Гэрб шифр заболевания по мкб 10. Дуодено-гастральный рефлюкс: что это такое и чем опасен, как диагностируется. Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Воспалительный процесс, охватывающий слизистую оболочку пищевода с образованием на ней эрозий и язв, называется эрозивный эзофагит. Это заболевание встречается одинаково часто у мужчин и женщин. По международной классификации болезней МКБ – 10 патология носит код К 22.1, а при присоединении ГЭРБ – К 22.0.

Эрозивная форма требует незамедлительного лечения, поскольку способна вызывать серьезные осложнения, вплоть до новообразований злокачественного типа. Поэтому при появлении изжоги и жжения за грудиной нужно обратиться к гастроэнтерологу, чтобы получить специальное лечение.

Мы выяснили, какой имеет эрозивный эзофагит код по МКБ 10 , следуем далее. Эзофагит вызывает воспаление слизистой оболочки пищевода и развивается по острому и хроническому типу. Острое течение возникает при поражении:

• грибковыми инфекциями;
• щелочами;
• кислотами;
• солями тяжелых металлов;
• горячей пищей или парами;
• алкоголем.

Также неприятные ощущения в виде изжоги вызывает переедание, физическая работа сразу же после приема пищи. Помимо этого эзофагит может вызываться рефлюксом, то есть забросом содержимого желудка обратно в пищевод. Содержащаяся в желудочном секрете соляная кислота раздражает эпителий пищеводной трубки. При поражении данными факторами слизистая оболочка пищевода воспаляется, краснеет и отекает. Так какие характерны симптомы? Эрозивный эзофагит вызывает у больного:

• изжогу;
• жжение в груди;
• першение в горле.

Такое состояние лечится применением щадящей диеты, а если заболевание вызвано инфекционным фактором, то добавляют терапию антибиотиками.

Если вовремя не приступить к лечению, то на слизистой оболочке помимо гиперемии появятся эрозии, отсюда и название эрозивный эзофагит. Он развивается при хроническом течении болезни.

Некротический эзофагит

Это форма острого течения заболевания, которая встречается не очень часто и возникает у людей со сниженным иммунитетом на фоне инфекционных заболеваний (скарлатина, сепсис, корь, микоз). Заболевание характеризуется резким воспалением слизистой пищевода, образующие некротические (омертвевшие) участки, которые при отторжении образуют глубокие язвенные очаги . Во время заживления язв эпителий пищевода покрывается гнойным или кровянистым экссудатом.

На фоне симптомов, соответствующих основному заболеванию, наблюдаются:

• боли за грудиной;
• рвота с примесью некротических тканей;
• дисфагия (нарушение глотания).

Данная форма заболевания часто вызывает осложнения в виде кровотечения, острого гнойного воспаления средостения, загрудинный абсцесс.

Лечение некротического эзофагита занимает длительное время и требует от пациента терпения и неукоснительного выполнения всех предписаний врача. После заживления язв в пищеводе образуются рубцевания, которые приносят больному дискомфорт.

Хронический эрозивный эзофагит пищевода

Хроническое течение болезни возникает вследствие следующих причин:

Гастроэзофагельная рефлюксная болезнь приводит к хроническому воспалению эпителия пищевода. Вследствие недостаточного смыкания мышечного кольца сфинктера, разделяющего пищевод и желудок, пища может попадать обратно в пищеводную трубку, раздражая слизистую. Гиперемия и отек эпителия стенок данного внутреннего органа определяется первой стадией заболевания. Симптомы в этот период выражены не ярко, в основном это изжога. Если не лечить ГЭРБ, то оболочка не только покраснеет, а на ней образуются эрозии. Это вторая стадия болезни.

Именно ее и диагностируют врачи при обращении к ним пациентов с жалобами на изжогу и жжение по ходу пищевода. При эндоскопическом исследовании стенок внутреннего органа на эпителии стенок отмечают наличие одиночных или множественных эрозий, которые не сливаются и образуют дефекты на слизистой в районе одной складки. Стенки пищевода при этом покрыты фиброзным налетом.

Третья стадия характеризуется перерождением эрозий в язвы. Это уже эрозивно язвенный эзофагит. На этой стадии поражению подвержен не только поверхностный слой эпителия, но и лежащие под ним ткани. Дефекты распространяются далее одной складки и могут наблюдаться по кругу слизистой пищевода. При дальнейшем прогрессировании происходит поражение мышечной ткани пищеводной трубки. Состояние ухудшается, поскольку к вышеперечисленным симптомам добавляется упорный кашель , рвота с примесью крови, боль по ходу пищевода , возникающая независимо от приема пищи.

Эта стадия опасна развитием осложнений:

• кровотечений;
• стеноза;
• пищевода Барретта.

Помимо этого при присоединении инфекционного фактора на фоне эрозивного эзофагита может развиться гнойное воспаление пищевода. Такие состояния приводят к ухудшению общего состояния больного, а в случае кровотечения требуют неотложной госпитализации. Не следует допускать, чтобы развился эрозивно фибринозный эзофагит.

Лечебные мероприятия

Терапия эрозивной формы заболевания сходна в принципах лечения с остальными типами эзофагита и ГЭРБ. Она состоит из:

• медикаментозного лечения;
• диетического питания;
• профилактических мер.

Медикаментозная терапия

1. Препараты, снижающие кислотность желудочного сока – антациды . В комплексе с ними назначаются лекарственные средства, создающие на поверхности слизистой оболочки желудка, а также на пищевом комке защитную пленку, уменьшающую вредное воздействие соляной кислоты на стенки пищевода — альгинаты . Препаратами выбора являются Ренни , Гевискон , Фосфалюгель .
2. Прокинетики – лекарства, помогающие пище быстрее продвинуться по пищеводу в желудок и этим снизить раздражительное действие еды на оболочку пищеводной трубки (Цирукал , Метаклопрамид , Мотылиум ).
3. Если эрозии возникают в результате рефлюкса, вызванного недостаточной функцией кардии, то прописывают ИПП . Это лекарства, повышающие сократительную способность сфинктера, разделяющего пищевод и желудок (Омез ).
4. Для лучшей регенерации клеток эпителия слизистой пищевода назначают Солкосерил , Алантон .
5. При наличии инфекционного воспаления к вышеперечисленным препаратам добавляют витамины и антибиотики .

Если возникли осложнения или медикаментозная терапия оказалась неэффективной, то проводят оперативное вмешательство. Это может быть традиционная методика (разрез на грудной клетке или животе) или способом лапороскопии, который является менее травматичным.

Диета

Диетическое питание играет большую роль. Диета при эрозивном эзофагите направлена на снижение раздражающего действия пищевых продуктов на слизистую пищевода. Из рациона питания исключают блюда:

А также продукты:

• свежие овощи;
• фрукты кислых сортов;
• бобовые;
• черный хлеб;
• грибы.

Строго запрещается алкоголь и курение .

Больные должны есть маленькими порциями не меньше 5–6 раз в день, чтобы не перегружать желудок и не вызывать рефлюкс. После приема пищи нельзя ложиться отдыхать, а нужно немного походить, но не выполнять физическую работу, особенно требующую наклона туловища вперед. После последнего приема пищи и до сна должно пойти не менее 3 часов.

Пациентам можно употреблять блюда, приготовленные на пару , запеченные или вареные . Также нельзя принимать очень горячую или холодную еду. Во время трапезы нужно хорошо пережевывать пищу, не употреблять грубую еду, чтобы не травмировать слизистую пищевода.

Когда диагностирован ГЭРБ с эрозивным эзофагитом, диета должна обязательно соблюдаться.

Полезное видео

Еще немного полезной информации о том, как правильно лечиться и питаться, можно узнать в этом видео.

Профилактика

После проведенного лечения больным нужно следить не только за питанием, но и изменить свой способ жизни. Таким людям нельзя заниматься спортом, связанным с напряжением брюшного пресса. Также нужно уменьшить физические и эмоциональные нагрузки. Если работа связанна с положением – наклон туловища вперед, то такой род деятельности надо сменить. Нельзя носить стесняющую одежду, тугие пояса и корсеты.

Хороший результат дают пешие прогулки перед сном, а также прием чая (мята , мелиса , календула , ромашка ), обладающего седативным и противовоспалительным действием.

Нужно помнить, что при появлении первых признаков заболевания нужно обратиться к врачу, поскольку самолечение или применение народных методов не сможет полностью вылечить заболевание, а в некоторых случаях приводит к появлению обострений. Раз в год таким больным нужно посещать гастроэнтеролога с обязательным проведением эндоскопического исследования. Если состояние больного ухудшилось, то консультация нужна немедленно.

ГЭРБ или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь имеет код по МКБ К21. Развивается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь периодическими и спонтанными выбросами биомасс в верхний отдел желудочно-кишечного тракта - пищевод. Регулярные забросы компонентов содержимого желудка человека или веществ из просвета 12-перстной кишки провоцируют поражение сфинктера. Подобные явления часто сопровождаются воспалительными процессами, и приводят к повреждениям слизистой оболочки.

• главная причина поражения пищевода, последствием которой является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - это соляная кислота. Она попадает на пищевод в составе желудочного сока;
• ухудшается функциональность нижнего сфинктера;
• снижаются скорости очистки желудочно-кишечного тракта;
• эпителий имеет недостаточно сильные защитные свойства;
• накопившиеся в желудке массы удаляются не полностью или несвоевременно;
• компоненты желудочного сока имеют повышенную агрессивность;
• пищевод имеет аномальное сужение;
• поднимается внутрибрюшное давление.

Симптомы заболевания

В случае постановки диагноза ГЭРБ, врач может направить пациента на лапароскопическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, прописать определенные препараты и лекарства.

Но прежде чем начать медикаментозное или физиотерапевтическое лечение, необходимо ознакомиться с симптомами заболевания. Это поможет полностью составить картину болезни, составить определенные рекомендации для лечения или направить на соответствующие процедуры.

Симптомы ГЭРБ и ее признаки делятся на две категории - эзофагеальные и внеэзофагеальные. Их идентификация важна для назначения эффективного при ГЭРБ лечения.

Симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются:

• изжога;
• сложности при сглатывании;
• болевые ощущения в пищеводе;
• срыгивания;
• отрыжки при рефрактерности;
• неприятный запах изо рта;
• боли в грудной клетке и за грудиной;
• повышенная температура тела;
• икота;
• рвотные позывы;
• кислый привкус во рту;
• чувство наличия комка за грудной клеткой.

Если говорить про внеэзофагеальные симптомы или внепищеводные проявления ГЭРБ, то они могут быть следующими:

• Одышка и кашель проявляются в основном, когда человек находится в горизонтальном положении. Болезнь, сопровождаемая рефлюксным кашлем, может вызывать приступы рвоты. Потому при подобных явлениях часто появляется рвотный позыв и соответствующие массы. Неприятный недуг рефлюксный кашель провоцируют осложнения дыхания, потому. Кашель при ГЭРБ сам по себе приносит дискомфорт во время болезни, потому при лечении этот симптом следует незамедлительно попытаться устранить и избавиться от подобных приступов.
• Развивается отит, ринит, ларингит или фарингит.
• Наблюдаются так называемые стоматологические синдромы. Они проявляются в виде кариеса, пародонтоза. В более редких случаях имеет место стоматит.
• По мере развития заболевания, слизистая покрывается эрозией, что может сопровождаться хроническими потерями крови.
• Кардинальные синдромы наиболее опасные, поскольку характеризуются аритмией и болевыми ощущениями в районе сердца. Боль при ГЭРБ является распространенным и крайне неприятным явлением.

Что усугубляет симптомы

Усугубить кашель и прочие симптомы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, могут определенные условия:

• повышенная физическая нагрузка, вызванная занятиями спортом или особенностями профессии;
• частые наклоны тела вперед, что провоцирует сильный кашель и может вызывать рвотные позывы;
• чрезмерное употребление продуктов с повышенным содержанием сахара;
• неправильный рацион питания, включающий много так называемой тяжелой пищи;
• частое употребление алкогольной продукции.

Психосоматический аспект играет далеко не последнюю роль в течении и развитии такого заболевания как ГЭРБ. Потому помимо традиционных мер, направленных на лечение, специалисты рекомендуют обратить внимание на свое психологическое состояние, окружение и влияние социума. Избавившись от ряда неприятных психологических проблем, препятствующих выздоровлению, вы значительно быстрее пойдете на поправку.

Классификация

Как мы уже отмечали, международный код болезни ГЭРБ по МКБ 10 - К21.

При этом гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь делится на два подтипа, в зависимости от наличия воспалительных процессов.

• К 21.0. Это код болезни с эзофагитом. Рефракторная ГЭРБ, которая сопровождается наличием эрозивных воспалений стенок сфинктера.
• К 21.9. Это заболевание без эзофагита. ГЭРБ без эзофагитов именуется НЭРБ. Представляет собой негативное состояние, которое сопровождается отсутствием повреждений внутренних поверхностей пищевода.

Неэрозивная болезнь

Отдельно поговорим о том, что представляет собой достаточно распространенная неэрозивная форма, называемая эндоскопически негативной ГЭРБ.

1. Это одна из разновидностей недуга ГЭРБ, психосоматика которой сопровождается клинической симптоматикой, но с отсутствием повреждений тканей у пищевода. Соответствующие данные про болезнь желудка можно получить, если будет проведена диагностика.
2. Также диагностика показывает, что при ГЭРБ без изжоги слизистая поверхность пищевода меняется минимально.
3. Гастроэнтеролог способен выявить, что данная форма недуга обычно сопровождается утолщением базальных слоев и увеличением длины сосочка. Также характерным явлением выступает инфильтрация клеток слизистой пищевода. В отличие от ГЭРБ хронической с эзофагитом, рассматриваемая форма не имеет язвенных и всегда характерных для ГЭРБ опасных поражений пищевода.
4. Диагностика демонстрирует, что НЭРБ следует считать скорее синдромом, нежели отдельной формой заболевания желудка. Не удивительно, что многие специалисты не классифицируют этот недуг. Но обусловлено это скорее отсутствием необходимого оборудования в клиниках и трудностью диагностики заболевания.
5. Для НЭРБ характерны боли в спине, изжога, сужение пищевода и отрыжка. Также наблюдаются боли при глотании. Изо рта могут выделяться неприятные запахи. Вообще неприятный запах изо рта актуален, если наблюдается рефрактерная ГЭРБ.
6. Не редко диагностика НЭРБ сопровождается кариесом, эрозией поверхности языка и видоизменениями позвоночника. Из-за этого спина выгибается назад, что вызывает сутулость. Чтобы исправить проблему, пациенту рекомендуют носить корсет во время лечения.

Стадии заболевания ГЭРБ

Основная классификация ГЭРБ основана на нескольких разных подходах. Разные специалисты используют различные классификации. Это позволяет определить, с какой именно формой или особенностью ГЭРБ пришлось столкнуться человеку.

При ГЭРБ выделяют стадии в зависимости от того, какой вариант классификации используется. Самыми распространенными являются:

• Лос-Анджелесская.
• Савари.
• Савари-Миллер.

Каждая из классификаций имеет свои особенности, и они применяются для тех или иных ситуаций. Потому о том, какие бывают при ГЭРБ стадии нужно поговорить отдельно.

Лос-Анджелесская классификация

Когда диагностика позволяет подтвердить диагноз ГЭРБ, большинство врачей используют именно эту классификацию для определения текущего состояния больного. Обозначаемая буквами степень демонстрирует, насколько серьезным является объем поражения слизистой пищевода. Диагностика осуществляется с помощью эндоскопического оборудования.

На основе Лос-Анджелесской системы классификации можно определить степени развития болезни и динамику увеличений поражений:

1. Степень А . Для степени с обозначением А характерно одно или несколько неглубоких поражений типа эрозии. То есть такие поражения не затрагивают участки эпителия, а при их заживании не образуются резцы. Длина поражений - до 5 мм.
2. Степень В. У степени В характерным признаком является одна и более затронутых поражениями зон с аналогичными для степени А особенностями. При этом длина поражений составляет более 5 миллиметров.
3. Степень С. Отличается повреждением минимум двух складок продольного типа, но общая площадь, которую коснулась эрозия, составляет максимам 75% всех имеющихся внутренних слоев пищевода.
4. Степень D. Характеризуется структурными изменениями пищеводных продольных складок, затрагивая площадь более 75%.

Савари

Что такое классификация Савари? Чтобы определить характер поражений при ГЭРБ во время обследований и проанализировать скорость осложнений недуга в рамках последующих диагностик, используется классификация Савари или Савари-Вику.

Опираясь на данную классификацию, специалист может составить общую клиническую картину ГЭРБ:

• Нулевая стадия. Не сопровождается серьезными последствиями. Осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни отсутствует. Внутренние слои пищевода не повреждены и не принимают участие в патологических процессах. Постановка данного диагноза дает отличный прогноз для больного относительно выздоровления.
• Первая стадия или стадия 1. Исследование специальным эндоскопическим аппаратом показывает наличие отеков и аномальных покраснений эпителия.
• Вторая стадия. Подтверждает наличие поверхностных или эрозивных поражений, которые сопровождаются неглубокими и небольшими пищеводными дефектами.
• Третья стадия. Эндоскопическая диагностика показывает наличие сильных и глубоких изменений эрозивного характера, имеющих округлую форму. Меняется рельеф слизистой оболочки, напоминающий извилины мозга. Это объясняется неоднородностью и неровностью поверхности.
• Четвертая стадия. Тут речь идет о ярко выраженных и хорошо заметных при диагностике поражениях и деструктивных изменениях, включая язвы. Данный диагноз не сулит ничего приятного больному. Обострение сопровождается осложнением симптомов.

Осложнения ГЭРБ являются потенциально чрезвычайно опасными и требуют незамедлительного вмешательства со стороны лечащего врача. В таких ситуациях традиционное медикаментозное лечение может не дать ожидаемого результата, потому потребуется хирургическое вмешательство.

Савари-Миллер

Еще одна актуальная среди представителей медицинской сферы деятельности классификация, именуемая Савари-Миллер.

На основе этого принципа классификации различают несколько степеней тяжести заболевания. В этом случае также делается прогноз относительно вероятного исхода недуга:

• Первая степень. Характеризуется единичными и отдельно расположенными очагами эрозии, которые не соединяются между собой. Прогноз наиболее оптимистичный, поскольку позволяет достаточно быстро и эффективно устранить проблемы. Первая степень по классификации Савари-Миллер наиболее предпочтительная, если женщине все же пришлось столкнуться с подобной болезнью.
• Вторая степень. При второй степени ГЭРБ наблюдаются явления деструкции эпителия. Они объединяются, но являются достаточно незначительными по размерам.
• Третья степень. В зоне нижнего сфинктера наблюдаются полноценные изменения по всей поверхности эпителия. Происходят структурные перемены.
• Четвертая степень. Самая нежелательная, что вполне логично. Отличается выраженными язвенными новообразованиями в нижней части пищеводных трубок, что сопровождается изменением тканевой структуры. Главная опасность заключается в том, что данная стадия - это предраковое состояние. Потому требуется оперативное вмешательство.

Методы диагностики

Существует несколько основных методов, которые позволяют диагностировать ГЭРБ и определить его стадию на основе той или иной классификации.

• Ингибитор протоновой помпы. Это специальный тест, который назначают при проведении предварительной диагностики, направленной на выявление типичных признаков недуга.
• Мониторинг рН. Проводится в течение суток, то есть 24 часов. С помощью такого метода можно идентифицировать продолжительных суточных рефлюксов, их количество. Также определяется время, когда уровень рН снижается до нежелательного уровня ниже 4. Это самый актуальный метод, позволяющий подтвердить диагноз. С его помощью определяется, связаны ли атипичные и типичные симптомы с ГЭРБ.
• Метод на основе ФЭГДС. Он необходим, чтобы идентифицировать эзофагит, а также предраковые или раковые осложнения. Данная методика актуальна, если болезнь длится у человека более 5 лет, не удается определить спорный диагноз или имеются тревожные сигналы недуга.
• Хромоэндоскопические исследование пищевода. Такую меру предпринимают, если у больного наблюдается длительное течение недуга, сопровождающееся рецидивами. Сначала определяется вероятность предракового состояния и проводится биопсия.
• ЭКГ. Позволяет определить, есть ли аритмия и существуют ли проблемы с сердечнососудистой системой.
• УЗИ. Обследуются не только органы в брюшной полости пациента, но также сердце. Это позволяет обнаружить патологические изменения системы пищеварения и помогает исключить проблемы с сердечнососудистой системой.
• Рентген. Проверяется состояние желудка, пищевода и органов за грудной клеткой. Рентген дает возможность своевременно выявить грыжу, патологию пищевода, язвы или проблемы с органами дыхания.

ГЭРБ - это крайне неприятное заболевание, сопровождающееся множеством симптомов, которые вызывают дискомфорт и нарушают привычный образ жизни. Рекомендуется обращаться к специалистам при малейших подозрениях. Это позволяет вовремя идентифицировать недуг и приступить к его оперативному лечению щадящими методами. Как именно бороться с ГЭРБ, может определить только лечащий врач на основе проведенных обследований и анализов.

Дата публикации: 26-11-2019

Что такое ГЭРБ и код болезни по МКБ-10?

Код по МКБ-10 ГЭРБ расшифровывается как международная классификация заболеваний 10 пересмотра и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. В терапевтических целях болезни разделяют по стадиям, что позволяет определиться в выборе лекарственных препаратов и продолжительности терапии.

Если говорить о ГЭРБ, то тут все зависит от степени поражения слизистой оболочки пищевода. Фиброгастродуоденоскопию применяют для исследования нижней части кишки, благодаря чему и классифицируют болезнь, поскольку на процедуре четко видно, настолько глубоко поражен орган и какие изменения произошли в результате болезни.

Виды патологии

Простейшее описание видов гастроэзофагеального рефлюксного заболевания дано в документе под названием МКБ-10. По клиническим признакам болезнь в нем подразделяется на такие виды:

• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эзофагитом (наличие воспаления на слизистой оболочке пищевода) – код по МКБ-10 К21;
• ГЭРБ без присутствия эзофагита – К21.9.

Эндоскопический способ классификации ГЭРБ начал применяться в начале 90-х годов, и до сих пор им успешно пользуются в современной медицине. Как развивается ГЭРБ? На границе пищевода и желудка есть мышца – нижний пищеводный сфинктер, которая препятствует обратному забросу переваренных продуктов в пищевод. Когда она ослабевает, происходит нарушение функциональности мышцы, в результате чего желудочное содержимое вместе с соляной кислотой забрасывается обратно.

В пищеводе из-за такого нарушения происходит ряд изменений, при котором поражается слизистая оболочка.

Эти изменения легли в основу классификации заболевания.

1. Так, при первой стадии поражается часть слизистой, которая расположена ближе к желудку. Она воспаляется, краснеет, на ней могут появиться небольшие эрозийные изменения. На начальном этапе болезни такие изменения могут отсутствовать, а диагноз будет выставлен на основании симптоматики пациента или при использовании других методов диагностики.
2. Вторая стадия болезни отличается большей частью поражения пищевода (более 18%). Главным симптомом, сопровождающим заболевание, называют изжогу.
3. При третьей стадии поражается эрозиями слизистая оболочка пищевода и нижний пищеводный сфинктер. Без должного лечения на месте эрозий появляются язвы. Главными симптомами в таком случае будут жжение, боль в области желудка, которые чаще всего проявляются в ночное время.
4. Четвертая стадия проявляется в виде поражения всей слизистой оболочки, эрозивные изменения наблюдаются по всей окружности пищевода. Симптомы на этой стадии будут проявляться остро, в полном наборе.
5. При последней стадии в органе происходят необратимые изменения – сужение и укорочение пищевода, изъязвления, кишечный эпителий замещает слизистую оболочку.

Европейская классификация

Эту классификацию по-другому называют Лос-Анджелесской. Появилась она в конце 90-х годов и включает в себя следующие степени ГЭРБ:

• А (орган поражен немного, а размер эрозивных изменений не превышает 6 мм, при этом находятся они только на одной складке слизистой);
• В (эрозивные изменения не обширны, но размер самих эрозий от 6 мм и выше);
• С (поражается более 70% пищевода эрозиями или язвами, размер которых более 6 мм);
• D (пищевод поражен практически полностью).

По этой классификации эрозивные изменения могут быть при любой из стадий. Все эти виды классифицировали на стадии для того, чтобы практикующим специалистам было легче понимать развитие болезни и правильно подбирать соответствующее лечение. Самостоятельно классифицировать болезнь только по симптомам невозможно, поэтому при появлении неприятной симптоматики следует обратиться к врачу. Затягивание с посещением врача обойдется дороже по деньгам и займет больше времени.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - гастроэнтерологическое заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

Несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера способствует рефлюксу желудочного содержимого в пищевод, вызывая острую боль. Длительный рефлюкс может привести к эзофагиту, стриктуре и редко к метаплазии. Диагноз устанавливается клинически, иногда с выполнением эндоскопии и исследованием кислотности желудочного сока. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) включает изменение образа жизни, снижение кислотности желудочного сока блокаторами протонной помпы и иногда хирургическое лечение.

Код по МКБ-10

• К 21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом
• К21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

Код по МКБ-10

K21 Гастроэзофагеальный рефлюкс

K21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом

K21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита

Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) встречается часто и наблюдается у 30-40% взрослых. Она также достаточно часто встречается у младенцев и обычно проявляется после рождения.

Все возрастающая актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни связана с ростом числа больных с этой патологией во всем мире. Результаты эпидемиологических исследований показывают, что частота рефлюкс-эзофагита в популяции составляет 3-4%. Он выявляется у 6-12% лиц, которым проводится эндоскопическое исследование.

Исследования, проведенные в Европе и США, показали, что 20-25% населения страдают симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а у 7% симптомы возникают ежедневно. В условиях общей врачебной практики 25-40% людей с ГЭРБ имеют эзофагит по результатам эндоскопического исследования, но у большинства людей ГЭРБ не имеет эндоскопических проявлений.

По данным зарубежных исследователей 44% американцев хотя бы 1 раз в месяц страдает от изжоги, а у 7% она имеет место ежедневно. 13% взрослого населения США прибегают к антацидам два и более раз в неделю, а 1/3 - один раз в месяц. Однако среди опрошенных лишь у 40% симптоматика была настолько выраженной, что они вынуждены были обращаться к врачу. Во Франции гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний пищеварительного тракта. Как показал опрос у 10% взрослого населения симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) проявлялись хотя бы 1 раз в течение года. Всё это делает изучение ГЭРБ одним из приоритетных направлений современной гастроэнтерологии. Распространенность ГЭРБ сравнима с распространенностью язвенной и желчнокаменной болезни. Считается, что каждым из данных заболеваний страдает до 10% населения. Ежедневно симптомы ГЭРБ испытывают до 10% населения, еженедельно - 30%, ежемесячно - 50% взрослого населения. В США симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) отмечаются у 44 млн. человек.

Чем вызывается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)?

Появление рефлюкса предполагает несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера (НПС), что может быть результатом общего снижения тонуса сфинктера или рецидивирующих транзиторных релаксаций (не связанных с глотанием). Транзиторная релаксация НПС вызывается расширением желудка или подпороговой глоточной стимуляцией.

К факторам, обеспечивающим нормальное функционирование гастроэзофагеального перехода, относятся: угол гастроэзофагеального перехода, сокращения диафрагмы и гравитация (т. е. вертикальное положение). Факторы, вносящие свой вклад в рефлюкс, вкпючают увеличениевеса.жирнуюпищу, газированные напитки с кофеином, алкоголь, курение табака и медикаменты. Медикаменты, которые снижают тонус НПС, включают антихолинергические препараты, антигистаминные средства, трициклические антидепрессанты, блокаторы Са-каналов, прогестерон и нитраты.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) может вызывать эзофагит , пептическую язву пищевода, стриктуру пищевода и пищевод Берретта (предраковое заболевание). К факторам, способствующим развитию эзофагита, относятся: едкий характер рефлюксата, неспособность пищевода нейтрализовать его, объем желудочного содержимого и местные защитные свойства слизистой оболочки. Некоторые пациенты, особенно младенцы, аспирируют содержимое при рефлюксе.

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Самые яркие симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) - изжога, с или без регургитации желудочного содержимого в полость рта. У младенцев появляются рвота, раздражительность, анорексия и иногда признаки хронической аспирации. У взрослых и младенцев с хронической аспирацией могут наблюдаться кашель, охриплость голоса или стридор.

Эзофагит может вызвать боль при глотании и даже пищеводное кровотечение, которое является обычно скрытым, но иногда может быть массивным. Пептическая стриктура вызывает постепенно прогрессирующую дисфагию при приеме твердой пищи. Пептические язвы пищевода вызывают боли, как при язве желудка или двенадцатиперстной кишки, но боль обычно локализована в области мечевидного отростка или высокой загрудинной области. Пептические язвы пищевода заживают медленно, имеют тенденцию рецидивировать и обычно рубцеваться при заживлении.

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Детальный анамнез, как правило, указывает на диагноз. Пациентам с типичными признаками ГЭРБ можно назначить пробную терапию. При неэффективности лечения, длительных симптомах заболевания или признаках осложнений необходимо обследование пациента. Эндоскопия с цитологическим исследованием соскоба со слизистой и биопсией измененных участков является методом выбора. Эндоскопическая биопсия - единственный тест, который последовательно выявляет появление цилиндрического эпителия слизистой оболочки при пищеводе Берретта. Пациентам с сомнительными результатами эндоскопии и сохранением симптомов, несмотря на лечение блокаторами протонной помпы, необходимо выполнить исследование рН. Хотя рентгеноскопия с глотком бария указывает на язвы пищевода и пептическую стриктуру, это исследование менее информативно для выбора метода лечения, уменьшающего рефлюкс; кроме того, большинству пациентов с выявленной патологией необходима последующая эндоскопия. Манометрия пищевода может быть использована как ориентир при размещении датчика при исследовании рН и оценке перистальтики пищевода перед хирургическим вмешательством.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Лечение неосложненной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) состоит в подъеме головного конца кровати на 20 сантиметров и исключение следующих факторов: прием пищи не менее чем за 2 часа до сна, сильных стимуляторов желудочной секреции (напр., кофе, алкоголь), определенных медикаментов (напр., антихолинергические средства), определенных пищевых продуктов (напр., жиры, шоколад) и курения.

Медикаментозное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) включает блокаторы протонной помпы. Взрослым можно назначать омепразол 20 мг, ланзопразол 30 мг или эзомепразол 40 мг за 30 минут перед завтраком. В некоторых случаях блокаторы протонной помпы нужно назначать 2 раза в день. Младенцам и детям можно назначать эти препараты соответственно в более низкой дозировке один раз в день (т. е. омепразол 20 мг детям старше 3 лет, 10 мг детям младше 3 лет; ланзопразол 15 мг детям меньше 30 кг, 30 мг детям больше 30 кг). Эти препараты могут применяться длительно, но должна быть подобрана минимальная доза, необходимая для предотвращения симптомов. Н2-блокаторы (напр., ранитидин 150 мг перед сном) или стимуляторы моторики (напр., метоклопрамид 10 мг перорально за 30 минут перед едой перед сном) менее эффективны.

Антирефлюксные операции (обычно лапароскопические) выполняются у пациентов с тяжелым эзофагитом, кровотечением, стриктурами, язвой или тяжелыми симптомами. При стриктурах пищевода применяются повторные сеансы баллонной дилатации.

Пищевод Берретта может регрессировать (иногда лечение неэффективно) при применении медикаментозного или хирургического лечения. Поскольку пищевод Берретта предрасполагает к аденокарциноме, рекомендуется эндоскопический контроль злокачественного перерождения каждые 1-2 года. Наблюдение имеет небольшое значение у пациентов с невыраженной дисплазией, но важно при выраженной дисплазии. Как альтернативу консервативному лечению пищевода Берретта можно рассматривать хирургическую резекции или лазерную аблацию.

Как предотвращается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)?

Профилактические мероприятия не разработаны, поэтому гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) не предотвращается. Скрининговых исследований не проводится.

Историческая справка

Заболевание, характеризующееся забросом желудочного содержимого в пищевод известно давно. Упоминания о некоторых симптомах этой патологии, таких как изжога и отрыжка кислым имеются еще в трудах Авиценны. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) впервые был описан H.Quinke в 1879 году. С этого времени сменилось множество терминов, характеризующих эту нозологию. Ряд авторов называют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) пептическим эзофагитом или рефлюкс-эзофагитом, но известно, что более чем у 50% пациентов с аналогичными симптомами вообще отсутствует поражение слизистой пищевода. Другие называют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь просто рефлюксной болезнью, однако рефлюкс может происходить и в венозной, мочевыделительной системах, различных отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а механизмы возникновения и проявления заболевания в каждом конкретном случае различны. Иногда встречается следующая формулировка диагноза - гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Важно отметить, что сам по себе ГЭР может являться физиологическим явлением и встречаться у абсолютно здоровых людей. Несмотря на широкую распространенность и длительный «анамнез» до последнего времени ГЭРБ, согласно образному выражению Е.С. Рысса, была своеобразной «золушкой» среди терапевтов и гастроэнтерологов. И лишь в последнее десятилетие повсеместное распространение эзофагогастроскопии и появление суточной рН-метрии позволило заняться диагностикой этого заболевания более основательно и попытаться ответить на многие накопившиеся вопросы. В 1996 г. в международной классификации появился термин (ГЭРБ), наиболее полно отражающий эту патологию.

Согласно классификации ВОЗ, гастроээофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) заболевание, характеризующееся развитием специфических симптомов и/или воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося, ретроградного поступления желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод.

В основе патогенеза – недостаточность нижнего сфинктера пищевода (циркулярной гладкой мышцы, находящейся у здорового человека в состоянии тонического сокращения, и разделяющей пищевод и желудок), которая способствует забросу содержимого желудка в пищевод (рефлюкс).

Длительно существующий рефлюкс приводит к эзофагиту и иногда к опухолям пищевода. Возникают типичные (изжога, отрыжка, дисфагия) и атипичные (кашель, боль в грудной клетке, свистящие хрипы) проявления заболевания.

Патологические изменения в со стороны органов дыхания (пневмонии, бронхоспазм, идиопатический легочный фиброз), голосовых связок (охриплость голоса, ларингиты, рак гортани), органа слуха (средний отит), зубов (дефекты эмали), могут являться дополнительными признаками, свидетельствующими о рефлюксе.

Диагноз ставится на основании клинической оценки симптомов болезни, результатов эндоскопических исследований, данных рН-метрии (мониторирование РН в пищеводе).

Лечение заключается в изменении образа жизни, приеме препаратов, снижающих кислотность желудочного сока (ингибиторы протонной помпы). В некоторых случаях могут применяться хирургические методы лечения.

• Классификация ГЭРБ

  Прежде всего классификация разделяет гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь на 2 категории: ГЭРБ с эзофагитом и ГЭРБ без эзофагита.

  • ГЭРБ с эзофагитом (эндоскопически позитивная рефлюксная болезнь)

    Рефлюкс –эзофагит - это повреждение слизистой оболочки пищевода, видимое при эндоскопии, воспалительный процесс в дистальной (нижней) части пищевода, вызванный действием на слизистую оболочку пищевода желудочного сока, желчи, панкреатических и кишечных секретов. Наблюдается у 30-45% больных ГЭРБ.

    Осложнениями рефлюкс-эзофагита являются:

    • Стриктуры пищевода.
    • Эрозии и язвы пищевода, сопровождающиеся кровотечением.
    • Пищевод Баррета.
    • Аденокарцинома пищевода.

    Состояние слизистой оболочки пищеводы оценивается эндоскопически по классификации M.Savary- J.Miller, либо по Лос-Анжелесской (1994 г.) классификации.

    • Классификация M.Savary- J.Miller в модификации Carrison и соавторов.
      • 0 степень – признаки рефлюкс-эзофагита отсутствуют.
      • I степень – не сливающиеся эрозии на фоне гиперемии слизистой, занимающие менее 10% окружности дистального отдела пищевода.
      • II степень - сливающиеся эрозивные повреждения, занимающие 10-50% окружности дистального отдела пищевода.
      • III степень – множественные, циркулярные эрозивно-язвенные поражения пищевода, занимающие всю окружность дистального отдела пищевода.
      • IV степень – осложнения:глубокие язвы, стриктуры, пищевод Баррета.
    • Лос-Анжелесская классификация используется только для эрозивных форм ГЭРБ.
      • Степень А – один или несколько дефектов слизистой оболочки пищевода длиной не более 5 мм, ни один из которых не распространяется более, чем на 2 складки слизистой оболочки.
      • Степень В – один или несколько дефектов слизистой оболочки длиной более 5 мм, ни один из которых не распространяется более, чем на 2 складки слизистой оболочки.
      • Степень С – дефекты слизистой оболочки пищевода, распространяющиеся на 2 складки слизистой оболочки или более, которые в совокупности занимают менее 75 % окружности пищевода.
      • Степень D – дефекты слизистой оболочки пищевода, занимающие как минимум 75% окружности пищевода.
  • ГЭРБ без эзофагита (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь)

    ГЭРБ без эзофагита (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь) - это повреждение слизистой оболочки пищевода, не выявляющееся при эндоскопическом исследовании. Встречается более чем в 50% случаев.

    Тяжесть субъективной симптоматики и продолжительность заболевания не коррелирует с эндоскопической картиной. При эндоскопически негативной ГЭРБ качество жизни страдает так же, как и при рефлюкс-эзофагите, и наблюдаются характерные для заболевания показатели рН-метрии.

• Эпидемиология ГЭРБ

  Частота ГЭРБ часто недооценивается, так как только 25% больных обращается к врачу. Многие люди не предъявляют жалоб, так как купируют проявления заболевания безрецептурными препаратами. Возникновению болезни способствует пищевой рацион, содержащий избыточные количества жиров.

  Если оценивать распространенность ГЭРБ по частоте изжоги, то на нее жалуются 21-40% жителей Западной Европы, до 20-45% жителей США и около 15% жителей России. Вероятность наличия ГЭРБ высока при возникновении изжоги не менее двух в неделю. У 7-10% больных она возникает ежедневно. Однако и при более редкой изжоге наличие ГЭРБ не исключено.

  Частота развития ГЭРБ у мужчин и женщин любого возраста составляет (2-3):1. Показатели заболеваемости ГЭРБ увеличиваются у людей в возрасте старше 40 лет. Однако эзофагит Баррета и аденокарцинома примерно в 10 раз чаще наблюдаются у мужчин.

• Код по МКБ 10 К21.

При бронхоспазмах дифференциальный диагноз проводится между ГЭРБ и бронхиальной астмой, хроническим бронхитом. Таким пациентам проводится исследование функции внешнего дыхания, рентгенография и КТ грудной клетки. В некоторых случаях имеет место сочетание ГЭРБ и бронхиальной астмы. Это обусловлено, с одной строны, эзофагобронхиальным рефлексом, вызывающим бронхоспазм. А,с другой стороны, применение бета-агонистов, эуфиллина снижает давление нижнего пищеводного сфинктера, способствуя рефлюксу. Сочетание этих заболеваний вызывает их более тяжелое течение.

В 5-10% случаев ГЭРБ лекарственная терапия малоэффективна.

Показания к хирургическим методам лечения:

• При осложнениях ГЭРБ.
• При неэффективности консервативного лечения.
• При лечении больных моложе 60 лет при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 3-4 степени.
• При рефлюкс-эзофагите V степени.

Перед началом лечения необходимо оценить риск развития осложнений у пациента. Больным, у которых высока вероятность развития осложнений, необходимо проводить хирургическое лечение вместо назначения лекарственных препаратов.

Эффективность антирефлюксной хирургии и поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы одинакова. Однако хирургическое лечение обладает недостатками. Его результаты зависят от опыта хирурга, имеется риск летального исхода. В некоторых случаях после операции остается необходимость в лекарственной терапии.

Вариантами хирургического лечения пищевода являются: эндоскопическая пликация, радиочастотная аблация пищевода, лапароскопическая фундопликация по Ниссену.

Рис. Эндоскопическая пликация (уменьшение размеров полого органа посредством наложения присборенных швов на стенку) с помощью устройства EndoCinch.

Радиочастотная аблация пищевода (процедура Stretta) подразумевает воздействие тепловой радиочастотной энергией на мышцу нижнего пищеводного сфинктера и кардии.

Этапы радиочастотной аблации пищевода.

Радиочастотная энергия подается через специальное устройство, состоящее из бужа (в настоящее время проводимого по проволочному проводнику), балона-корзинки и четырех игольчатых электродов помещенных вокруг баллона.

Баллон надувается, и иглы вводятся в мышцу под контролем эндоскопии.

Установка подтверждается измерением импеданса тканей и затем на концы игл подается высокочастотный ток с одновременным остужением слизистой путем подачи воды.

Инструмент поворачивается для создания дополнительных "очагов повреждения" на разных уровнях и обычно наносится 12-15 групп таких очагов.

Антирефлюксный эффект процедуры Stretta связан с двумя механизмами. Один механизм - "уплотнение" обработанной области, которая становится менее чувствительной к эффектам растяжения желудка после еды, кроме того, создается механический барьер для рефлюкса. Другой механизм - нарушение афферентных вагальных проводящих путей от кардии, вовлеченных в механизм транзиторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера.

После лапароскопической фундопликации по Ниссену у 92% пациентов наблюдается полное исчезновение симптомов заболевания.

Рис. Лапароскопическая фундопликация по Ниссену

• Лечение осложнений ГЭРБ
  • Стриктуры (сужения) пищевода.

    В терапии больных со стриктурами пищевода используется эндоскопическая дилатация. Если после успешной процедуры симптомы рецидивируют в первые 4 недели, то необходимо исключить карциному.

  • Язвы пищевода.

    Для лечения можно применять антисекреторные препараты, в частности, рабепразол ( Париет) – по 20 мг 2р/сут в течение 6 недель.и более. В процессе курсового лечения проводятся контрольные эндоскопические исследования с биопсией, цитологией и гистологией, каждые 2 недели. Если при гистологическом исследовании обнаруживается дисплазия высокой степени, или, несмотря на 6-недельное лечение омепразолом, сохраняется в прежних размерах язвенный дефект, то необходима консультация хирурга.

    Критериями эффективности лечения при эндоскопически негативной ГЭРБ (ГЭРБ без эзофагита) является исчезновение симптоматики. Боль часто купируется в первый день приема ингибиторов протонной помпы.