Физикальное исследование при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Боли при пальпации Как можно пощупать живот и определить

При пальпации живота следует соблюдать определенные правила. Больной должен лежать на спине на жесткой постели с невысокой подушкой, ноги и руки его должны быть вытянуты, живот обнажен. Дышать он должен ровно и спокойно, лучше через рот. Исследующий садится с правой стороны от больного, лицом к нему, на одном уровне с постелью. Руки его должны быть теплыми и сухими, ногти коротко остриженными.

Различают поверхностную (ориентировочную) и глубокую пальпацию.

При поверхностной пальпации исследующий кладет правую руку со слегка согнутыми пальцами на живот больного и осторожно, не проникая вглубь, приступает к пальпации всех отделов живота. Начинают с левой паховой области и, постепенно поднимаясь вверх по левому фланку к левому подреберью, эпигастральной области, переходят на область правого подреберья, спускаясь вниз по правому фланку до правой паховой области. Таким образом, пальпацию проводят как бы против хода часовой стрелки. Затем пальпируют среднюю часть живота, начиная с эпигастральной области и направляясь вниз до лобка (начинать пальпацию с болезненного участка живота не рекомендуется).

Поверхностной пальпацией выявляется степень напряжения (судят по сопротивлению) брюшной стенки и ее болезненности. В норме она должна быть мягкой, податливой, безболезненной. Напряжение брюшной стенки наблюдается главным образом при воспалительных процессах в брюшной полости. Оно бывает общим и местным.

По степени выраженности общего напряжения различают резистентность брюшной стенки, возникающую при пальпации, и мышечное напряжение - ригидность мускулатуры брюшного пресса. При последнем напряжение брюшной стенки значительно возрастает, достигая «доскообразной твердости». «Доскообразный живот», или «мышечная защита», сигнализирует о «катастрофе» в брюшной полости - о развитии разлитого перитонита, который может быть следствием прободной язвы желудка и кишечника, перфоративного (прободного) аппендицита, холецистита.

Местное напряжение брюшного пресса отмечается при ограниченном перитоните, развивающемся в результате приступа острого аппендицита, холецистита и др. При этом даже поверхностная пальпация может вызвать болезненность. Иногда болевое ощущение, умеренно выраженное при пальпации, резко усиливается при быстром снятии руки с передней брюшной стенки (симптом Щеткина-Блюмберга). Это вызвано сотрясением воспаленного листа брюшины у больных диффузным или ограниченным перитонитом.

При поверхностной пальпации можно выявить отечность кожных покровов живота по характерным вмятинам на коже, которые остаются от пальцев после ощупывания. При хорошо развитой подкожной жировой клетчатке этого не наблюдается.

Поверхностная пальпация позволяет также обнаружить в брюшной стенке уплотнения, узлы, грыжы, опухоли. Если во время пальпации попросить больного напрячь живот, то образования в брюшной стенке продолжают хорошо пальпироваться, а внутрибрюшные новообразования перестают ощущаться.

Глубокую скользящую методическую пальпацию осуществляют по методу Образцова-Стражеско. Глубокой она называется потому, что пальцы исследующего проникают глубоко в брюшную полость, скользящей - потому, что осязательное ощущение о пальпируемом органе пальцы получают в момент «соскальзывания» с него, методической - потому, что предусматривает пальпацию органов брюшной полости в определенной последовательности. С помощью такой пальпации исследуют органы брюшной полости. Начинают с сигмовидной кишки , затем поочередно пальпируют слепую кишку с отростком , конечную часть подвздошной кишки , восходящую и нисходящую части ободочной кишки , поперечно-ободочную кишку *, желудок , печень , поджелудочную железу , селезенку . Затем пальпируют почки.
_____________
* В. П. Образцов считает, что для лучшей ориентировки при определении месторасположения поперечно-ободочной кишки пальпацию ее следует проводить после установления нижней границы желудка.

Пальпация является основным методом изучения нормальных свойств и патологических изменений брюшной полости, расположенных в ней органов и брюшины.

В зависимости от целей, которые исследующий ставит перед собой при ощупывании живота, различают два вида пальпации - поверхностную и глубокую. Оба вида пальпации должны быть применены у каждого больного, причем поверхностная пальпация должна предшествовать глубокой.

Для ощупывания живота исследующий садится справа от больного на стуле, сидение которого должно находиться приблизительно на уровне койки больного. Исследующий должен занимать как можно более удобное положение при наименьшем напряжении мышц. Больной должен лежать горизонтально на не особенно мягкой постели с максимально расслабленными мышцами. Голова исследуемого должна покоиться на невысокой подушке, а если возможно, то следует во время ощупывания вовсе удалить подушку из-под головы, так как этим достигается еще большее расслабление мышц брюшного пресса. По этой же причине больной не должен упираться ступнями в спинку кровати. Живот исследуемого нужно широко обнажить (от мечевидного отростка до лобка). Руки исследующего должны быть обязательно теплыми, ногти - коротко остриженными. Прикосновение холодной руки к коже живота крайне неприятно для больного и, кроме того, вызывает рефлекторное сокращение мышц брюшного пресса, что может дать ошибочное представление о наличии патологического напряжения, а также затрудняет прощупывание органов брюшной полости. К тому же ощупывание холодной рукой значительно притупляет тонкость осязательных ощущений. Длинные ногти на пальцах исследующего причиняют больному боль. Больной должен дышать ровно и спокойно, лучше через рот, что значительно уменьшает напряжение мышц брюшного пресса.

Поверхностная пальпация живота позволяет:

1. определить степень напряжения брюшной стенки;
2. определить наличие болезненности всей брюшной стенки или отдельных участков ее;
3. отличить отечность брюшной стенки от накопления в ней жира или от напряжения ее при асците либо метеоризме;
4. отличить опухоли в брюшной стенке от опухолей в брюшной полости;
5. прощупать развившиеся в брюшной стенке уплотнения, узлы, метастазы злокачественных опухолей и пр.

Наиболее важными являются первые два момента.

При поверхностной пальпации исследующий кладет плашмя ладонь правой руки на живот больного и нежно, без надавливания, ощупывает мякотью концевых фаланг пальцев стенку живота, постепенно передвигая ладонь с одного места на другое. Во избежание рефлекторного сокращения мышц брюшного пресса у чувствительных субъектов следует отвлечь внимание больного разговором. Если заранее известно, какие места болезненны, следует начать пальпацию с безболезненных мест. В норме при соблюдении указанных правил пальпирующие пальцы не встречают никакого сопротивления со стороны брюшной стенки, которая представляется мягкой и податливой. В патологических условиях могут встречаться два вида повышения напряжения брюшной стенки: резистентность брюшной стенки и мышечное напряжение ее (defense musculaire - мышечная защита), которые следует отличать друг от друга ввиду их различного диагностического значения.

Резистентность брюшной стенки, т. е. некоторое сопротивление ее ощупывающим пальцам, ощущается в местах, соответствующих патологическому, чаще всего воспалительному, процессу в каком-либо глубоко расположенном органе. Так, например, при воспалении желчного пузыря ощущается резистентность в правом подреберье у наружного края правой прямой мышцы живота, при язве двенадцатиперстной кишки - несколько ниже, в области, соответствующей местоположению кишки.

Мышечное напряжение, «мышечная защита», наблюдается там, где имеется воспалительный процесс в брюшной полости, в котором принимает участие и брюшина, в особенности, париетальная. Поэтому общее мышечное напряжение всей брюшной стенки наблюдается при диффузном перитоните, а местное - при перитоните ограниченном.

Мышечное напряжение наблюдается также при химическом раздражении брюшины, например, соляной кислотой желудочного сока при язвенном прободении стенки желудка, при котором напряжение бывает наиболее резким, или при раздражении ее кровью, например, при разрыве селезенки.

Хотя и резистентность, и мышечное напряжение представляют собой рефлекторное сокращение мышц брюшного пресса (так называемый висцеромоторный рефлекс), однако между ними имеется существенная разница, заключающаяся в том, что резистентность возникает лишь во время пальпации, а мышечное напряжение существует постоянно, независимо от нее. Раздражения, поступающие в соответствующий сегмент спинного мозга из патологически измененных органов брюшной полости, слабее раздражений, исходящих из воспаленной брюшины, вследствие чего они неспособны подобно последним поддерживать постоянное рефлекторное сокращение мышц брюшного пресса, получающих двигательную иннервацию из этого же сегмента. Поэтому для появления резистентности брюшной стенки требуется дополнительное раздражение при пальпации, чтобы вызвать рефлекторное сокращение мышц, ощущаемое исследующим.

Практически резистентность и мышечное напряжение различаются по следующим признакам: при последнем напряжение брюшной стенки гораздо больше, чем при резистентности, достигая иногда, например, при прободении язвы желудка, почти каменной твердости (доскообразный живот); при мышечном напряжении даже поверхностная пальпация сопровождается резкой болезненностью, чего нет при резистентности; при наличии резистентности иногда удается путем отвлечения внимания больного и длительного нежного поглаживания брюшной стенки добиться исчезновения резистентности, чего никогда не бывает при мышечном напряжении.

Сильное рефлекторное сокращение мышц брюшного пресса, не связанное с воспалением или раздражением брюшины, может наблюдаться при туберкулезном менингите, во время приступа свинцовой колики, при столбняке.

Не следует смешивать с мышечным напряжением утолщение мышц верхней части живота у лиц, страдающих в течение многих лет упорным кашлем. Это утолщение является результатом гипертрофии этих мышц вследствие продолжительного функционирования их во время кашля.

Болезненность брюшной стенки при поверхностной пальпации живота (так называемая пальпаторная болезненность), так же как и самопроизвольная (спонтанная) болезненность ее, наблюдается при воспалении брюшины. При остром перитоните она значительно резче, чем при хроническом. Однако если острый гнойный перитонит длится некоторое время и сопровождается резкой интоксикацией нервной системы, то боль, так же как и мышечное напряжение, может ослабеть или даже совершенно исчезнуть.

При общем перитоните как пальпаторная, так и спонтанная болезненность, ощущается по всему животу, при местном - на ограниченном участке соответственно месту поражения. При перитоните, развившемся вследствие перфорации стенки желудка или кишки, боль только в первое время локализована в области прободения; через короткий промежуток времени в результате иррадиации и вовлечения в воспалительный процесс всей брюшины боль ощущается по всему животу. Очень легкая поверхностная пальпация дает в этих случаях возможность определить место первоначального возникновения боли. Для этого путем чрезвычайно нежного ощупывания симметричных точек обеих половин живота определяют сначала, какая половина более болезненна. Затем таким же путем определяют, какой квадрант - верхний или нижний - более болезнен на этой половине живота. Определив наиболее болезненный квадрант, находят, наконец, в нем самый болезненный участок. Иногда еще лучшие результаты получаются, если вместо пальпации применить очень легкое постукивание мякотью концевой фаланги пальца.

Нередко болезненное ощущение, слабо выраженное при пальпации, резко усиливается в момент быстрого отнятия от брюшной стенки пальпирующего пальца (симптом Щеткина). Появление резкой боли при этом обусловлено внезапным сотрясением воспаленной брюшины в момент отнятия пальца.

Повышенная болевая чувствительность кожи (гипералгезия кожи) при поверхностной пальпации может наблюдаться и при заболеваниях органов брюшной полости, не сопровождающихся воспалением брюшины. Эта болезненность возникает по механизму висцеросенсорного рефлекса. Он заключается втом, что раздражения, поступающие из внутреннего органа в соответствующий сегмент спинного мозга, переходят на вступающие в этот же сегмент чувствительные нервы из соответствующего участка кожи.

Глубокая пальпация живота. Покончив с поверхностной пальпацией, переходят к глубокой пальпации живота, применяемой для исследования органов брюшной полости. Она преследует цели:

1. топографическое разграничение органов брюшной полости друг от друга;
2. определение величины, формы, положения, характера поверхности, болезненности и подвижности этих органов, а для полых органов также свойств их стенки и характера их содержимого;
3. нахождение опухолей внутри брюшной полости, определение их свойств и связи с тем или другим органом.

Особенность пальпации органов брюшной полости заключается в том, что их ощупывание производится не непосредственно, а через покровы брюшной стенки. Это вызывает необходимость специальной методики глубокой пальпации живота, основанной на ряде положений, а именно:

1. Чем более расслаблена брюшная стенка, тем менее она препятствует проникновению ощупывающей руки к глубоколежащим органам и тем меньше искажаются возникающие при пальпации осязательные ощущения.
2. При прощупывании какого-либо тела через какую-нибудь среду (например, внутрибрюшных органов через брюшную стенку) осязательное ощущение получается только в том случае, если плотность прощупываемого тела больше плотности среды, через которую производится прощупывание, причем ощущение тем яснее, чем больше разница в плотности.
3. Легче прощупать тело, в особенности если прощупывание производится через какую-нибудь среду, когда оно малоподвижно или вовсе неподвижно.
4. Легче прощупать тело, особенно через какую-либо среду, если оно лежит на твердой подкладке или может быть прижато к ней.
5. При прощупывании тела через какую-нибудь среду наиболее ясное осязательное ощущение получается в момент внезапного изменения консистенции его под ощупывающими пальцами. Это осуществляется тогда, когда прощупываемое через среду тело движется под пальцами или когда пальцы скользят по нему; тогда в момент прохождения под пальцами края тела, отличающегося по консистенции от окружающих элементов, возникает ясное осязательное ощущение от этого края.

На этих положениях покоится метод так называемой методической глубокой скользящей пальпации брюшной полости, созданной знаменитым клиницистом В. П. Образцовым.

Исходя из первого положения, следует при применении глубокой пальпации живота стремиться к максимальному расслаблению мышц брюшного пресса. Для этого следует глубокую пальпацию живота производить в лежачем положении больного, так как в стоячем положении мышцы брюшного пресса напрягаются. Далее, больной, как уже было сказано, должен занимать строго горизонтальное положение с низко лежащей головой и максимально расслабленной мускулатурой, особенно живота. Он должен дышать ровно и спокойно, лучше всего через рот, так как при этом не приходится напрягать брюшные мышцы во время выдоха. Мышцы брюшного пресса напрягаются во время вдоха и расслабляются во время выдоха, поэтому постепенное проникновение верхушек пальпирующих пальцев вглубь брюшной полости должно происходить с перерывами, совершаясь лишь во время выдоха, каждый раз не более чем на 2-3 см. Во время следующего вдоха, когда мышцы брюшного пресса вновь напрягаются, пальпирующие пальцы отдыхают, не стремясь проникнуть глубже до наступления следующего выдоха, но и не отступая назад от достигнутой уже глубины. Таким образом, погружаясь с каждым выдохом все глубже и глубже вместе с брюшной стенкой, ощупывающие пальцы после 5-6 выдохов достигают задней стенки брюшной полости или лежащего на ней органа. Отсюда и название «глубокая пальпация».

Необходимость достижения пальпирующими пальцами задней стенки брюшной полости вытекает из приведенного четвертого положения; это дает возможность ощупывать лежащий в глубине орган, прижав его к твердой подкладке, образуемой позвоночником и тазовыми костями. Кроме того, чем дальше в глубину отодвигают прощупываемый орган, тем более ограничивают его подвижность (см. третье положение).

В боковых частях живота задняя стенка брюшной полости отстоит от пальпирующей руки дальше, чем в средней части; при пальпации расположенной во фланках восходящей и нисходящей частей толстой кишки можно приблизить заднюю стенку брюшной полости к пальпирующей руке, надавливая на нее сзади другой рукой, положенной на область поясницы (бимануальная пальпация по способу В. X. Василенко). Этим одновременно достигаются еще две цели: создается более твердая подкладка для прощупывания отрезков кишечника и ограничивается их подвижность.

Исходя из приведенного пятого положения, следует стремиться прощупать край исследуемого органа. Это возможно, если прощупываемый орган и пальпирующие пальцы движутся друг относительно друга. При этом безразлично, скользит ли прощупываемый орган под неподвижными пальцами, когда он совершает свои дыхательные экскурсии, или же ощупывающие пальцы скользят по неподвижному органу. Отсюда второе название метода Образцова - «скользящая пальпация».

Следует заметить, что все органы, лежащие внутри брюшной полости, обладают дыхательной подвижностью, причем, разумеется, эта подвижность тем больше, чем ближе к диафрагме расположен орган и чем ближе к горизонтальному направление его продольной оси. Так как проскальзывание прощупываемого органа под пальцами или скольжение пальцев по органу необходимы для прощупывания его края, пальпирующие пальцы должны быть установлены так, чтобы они скользили в направлении, поперечном продольной оси исследуемого органа. Если для прощупывания края органа используются его дыхательные движения, то направление линии, образованной сомкнутыми ощупывающими пальцами, должно быть перпендикулярно направлению дыхательного движения исследуемого органа. Поэтому при пальпации большой кривизны желудка или поперечной ободочной кишки линия, образованная пальцами, должна быть горизонтальна и пальцы должны скользить вверх и вниз. При пальпации сигмовидной кишки, продольная ось которой направлена сверху слева вниз и вправо, ощупывающие пальцы должны скользить сверху справа вниз и влево. Размах движения пальцев должен быть таким, чтобы движение начиналось с одной стороны от прощупываемого тела и заканчивалось на другой, с тем чтобы пальцы могли проскользнуть по обоим его краям. При этом пальцы должны скользить вместе с кожей.

Из всего сказанного ясно, насколько важно для успешной глубокой пальпации органов брюшной полости правильное дыхание больного. Оно должно быть ровным, глубоким и обязательно диафрагмальным. Поэтому исследующему нужно руководить дыханием больного, учить его правильно дышать «животом» и, если нужно, самому совершать глубокие дыхательные движения диафрагмой, предлагая больному следить и подражать.

Что касается положений ощупывающей руки, то там, где это возможно, желательно класть ее на живот плашмя, так как это обеспечивает менее беспокоящую больного пальпацию, чем ощупывание кончиками пальцев. Однако при малоподатливой брюшной стенке, например у ожиревших, лучшие результаты получаются при ощупывании кончиками слегка согнутых пальцев правой руки (кромебольшого). При ощупывании сигмовидной и слепой кишок удобна так называемая «косая пальпация». Для этого рука становится так, чтобы продольная ось пальцев была не перпендикулярна брюшной стенке, а направлялась к ней косо - таким образом, чтобы мякоти 3, 4 и 5-го пальцев составляли одну прямую линию и угол между пальцами и брюшной стенкой был острым.

Бывают случаи, когда никак не удается вызвать необходимое для успешной глубокой пальпации расслабление мышц брюшного пресса. Это случается у людей с повышенной

рефлекторной возбудимостью, с резко выраженным грудным типом дыхания, у больных, страдающих сильной одышкой или резкими болями в брюшной полости, сопровождающимися напряжением брюшной стенки, у больных с асцитом, резким ожирением, сильной отечностью брюшной стенки и т. п. В некоторых случаях, когда никакие меры не приводят к расслаблению брюшного пресса, глубокая пальпация живота становится возможной при помещении больного в теплую ванну, в которой достигается значительное расслабление мышц тела, в том числе и брюшного пресса.

Для успешного пользования методом глубокой пальпации брюшной полости необходимо ощупывать все органы ее в определенном, раз навсегда установленном, порядке. По Н. Д. Стражеско, этот порядок следующий: сначала ощупывается сигмовидная кишка, затем слепая, конечный отрезок подвздошной, червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка, затем желудок, печень, поджелудочная железа, селезенка и, наконец, почки.

Пальпация является последним этапом полноценного объективного обследования живота. Перед ее началом следует попросить пациента энергично покашлять. Как правило, пациенты с развивающимся перитонитом могут кашлять лишь поверхностно, придерживая руками живот. Можно как бы случайно ударить (не очень сильно) ногой кровать или каталку, на которой лежит пациент, что приводит к резкому усилению болей в животе в результате передачи вибрационного импульса. Таким образом, можно без особого труда поставить диагноз перитонита, даже не дотрагиваясь до живота пациента рукой. Кроме того, часто на эти уловки попадаются симулянты, которые жалуются на боли в животе при непосредственной пальпации, но могут энергично кашлять и никак не реагировать на удар по кровати или каталке. Кроме того, для выявления симптомов раздражения брюшины можно попытаться потрясти пациента, ухватившись за гребни подвздошной кости, или попросить его (ее) попрыгать на одной ноге.

Пальпацию живота начинают с того, что просят пациента указать область, где боли возникли впервые и где локализуются в момент осмотра. Необходимо внимательно смотреть на то, каким образом пациент это делает. Если он точно указывает место наибольшей болезненности одним или двумя пальцами, то это свидетельствует в пользу местного раздражения брюшины. При наличии диффузных болей в животе пациент обычно либо помещает ладонь над беспокоящей его областью, либо совершает циркулярные движения ладонью по всему животу. Это позволяет врачу заподозрить раздражение висцеральной брюшины (так называемые висцеральные боли).

Пальпацию живота необходимо выполнять теплыми руками, всей ладонью, а не только кончиками пальцев. Начинать пальпацию живота необходимо на максимальном удалении от области наибольшей болезненности, чтобы не вызывать болей в самом начале исследования. Многие пациенты, особенно дети, проявляют беспокойство и не позволяют тщательно провести пальпацию живота, если это вызывает выраженные боли.

Прежде всего, необходимо выполнить нежную (поверхностную) пальпацию, постепенно перемещая руки к области наибольшей болезненности. Руки врача должны двигаться мягко, последовательно и методично. Пальцы должны совершать как можно меньше движений. Нельзя пальпировать живот беспорядочно, "перепрыгивая" с одной области на другую, поскольку боли в животе и болезненность при пальпации могут распространяться более чем на одну область живота. Давление рук на брюшную стенку пациента необходимо медленно увеличивать до тех пор, пока не появится болезненность или не возникнет защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. При адекватном обследовании пациентов с острыми болями в животе необязательно при пальпации вызывать сильные боли. Давление на переднюю брюшную стенку необходимо увеличивать лишь до тех пор, пока пациент не скажет, что ему больно, или врач не почувствует повышения тонуса мышц передней брюшной стенки.

Во время пальпации следует установить, имеется ли напряжение мышц передней брюшной стенки, и если имеется, то напряжена ли вся передняя брюшная стенка или какая-то ее часть. Кроме того, врач должен определить, является ли это защитное напряжение мышц передней брюшной стенки произвольным или непроизвольным. Произвольное сокращение мышц уменьшается на вдохе, поэтому во время пальпации живота врач должен попросить пациента сделать глубокий вдох, а затем выдох. Если при этом напряжение мышц передней брюшной стенки сохраняется, то оно расценивается как непроизвольное, что является признаком перитонита. Если пациент боится щекотки или сознательно сокращает мышцы передней брюшной стенки, то можно попросить его согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах, что в какой-то степени приводит к расслаблению прямых мышц живота и облегчает пальпацию. В случае напряжения не всей передней брюшной стенки необходимо установить области сокращения мышц. Пальпацию живота необходимо выполнять обеими руками, что позволяет обнаружить даже незначительные различия мышечного тонуса в разных отделах брюшной стенки (вверху, внизу, справа и слева). Пациенты сознательно не могут сокращать мышцы передней брюшной стенки только с одной стороны, поэтому одностороннее защитное напряжение брюшной стенки является признаком воспалительного процесса в животе.

Более глубокую пальпацию с целью обнаружения опухолевидных образований в животе и выявления более глубоко локализованной боли необходимо проводить в самом конце исследования и только у тех пациентов, у которых при поверхностной пальпации не выявлено признаков перитонита. Во время глубокой пальпации живота можно обнаружить гепатоспленомегалию, аневризму брюшного отдела аорты или опухолевидные образования в животе. Врач всегда должен помнить о существующих в норме образованиях, которые при пальпации живота можно ошибочно принять за патологические новообразования (рис. 18).

Боли, возникающие при пальпации живота, могут быть двух типов: непосредственная, локальная болезненность, когда пациент чувствует боль в месте пальпации, и непрямая, или отраженная, болезненность, когда болевые ощущения возникают в каком-либо другом месте. Например, у пациентов с острым аппендицитом боли могут появляться в точке Мак-Бернея (McBurney) при пальпации живота в левой подвздошной ямке. Этот симптом носит название симптома Ровзинга (Rovsing) и является характерным признаком раздражения брюшины. Сравнительная пальпация живота при расслабленной и напряженной передней брюшной стенке может быть проведена, если попросить пациента приподнять голову от подушки: при этом мышцы передней брюшной стенки сокращаются. Если источник болей расположен в толще передней брюшной стенки или в париетальной брюшине, то при напряжении мышц передней брюшной стенки боли обычно усиливаются. Если источник болей расположен в забрюшинном пространстве или в брюшной полости, но в патологический процесс не вовлечена ни париетальная брюшина передней брюшной стенки, ни сама брюшная стенка, то при напряжении мышц передней брюшной стенки интенсивность болей обычно не изменяется.

Классическим симптомом раздражения париетальной брюшины является значительное усиление болей при глубокой пальпации живота в тот момент, когда врач резко отнимает руку от брюшной стенки пациента. Как уже было отмечено, этот классический, проверенный временем симптом все же является грубым. Некоторые авторы считают его даже варварским, нередко приводящим к гипердиагностике перитонита, особенно у детей. В настоящее время для выявления местного раздражения брюшины и воспалительного процесса в брюшной полости чаще используют более осторожные приемы, которые описаны ранее.

При некоторых патологических состояниях, чаще всего она встречается у пациентов с острым аппендицитом отмечается гиперестезия кожи брюшной стенки. Если кожу ущипнуть или уколоть булавкой, то возникает выраженная болезненная реакция. Гиперестезия кожи передней брюшной стенки является важным клиническим симптомом, но его одного совершенно недостаточно для того, чтобы поставить диагноз острого аппендицита или любого другого заболевания органов брюшной полости. Боли при этом могут напоминать таковые при кожных заболеваниях.

Частью объективного обследования живота является поколачивание по поясничной области или бокам живота для выявления болезненности в этих областях. Нередко пиелонефрит или мочекаменная болезнь проявляются болями в животе. Однако у таких пациентов при детальном обследовании максимальная болезненность выявляется в области реберно-позвоночных углов.

В неясных клинических ситуациях иногда недостаточно осмотра, проведенного только одним врачом. Однако для оценки динамики заболевания очень важно, чтобы повторную пальпацию живота выполнял один и тот же врач с использованием одних и тех же приемов.

Другие симптомы при болях в животе

Псоас-симптом (симптом поясничной мышцы). Пациента, лежащего на спине, врач просит поднять выпрямленную ногу, одновременно создавая сопротивление своей рукой (рис. 20). В этом случае при воспалительном процессе, захватывающем большую поясничную мышцу или развивающемся в непосредственной близости от нее (например, у пациентов с острым аппендицитом), а также если патологический процесс первично поражает пояс-нично-крестцовый отдел позвоночника (например, у пациентов с межпозвоночной грыжей), то возникают боли.

Симптом запирательной мышцы. Пациенту, лежащему на спине, ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах под углом 90° и затем вращают кнутри. При воспалительном процессе в области внутренней запирательной мышцы (m. obturatorius interims) (в частности, при абсцессах таза, остром аппендиците, остром сальпингите) появляются боли.

СИМПТОМ Мерфи (Murphy). В области ниже правого реберного утла врач ладонью оказывает умеренное давление на подреберную область. Пациента просят сделать глубокий вдох. Симптом Мерфи является положительным в том случае, когда при смещении печени и желчного пузыря книзу возникают боли. При этом пациент даже задерживает дыхание на середине вдоха. Этот симптом считается классическим у пациентов с острым холециститом, но может встречаться также при гепатите, объемных поражениях печени и плеврите.

Симптом Кера (Kehr) представляет собой возникновение болей в верхних отделах плеча с обеих сторон при пальпации живота в верхних квадрантах. Классически этот симптом проявляется с левой стороны у пациентов с повреждением селезенки. Патофизиология симптома Кера и характерное отражение болей связаны с особенностями иннервации диафрагмы, которая осуществляется за счет Civ. Этот симптом может возникать и с правой стороны. Развитие симптома Кера вызывается раздражением диафрагмы, по какой бы причине оно ни возникало. Этот симптом может наблюдаться также в положении Тренделенбурга (Trendelenburg).

Л.Найхус, Дж.Вителло, Р.Конден

"Пальпация живота при болях" и другие статьи из раздела

Методы физикального исследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта - осмотр, пальпация живота, перкуссия, аускультация.

Осмотр больного

Осмотр больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ ) позволяет выявить исхудание, бледность, шершавость и понижение тургора кожных покровов при злокачественных опухолях желудка и кишечника. Но у большинства больных с заболеваниями желудка какие-либо видимые проявления отсутствуют. При осмотре полости рта у больных с острыми и хроническими заболеваниями желудка и кишечника выявляют белый или коричневый налет на языке. При заболеваниях, сопровождающихся атрофией слизистой оболочки желудка и кишечника, слизистая языка становится гладкой, лишенной сосочков ("лакированный язык"). Эти симптомы неспецифические, но они отражают патологию желудка и кишечника.

Осмотр живота начинают в положении больного лежа на спине. Определяют форму и величину живота, дыхательные движения брюшной стенки и наличие перистальтики желудка и кишечника. У здоровых он или несколько втянут (у астеников) или слегка выпячен (у гиперстеников). Выраженное втяжение бывает у больных с острым перитонитом. Значительное симметричное увеличение живота может быть при , вздутии живота (метеоризм) и скоплении свободной жидкости в брюшной полости (асцит). Ожирение и асцит различаютcя по некоторым признакам. При асците кожа на животе тонкая, блестящая, без складок, пупок выступает над поверхностью живота. При ожирении кожа на животе дряблая, со складками, пупок втянут. Асимметричное увеличение живота возникает при резком увеличении печени или селезенки.

Дыхательные движения брюшной стенки хорошо определяются при осмотре живота. Патологическим является полное их отсутствие, что свидетельствует чаще всего о разлитом перитоните, но может быть при и аппендиците. Перистальтику желудка можно выявить только при стенозе привратника (раковом или рубцовом), перистальтику кишечника - при сужении кишечника выше места препятствия.

Пальпация живота

Живот — часть тела, представляет собой брюшную полость, где размещаются основные внутренние органы (желудок, кишечник, почки, надпочечники, печень, селезёнку, поджелудочную железу, жёлчный пузырь). Применяют два метода пальпации живота: поверхностную пальпацию и методическую глубокую, скользящую пальпацию по В.В. Образцову и Н.Д. Стражеско:

• Поверхностная (ориентировочная и сравнительная) пальпация позволяет выявить напряжение мышц брюшной стенки, локализацию болезненности и увеличение какого-нибудь из органов брюшной полости.
• Глубокая пальпация применяется для уточнения симптомов, выявленных при поверхностной пальпации, и обнаружения патологического процесса в одном или группе органов. При осмотре и пальпации живота рекомендуется использовать схемы клинической топографии живота.

Принцип метода поверхностной пальпации

Пальпацию проводят путем слабого нажима пальцами плашмя расположенной на брюшной стенке пальпирующей руки. Больной лежит на спине на постели с низким изголовьем. Руки вытянуты вдоль туловища, все мышцы должны быть расслаблены. Врач сидит справа от больного, который должен быть предупрежден о том, чтобы он дал знать о возникновении и исчезновении болей. Начинают ориентировочную пальпацию с левой паховой области. Затем пальпирующую руку переносят на 4-5 см выше, чем в первый раз, и дальше в эпигастральную и правую подвздошную области.

При сравнительной пальпации исследования проводят на симметричных участках, начиная с левой подвздошной области, в следующей последовательности: подвздошная область слева и справа, околопупочная область слева и справа, боковой отдел живота слева и справа, подреберье левое и правое, эпигастральная область слева и справа от белой линии живота. Заканчивается поверхностная пальпация исследованием белой линии живота (наличие грыжи белой линии живота, расхождение мышц брюшного пресса).

У здорового человека при поверхностной пальпации живота болевые ощущения не возникают, напряжение мышц брюшной стенки незначительное. Выраженная разлитая болезненность и напряжение мышц над всей поверхностью живота свидетельствует об остром перитоните, ограниченная местная болезненность и напряжение мышц в этой области - об остром локальном процессе (холецистит - в правом подреберье, аппендицит - в правой подвздошной области и т. п.). При перитоните выявляется симптом Щеткина-Блюмберга - усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания. При постукивании по брюшной стенке пальцем может быть установлена локальная болезненность (симптом Менделя). Соответственно в болезненной зоне часто обнаруживается местное защитное напряжение брюшной стенки (симптом Глинчикова).

Мышечная защита при дуоденальных и пилороантральных язвах обычно определяется справа от средней линии в эпигастральной области, при язве малой кривизны желудка - в средней части эпигастральной области, а при кардиальной язве - в самом верхнем ее отделе у мечевидного отростка. Соответственно указанным участкам болезненности и мышечной защиты выявляются зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда.

Принципы глубокой скользящей пальпации

Пальцы пальпирующей руки, согнутые во втором фаланговом суставе, устанавливаются на брюшной стенке параллельно исследуемому органу и после набора поверхностной кожной складки, необходимой в дальнейшем для скользящего движения руки, проводимого в глубине брюшной полости вместе с кожей и не ограничиваемого натяжением кожи, погружаются при выдохе глубоко в брюшную полость. Это необходимо производить медленно без резких движений за 2-3 вдоха и выдоха, удерживая достигнутое положение пальцев после предыдущего выдоха. Пальцы погружаются до задней стенки с таким расчетом, чтобы их концы располагались внутрь от пальпируемого органа. В следующий момент врач просит больного задержать дыхание на выдохе и проводит скользящее движение руки в направлении, перпендикулярном к продольной оси кишки или края желудка. При скольжении пальцы обходят доступную поверхность органа. Определяют эластичность, подвижность, болезненность, наличие уплотнений и бугристости на поверхности органа.

Последовательность проведения глубокой пальпации: сигмовидная кишка, слепая кишка, поперечно-ободочная кишка, желудок, привратник.

Пальпация сигмовидной кишки

Правая рука устанавливается параллельно оси сигмовидной кишки в левой подвздошной области, собирается кожная складка перед пальцем, а затем, во время выдоха больного, когда наступает расслабление брюшного пресса, постепенно пальцы рук погружаются в брюшную полость, доходя до ее задней стенки. После этого, не ослабляя давления, рука врача скользит вместе с кожей в направлении, перпендикулярном оси кишки, и перекатывает руку через поверхность кишки при задержке дыхания. У здорового человека сигмовидная кишка пальпируется в 90% случаев в виде гладкого, плотного, безболезненного и неурчащего цилиндра толщиной 3 см. В патологии кишка может быть болезненной, спастически сокращенной, бугристой (новообразование), сильно перистальтирующей (препятствие ниже ее), неподвижной при сращении с брыжейкой. При скоплении газов и жидкого содержимого отмечается урчание.

Пальпация слепой кишки

Руку располагают параллельно оси слепой кишки в правой подвздошной области и проводят пальпацию. Слепая кишка пальпируется в 79% случаев в виде цилиндра, толщиной 4,5-5 см, с гладкой поверхностью; она безболезненная и малосмещаемая. В патологии кишка бывает крайне подвижной (врожденное удлинение брыжейки), неподвижной (при наличии спаек), болезненной (при воспалении), плотной, бугристой (при опухолях).

Пальпация поперечно-ободочной кишки

Пальпация проводится двумя руками, т. е. методом билатеральной пальпации. Обе руки устанавливают на уровне пупочной линии по наружному краю прямых мышц живота и проводят пальпацию. У здоровых людей поперечно-ободочная кишка пальпируется в 71% случаев в виде цилиндра толщиной 5-6 см, легко смещаемой. В патологии кишка пальпируется плотной, сокращенной, болезненной (при ее воспалении), бугристой и плотной (при опухолях), резко урчащей, увеличенной в диаметре, мягкой, гладкой (при сужении ниже ее).

Пальпация желудка

Пальпация желудка представляет большие трудности, у здоровых людей удается пальпировать большую кривизну. Прежде, чем пальпировать большую кривизну желудка, необходимо определить нижнюю границу желудка методом аускульто-перкуссии или методом аускульто-аффрикции.

• Аускульто-перкуссия проводится следующим образом: над эпигастральной областью ставят фонендоскоп и одновременно с этим проводят тихую перкуссию одним пальцем в направлении, радиальном от стетофонендокопа или, наоборот, к стетоскопу. Граница желудка располагается по выслушиванию громкого звука.
• Аускульто-аффрикция - перкуторный удар заменяют легким прерывистым скольжением по коже живота. В норме нижняя граница желудка определяется на 2-3 см выше пупка. После определения нижней границы желудка указанными методами применяют глубокую пальпацию: руку с согнутыми пальцами ставят на область нижней границы желудка по белой линии живота и проводят пальпацию. Большая кривизна желудка ощущается в виде "валика", расположенного на позвоночнике. В патологии определяется опущение нижней границы желудка, болезненность при пальпации большой кривизны (при воспалении, язвенной болезни), наличие плотного образования (опухоли желудка).

Пальпация привратника

Пальпация привратника проводится по биссектрисе угла, образованного белой линией живота и пупочной линией, справа от белой линии. Правая рука со слегка согнутыми пальцами устанавливается на биссектрису указанного угла, собирается кожная складка в направлении к белой линии и проводится пальпация. Привратник пальпируется в виде цилиндра, меняющего свою консистенцию и форму.

Перкуссия живота

Значение перкуссии в диагностике заболеваний желудка невелико.

С помощью нее можно определить пространство Траубе (участок тимпанического звука слева в нижней части грудной клетки, обусловленный воздушным пузырем дна желудка). Оно бывает увеличенным при значительном повышении содержания в желудке воздуха (аэрофагия). Перкуссия позволяет определить наличие свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости.

При положении больного на спине проводят тихую перкуссию от пупка по направлению к боковым отделам живота. Над жидкостью перкуторный тон становится тупым. При повороте больного на бок свободная жидкость перемещается в нижнюю сторону, а над верхней стороной тупой звук сменяется на тимпанический. Осумкованная жидкость появляется при ограниченном спайками перитоните. Над ней при перкуссии определяется тупой перкуторный тон, который не меняет локализации при изменении положения.

Аускультация желудочно-кишечного тракта

Аускультацию желудочно-кишечного тракта следует проводить до глубокой пальпации, так как последняя может изменить перистальтику. Выслушивание проводится в положении больного лежа на спине или стоя в нескольких точках над желудком, над толстым и тонким кишечником. В норме прослушиваются умеренная перистальтика, после приема пищи иногда ритмичные кишечные шумы. Над восходящим отделом толстого кишечника урчание может прослушиваться в норме, над нисходящим - только при диарее.

При механической непроходимости кишечника перистальтика усиливается, при паралитической непроходимости резко ослабевает, при перитоните исчезает. В случае фибринозного перитонита при дыхательных движениях пациента может прослушиваться шум трения брюшины. Аускультацией под мечевидным отростком в сочетании с перкуссией (аускульто-перкуссия) и легкими короткими трущими движениями пальца исследователя по коже живота пациента по лучевым линиям к стетоскопу можно ориентировочно определить нижнюю границу желудка.

Из аускультативных явлений, характеризующих возникающие в желудке звуки, следует отметить шум плеска. Он вызывается в лежачем положении больного с помощью быстрых коротких ударов полусогнутыми пальцами правой руки по подложечной области. Появление шума плеска свидетельствует о наличии в желудке газа и жидкости. Этот признак приобретает значение, если определяется через 6-8 часов после еды. Тогда с достаточной долей вероятности можно предполагать пилородуоденальный стеноз.

Пальпация живота относится к наиболее ответственным методам физического исследования брюшной полости, она должна проводиться в строжайшей последовательности и в полном объеме в любых условиях работы врача.
Цель пальпации - исследовать физическое состояние передней брюшной стенки и органов брюшной полости, оценить их анато- мо-топо! рафические соотношения, выявить признаки патолоши. Любые отклонения от нормы требуют клинического осмысления и исключения патологии.
Пальпацию живота лучше проводть натощак или после опорожнения кишечника в положении пациента на спине, на боку и стоя. Кушетка должна быть ровной, умеренно мягкой с невысоким изголовьем. Лучше головной конец кушетки расположить в противоположную сторону от окна, источника света гак, чтобы лицо пациента, живот были хорошо освещены и дос1упны визуальному наблюдению врача. Стул врача - правши - располагается с правой стороны пациента, на уровне его таза. Высота стула должна соответствовать уровню кушетки или кровати. Врач усаживается параллельно положению пациента, лицом к его лицу.
Дыхание пациента должно осуществляться через открытый рот, с умеренной глубиной, ровно, спокойно, преимущественно диафрагмой, однако необходимо следить за тем, чтобы диафрагмальное дыхание не сопровождалось напряжением мышц живота. При возникновении напряжения глубина дыхания должна быть уменьшена.
Если пациент не умеет дышать животом, то его надо обучить. Для этого врач кладет правую руку на средину живота пациента и просит его дышать так, чтобы во время вдоха она поднималась вместе с брюшной стенкой, а при выдохе опускалась. Для обучения достаточно 5-10 дыхательных циклов.
Руки врача должны быть теплыми, холодные руки согреваются горячей водой, у батареи. Пальпация холодными руками крайне неприятна для пациента, она вызывает рефлекторный спазм мышц брюшной стенки, что затрудняет исследование. У холодных рук осязательная способность значительно снижена.

Различают 2 вида пальпации живота - поверхностную и глубокую.
Поверхностная пальпация, ее задачи:

• оценить степень участия брюшной стенки в акте дыхания;
• определить тонус брюшной стенки, степень ее напряжения;
• исключить или обнаружить грыжевые выпячивания брюшной стенки, грыжевые ворота в области послеоперационных рубцов, расхождение прямых мышц живота;
• исключить или выявить тотальную или локальную болезненность;
• исключить или выявить опухоли брюшной стенки;
• исключить или обнаружить значительное увеличение органов брюшной полости;
• исключить или выявить крупные опухоли брюшной полости. По результатам поверхностной пальпации можно ориентировочно судить о характере патологического процесса, его локализации, распространенности и выраженности.

Перед проведением поверхностной пальпации живота, да и во время ее выполнения, в первую очередь надо обратить внимание на состояние кожи и подкожной клетчатки. Они оцениваются по общим правилам: температура, влажность, тургор, толщина жировой складки, болезненность.
У здоровых существенного пальпаторного различия состояния кожи и подкожной клетчатки живота с другими участками тела нет. Кожа на животе мягкая, подвижная, за исключением пупка, где имеется втяжение. Здесь кожа сращена с подлежащими тканями. Подкожно-жировая клетчатка живота, особенно у женщин, рыхлая, более развита в нижних отделах живота.
После исследования состояния кожи и подкожной клетчатки проводится пальпаторная оценка участия брюшной стенки в акте дыхания. Это дополняет визуальные наблюдения. Для этого рука врача последовательно накладывается на симметричные участки брюшной стенки, от подреберий до подвздошных областей, при этом оценивается амплитуда колебаний брюшной стенки и движений руки при каждом дыхательном цикле. Обычно достаточно наблюдения за двумя циклами. Глубина дыхания регулируется врачом. Важно, чтобы она была постоянно одинаковой на всем протяжении исследования.
В норме амплитуда колебаний брюшной стенки на симметричных участках одинаковая, она больше в эпигастрии, меньше в гипогастрии.

У правшей с очень развитыми мышцами живота справа дыхательные движения брюшной стенки могут быть меньше, чем слева.
Поверхностная пальпация живота проводится в двух последовательных вариантах:

• поверхностная ориентировочная;
• поверхностная сравнительная.

Важнейшим условием качественного выполнения пальпаторно- го исследования является строгое выполнение правил установки руки врача на животе пациента, техники движения ладони и пальцев.
Поверхностная пальпация живота может выполняться одной или двумя руками. Большинство врачей предпочитают проводить исследование одной рукой. Правая кисть врача с сомкнутыми и вытянутыми пальцами укладывается на исследуемый участок брюшной стенки (рис. 38!). Ладонь и пальцы плотно прижимаются к брюшной стенке до ощущения сопротивления. Погружать ладонь и пальцы в брюшную полость не следует. Далее делается плавное, осторожное сгибание пальцев во вторых межфаланговых сочленениях с небольшим погружением пальцев в брюшную стенку и скольжением их вместе с кожей по поверхности мышц. Резкие движения пальцев, сильное их погружение провоцируют мышечную защиту, напряжение брюшной стенки, что затрудняет исследование.
Обращаем внимание на движения кисти при пальпации, они должны быть мягкими, плавными, спокойными, без рывков, кисть должна быть расслабленной, гибкой, особенно в лучезапястном суставе. Предплечье во время исследования лучше держать опушен-

Рис. 381. Положение руки врача на брюшной стенке при проведении по верхностной (ориентировочной) пальпации

ным почти до уровня поверхности живота, локоть не поднимать, движения в плече свести до минимума.
Если при пальпации кисть врача встречает сопротивление, а это бывает часто из-за рефлекторного напряжения мышц брюшного пресса, то врач должен отвлечь пациента от манипуляции разговором любого содержания или/и убрать изголовье, попросить пациента согнуть ноги в коленях до 130-150°. При безуспешности эгич мер используется силовой прием, пациенту предлагается расцепить крепко сцепленные над грудью пальцы собственных кистей Напряжение мышц плечевого пояса помогает расслабить мышцы брюшного пресса.
Важно учитывать главное правило любой пальпации - никогда не начинать пальпацию с болезненного участка, ее следует нача1ь с симметричной, безболезненной области. Другое важное пожелание - не погружать пальцы глубоко в брюшную полость и не делать ими круговых движений. Круговые движения можно использовать лишь для уточнения состояния некоторых органов и выявленных образований (узел, рубец, грыжа, опухоль), исследуя их с разных сторон, оценивая величину, характер поверхности, спаенность с окружающими тканями, болезненность, смещаемость.
Ориентировочная поверхностная пальпация живота. Она проводится по кругу против часовой стрелки подобно вееру (рис. 382) Начинать надо с левой подвздошной области, менее часто вовлекающейся в острый патологический процесс. В первом положении кисть врача располагается почти поперек живота так, чтобы конечные фаланги касались края подвздошной кости, а локтевой край мизинца лонной кости. После исследования этого участка рука перемещается выше к левому фланку на 4-5 см. У реберных дуг пальцы касаются их края, располагаясь к ним перпендикулярно. Далее кисть опускается к правому фланку, a iaie\i и к подвздошной области, при этом пальцы должны быть направлены латерально. Завершается круг пальпацией надлобковой области. Рука врача разворачивается вправо и укладывается у края лонного сочленения поперек прямых мышц живота, мизинец касается лонных костей.
Далее выполняется второй (малый) круг ориентировочной пальпации. Исследуется в основном пупочная область. Если живот небольшой, то можно ограничиться пальпацией по большомgt; кругу, большой живот обязательно надо исследовать, используя второй круг.

А

Рис. 382. Схема орисшироничной поверхностной иальиации живота А - пальпация по большому кругу, Б - пальпация но малому кругу

Рука врача, как и при предыдущей пальпации устанавливается в левой подвздошной области, но медиальнее. Все дальнейшие действия проводятся подобным образом. Поверхностная пальпация живота но большому и малому кругу дает максимальную информацию о состоянии брюшной стенки и внутренних органов живота.
Сравнительная поверхностная пальпация живота. Ее задача - оценить состояние передней брюшной стенки на симметричных участках живота слева и справа, а также эпигастрия, мезогастрия и гипогастрия между собой. Пальпацию начинают снизу живота, сравнивая левую и правую подвздошные области, затем боковые и подреберные (рис. 383). Каждый раз при установке руки конечные фаланги должны быть обращены латерально. После этого кисть врача укладывается на белую линию живота так, чтобы
средний палец касался мечевидного отростка. Постепенно опускаясь вниз, пальцы должны коснуться лонного сочленения.
П роводя завершающи й
этап сравнительной пальпации, врач должен быть особенно внимательным, ибо сравнить участки живота слева
Рис. 383. Схема сравнительной поверхностной пальпации живота.

и справа проще, чем сравнить состояние верхней, средней и нижней части живота.
Описанная техника сравнительной пальпации получила название «пальпация елочкой».
Заканчивается поверхностная пальпация исследованием состояния апоневроза брюшной стенки между прямыми мышцами, исследованием пупочного и паховых колец, областей живота, имеющих послеоперационные рубцы. Ощупывание можно проводить лежа, но лучше в вертикальном положении пациента, что увеличивает внутрибрюшное давление, способствует выявлению дефектов брюшной стенки.
После пальпации в состоянии покоя исследование повторяют во время натуживания пациента, предварительно набравшего больше воздуха в легкие. Это помогает выявить расхождение прямых мышц живота, грыжевые выпячивания в области белой линии, пупочного, паховых колец, послеоперационных рубцов.
Состояние апоневроза между прямыми мышцами живота определяется двумя способами (рис. 384).
Первый. Ладонь врача ульнарным краем (ребром) устанавливается между прямыми мышцами живота и погружается в брюшную стенку вначале в покое, а затем при натуживании Это делается

Второй способ. Он чаще применяется в горизонтальном положении пациента. Врач устанавливает кончики пальцев вдоль белой линии живота и ощупывает ее на всем протяжении в покое и во время натуживания пациента. Этот прием позволяет выявить не только расхождение прямых мышц живота, но и грыжевые выпячивания белой линии.
Пупочное и паховые кольца исследуются кончиком указательного пальца в покое и во время натуживания {рис. 385). При нормальном состоянии кольца кончик пальца не проникает в брюшную полость, при его расширении это происходит легко, может проникнуть один или два пальца, а во время натуживания палец нередко выталкивается грыжевым выпячиванием.
Ощупывание послеоперационных рубцов также проводится кон чиком пальца как в покое, так и во время натуживания. Если рубец не имеет дефекта, проникнуть в брюшную полосгь невозможно. При значительном дефекте рубца может возникнуть грыжевое выпячивание, эластичное, подвижное, безболезненное.
В норме при поверхностной пальпации у человека с умеренно развитыми мышцами живота передняя брюшная стенка умеренно мягкая, эластичная, безболезненная, степень ее напряжения на симметричных участках одинаковая. Опухоли брюшной стенки, брюшной полости, увеличения внутренних органов, грыжевые выпячивания, расхождения прямых мышц живота, расширения пупочного и паховых колеи не выявляется.
Возможны крайние варианты состояния брюшной стенки у здорового человека. У лиц с плохо развитыми мышцами живота, у пожилых людей брюшная стенка становится очень мягкой, дряблой. Подобное бывает у много рожавших женщин из-за перерастя-
жения мышц и апоневроза. У таких пациентов нередко рука врача легко проваливается в брюшную полость, не встречая даже малейшего сопротивления. Органы брюшной полости в таких условиях легко доступны исследованию.
Рис. 385. Исследование пупочного кольца кончиком пальца.

У лиц с сильно развитой мускулатурой пальпация живота может оказаться безрезультатной из-за мощного брюшного пресса. Попытка расслабить мышцы чаще бывает неудачной.
Сильно развитые мышцы брюшной стенки могут создать некоторую иллюзию двух патологических состояний:

• резистентности брюшной стенки;
• мышечного напряжения.

Отличить физиологическое состояние брюшной стенки от патологического можно только при глубоком комплексном исследовании пациента (жалобы, анамнез, объективное, лабораторное и инструментальное исследование).
Патологическими признаками, выявленными при поверхностной пальпации, являются:

• ограничение подвижности брюшной стенки во время дыхания;
• болезненность;
• изменение тонуса мышц брюшной стенки;
• выявление выбуханий или выпячиваний брюшной стенки,
• опухолевые образования брюшной стенки;
• вечность брюшной стенки,
• расширение пупочного и паховых колец;
• грыжевые выпячивания в области пупочного и паховых колец, белой линии живота и других отделов.

Ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании наблюдается при травматическом повреждении или воспалении брюшной стенки, при параличе одного из куполов диафрагмы, при травматических повреждениях и воспалительных процессах органов брюшной полости, но особенно при перитонитах любого генеза. Оно может быть ограниченным или распространенным, и самое важное - оно почти всегда соответствует локализации и выраженности патологического процесса.
Болезненность при проведении поверхностной пальпации бывает локальной или распространенной. Она может быть обусловлена травмой или воспалением брюшной стенки с заинтересованностью кожи, подкожной клетчатки, мышц, апоневроза, а также воспалением брюшины, заболеванием внутренних органов (воспаление, опухоль, спазм или растяжение гладкой мускулатуры полых органов). Выраженность боли бывает разной - от незначительной до нестерпимой, когда лишь прикосновение к коже живота вызывает бурную реакцию пациента.
Болезненность кожи может быть связана с непосредственным ее поражением воспалительным процессом, в этих случаях она бу

дет гиперемированной и отечной, но возможна ее болезненное11. из-за повышения чувствительности (гиперадгезия) при заболевай и ях внутренних органов (язвенная болезнь, холецистит, панкрел тит), внешне такая кожа не изменена, не отечна и не гиперемн рована.
Наиболее выраженная болезненность живота отмечается при раздражении и особенно при воспалении брюшины, которая moaci быть заинтересована на ограниченном участке (локальный пери тонит) или на большой площади (разлитой перитонит). В нача к заболевания процесс обычно бывает ограниченным и больлокал. ной, затем он можег распространиться на всю брюшину. Воспаление брюшины бывает при аппендиците, холецистите, сальпип гите, тифлите, язвенной болезни, паранефрите, перигепатик иерисилените, перфорации язвы, разрыве полых органов, ревма тизме и др.
Резкая болезненность при пальпации живота, но при мягкой брюшной стенке отмечается при наличии крови в брюшной полости.
Боль при поверхностной пальпации живота возможна при бьк тром и значительном увеличении плотных органов (печень, се.к зенка, почка, поджелудочная железа) с растяжением их капсулы а также при быстром растяжении полых органов желудка, кишеч ника, мочевою пузыря.
Обнаружив болезненность при поверхностной пальпации живо та, необходимо четко охарактеризовать ее локализацию с учетом анатомо-топографических линий и отделов живота, указав размеры заинтересованной площади, место максимальной болезненности которая выявляется не только пальпаторно, но и легким поколачп ванием мякостью двух пальцев по брюшной стенке на симметрии ных участках, начиная со здоровой стороны (выявление симптома Менделя). Этот прием с большей достоверностью позволяет опрс делить заинтересованный орган.
С целью диагностики локального и разлитого перитонита используется метод выявления симптома Блюмберга-Щеткина (рис. ЗШ. Кисть врача укладывается на область исследования так, чтобы полусогнутые указательный и средний палец находились над зо ной максимальной болезненности. С каждым выдохом оба палый мягко, осторожно погружаются в брюшную полость, что приво дит к смещению петель кишечника. Достигнув за 3-4 дыхательных цикла задней брюшной стенки, кисть резко отрывается от живота. Брюшная стенка выпрямляется, под ней образуется вакуум, кото

Рис. 386. Выявление симптома Блюмберга-Щеткина.
1 - первый этап - постепенное погружение пальцев в брюшную полость вплоть до задней стенки, 2 - резкий отрыв руки от живота.
рый быстро заполняется петлями кишок. Если брюшина не воспалена, пациент никаких неприятных ощущений не испытывает. При воспалении брюшины быстрое смещение петель кишок вызывает раздражение брюшины, что вызывает резкую боль, иногда пациент даже вскрикивает.
Возникновение резкой боли при отрыве руки от живота указывает на положительный симптом раздражения брюшины
Изменение тонуса мышц брюшной стенки проявляется резистентностью или напряжением - рефлекторными реакциями, имеющими огромное диагностическое значение. Они являются объективными признаками раздражения париетальной брюшины или ее воспаления, и всегда сочетаются с болью разной интенсивности. Процесс может быть локальным или распространенным, то есть выявляться над всем животом.
Резистентность брюшной стенки - это некоторое локальное сопротивление брюшной стенки над патологическим очагом чаще воспалительного характера: воспаление желчного пузыря, червеобразного отростка, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, воспаление самой брюшной стенки. Резистентность возникает лишь в момент пальпации.
Мышечное напряжение (мышечная защита) - наиболее выраженная реакция мышц брюшной стенки. Оно возникает там, где в воспалительный процесс вовлекается брюшина, и наблюдается постоянно вне зависимости от пальпации. При пальпации у пациента выявляется «доскообразный живот», «каменная твердость живо
та». Это характерно для локального или разлитого перитонита (нос- паления брюшины) любого генеза.
Однако напряжение брюшной стенки может быть и без воспалительного поражения брюшины, а иметь рефлекторный характер и наблюдается при свинцовой колике, туберкулезном менишите, столбняке, при заболеваниях легких (пневмония, диафрагмальный плеврит, спонтанный пневмоторакс, гидроторакс), при переломе ребер, при инфаркте миокарда, заболеваниях почек, забрюшинной гематоме.
Выбухание или выпячивание брюшной стенки, выявляемые при поверхностной пальпации, могут быть обусловлены гипертрофией мышц верхнего отдела живота у длительно кашляющих пациентов, увеличением отдельных органов (печень, селезенка, почка, мочевой пузырь, матка), кистой или опухолью брюшной полости. По локализации такого выбухания предполагается заинтересованность определенного органа, при тгом обращается внимание на величину пальпируемого выбухания, характер его поверхности - ровная, бугристая, пульсирующая, на смещаемость и болезненность Более достоверную информацию получают при проведении ыубокой пальпации живота.
Опухолевидные образования брюшной стенки выявляются ла- ко, хотя и не бывают большими. Они могут локализоваться на коже (пигментные пятна, ангиома, лимфангиома, ангиофиброма), в подкожной клетчатке (липома, фибролипома, нейрофиброма, десмоид), в области пупка (зндометриома, рак, саркома, метастатические опухоли). Найденную опухоль следует описать, отразив локализацию, величину, спаенность с окружающими тканями, болезненность.
В брюшной стенке возможны очаги воспаления - фурункул, флегмона, рожистое воспаление, воспаление пупка. Признаки воспаления - покраснение, ограниченный отек, боль, повышение местной температуры.
Распространенный отек брюшной стенки пальпаторно определяется по таким признакам: уплотнение кожи и подкожной клетчатки, их плохая смещаемость, тестоватость. Отечная кожа становится холодной на ощупь. Брюшная стенка чаще всего отекает при сердечной недостаточности и почечных заболеваниях. Отечность боковых отделов живота, гипогастрия и выше характерна для сердечной патологии. Это всегда сочетается с отеками нижних
конечностей, поясницы и половых органов. При крайней степени декомпенсации отечной может быть вся брюшная стенка, кожа живота при этом может быть цианотично-багровой или бледной.
Распространенная бледная отечность брюшной стенки в сочетании с отеком лица, рук, поясницы, грудной клетки характерна для почечных заболеваний.
Отек кожи и подкожной клетчатки подтверждается сдавлением их между указательным и большим пальцами, в результате чего образуются вмятины.
При расширении пупочного кольца кончик пальца или вся фаланга легко проникают в брюшную полость, не встречая сопротивления. Во время натуживания через расширенное кольцо может выходить грыжевое выпячивание, выталкивающее палец - эластичное, мягкое, урчащее, безболезненное образование.
На белой линии живота могут прощупываться грыжевые образования разной величины: при расхождении мышц живота - до нескольких сантиметров (иногда до 30 см) в диаметре, при грыжах белой линии - чаще от 0,5 до нескольких сантиметров Грыжевые ворота и грыжевые выпячивания нередко выявляются в области послеоперационных рубцов, особенно во время нату- живапия, а также в местах травматического повреждения брюшной стенки.
Обращаем внимание на то, что грыжевое выпячивание может самостоятельно уходить в брюшную полость или вправляться легким надавливанием. Однако это должно делаться осторожно, без усилия и без боли.