Биомикроскопия. О биомикроскопии глаза подробно Биомикроскопия переднего отрезка глаза

Поражение органов зрения или ухудшение их функционирования являются показанием к обследованию, называемому биомикроскопия глаза. Исследование помогает проверить зрение, окончательно постановить диагноз или уточнить область поражения при травмах глазного яблока. Процесс не имеет противопоказаний, кроме аллергических реакций на капли, которые вводятся перед проведением анализа, поэтому рекомендованы даже детям.

Показания биомикроскопии

Диагностика проводится через специальную щелевую лампу. Метод бесконтактный и безболезненный. Лампа представляет собой микроскоп с осветительным прибором. Такая конструкция позволяет рассмотреть элементы передней части глаза, а также его сред с большим увеличением. Это позволяет доктору поставить точный диагноз. Обследование проводят перед оперативным вмешательством и для контроля в постоперационный период.

• травмы;
• глаукома;
• осложнения при патологиях эндокринной системы;
• катаракта;
• нарушения сосудистой сетки органов зрения;
• изменения и аномалии в склере;
• заболевания роговицы;
• образования в области глаза (на веках и соединительной оболочке).

Подготовка и проведение биомикроскопического анализа

Инстилляция Тропикамида необходима для более качественного просмотра хрусталика или стекловидного тела.

При стандартном диагностировании подготовка не требуется. Если предусмотрен анализ стекловидного тела или исследование хрусталика пациентам детского возраста капают 0,5% тропикамид, взрослым - 1%. Во время обследования воспалений и травм глаз окрашивают раствором бенгальской розы или флюоресцеина. По происшествию 15 минут проводится биомикроскопия глазного дна. После диагностики органы зрения промывают офтальмологическими каплями, но красители могут оставаться на поврежденных местах, что позволяет детальней рассмотреть дефекты. Инородные предметы удаляют после закапывания лидокаина, так как это контактная процедура.

Если у больного светобоязнь, когда ощущается боль и дискомфорт при воздействии света, то офтальмолог перед обследованием закапывает глаза обезболивающими каплями.

Сама процедура не приносит дискомфорта и боли. Пациенту в темном помещении требуется выполнять указания врача, держать подбородок на подставке, а лоб должен касаться планки. Нужно сидеть неподвижно и не моргая, следить за световым лучом. Диагностику проводят основываясь на реакции тканей органа относительно перемены луча. При биомикроскопическом исследовании переднего отрезка глаза проверяют переднюю часть водянистой влаги и хрусталика, ресницы, веки и слезную пленку. Биомикроскопия глаза проводится 10 минут. В зависимости от цели диагностики используют:

Для проведения обследования зрительных органов может применяться отраженный луч.

• прямое фокусирование;
• отраженный луч;
• непрямое фокусирование;
• диафоноскопическое непрямое освещение.

) - это детальное исследование структур глаза, проводимое с помощью специального оптического прибора - щелевой лампы. Основной частью прибора является диафрагма в форме узкой щели, вследствие чего он получил свое название.

В Советском Союзе наиболее распространена модель щелевой лампы ЩЛ-56. С помощью лампы этой модели возможен осмотр как переднего, так и задних отделов глаза - стекловидного тела и .

Биомикроскопия дает возможность выявить мельчайшие изменения в глазу, обнаружить мелкие и определить глубину расположения патологического процесса. Биомикроскопия имеет очень важное значение для диагностики прободных ранений роговой оболочки и других заболеваний глаза.

Биомикроскопия (синоним микроскопия живого глаза) - это метод исследования, позволяющий детально осмотреть конъюнктиву, роговую, радужную оболочки, переднюю камеру глаза, хрусталик, стекловидное тело, а также центральные отделы глазного дна (биомикроофтальмоскопия); предложен Гульстрандом (A. Gullstrand). В основе метода биомикроскопии лежит феномен световой контрастности (феномен Тиндаля).

При помощи биомикроскопии можно провести раннюю диагностику большинства (например, глаукомы и трахомы), определить прободное ранение глазного яблока, обнаружить очень мелкие инородные тела в конъюнктиве, роговице, передней камере глаза и хрусталике, не выявляемые при рентгенологическом исследовании (стекло, алюминий, уголь, ресница). Биомикроскопиию осуществляют при помощи щелевой лампы.

Прибор (рис. 1) состоит из осветителя и бинокулярного стереоскопического микроскопа. Источником света в осветителе служит лампа (6 В, 25 Вт), питающаяся от электрической сети переменного тока 127 или 220 В через понижающий трансформатор. На пути светового пучка находится
механизм щели, позволяющий получить вертикальную и горизонтальную осветительную щель. В корпусе бинокулярного микроскопа находится оптическое приспособление, обеспечивающее различные варианты увеличения (5, 10, 18, 35, 60 раз). На бинокулярном микроскопе укреплена рассеивающая линза силой около 60 D, нейтрализующая положительное действие оптической системы глаза и позволяющая видеть глазное дно.

Рис. 1. Щелевая лампа ЩЛ-56: 1 - лицевой установ; 2 - осветитель; 3 - бинокулярный микроскоп; 4 - координатный столик; 5 - инструментальный столик.

Биомикроскопию проводят в темной комнате, создавая резкий контраст между затемненными и освещенными лампой участками глазного яблока. В процессе биомикроскопии применяют диффузный, прямой фокальный свет, непрямое освещение (темное поле), проходящий свет, скользящий луч, исследование в отсвечивающих зонах (метод зеркального поля). Основным видом освещения является прямое фокальное. При фокусировании света на роговице получается оптический срез ее в виде слегка опалесцирующей выпукло-вогнутой призмы (рис. 2). Хорошо выделяются передняя и задняя поверхности, собственно вещество роговицы. При наличии в роговой оболочке воспалительного фокуса или помутнения изучение оптического среза позволяет решить, где расположен патологический очаг, как глубоко поражена ткань роговицы; при инородном теле в роговой оболочке - находится ли оно в ткани роговицы или частично проминирует в полость глаза, что позволяет врачу правильно определить метод вмешательства.

При фокусировании света на хрусталике выкраивается оптический срез его в форме двояковыпуклого прозрачного тела. В срезе четко выделяются поверхности хрусталика, а также сероватые овальные полосы, так называемые зоны раздела, обусловленные различной плотностью вещества линзы (рис. 3). Изучение оптического среза хрусталика позволяет видеть и точно локализовать начинающиеся помутнения его вещества, что имеет большое значение для ранней диагностики катаракты. Фокусирование света на глазном дне позволяет исследовать в оптическом срезе сетчатую оболочку и диск зрительного нерва (рис. 4). Это имеет значение для ранней диагностики неврита зрительного нерва, застойного соска, центрально расположенных разрывов сетчатой оболочки.

Меньшие диагностические возможности открываются при биомикроскопии полупрозрачных и непрозрачных оболочек глазного яблока, например конъюнктивы, радужной оболочки. Однако и в этом случае биомикроскопия является важным дополнением к другим методам обследования больного с заболеванием глаз.

Рис. 2. Оптический срез роговицы: а, б, е, г - передняя поверхность роговицы; 3, е - ребро задней поверхности; б, д, г, е - толщина роговицы.
Рис. 3. Оптический срез хрусталика: 1 - центральный промежуток; 2 - центральные поверхности эмбрионального ядра; 3 - периферические поверхности эмбрионального ядра; 4 - поверхности старческого ядра; 5 - подкапсулярные зоны расщепления; 6 - передняя и задняя поверхности хрусталика. Рис. 4. Оптический срез сетчатки и диска зрительного нерва.

Глаза - самый важный орган чувств. С его помощью человек воспринимает 70% приходящей извне информации. Дело касается не просто формирования изображений, а и адаптации к местности, снижения риска травм, устройство социальной жизни.

Поэтому, когда из-за травмы, возрастных изменений или общих заболеваний поражаются глаза, вопрос стоит об инвалидности и заметном снижении качества жизни. Именно с целью ранней и точной диагностики заболеваний органа зрения в офтальмологии существует быстрый и информативный метод биомикроскопии.

В чем заключается метод биомикроскопии

Биомикроскопия - микроскопическое исследование структур зрительного органа in vivo (в живом организме) с помощью щелевой лампы (биомикроскопа).

Щелевая лампа - оптический прибор, состоящий из:

• Бинокулярного (для двух глаз) микроскопа - аппарат для получения изображения, увеличенного до 60 раз.
• Источника света: галогенная или светодиодная лампы мощностью 25Вт.
• Щелевая диафрагма - для создания тонких вертикальных или горизонтальных пучков света.
• Подставки для лица пациента (опора под подбородок и лоб).
• Асферическая линза Груда - для проведения биомикроофтальмоскопии (осмотр глазного дна с помощью щелевой лампы).

Способ получения изображения основан на оптическом эффекте Тиндаля. Через оптически неоднородную среду (роговица - хрусталик - стекловидное тело) пропускается тонкий пучок света. Рассматривание проводится перпендикулярно направлению лучей. Полученное изображение представляется в виде тонкой мутной световой полоски, анализ которой и есть заключением биомикроскопии.

Виды биомикроскопии

Исследование глаз с помощью щелевой лампы - стандартная методика, однако для изучения отдельных структур глаза существуют разные методы освещения биомикроскопа, описано ниже.

• Диффузное освещение. Чаще всего этот способ используется в качестве начального этапа исследования. С его помощью при небольшом увеличении проводится общий осмотр структур глаза.
• Прямое фокальное освещение. Самый используемый метод, поскольку предоставляет возможность осмотреть все поверхностные структуры глаза: роговицу, радужную оболочку, хрусталик. При прямом направлении пучка света сначала освещают более широкую область, затем сужают отверстие диафрагмы - для более подробного изучения. Метод полезен для ранней диагностики кератита (воспалительного процесса в роговице) и катаракты (помутнения хрусталика).
• Непрямое фокальное освещение (исследование в темном поле). Внимание врача обращено к участкам, расположенным рядом с освещаемой зоной. В таких условиях хорошо визуализируются опустевшие сосуды, складки десцеметовой оболочки и небольшие преципитаты (осадочные комплексы). Кроме того, метод используется для дифференциальной диагностики новообразований радужной оболочки.
• Переменное (осцилляторное) освещение - способ, объединивший предыдущих два метода. При быстрой смене яркого света и темноты изучается реакция зрачка, а также - мелкие инородные тела, которые в таких условиях дают характерный блеск.
• Метод зеркального поля: проводится исследование отсвечивающих зон. Технически этот способ считается самым трудным, однако его применение дает возможность выявить мельчайшие изменения поверхности структур глаза.
• Проходящее (отраженное) освещение. Изучение элементов производится через пучок света, отраженный от другой структуры (например, радужную оболочку в свете, отраженном от хрусталика). Ценность способа заключается в изучении структур, которые недоступны при других освещениях. В отраженном свете видны тонкие рубцы и отек покровов роговицы, истончение пигментных листков радужной оболочки, мелкие кисты под передней и задней капсулами хрусталика.

Важно! При рассматривании структур глаза в отраженном свете, исследуемые участки приобретают цвет структур, от которых пришел световой луч. Например, при отражении света от голубой радужки, исследуемый хрусталик приобретает серо-голубой цвет

В связи с широким применением ультразвуковых методов диагностики появился новый вариант исследования - ультразвуковая биомикроскопия. С ее помощью можно выявить патологические изменения в боковых отделах хрусталика, на задней поверхности радужной оболочки и в цилиарном теле.

Показания к проведению исследования

С учетом возможностей метода и широкого поля обозрения перечень показаний к проведению биомикроскопии довольно большой:

• Конъюнктивит (воспаление конъюнктивы).
• Патологии роговицы: эрозии, кератиты (воспаление роговицы).
• Инородное тело.
• Катаракта (помутнение хрусталика).
• Глаукома (состояние, характеризирующееся повышением внутриглазного давления).
• Аномалии развития радужной оболочки.
• Новообразования (кисты и опухоли).
• Дистрофические изменения хрусталика и роговицы.

Дополнительное использование линзы Груда позволяет диагностировать патологию сетчатки, диска зрительного нерва и сосудов, расположенных на глазном дне.

Противопоказания к биомикроскопии

Абсолютных противопоказаний для диагностической манипуляции нет. Однако биомикроскопию не проводят людям с психическими заболеваниями и пациентам в состоянии наркотического или алкогольного опьянения.

Как проходит исследование

Проведение биомикроскопии не требует предварительной подготовки пациента.

Совет врача! Биомикроскопию детям младше 3-х лет рекомендуется проводить в горизонтальном положении или в состоянии глубокого сна.

Пациента обследуют в темной комнате (для большего контраста освещенных и затемненных участков) офтальмологического кабинета поликлиники или стационара.

Важно! Если планируется осмотр стекловидного тела и структур на глазном дне, непосредственно перед процедурой капают мидриатики (лекарственные средства, расширяющие зрачки).

Для выявления нарушения целостности роговицы используются капли Флуоресцеина

Пациент садится напротив щелевой лампы, размещает подбородок на специальной подставке, а лбом прижимается к перекладине. Рекомендуется не двигаться во время исследования и моргать как можно реже.

Врач с помощью джойстика управления определяет размер щели в диафрагме и направляет пучок света на исследуемый участок. Используя разные методы освещения, осуществляется осмотр всех структур глаза. Длительность процедуры составляет 15 минут.

Возможные осложнения после биомикроскопии

Проведение биомикроскопии не вызывает дискомфорта или болезненных ощущений. Единственным нежелательным последствием может быть аллергическая реакция на используемые препараты.

Важно! Если при исследовании обнаружено стороннее тело, прежде чем его извлекать, применяют глазные капли Лидокаина. Поэтому нужно известить врача о наличии аллергии на препарат

Преимущества метода

Возможность изучать состояние поверхностных и глубоких структур зрительного органа делает биомикроскопию методом выбора для диагностики большинства офтальмологических заболеваний. Для объективной оценки преимуществ этого исследования необходимо сравнение с другими методами диагностики.

Критерий	Биомикроскопия	Офтальмоскопия
Инвазивность исследования	Неинвазивное, безконтактное	Неинвазивное, безконтактное
Длительность процедуры	10-15 минут
Изучаемые структуры	Роговица. Хрусталик. Передняя камера. Стекловидное тело. Радужная оболочка. Сетчатка. Диск зрительного нерва	Хрусталик. Стекловидное тело. Сосуды глазного дна. Сетчатка. Диск зрительного нерва
Ширина поля исследования	360 градусов	270 градусов
Разрешение изображения		Зависит от зрения офтальмолога и расстояния, с которого проводится исследование
Возможность хранения объективных данных	На цифровом носителе

Исследование глаза с помощью щелевой лампы и сменой освещений позволяет увидеть мельчайшие признаки патологий всех структур. Отдельным преимуществом метода считается его дешевизна при использовании новых биомикроскопов с асферическими линзами и тонометрами, заменяющие традиционные тонометрию и офтальмоскопию.

Как расшифровать результаты биомикроскопии

При исследовании здорового глаза определяются:

• Роговица: выпукло-вогнутая призма с легким голубоватым свечением. В толщине роговицы видны нервы и сосуды.
• Радужная оболочка: пигментный слой представлен цветной (в зависимости от цвета глаз) бахромой вокруг зрачка, а в цилиарной зоне видны зоны сокращения цилиарной мышцы.
• Хрусталик: прозрачное тело, что меняет свою форму при фокусировании. Состоит из эмбрионального ядра, покрытого корковым слоем, передней и задней капсулой.

Варианты возможных патологий и соответствующая им биомикроскопическая картина представлены в таблице.

Заболевание	Биомикроскопическая картина
Глаукома	Инъекция (расширение) сосудов конъюнктивы. Симптом «эмиссария» - расширение склеральных отверстий, через которые в глаз заходят передние цилиарные артерии и выходят вены. Множественные помутнения центральной зоны роговицы. Атрофия пигментного листка радужной оболочки. Отложения белковых комплексов на внутренней поверхности роговицы
Катаракта	Диссоциация (расслоение) вещества хрусталика, появление водяных щелей в предкатарактальном периоде. Для ранних стадий характерны зоны помутнения в периферических участках. По мере созревания катаракты уменьшается размер оптического среза (участка, через который проходят лучи щелевой лампы) хрусталика. Сначала виден только передний отдел среза, при зрелой катаракте - луч света отбивается от полностью помутневшего хрусталика
Инородное тело и травмы глаза	Инъекция сосудов конъюнктивы и склеры. Инородные тела в роговице определяются в виде небольших желтых точек. С помощью биомикроскопии исследуется глубина проникновения. При прободении роговицы наблюдается симптом «пустой передней камеры» (уменьшение размеров передней камеры глаза). Трещины и разрывы роговицы
	Отек и инфильтрация роговицы. Неоваскуляризация (разрастания новых сосудов). При древовидном кератите на эпителии (внешний покров роговицы) появляются пузырьки небольшого размера, которые сами вскрываются. При гнойном кератите в центре роговицы образуется инфильтрат, впоследствии превращающийся в язву
Колобома радужки (врожденная аномалия, когда отсутствует часть радужной оболочки)	Дефект радужной оболочки глаза в форме кратера
Опухоли глаза	В участке поражения определяется новообразование неправильной формы. Разрастание сосудов вокруг опухоли. Смещение соседних структур. Зоны усиленной пигментации

Благодаря своей диагностической ценности, простоте проведения и безопасности, биомикроскопия стала стандартной процедурой обследования офтальмологических больных наряду с измерением остроты зрения и осмотром глазного дна.

На видео ниже описана методика проведения биомикроскопии.

24-07-2012, 19:53

Описание

Микроскопия живого глаза является дополнением к другим общеизвестным методам исследования глаза. Поэтому биомикроскопии, как правило, должен предшествовать обычный офтальмологический осмотр больного . После собирания анамнеза обследуют пациента при дневном освещении, при помощи метода бокового фокального освещения, производят исследование в проходящем свете, офтальмоскопию. Функциональные исследования глаза (определение остроты зрения, периметрия) также должны предшествовать биомикроскопии. Если исследование функций глаза производится после биомикроскопии, то это приводит к получению ошибочных данных, так как после воздействия сильного света щелевой лампы, даже кратковременного, показания зрительных функций будут занижены.

Исследование внутриглазного давления должно, как правило, производиться после биомикроскопии; в противном случае следы краски, оставшейся на роговице после тонометрии, будут мешать детальному осмотру глаза со щелевой лампой. Даже тщательное промывание глаза после тонометрии, закапывание дезинфицирующих капель не позволяют убрать полностью краску, и она выявляется под микроскопом на передней поверхности роговицы в виде коричневого налета.

При предварительном обследовании больного у врача возникает обычно ряд вопросов в отношении глубины локализации патологического очага в тканях глаза, давности болезненного процесса и др. Эти вопросы и разрешаются путем дальнейшего биомикроскопического исследования.

В процессе преподавания курса биомикроскопии мы обычно фиксируем внимание врачей на том, чтобы микроскопия живого глаза была в известной мере прицельной , т. е. чтобы исследователь ставил перед собой какие-то определенные вопросы и разрешал их при исследовании со щелевой лампой. Такой подход к методу биомикроскопии делает его более осмысленным и в значительной степени укорачивает время исследования больного. Последнее бывает особенно необходимым в тех случаях, когда пациент страдает от боли, светобоязни и слезотечения. При таком состоянии больного в процессе биомикроскопии приходится прибегать к помощи другого лица, роль которого заключается в придерживании головы пациента, поскольку последний, страдая от светобоязни, иногда непроизвольно стремится отдалиться от источника яркого света, а также в разведении и удерживании век. При острых воспалительных процессах неприятные субъективные ощущения могут быть в значительной степени уменьшены предварительным двух троекратным закапыванием в конъюнктивальный мешок 0,5% раствора дикаина. Более спокойное поведение пациента сократит и время исследования со щелевой лампой.

Биомикроскопия должна производиться обязательно в затемненном помещении , но не в полной темноте. Целесообразно помещать сзади наблюдателя на некотором расстоянии от него обычную настольную лампу. Чтобы освещение не было ярким, рекомендуется повернуть ее к стене или опустить книзу. Падающий сзади умеренный свет не мешает работе врача. Он может наблюдать за больным и руководить им в процессе обследования. Однако при биомикроскопии очень тонких, мало отражающих свет структур (стекловидное тело) необходима полная темнота.

При биомикрископии как больной, так и врач находятся в некотором напряжении, так как какой-то промежуток времени они должны быть очень сосредоточенными и совершенно неподвижными. Учитывая это, необходимо перед проведением исследования создать определенные удобства для больного и врача . Больного усаживают на вертящийся стул перед инструментальным столиком, на котором установлена щелевая лампа. Столик должен быть поднят вверх или опущен вниз соответственно росту больного. Нельзя допускать, чтобы больной, помещая голову в головном упоре, резко вытягивал шею. В этом случае контакт лба с налобником головного упора будет неполным, что отразится на качестве исследования. При низком расположении головного упора больной вынужден сгибаться, что вызывает, особенно у пожилых людей, затруднение дыхания и быструю утомляемость. После фиксации головы больному предлагает спокойно положить согнутые в локтях руки на инструментальный столик и опереться на него. Врач размещается по другую сторону инструментального столика на подвижном и соответствующем высоте расположения прибора стуле.

В процессе обследования во избежание переутомления пациента, а также перекала лампы необходимо делать перерывы . Перекал лампы сопровождается значительным перегревом окружающих частей осветителя (особенно в лампе ЩЛ), что может приводить к появлению в конденсоре трещин и снижению качества осветительной щели, в которой соответственно расположению трещин возникает затемненный участок (дефект). В процессе биомикроскопии после 3-4-минутного осмотра больному предлагают сиять голову с лицевого уста нова и выпрямиться на стуле. Осветитель щелевой лампы при этом выключают яз электрической сети. После короткого отдыха исследование может быть продолжено.

Врачам, мало знакомым с техникой биомикрископии, в процессе освоения методики исследования целесообразно использовать определенное, предпочтительно малое, увеличение микроскопа . Лишь по мере появления навыков о работе можно более широко варьировать степень увеличения микроскопа. Начинающим окулистам можно рекомендовать вначале исследовать друг друга: это сокращает срок обучения методике биомикроскопии и, кроме того, позволяет составить представление о тех ощущениях, которые испытывает больной в процессе биомикрископии.

Техника работы со щелевой лампой ЩЛ

К биомикроскопическому исследованию можно приступить лишь при наличии хорошо отрегулированной осветительной щели . Качество щели обычно проверяют на белом экране (лист белой бумаги).

В зависимости от того, какой глаз предполагается исследовать, положение головного упора должно быть различным . При исследовании правого глаза пациента головной упор передвигают в левую (по отношению к больному) сторону, при исследовании левого глаза - в правую. Головной упор передвигают рукой до конца, т. е. до соприкосновения с маховиком, обеспечивающим плавное перемещение упора по горизонтали. Осветитель помещают с височной стороны исследуемого глаза. Перемещение осветители на соответствующую сторону может быть осуществлено лишь тогда, когда головка микроскопа будет откинута назад. После перемещения осветителя головку микроскопа приводят в нормальное положение.

Пациент устанавливает голову в головной упор. При этом надо следить за тем, чтобы подбородок и лоб плотно прилегали к подбороднику и лобным валикам, не смещались в процессе исследования, когда приходится передвигать головной упор в вертикальном и горизонтальном направления.

Микроскоп устанавливают на нулевом делении шкалы , указывающей угол биомикрископии (т. е. перпендикулярно к исследуемому глазу), осветитель помещают сбоку (с наружной стороны) под определенным углом к колонке микроскопа. Револьверный диск микроскопа поворачивают таким образом, чтобы перед глазом больного находилась пара объективов с увеличением 2Х, в гнезда для окуляров вставляют первый вариант увеличения, равный 4Х. При этом тубусы окуляров должны быть поставлены соответственно расстоянию между центрами зрачков исследующего. После такой подготовки можно приступить к биомикрископии.

Луч света необходимо направить на ту или иную часть глазного яблока путем перемещения как самого осветителя, так и головного упора. Для начинающих окулистов в процессе наводки, которая, как показывает опыт, на первых порах осуществляется очень медленно, можно рекомендовать ставить на пути светового пучка нейтральный светофильтр . Это избавляет пациентов от слепящего действия света. Во избежание излишнего утомления больного ярким спетом можно рекомендовать и другой прием. Можно уменьшить яркость нити накала лампы, перемещая рукоятку реостата в направлении указателя «темнее».

После того как осветительная щель будет наведена на глаз, необходимо произвести фокусировку света . Это достигается перемещением осветительной лупы, а также вращением винта наклона, находящегося на головном упоре. После фокусировки света на определенном участке глаза находят изображение биомикроскопической картины под микроскопом.

Для более быстрого нахождения изображения глаза под микроскопом рекомендуется проверить расположение объективов микроскопа по отношению к фокусной линзе осветителя. Они обязательно должны находиться на одном уровне (на одинаковой высоте). Несоблюдение этого, казалось бы, элементарного условия приводит к тому, что начинающий исследователь тратит много времени на поиски изображения глаза, так как объектив микроскопа оказывается расположенным не против освещенного глазного яблока, а ниже или выше его. При определении под микроскопом изображения глаза начинающему исследователю могут помочь также легкие боковые перемещения головки микроскопа, производимые непосредственно рукой.

После того как изображение глаза будет найдено под микроскопом, надо добиться четкости биомикроскопической картины , вращая фокусный винт микроскопа. Оставляя неподвижными осветитель и микроскоп, можно осмотреть поверхность глазного яблока, век, конъюнктивы. Это осуществляется передвижением головного упора в вертикальном и горизонтальном направлениях. При этом изображение щели помещается в различных отделах глаза и его придатков. видимых в то же время под микроскопом, и перед наблюдателем проходят биомикроскопические изображения различных отделов глаза.

Осмотр глаза рекомендуется начинать при малых степенях увеличения микроскопа (8Х, I6X) и только при необходимости более детального осмотра оболочек глаза переходить на большие увеличения. Это достигается перемещением объективов и сменой окуляров.

Надо отметить, что при переключении объективов резкость наводки на изображение глаза не меняется. При начале осмотра более глубоких отделов глазного яблока надо соответственно менять фокусную установку как осветителя, так и микроскопа, что достигается продвижением вперед осветительной лупы и вращением фокусного винта микроскопа. Определенную помощь (особенно, если исчерпывается возможность фокусировки лупы и микроскопа) оказывает перемещение головного упора вперед или назад при помощи винта наклона. По мнению Б. Поляка и А. И. Горбаня (1962), такое перемещение головы обследуемого является основным методическим приемом в процессе биомикроскопического исследования. При этом глаз больного как бы нанизывается на совмещенные в пространстве фокусы осветителя и микроскопа. Перед проведением указанного перемещения необходимо убедиться в наличия пространственного совмещения фокусов осветителя и микроскопа . По данным Б. Л. Поляка, фокусы их совпадают только тогда, когда оптический срез роговицы располагается в центре поля зрения микроскопа, имеет четкие границы и не смешается по роговице при вращения осветителя (т. е. при изменении угла бномнкроскопии). Если при покачивании осветителя оптический срез роговицы смещается в ту же сторону, что и осветитель, то головной упор следует отвести несколько кзади. При смещении оптического среза роговицы в сторону, противоположную перемещению осветителя, необходимо приблизить головной упор к микроскопу. Головной упор следует перемещать до тех пор, пока оптический срез роговицы не станет (при изменении положения осветителя) неподвижным. Выполнение остальных требований, обеспечивающих совмещенность фокусов осветителя и микроскопа, не представляет особого труда. Для этого надо установить изображение оптического среза роговицы в центре поля зрения микроскопа и, перемещая фокусную лупу, добиться максимальной четкости граней среза .

Указанное добавление Б. Л. Поляка к методике биомикроскопии представляет практическую ценность, но может быть использовано в основном при исследовании глаза в прямом фокальном освещении.

Биомикрископия при помощи лампы ЩЛ производится под различными углами биомикроскопии , но чаще под углом 30-45°. Глубже расположенные отделы глазного яблока осматривают иод меньшим углом биомикрископии. Полезно помнить правило: чем глубже в глаз, тем меньше (уже) угол биомикроскопии. Иногда, например в процессе обследования стекловидного тела, осветитель и микроскоп сдвигаются вплотную.

Некоторые окулисты пользуются щелевой лампой при удалении мелких инородных тел из конъюнктивы и роговицы . При этом может быть использован лишь одни осветитель. Головку микроскопа обычно откидывают и отводят в сторону, освобождая место для манипуляций. Луч света фокусируют в место расположения инородного тела, после чего его удаляют при помощи специальных игл. Рука врача, удерживающая иглу, может быть фиксирована на специальном кронштейне, который прикрепляется к рамке головного упора с правой стороны.

Техника работы со щелевой лампой ЩЛ-56

В начале исследования при помощи лампы ЩЛ-56

1. голову пациента удобно фиксируют на лицевом установе, подбородочная часть которого должна быть поставлена в среднее положение. Основание координатного столика необходимо придвинуть вплотную к лицевому установу. Наличие хотя бы небольшой щели между ними крайне затрудняет исследование.
2. Надо проследить также за тем, чтобы координатный столик располагался посредине инструментального.
3. После этого подвижную часть координатного столика ставят в среднее положение движением рукоятки, которая устанавливается при этом вертикально.
4. Осветитель размещают с наружной стороны исследуемого глаза под тем или иным углом бномнкроскопии в зависимости от того, какая часть глаза подлежит осмотру и какой вид освещения предполагается при этом использовать.
5. Необходимо проследить за тем, чтобы головка осветителя (головная призма) находилась в среднем положении и располагалась против глаза больного.

Перемещая верхнее плато координатного столика, устанавливают четкое изображение осветительной щели на том участке глаза, который необходимо исследовать. После этого находят под микроскопом изображение освещенного участка. Вращая фокусный винт микроскопа, добиваются максимальной четкости биомикроскопической картины.

Иногда изображение щели не совпадает с полем зрения микроскопа и через микроскоп видна неосвещенная часть глаза. В таком случае необходимо слегка повернуть головную призму осветителя вправо или влево ; при этом пучок света попадает в поле зрения микроскопа, т. е. совмещается с ним.

Перемещая верхнюю часть координатного столик а (а вместе с ним и осветительную щель) по горизонтали, можно осмотреть все ткани глаза, расположенные в данной плоскости, на данной глубине. Передвигая плато в переднезаднем направлении , можно осмотреть участки глаза, расположенные на различной глубине, за исключением задних отделов стекловидного тела и глазного дна. Чтобы исследовать эти отделы глазного яблока, необходимо путем поворота рукоятки линзы по часовой стрелке опустить вниз офтальмоскопическую линзу, осветитель поместить перед объективом бинокулярного микроскопа (угол биомикроскопии приближается к нулю). При соблюдении этих условий изображение освещенной щели появляется на глазном дне.

При исследовании лампой ЩЛ-56 биомикроскопия переднего отрезка глазного яблока, более глубоко расположенных тканей, а также глазного дна производится под разными увеличениями микроскопа . В повседневной практической работе предпочтительны увеличения малой и средней степени-10х, 18Х, 35Х. Осмотр необходимо начинать при меньшем увеличении, переходя по мере надобности на большее.

Некоторые врачи при работе с микpocкoпoм ЩЛ-56 отмечают упорное двоение в глазах, невозможность слить изображения, видимые раздельно правым и левым глазом. В таких случаях следует тщательно установить окуляры микроскопа соответственно своему расстоянию между центрами зрачков . Это достигается путем сведения или разведения тубусов окуляров. Если указанным приемом не удается добиться одиночного четкого, стереоскопического изображения, можно применить другой прием. Окуляры устанавливают в строгом соответствии с расстоянием между центрами своих зрачков. После этого, перемещая верхнее плато координатного столика, устанавливают резкость изображения освещенной щели на глазном яблоке. Фокусный винт микроскопа переводят до отказа вперед, а затем постепенно (уже под контролем зрения через микроскоп) перемещают его назад, к себе, до тех пор пока а поле зрения микроскопа не появится одиночное, четкое изображение исследуемого глаза.

Техника работы с инфракрасной щелевой лампой

Осмотр при помощи инфракрасной щелевой лампы производят в темной комнате . Этому исследованию рекомендуется предпослать биомикроскопию в обычном сеете щелевой лампы, что дает возможность составить определенное представление о характере заболевания и поставить ряд вопросов для разрешения их при исследовании с помощью инфракрасных лучей. На глаз больного направляют лучи от инфракрасного осветителя , после чего через бинокулярный микроскоп щелевой лампы на флюоресцирующем экране становятся видимыми ткани глаза, скрытые за мутной роговицей или помутневшим хрусталиком. Микроскопия производится так же, как и биомикроскопия обычной щелевой лампой. Движением рукоятки координатного столика наводят резкость изображения. Более точную фокусировку осуществляют вращением фокусного винта микроскопа. Исследование производится под различными увеличениями микроскопа, но преимущественно малыми. В процессе работы может быть использован инфракрасный осветитель со щелью. Щелевой осветитель, проецируя на глаз изображение щели, позволяет получить оптический срез тканей глаза в инфракрасных лучах. Это еще более расширяет возможности исследования глазного яблока с инфракрасной щелевой лампой.

Виды освещения

При биомикроскопии применяют несколько вариантов освещения . Это связано с разными видами проекции света на глаз и различными свойствами его оптических сред и оболочек. Однако необходимо подчеркнуть, что все применяемые в настоя идее время при биомикроскопии способы освещения возникли и развились на основе метода бокового фокального освещения.

1. Диффузное освещение - самый простой метод освещения при биомикроскопии. Это тот же боковой фокальный свет, который используется при обычном исследовании больного, но более интенсивный и гомогенный, лишенный сферической и хроматической аберрации.

Диффузное освещение создается наведением изображения светящейся щели на глазное яблоко . Щель при этом должна быть достаточно широкой, что достигается максимальным раскрытием диафрагмы щели. Возможности исследования в диффузном свете расширяются благодаря наличию бинокулярного микроскопа. Этот вид освещения, особенно при использовании небольших степеней увеличения микроскопа, позволяет осмотреть одновременно почти всю поверхность роговой, радужной оболочки, хрусталика. Это бывает необходимо для определения протяженности складок десцеметовой оболочки или рубца роговицы, состояния капсулы хрусталика, хрусталиковой звезды, поверхности старческого ядра. Пользуясь этим видом освещения, можно в известной мере ориентироваться в отношении места расположения патологического очага в оболочках глаза с тем, чтобы потом приступить к более тщательному исследованию этого очага при помощи других необходимых для этой цели видoм освещения. Угол биомикроскопии при применении диффузного освещения может быть любым.

2. Прямое фокальное освещение является основным, ведущим при биомикроскопическом исследовании почти всех отделов глазного яблока. При прямом фокальном освещении изображение светящейся щели фокусируют на каком-либо определенном участке глазного яблока, который вследствие этого четко выделяется, как бы отграничивается от окружающих затемненных тканей. В эту фокально освещенную зону направляют и ось микроскопа. Таким образом, при прямом фокальном освещении фокусы осветителя и микроскопа совпадают (рис. 9).

Рис. 9. Прямое фокальное освещение.

Исследование в прямом фокальном освещения начинают при щели в 2-3 мм . чтобы составить общее представление о ткани, подлежащей биомикроскопии. После ориентировочного осмотра щель суживают в некоторых случаях до 1 мм. Это обеспечивает еще более яркое освещение, необходимое для исследования какого-то участка глаза, и более рельефно его выделяет.

При обычном исследовании оптические среды глаза видны лишь тогда, когда они теряют прозрачность. Однако во время биомикроскопии при прохождении узкого фокусированного пучка света через прозрачные оптические среды, в частности через роговую оболочку или хрусталик, можно видеть ход светового пучка , причем становится видимой и сама оптическая среда, пропускающая свет. Это связано с тем, что фокусированный луч света, встречая на своем пути коллоидные структуры и тканевые клеточные элементы оптических сред глаза, претерпевает при контакте с ними частичное отражение, преломление и поляризацию. Происходит своеобразное оптическое явление, известное под названием феномена Тиндаля .

Если луч света от щелевой лампы пропустить через дистиллированную воду или раствор поваренной соли, то он окажется невидимым, поскольку не встретит на своем пути частиц, способных отразить свет. По этой же причине не виден луч светa от щелевой лампы во влаге передней камеры . Камерное пространство при биомикроскопии представляется совершенно черным, оптически пустым.

Если к дистиллированной воде прибавить любую коллоидную субстанцию (белок, желатина), то луч света от щелевой лампы становится видимым так же, как становятся видимыми взвешенные в дистиллированной воде коллоидные частицы, поскольку они отражают и преломляют падающий на них свет. Нечто подобное наблюдается и в глазу во время прохождения светового пучка через оптические среды.

На границе различных оптических сред глаза (передняя поверхность роговой оболочки и воздух, задняя поверхность роговой оболочки и камерная влага, передняя поверхность хрусталика и камерная влага, задняя поверхность хрусталика и жидкость, заполняющая позадихрусталиковое пространство) довольно резко изменяется плотность ткани, в связи с чем изменяется и коэффициент преломления света . Это приводит к тому, что фокусированный луч света от щелевой лампы, направленный на зону раздела каких-либо двух оптических сред, довольно резко меняет свое направление. Указанное обстоятельство позволяет хорошо различать разделительные поверхности - пограничные зоны, или зоны раздела, между разными оптическими средами глаза. При прохождении тонкого щелевидного луча света через эти среды создается впечатление, что глазное яблоко как бы рассечено на части. Такой тонкий, фокусированный световой пучок можно назвать световым ножом, поскольку он обеспечивает получение оптического среза прозрачных тканей живого глаза. Толщина оптического среза при максимально суженной щели осветителя равна около 50 мк.

Таким образом, срез живых тканей глаза при биомикрископии по толщине приближается к гистологическому. Подобно тому как гистологи готовят серийные срезы тканей глаза, при биомикроскопии передвижением осветительной щели или головы исследуемого можно получить бесчисленное количество (серию) оптических срезов . При этом чем тоньше оптический срез, тем выше качество биомикроскопического исследования. Однако понятия «оптический» и «гистологический» срез не следует отождествлять. На оптическом срезе выявляется в основном оптическое строение преломляющей среды. Более плотные элементы, скопления клеток представляются в виде участков серого цвета; оптически недеятельные или мало деятельные зоны имеют менее насыщенную серую или темную окраску. В оптическом срезе в отличие от окрашенного гистологического сложная архитектоника клеточных структур видна хуже.

При исследовании в прямом фокальном освещении луч света от щелевой лампы может быть сконцентрирован изолированно в какой-либо определенной оптической среде (роговая оболочка, хрусталик). Это позволяет получить изолированный оптический срез данной среды и осуществить более точную фокусировку внутри нес. Такой метод исследования используется для определения локализации (глубины залегания) патологического очага или инородного тела в тканях глаза. Этот метод значительно облегчает диагностику целого ряда заболевании, позволяя ответить па вопрос о характере кератита (поверхностный, срединный или глубокий), катаракты (корковая или ядерная).

Для глубинной локализации патологического очага под микроскопом необходимо хорошее бинокулярное зрение . Угол биомикроскопии при использовании метода прямого фокального освещения может широко варьировать в зависимости от надобности; чаще исследуют под углом 10-50°.

3. Непрямое освещение (исследование в темном поле) используется при биомикроскопии глаза довольно широко. Если сконцентрировать спет на каком-либо участке глазного яблока, то этот ярко освещенный участок сам становится источником освещения, хотя и более слабого. Отраженные от фокальной зоны рассеянные лучи света падают на лежащую рядом ткань и освещают ее. Эта ткань находится в зоне парафокального освещения, или затемненного поля. Сюда направляют и ось микроскопа.

При непрямом освещении : фокус осветителя направлен в зону фокального освещения, фокус микроскопа -в зону затемненного поля (рис. 10).

Рис. 10. Непрямое освещение.

Поскольку лучи света от фокально освещенного участка распространяются не только по поверхности ткани, но и в глубину, метод непрямого освещения иногда называют диафаноскопическим .

Метод непрямого освещения имеет ряд преимуществ перед другими. Пользуясь им, можно рассмотреть изменения в глубоких отделах непрозрачных сред глаза, а также выявить некоторые нормальные тканевые образования.

Например, в темном поле на светло окрашенных радужных оболочках хорошо видны сфинктер зрачка, его сокращения. Хорошо видны нормальные сосуды радужной оболочки, скопления в ее ткани хроматофоров.

Большое значение имеет исследование в непрямом, диафаноскопическом освещении при дифференциальной диагностике между истинными опухолями радужной оболочки и кистозными образованиями . Задерживающая и отражающая свет опухоль выделяется обычно в виде темной непрозрачной массы в отличие от просвечивающей наподобие фонаря кистозной полости.

При биомикроскопии больных с травмой глаза осмотр в темном поле помогает выявить надрыв (или разрыв) сфинктера зрачка , кровоизлияния в ткани радужной оболочки. Последние при осмотре в прямом фокальном освещении почти не заметны, а при применении непрямого освещения выявляются в виде ограниченных участков, окрашенных в темно-красный цвет.

Непрямое освещение-незаменимый метод исследования для обнаружения атрофических участков в ткани радужной оболочки . Места, лишенные заднего пигментного эпителия, просвечивают в темно,м поле в виде полупрозрачных щелей и отверстий. При резко выраженной атрофии радужная оболочка при биомикроскопии в темном поле напоминает по виду решето или сито.

4. Переменное освещение , колеблющееся, или осцилляторное, представляет собой комбинацию прямого фокального освещения с непрямым. Исследуемую ткань при этом то ярко освещают, то затемняют. Смена освещения должна быть достаточно быстрой. Наблюдение за переменно освещаемой тканью ведется через бинокулярный микроскоп.

При работе с лампой ЩЛ переменное освещение можно получить, либо смещая осветитель, т. е. изменяя угол биомикроскопии, либо перемещая головной упор. При этом исследуемый участок последовательно перемещается из фокально освещенной зоны в темное поле. При исследовании лампой ЩЛ-56 переменное освещение создают смещением всего осветителя или только его головной призмы. Переменное освещение можно также получить независимо от модели лампы. изменяя степень раскрытия диафрагмы щели.

В процессе исследования микроскоп должен неизменно находиться па нулевом делении шкалы .

Переменное освещение при биомикроскопии применяют для определения реакции зрачка на свет . Такое исследование имеет несомненное значение при наличии у больного гемианопической неподвижности зрачков. Узкий пучок света позволяет изолированно освещать одну из половин сетчатой оболочки, чего нельзя добиться при исследовании с помощью обычной лупы. Для получения более точных данных необходимо использовать очень узкую щель, иногда превращая ее в точечное отверстие. Последнее бывает необходимо при наличии квадрантной гемианопсии. При исследовании больных с гемианопсией источник света помещают в зависимости от необходимости с височной или носовой стороны исследуемого глаза. Наблюдение за реакцией зрачка на свет целесообразно проводить при малом увеличении микроскопа.

Переменное освещение применяют также с целью обнаружения мелких инородных тел в тканях глаза , не диагностируемых методом рентгенографии. Металлические инородные тела при быстрой смене освещения проявляются своеобразным блеском. Еще более выражен блеск осколков стекла, находящихся в жидких средах, хрусталике и оболочках глаза.

Переменное освещение может быть применено для выявления отслойки или разрыва десцеметовой оболочки , что наблюдается после операции циклодиализа, прободной травмы. Стекловидная десцемстова оболочка, иногда образующая при спонтанной или операционной травме причудливые завитки, дает при исследовании в осциллятор ном освещении своеобразный меняющийся блеск.

5. Проходящий свет применяется в основном для осмотра прозрачных сред глаза, хорошо пропускающих лучи света, чаще всего при исследовании роговой оболочки и хрусталика.

Чтобы провести исследование в проходящем свете, необходимо получить позади исследуемой ткани по возможности яркое освещение . Это освещение должно быть создано на каком-нибудь экране, способном отразить как можно больше падающих на пего лучей света.

Чем плотнее экран, т. е. чем выше его отражающая способность, тем выше качество исследования в проходящем свете.

Отраженные лучи освещают исследуемую ткань сзади. Таким образом, исследование в проходящем свете - это исследование ткани на просвечивание , прозрачность. При наличии в ткани очень нежных помутнений последние задерживают падающий сзади свет, меняют его направление и вследствие этого становятся видимыми.

При исследовании в проходящем свете фокусы осветителя и микроскопа не совпадают . При наличии достаточно широкой щели фокус осветителя устанавливают на непрозрачный экран, а фокус микроскопа - на прозрачную ткань, расположенную перед освещенным экраном (рис. 11).

Рис. 11. Проходящий свет.

• При исследовании роговой оболочки экраном является радужная оболочка,
• для атрофичных участков радужной оболочки - хрусталик, особенно если он катарактально изменен;
• для передних отделов хрусталика - его задняя поверхность,
• для задних отделов стекловидного тела - глазное дно.

Исследование в проходящем свете может быть осуществлено в двух вариантах . Прозрачную ткань можно рассматривать на фоне ярко освещенного экрана, куда устремлен фокус светового пучка, - исследование в прямом проходящем свете. Исследуемая ткань может быть также осмотрена на фоне слегка затемненного участка экрана - участка, находящегося в парафокальной зоне освещения, т. е. в темном поле. В этом случае осматриваемая прозрачная ткань освещена менее интенсивно - исследование в непрямом проходящем сеете.

Начинающим окулистам исследование в проходящем свете удается не сразу. Можно рекомендовать следующий прием . После овладения методикой прямого фокального освещения фокальный свет устанавливают на радужной оболочке. Сюда же, как того требует техника фокального освещения, направляют ось микроскопа. После нахождения фокально освещенной зоны под микроскопом, вращая фокусный винт микроскопа назад, т. е. к себе, устанавливают его на изображение роговой оболочки. Последняя в данном случае будет видна в прямом проходящем свете. Для исследования роговой оболочки в непрямом проходящем свете фокус микроскопа вначале необходимо навести на зону темного поля радужной оболочки, а потом перевести на изображение роговой оболочки.

Нормальная роговая оболочка при биомикроскопии в проходящем свете имеет вид еле заметной, совершенно прозрачной, стекловидной, бесструктурной оболочки. Исследование в проходящем свете часто выявляет изменения, не обнаруживаемые при других видах освещения . Обычно хорошо бывают видны отек эпителия и эндотелия роговой оболочки, тонкие рубцовые изменения ее стромы, новообразованные. в частности уже запустевшие, сосуды, атрофия заднего пигментного листка радужной оболочки, вакуоли под передней и задней капсулой хрусталика. Буллезно перерожденный эпителий роговой оболочки и вакуоли хрусталика кажутся при исследовании в проходящем свете окаймленными темной линией, как бы вставленными в оправу.

Исследуя в проходящем свете, надо учитывать, что цвет осматриваемых тканей представляется не таким, как при исследовании в прямом фокальном освещении . Помутнения в оптических средах кажутся более темными, так же как это бывает при исследовании в проходящем свете с использованием офтальмоскопа. Кроме того, в исследуемой ткани часто появляются не свойственные ей цветные оттенки . Это связано с тем, что отраженные от экрана лучи получают окраску этого экрана и придают ее той ткани, через которую они потом проходят. Поэтому помутнения роговой оболочки. имеющие при исследовании в прямом фокальном освещении беловатый оттенок, при биомикроскопии в проходящем свете кажутся на фоне коричневой радужной оболочки желтоватыми, а на фоне голубой радужки - серо-голубоватыми. Помутнения хрусталика, имеющие при исследовании в прямом фокальном освещении серый цвет, в проходящем свете приобретают темный или желтоватый оттенок. После обнаружения тех или иных изменений при исследовании в проходящем свете целесообразен осмотр в прямом фокальном освещении для определения истинной окраски изменений и выявления их глубинной локализации в тканях глаза.

6. Скользящий луч - метод освещения, введенный в офтальмологию 3. А. Каминской-Павловой в 1939 г. Сущность метода состоит в том, что свет от щелевой лампы направляют на исследуемый глаз перпендикулярно его зрительной линии (рис. 12).

Рис. 12. Скользящий луч.

Для этого осветитель необходимо отвести максимально в сторону, к виску исследуемого. Целесообразно достаточно широко открыть диафрагму осветительной щели. Пациент должен смотреть прямо вперед. При атом создается возможность почти параллельного скольжения лучей света по поверхности глазного яблока.

Если параллельного направления лучей света не возникает , голову больного слегка поворачивают в сторону, противоположную падающим лучам. Ось микроскопа при исследовании этим видом освещения может быть направлена в любую зону.

Освещение скользящим лучом применяют для осмотра рельефа оболочек глаза . Давая различное направление лучу, можно заставить его скользить по поверхности роговой, радужной оболочки и той части хрусталика, которая расположена в просвете зрачка.

Поскольку одной из самых рельефных оболочек глаза является радужная , в практической работе чаще всего следует пользоваться именно для ее осмотра. Луч света, скользящий по передней поверхности радужной оболочки, освещает все ее выступающие части и оставляет затемненными углубления. Поэтому при помощи этого вида освещения хорошо выявляются мельчайшие изменения рельефа радужной оболочки, например сглаживание его при атрофии ткани.

Исследование со скользящим лучом целесообразно применять в трудных случаях диагностики новообразований радужной оболочки , особенно при дифференциальной диагностике между новообразованием и пигментным пятном. Плотное опухолевое образование обычно задерживает скользящий луч. Поверхность опухоли, обращенная к падающему лучу, бывает ярко освещена, противоположная - затемнена. Задерживающая скользящий луч опухоль отбрасывает от себя тень, что резко подчеркивает ее выстояние над окружающей неизмененной тканью радужной оболочки.

При пигментном пятне (невус) указанных явлений контраста в освещении исследуемой ткани не наблюдается, что свидетельствует об отсутствии его выстояния.

Метод скользящего луча позволяет также выявить мелкие неровности на поверхности передней капсулы хрусталика . Это имеет значение при диагностике отщепления зонулярной пластинки.

Скользящий луч может быть применен и для осмотра рельефа поверхности старческого ядра хрусталика , на котором с возрастом формируются выступающие бородавчатые уплотнения.

При скольжении пучка света по поверхности ядра эти изменения обычно легко обнаруживаются.

7. Метод зеркального поля (исследование в отсвечивающих зонах) - наиболее трудный вид освещения, применяемый при биомикроскопии; доступен лишь для окулистов, уже владеющих методикой основных способов освещения. Он применяется для осмотра и изучения зон раздела оптических сред глаза.

При прохождении фокусированного пучка света через зоны раздела оптических сред происходит большее или меньшее отражение лучей. При этом каждая отражающая зона превращается в своеобразное зеркало, дает световой рефлекс. Такими отражающими зеркалами являются поверхности роговой оболочки и хрусталика.

Согласно закону оптики , при падении луча света на сферическое зеркало угол его падения равен углу отражения и оба они лежат в одной плоскости. Это правильное отражение света. Зону, где происходит правильное отражение света, видеть довольно трудно, так как она ярко блестит, ослепляет исследователя. Чем глаже поверхность, тем ярче выражен ее световой рефлекс.

При нарушении гладкости зеркальной поверхности (отражающей зоны), когда на ней появляются углубления и выступы, падающие лучи отражаются неправильно, становятся диффузными. Это - неправильное отражение света . Неправильно отраженные лучи воспринимаются исследователем легче отраженных правильно. Становится лучше видимой сама отражающая поверхность, углубления и выступы на ней выявляются в виде темных участков.

Чтобы увидеть лучи, отраженные от зеркальной поверхности, и воспринять все мельчайшие ее неровности, наблюдатель должен поместить свой глаз на пути отраженных лучей . Поэтому при исследовании в зеркальном поле ось микроскопа направляют не на фокус света, идущего от осветителя щелевой лампы, как это делается при осмотре в прямом фокальном освещении, а на отраженный луч (рис. 13).

Pиc. 13. Исследование в зеркальном поле.

Это не совсем легко, поскольку при исследовании в области отражения нужно уловить в микроскоп не широкий пучок дивергирующих лучей, как при других видах освещения, а очень узкий, имеющий определенное направление пучок спета.

При первых упражнениях, чтобы легче увидеть отраженные лучи, следует расположить осветитель и микроскоп под прямым углом . Зрительная ось глаза должна делить этот угол пополам. На роговую оболочку, сделав щель более или менее широкой, направляют фокусированный свет. Он должен падать приблизительно под углом 45° к зрительной оси глаза. Этот луч виден хорошо.

Чтобы увидеть отраженный луч (он будет отражаться тоже под углом 45°), нужно вначале получить его на экране. Для этого по ходу отраженного луча помещают лист белой бумаги. Получив отраженный луч, экран убирают и в том же направлении устанавливают ось микроскопа. При этом под микроскопом становятся видимыми зеркальные воля роговицы- яркие, блестящие, очень небольшие по размерам участки.

Для облегчения исследования с целью уменьшения яркости отсвечивающих зон рекомендуется пользоваться более узкой осветительной щелью .

Техническая трудность исследования в отсвечивающих зонах вознаграждается теми большими возможностями, которые данный вид освещения предоставляет для диагностики глазных заболеваний. При исследовании в зеркальном поле передней поверхности роговой оболочки видна очень сильно слепящая область отражения . Столь сильное отражение лучей связано с большой разницей показателей преломления роговой оболочки и воздуха. В отсвечивающей зоне выявляются мельчайшие неровности эпителия, его отек, а также находящиеся в слезе частицы пыли и слизь. Рефлекс от задней поверхности роговой оболочки слабее, так как эта поверхность имеет меньший радиус кривизны по сравнению с передней. Он имеет золотисто-желтоватый оттенок, мечiet" блестящ. Это может быть объяснено тем, что часть лучей, отраженных от задней поверхности роговой” оболочки, при возвращении их вo внешнюю среду поглощается собственной тканью роговой оболочки и отражается обратно ее передней поверхностью.

Метод зеркального поля позволяет выявить на задней поверхности роговой оболочки мозаичную структуру пласта эндотелиальных клеток . При патологических состояниях в зоне рефлекса можно видеть складки десцеметовой оболочки, ее бородавчатые утолщения, отек эндотелиальных клеток, разного рода отложения на эндотелии. В тех случаях, когда трудно отличить в зоне рефлекса переднюю поверхность роговой оболочки от задней, можно рекомендовать использовать больший угол биомикроскопии. При этом зеркальные поверхности разъединятся, отдалятся одна от другой.

Зеркальные зоны от поверхностей хрусталика получить значительно легче. Передняя поверхность по своим размерам больше задней. Последняя в зеркальном поле видна значительно лучше, так как меньше рефлектирует. Поэтому при освоении методики исследования в отсвечивающих зонах надо начинать свои упражнения с получения зеркального поля на задней поверхности хрусталика . При осмотре отражающих зон хрусталика хорошо видны неровности его капсулы, так называемая шагрень, обусловленная своеобразным расположением хрусталиковых волокон и наличием под передней капсулой слоя эпителиальных клеток. При осмотре о зеркальном поле зоны раздела хрусталика выявляются нечетко, что связано с недостаточно резким отграничением их одна от другой и сравнительно небольшой разницей в коэффициенте преломления.

8. Люминесцентное освещение внедрено в отечественную офтальмологию 3. Т. Лариной в 1962 г. Автор пользовался люминесцентным освещением, осматривая в то же время пораженные ткани глаза через бинокулярный микроскоп щелевой лампы. Применяют этот вид освещения с целью прижизненной дифференциальной диагностики опухолей переднего отрезка глазного яблока и придатков глаза.

Люминесценция - особый вид свечения объекта при освещении его ультрафиолетовыми лучами. Свечение может возникать вследствие наличия в ткани свойственных ей флюоресцирующих веществ (так называемая первичная люминесценция) либо может быть вызвано введением в организм больного флюоресцирующих красок (вторичная люминесценция). С этой целью применяют 2% раствор флюоресцеина, 10 мл которого предлагают выпить больному перед исследованием.

Для исследования в люминесцентном освещении можно пользоваться ртутно-кварцевой лампой ПРК-4 с увиолевым фильтром, пропускающим ультрафиолетовые и задерживающим тепловые лучи. Для концентрации ультрафиолетовых лучей на опухолевой ткани может быть использована кварцевая лупа.

Во время осмотра ртутно-кварцевую лампу располагают с височной стороны исследуемого глаза. Микроскоп располагают прямо перед исследуемым глазом.

Возникающая при ультрафиолетовом облучении первичная люминесценция ткани позволяет определить истинные границы опухоли . Они выявляются более четко и в ряде случаев оказываются шире, чем при исследовании щелевой лампой с обычным освещением. Окраска пигментных опухолей при первичной люминесценции изменяется, причем в ряде случаев она становится более насыщенной. По наблюдениям 3. Т. Лариной, чем сильнее изменяется цвет опухоли, тем злокачественнее она оказывается. О степени злокачественности опухоли можно также судить по быстроте появления в ее ткани выпитого больным раствора флюоресцеина , наличие которого легко обнаруживается по возникновению вторичной люминесценции.

Статья из книги: .

Современные методы обследования зрительной системы позволяют выявить опасные офтальмологические патологии даже на ранних этапах их развития. Одним из самых информативных считается биомикроскопия глаза. Она дает возможность детально и с большим увеличением изучить элементы переднего отрезка глазного яблока.

Специфика биомикроскопии

Биомикроскопия – бесконтактный метод обследования глаза и его глубоких структур при помощи щелевой лампы. Щелевой лампой называют бинокулярный микроскоп, приспособленный для офтальмологических целей, который оснащен осветительным прибором, создающим луч света. Использование щелевой лампы бесконтактно, а потому безболезненно.

Щелевая лампа дает возможность изучить строение глазных тканей. Осветительная система лампы включает щелевидную диафрагму с регулируемой шириной и цветовые фильтры. Проходя через щель, луч света образует срез оптических структур глаза, которые можно рассмотреть через бинокулярный микроскоп. Чтобы исследовать все структуры переднего отдела, окулист поочередно перемещает световую щель.

Показания к биомикроскопии

Детальное изучение элементов переднего отрезка глаза позволяет диагностировать многие патологии зрения. Биомикроскопия входит в список стандартных профилактических обследований, вместе с (определение остроты зрения) и осмотром глазного дна. Эти три метода выявляют признаки большинства заболеваний зрительного аппарата, а для подтверждения диагноза назначают дополнительные исследования.

Показания к биомикроскопии:

• патологии роговицы;
• воспалительные процессы разной природы в конъюнктиве;
• опухоли или кисты;
• травма головы, глазного яблока или века;
• воспаление или отек век;
• склерит или ;
• аномалии строения радужки;
• , иридоциклит и другие воспаления радужки;
• кератит;
• глаукома;
• катаракта;
• дистрофия роговицы или склеры.

Также офтальмологическое обследование помогает оценить состояние сосудов конъюнктивы при гипертонической болезни и проанализировать изменения при эндокринных нарушениях. Биомикроскопия помогает выявлять инородные тела в глазу.

Обследование при помощи щелевой лампы обязательно проводят перед офтальмологическими операциями, а также после вмешательства. Биомикроскопия – основной метод оценки результатов лечения зрительной системы, но его не проводят пациентам с алкогольным или наркотическим опьянением, а также людям с психическими заболеваниями, которые провоцируют неадекватное или агрессивное поведение.

Как проводится биомикроскопия

Чтобы удобнее было осматривать глубокие структуры глаза вроде хрусталика и стекловидного тела, перед процедурой в глаза закапывают специальный препарат для расширения зрачка. Перед удалением инородного тела закапывают капли с анестетиком. Обычно это лидокаин, поэтому при наличии аллергии, нужно сообщить об этом офтальмологу.

Если требуется изучить состояние роговицы на предмет повреждений, воспалений и неизвестных патологий, перед биомикроскопией следует закапать специальный краситель. Затем в глаз закапывают глазные капли, которые смывают краситель со здоровых участков, оставляя дефекты и изменения роговицы подкрашенными на короткое время, что позволяет изучить их детальнее.

Исследование проводят в затемненном помещении, чтобы обеспечить контраст между неосвещенными и освещенными лампой зонами глазного яблоками. Во время биомикроскопии пациент садится перед микроскопом. Подбородок и лоб нужно установить на подставки. Микроскоп и осветитель помещают на уровне глаз. Врач сидит напротив, корректирует освещение и ширину луча света. Луч направляют в глаз и осматривают глазные структуры.

Биомикроскопия безболезненна, но из-за света возможно усиленное слезотечение и слабый дискомфорт. По времени манипуляции занимают 10-15 минут. Чтобы исследование было точным и качественным, рекомендует редко моргать.

Способы биомикроскопии по характеру освещения:

1. Прямое фокусирование. Световой луч фокусируют строго на исследуемом участке глаза. Таким образом можно оценить прозрачность оптических сред и определить локализацию очагов помутнения.
2. Отраженный свет. Способ исследования роговицы, когда лучи света отражают от радужки. Так выявляют инородные тела и зоны отечности.
3. Непрямое фокусирование. Световой луч фокусируют рядом с необходимым участком. Благодаря контрасту и слабому освещению лучше видны изменения в структурах глаза.
4. Непрямое диафаноскопическое просвечивание. На границе оптических сред с разным преломлением света образуется зеркальное отсвечивание. Это позволяет изучить ткани рядом с выходом отраженного света. Так обследуют угол передней камеры.

Помимо разных способов освещения, офтальмолог может задействовать разные приемы биомикроскопии. Скользящий луч позволяет оценить рельеф роговицы, выявить новообразованные сосуды и инфильтраты, а также глубину их расположения. Такой луч получают при перемещении световой полосы по поверхности в разные стороны. Также можно исследовать структуры в зеркальном поле. Способ дает возможность оценить рельеф поверхностей и обнаружить неровности.

Возможности биомикроскопии

При биомикроскопии можно изучить состояние конъюнктивы, роговицы, радужки, хрусталика, стекловидного тела и передней камеры глазного яблока. Биомикроофтальмоскопия помогает обследовать центр глазного дна. Благодаря щелевой лампе удается осуществлять раннюю диагностику глаукомы, трахомы, катаракты и других патологий глаза.

Тонкий световой срез получается благодаря суживанию и увеличению силы света в полупрозрачных тканях. В оптическом срезе можно увидеть помутнение роговицы, новые сосуды, инфильтраты, отложения на задней поверхности оболочки. Метод помогает не только выявить, но также определить глубину залегания дефектов.

Исследуя петлистую сосудистую сеть и конъюнктиву, удается понаблюдать за кровотоком и перемещением элементов крови. При биомикроскопии хорошо видны разные зоны хрусталика (полюсы, корковое вещество, ядро и другие), а также передние слои стекловидного тела. Если у пациента имеется катаракта, исследование показывает локализацию очагов помутнения.

При биомикроскопии врач может задействовать асферические линзы, чтобы изучить глазное дно, выявить изменения стекловидного тела и сосудистой оболочки. При диагностике глаукомы, застоя, неврита и разрыва сетчатки фокусирование света на глазное дно позволяет обследовать диск зрительного нерва.

Усовершенствованная щелевая лампа позволяет дополнительно оценивать толщину, зеркальность и сферичность роговицы и определять ее параметры. При биомикроскопии можно измерить глубину переднего отрезка глаза. Щелевая лампа показывает дефекты стекловидного тела, которые не видны при других методах диагностики. Например, фибриллярные структуры, которые указывают на наличие воспаления или дистрофии.

К последним инновациям относят ультразвуковую биомикроскопию, которая существенно расширила возможности метода. Применение ультразвука позволяет обследовать цилиарное тело, боковые зоны хрусталика, заднюю поверхность и срез радужной оболочки – многие структуры, которые скрыты за непрозрачной радужкой при обычной биомикроскопии.

Биомикроскопия является доступным и очень информативным методом диагностики офтальмологических заболеваний. Он считается основным в начале диагностики любой патологии зрения, ведь при биомикроскопии можно изучить структуры переднего отрезка глаза и некоторые элементы глазного дна. Биомикроскопия доступна в большинстве офтальмологических кабинетов государственных и частных медицинских учреждений.

Контактные линзы каких брендов вам знакомы?

Poll Options are limited because JavaScript is disabled in your browser.