). Предвестниками нарушения водного или электролитного баланса являются сухость во рту, жажда, слабость, летаргия, сонливость, беспокойство, миалгия или мышечные спазмы, утомляемость мышц, артериальная гипотензия, олигурия, тахикардия и такие желудочно-кишечные расстройства, как тошнота и рвота. Хотя использование тиазидных диуретиков и может привести к развитию гипокалиемии, при одновременном приеме рамиприла возможно уменьшение степени выраженности гипокалиемии, вызванной диуретиками. Вероятность развития гипокалиемии наиболее высока при циррозе печени, у пациентов с повышенным диурезом, при неадекватном пероральном приеме электролитов, а также на фоне лечения кортикостероидами и АКТГ (см. раздел Взаимодействие). В жаркую погоду возможно развитие гипонатриемии у пациентов с периферическими отеками. Недостаток хлоридов обычно бывает незначительным и не нуждается в лечении. Тиазиды могут снижать выведение ионов кальция с мочой, приводя к незначительному периодическому повышению уровня кальция в крови даже в отсутствие явных нарушений кальциевого метаболизма. Явная гиперкальциемия может указывать на скрытый гиперпаратиреоз. Прием тиазидов следует прекратить до получения результатов исследования функции паращитовидных желез. Было показано, что тиазиды увеличивают почечную экскрецию магния, что может привести к снижению уровня магния в крови. Нейтропения/агранулоцитоз Следует прекратить прием комбинации фиксированных доз рамиприла и гидрохлоротиазида в случае возникновения или подозрения на возникновение нейтропении (количество нейтрофилов менее 1000/мм3). Антидопинговые тесты Гидрохлоротиазид, входящий в состав данного лекарственного препарата, может дать положительную реакцию при антидопинговом контроле. Прочее Независимо от наличия в анамнезе аллергии или бронхиальной астмы, у пациентов могут развиваться реакции повышенной чувствительности. Сообщалось о возможности обострения течения системной красной волчанки. Непереносимость лактозы Данный лекарственный препарат содержит лактозы моногидрат. Его не следует назначать пациентам с редкими наследственным нарушением толерантности к галактозе, наследственным дефицитом лактозы или синдромом нарушения всасывания глюкозы-галактозы. Влияние на управление автомобилем и работу с механизмами Хартил-Д оказывает слабое или умеренное влияние на способность управлять автомобилем и работать с механизмами. Благодаря различиям в индивидуальных реакциях у некоторых пациентов может нарушаться способность управлять автомобилем, работать с механизмами, а также выполнять иные виды работ, требующих повышенного внимания. Это особенно выражено в начале лечения и/или после увеличения дозировки.Состав
- каждая таблетка содержит активные вещества: 2,5 мг рамиприла и 12,5 мг гидрохлоротиазида.Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, гипромеллоза, кросповидон, целлюлоза микрокристаллическая, натрия стеарилфумарат. 1 таб. рамиприл 5 мг Вспомогательные вещества: натрия гидрокарбонат, лактозы моногидрат, крахмал прежелатинизированный 1500, кроскармеллоза натрия, натрия стеарилфумарат, железа оксид желтый, железа оксид красный. каждая таблетка содержит активные вещества: 5,0 мг рамиприла и 25,0 мг гидрохлоротиазида.Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, гипромеллоза, кросповидон, целлюлоза микрокристаллическая, натрия стеарилфумарат. рамиприл 10 мг Вспомогательные вещества: натрия гидрокарбонат, лактозы моногидрат, крахмал прежелатинизированный 1500, кроскармеллоза натрия, натрия стеарилфумарат. рамиприл 10 мг Вспомогательные вещества: натрия гидрокарбонат, лактозы моногидрат, крахмал прежелатинизированный 1500, кроскармеллоза натрия, натрия стеарилфумарат. рамиприл 5 мг Вспомогательные вещества: натрия гидрокарбонат, лактозы моногидрат, крахмал прежелатинизированный 1500, кроскармеллоза натрия, натрия стеарилфумарат, железа оксид желтый, железа оксид красный. рамиприл 5 мг Вспомогательные вещества: натрия гидрокарбонат, лактозы моногидрат, крахмал прежелатинизированный 1500, кроскармеллоза натрия, натрия стеарилфумарат, железа оксид желтый, железа оксид красный.
Хартил показания к применению
- - артериальная гипертензия; - хроническая сердечная недостаточность; - хроническая сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда у больных со стабильной гемодинамикой; - диабетическая нефропатия и хронические диффузные заболевания почек (недиабетическая нефропатия); - с целью снижения риска развития инфаркта миокарда, инсульта или коронарной смерти у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска с ИБС, включая пациентов, перенесших инфаркт миокарда, чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику, аортокоронарное шунтирование.
Хартил противопоказания
- - ангионевротический отек в анамнезе, в т.ч. связанный с предшествующей терапией ингибиторами АПФ; - гемодинамически значимый двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки; - артериальная гипотензия или нестабильная гемодинамика; - беременность; - период лактации (грудное вскармливание); - первичный гиперальдостеронизм; - почечная недостаточность (КК
Хартил дозировка
- 1,25мг, 2,5мг, 5мг, 10мг 10 мг 10мг 7шт., 2,5 мг + 12,5 мг 5 мг 5 мг + 25 мг 5мг 7 шт.,
Хартил побочные действия
- Во время приема ингибиторов АПФ, рамиприла или гидрохлоротиазида отмечен ряд побочных реакций. В начале курса лечения и после увеличения дозы наблюдалась выраженная артериальная гипотензия. Данный эффект особенно характерен для некоторых групп риска. Могут наблюдаться такие симптомы, как головокружение, общая слабость, нечеткость зрения, иногда в сочетании с потерей сознания (обморок). Отдельные случаи тахикардии, сердцебиения, аритмий, стенокардии, инфаркта миокарда, выраженной артериальной гипертензии и шока, динамического нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияние в мозг и ишемический инсульт наблюдались во время приема ингибиторов АПФ на фоне артериальной гипотензии. Частота определяется следующим образом: часто (>1/100, 1/1000, 1/10000,
Лекарственное взаимодействие
Ниже перечислены взаимодействия компонентов препарата Хартил-Д с другими ингибиторами АПФ и препаратами, содержащими гидрохлоротиазид. Рамиприл Диуретики Назначение диуретика пациенту, принимающему рамиприл, обычно приводит к суммации антигипертензивного эффекта. У пациентов, которые уже принимают диуретики, особенно тех, кому диуретики назначены недавно, добавление рамиприла может иногда вызывать чрезмерное снижение АД. Вероятность симптомов артериальной гипотензии под влиянием рамиприла снижается, если прекратить принимать диуретик перед началом лечения рамиприлом (см. раздел Особые указания). Трициклические антидепрессанты / антипсихотические препараты (нейролептики)/ анестетики Прием некоторых анестетиков, трициклических антидепрессантов и антипсихотических средств на фоне ингибиторов АПФ может усилить артериальную гипотензию (см. раздел Особые указания). Симпатомиметики Симпатомиметики могут ослаблять гипотензивный эффект ингибиторов АПФ, поэтому пациенты нуждаются в тщательном наблюдении. Гипогликемические средства Эпидемиологические исследования показали, что одновременный прием ингибиторов АПФ и гипогликемических средств (инсулинов и гипогликемических средств для приема внутрь) может усиливать действие последних, вплоть до развития гипогликемии. Вероятность таких явлений особенно высока в течение первых недель сочетанного лечения пациентов, а также при нарушении функции почек. Тромболитики и/или бета-адреноблокаторы Рамиприл можно применять на фоне приема тромболитиков и бета-адреноблокаторов. Прочие антигипертензивные лекарственные средства Одновременный прием нитроглицерина и других органических нитратов или вазодилататоров может усиливать гипотензивный эффект рамиприла. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в том числе ацетилсалициловая кислота (3 г/сутки) Рамиприл можно применять на фоне приема ацетилсалициловой кислоты (в небольших дозах под наблюдением врача). Длительный прием НПВП может ослабить гипотензивный эффект ингибиторов АПФ. Эффекты НПВП и ингибиторов АПФ на повышение уровня калия в сыворотке крови суммируются, что может привести к нарушению функции почек. Эти эффекты обычно обратимы. В редких случаях может наблюдаться острая почечная недостаточность, особенно при нарушении функции почек, например, у пожилых или обезвоженных пациентов. Аллопуринол Одновременное лечение ингибитором АПФ и аллопуринолом повышает риск почечной недостаточности и может приводить к повышению риска лейкопении. Циклоспорин Одновременный прием ингибиторов АПФ и циклоспорина повышает риск почечной недостаточности и гиперкалиемии. Ловастатин Одновременный прием ингибиторов АПФ и ловастатина повышает риск гиперкалиемии. Прокаинамид, цитостатики и иммунодепрессанты Прием этих препаратов одновременно с ингибиторами АПФ может повышать риск лейкопении. Гемодиализ Хартил-Д не показан пациентам, состояние которых требует проведения диализа, поскольку прием ингибиторов АПФ на фоне диализа с использованием мембран, обеспечивающих высокую интенсивность тока, часто сопровождается анафилактоидными реакциями. Данное сочетание недопустимо. Гидрохлоротиазид Амфотерицин В (парентерально), карбеноксолон, кортикостероиды, кортикотропин (АКТГ) или слабительные стимулирующего действия Гидрохлоротиазид может вызвать электролитный дисбаланс, особенно гипокалиемию. Соли кальция При одновременном приеме этих препаратов с тиазидными диуретиками снижение выведения ионов кальция может повысить уровень кальция в сыворотке крови. Сердечные гликозиды Повышается риск отравления препаратами наперстянки и тиазидной гипокалиемии. Холестираминовые смолы и колестипол Эти препараты могут уменьшить или замедлить всасывание гидрохлоротиазида. Поэтому сульфонамидные диуретики следует принимать по крайней мере за час до или через 4-6 часов после приема смолы. Недеполяризующие миорелаксанты (т.е. тубокурарина хлорид) Гидрохлоротиазид может усиливать действие этих лекарственных средств. Лекарственные средства, вызывающие тахикардию типа «пируэт» Риск гипокалиемии вынуждает соблюдать осторожность при одновременном приеме гидрохлоротиазида и препаратов, вызывающих тахикардию типа «пируэт», например, некоторых антипсихотических и других средств. Соталол На фоне тиазидной гипокалиемии повышается риск аритмии вследствие приема соталола. Рамиприл/гидрохлоротиазид Калийсодержащие пищевые добавки, калийсберегающие диуретики или калийсодержащие солезаменители Хотя уровень калия в сыворотке крови при клинических исследованиях ингибиторов АПФ обычно оставался в пределах нормы, у некоторых пациентов все же развивалась гиперкалиемия. Риск гиперкалиемии связывают с рядом факторов, к числу которых относятся почечная недостаточность, сахарный диабет и одновременный прием калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактон, триамтерен или амилорид), а также калийсодержащих пищевых добавок или солезаменителей. Использование калийсодержащих пищевых добавок, калийсберегающих диуретиков или калийсодержащих солезаменителей может приводить к значительному повышению уровня калия в сыворотке крови, особенно у пациентов с нарушением функции почек. Во время приема рамиприла на фоне калийвыводящих диуретиков, гипокалиемия, вызванная их приемом, может быть ослаблена. Литий При одновременном приеме лития и ингибиторов АПФ обратимо повышается уровень лития в сыворотке крови и развиваются токсические эффекты. Применение тиазидных диуретиков может повышать риск литиевой интоксикации и усиливать литиевую интоксикацию, если она уже вызвана одновременным приемом ингибиторов АПФ. Использовать рамиприл одновременно с литием не рекомендуется, но в тех случаях, когда такое сочетание необходимо, следует проводить тщательный контроль уровня лития в сыворотке крови (см. раздел Особые указания). Триметоприм Прием ингибиторов АПФ и тиазидов одновременно с триметопримом повышает риск гиперкалиемии. Пероральные гипогликемические средства (например, производные сульфомочевины и бигуанидины, такие как метформин) и инсулин Возможно, гидрохлоротиазид ослабляет гипогликемический эффект этих средств, в то время как рамиприл потенцирует его. Натрия хлорид Ослабление антигипертензивного эффекта фиксированной комбинации рамиприла и гидрохлоротиазида. Лечение высокими дозами салицилатов (> 3 г/сутки) Гидрохлоротиазид может усиливать токсическое воздействие салицилатов на ЦНС.Передозировка
Симптомы: выраженное снижение АД, брадикардия, шок, нарушение водно-электролитного баланса, острая почечная недостаточность. Лечение: в случае легкой передозировки - промывание желудка, введение адсорбентов и сульфата натрия (желательно в течение 30 мин после приема).Условия хранения
- беречь от детей
Состав
1 таблетка Хартил 1,25 содержит:Рамиприла – 1,25 мг;
1 таблетка Хартил 2,5 содержит:
Рамиприла – 2,5 мг;
Вспомогательные вещества, в том числе лактозы моногидрат.
1 таблетка Хартил 5 содержит:
Рамиприла – 5 мг;
Вспомогательные вещества, в том числе лактозы моногидрат.
1 таблетка Хартил 10 содержит:
Рамиприла – 10 мг;
Вспомогательные вещества, в том числе лактозы моногидрат.
Фармакологическое действие
Препарат содержит активное вещество рамиприл. Оказывает антигипертензивное действие за счет подавления активности ангиотензин-превращающего фермента. Уменьшает преобразование неактивного ангиотензина-I в активную форму – ангиотензин-II. Кроме того, снижает уровень альдостерона в крови. Таким образом, применение препарата у больных с артериальной гипертензией приводит к понижению уровней систолического и диастолического артериального давления без эффекта увеличения частоты сердечных сокращений. Рамиприл повышает у пациентов толерантность к физическим нагрузкам, увеличивает сердечный выброс. Препарат блокирует ангиотензин-превращающий фермент не только в крови, но и в клетках, в частности, ангиотензин-превращающий фермент в гладкой мускулатуре сосудов. Это способствует более быстрому и эффективному снижению артериального давления за счет устранения спазмов сосудов и снижения сосудистого периферического сопротивления. При регулярном приеме препарата существенно снижается явление ишемии миокарда, за счет регуляции кровообращения в сердечной мышце и улучшения состояния сосудов у пациентов с гиперхолестеринемией. У пациентов с острым инфарктом миокарда Хартил уменьшает зону развития некроза, улучшает прогноз для жизни, препятствует повторному возникновению инфаркта. Препарат усиливает образование оксида азота в стенках сосудов, влияет на синтез простагландинов, повышает концентрацию брадикинина. Оказывает кардиопротекторное действие. Рамиприл оказывает ангиопротекторное действие, способствует растворению тромбов и холестериновых бляшек на стенках сосудов, снижает агрегацию тромбоцитов, приводит к увеличению количества фибриногена.Выраженность терапевтического эффекта Хартила не зависит от возраста пациента, гипотензивный эффект одинаково проявляется у пациентов в положении стоя и лежа.
Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Биодоступность составляет несколько больше 50%. Прием пищи одновременно с препаратом не влияет на биодоступность, однако замедляет абсорбцию рамиприла. Максимальная концентрация в плазме крови после однократного приема рамиприла достигается в течение 4 часов. Метаболизируется в печени с образованием активных и неактивных метаболитов. При этом метаболит рамиприла рамиприлат блокирует ангиотензин-превращающий фермент в 6 раз активнее рамиприла. Связывание с белками плазмы у рамиприлата ниже, чем у рамиприла, и составляет около 55% (степень связывания с белками плазмы для рамиприла до 75%). При регулярном приеме в плазме крови поддерживается постоянная концентрация действующего вещества. У пациентов, страдающих сердечной недостаточностью и нарушениями функции печени, концентрация рамиприла в крови выше. Препарат выводится с мочой и калом, как в неизменном виде, так и в виде метаболитов.
Показания к применению
Препарат применяют в терапии пациентов с такими состояниями:Артериальная гипертензия .
Хроническая сердечная недостаточность , в том числе после инфаркта миокарда у пациентов со стабильной гемодинамикой.
В комплексной терапии застойной сердечной недостаточности.
Нарушение функции почек, в том числе диабетическая и недиабетическая нефропатия.
Препарат также применяют с целью профилактики у пациентов, склонных к нарушениям кровообращения сердечной мышцы и головного мозга, в том числе для предотвращения инсульта и инфаркта миокарда.
Способ применения
Таблетки принимают независимо от приема пищи. Рекомендуется запивать таблетку большим количеством жидкости и глотать, не разжевывая. Длительность курса лечения и дозы врач подбирает индивидуально для каждого пациента.В зависимости от диагноза назначают обычно:
При артериальной гипертензии в начале терапии принимают 2,5 мг 1 раз в сутки. После чего дозу повышают в зависимости от состояния пациента, увеличивать дозу рекомендуется каждые 2-3 недели до достижения необходимого терапевтического эффекта. Поддерживающая доза в среднем составляет 2,5-5 мг 1 раз в сутки.
Если пациенту для поддержания нормального артериального давления необходима доза рамиприла больше 5 мг, рекомендуется монотерапию препаратом Хартил дополнить другими антигипертензивными средствами, так как регулярный прием более 5 мг рамиприла повышает риск развития побочных эффектов и не является целесообразным. Препарат комбинируют обычно с мочегонными средствами или блокаторами кальциевых каналов.
При застойной сердечной недостаточности в начале терапии назначают обычно по 1,25 мг рамиприла 1 раз в сутки. Далее дозу увеличивают каждые 2-3 недели в зависимости от индивидуальных потребностей пациента.
При сердечной недостаточности после острого инфаркта миокарда назначают препарат в начальной дозе 1,25-2,5 мг 2 раза в сутки. Терапию рамиприлом рекомендуется начинать на 2-9 день после перенесенного острого инфаркта миокарда. При необходимости дозу препарата увеличивают до 2,5-5 мг 2 раза в сутки.
При диабетической и недиабетической нефропатии в начале терапии назначают рамиприл в дозе 1,25 мг 1 раз в сутки, далее при недостаточном терапевтическом эффекте дозу препарата увеличивают каждые 2-3 недели.
Не рекомендуется назначать более 5 мг рамиприла в сутки для терапии пациентов с диабетической и недиабетической нефропатией.
Для профилактики инсульта и инфаркта миокарда назначают в начальной дозе 2,5 мг 1 раз в сутки. При хорошей переносимости препарата Хартил через 1 неделю дозу увеличивают вдвое. Через 3 недели после начала приема дозу увеличивают до 10 мг. Поддерживающая доза препарата для профилактики нарушений кровообращения составляет 10 мг 1 раз в сутки.
Максимальная суточная доза препарата – 10 мг.
Максимальная суточная доза препарата для пациентов, страдающих почечной недостаточностью, – 5 мг.
Максимальная суточная доза для пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени – 2,5 мг.
У пациентов, принимающих диуретики, потребность в рамиприле ниже, поэтому рекомендуется начинать терапию препаратом Хартил в дозе 1,25 мг.
Побочные действия
При приеме препарата Хартил у пациентов могут наблюдаться такие побочные эффекты:Со стороны сердечно-сосудистой системы: гипотензия, в том числе ортостатическая, коллапс , тахикардия, аритмия, ишемия различных органов. При чрезмерном снижении артериального давления и сужении сосудов может развиться ишемия сердечной мышцы (стенокардия, инфаркт) и головного мозга. Крайне редко вследствие нарушения церебрального кровообращения развивается инсульт .
Со стороны системы кроветворения: анемии, уменьшение количества гемоглобина и гематокрита, гемолитическая анемия , уменьшение количества эритроцитов, угнетение кроветворения в костном мозге, тромбоцитопения, лейкопения, панцитопения.
Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, нарушения стула (возможна как диарея, так и запор), боль в животе, чувство жажды, сухость во рту, потеря аппетита. Воспалительные заболевания полости рта (стоматит), нарушения в работе поджелудочной железы (панкреатит). Редко на фоне приема препарата Хартил возможно развитие гепатита, холестатической желтухи, нарушения функции печени.
Со стороны мочеполовой системы: нарушение сексуальной функции, импотенция, снижение либидо, ухудшение состояния при почечной недостаточности, протеинурия, отеки конечностей и лица, олигурия.
Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль, слабость, потеря сознания. Быстрое утомление, сонливость, дрожание конечностей, мышечные спазмы, резкая смена настроения, раздражительность, чувство беспокойства. При приеме высоких доз возможны такие побочные эффекты как нарушение режима сна, депрессия , чувство страха, обмороки.
Со стороны дыхательной системы: бронхоспазм, непродуктивный кашель, одышка, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей (ринит, синусит, ларингит, бронхит).
Аллергические реакции: кожный зуд, сыпь, крапивница , фотосенсибилизация, коньюктивит. Редко возможно развитие отека Квинке, аллергического дерматита.
Прочие побочные эффекты: повышение температуры тела, усиленное потоотделение, облысение, боли в мышцах и суставах.
При приеме препарата могут изменяться лабораторные показатели, в том числе отмечается:
Повышение уровня калия в крови;
Повышение уровня билирубина в крови;
Гиперкреатининемия;
Повышение уровня азота мочевины;
Увеличение активности печеночных ферментов;
Снижение уровня натрия в крови.
Противопоказания
Повышенная индивидуальная чувствительность к компонентам препарата.Ангионевротический отек в анамнезе, связанный с применением ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента.
Системная красная волчанка .
Сниженная функция кроветворения в костном мозге.
Почечная недостаточность, трансплантация почки.
Стеноз почечных артерий.
Нарушение электролитного (натрий, калий) баланса крови.
Тяжелые нарушения функции печени.
Первичный гиперальдостеронизм .
Детский возраст до 15 лет.
Период беременности и лактации.
С осторожностью назначают пациентам, страдающим сахарным диабетом, пациентам пожилого возраста.
Беременность
Препарат противопоказан при беременности, так как рамиприл может вызывать у плода нарушение развития почек, гипоплазию легких, деформацию черепа, гиперкалиемию. Перед началом терапии препаратом Хартил необходимо исключить беременность и в период терапии использовать надежный метод контрацепции. При планировании беременности необходимо отменить прием препарата Хартил и продолжать терапию препаратом, не содержащим ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. В случае наступления беременности в период лечения рамиприлом необходимо как можно раньше отменить его прием.Препарат выделяется с грудным молоком, поэтому при необходимости проведения терапии рамиприлом необходимо отменить грудное вскармливание.
Лекарственное взаимодействие
Препараты, оказывающие диуретическое, гипотензивное действие, а также угнетающие центральную нервную систему (средства для наркоза, наркотические анальгетики) при одновременном приеме с препаратом Хартил усиливают его антигипертензивное действие.Гипотензивный эффект рамиприла снижают при одновременном приеме нестероидные противовоспалительные препараты, кухонная соль и препараты, содержащие эстрогены, за счет ухудшения выведения воды и натрия из организма. НПВП угнетают синтез простагландинов в почках, что также способствует снижению эффекта Хартила. Пациенты, вынужденные комбинировать эти лекарственные средства, должны находиться под постоянным контролем врача.
Препараты, способствующие повышению уровня калия в крови (калийсберегающие диуретики, препараты калия, калиевые смеси, заменители соли), а также молоко и циклоспорин способствуют развитию гиперкалиемии у пациентов, получающих терапию Хартилом.
Применение миелосупрессивных препаратов одновременно с рамиприлом значительно повышает риск развития у пациента нейтропении и агранулоцитоза, в некоторых случаях возможен летальный исход.
Рамиприл повышает концентрацию лития в крови при одновременном приеме с литийсодержащими препаратами.
Препарат способствует более сильному снижению уровня глюкозы в крови при одновременном приеме с инсулином и другими гипогликемическими препаратами.
Алопуринол, иммунодепрессанты, прокаинамид, цитостатики увеличивают риск развития лейкопении у пациентов, принимающих Хартил.
Рамиприл при одновременном приеме усиливает угнетающее действие этилового спирта на центральную нервную систему.
Передозировка
При передозировке у пациентов наблюдается резкое снижение артериального давления, шок , нарушения баланса электролитов крови, почечная недостаточность.При передозировке показано промывание желудка, прием энтеросорбентов и натрия сульфата. Рекомендуется для максимальной эффективности проводить эти мероприятия в течение получаса после приема завышенных доз препарата.
При острой передозировке и сильном снижении артериального давления также показано введение катехоламинов и ангиотензина-II. Пациенту рекомендуется занять положение лежа с несколько приподнятой нижней частью тела. Кроме того, показано дополнительное введение натрия и жидкости. До восстановления нормального уровня артериального давления необходимо контролировать состояние больного и проводить мероприятия для поддержания жизненно важных функций.
Проведение гемодиализа не оказывает эффекта при передозировке рамиприла. Внимание!
Описание препарата "Хартил " на данной странице является упрощённой и дополненной версией официальной инструкции по применению. Перед приобретением или использованием препарата вы должны проконсультироваться с врачом и ознакомиться с утверждённой производителем аннотацией.
Информация о препарате предоставлена исключительно с ознакомительной целью и не должна быть использована как руководство к самолечению. Только врач может принять решение о назначении препарата, а также определить дозы и способы его применения.
Форма выпуска
Таблетки
Состав
Действующее вещество: Рамиприл (Ramipril)Концентрация действующего вещества (мг): 5
Фармакологический эффект
Антигипертензивный препарат, ингибитор АПФ. В результате подавления активности АПФ (независимо от активности ренина плазмы) развивается гипотензивный эффект (в положении больного лежа и стоя) без компенсаторного увеличения ЧСС.Подавление активности АПФ уменьшает уровень ангиотензина II, что ведет, в свою очередь, к снижению секреции альдостерона. В результате уменьшения концентрации ангиотензина II, за счет устранения отрицательной обратной связи, происходит повышение активности ренина плазмы.Рамиприл действует на АПФ, циркулирующий в крови и находящийся в тканях, в т.ч. сосудистой стенке. Уменьшает ОПСС (постнагрузку), давление в легочных капиллярах (преднагрузку); повышает сердечный выброс и увеличивает толерантность к нагрузке.При длительном применении рамиприл способствует обратному развитию гипертрофии миокарда у больных с артериальной гипертензией.Рамиприл уменьшает частоту развития аритмии при реперфузии миокарда; улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда.Рамиприл препятствует распаду брадикинина и стимулирует образование оксида азота (NO) в эндотелии.Антигипертензивный эффект начинается через 1-2 ч после приема препарата внутрь, максимальный эффект развивается в течение 3-6 ч и сохраняется в течение 24 ч. При ежедневном применении антигипертензивный эффект усиливается в течение 3-4 недель и сохраняется при длительном лечении (1-2 года). Антигипертензивная эффективность не зависит от пола, возраста и массы тела пациента.У пациентов с острым инфарктом миокарда рамиприл ограничивает зону распространения некроза, улучшает прогноз жизни; уменьшает летальность в раннем и отдаленном периоде инфаркта миокарда, частоту возникновения повторных инфарктов; уменьшает выраженность проявлений сердечной недостаточности, замедляет ее прогрессирование.При длительном приеме (не менее 6 мес) редуцирует степень легочной гипертензии у пациентов с врожденными и приобретенными пороками сердца.Рамиприл снижает давление в портальной вене при портальной гипертензии; тормозит микроальбуминурию (в начальных стадиях) и ухудшение почечной функции у пациентов с выраженной диабетической нефропатией. При недиабетической нефропатии, сопровождающейся протеинурией (более 3 г/сут) и почечной недостаточностью, замедляет дальнейшее ухудшение функции почек, уменьшает протеинурию, снижает риск повышения уровня креатинина или развития терминальной почечной недостаточности.
Фармакокинетика
Рамиприл имеет многофазный фармакокинетический профиль.ВсасываниеПосле приема внутрь рамиприл быстро всасывается из ЖКТ. Степень всасывания - не менее 50-60% введенной дозы. Cmax в плазме крови достигается в течение 1 ч.Распределение и метаболизмПочти полностью метаболизируется (в основном - в печени) с образованием активных и неактивных метаболитов. Его активный метаболит - рамиприлат подавляет активность АПФ примерно в 6 раз сильнее, чем рамиприл. Cmax рамиприлата в плазме крови достигается через 2-4 ч. Среди известных неактивных метаболитов - дикетопиперазиновый эфир, дикетопиперазиновая кислота, а также глюкурониды рамиприла и рамиприлата.Связывание рамиприла и рамиприлата с белками плазмы крови составляет примерно 73% и 56% соответственно.При приеме в обычных дозах 1 раз/сут Css рамиприла в плазме крови достигается к 4 дню приема препарата.ВыведениеТ1/2 рамиприла - 5.1 ч, Т1/2 рамиприлата 13-17 ч.После приема внутрь 60% дозы выводится с мочой (в основном в форме метаболитов) и около 40% - с калом. Около 2% введенной дозы выводится с мочой в неизмененном виде.Фармакокинетика в особых клинических случаяхВыведение рамиприла, рамиприлата и неактивных метаболитов с мочой снижается при почечной недостаточности (что приводит к повышению концентрации рамиприлата).Снижение ферментативной активности в печени при нарушении ее функции приводит к замедлению преобразования рамиприла в рамиприлат, что может вызвать повышение концентрации рамиприла в плазме крови.
Показания
Артериальная гипертензия. - Хроническая сердечная недостаточность. - Хроническая сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда у больных со стабильной гемодинамикой. - Диабетическая нефропатия и хронические диффузные заболевания почек (недиабетическая нефропатия). - С целью снижения риска развития инфаркта миокарда, инсульта или коронарной смерти у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска с ИБС, включая пациентов, перенесших инфаркт миокарда, чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику, аорто-коронарное шунтирование.
Противопоказания
Ангионевротический отек в анамнезе, в т.ч. связанный с предшествующей терапией ингибиторами АПФ. - Гемодинамически значимый двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки. - Артериальная гипотензия или нестабильная гемодинамика. - Беременность. - Период лактации (грудное вскармливание). - Первичный гиперальдостеронизм. - Почечная недостаточность (КК - Повышенная чувствительность к рамиприлу или любому другому компоненту препарата. С осторожностью применяют при: - Гемодинамически значимом аортальном или митральном стенозе (риск чрезмерного снижения АД с последующим нарушением функции почек). - Тяжелой первичной злокачественной артериальной гипертензии. - Тяжелых поражениях коронарных и церебральных артерий (опасность снижения кровотока при чрезмерном снижении АД). - Нестабильной стенокардии. - Тяжелых желудочковых нарушениях ритма. - Терминальной стадии ХСН. - Декомпенсированном легочном сердце. - При заболеваниях, требующих назначения ГКС и иммунодепрессантов (отсутствие клинического опыта) - в т.ч. при системных заболеваниях соединительной ткани. - Тяжелой почечной и/или печеночной недостаточности. - Гиперкалиемии. - Гипонатриемии (в т.ч. на фоне приема диуретиков и диеты с ограничением потребления натрия). - Начальных или выраженных проявлениях дефицита жидкости и электролитов; состояниях, сопровождающихся снижением ОЦК (в т.ч. диарея, рвота), сахарном диабете. - Угнетении костномозгового кроветворения. - Состоянии после пересадки почки. - У пациентов пожилого возраста. - У детей и подростков в возрасте до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены). Существует лишь ограниченный опыт применения рамиприла у больных, находящихся на диализе.
Меры предосторожности
С осторожностью применяют при гемодинамически значимом аортальном или митральном стенозе (риск чрезмерного снижения АД с последующим нарушением функции почек), тяжелой первичной злокачественной артериальной гипертензии, тяжелых поражениях коронарных и церебральных артерий (опасность снижения кровотока при чрезмерном снижении АД), нестабильной стенокардии, тяжелых желудочковых нарушениях ритма; терминальной стадии хронической сердечной недостаточности; декомпенсированном легочном сердце; при заболеваниях, требующих назначения ГКС и иммунодепрессантов (отсутствие клинического опыта) - в т.ч. при системных заболеваниях соединительной ткани, тяжелой почечной и/или печеночной недостаточности, гиперкалиемии, гипонатриемии (в т.ч. на фоне приема диуретиков и диеты с ограничением потребления натрия); при начальных или выраженных проявлениях дефицита жидкости и электролитов, состояниях, сопровождающихся снижением ОЦК (в т.ч. диарея, рвота); сахарном диабете; угнетении костномозгового кроветворения; состоянии после пересадки почки; у пациентов пожилого возраста, у детей и подростков в возрасте до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).Существует лишь ограниченный опыт применения рамиприла у больных, находящихся на диализе.
Применение при беременности и кормлении грудью
Противопоказано применение при беременности и в период лактации.Препарат вызывает нарушение развития почек плода, снижение АД плода и новорожденных, нарушение функции почек, гиперкалиемию, гипоплазию черепа, олигогидрамнион, контрактуру конечностей, деформацию черепа, гипоплазию легких.
Способ применения и дозы
Таблетки следует принимать внутрь, проглатывая их целиком, не разжевывая, запивая большим количеством жидкости (примерно 1 стакан). Таблетки можно принимать независимо от времени приема пищи. Дозу устанавливают индивидуально с учетом терапевтического эффекта и переносимости. При артериальной гипертензии рекомендуемая начальная доза составляет 2.5 мг 1 раз/сут. (ежедневно по 1 таблетки 2.5 мг). В зависимости от терапевтического эффекта дозу можно увеличить, удваивая ежедневную дозу каждые 2-3 недели. Стандартная поддерживающая доза составляет 2.5-5 мг/сут. (1 таблетки 2.5 мг или 1 таблетки 5 мг). Максимальная суточная доза не должна превышать 10 мг. При хронической сердечной недостаточности рекомендуемая начальная доза составляет 1.25 мг 1 раз/сут. (ежедневно по 1 таблетки Хартила 1.25 мг). В зависимости от терапевтического эффекта дозу можно повысить, удваивая ежедневную дозу каждые 2-3 недели. При необходимости приема более 2.5 мг препарата, эту дозу можно принимать сразу или разделить на 2 приема. Максимальная суточная доза не должна превышать 10 мг. Для лечения после инфаркта миокарда прием препарата рекомендуется начинать на 2-9 день после острого инфаркта миокарда. Рекомендуемая начальная доза, в зависимости от состояния больного и времени, прошедшего после острого инфаркта миокарда, составляет по 2.5 мг 2 раза/сут. (2 таблетки по 1.25 мг или 1 таблетки 2.5 мг 2 раза/сут.). В зависимости от терапевтического эффекта начальную дозу можно удвоить до 5 мг (2 таблетки по 2.5 мг или 1 таблетки 5 мг) 2 раза/сут. Максимальная суточная доза не должна превышать 10 мг. При непереносимости препарата следует снизить дозу. При недиабетической или диабетической нефропатии рекомендуемая начальная доза - 1.25 мг (1 таблетки 1.25 мг) 1 раз/сут. ежедневно. В зависимости от терапевтического эффекта дозу можно повысить, удваивая ежедневную дозу каждые 2-3 недели. При необходимости приема более 2.5 мг препарата эту дозу можно принимать сразу или разделить на 2 приема. Рекомендуемая максимальная суточная доза - 5 мг. С целью профилактики инфаркта миокарда, инсульта или смерти от сердечно-сосудистых нарушений рекомендуемая начальная доза - 2.5 мг 1 раз/сут. В зависимости от переносимости препарата, через 1 неделю приема дозу следует повысить вдвое по сравнению с начальной. Эту дозу следует вновь удвоить после 3 недель приема. Рекомендуемая поддерживающая доза - 10 мг 1 раз/сут. Применение у пациентов пожилого возраста, принимающих диуретики и/или с сердечной недостаточностью, а также при нарушениях функции печени или почек: дозу следует устанавливать путем индивидуального подбора в зависимости от реакции больного на лечение. Пациентам с почечной недостаточностью требуется коррекция режима дозирования. При умеренном нарушении функции почек (КК от 20 до 50 мл/мин в расчете на 1.73 м2 поверхности тела) начальная доза обычно составляет 1.25 мг 1 раз/сут. (1 таблетки 1.25 мг/сут.). Максимальная суточная доза не должна превышать 5 мг. Если КК не измерен, его можно вычислить по уровню креатинина сыворотки крови с применением формулы Кокрофта. Для мужчин: КК (мл/мин) = (140 - возраст) х масса тела (кг) / 72 х креатинин сыворотки (мг/дл). Для женщин: результат вычисления следует умножить на 0.85. При нарушениях функции печени может одинаково часто наблюдаться сниженный или повышенный эффект препарата Хартил, поэтому на ранних стадиях лечения этой категории пациентов требуется тщательное медицинское наблюдение. Максимальная суточная доза в таких случаях не должна превышать 2.5 мг. Применение у пациентов, получающих диуретическую терапию: из-за риска значительного снижения АД следует рассмотреть возможность временной отмены или хотя бы снижения дозы диуретиков не менее чем за 2-3 дня (или больший срок, в зависимости от длительности действия диуретиков) до начала приема Хартила. Для больных, ранее получавших диуретики, обычно начальная доза составляет 1.25 мг.
Побочные действия
Со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение АД, ортостатическая гипотензия, тахикардия; редко - аритмия, усиление нарушений кровоснабжения органов, вызванных сужением кровеносных сосудов. При чрезмерном снижении АД, в основном у больных с ИБС и клинически значимым сужением сосудов головного мозга, может развиться ишемия миокарда (стенокардия или инфаркт миокарда) и ишемия головного мозга (возможно с динамическим нарушением мозгового кровообращения или инсультом).Со стороны мочеполовой системы: развитие или усиление почечной недостаточности, усиление существующей протеинурии, уменьшение объема мочи (в начале приема препарата).Со стороны ЦНС: головокружение, головная боль, слабость, сонливость, парестезии, нервная возбудимость, беспокойство, тремор, мышечный спазм, нарушения настроения; при использовании в высоких дозах - бессонница, тревожность, депрессия, спутанность сознания, обмороки.Со стороны органов чувств: вестибулярные нарушения, нарушения вкуса (например металлический вкус), обоняния, слуха и зрения, шум в ушах.Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея или запор, боль в эпигастральной области, сухость во рту, жажда, снижение аппетита, стоматит, повышенная чувствительность или воспаление слизистой оболочки щек, панкреатит; редко - гепатит, холестатическая желтуха, нарушение функции печени с развитием острой печеночной недостаточности.Со стороны дыхательной системы: «сухой» кашель, бронхоспазм (у пациентов с повышенным кашлевым рефлексом), одышка, ринорея, ринит, синусит, бронхит.Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, крапивница, конъюнктивит, фотосенсибилизация; редко - ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, глотки или гортани, эксфолиативный дерматит, многоформная экссудативная эритема (в т.ч. синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), пузырчатка (пемфигус), серозит, онихолизис, васкулит, миозит, миалгия, артралгия, артрит, эозинофилия.Со стороны органов кроветворения: анемия, снижение концентрации гемоглобина и гематокрита, тромбоцитопения, лейкоцитопения, нейтропения, агранулоцитоз, панцитопения, гемолитическая анемия; возможно снижение числа эритроцитов, депрессия костного мозга.
Передозировка
Симптомы: выраженное снижение АД, брадикардия, шок, нарушение водно-электролитного баланса, острая почечная недостаточность.Лечение: в случае легкой передозировки - промывание желудка, введение адсорбентов и сульфата натрия (желательно в течение 30 мин после приема).При острой передозировке: контроль и поддержка жизненно важных функций в условиях ОИТ; при снижении АД - введение катехоламинов и ангиотензина II. Больного следует уложить на спину с возвышенным положением ног, вводить дополнительные количества жидкости и натрия.Неизвестно, ускоряют ли выведение рамиприла форсированный диурез, гемофильтрация и коррекция рН мочи. Это следует учитывать при рассмотрении возможности гемодиализа и гемофильтрации.
Взаимодействие с другими препаратами
При одновременном применении Хартила с аллопуринолом, кортикостероидами, прокаинамидом, цитостатиками и другими веществами, вызывающими изменения крови, повышается риск нарушений со стороны системы кроветворения.При одновременном применении Хартила с гипогликемическими препаратами (инсулин или производные сульфонилмочевины) возможно чрезмерное снижение уровня глюкозы крови. Этот феномен может быть связан с тем, что ингибиторы АПФ могут повышать чувствительность тканей к инсулину.При одновременном применении с другими антигипертензивными средствами (в т.ч. с диуретиками) или другими средствами, обладающими гипотензивным эффектом (например, нитраты, трициклические антидепрессанты и анестетики), возможно усиление антигипертензивного действия.Не рекомендуется одновременный прием с рамиприлом солей калия и калийсберегающих диуретиков, гепарина из-за риска развития гиперкалиемии.При одновременном применении с препаратами лития наблюдается повышение концентрации лития в сыворотке крови, что приводит к повышению риска кардио- и нефротоксичности.НПВС и соли натрия уменьшают эффективность ингибиторов АПФ.Рамиприл может усилить действие этанола.
Особые указания
Во время лечения препаратом Хартил необходим регулярный медицинский контроль.После приема первой дозы, а также при увеличении дозы диуретика и/или Хартила больные должны находиться в течение 8 ч под наблюдением врача во избежание развития неконтролируемой гипотензивной реакции; рекомендуется многократное измерение АД.По возможности следует скорректировать дегидратацию, гиповолемию, снижение числа эритроцитов до начала приема препарата. Если эти нарушения носят тяжелый характер, прием рамиприла не следует начинать или продолжать до принятия мер, предупреждающих чрезмерное падение АД и нарушение функции почек.Тщательное наблюдение требуется больным с поражением почечных сосудов (например, клинически незначимым стенозом почечной артерии или гемодинамически значимым стенозом артерии единственной почки), нарушением функции почек, при выраженном снижении АД, в основном у больных с сердечной недостаточностью, а также после трансплантации почки.Нарушение функции почек можно выявить по повышенным уровням мочевины и креатинина сыворотки крови, особенно если пациент принимает диуретики.Из-за снижения синтеза ангиотензина II и секреции альдостерона в сыворотке крови возможно снижение уровня натрия и повышение уровня калия. Гиперкалиемия чаще встречается при нарушении функции почек (например, при диабетической нефропатии) или при одновременном приеме с калийсберегающими диуретиками.В случае чрезмерного снижения АД больного следует уложить, приподнять ноги; также может потребоваться введение жидкости и другие меры.Изменения крови более вероятны у пациентов с нарушенной функцией почек и сопутствующим заболеванием соединительной ткани (например, СКВ и склеродермией), а также в случае применения других средств, влияющих на кроветворную и иммунную системы.Уровень натрия в сыворотке крови следует также регулярно контролировать у больных, принимающих диуретики одновременно с препаратом Хартил. Следует также регулярно проверять количество лейкоцитов во избежание развития лейкопении. Контроль должен быть более частым в начале терапии и у пациентов, принадлежащих к любой группе риска.Имеются сообщения об угрожающих жизни анафилактоидных реакциях, иногда переходящих в шок, у пациентов на гемодиализе с применением мембран с высокой гидравлической проницаемостью (например, из полиакрилонитрила) при одновременном введении ингибиторов АПФ. Анафилактоидные реакции также отмечались у пациентов, подвергнутых аферезу ЛПНП с поглощением сульфатом декстрана.При десенсибилизирующей терапии, проводимой для снижения аллергической реакции на укусы насекомых (например, пчел и ос), во время приема ингибиторов АПФ может возникнуть тяжелая, угрожающая жизни анафилактоидная реакция (падение АД, нарушение дыхания, рвота, кожные реакции). Поэтому ингибиторы АПФ нельзя давать больным, получающим десенсибилизирующую терапию.При недостаточности лактазы, галактоземии или синдроме нарушения всасывания глюкозы/лактозы следует учитывать, что каждая таблетка препарата Хартил содержит следующие количества лактозы: таблетки по 5 мг – 96.47 мг, таблетки по 10 мг – 193.2 мг.Использование в педиатрииОпыт применения рамиприла у детей с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК
Ингибитор АПФ
Действующее вещество
Форма выпуска, состав и упаковка
Таблетки светло-розового или оранжево-розового цвета, возможно с мраморной поверхностью, плоские, овальные, с фаской, с риской и гравировкой "R3" на одной стороне и рисками на боковых поверхностях.
Вспомогательные вещества: - 5 мг, лактозы моногидрат - 94 мг, крахмал прежелатинизированный 1500 - 19.5 мг, кроскармеллоза натрия - 2.6 мг, натрия стеарилфумарат - 1.3 мг, пигментная смесь PB-24877 розовая (лактозы моногидрат - 2.47 мг, железа оксид красный - 0.09 мг, железа оксид желтый - 0.04 мг) - 2.6 мг.
Таблетки белого или почти белого цвета, плоские, овальные, с фаской, с риской и гравировкой "R4" на одной стороне и рисками на боковых поверхностях.
Вспомогательные вещества: натрия гидрокарбонат - 10 мг, лактозы моногидрат - 193.2 мг, крахмал прежелатинизированный 1500 - 39 мг, кроскармеллоза натрия - 5.2 мг, натрия стеарилфумарат - 2.6 мг.
7 шт. - блистеры (2) - пачки картонные.
7 шт. - блистеры (4) - пачки картонные.
Фармакологическое действие
Образующийся под влиянием печеночных ферментов активный метаболит рамиприла - рамиприлат - является длительно действующим ингибитором АПФ (синонимы АПФ: кининаза II, дипептидилкарбоксидипептидаза I). АПФ в крови и тканях катализирует превращение ангиотензина I в ангиотензин II, который обладает сосудосуживающим действием, и распад брадикинина, который обладает сосудорасширяющим действием.
Поэтому при приеме рамиприла внутрь уменьшается образование ангиотензина II и происходит накопление брадикинина, что приводит к расширению сосудов и снижению АД. Вызываемое рамиприлом повышение активности калликреин-кининовой системы в крови и тканях с активацией простагландиновой системы и увеличением синтеза простагландинов, стимулирующих образование оксида азота (NO) в эндотелиоцитах, обуславливает его кардиопротективное и эндотелиопротективное действие. Ангиотензин II стимулирует выработку альдостерона, поэтому прием рамиприла приводит к снижению секреции альдостерона и повышению содержания ионов калия в сыворотке крови.
При снижении концентрации ангиотензина II в крови устраняется его ингибирующее влияние на секрецию ренина по типу отрицательной обратной связи, что приводит к повышению активности ренина плазмы крови.
Предполагается, что развитие некоторых нежелательных явлений (в частности, сухого кашля) связано с повышением активности брадикинина.
У пациентов с артериальной гипертензией (АГ) прием рамиприла приводит к снижению АД в положении "лежа" и "стоя", без компенсаторного увеличения ЧСС. Рамиприл значительно уменьшает ОПСС, практически не вызывая изменений почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Антигипертензивное действие начинает развиваться через 1-2 ч после приема внутрь разовой дозы препарата, достигая наибольшего значения через 3-6 ч, и сохраняется в течение 24 ч. При курсовом приеме рамиприла антигипертензивный эффект может постепенно увеличиваться, стабилизируясь обычно к 3-4 неделе регулярного приема препарата и затем сохраняясь в течение длительного времени. Внезапное прекращение приема препарата не приводит к быстрому и значительному повышению АД (отсутствие синдрома "отмены").
У пациентов с АГ рамиприл замедляет развитие и прогрессирование гипертрофии миокарда и сосудистой стенки.
У пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) рамиприл снижает ОПСС (уменьшает постнагрузку на сердце), увеличивает емкость венозного русла и снижает давление наполнения левого желудочка, что, соответственно, приводит к уменьшению преднагрузки на сердце. У этих пациентов при приеме рамиприла наблюдается увеличение выброса, фракции выброса и улучшение переносимости физической нагрузки.
При диабетической и недиабетической нефропатии прием рамиприла замедляет скорость прогрессирования почечной недостаточности и время наступления терминальной стадии почечной недостаточности и, благодаря этому, уменьшает потребность в проведении гемодиализа или трансплантации почки. При начальных стадиях диабетической или недиабетической нефропатии рамиприл уменьшает частоту возникновения альбуминурии.
У пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний вследствие сосудистых поражений (диагностированная ИБС, облитерирующие заболевания периферических артерий в анамнезе, инсульт в анамнезе) или сахарного диабета с не менее чем одним дополнительным фактором риска (микроальбуминурия, АГ, увеличение концентрации общего холестерина, снижение концентрации холестерина ЛПВП, курение) присоединение рамиприла к стандартной терапии значительно снижает частоту развития инфаркта миокарда, инсульта и смертности от сердечно-сосудистых причин. Кроме этого, рамиприл снижает показатели общей смертности, а также потребность в проведении процедур реваскуляризации и замедляет возникновение или прогрессирование ХСН.
У пациентов с сердечной недостаточностью (СН) и клиническими проявлениями, развившейся в первые дни острого инфаркта миокарда (2-9 сутки), применение рамиприла, начатое с 3 по 10 день острого ИМ, снижало смертность (на 27%), риск внезапной смерти (на 30%), риск прогрессирования СН до тяжелой (III-IV функциональный класс по классификации NYHA)/резистентной к терапии (на 23%), вероятность последующей госпитализации из-за развития СН (на 26%).
В общей популяции пациентов, а также у пациентов с сахарным диабетом, как с АГ, так и с нормальными показателями АД, рамиприл значительно снижает риск развития нефропатии и возникновения микроальбуминурии.
Фармакокинетика
Всасывание
После приема внутрь рамиприл быстро всасывается из ЖКТ 50-60%. Прием пищи замедляет его абсорбцию, но не влияет на полноту всасывания.
Биодоступность рамиприла после приема внутрь колеблется от 15% (для дозы 2,5 мг) до 28% (для дозы 5 мг).
Распределение и метаболизм
Рамиприл подвергается интенсивному пресистемному метаболизму/активации (главным образом, в печени путем гидролиза), в результате которого образуется его единственный активный метаболит - рамиприлат, активность которого в отношении ингибирования АПФ примерно в 6 раз превышает активность рамиприла. Кроме этого в результате метаболизма рамиприла образуется не обладающий фармакологической активностью дикетопиперазин, который затем подвергается конъюгации с глюкуроновой кислотой, рамиприлат также глюкуронируется и метаболизируется до дикетопиперазиновой кислоты. Биодоступность активного метаболита - рамиприлата - после приема внутрь рамиприла в дозах 2.5 мг и 5 мг составляет приблизительно 45% (по сравнению с его биодоступностью после в/в введения в тех же дозах).
После приема рамиприла внутрь C max в плазме рамиприла и рамиприлата достигаются через 1 и 2-4 ч соответственно.
Связывание с белками плазмы крови приблизительно составляет для рамиприла 73%, а для рамиприлата - 56%.
После в/в введения V d рамиприла и рамиприлата составляет приблизительно 90 л и приблизительно 500 л соответственно.
В исследованиях на животных было показано, что рамиприл выделяется с грудным молоком.
Выведение
Снижение плазменной концентрации рамиприлата происходит в несколько этапов: фаза распределения и выведения с T 1/2 рамиприлата, составляющим приблизительно 3 ч, затем промежуточная фаза с T 1/2 рамиприлата, составляющим приблизительно 15 ч, и конечная фаза с очень низкой концентрацией рамиприлата в плазме крови и T 1/2 рамиприлата, составляющим приблизительно 4-5 дней. Эта конечная фаза обусловлена медленным высвобождением рамиприлата из прочной связи с рецепторами АПФ. Несмотря на продолжительную конечную фазу при однократном в течение суток приеме рамиприла внутрь в дозе 2.5 мг и более C ss рамиприлата достигается приблизительно через 4 дня лечения. При курсовом применении препарата "эффективный" T 1/2 в зависимости от дозы составляет 13-17 ч.
После приема внутрь меченного радиоактивным изотопом рамиприла (10 мг) 39% радиоактивности выводится через кишечник и около 60% - почками. После в/в введения рамиприла 50-60% дозы обнаруживается в моче в виде рамиприла и его метаболитов. После в/в введения рамиприлата около 70% дозы обнаруживается в моче в виде рамиприлата и его метаболитов, иначе говоря, при в/в введении рамиприла и рамиприлата значительная часть дозы выводится через кишечник с желчью, минуя почки (50% и 30% соответственно). После приема внутрь 5 мг рамиприла у пациентов с дренированием желчных протоков практически одинаковые количества рамиприла и его метаболитов выделяются почками и через кишечник в течение первых 24 часов после приема.
Приблизительно 80-90% метаболитов в моче и желчи были идентифицированы как рамиприлат и метаболиты рамиприлата. Рамиприла глюкуронид и рамиприла дикетопиперазин составляют приблизительно 10-20% от общего количества, а содержание в моче неметаболизированного рамиприла составляет приблизительно 2%.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
При нарушениях функции почек с КК менее 60 мл/мин выведение рамиприлата и его метаболитов почками замедляется. Это приводит к повышению плазменной концентрации рамиприлата, которая снижается медленнее, чем у пациентов с нормальной функцией почек.
При приеме рамиприла в высоких дозах (10 мг) нарушение функции печени приводит к замедлению пресистемного метаболизма рамиприла до активного рамиприлата и более медленному выведению рамиприлата.
У здоровых добровольцев и у пациентов с АГ после двух недель лечения рамиприлом в суточной дозе 5 мг не наблюдается клинически значимого накопления рамиприла и рамиприлата. У пациентов с ХСН после двух недель лечения рамиприлом в суточной дозе 5 мг отмечается 1.5-1.8 кратное увеличение плазменных концентраций рамиприлата и AUC.
У здоровых добровольцев пожилого возраста (65-76 лет) фармакокинетика рамиприла и рамиприлата существенно не отличается от таковой у молодых здоровых добровольцев.
Показания
— артериальная гипертензия (в монотерапии или в сочетании с другими гипотензивными препаратами, например, диуретиками и блокаторами медленных кальциевых каналов);
— хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии, в частности, в комбинации с диуретиками);
— диабетическая или недиабетическая нефропатия, доклинические и клинически выраженные стадии, в т.ч. с выраженной протеинурией, в особенности при сочетании с артериальной гипертензией;
— снижение риска развития инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смертности у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском:
У пациентов с подтвержденной ИБС, инфарктом миокарда в анамнезе или без него, включая пациентов, перенесших чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику, аортокоронарное шунтирование;
У пациентов с инсультом в анамнезе;
У пациентов с окклюзионными поражениями периферических артерий в анамнезе;
У пациентов с сахарным диабетом с не менее чем одним дополнительным фактором риска (микроальбуминурия, артериальная гипертензия, повышение плазменных концентраций ОХ, снижение плазменных концентраций ХС-ЛПВП, курение);
— сердечная недостаточность с клиническими проявлениями, развившаяся в течение первых нескольких дней (со 2 по 9 сутки) после острого инфаркта миокарда.
Противопоказания
— повышенная чувствительность к рамиприлу, другим ингибиторам АПФ, другим компонентам препарата;
— ангионевротический отек в анамнезе (наследственный или идиопатический, а также связанный с предшествующей терапией ингибиторами АПФ);
— гемодинамически значимый стеноз почечных артерий (двусторонний или односторонний в случае единственной почки);
— артериальная гипотензия (систолическое АД (САД) <90 мм.рт.ст.) или состояния с нестабильными показателями гемодинамики;
— одновременное применение препаратов, содержащих алискирен, у пациентов с сахарным диабетом и /или умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (КК менее 60 мл/мин);
— одновременное применение с антагонистами рецепторов к ангиотензину II (АРА II) у пациентов с диабетической нефропатией;
— гемодинамически значимый стеноз аортального или митрального клапана или гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
— первичный гиперальдостеронизм;
— выраженная почечная недостаточность (КК менее 20 мл/мин при площади поверхности тела 1.73 м 2 (опыт клинического применения недостаточен));
— гемодиализ (опыт клинического применения недостаточен);
— беременность;
— период грудного вскармливания;
— нефропатия, лечение которой проводится ГКС, НПВП, иммуномодуляторами и/или другими цитотоксическими препаратами (опыт клинического применения недостаточен);
— хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации (опыт клинического применения недостаточен);
— возраст до 18 лет (опыт клинического применения недостаточен);
— гемодиализ или гемофильтрация с применением некоторых мембран с отрицательно заряженной поверхностью, таких как высокопроточные мембраны из полиакрилнитрила (опасность развития тяжелых анафилактоидных реакций);
— аферез ЛПНП с использованием декстрана сульфата (опасность развития тяжелых анафилактоидных реакций);
— гипосенсибилизирующая терапия при реакциях повышенной чувствительности к ядам насекомых, таких как пчелы, осы;
— пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, наследственным дефицитом лактазы или синдромом мальабсорбции глюкозы-галактозы.
Дополнительные противопоказания при применении препарата в острой стадии инфаркта миокарда:
— тяжелая сердечная недостаточность (ФК IV по классификации NYHA);
— нестабильная стенокардия;
— опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца;
— "легочное" сердце.
С осторожностью
Одновременное применение препарата рамиприла с препаратами, содержащими алискирен, или АРА II (при двойной блокаде РААС) имеется повышенный риск резкого снижения АД, развития гиперкалиемии и ухудшения функции почек по сравнению с монотерапией).
Состояния, при которых чрезмерное снижение АД является особенно опасным (при атеросклеротических поражениях коронарных и мозговых артерий).
Состояния, сопровождающиеся повышением активности РААС, при которых при ингибировании АПФ имеется риск резкого снижения АД с ухудшением функции почек:
Выраженная АГ, особенно злокачественная АГ;
ХСН, особенно тяжелая, или по поводу которой принимаются другие лекарственные препараты с антигипертензивным действием;
Гемодинамически значимый односторонний стеноз почечной артерии (при наличии обеих почек) - у таких пациентов даже незначительное увеличение концентрации креатинина в сыворотке крови может быть проявлением одностороннего ухудшения функции почек;
Предшествующий прием диуретиков;
Нарушения водно-электролитного баланса в результате недостаточного потребления жидкости и поваренной соли, диареи, рвоты, обильного потоотделения.
Нарушения функции печени (недостаточность опыта применения: возможно, как усиление, так и ослабление эффектов рамиприла; при наличии у пациентов цирроза печени с асцитом и отеками возможна значительная активация РААС).
Нарушения функции почек (КК более 20 мл/мин/1.73 м 2 площади поверхности тела) из-за риска развития гиперкалиемии и лейкопении.
Состояние после трансплантации почки.
Системные заболевания соединительной ткани, в т.ч. системная красная волчанка, склеродермия, сопутствующая терапия препаратами, способными вызывать изменения в картине периферической крови (возможно угнетение костномозгового кроветворения, развитие нейтропении или агранулоцитоза).
Сахарный диабет (риск развития гиперкалиемии).
Пожилой возраст (риск усиления антигипертензивного действия).
Гиперкалиемия.
Дозировка
Таблетки следует принимать независимо от времени приема пищи (т.е. таблетки можно принимать как до, так и во время или после еды) и запивать достаточным количеством (1/2 стакана) воды. Нельзя разжевывать или перед приемом измельчать таблетки. Доза подбирается в зависимости от терапевтического эффекта и переносимости препарата пациентом.
Лечение обычно является длительным, а его продолжительность в каждом конкретном случае определяется врачом.
Если не назначается иначе, то при нормальной функции почек и печени рекомендуются представленные ниже режимы дозирования.
При артериальной гипертензии
Обычно начальная доза составляет 2.5 мг 1 раз/сут утром (в этом случае можно применять таблетку 2.5 мг или 5 мг с риской). Если при приеме препарата в этой дозе в течение 3 недель и более не удается нормализовать АД, то доза может быть увеличена до 5 мг/сут. При недостаточной эффективности дозы 5 мг через 2-3 недели она может быть еще удвоена до максимально рекомендуемой суточной дозы - 10 мг/сут.
В качестве альтернативы к увеличению дозы до 10 мг в сутки при недостаточной антигипертензивной эффективности суточной дозы 5 мг, возможно добавление к лечению других гипотензивных средств, в частности, диуретиков или блокаторов медленных кальциевых каналов.
При хронической сердечной недостаточности
Рекомендованная начальная доза 1.25 мг (1/2 таблетки по 2.5 мг с риской) 1 раз/сут. В зависимости от реакции на проводимую терапию пациента доза может увеличиваться. Рекомендуется удваивать дозу с интервалом 1-2 недели. Если требуется прием суточной дозы 2.5 мг и выше, ее можно принимать как 1 раз/сут, так и делить на 2 приема. Максимальная рекомендованная суточная доза составляет 10 мг.
При диабетической или недиабетической нефропатии
Рекомендованная начальная доза 1.25 мг 1 раз/сут (1/2 таблетки по 2.5 мг с риской). Дозу можно увеличивать до 5 мг 1 раз/сут. При данных состояниях дозы более 5 мг 1 раз/сут в контролируемых клинических исследованиях изучены недостаточно.
Для снижения риска развития инфаркта миокарда, инсульта или сердечнососудистой смертности у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском
Рекомендованная начальная доза 2.5 мг 1 раз/сут (в этом случае можно применять таблетки 2.5 мг или 5 мг с риской). В зависимости от переносимости препарата пациентом дозу можно постепенно увеличивать. Рекомендуется удвоить дозу через 1 неделю лечения, а в течение следующих 3 недель лечения - увеличить ее до обычной поддерживающей дозы 10 мг 1 раз/сут.
Дозы, превышающие 10 мг, в контролируемых клинических исследованиях изучены недостаточно.
Применение препарата у пациентов с КК менее 0.6 мл/сек изучено недостаточно.
При сердечной недостаточности с клиническими проявлениями, развившейся в течение первых нескольких дней (со 2 по 9 сутки) после острого инфаркта миокарда
Рекомендованная начальная доза составляет 5 мг/сут, разделенная на две разовые дозы по 2.5 мг, которые принимаются одна утром, а вторая - вечером (в этом случае можно применять таблетки 2.5 мг или 5 мг с риской). Если пациент не переносит эту начальную дозу (наблюдается чрезмерное снижение АД), то ему рекомендуется в течение двух дней принимать по 1.25 мг (1/2 таблетки по 2.5 мг с риской) 2 раза/сут.
Затем, в зависимости от реакции пациента, доза может быть увеличена. Рекомендуется, чтобы доза при ее увеличении удваивалась с интервалом 1-3 дня. Позднее общая суточная доза, которая вначале делилась на две дозы, может даваться однократно.
В настоящее время опыт лечения пациентов с выраженной ХСН (III-IV ФК по классификации NYHA), возникшей непосредственно после острого ИМ, является недостаточным. Если у таких пациентов принимается решение о проведении лечения препаратом рамиприла, рекомендуется, чтобы лечение начиналось с наименьшей возможной дозы - 1.25 мг (1/2 таблетки по 2.5 мг с риской) 1 раз/сут, и особую осторожность следует соблюдать при каждом увеличении дозы.
Применение рамиприла у отдельных групп пациентов
Пациенты с нарушениями функции почек: при КК от 50 до 20 мл/мин на 1.73 м 2 площади поверхности тела начальная суточная доза обычно составляет 1.25 мг (1/2 таблетки по 2.5 мг с риской). Максимально допустимая суточная доза - 5 мг.
Пациенты с не полностью скорректированной потерей жидкости и электролитов, пациенты с тяжелой артериальной гипертензией, а также пациенты, для которых чрезмерное снижение АД представляет определенный риск (например, при тяжелом атеросклеротическом поражении коронарных и мозговых артерий): начальная доза снижается до 1.25 мг/сут (1/2 таблетки по 2.5 мг с риской).
Пациенты с предшествующей терапией диуретиками: необходимо при возможности отменить диуретики за 2-3 дня (в зависимости от продолжительности действия диуретиков) до начала лечения препаратом рамиприла или, по крайней мере, сократить дозу принимаемых диуретиков. Лечение таких пациентов следует начинать с самой низкой дозы, равной 1.25 мг рамиприла (1/2 таблетки по 2.5 мг с риской), принимаемой 1 раз/сут утром. После приема первой дозы и всякий раз после увеличения дозы рамиприла и/или "петлевых" диуретиков пациенты должны находиться под медицинским наблюдением не менее 8 ч во избежание неконтролируемой гипотензивной реакции.
Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет): начальная доза уменьшается до 1.25 мг/сут (1/2 таблетки по 2.5 мг с риской).
Пациенты с нарушениями функции печени:
реакция АД на прием препарата рамиприла может как усиливаться (за счет замедления выведения рамиприлата), так и ослабляться (за счет замедления превращения малоактивного рамиприла в активный рамиприлат). Поэтому в начале лечения требуется тщательное медицинское наблюдение. Максимальная допустимая суточная доза - 2,5 мг (таблетка 2.5 мг или 1/2 таблетки 5 мг с риской).
Побочные действия
Определение частоты возникновения нежелательных эффектов: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100-<1/10), нечасто (≥1/1000-<1/100), редко (≥1/10 000-<1/1000), очень редко (<1/10,000), частота неизвестна (по имеющимся данным установить частоту возникновения не представляется возможным).
| Часто | Нечасто | Редко | Очень редко | Частота неизвестна |
| Со стороны крови и лимфатической системы | ||||
| Эозинофилия | Лейкопения (в т.ч. нейтропения или агранулоцитоз), уменьшение количества эритроцитов в периферической крови, снижение концентрации гемоглобина, тромбоцитопения | Угнетение костномозгового кроветворения, панцитопения, гемолитическая анемия | ||
| Со стороны иммунной системы | ||||
| Анафилактические или анафилактоидные реакции (при ингибировании АПФ увеличивается тяжесть анафилактических или анафилактоидных реакций на яды насекомых), повышение титра антинуклеарных антител | ||||
| Со стороны эндокринной системы | ||||
| Синдром неадекватной секреции АДГ | ||||
| Со стороны обмена веществ | ||||
| Увеличение концентрации калия в крови | Анорексия, снижение аппетита | Уменьшение концентрации натрия в крови | ||
| Нарушения психики | ||||
| Подавленное настроение, тревожность, нервозность, двигательное беспокойство, нарушение сна, включая сонливость |
Спутанность сознания |
Нарушение внимания |
||
| Со стороны нервной системы | ||||
| Головная боль, головокружение | Головокружение (вертиго), парестезия, потеря вкусовой чувствительности (агевзия), нарушение вкусовой чувствительности (дисгевзия) | Тремор, нарушения равновесия |
Ишемия головного мозга, включая ишемический инсульт и преходящее нарушение мозгового кровообращения, нарушения психомоторных реакций (снижение реакции), ощущение жжения, нарушение восприятия запахов (паросмия) | |
| Со стороны органа зрения | ||||
| Зрительные расстройства, включая расплывчатость изображения | Конъюнктивит | |||
| Со стороны органа слуха и равновесия | ||||
| Нарушения слуха, звон в ушах | ||||
| Со стороны сердца | ||||
| Ишемия миокарда, включая стенокардию или инфаркт миокарда, тахикардия, аритмия, ощущение сердцебиения, периферические отеки | ||||
| Со стороны сосудов | ||||
| Чрезмерное снижение АД, нарушение ортостатической регуляции сосудистого тонуса(ортостатическая гипотензия), синкопальные состояния | "Приливы" крови к коже лица | Возникновение или усиление нарушений кровообращения на фоне стенозирующих сосудистых поражений, васкулит. | Синдром Рейно | |
| Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения | ||||
| "Сухой" кашель (усиливающийся по ночам и в положении лежа), бронхит, синусит, одышка | Бронхоспазм, включая утяжеление течения бронхиальной астмы, заложенность носа | |||
| Со стороны пищеварительной системы | ||||
| Воспалительные реакции в желудке и кишечнике, расстройства пищеварения, ощущение дискомфорта в области живота, диспепсия, диарея, тошнота, рвота | Фатальный панкреатит (случаи панкреатита с летальным исходом при приеме ингибиторов АПФ наблюдались крайне редко), повышение активности ферментов поджелудочной железы в плазме крови, ангионевротический отек тонкого кишечника, боль в верхнем отделе живота, в т.ч. связанные с гастритом, запор, сухость слизистой оболочки полости рта | Глоссит | Афтозный стоматит (воспалительные реакции слизистой оболочки полости рта) | |
| Со стороны печени и желчевыводящих путей | ||||
| Повышение активности печеночных ферментов и/или концентрации конъюгированного билирубина в плазме крови | Холестатическая желтуха, гепатоцеллюлярные поражения | Острая печеночная недостаточность, холестатический или цитолитический гепатит(крайне редко с летальным исходом) | ||
| Со стороны кожи и подкожных тканей | ||||
| Кожная сыпь, в частности, макулопапулезная | Ангионевротический отек, в т.ч. и с летальным исходом (отек гортани может вызвать обструкцию дыхательных путей, приводящую к летальному исходу), кожный зуд, гипергидроз (повышенное потоотделение) | Эксфолиативный дерматит, крапивница онихолизис |
Реакции фотосенсибилизации | Токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, многоформная эритема, пемфигус, утяжеление течения псориаза, псориазоподобный дерматит, пемфигоидная или лихеноидная (лишаевидная) экзантема или энантема, алопеция |
| Со стороны костно-мышечной системы | ||||
| Мышечные судороги, миалгии |
Артралгия | |||
| Со стороны мочевыделительной системы | ||||
| Нарушение функции почек, включая развитие острой почечной недостаточности, увеличение выделения количества мочи, усиление ранее существовавшей протеинурии, повышение концентрации мочевины и креатинина в крови |
||||
| Cо стороны репродуктивной системы и молочной железы | ||||
| Эректильная дисфункция с преходящей импотенцией, снижение либидо | Гинекомастия | |||
| Общие реакции | ||||
| Боль в груди, чувство усталости | Гипертермия | Астения (слабость) | ||
Сообщение о побочных реакциях
Предоставление данных о предполагаемых побочных реакциях препарата является очень важным моментом, позволяющим осуществлять непрерывный мониторинг соотношения риск/польза лекарственного средства.
Передозировка
Симптомы: чрезмерная периферическая вазодилатация с развитием выраженного снижения АД, шока; брадикардия, нарушения водно-электролитного баланса, острая почечная недостаточность, ступор.
Лечение: в легких случаях передозировки - промывание желудка, введение адсорбентов, натрия сульфата (по возможности в течение первых 30 мин после приема). Следует контролировать функцию жизненно важных органов.
В более тяжелых случаях - мероприятия, направленные на стабилизацию АД. Показано внутривенное введение 0.9 раствора , плазмозамещающих растворов. При выраженном снижении АД к терапии по восполнению ОЦК и восстановлению водно-электролитного баланса может быть добавлено введение альфа-адреномиметиков ( , допамин) и ангиотензина II (ангиотензинамид).
При брадикардии рекомендуется в/в введение атропина. В случае развития устойчивой к лечению брадикардии следует рассмотреть возможность установки электрокардиостимулятора. При передозировке следует мониторировать сывороточные концентрации креатинина и электролитов.
Опыта применения форсированного диуреза, изменения pH мочи, гемофильтрации и гемодиализа для ускоренного выведения рамиприла и рамиприлата из организма при передозировке нет.
Лекарственное взаимодействие
Клинические исследования показали, что двойная блокада РААС при комбинации ингибиторов АПФ, АРА II или алискирена приводит к учащению побочных эффектов, таких как гипертензия, гиперкалиемия и нарушение функции почек (включая острую почечную недостаточность) в сравнении с приемом одного препарата, действующего на РААС.
Противопоказанные комбинации
Экстракорпоральные виды лечения, приводящие к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями, такие как гемодиализ или гемофильтрация с некоторыми высокопроточными мембранами (полиакрилнитриловые мембраны) и аферез ЛПНП с декстрана сульфатом: риск развития тяжелых анафилактоидных реакций. Если пациенту необходимо проведение таких процедур, то следует использовать другие типы мембран или перевести пациента на прием гипотензивных препаратов других групп.
Одновременное применение рамиприла и препаратов, содержащих алискирен: одновременное применение рамиприла и препаратов, содержащих алискирен, у пациентов с сахарным диабетом и /или умеренными или тяжелыми нарушениями функции почек (СКФ менее 60 мл/мин/1.73 м 2 площади поверхности тела) противопоказано и не рекомендуется у других пациентов.
Одновременное применение рамиприла с АРА II: одновременное применение рамиприла с АРА II противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией и не рекомендуется у других пациентов.
С солями калия, калийсберегающими диуретиками (например, спиронолактон, эплеренон [производное спиронолактона], амилорид, триамтерен), другими лекарственными средствами, способными увеличивать содержание калия в сыворотке (включая АРА II, такролимус, циклоспорин; триметоприм, сульфаметоксазол, входящие в состав ко-тримоксазола): повышенный риск гиперкалемии (при одновременном применении требуется регулярный контроль концентрации калия в сыворотке крови).
Комбинации, которые следует применять с осторожностью
С антигипертензивными лекарственными средствами (например, диуретиками и другими лекарственными средствами, обладающими гипотензивным действием (нитратами, трициклическими антидепрессантами, средствами для общей и местной анестезии, баклофен, альфузозин, доксазозин. празозин, тамсулозин, теразозин): возможно потенцирование гипотензивного эффекта.
Со снотворными, наркотическими и обезболивающими лекарственными средствами: возможно более выраженное снижение АД.
С вазопрессорными симпатомиметиками (эпинефрином, изопротеренолом, добутамином, допамином): уменьшение антигипертензивного действия рамиприла, требуется регулярный контроль АД.
С аллопуринолом, иммуносупрессивными средствами, кортикостероидами (глюкокортикоидами и минералокортикоидами), прокаинамидом, цитостатиками и другими лекарственными средствами, которые могут изменять картину периферической крови: увеличивается вероятность развития нарушений со стороны крови.
С солями лития: возможно уменьшение экскреции лития, приводящее к повышению концентрации лития в сыворотке и увеличению его кардио- и нейротоксичности. Поэтому необходимо регулярно контролировать сывороточные концентрации лития.
С гипогликемическими средствами (инсулинами, гипогликемическими средствами для приема внутрь (производными сульфонилмочевины)): ингибиторы АПФ могут уменьшать инсулинорезистентность. В отдельных случаях у пациентов, получающих гипогликемические средства, такое уменьшение инсулинорезистентности может приводить к развитию гипогликемии. Рекомендуется особенно тщательный мониторинг концентрации глюкозы в крови в начале их совместного применения с ингибиторами АПФ.
С вилдаглиптином, другими глиптинами (ингибиторами дипептидиппептидазы IV типа (ДПП-IV), например, ситаглиптином, саксаглиптином, линаглиптином и эстрамустином): увеличение риска развития ангионевротического отека при одновременном применении с ингибиторами АПФ.
С ингибиторами мишени рапамицина в клетках млекопитающих mTOR (mammalian Target of Rapamicin), например, темсиролимусом, сиролимусом, эверолимусом:
С рацекадотрилом (ингибитором энкефалиназы, применяемым для лечения острой диареи): увеличение риска развития ангионевротического отека.
Комбинации, которые следует принимать во внимание
С НПВП (индометацин, ): возможно ослабление действия рамиприла, повышение риска нарушения функции почек и повышения концентрации калия в сыворотке крови.
С гепарином: возможно повышение концентрации калия в сыворотке крови.
С натрия хлоридом: ослабление антигипертензивного действия рамиприла и менее эффективное лечение симптомов ХСН.
С этанолом: усиление симптомов вазодилатации. Препарат может усиливать воздействие этанола на организм.
С эстрогенами: ослабление антигипертензивного действия рамиприла (задержка жидкости).
Десенсибилизирующая терапия при повышенной чувствительности к ядам насекомых: ингибиторы АПФ, включая препараты рамиприла, увеличивают вероятность развития тяжелых анафилактических или анафилактоидных реакций на яды насекомых. Предполагается, что этот эффект может возникнуть и при применении других аллергенов.
Особые указания
Перед началом лечения рамиприлом необходимо устранить гипонатриемию и гиповоле- мию. У пациентов, ранее принимавших диуретики, необходимо их отменить или, по крайней мере, снизить их дозу за 2-3 дня до начала приема рамиприла (в этом случае следует тщательно контролировать состояние пациентов с ХСН, в связи с возможностью развития у них декомпенсации при увеличении ОЦК).
После приема первой дозы препарата, а также при увеличении его дозы и/или дозы диуретиков (особенно "петлевых") необходимо обеспечить тщательное медицинское наблюдение за пациентом в течение не менее 8 ч для своевременного принятия соответствующих мер в случае чрезмерного снижения АД.
Если препарат применяется впервые или в высокой дозе у пациентов с повышенной активностью РААС, то у них следует тщательно контролировать АД, особенно в начале лечения, так как у этих пациентов имеется повышенный риск чрезмерного снижения АД.
При злокачественной артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, в особенности, в острой стадии инфаркта миокарда, лечение рамиприлом следует начинать только в условиях стационара.
У пациентов с ХСН прием препарата может привести к развитию выраженного снижения АД. которое в ряде случаев сопровождается олигурией или азотемией и редко - развитием острой почечной недостаточности.
Следует соблюдать осторожность при лечении пожилых пациентов, так как они могут быть особенно чувствительны к ингибиторам АПФ. в начальной фазе лечения рекомендуется контролировать показатели функции почек.
У пациентов, для которых снижение АД может представлять определенный риск (например, у пациентов с атеросклеротическим сужением коронарных или мозговых артерий), лечение должно начинаться под строгим медицинским наблюдением.
Следует соблюдать осторожность при физической нагрузке и/или жаркой погоде из-за риска повышенного потоотделения и дегидратации с развитием артериальной гипотензии, вследствие уменьшения ОЦК и снижения концентрации натрия в крови.
Преходящее чрезмерное снижение АД не является противопоказанием для продолжения лечения после стабилизации АД. В случае повторного развития выраженного снижения АД следует уменьшить дозу или отменить препарат.
Одновременное применение рамиприла с препаратами, содержащими алискирен, или с АРА И, приводящее к двойной блокаде РААС, не рекомендуется в связи с риском чрезмерного снижения АД. развития гиперкалиемии и ухудшения функции почек по сравнению с монотерапией. Одновременное применение препарата рамиприла с препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом и/или умеренной и тяжелой почечной недостаточностью с КК <60 мл/мин противопоказано.
Одновременное применение с АРА II у пациентов с диабетической нефропатией противопоказано.
У пациентов, получавших лечение ингибиторами АПФ, наблюдались случаи ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, глотки или гортани. При возникновении отечности в области лица (губы, веки) или языка, либо нарушения глотания или дыхания пациент должен немедленно прекратить прием препарата. Ангионевротический отек, локализующийся в области языка, глотки или гортани (возможные симптомы: нарушение глотания или дыхания), может угрожать жизни и требует проведения неотложных мер по его купированию: п/к введение 0.3-0.5 мг или в/в капельно 0.1 мг эпинефрина (адреналина) (под контролем АД, ЧСС и ЭКГ) с последующим применением ГКС (в/в, в/м или внутрь); также рекомендуется в/в введение антигистаминных препаратов (антагонистов гистаминовых H 1 - и H 2 -рецепторов), а в случае недостаточности инактиваторов фермента С1-эстераза можно рассмотреть вопрос о необходимости введения в дополнение к эпинефрину (адреналину) ингибиторов фермента С1-эстеразы. Пациент должен быть госпитализирован, и наблюдение за ним должно проводиться до полного купирования симптомов, но не менее 24 ч.
У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, наблюдались случаи интестинального ангионевротического отека, который проявлялся болями в животе с тошнотой и рвотой, или без них; в некоторых случаях одновременно наблюдался и ангионевротический отек лица. При появлении у пациента на фоне лечения ингибиторами АПФ вышеописанных симптомов следует при проведении дифференциального диагноза рассматривать и возможность развития у них интестинального ангионевротического отека.
Лечение, направленное на десенсибилизацию к яду насекомых (таких как пчелы, осы), и одновременный приём ингибиторов АПФ могут инициировать анафилактические и анафилактоидные реакции (например, снижение АД, одышка, рвота, аллергические кожные реакции), которые могут иногда быть опасными для жизни. На фоне лечения ингибиторами АПФ реакции повышенной чувствительности на яд насекомых (таких как пчелы, осы) развиваются быстрее и протекают тяжелее. Если необходимо проведение десенсибилизации к яду насекомых, то ингибитор АПФ должен быть временно заменен соответствующим лекарственным препаратом другой группы.
При применении ингибиторов АПФ были описаны опасные для жизни, быстро развивающиеся анафилактоидные реакции, иногда вплоть до развития шока во время проведения гемодиализа или плазмофильтрации с использованием определенных высокопроточных мембран (например, полиакрилнитриловых мембран) (см. также инструкции производителей мембран). Необходимо избегать совместного применения препаратов рамиприла и использования такого типа мембран, например, для срочного гемодиализа или гемофильтрации. В данном случае предпочтительно использование других типов мембран или исключение приема ингибиторов АПФ. Сходные реакции наблюдались при аферезе ЛПНП с применением декстрана сульфата. Поэтому данный метод не следует применять у пациентов, получающих ингибиторы АПФ.
У пациентов с нарушениями функции печени реакция на лечение рамиприлом может быть или усиленной, или ослабленной. Кроме этого, у пациентов с тяжелым циррозом печени с отеками и/или асцитом возможна значительная активация РААС, поэтому при лечении этих пациентов следует соблюдать особую осторожность.
Перед хирургическим вмешательством (включая стоматологическое) необходимо предупредить хирурга/анестезиолога о приеме ингибиторов АПФ.
Рекомендуется вести тщательное наблюдение за новорожденными, которые подвергались внутриутробному воздействию ингибиторов АПФ, для выявления артериальной гипотензии, олигурии и гиперкалиемии. При олигурии необходимо поддержание АД и почечной перфузии путем введения соответствующих жидкостей и сосудосуживающих средств. У таких новорожденных имеется риск развития олигурии и неврологических расстройств, возможно, из-за снижения почечного и мозгового кровотока вследствие снижения АД. вызываемого ингибиторами АПФ.
Контроль лабораторных показателей до и во время лечения рамиприлом до 1 раза в месяц в первые 3-6 месяцев лечения
Контроль функции почек (определение сывороточных концентрации креатинина). При лечении ингибиторами АПФ в первые недели лечения и в последующем рекомендуется проводить контроль функции почек. Особенно тщательный контроль требуется пациентам с острой и хронической сердечной недостаточности, нарушением функции почек, после трансплантации почки, пациентам с реноваскулярными заболеваниями, включая пациентов с гемодинамически значимым односторонним стенозом почечной артерии при наличии двух почек (у таких пациентов даже незначительное повышение сывороточной концентрации креатинина может быть показателем снижения функции почек).
Контроль содержания электролитов. Рекомендуется регулярный контроль концентрации калия и натрия в сыворотке крови. Особенно тщательный мониторинг концентрации калия в сыворотке крови требуется пациентам с нарушениями функции почек, значимыми нарушениями водно-электролитного баланса, ХСН.
Контроль гематологических показателей (гемоглобин, количество лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула). Рекомендуется контролировать показатели общего анализа крови для выявления возможной лейкопении. Более регулярный мониторинг рекомендуется в начале лечения и у пациентов с нарушением функции почек, а также у пациентов с заболеваниями соединительной ткани или у пациентов, получающих одновременно другие лекарственные препараты, способные изменять картину периферической крови. Контроль количества лейкоцитов необходим для раннего выявления лейкопении, что особенно важно у пациентов с повышенным риском ее развития, а также при первых признаках развития инфекции. При выявлении нейтропении (число нейтрофилов меньше 2000/мкл) требуется прекращение лечения ингибиторами АПФ.
При появлении симптоматики, обусловленной лейкопенией (например, лихорадки, увеличения лимфатических узлов, тонзиллита), необходим срочный контроль картины периферической крови. В случае появления признаков кровоточивости (мельчайших петехий, красно-коричневых высыпаний на коже и слизистых оболочках) необходим также контроль числа тромбоцитов в периферической крови.
Определение активности печеночных ферментов, концентрации билирубина в крови. При появлении желтухи или значимого повышения активности печеночных ферментов лечение препаратом следует прекратить и обеспечить врачебное наблюдение за пациентом.
Вспомогательные вещества
Препарат Хартил таблетки 2.5 мг, 5 мг и 10 мг содержат лактозу.
При непереносимости лактозы следует учитывать ее содержание в каждой таблетке: Хартил 2.5 мг - 158.8 мг, Хартил 5 мг - 96.47 мг, Хартил 10 мг - 193.2 мг.
Хартил не следует назначать пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, наследственным дефицитом лактазы или синдромом мальабсорбции глюкозы-галактозы.
Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами
Некоторые нежелательные эффекты препарата (артериальная гипотензия, головокружение) могут вызвать у пациента снижение концентрации внимания и снижение быстроты психомоторных реакций, тем самым приводя к риску в ситуациях, где данные способности важны (например, при управлении автомобилем или работе с механизмами). Это следует учесть особенно в начале терапии или при смене препаратов. После приема первой дозы или последующего повышения дозировки необходимо воздерживаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, включая управление автомобилем.
Беременность и лактация
Беременность
Противопоказано применение препарата Хартил при беременности.
Рамиприл противопоказан при беременности, т.к. может оказывать неблагоприятное воздействие на плод: нарушение развития почек плода, снижение АД плода и новорожденных, нарушение функции почек, гиперкалиемия, гипоплазия костей черепа, олигогидрамнион, контрактура конечностей, деформация костей черепа, гипоплазия легких. Поэтому перед началом приема препарата у женщин детородного возраста следует исключить беременность.
Если женщина планирует беременность, то лечение ингибиторами АПФ должно быть прекращено.
В случае подтверждения факта беременности во время лечения препаратом рамиприла, следует, как можно скорее, прекратить его прием и перевести пациентку на прием других препаратов, при применении которых риск для ребенка будет наименьшим.
Период грудного вскармливания
Если лечение препаратом рамиприла необходимо в период кормления грудью, то грудное вскармливание следует прекратить.
Применение в пожилом возрасте
С осторожностью следует применять у пациентов пожилого возраста.
Условия отпуска из аптек
Препарат отпускается по рецепту.
Условия и сроки хранения
Препарат следует хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 25°С. Срок годности - 2 года.
таблетки
Владелец/регистратор
EGIS Pharmaceuticals, PLC
Международная классификация болезней (МКБ-10)
I10 Эссенциальная [первичная] гипертензия I21 Острый инфаркт миокарда I50.0 Застойная сердечная недостаточность N08.3 Гломерулярные поражения при сахарном диабете (E10-E14+ с общим четвертым знаком.2) N08.8 Гломерулярные поражения при других болезнях, классифицированных в других рубрикахФармакологическая группа
Ингибитор АПФ
Фармакологическое действие
Антигипертензивный препарат, ингибитор АПФ. В результате подавления активности АПФ (независимо от активности ренина плазмы) развивается гипотензивный эффект (в положении больного лежа и стоя) без компенсаторного увеличения ЧСС.
Подавление активности АПФ уменьшает уровень ангиотензина II, что ведет, в свою очередь, к снижению секреции альдостерона. В результате уменьшения концентрации ангиотензина II, за счет устранения отрицательной обратной связи, происходит повышение активности ренина плазмы.
Рамиприл действует на АПФ, циркулирующий в крови и находящийся в тканях, в т.ч. сосудистой стенке. Уменьшает ОПСС (постнагрузку), давление в легочных капиллярах (преднагрузку); повышает сердечный выброс и увеличивает толерантность к нагрузке.
При длительном применении рамиприл способствует обратному развитию гипертрофии миокарда у больных с артериальной гипертензией.
Рамиприл уменьшает частоту развития аритмии при реперфузии миокарда; улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда.
Рамиприл препятствует распаду брадикинина и стимулирует образование оксида азота (NO) в эндотелии.
Антигипертензивный эффект начинается через 1-2 ч после приема препарата внутрь, максимальный эффект развивается в течение 3-6 ч и сохраняется в течение 24 ч. При ежедневном применении антигипертензивный эффект усиливается в течение 3-4 недель и сохраняется при длительном лечении (1-2 года). Антигипертензивная эффективность не зависит от пола, возраста и массы тела пациента.
У пациентов с острым инфарктом миокарда рамиприл ограничивает зону распространения некроза, улучшает прогноз жизни; уменьшает летальность в раннем и отдаленном периоде инфаркта миокарда, частоту возникновения повторных инфарктов; уменьшает выраженность проявлений сердечной недостаточности, замедляет ее прогрессирование.
При длительном приеме (не менее 6 мес) редуцирует степень легочной гипертензии у пациентов с врожденными и приобретенными пороками сердца.
Рамиприл снижает давление в портальной вене при портальной гипертензии; тормозит микроальбуминурию (в начальных стадиях) и ухудшение почечной функции у пациентов с выраженной диабетической нефропатией. При недиабетической нефропатии, сопровождающейся протеинурией (более 3 г/сут) и почечной недостаточностью, замедляет дальнейшее ухудшение функции почек, уменьшает протеинурию, снижает риск повышения уровня креатинина или развития терминальной почечной недостаточности.
Фармакокинетика
Рамиприл имеет многофазный фармакокинетический профиль.
Всасывание
После приема внутрь рамиприл быстро всасывается из ЖКТ. Степень всасывания - не менее 50-60% введенной дозы. C max в плазме крови достигается в течение 1 ч.
Распределение и метаболизм
Почти полностью метаболизируется (в основном - в печени) с образованием активных и неактивных метаболитов. Его активный метаболит - рамиприлат подавляет активность АПФ примерно в 6 раз сильнее, чем рамиприл. C max рамиприлата в плазме крови достигается через 2-4 ч. Среди известных неактивных метаболитов - дикетопиперазиновый эфир, дикетопиперазиновая кислота, а также глюкурониды рамиприла и рамиприлата.
Связывание рамиприла и рамиприлата с белками плазмы крови составляет примерно 73% и 56% соответственно.
При приеме в обычных дозах 1 раз/сут C ss рамиприла в плазме крови достигается к 4 дню приема препарата.
Выведение
Т 1/2 рамиприла - 5.1 ч, Т 1/2 рамиприлата 13-17 ч.
После приема внутрь 60% дозы выводится с мочой (в основном в форме метаболитов) и около 40% - с калом. Около 2% введенной дозы выводится с мочой в неизмененном виде.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
Выведение рамиприла, рамиприлата и неактивных метаболитов с мочой снижается при почечной недостаточности (что приводит к повышению концентрации рамиприлата).
Снижение ферментативной активности в печени при нарушении ее функции приводит к замедлению преобразования рамиприла в рамиприлат, что может вызвать повышение концентрации рамиприла в плазме крови.
Артериальная гипертензия;
Хроническая сердечная недостаточность;
Хроническая сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда у больных со стабильной гемодинамикой;
Диабетическая нефропатия и хронические диффузные заболевания почек (недиабетическая нефропатия);
Снижение риска развития инфаркта миокарда, инсульта или коронарной смерти у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска с ИБС, включая пациентов, перенесших инфаркт миокарда, чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику, аортокоронарное шунтирование.
Ангионевротический отек в анамнезе, в т.ч. связанный с предшествующей терапией ингибиторами АПФ;
Гемодинамически значимый двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки;
Артериальная гипотензия или нестабильная гемодинамика;
Беременность;
Период лактации (грудное вскармливание);
Первичный гиперальдостеронизм;
Почечная недостаточность (КК<20 мл/мин);
Повышенная чувствительность к рамиприлу и другим компонентам препарата.
С осторожностью применяют при гемодинамически значимом аортальном или митральном стенозе (риск чрезмерного снижения АД с последующим нарушением функции почек), тяжелой первичной злокачественной артериальной гипертензии, тяжелых поражениях коронарных и церебральных артерий (опасность снижения кровотока при чрезмерном снижении АД), нестабильной стенокардии, тяжелых желудочковых нарушениях ритма; терминальной стадии хронической сердечной недостаточности; декомпенсированном легочном сердце; при заболеваниях, требующих назначения ГКС и иммунодепрессантов (отсутствие клинического опыта) - в т.ч. при системных заболеваниях соединительной ткани, тяжелой почечной и/или печеночной недостаточности, гиперкалиемии, гипонатриемии (в т.ч. на фоне приема диуретиков и диеты с ограничением потребления натрия); при начальных или выраженных проявлениях дефицита жидкости и электролитов, состояниях, сопровождающихся снижением ОЦК (в т.ч. диарея, рвота); сахарном диабете; угнетении костномозгового кроветворения; состоянии после пересадки почки; у пациентов пожилого возраста, у детей и подростков в возрасте до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).
Существует лишь ограниченный опыт применения рамиприла у больных, находящихся на диализе.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение АД, ортостатическая гипотензия, тахикардия; редко - аритмия, усиление нарушения кровообращения органов, вызванного сужением кровеносных сосудов. При чрезмерном снижении АД, в основном у больных с ИБС и клинически значимым сужением сосудов головного мозга, может развиться ишемия миокарда (стенокардия или инфаркт миокарда) и ишемия головного мозга (возможно с динамическим нарушением мозгового кровообращения или инсультом).
Со стороны мочевыделительной системы: развитие или усиление почечной недостаточности, усиление существующей протеинурии, уменьшение объема мочи (в начале приема препарата).
Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: головокружение, головная боль, слабость, сонливость, парестезии, нервная возбудимость, беспокойство, тремор, мышечный спазм, нарушения настроения, судороги; при применении в высоких дозах - бессонница, тревожность, депрессия, спутанность сознания, обмороки.
Со стороны органов чувств: вестибулярные нарушения, нарушения вкуса (например, металлический вкус), обоняния, слуха и зрения, шум в ушах.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея или запор, боль в эпигастральной области, сухость во рту, жажда, снижение аппетита, стоматит, повышенная чувствительность или воспаление слизистой оболочки щек, панкреатит; редко - гепатит, холестатическая желтуха, нарушение функции печени с развитием острой печеночной недостаточности.
Со стороны дыхательной системы: сухой кашель, бронхоспазм (у пациентов с повышенной возбудимостью кашлевого рефлекса), одышка, ринорея, ринит, синусит, бронхит.
Со стороны органов кроветворения: анемия, снижение концентрации гемоглобина и гематокрита, тромбоцитопения, лейкоцитопения, нейтропения, агранулоцитоз, панцитопения, гемолитическая анемия, снижение числа эритроцитов, угнетение костномозгового кроветворения.
Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, крапивница, конъюнктивит, фотосенсибилизация; редко - ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, глотки или гортани, эксфолиативный дерматит, многоформная экссудативная эритема (в т.ч. синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), пузырчатка (пемфигус), серозит, онихолиз, васкулит, миозит, миалгия, артралгия, артрит, эозинофилия.
Со стороны лабораторных показателей: гиперкреатининемия, повышение уровня азота мочевины, повышение активности печеночных трансаминаз, гипербилирубинемия, гиперкалиемия, гипонатриемия; крайне редко - повышение титра антинуклеарного фактора.
Прочие: снижение либидо, алопеция, гипертермия, потоотделение.
Передозировка
Симптомы: выраженное снижение АД, брадикардия, шок, нарушение водно-электролитного баланса, острая почечная недостаточность.
Лечение: в случае легкой передозировки - промывание желудка, введение адсорбентов и сульфата натрия (желательно в течение 30 мин после приема).
При острой передозировке: контроль и поддержка жизненно важных функций в условиях ОИТ; при снижении АД - введение катехоламинов и ангиотензина II. Больного следует уложить на спину с возвышенным положением ног, вводить дополнительные количества жидкости и натрия.
Неизвестно, ускоряют ли выведение рамиприла форсированный диурез, гемофильтрация и коррекция рН мочи. Это следует учитывать при рассмотрении возможности гемодиализа и гемофильтрации.
Особые указания
Во время лечения препаратом Хартил ® необходим регулярный медицинский контроль.
После приема первой дозы, а также при увеличении дозы диуретика и/или Хартила больные должны находиться в течение 8 ч под наблюдением врача во избежание развития неконтролируемой гипотензивной реакции; рекомендуется многократное измерение АД.
По возможности следует скорректировать дегидратацию, гиповолемию, снижение числа эритроцитов до начала приема препарата. Если эти нарушения носят тяжелый характер, прием рамиприла не следует начинать или продолжать до принятия мер, предупреждающих чрезмерное падение АД и нарушение функции почек.
Тщательное наблюдение требуется больным с поражением почечных сосудов (например, клинически незначимым стенозом почечной артерии или гемодинамически значимым стенозом артерии единственной почки), нарушением функции почек, при выраженном снижении АД, в основном у больных с сердечной недостаточностью, а также после трансплантации почки.
Нарушение функции почек можно выявить по повышенным уровням мочевины и креатинина сыворотки крови, особенно если пациент принимает диуретики.
Из-за снижения синтеза ангиотензина II и секреции альдостерона в сыворотке крови возможно снижение уровня натрия и повышение уровня калия. Гиперкалиемия чаще встречается при нарушении функции почек (например, при диабетической нефропатии) или при одновременном приеме с калийсберегающими диуретиками.
В случае чрезмерного снижения АД больного следует уложить, приподнять ноги; также может потребоваться введение жидкости и другие меры.
Изменения крови более вероятны у пациентов с нарушенной функцией почек и сопутствующим заболеванием соединительной ткани (например, СКВ и склеродермией), а также в случае применения других средств, влияющих на кроветворную и иммунную системы.
Уровень натрия в сыворотке крови следует также регулярно контролировать у больных, принимающих диуретики одновременно с препаратом Хартил ® . Следует также регулярно проверять количество лейкоцитов во избежание развития лейкопении. Контроль должен быть более частым в начале терапии и у пациентов, принадлежащих к любой группе риска.
Имеются сообщения об угрожающих жизни анафилактоидных реакциях, иногда переходящих в шок, у пациентов на гемодиализе с применением мембран с высокой гидравлической проницаемостью (например, из полиакрилонитрила) при одновременном введении ингибиторов АПФ. Анафилактоидные реакции также отмечались у пациентов, подвергнутых аферезу ЛПНП с поглощением сульфатом декстрана.
При десенсибилизирующей терапии, проводимой для снижения аллергической реакции на укусы насекомых (например, пчел и ос), во время приема ингибиторов АПФ может возникнуть тяжелая, угрожающая жизни анафилактоидная реакция (падение АД, нарушение дыхания, рвота, кожные реакции). Поэтому ингибиторы АПФ нельзя давать больным, получающим десенсибилизирующую терапию.
При недостаточности лактазы, галактоземии или синдроме нарушения всасывания глюкозы/лактозы следует учитывать, что каждая таблетка препарата Хартил ® содержит следующие количества лактозы: таблетки по 5 мг – 96.47 мг, таблетки по 10 мг – 193.2 мг.
Использование в педиатрии
Опыт применения рамиприла у детей с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК<20 мл/мин/1.73 м 2 поверхности тела) и во время диализа - ограничен.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
В начале лечения снижение АД может повлиять на способность к концентрации внимания. В этом случае пациентам рекомендуется воздержаться от вождения автотранспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций. В дальнейшем степень ограничения определяется для каждого пациента индивидуально.
При почечной недостаточности
Начальная доза обычно составляет 1.25 мг 1 раз/сут (1 таб. 1.25 мг/сут). Максимальная суточная доза не должна превышать 5 мг.
При нарушении функций печен
При нарушениях функции печени может одинаково часто наблюдаться сниженный или повышенный эффект препарата Хартил, поэтому на ранних стадиях лечения этой категории пациентов требуется тщательное медицинское наблюдение. Максимальная суточная доза в таких случаях не должна превышать 2.5 мг.
Пожилым
С осторожность следует применять у пациентов пожилого возраста, у детей и подростков в возрасте до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).
Применение при беременности и кормлении грудью
Противопоказано применение при беременности и в период лактации.
Препарат вызывает нарушение развития почек плода, снижение АД плода и новорожденных, нарушение функции почек, гиперкалиемию, гипоплазию черепа, олигогидрамнион, контрактуру конечностей, деформацию черепа, гипоплазию легких.
Лекарственное взаимодействие
При одновременном применении Хартила с аллопуринолом, кортикостероидами, прокаинамидом, цитостатиками и другими веществами, вызывающими изменения крови, повышается риск нарушений со стороны системы кроветворения.
При одновременном применении Хартила с гипогликемическими препаратами (инсулин или производные сульфонилмочевины) возможно чрезмерное снижение уровня глюкозы крови. Этот феномен может быть связан с тем, что ингибиторы АПФ могут повышать чувствительность тканей к инсулину.
При одновременном применении с другими антигипертензивными средствами (в т.ч. с диуретиками) или другими средствами, обладающими гипотензивным эффектом (например, нитраты, трициклические антидепрессанты и анестетики), возможно усиление антигипертензивного действия.
При одновременном применении с препаратами лития наблюдается повышение концентрации лития в сыворотке крови, что приводит к повышению риска кардио- и нефротоксичности.
НПВС и соли натрия уменьшают эффективность ингибиторов АПФ.
Рамиприл может усилить действие этанола.
Таблетки следует принимать внутрь, проглатывая их целиком, не разжевывая, запивая большим количеством жидкости (примерно 1 стакан). Таблетки можно принимать независимо от времени приема пищи. Таблетки можно разделять пополам, разламывая по риске.
Дозу устанавливают индивидуально с учетом терапевтического эффекта и переносимости.
При артериальной гипертензии рекомендуемая начальная доза составляет 2.5 мг 1 раз/сут. В зависимости от терапевтического эффекта дозу можно увеличить, удваивая ежедневную дозу каждые 2-3 недели. Стандартная поддерживающая доза составляет 2.5-5 мг/сут. Максимальная суточная доза составляет 10 мг.
При хронической сердечной недостаточности рекомендуемая начальная доза составляет 1.25 мг 1 раз/сут. В зависимости от терапевтического эффекта дозу можно повысить, удваивая ежедневную дозу каждые 2-3 недели. При необходимости применения препарата в дозе более 2.5 мг, эту дозу можно принимать сразу или разделить на 2 приема. Максимальная суточная доза составляет 10 мг.
Для лечения после инфаркта миокарда прием препарата рекомендуется начинать на 3-10 день после острого инфаркта миокарда. Рекомендуемая начальная доза, в зависимости от состояния больного и времени, прошедшего после острого инфаркта миокарда, составляет по 2.5 мг 2 раза/сут. В зависимости от терапевтического эффекта начальную дозу можно удвоить до 5 мг 2 раза/сут. Максимальная суточная доза - 10 мг. При непереносимости препарата следует снизить дозу.
При недиабетической или диабетической нефропатии рекомендуемая начальная доза - 1.25 мг 1 раз/сут ежедневно. В зависимости от терапевтического эффекта дозу можно повысить, удваивая ежедневную дозу каждые 2-3 недели. При необходимости приема более 2.5 мг препарата эту дозу можно принимать сразу или разделить на 2 приема. Рекомендуемая максимальная суточная доза - 5 мг.
Профилактика инфаркта миокарда, инсульта или смерти от сердечно-сосудистых нарушений: рекомендуемая начальная доза - 2.5 мг 1 раз/сут. В зависимости от переносимости препарата, через 1 неделю приема дозу следует повысить вдвое по сравнению с начальной. Эту дозу следует вновь удвоить после 3 недель приема. Рекомендуемая поддерживающая доза - 10 мг 1 раз/сут.
У пациентов пожилого возраста, принимающих диуретики и/или с сердечной недостаточностью, а также при нарушениях функции печени или почек дозу следует устанавливать путем индивидуального подбора в зависимости от реакции больного на лечение.
Пациентам с почечной недостаточностью требуется коррекция режима дозирования. При умеренном нарушении функции почек (КК от 20 до 50 мл/мин в расчете на 1.73 м 2 поверхности тела) начальная доза обычно составляет 1.25 мг 1 раз/сут. Максимальная суточная доза - 5 мг.
Если КК не измерен, его можно вычислить по уровню креатинина сыворотки крови с применением формулы Кокрофта.
Для мужчин:
КК (мл/мин) = (140 - возраст) × масса тела (кг)/72 × креатинин сыворотки (мг/дл)
Для женщин : результат вычисления следует умножить на 0.85.
При нарушениях функции печени может одинаково часто наблюдаться сниженный или повышенный эффект препарата Хартил ® , поэтому на ранних стадиях лечения этой категории пациентов требуется тщательное медицинское наблюдение. Максимальная суточная доза в таких случаях - 2.5 мг.
У пациентов, получающих диуретическую терапию, из-за риска значительного снижения АД следует рассмотреть возможность временной отмены или хотя бы снижения дозы диуретиков не менее чем за 2-3 дня (или больший срок, в зависимости от длительности действия диуретиков) до начала приема Хартила. Для больных, ранее получавших диуретики, обычно начальная доза составляет 1.25 мг.
Условия хранения и срок годности
Препарат следует хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 25°С. Срок годности - 2 года.
