Болит глаз после снятия швов. Швы после удаления катаракты. Физические нагрузки и спорт
Чтобы выбрать медицинское учреждение для лечения птеригиума глаз необходимо учитывать, в первую очередь, квалификацию врачей.
После неудачной операции может произойти рецидив заболевания, а также возникновение косметических недостатков. Следует учитывать репутацию учреждения и стоимость лечения.
Процесс удаления птеригиума
Птеригиум — офтальмологическая аномалия, которая проявляется в виде крыловидных наростов на слизистой оболочке глазного яблока (конъюнктиве), которые могут прорастать в роговицу. Это заболевание чаще возникает у людей в пожилом возрасте.
Развитие птеригиума глаз больше происходит у пациентов, которые живут в таких местах, где на них постоянно воздействуют неблагоприятные погодные условия (порывистые ветры, сильный холод, пыль, усиленное ультрафиолетовое излучение).
Фото 1. Так выглядит птеригиум - крыловидный беловатый нарост на слизистой оболочке глазного яблока.
Птеригиум может долгое время быть небольшим, в этом случае он не нуждается в лечении. Разрастание обычно происходит медленно, в течение многих лет . А может расти достаточно интенсивно и влиять на зрительные функции. Птеригиум чаще всего вырастает из угла глаза , находящегося вблизи к носу. Обычно заболевание проявляется на одном глазу , но бывает — сразу на двух .
С помощью лазера
Один из способов избавления от птеригиума — с помощью лазера.
При проведении данной процедуры глаз фиксируют с помощью держателей , он должен быть открытым и неподвижным, затем закапывают анестезирующие капли (Иннокаин ).
При осуществлении лечения лазером устраняется головка крыловидной плевы. Современная техника делает данную процедуру безопасной и предотвращает появление осложнений воспалительного характера после ее проведения. Устранение птеригиума с помощью лазера уменьшает вероятность появления рецидивов, помогает избежать влияния человеческого фактора на область воздействия (исключается занесение инфекции).
Плюсы и минусы
Данный способ простой в исполнении и имеет свои плюсы:
К минусам относят:
- возможность появления белесых пятен на роговице.
Противопоказаний для данной процедуры нет.
Хирургическое вмешательство с пластикой конъюнктивы
Применение хирургического вмешательства необязательно, если птеригиум не имеет патологического характера и не увеличивается на зрачок. Однако по желанию пациента птеригиум может быть устранен в косметических целях.
Для подготовки к хирургической операции, которая показана при усилении симптомов аномалии, необходимо:
- вечером, за день до ее проведения , нужно положить на глаз мазь , назначенную врачом;
- привести с собой человека, который поможет вернуться домой, так как самостоятельно пациент не сможет ехать после операции;
- приехать в медицинское учреждение за полчаса до назначенного времени;
- принести все используемые препараты, которые необходимо продолжать принимать в обычном режиме, кроме лекарств, запрещенных перед самой операцией (аспирин и антикоагулянты — средства для разжижения крови ). Об их приеме обязательно сообщить врачу;
- для уменьшения вероятности занесения инфекции следует помыться .
Как проходит
Хирургическое вмешательство обычно осуществляется с использованием местной анестезии. В таком случае прием пищи и питья должен быть за 3 часа до его проведения .
Анестезия проводится способом закапывания анестетика либо его введения вблизи глаза.
Во время операции птеригиум устраняется с поверхности глаза, и на данный участок накладывается часть здоровой конъюнктивы (глазной оболочки), которую извлекают из другого участка глаза. Фиксирование данного трансплантата на роговице проводится с использованием шести швов или с помощью биологического клея.
Также применяется специальное лекарственное средство Митомицин , которое используется для того, чтобы не допустить рецидив птеригиума.
Операция проходит безболезненно, так как закапывается обезболивающий препарат. Продолжительность операции около 30 минут.
Вам также будет интересно:
Осложнения
К осложнениям, которые могут возникнуть после операции, относят:
- кровоподтеки из травмированных сосудов;
- наличие боли , которая связана с травмой роговицы (даже самому опытному специалисту не удастся предотвратить микротравмы роговой оболочки);
- продолжительная гиперемия (покраснение) слизистой оболочки, являющейся наружным покровом глазного яблока;
- повторное появление нароста .
Возможность рецидива составляет 35-40%. Не допустить этого помогает применение митомицина для профилактики, который имеет способность затормаживать рост тканей.
Проведение операции становится сложнее, если пациент приходит на обследование на запущенной стадии заболевания, когда нарост полностью закрывает зрачок. Такие случаи бывают следствием потери зрения.
После оперативного вмешательства изредка могут появиться данные осложнения:
- занесение инфекции в рану;
- диплопия (аномалия, при которой пациент видит предметы раздвоенными);
- аллергия на шовный материал;
- рубцы на роговице;
- несостоятельность трансплантата;
- гемофтальм (кровоизлияние в область между сетчаткой и хрусталиком);
- перфорация глазного яблока;
- отслоение сетчатки;
- эктазия роговицы (заболевание, характеризующееся выпячиванием ее кпереди, изменением оптических свойств) или склеры (выпячивание склеры).
Ощущения после операции
Роговица, с которой устраняется птеригиум, является самой чувствительной оболочкой глаза, потому после операции возникает развитие роговичного синдрома: появляется боль , которая препятствует пациенту открывать глаз, слезоточивость .
Эти признаки пройдут самостоятельно после заживления раны.
На протяжении нескольких часов после операции может быть кровотечение из кровеносных сосудов конъюнктивы, тогда нужно заменять повязку. При проведении операции есть риск проникновения крови под конъюнктиву и возникновение кровоизлияния. Это случается из-за того, что в птеригиуме находятся кровеносные сосуды, поэтому покраснение глаза наблюдается на протяжении 1-2 недель . В специальном лечении оно не нуждается.
Так как после операции по устранению птеригиума на конъюнктиву накладываются швы , то сперва после операции у пациента будет чувство соринки в глазу . Когда швы рассосутся, примерно через неделю, эти ощущения пройдут.
В случае, когда птеригиум полностью закрывает зрачок, зрение восстановить целиком невозможно.
К ним относят:
Меры предосторожности
Первые несколько дней после операции пациенту необходимо потерпеть, при появлении неприятных ощущений, придерживаясь при этом постельного режима и находясь в покое, избегать любых физических нагрузок, нежелательных выходов на улицу.
Швы на рану в роговице и склере
накладываются в тех случаях, когда рана зияет или края ее плохо адаптированы. Закрытие раны швами производится сразу же вслед за отсечением выпавших в рану оболочек или сред глаза.
Различают сквозные швы
, которые проводятся через всю толщу роговицы и склеры, и несквозные швы, стягивающие только поверхностные слои этих оболочек.
Описываемая здесь техника наложения сквозных швов на
успешно применяется нами в Военно-медицинской академии с 1947 г. Мы считаем возможным рекомендовать ее для широкого использования при боевых ранениях глаза. Фиксация краев раны с помощью предложенного нами специального пинцета, применение малых круглых сосудистых игл № 3 и тонкого шелка № 00 значительно облегчают и упрощают технику наложения роговичных швов и делают эту операцию доступной для любого офталмохирурга. Производить ее следует при хорошем фокальном освещении, получаемом с помощью большой лупы с фокусным расстоянием 20-25 см.
Анестезия капельная
и ретробульбарная
, акинезия век и наложение уздечных швов «а одну или две прямые мышцы глаза выполняются как обычно при операциях на глазном яблоке.
После отсечения выпавших в рану тканей один из краев раны осторожно, но прочно фиксируется роговичным пинцетом Поляка. Тонкая крутоизогнутая круглая сосудистая игла захватывается иглодержателем ближе к острию, чем к ушку (на границе первой и второй трети). Она вкалывается в край раны между фиксирующими его концами пинцета (в развилке). В кол производится снаружи внутрь по возможности через всю толщу роговицы, отступя от края раны на 1 мм. Доведя иглодержатель до поверхности роговицы, мы снимаем его с иглы, не прекращая фиксировать край раны роговичнъш пинцетом.
Затем захватываем иглодержателем переднюю часть иглы и заканчиваем проведение ее вместе с нитью через первый край раны. Только после этого роговичный пинцет переносят на второй край раны и фиксируют этот край точно против места вкола. Та же игла с ниткой проводится теперь через второй край раны изнутри кнаружи с соблюдением всех предосторожностей, описанных выше. Шов завязывается прочным узлом, после чего таким же образом накладываются, если нужно, второй и последующие швы.
До недавнего времени роговичные швы рекомендовалось накладывать с помощью нитки с двумя иглами, каждая из которых проводилась через края раны изнутри кнаружи. Справедливо считалось, что прошивать край раны в роговице снаружи внутрь небезопасно, поскольку обычный пинцет не обеспечивает хорошей фиксации края раны и при проколе снаружи внутрь не предупреждает значительного давления на вскрытое глазное яблоко.
Фиксация нашим роговичным пинцетом , имеющим на конце развилку, осуществляется одновременно в двух точках, а не в одной. Благодаря этому край раны удерживается весьма прочно, и прокол иглой между концами развилки пинцета не оказывает давления на глазное яблоко. В этих условиях проведение иглы снаружи внутрь столь же безопасно, как выкол ее в обратном направлении. К тому же хорошая фиксация краев раны и переход от швов с двумя иглами к обычным швам с одной иглой существенно облегчают и ускоряют ход операции.
Порядок наложения швов (1, 2, 3) на рану роговицы и роговично-склеральной области (схема)Вместо тонкого шелка можно применять для швов также тонкий кетгут или женский волос. Преимуществом, шелка является то, что концы шелкового шва меньше раздражают роговицу и конъюнктиву. Мы убедились в этом и в клинической практике, и в эксперименте. Все же и шелковые швы окутываются на следующий день пленкой слизи, как муфтой. Снимать ее не следует, так как она устраняет или по крайней мере смягчает трение концов нитей о роговицу и конъюнктиву.
В последнее время И. Н. Курлов предложил применять вместо шелка тонкие, эластичные и достаточно прочные нити из гетерогенной ткани - брюшины крупного рогатого скота, приготовленные по методу Н. Н. Кузнецова.
Многие авторы рекомендуют накладывать швы не через всю толщу роговицы, а только через передние ее слои, опасаясь, что по каналам сквозных швов возможен занос патогенных микробов в переднюю камеру. Однако эти опасения не нашли подтверждения в наших экспериментах. С другой стороны, оказалось, что сквозные швы лучше обеспечивают плотное смыкание краев раны, чем швы несквозные.
На рисунке схематически изображено, где и в каком порядке рекомендуется накладывать швы на рану роговицы и склеры. Если рана невелика, но имеет лоскутную или угловатую форму, шов накладывается на вершине «угла». При большой длине раны первый шов целесообразно наложить в средней ее части. Это сразу же уменьшает зияние раны. Остальные швы нужно располагать по обе стороны от первого с интервалом в 3-4 мм, стремясь фиксировать швами все выступы («углы»). Особое внимание нужно уделять правильной адаптации краев раны, без чего плотно сомкнуть их швами не удается.
Порядок наложения швов на рану склеры
Весьма целесообразно закончить операцию осторожным введением в переднюю камеру небольшого пузырька стерильного воздуха, который, как эластичный буфер, помогает предупредить вторичное образование передних синехий (И. Ф. Копп). Воздух насасывается в 1-граммовый шприц с надетой на него тонкой тупоконечной канюлей и вводится в камеру через зашитую рану (между швами). Стерилизация воздуха обеспечивается тем, что его насасывают через пламя спиртовой горелки (или вместе с паром над стерилизатором). Не следует стремиться ввести в камеру большой пузырек воздуха, так как он сразу же выходит обратно. Впрочем, не всегда удерживается и небольшой пузырек. Тем не менее, не следует отказываться от попытки его введения.
Если асептичность раны в момент ее обработки вызывает сомнения, следует после наложения швов ввести в переднюю камеру или в стекловидное тело раствор пенициллина (2000-3000 ед. в 0,1 мл) и закончить операцию введением под конъюнктиву раствора пенициллина (50 000 ед. в 0,5 мл).
Накладывается бинокулярная повязка , сменяемая ежедневно или через день. Назначаются постельный режим, пенициллин внутримышечно и сульфаниламиды или левомицетин внутрь. Эвакуация в лежачем положении (самолетом) возможна через 2-3 суток. Бинокулярная повязка может быть сменена на монокулярную через 5-6 дней.
Снятие роговичных швов производится через 10-12 дней после операции. Эта деликатная манипуляция должна выполняться очень осторожно, лучше всего в операционной, при хорошем освещении, хорошо отточенными остроконечными ножницами и под тщательно проведенной капельной анестезией, чтобы не допустить вскрытия раны. Через сутки после снятия швов постельный режим можно обычно отменить.
Заслуживает внимания идея применения «физиологического клея » для быстрого, герметичного и прочного закрытия проникающих ран роговицы и склеры. Таким «физиологическим клеем» является заранее приготовленная плазма крови, которую наносят каплями на раневые поверхности (или на сближенные края раны) и сразу же добавляют к ней капли раствора тромбина (Тассмэн, Тоун и Найдофф и др.). Методика применения такого «физиологического клея» в глазной хирургии нуждается в дальней шей разработке. Возможно, что после наложения швов, адаптирующих и смыкающих края раны в роговице или склере, целесообразно сразу же нанести по всей длине раны тонкий слой плазмы и тромбина, который уже через 1-2 минуты образует прочную связывающую пленку.
Вид глаз, качество зрения - знаки душевного состояния сновидца, интенсивности его духовной жизни сновидца, их здоровье, болезни. Органы любви самого сновидца, его секс, потенция.
Иметь хорошее зрение, глазами быстро двигать - благо, счастье, здоровье.
Плохо видеть, глаза с трудом открывать. Они медленно ворочаются - убыток, бедность, вред от полового изнурения.
Близоруким быть - неприятность.
Резь в глазах чувствовать, песок в них или что-то мешает - неприятное самопознание, нечистая совесть.
Иметь бельмо - обман. О взрослых детях придется много заботиться, они нескоро в люди выйдут.
Глаза одного лишиться - запутанные дела, бесполезные труды, несчастья с детьми.
Глаз вытекает во сне - муки совести.
Слепнуть во сне - неприятность, предательство, смерть близких: детей или сестры.
Тереть глаза - склонность к онанизму.
Видеть в зеркале, что имеешь большие красивые глаза - счастье (счастье в детях).
Что имеешь тусклые больные глаза - несчастья (тревога из-за детей).
Видеть себя в зеркале с бесцветными или белыми глазами - осознавать бездушие своего поведения.
С вытаращенными, вылезшими из орбит глазами - окаменение души, черствость.
Видеть себя в зеркале с ямами вместо глаз - верность интуиции, глубокое прозрение, ясновидение.
С горящими глазами - ощущать в себе опасные, демонические силы.
Глаза свои выпавшими видеть- свадьба, дети самостоятельную жизнь начнут.
Вынимать и рассматривать свои глаза - ощущение ложности своих восприятий, неправильного представления о мире. Детей своих с новой стороны увидеть, твоя интимная жизнь станет предметом разговоров.
Иметь во сне третий глаз - рождение ребенка. Женщине: беременность. Опасность разрушить созданное своими трудами.
Светом из глаз себе дорогу освещать - начать по-новому воспринимать мир.
Видеть, будто некое существо преследует тебя и пытается съесть твои глаза - испытывать неудобство и неприятности от чужих тайн. Предостережение от опасного развития духовных сил, опасная духовная незрелость.
Видеть человеческий глаз на столе, в миске, стакане и т.д. - раскроются постыдные подробности твоей жизни, испытывать страх перед божественным правосудием.
Видеть кучу человеческих глаз - драгоценные камни.
Видеть глаза с бельмом - за тобой пристально следят враги.
Видеть чей-то злобный взгляд - дурной сон, предвещающий опасное крушение планов, обман, происходящий скорее всего от родственников.
Видеть во тьме одни чьи-то глаза - скрытая от тебя и напряженная работа твоей совести даст неожиданные плоды, кто-то следит за тобой.
Тусклые глаза-призраки при дневном свете без тела видеть - неприятное, болезненное раздвоение личности пережить.
Видеть в небе в тучах ярко сверкающий глаз - символ авторитета, которому следует подчиниться.
Глаза кому-нибудь выкалывать - отпугивать и настраивать против себя людей, жестоко мучиться от ревности предстоит.
Подпишись на канал Сонник!
8-03-2015, 20:51
Описание
Роговица, занимая около 1/6 поверхности фиброзной капсулы глазного яблока, располагается в переднем, наиболее уязвимом ее отделе. В силу своих анатомо- топографических особенностей, будучи наименее защищенной от воздействия внешних факторов, она подвергается травматизации значительно чаще, чем другие отделы глазного яблока. Наряду с этим даже незначительные повреждения роговичной ткани могут вызвать нарушение таких ее уникальных свойств, как прозрачность, сферичность, барьерность и др.Вследствие высокой чувствительности переднего эпителия малейшие поверхностные повреждения роговицы сопровождаются выраженной болезненностью и так называемым роговичным синдромом: светобоязнью, слезотечением и блефароспазмом, что сразу же снижает работоспособность человека, а нередко делает его неспособным выполнять свои обязанности.
Небольшая непрободная рана или незначительное по размерам инородное тело, расположенные в оптической зоне роговицы, могут в исходе привести к понижению остроты зрения. В случае же осложнения инфекцией в роговичной ткани формируется воспалительный клеточный инфильтрат, нарушающий ее прозрачность, а при неблагоприятном течении вызывающий перфорацию роговицы и распространение процесса на внутренние структуры глазного яблока. В результате травматического кератита образуются различной интенсивности помутнения роговицы с возможным нарушением ее сферичности.
Наконец, достаточно большая потеря клеток заднего эпителия роговицы в результате травмы или неосторожно выполненной полотной операции на глазу ведет к отеку ее собственного вещества и переднего эпителия с развитием эндотелиально-эпителиальной дистрофии.
Что касается прободных ранений роговицы, относящихся к тяжелым повреждениям глазного яблока, то они угрожают самыми неблагоприятными последствиями для зрения и глаза в целом.
РАНЕНИЯ
К ранениям роговицы относятся все механические повреждения, сопровождающиеся нарушением ее эпителиального покрова.Любое роговичное ранение требует самого тщательного исследования, что зачастую нелегко осуществить из-за выраженных явлений раздражения глаза. Поэтому перед осмотром тразмированной роговицы с целью уменьшения светобоязни и блефароспазма в конъюнктивальную полость обычно впускают анестезирующие капли (0,25-0,5 % раствор дикаина и др.).
Для уточнения характера повреждения, особенно в случае микротравмы переднего эпителия, в глаз закапывают 1-2 % раствор флюоресцеина натрия с последующим промыванием конъюнктивальной полости какими- либо дезинфицирущими каплями или изотоническим раствором натрия хлорида. При этом избыток флюоресцеина вымывается, а участки роговицы, лишенные эпителия, остаются окрашенными в желтовато-зеленый | цвет.
Как и при любом ранении, лечебные мероприятия при ранениях роговицы должны включать противостолбнячную иммунизацию пострадавшего.
НЕПРОБОДНЫЕ РАНЕНИЯ
К непрободным ранениям относятся раны роговицы различной глубины без нарушения целости задней пограничной пластинки и заднего эпителия, в том числе и травматическая эрозия.Эрозия роговицы - это дефект переднего эпителия той или иной протяженности. Эрозия сопровождается особенно сильной болезненностью и явлениями раздражения глаза, так как при этом повреждаются многочисленные нервные окончания, расположенные в эпителии. Характерна перикорнеальная или смешанная инъекция глазного яблока. Эрозированная поверхность роговицы хорошо окрашивается 1-2 % флюоресцеином натрия и при боковом освещении представляется матовой.
Лечение травматической эрозии роговицы состоит в закапывании с целью предупреждения инфекции в конъюнктивальный мешок 4-6 раз в день растворов антибиотиков или сульфаниламидов или закладывании за веки 3-4 раза в день мазей с этими же препаратами в обычных дозировках. При сильной боли в глазу и для ускорения эпителиэации роговицы применяют инстилляции 1 % раствора хинина гидрохлорида поровну с 1 % раствором морфина гидрохлорида. Для снятия болевого синдрома, светобоязни, слезотечения и блефароспазма рекомендуется надеть на глаз лечебную мягкую контактную линзу.
С целью профилактики инфекции лечебную мягкую контактную линзу (МКЛ) можно предварительно насыщать антибактериальными препаратами. Методика практического применения МКЛ в лечебных целях, в том числе и при повреждениях поверхности роговицы.
Если эрозия роговицы не инфицирована, то заживление происходит достаточно быстро. По данным С. И. Щелкунова, первые признаки регенерации эпителия отмечаются уже через 10-12 ч после травмы. Через 1-3 суток, в зависимости от размеров дефекта, эпителий образует сплошной покров. Через 6-8 суток он морфологически полностью восстанавливается, и грань между старым и новым эпителием стирается.
В случае сохранности при этом передней пограничной пластинки прозрачность роговицы не нарушается и зрение не страдает.
В редких случаях после кажущегося выздоровления возникает так называемая рецидивирующая эрозия роговицы. Обычно это случается через несколько недель ИЛИ месяцев после завершения лечения по поводу травматической эрозии роговицы (внезапно утром, после сна). Рецидивирующа эрозия возникает не только после травм роговицы, она может быть следствием ее воспалительных или дистрофических изменений.
В основе заболевания лежат трофические расстройства, в силу которых на роговице образуется пузыревидное возвышение эпителия. При мигательных движениях век патологически измененный эпителий легко срывается с образованием эрозии, что сопровождается рецидивом острой боли и явлений раздражения в глазу.
Лечение рецидивирующей эрозии наряду с профилактикой инфекции направлено на улучшение трофики и ускорение эпителиэации роговицы. Назначают инстилляции 4 % раствора тауфона, среды 199, рыбьего жира, облепихового масла, 1 % раствора хинина гидрохлорида поровну с 1 % раствором морфина гидрохлорида 3~4 раза в день. За веки закладываю 20 % солкосерила, 0,5 % тиаминовую мазь 2-3 раза в день.
Анестезирующие средства и кортикостероиды местно использовать не рекомендуется, так как они задерживают регенерацию переднего эпителия роговицы.
Применяют ежедневно или через день новокаиновые блокады путем введения 1-2 мл 1 % раствора новокаина под конъюнктиву перилимбально, перивзально (по ходу поверхностной височной артерии) или ретробульбарно в область цилиарного узла. Проводят также общее лечение: в утримышечные инъекции 1 % раствора натриевой соли АТФ по 1 мл № 30; витаминов А, В1, В2, Ве, С; биостимуляторов (ФиБС, алоэ и др.).
С целью иммобилизации век на глаз накладывают плотную повязку (иногда и бинокулярную) на 24 ч. Целесообразно использование лечебной МКЛ.
Заболевание может протекать в течение многих лет, периодически рецидивируя, но острота зрения обычно не страдает.
Непрободные ранения роговицы (без инородных тел), повреждающие ее собственное вещество на различную глубину, могут быть самой разнообразной формы и величины. Они сопровождаются болью в глазу, явлениями раздражения, а также перикорнеальной или смешанной инъекцией глазного яблока.
При осмотре очень важно исключить прободной характер ранения. Этому способствует тщательная биомикроскопия и постановка пробы Зейделя. Проба заключается в закапывании в глаз 1-2% раствора флюоресцеина натрия, размывание которого в области прободной раны роговицы обычно обнаруживается при наличии фильтрации из нее влаги передней камеры.
В то же время клинический опыт показывает, что чувствительность пробы Зейделя резко падает в тех случаях, когда фильтрация заметно уменьшается и находится на микроуровне. В этой ситуации более эффективной для диагностики разгерметизации глазного яблока является проба с диагностикумом «Биофан Г», предложенная Е. Е. Сомовым и К В. Бржеским. В норме водянистая влага передней камеры содержит глюкозы приблизительно в 40 раз больше, чем слезная жидкость. В рефлекторной слезе разгерметизированного глаза концентрация глюкозы повышается за счет водянистой влаги и становится достоверно выше, чем на интактном глазу. Диагностикум «Биофан Г» чувствителен к концентрациям глюкозы порядка 0,32 ммоль/л.
Методика постановки пробы состоит в следующем. За нижнее веко обоих глаз пострадавшего помещают по одной тестовой полоске «Биофан Г», предварительно согнутой по средней линии индикаторной зоны. После того как 2/3 индикаторных зон увлажняются слезой, полоски извлекают из конъюнктивальных сводов и через 60 сравнивают цвет упомянутых зон между собой. Изменение окраски теста с желтой на сине-зеленую происходит только на глазу с фильтрующей раной роговицы. Перед постановкой пробы необходимо убедиться, что в конъюнктивальной полости отсутствуют элементы крови или какого-либо красителя.
Лечение непрободных роговичных ранений, захватывающих поверхностные слои собственного вещества, как правило, консервативное и рактически отличается от такового при эрозии роговицы.
С целью предупреждения инфекции целесообразно также применение глазных лекарственных пленок (ГЛП) с антибактериальными препаратами (канамицин, неомицин, ульфапиридазин и др.). ГЛП обеспечиваэт терапевтическую эффективность медикаментозных средств прикладывании их за нижнее веко 1 раз в сутки. Ощущение инородного ела под веком возникающее сразу после введения ГЛП, обычно исчезает через 5-15 минут. В порядке оказания первой помощи при непрошеных ранениях роговицы для снятия боли, светобоязни, слезотечения и блефароспазма полезно использовать ГЛП с дикаином и сульфапиридазином. Местное применение кортикостероидов показано только зеле полной эпителизации роговицы.
В случае скальпированной раны роговицы, когда от нее не полностью делился пласт поверхностной ткани, требуются дополнительные лечебные меры. Так, если лоскут ткани невелик, то рекомендуется после анесения на его ложе 1-2 капель биоклея, гамма-глобулина или уложить его на свое место, покрыв роговицу лечебной.
Если достаточно большой, то и этих мер обычно бывает недостаточно В этом случае в зависимости от конфигурации лоскута или непрерывный синтетический шов 9/0 или 10/0 с погружением узлов в рану, или узловатые шелковые швы 8/0. При глубоких непрободных ранах, захватывающих задние слои собственного вещества роговицы, протяженностью до 3 мм И. Б Максимов ограничивался наложением на глаз МКЛ, насыщенной антибиотиком интамицин, левомицетин).
При таких же ранах длиной более 3 мм мероприятия включали микрохирургическую обработку с наложением узловатых или непрерывных швов, а при ранах более 8 мм дополнительно надевалась лечебная МКЛ. В последнем случае применялись также инстилляции раствора тимогена (0,02 мг/мл).
Поверхностные ранения роговицы, если они не осложняются развитием инфекции, заживают в течение нескольких дней. Повреждение этом передней пограничной пластинки обусловливает ту или иную. Шпень помутнения роговичной ткани в исходе ранения. Если непробудные ранения роговицы осложняются развитием воспалительного инфильтрата, язвы или абсцесса роговицы, лечение по общим правилам лечения кератитов.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА РОГОВИЦЫ
Инородные тела роговицы могут быть поверхностными, если они расположены в переднем эпителии или передних слоях собственного вещества, и глубокими - в случае их локализации в более глубоких ее отделах.Удаление инородных тел из роговицы всегда желательно осуществлять под контролем микроскопа, так как увеличенный оптический срез роговицы дает возможность определить глубину залегания инородного тела в ее слоях и осуществлять точные манипуляции инструментом с минимальной травматизацией ткани.
Удалению в ранние сроки после травмы, как правило, подлежат поверхностные инородные тела, сопровождающиеся, с одной стороны, выраженным роговичным синдромом, а с другой - травмирующие слизистую век при мигательных движениях своей выступающей над роговицей частью, вызывая дополнительные ощущения «царапания» в глазу.
Обычно при этом достаточно эпибульбарной анестезии посредством 3- кратного закапывания в конъюнктивальный мешок 0,25-0,5 % раствора дикаина.
Лежащие поверхностно на роговице незначительные по размерам инородные тела могут быть осторожно удалены с помощью влажного ватного банничка или шарика. Если же инородное тело расположено под передним эпителием или в поверхностных слоях собственного вещества, то этот прием обычно оказывается неэффективным. В таком случае инородное тело удаляют с помощью специальной копьевидной иглы, желобоватого долота, пинцета В. Л. Цветкова, инструмента Л. X. Шоттера или обычной инъекционной иглы.
При этом, если вокруг инородного тела имеется окрашивание роговичной ткани в виде ржавого ободка, то его необходимо удалить вслед за инородным телом. Это особенно хорошо удается осуществить, применив соответствующее долотце Л. X. Шоттера. Инструмент ставят на рану перпендикулярно поверхности роговицы и, вращая его в обе стороны, легко добиваются полного удаления остатков инородного тела и окалины. В глаз закладывают мазь с антибиотиком или сульфаниламидом (5 % левомицетиновая, 10 % сульфациловая и др.) и накладывают повязку.
При повреждении роговичной ткани, не осложненном инфекцией, заживление наступает достаточно быстро, и возвращение пострадавшего к труду возможно через 2-4 дня.
Глубоко расположенные в роговице инородные тела, если они химически инертны и не вызывают воспалительных явлений, обычно удалению не подлежат. Так поступают с мельчайшими частицами угля, камня, песка, стекла, пороха и т. п., внедрившимися в глубокие слои собственного вещества роговицы и остающимися в нем без видимой реакции со стороны глаза.
При наличии в роговице множественных осколков, расположенных на разной глубине, во избежание излишней травматизации роговичной ткани обычно в первую очередь удаляют поверхностные инородные тела, особенно беспокоящие пострадавшего.
Со временем глубоко расположенные осколки легко окисляющихся металлов (медь, латунь и др.) нередко смещаются в более поверхностные слои роговицы самопроизвольно и подлежат удалению с появлением признаков раздражения глаза. Для ускорения процесса «выталкивания» инородных тел из глубоких слоев собственного вещества роговицы можно применить «раздражающую» терапию инсталляциями раствора этилморфина гидрохлорида по обычной гетодике.
Железосодержащие осколки оставлять в роговице нежелательно, так как вокруг них достаточно быстро образуется зона окрашивания ее собственного вещества в ржавый цвет.
Удалению подлежат глубоко лежащие инородные тела роговицы, если они сопровождаются явлениями воспаления собственного вещества, химически активны, а также если они частично выступают над передним эпителием или проникают в переднюю камеру.
Удаление инородного тела, расположенного в глубоких слоях роговицы, требует большой осторожности ввиду угрозы в ходе манипуляций протолкнуть его в переднюю камеру. Это необходимо осуществлять с использовани м операционного микроскопа или щелевой лампы.
После эпибульбарной анестезии 0,25-0,5 % раствором дикаина глазное яблоко фиксируется с помощью пинцета. Надрез роговицы над инородным телом до плоскости его залегания наносят алмазным ножом, бритвенного лезвия или остроконечным линейным ножом. Длина надреза должна несколько превышать длину инородного тела. Затем, если оно магнитное, надо попытаться удалить его, подведя вплотную к нему наконечник магнита. В случае неудачи инородное тело удаляют копьевидной иглой.
По методу И. А. Вассермана немагнитное инородное тело из глубоких слоев роговицы удаляется после нанесения несквозной насечки роговицы трепаном на глубину 0,3 мм вокруг места залегания сколка. Частично отсепаровав несквозной диск роговичной ткани в Пределах насечки, приподнимают его. Обнаженное таким образом инородное тело удаляют копьевидной иглой или захватывают пинцетом. Диск укладывают на свое место и приглаживают. В конъюнктивальной полость закапывают дезинфицирующие капли. Бинокулярная повязка на сутки. Вместо повязки на роговицу можно надеть лечебную мкл.
Для удаления инородного тела из глубоких слоев собственного вещества роговицы Х-К. Аи и соавт. использовали методику формирования роговичного тоннеля, аналогичную применяемой при ламеллярной кератопластике. Удаление проводили под местной ретробульбарной анестезией.
Делали разрез роговицы длиной 4 мм и глубиной 0,4 мм (2/3 толщины роговицы) концентрично лимбу в 1 мм от него. После расслоения собственного вещества до места залегания инородного тела ламеллярный тоннель расширяли до 0,5 мм с каждой стороны от него. Инородное тело было удалено пинцетом.
Рану ушили нейлоном 10/0. В течение двух недель после операции в глаз закапывали стероидные и антибактериальные капли. В исходе, по данным кератоскопии, аномалий поверхности роговицы выявлено не было.
После удаления любого инородного тела из роговицы для исключения возможности появления прободного ранения необходимо поставить пробу Зейделя.
Особенно сложным является удаление инородного тела, расположенного в глубоких слоях роговицы, когда оно частично выступает в переднюю камеру. Попытки извлечь такого рода магнитное инородное тело с помощью магнита в большинстве случаев успеха не имеют. Приходится обращаться к операции со вскрытием глазного яблока.
С целью сужения зрачка за полчаса до операции в глаз закапывают 1 % раствор пилокарпина. Анестезия эпибульбарная 0,25-0,5 % раствором дикаина, а также ретро- или парабульбарная - введением 2-3 мл 1 % раствора новокаина. Для надежной фиксации глазного яблока на одну или две прямые мышцы накладывают уздечные швы.
После дозированного парацентеза роговицы в меридиане залегания инородного тела в области лимба в переднюю камеру под осколок вводится катарактальный шпатель. Прижимая шпателем инородное тело со стороны передней камеры, его удаляют спереди копьевидной иглой. При этом объем манипуляций шпателем на задней поверхности роговицы должен быть по возможности ограничен с целью минимальной травматизации заднего эпителия.
Если же значительная часть инородного тела выступает в переднюю камеру, когда удерживать его шпателем не представляется возможным, прибегают к удалению осколка со стороны заднего эпителия роговицы. Это делается через лимбальный разрез роговицы с помощью введенной в переднюю камеру катарактальной ложечки или пинцета.
После удаления инородного тела на роговицу накладывают непрерывный шов 10/0 или узловатые шелковые швы 8/0; при необходимости- шов на раневой канал в роговице. Субконъюнктивально вводят растворы антибиотика и кортикостероида. На роговицу рекомендуется надеть лечебную мкл.
ПРОБОДНЫЕ РАНЕНИЯ
Прободные ранения роговицы характеризуются повреждением всех ее слоев, включая и задний эпителий. Все они относятся к категории тяжелых травм глаза.Роговичная рана может иметь самые различные формы (линейную, лоскутную, звездчатую, с дефектом ткани и др.) и размеры (от точечной колотой до обширной, проходящей через всю роговицу). Относительно редко повреждение ограничивается только раной в роговице. Зачастую в рану выпадают или ущемляются в-ней внутренние оболочки и среды глазного яблока: радужка, ресничное тело, сосудистая оболочка, сетчатка, стекловидное тело, хрусталик.
Этому нередко сопутствует кровотечение в переднем или заднем отделах глазного яблока, а также помутнение оптических сред.
Выпавши оболочки обычно имеют вид темного комочка или полоски ткани, ущемленной между краями раны. Фрагменты хрусталика могут быть помутневшими или частично сохранившими прозрачность. Стекловидное тело тянется из раны в виде тонких прозрачных нитей. Передняя камера при этом может быть неравномерной, мелкой или совсем отсутствовать.
И Незакрытая прободная рана в роговице ведет к выраженной гипотонии глазного яблока и нарушению его гидродинамики, что неизбежно отражается на трофике внутриглазных тканей. Кроме того, она является воротами да проникновения внутрь глазного яблока патогенной микрофлоры, угрожающей гнойной инфекцией. Если же при этом внутри глаза оказывается инородное тело, то опасность гибели глаза еще более возрастает.
Наконец, прободное роговичное ранение, осложненное иридоциклитом, может стать причиной симпатического воспаления на втором - не раненом глазу.
Диагностика прободных ран
Диагностика прободных ран роговицы-зачастую является непростой задачей и требует большого внимания специалиста.Абсолютными признаками прободного ранения роговицы являются:
- наличие зияющей раны в роговице;
- ущемление в ране частично выпавших внутренних оболочек или сред;
- прослеживание раневого канала в виде отверстия в радужке или хрусталике в проекции роговичной раны;
- наличие внутриглазного инородного тела или пузырька воздуха;
- положительная проба Зейделя и (или) Сомова-Бржеского.
Каждое прободное ранение роговицы следует расценивать как потенциально инфицированное. С целью профилактики инфекции при прободных ранах глазного яблока с момента постановки диагноза назначают инсилляции конъюнктивальную полость антибактериальных препаратов, а также субконъюнктивальное и системное применение антибиотиков.
Для предупреждения воспалительной реакции глаза рекомендуется также субконъюнктивальное введение кортикостероидов.
При первом же осмотре пострадавшего с прободной раной роговицы необходимо взять мазок отделяемого из раны и конъюнктивальной полости для бактериоскопии и произвести посев для бактериологического исследования с целью выявления возможной микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам.
Посев рекомендуется производить до закапывания в глаз каких-либо капель. В то же время предварительно начатое местное или системное применение антибактериальных препаратов не должно служить противопоказанием для бактериологического исследования. После получения результатов исследования производят корректировку антибактериальной терапии с учетом чувствительности к антибиотикам выделенной микрофлоры.
Все прободные ранения роговицы, независимо от их размера и локализации, требуют оказания неотложной помощи.
При обнаружении прободного ранения роговицы в амбулаторных условиях врач должен приостановить все возможные манипуляции на глазу, закапать в глаз дезинфицирующие (0,25 % раствор левомицетина, 20 % раствор сульфацил-натрия и др.) и обезболивающие (0,25-0,5 % раствор дикаина) капли и наложить стерильную бинокулярную повязку. Парентерально вводятся противостолбнячная сыворотка или столбнячный анатоксин, антибиотики, и больной в положении лежа на спине должен быть направлен в глазной стационар.
При осмотре пострадавшего офтальмолог стационара должен определить, нужна ли первичная хирургическая обработка прободной раны роговицы. Это зависит от характера раны, ее размеров и возможных сопутствующих осложнений.
Если края роговичной раны хорошо адаптированы, рана имеет линейную форму и небольшие размеры (до 2,0 мм), если в ней не ущемлены утренние оболочки, проба Зейделя отрицательная, и сохраняется передняя камера, то следует ограничиться консервативным лечением. В глаз показывают дезинфицирующие капли; субконъюнктивально вводят 0,3 мл 0,4 % раствора дексаметазона и 0,3 мл гентамицина (или другого антибиотика).
С целью дополнительной герметизации можно нанести на рану биоклей МК-2, МК-6 или гамма-глобулин. Перед нанесением биоклея рану необходимо тщательно осушить. Затем на плотно сведенные, хорошо адаптированные края раны наносят тонкий слой биоклея. Через 1-1,5 минут на поверхности раны образуется белая эластичная пленка, прочно удерживающая края. Обычно пленку удаляют на 5-15-й день либо она отторгается самопроизвольно. Полезно надеть на роговицу лечебную МКЛ.
ПХО прободных ран
Целью хирургической обработки ран роговицы является приведение раны в состояние, наиболее благоприятствующее ее первичному заживлению, с восстановлением по возможности нарушенных анатомических соотношений и образованием узкого роговичного рубца, а также профилактика инфекционных, токсических и иных осложнений.Первичная хирургическая обработка (ПХО) прободных ран роговицы включает:
- вправление или иссечение выпавших в рану внутренних оболочек «ли сред глаза;
- хирургическую герметизацию раны тем или иным способом.
Оптимальными сроками являются 6-12 ч. В то же время полноценная ПХО роговичной раны в большинстве случаев осуществима в течение первых 24-36 ч. Она также может быть выполнена и в роки от 3 до 10 дней, если при этом в глазу нет явных признаков гнойной инфекции (гнойная инфильтрация краев раны, гипопион и др.). Если же таковые имеются, то предварительно, до хирургической обработки необходимо провести общее и местное лечение антибактериальными средствами.
В соответствии современными требованиями, первичная хирургическая обработка роговчных ранений должна проводиться с использованием хирургической техники (операционного микроскопа, атравматического материала, в икрохирургических инструментов и пр.). Оптимальной является общая анестезия.
Для ушивания роговичных ран применяются роговичные иглы длиной 4-5 мм и шовный материал: шелк 7/0, 8/0 или синтетическое моноволокно 9/0, 10/0.
В настоящее время большинство офтальмологов считают, что в ходе ПХО прободных ран роговицы необходимо накладывать узловатые швы. Они создают лучшие условия для адаптации краев раны в соответствии с ее конфигурацией.
При небольших размерах раны, имеющей лоскутную или угловатую форму, шов накладывается на вершине «угла». Если рана большой длины, то первый шов целесообразно наложить в средней ее части, что сразу уменьшает зияние раны. Остальные швы следует располагать по обе стороны от первого с интервалом 3-4 мм, стремясь фиксировать швами все «углы». Укол иглы при этом производится снаружи внутрь, отступя от края раны 1 мм.
По В. В. Волкову и И. Б. Максимову, столь частое наложение швов, пожалуй, даже при использовании современного тончайшего материала 10/0 излишне травматично для тканей роговицы.
Чтобы обеспечить лучшую адаптацию краев раны, глубина наложения швов должна составлять не менее 2/3 толщины роговицы. При меньшей глубине их наложения остаются несомкнутыми нижние губы раны, что может способствовать пролиферации задней пограничной пластинки и заднего эпителия в переднюю камеру. Это, в свою очередь, может вызвать длительно текущий иридоциклит.
Наложение сквозных роговичных швов связано с необходимостью прокола прочной задней пограничной пластинки, что является сложной задачей, особенно на гипотоничном глазу, и большинством офтальмологов не практикуется. Кроме того, после удаления сквозных швов существует возможность появления фильтрации внутриглазной жидкости или пролиферации переднего эпителия по ходу шовного канала в роговице.
Непрерывный шов не обеспечивает достаточную герметизацию и адаптацию краев раны в роговице, если она имеет сложную конфигурацию. В то же время считается, что узлы вызывают васкуляризацию роговичной ткани и замедляют процессы ее регенерации.
При обширных ранах, имеющих лоскутную или угловатую форму, для лучшей герметизации раны в соответствии с ее конфигурацией целесообразно накладывать узловатые шелковые швы 7/0, 8/0 на «углы- раны и в местах наибольшего нарушения адаптации. На остальные участки раны накладывают отдельные узловатые швы 10/0 и непрерывный синтетический шов 10/0 с погружением узлов в глубину раны.
В случае линейной раны роговицы с ровными краями длиной более 4 мм оправдано применение непрерывного синтетического шва 10/0 с промежуточной фиксацией.
Ушивание роговичных ран, имеющих звездчатую многолоскутную форму, осуществляется наложением «кисетного» шва путем проведения через все лоскуты раны кругового шва. Вслед за этим швы накладывают на расходящиеся от центра «лучи» раны. При скошенных ранах роговицы шаг шва следует увеличивать в сторону скоса.
Для лучшей адаптации краев зияющей раны роговично-склеральной области первый шов необходимо накладывать на линии лимба. При этом следует избегать ущемления швом подлежащих тканей увеального тракта. Если рана в склере прикрыта спаянной с ней конъюнктивой, то ушивание ее может быть произведено только после осторожной отсепаровки слизистой оболочки в этой области.
После наложения швов на роговицу для восстановления тургора глазного яблока, а также (при необходимости) глубины передней камеры надо швы или дополнительный парацентез роговицы у лимба ввести в изотонический раствор натрия хлорида или другой заменитель внутриглазной жидкости (4% раствор тауфона, гиалон).
В глаз следует циклоплегик. Субконъюнктивально вводится 0,3 мл 0,4 % раствора дексаметазона и 0,3 мл раствора антибиотика, инъекции которых наряду с системным применением антибиотиков целесообразно повторять. Ежедневно в первые дни после ПХО. Сделать бинокулярную повязку.
Постельный режим, длительность которого определяется по состоянию глаза с первой перевязки на следующий день. В случае выраженной светобоязни и блефароспазма после ПХО на роговицу в качестве «биологической повязки» целесообразно надеть легкую МКЛ.
Показано применение МКЛ и при отсутствии уверенности в достаточной герметизации роговичной раны швами. В этом случае также полезно если на область ушитой раны биоклей. Кроме того, можно применить коньюнктивальное покрытие по Н. Кип. При этом конъюнктива разрезается у лимба в той его полуокружности, которая соответствует стабилизации раны.
Затем она отсепаровывается до экватора глазного яблока и натягивается фартуком на роговицу, закрывая область раны.
И в положении соединительная оболочка фиксируется по обе стороны имба матрацными швами. При необходимости делаются послабляются надрезы конъюнктивы концентрично лимбу в 7-8 мм от него. Швы с коньюнктивы снимают на 8-10 день, после чего лоскут ее отходит на свое.
Р. А. Гундорова отмечает, что ушивание роговичных ран должно родиться с обязательным контролем астигматизма, а именно под микроскопом с фотокератометром. Эта методика позволяет регулировать степень стягивания швов с целью коррекции астигматизма в процессе ПХО.
При использовании микрохирургической техники обработки раны шелковые роговичные швы снимают через 3-4 недели, а синтетические швы - через 1,5-2 месяца.
В тех случаях, когда имеется рана роговицы с дефектом ткани или размозжением краев и использование швов неэффективно, рекомендуется срочная пересадка роговицы. Вариантом оказания неотложной помощи при этом может быть наложение сближающих края роговичной раны швов в комбинации с конъюнктивальной пластикой по Кунту.
При роговичных ранах, осложненных выпадением в рану внутриглазных структур, следует в ходе ПХО освободить рану от фибрина, а в случае необходимости также от хрусталиковых масс и «нитей» стекло видного тела, обращаясь с выпавшими тканями самым щадящим образом и по возможности восстанавливая их нормальное положение.
В случае осложнения прободного ранения роговицы выпадением радужки необходимо вправить ее в переднюю камеру шпателем через рану или, если это не удается, через дополнительный парацентез роговицы у лимба.
Предварительно радужку нужно обильно обмыть раствором антибиотика. Для оптимизации процедуры целесообразно ввести в переднюю камеру (канюлей через рану) вискоэластик.
Противопоказаниями к вправлению выпавшей радужки являются существенное повреждение ее ткани (размозжение и др.), а также инфицирование раны или наличие травматической набухающей катаракты.
Если вправление радужки не удается или противопоказано, то необходимо ее иссечение. Перед этим целесообразно ввести в переднюю камеру 2-3 капли 1 % раствора мезатона или 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида с целью адемизации радужки и профилактики кровотечения. После разделения возможных спаек радужки с краями роговичной раны она захватывается пинцетом, слегка вытягивается из раны и отсекается ножницами.
Вслед за этим накладываются швы на роговицу. Для предотвращения подпайки радужки к ушитой роговичной ране в переднюю камеру через парацентез роговицы у лимба следует ввести канюлей 0,2 мл гиалона. Наряду с этим передняя камера может быть восстановлена и обычным введением изотонического раствора натрия хлорида. Если камера восстанавливается недостаточно, то следует дополнительно ввести в нее небольшое количество стерильного воздуха.
При прободных ранениях роговицы с наличием внутриглазного инородного тела производится ПХО раны, после чего рекомендуется его удаление.
КОНТУЗИИ
Контузии роговицы - это механические ее повреждения, вызванные тупыми предметами или взрывной волной. В большинстве случаев они характеризуются сохранностью ее эпителиального покрова. Однако при тяжелых тупых травмах возможны рвано-ушибленные раны и эрозии роговицы.При контузионном нарушении эпителиального покрова возможен поверхностный отек собственного вещества роговицы. Значительно чаще при ушибе роговицы повреждается задний эпителий.
Это сопровождается отеком роговицы вследствие проникновения влаги передней камеры в глубокие слои собственного вещества. Отек глубоких слоев иногда выглядит в форме дисковидного ее помутнения. Помутнение же средних или передних слоев собственного вещества может быть полосчатым или в виде решетки. Все эти изменения в роговице сопровождаются понижением остроты зрения глаза, иногда значительным.
В зависимости от тяжести контузии отек и помутнение роговицы постепенно исчезают в течение нескольких дней или недель. При разрывах задней пограничной пластинки и волокон ее собственного вещества в исходе остаются рубцовые помутнения роговицы. В случае же большой потери клеток заднего эпителия может развиться эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы.
Внезапное посттравматическое прогибание роговицы кзади свидетельствует о контузионном разрыве задней пограничной пластинки, разрывы и складки которой можно обнаружить при Биомикроскопии.
Ввиду значительной прочности роговицы крайне редко бывают контузионные ее разрывы на всю толщину. Это изредка встречается у детей при прямом ушибе роговично-склеральной области, когда наблюдается разрыв не только склеры, но и роговицы вблизи лимба.
Если вследствие контузии повреждены задняя пограничная пластинка и задний эпителий роговицы, а передняя камера заполнена кровью, это может привести к пропитыванию роговицы кровью и окрашиванию ее собственного вещества в коричнево-красный цвет. В дальнейшем цвет роговицы постепенно изменяется и становится зеленовато-желтым или серым. Прозрачность роговицы при этом восстанавливается очень медленно, в течение многих месяцев и даже нескольких лет.
При наличии контузионных повреждений роговицы необходимо всегда помнить о возможности тяжелых внутриглазных повреждений.
