Аппендицит виды операций. Кому назначают и как проводят операцию по удалению аппендицита? Лапароскопия и малоинвазивные методы

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Диагностика аппендицита

Диагностика аппендицита в большинстве случаев основана на данных объективного обследования. Оно заключается в осмотре пациента врачом и в выявлении определенных симптомокомплексов. Параллельно проводится лабораторная диагностика, которая заключается в проведении общих анализа крови и анализа мочи . При необходимости прибегают к инструментальной диагностике, которая основывается на проведении ультразвукового исследования (УЗИ) и диагностической лапароскопии .

Осмотр пациента с аппендицитом

Пациент с острым аппендицитом, как правило, находится в положении лежа на правом боку, согнув обе ноги в коленных и тазобедренных суставах. Такое положение ограничивает движение брюшной стенки, тем самым уменьшая интенсивность боли. Если пациент встает, то он придерживает правую подвздошную область рукой. Внешне больной выглядит удовлетворительно - кожные покровы слегка бледные, пульс учащен до 80 – 90 ударов в минуту.

Внешний вид больного в целом зависит от формы и эволюции аппендицита. При деструктивных формах кожные покровы резко бледные (бескровные), пульс учащается до 100 – 110 ударов в минуту, сознание может быть немного помрачено (пациент сонный, вялый, заторможенный). Язык, при этом, сухой и обложен серым налетом. При катаральном аппендиците – пациент относительно активен, способен самостоятельно передвигаться.

После внешнего осмотра врач приступает к пальпации. Живот пациента с аппендицитом немного вздут, а при наличии сопутствующего перитонита наблюдается выраженное вздутие и напряжение живота. При ярко выраженном болевом синдроме отмечается отставание правой части живота в акте дыхания. Ключевым симптомом при пальпации живота является локальная болезненность и защитное напряжение мышц живота в правом нижнем квадрате (проекция подвздошной области). Для того чтобы выявить болезненность при пальпации, врач сравнивает правую и левую часть живота. Пальпация начинается с левой части и далее против часовой стрелки врач ощупывает надчревную и правую подвздошную область. Доходя до последней, он отмечает, что в этой области мышцы живота более напряжены, чем в предыдущих. Также пациент указывает на выраженность болей именно в данной локализации. Далее врач приступает к выявлению аппендикулярных симптомов.

Диагностическими объективными симптомами при аппендиците являются:

• Симптом Щеткина-Блюмберга – врач надавливает на брюшную стенку в правой подвздошной области, после чего резко забирает руку. Данный маневр сопровождается усилением болей и еще большим напряжением мышц брюшной стенки.
• Симптом Ситковского – при повороте пациента на левый бок, боли в правом усиливаются. Этот симптом объясняется смещением слепой кишки и ее натяжением, что и усиливает боль.
• Кашлевой симптом – при покашливании пациента боли в правой подвздошной области (место проекции червеобразного отростка) усиливаются.
• Симптом Образцова (информативен при атипичном положении аппендикса) – сначала врач надавливает на правую подвздошную область, после чего просит больного поднять правую ногу. Это приводит к усилению болей.

Диагностическая лапароскопия при аппендиците

Иногда при стертой клинической картине аппендицита и при малоинформативных данных, полученных в ходе ультразвуковой диагностики, врач прибегает к методу диагностической лапароскопии. Необходимо сразу отметить, что лапароскопия может быть проведена и с целью удаления аппендикса. Однако вначале, для выяснения причин болей у пациента, лапароскопия проводится с диагностической целью, то есть, чтобы выяснить есть аппендицит или нет.

Лапароскопия – это вид малоинвазивного (малотравматичного) хирургического вмешательства, в ходе которого вместо скальпеля используются специальные эндоскопические инструменты. Основным инструментом является лапароскоп, который представляет собой гибкую трубку с оптической системой. Через него врач способен визуализировать на мониторе состояние органов внутри брюшной полости, а именно аппендикса. При этом лапароскопия позволяет визуализировать внутренние органы в тридцатикратном увеличении.

Троакаром или большой иглой в околопупочной области делается небольшой прокол, через который в брюшную полость подается углекислый газ (СО 2). Этот маневр позволяет расправить складки кишечника и более четко визуализировать аппендикс. Далее через это же отверстие вводят лапароскоп, который подсоединен к видеомонитору. Пользуясь специальным зажимом или ретрактором, который также введен в брюшную полость через отдельный прокол, врач отодвигает петли кишечника, чтобы лучше осмотреть аппендикс.

Признаками воспаления является гиперемия (покраснение) и утолщение отростка. Иногда он покрыт белесоватым слоем фибрина, что говорит в пользу развития деструктивных процессов. Если вышеперечисленные признаки присутствуют, то следует предполагать острый аппендицит. Помимо аппендикса врач осматривает конечный отдел подвздошной кишки, слепую кишку, придатки матки . Также внимательно следует осматривать правую подвздошную ямку на наличие воспалительного экссудата.

Анализы при аппендиците

Специфических анализов, которые бы указывали на острый аппендицит, не существует. В то же время, общий анализ крови указывает на наличие воспалительного процесса в организме, что совместно с другими проведенными исследованиями будет говорить в пользу диагноза острого аппендицита.

Изменениями в общем анализе крови при аппендиците являются:

• увеличение количества лейкоцитов более 9x10 9 – при катаральных формах более 12x10 9 , при деструктивных более 20x10 9 ;
• сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что означает появление в крови молодых форм лейкоцитов;
• лимфоцитопения – снижение числа лимфоцитов .

УЗИ при аппендиците

Ультразвуковую диагностику аппендицита проводят при наличии сомнений в диагнозе. Необходимо отметить, что информативность метода невысока - при катаральных формах аппендицита – 30 процентов, при деструктивных формах – до 80 процентов.
Объясняется это тем, что в норме червеобразный отросток на УЗИ не виден. Однако при воспалительном процессе стенки его утолщаются, что и создает видимость при исследовании. Чем длительнее инфекционный процесс, тем выраженнее деструктивные изменения аппендикса. Поэтому метод ультразвуковой диагностики наиболее ценен при аппендикулярных инфильтратах, хроническом аппендиците.

При простом воспалении на УЗИ отросток визуализируется как трубка со слоистыми стенками. При компрессии датчика на брюшную стенку отросток не сжимается и не изменяет своей формы, что говорит об его упругости. Стенки утолщены, что и обуславливает увеличение диаметра отростка по сравнению с нормой. В просвете отростка может присутствовать воспалительная жидкость, что четко видно при исследовании. При гангренозных формах аппендицита характерная слоистость исчезает.

Разрыв аппендикса приводит к излитию патологической жидкости в брюшную полость. В этом случае отросток перестает быть виден на УЗИ. Главным признаком в этом случае служит скопление жидкости, чаще всего в правой подвздошной ямке.

Эхопризнаками острого аппендицита являются:

• утолщение стенки аппендикса;
• инфильтрация аппендикса и илеоцекального перехода;
• исчезновение слоистости стенки отростка;
• скопление жидкости внутри аппендикса;
• скопление жидкости в подвздошной ямке, между петлями кишечника;
• появление пузырьков газа в просвете аппендикса.

Диагностика хронического аппендицита

Диагностика хронического воспаления червеобразного отростка проводится на основе исключения остальных заболеваний, которые имеют схожую клиническую картину, и наличие в анамнезе признаков острого аппендицита.

Основными заболеваниями, которые исключают при постановке диагноза хронического аппендицита, являются:

• хроническая форма панкреатита (воспаления поджелудочной железы);
• хроническая форма холецистита (воспаления желчного пузыря);
• хроническая форма пиелонефрита (воспаления почек);
• воспаление половых органов;
• доброкачественные и злокачественные опухоли живота.

Во время обследования больного с подозрением на хронический аппендицит врач назначает ряд исследований и анализов, которые выявляют косвенные признаки воспаления червеобразного отростка.

Исследования, которые проводятся при подозрении на хронический аппендицит

Тип исследования	Цель исследования	Возможные изменения при хроническом аппендиците
Общий анализ крови	выявить признаки воспаления.	умеренный лейкоцитоз ; увеличение СОЭ (скорость оседания эритроцитов ) .
Общий анализ мочи	исключить патологию органов мочевыделения.	нет патологических изменений.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости	выявить патологию червеобразного отростка; исключить патологию органов малого таза и живота.	утолщение (больше 3 миллиметров ) стенки аппендикса; расширение червеобразного отростка (диаметр более 7 миллиметров ); признак воспаления в виде повышенной эхогенности тканей.
Рентгенография кишечника с контрастным веществом	выявить признаки частичной или полной облитерации червеобразного отростка.	задержка контрастного вещества в просвете аппендикса; не прохождение контрастного вещества в полость червеобразного отростка; фрагментированное заполнение аппендикса.
Компьютерная томография брюшной полости	определить состояние аппендикса; исключить патологию других органов.	воспаление аппендикса и прилегающих тканей; увеличение размеров аппендикса и его стенок.
Диагностическая лапароскопия	визуальное подтверждение диагноза хронического аппендицита; исключение других патологий органов живота.	изменения червеобразного отростка из-за хронического воспаления (увеличение, искривление ); присутствие спаек между органами и тканями, окружающими аппендикс; водянка, мукоцеле, эмпиема червеобразного отростка; воспаление окружающих тканей.

Виды операций по удалению аппендицита

При аппендиците проводится операция, которая называется аппендэктомией. Во время этого хирургического вмешательства полностью удаляется воспаленный червеобразный отросток.

Существует два основных варианта операции при аппендиците. Первый вариант – это классическая полостная аппендэктомия, которая проводится путем лапаротомии . Лапаротомия означает разрезание передней брюшной стенки с последующим вскрытием полости живота. Этот вид хирургического вмешательства называется также открытым.

Второй вариант операции при аппендиците – это закрытая операция – лапароскопическая аппендэктомия. Она проводится с помощью специального инструмента, введенного в полость живота через небольшие отверстия. Каждый вид операции имеет свои особенности, плюсы и недостатки.

Удаление аппендицита классическим методом (классическая аппендэктомия)

В настоящее время при аппендиците чаще всего прибегают к классической операции по удалению аппендикса. Как и любая хирургическая операция, она имеет свои показания и противопоказания.

Показаниями для выполнения классической аппендэктомии являются:

• положительный диагноз острого аппендицита;
• острый аппендицит, осложненный перитонитом;
• аппендикулярный инфильтрат;
• хронический аппендицит.

В случае положительного диагноза острого аппендицита или присутствия признаков перитонита хирургическое вмешательство должно быть проведено в срочном порядке. При аппендикулярном инфильтрате полостная операция проводится только после курса консервативного лечения и является плановой. Обычно она назначается через несколько месяцев после купирования острого процесса. Хронический аппендицит также является показанием к плановой аппендэктомии.

К противопоказаниям для выполнения классической аппендэктомии относятся:

• пациент в состоянии агонии;
• письменный отказ больного от хирургического вмешательства;
• в случае плановой операции – выраженная декомпенсация сердечно-сосудистой и дыхательной системы, почек или печени .

Подготовка пациента к полостной аппендэктомии
Для проведения классической аппендэктомии больному не делают никакой особенной предоперационной подготовки. При выраженном водно-солевом дисбалансе и/или перитоните пациенту проводят внутривенное введение жидкостей и антибиотиков .
Весь операционный процесс классической аппендэктомии разделяется на несколько этапов.

Этапами операционного процесса классической аппендэктомии являются:

• подготовка операционного поля;
• создание доступа через переднюю брюшную стенку;
• ревизия органов брюшной полости и обнажение аппендикса;
• резекция (отсечение) червеобразного отростка;

Анестезия
Операции по удалению воспаленного аппендикса полостным методом чаще всего проводятся под общей анестезией. Пациента вводят в наркоз с помощью внутривенных и/или ингаляционных препаратов. Реже при классической аппендэктомии выполняют спинномозговую (эпидуральную или спинальную) анестезию.

Подготовка операционного поля
Подготовка операционного поля начинается с расположения пациента. Во время операции больной находится в горизонтальном положении – лежа на спине. Кожу передней стенки живота в области будущего разреза обрабатывают антисептиками – спиртом, бетадином (повидон-йод) или спиртовым раствором йода .

Создание доступа через переднюю брюшную стенку
Доступ через переднюю брюшную стенку при классической аппендэктомии зависит от места расположения аппендикса. Во время осмотра больного врач определяет точку максимальной болезненности. В этом месте и расположен червеобразный отросток. Исходя из этого, хирург выбирает самый подходящий доступ для его обнажения.

Вариантами доступов через переднюю брюшную стенку при полостной аппендэктомии являются:

• косой надрез по Волковичу-Дьяконову;
• продольный доступ по Ленандеру;
• поперечный доступ.

Косой надрез по Волковичу-Дьяконову чаще всего используется в операциях при аппендиците. Хирург визуально проводит линию от пупка к верхушке крыла подвздошной кости справа, разделив на три отрезка. В точке между средним и нижним отрезком он делает кожный разрез перпендикулярно этой линии. Разрез обычно не превышает 7 – 8 сантиметров. Одна треть длины разреза находится выше визуальной линии и две трети направлены книзу. Продольный доступ получают путем разрезания кожи в нижней части живота вдоль края правой прямой мышцы. Для поперечного доступа надрез выполняется параллельно реберной дуге в средней трети живота.
После рассечения кожных покровов следует послойное разделение всех тканей передней брюшной стенки.

Послойное разделение тканей передней брюшной стенки при полостной аппендэктомии

Слои тканей	Способ разделения
Подкожная жировая ткань	Разрез скальпелем.
Поверхностная фасция	Рассечение скальпелем.
Апоневроз наружной косой мышцы живота	Разрез специальными ножницами.
Наружная косая мышца живота	Смещение в сторону ретрактором (хирургическим инструментом для оттягивания мягких тканей ).
Внутренняя косая и поперечная мышца живота	Раздвижение двумя тупыми инструментами – сомкнутыми зажимами – параллельно мышечным волокнам или пальцами.
Предбрюшинная клетчатка (жировая ткань)	Смещение в сторону тупым предметом или руками.
Брюшина (внутренняя оболочка полости живота)	Захват двумя пинцетами или зажимами и рассечение между ними скальпелем.

После рассечения брюшины, ее края оттягиваются зажимами и прикрепляются к тканям операционного поля. Во время послойного разделения тканей на все перерезанные сосуды моментально накладываются швы для избегания больших кровопотерь.

Ревизия органов брюшной полости и обнажение аппендикса
Во вскрытой брюшной полости хирург своим указательным пальцем проводит ревизию толстого кишечника. Главным образом он обращает внимание на присутствие спаек и образований, которые могут помешать обнажению аппендикса. Если таковых нет, то врач вытягивает из полости живота слепую кишку, удерживая ее влажной марлей. Вслед за ней обнажается и воспаленный аппендикс. Остальная часть кишки и брюшная полость отгораживается влажной марлей. Если появляются трудности при высвобождении кишки или червеобразного отростка, разрез увеличивают. Во время всех манипуляций хирург оценивает состояние внутренних органов и брюшины, обращая внимание на любые морфологические дефекты.

Резекция червеобразного отростка
После обнаружения воспаленного аппендикса приступают к его резекции и наложению швов на дефекты в его брыжейке и слепой кишке. Шовным материалом выступают нити из кетгута или синтетического рассасывающегося материала.

Поэтапными манипуляциями резекции червеобразного отростка при классической аппендэктомии являются:

• наложение зажима на брыжейку аппендикса у его верхушки;
• прокалывание брыжейки у основания червеобразного отростка;
• наложение второго зажима на брыжейку вдоль аппендикса;
• наложение швов на сосуды брыжейки или их перевязка;
• отсечение брыжейки от аппендикса;
• наложение зажима у основания аппендикса;
• перевязывание отростка между зажимом и слепой кишкой;
• наложение специального шва на слепую кишку;
• отсечение аппендикса между зажимом и местом перевязки;
• погружение культи отростка в просвет кишки пинцетом или зажимом;
• затягивание шва на слепой кишке и наложение дополнительного поверхностного шва в виде буквы Z.

При аппендиците не всегда получается легко обнажить и вывести в просвет раны червеобразный отросток. Исходя из этого, резекцию аппендикса проводят двумя способами – антеградным и ретроградным. В большинстве случаев острого не осложненного аппендицита, когда отросток легко выводится наружу, оперируют антеградным способом. Этот способ считается стандартным. На первом этапе операции перевязывается и отсекается брыжейка червеобразного отростка. На втором этапе – перевязывают и отрезают сам аппендикс. Когда в брюшной полости обнаруживается множество спаек, которые затрудняют высвобождение отростка, прибегают к ретроградной аппендэктомии. Этапы резекции выполняют наоборот. Изначально производится резекция аппендикса от слепой кишки, и погружается его конец в просвет кишечника. Постепенно отсекаются все спайки, идущие от отростка к окружающим органам и тканям. И только затем перевязывается и отрезается брыжейка.

После резекции червеобразного отростка хирург производит санацию брюшной полости с помощью тампонов или электроотсоса. Если не было никаких осложнений, полость наглухо ушивается. При наличии особых показаний устанавливаются специальные дренажи.

Показаниями для дренирования брюшной полости при полосной аппендэктомии являются:

• перитонит;
• абсцесс в области аппендикса;
• воспалительный процесс в забрюшинной клетчатке;
• неполный гемостаз (остановка кровотечения);
• неуверенность хирурга в полном удалении отростка;
• неуверенность хирурга в надежном погружении культи аппендикса в слепую кишку.

Дренажи обычно представляют собой резиновые трубки или полоски, по которым эвакуируются продукты воспаления. Они помещаются в полость живота через дополнительный разрез. Обычно после аппендэктомии оставляется один дренаж в области удаленного аппендикса. Но при перитоните устанавливают дополнительный дренаж вдоль правого бокового канала брюшной полости. Как только общее состояние организма стабилизируется и исчезают признаки воспаления, дренажи удаляются. Это происходит примерно через 2 – 3 дня.

Закрытие операционного доступа выполняется послойно, в обратном направлении проведения разрезов.

Манипуляциями при закрытии операционного доступа являются:

• закрытие брюшины узловыми швами;
• удаление ретракторов и соединение мышечных волокон косой и прямой мышц живота;
• сближение концов апоневроза наружной косой мышцы живота без наложения швов;
• наложение рассасывающихся швов на подкожную клетчатку;
• наложение прерывистого шва на кожу из шелковых нитей.

Время проведения операции при аппендиците классическим способом в среднем составляет 40 – 60 минут. Наличие осложнений, выраженный спаечный процесс и нестандартное расположение червеобразного отростка могут продлить операцию на 2 – 3 часа. Восстановление общего состояния в послеоперационном периоде происходит в течение 3 – 7 дней. В первые 2 – 3 дня больной должен соблюдать постельный режим. Кожные швы снимаются через 7 – 10 дней с момента операции.

Лапароскопия аппендицита

К операциям при аппендиците относится также лапароскопическая аппендэктомия. Этот вид хирургического вмешательства считается малоинвазивным (малотравматичным), так как операционная рана небольших размеров. Удаление воспаленного отростка лапароскопическим методом имеет строгие показания и противопоказания.

К показаниям для лапароскопической аппендэктомии относятся:

• острый аппендицит в первые 24 часа от начала заболевания;
• хронический аппендицит;
• острый аппендицит у ребенка;
• острый аппендицит у пациентов, страдающих сахарным диабетом или ожирением высокой степени;
• желание больного быть оперированным лапароскопическим способом.

В отличие от классической операции по удалению червеобразного отростка, лапароскопическая аппендэктомия имеет более широкий ряд противопоказаний. Все противопоказания можно разделить на две группы – общие и местные.

Противопоказания для проведения лапароскопической аппендэктомии

Группа противопоказаний	Примеры
Общие противопоказания	беременность на третьем триместре; острые заболевания сердечно-сосудистой системы (острая сердечная недостаточность , инфаркт ); острая дыхательная недостаточность из-за обструкции легких ; патология свертываемости крови; противопоказания для общей анестезии.
Местные противопоказания	острый аппендицит сроком более 24 часов; генерализация (распространение ) перитонита; присутствие абсцесса или флегмоны в области аппендикса; выраженный спаечный процесс брюшной полости; необычное расположение червеобразного отростка; присутствие аппендикулярного инфильтрата.

Подготовка пациента к лапароскопической аппендэктомии
Лапароскопическая операция при аппендиците не требует никакой специальной подготовки больного и должна быть выполнена в самые короткие сроки от начала заболевания. Перед хирургическим вмешательством пациенту устанавливают капельницу с физиологическим раствором или раствором рингера и вводят антибиотики широкого спектра действия. В операционной врач-анестезиолог после введения внутривенной премедикации (успокаивающих лекарств) устанавливает эндотрахеальную трубку с ингаляционным наркозом. Все лапароскопические аппендэктомии обязательно проводятся под общей анестезией.

Техника лапароскопической аппендэктомии
Для удаления воспаленного червеобразного отростка используется медицинский прибор лапароскоп и специальные эндоскопические инструменты. Лапароскоп представляет собой гибкую трубку с оптической системой, которая позволяет визуализировать на мониторе происходящее внутри брюшной полости. Операция выполняется поэтапно и с большой осторожностью.

Этапами операционного процесса лапароскопической аппендэктомии являются:

• обеспечение операционного доступа;
• ревизия органов брюшной полости с обнаружением аппендикса;
• резекция червеобразного отростка с его брыжейкой;
• санация и дренирование брюшной полости;
• закрытие операционного доступа.

Обеспечение операционного доступа
В качестве операционного доступа при лапароскопической аппендэктомии выступают небольшие отверстия в передней брюшной стенке. Изначально делаются три разреза кожи и подкожной клетчатки длиной в 10 – 15 миллиметров. Через эти разрезы прокалывается передняя стенка живота. Два прокола располагаются ниже правого подреберья и соответствуют проекции слепой кишки. Третий прокол делают в районе лобка. В полученные отверстия устанавливаются троакары (металлические «трубки», через которые вводят эндоскопические инструменты).

Ревизия органов брюшной полости с обнаружением аппендикса
Через первый прокол полость живота наполняется углекислым газом, чтобы лучше визуализировать внутренние органы. Затем вводится лапароскоп и обследуется полость живота и ее содержимое. Если обнаруживаются осложнения, которые затрудняют дальнейшие манипуляции, они причисляются к противопоказаниям для лапароскопической аппендэктомии. Лапароскоп вынимается, а последующее удаление аппендикса выполняется классическим открытым методом.

Резекция червеобразного отростка с его брыжейкой
В отсутствие противопоказаний лапароскопическая операция продолжается. В остальные два отверстия вводятся эндоскопические инструменты, которыми проводят практически те же манипуляции по удалению червеобразного отростка, что и при полостной аппендэктомии. Брыжейка аппендикса зажимается и перевязывается или накладываются специальные титановые клипсы. Затем у основания аппендикса накладывается зажим и клипса, и делается разрез ножницами между ними. Отрезанный аппендикс извлекают через троакар наружу. Из-за лимитированного пространства все движения должны быть выполнены с особой осторожностью и профессионализмом.

Санация и дренирование брюшной полости
Лапароскопом подробно исследуется полость живота на наличие кровотечений и скопления патологических экссудатов. Электроотсос помогает удалить все жидкости и осушить полость. При особых показаниях брюшную полость дренируют.

Показаниями для дренирования брюшной полости при лапароскопической аппендэктомии являются:

• признаки перитонита;
• неполный гемостаз;
• неуверенность хирурга в достаточной резекции червеобразного отростка.

Дренажную трубку оставляют в одном из боковых проколов.

Закрытие операционного доступа
После завершения всех манипуляций и извлечения лапароскопа аккуратно удаляются по одному троакары. Затем ушивается подкожная клетчатка рассасывающимися нитями и накладывается шелковый шов на кожу.
Лапароскопическая аппендэктомия без осложнений обычно выполняется за 30 – 40 минут. Послеоперационное восстановление больного происходит достаточно быстро. Удаление дренажа производят на вторые сутки. Через 2 – 3 дня пациента выписывают домой с ограничением физической нагрузки на два месяца.
По сравнению с полостной аппендэктомией лапароскопическая операция имеет широкий ряд преимуществ.

Преимуществами лапароскопической операции при аппендиците являются:

• короткий период госпитализации и реабилитации;
• отсутствие больших косметических кожных дефектов;
• отсутствие выраженного болевого синдрома после хирургических манипуляций;
• не сильно травмируются ткани передней брюшной стенки;
• хорошо визуализируется брюшная полость, что позволяет проводить детальную санацию и выявлять сопутствующие патологии;
• быстро восстанавливается перистальтика толстого кишечника;
• нет строгого постельного режима;
• риск послеоперационных осложнений очень мал.

Несмотря на весь перечень положительных сторон, лапароскопическая аппендэктомия в настоящее время еще недостаточно часто используется в государственных больницах. Причиной этому служат ее некоторые недостатки.

К основным недостаткам лапароскопической операции при аппендиците относятся:

• необходимо специальное дорогостоящее оборудование и инструменты;
• необходим квалифицированный, обученный персонал;
• обязателен общий наркоз;
• у хирурга нет тактильной чувствительности;
• визуализация проходит в двухмерном пространстве.

Исходя из этих недостатков, в частности, дороговизне оборудования, чаще всего аппендицит оперируется классическим полостным методом.

Шрам после удаления аппендицита

После удаления швов на теле пациента остается шрам, размеры которого зависят от того, каким образом был удален аппендикс. При удалении аппендицита лапароскопическим методом остаются малозаметные рубцы небольших размеров, которые со временем (от года до трех лет) рассасываются. Наибольшую проблему для больных, особенно женского пола, представляют следы, которые остаются после традиционных полостных операций. Размер шва варьирует от 8 до 10 сантиметров и чаще всего он выглядит в виде горизонтальной линии, которая располагается выше линии белья. Если удаление аппендицита сопровождалось осложнениями, длина шва может достигать 25 сантиметров.

Как формируется послеоперационный рубец?
После удаления послеоперационных швов на теле больного остается след после разреза темно-бордового цвета. По мере заживания на месте разреза формируется рубец (примерно 6 месяцев). Рубец состоит из соединительной ткани, при помощи которой организм пытается заполнить рану, оставшуюся после операции. Соединительная ткань отличается повышенной плотностью. Именно поэтому послеоперационные шрамы более твердые на ощупь. Если восстановление пациента после хирургического вмешательства происходит без осложнений, то рана заживает первичным натяжением, и на теле остается неширокий плоский рубец.

Если после операции в ране началось воспаление, и врач делает повторный разрез, то шов заживает вторичным натяжением. В таких случаях возможно формирование рубцов неаккуратной формы, которые спустя длительное время заметно выделяются на теле.

На формирование окончательного внешнего вида рубца оказывают влияние и другие обстоятельства. Одним из первостепенных факторов является профилактический уход с использованием специальных средств.

Профилактический уход за «свежим» шрамом
Существуют специальные рассасывающие препараты, предназначенные для ухода за «свежими» рубцами. Их использование не позволит полностью избавиться от шрама, но поможет сделать его менее заметным. После курса применения правильного выбранного средства шрам становится не таким высоким и объемным, светлеет и делается более мягким.
Начинать использовать такие препараты необходимо сразу после того как послеоперационная рана затянулась, и с ее поверхности исчезли все корочки.

Средства для профилактического ухода за шрамом

Наименование	Эффект	Применение
Стратадерм	Гель формирует на поверхности шрама пленку, которая защищает его от внешней среды и обеспечивает достаточное увлажнение. В результате этого рубец становится более гладким и мягким.	Наносится на вымытую и подсушенную кожу 2 раза в день. Для достижения эффекта требуется от 2 до 6 месяцев ежедневного использования.
Медерма	Активные компоненты мази хорошо увлажняют и питают рубцовую ткань, вследствие чего она становится более мягкой. Также препарат улучшает кровообращение в зоне шва, что ускоряет процесс заживления.	Наносится массажными движениями до момента полного впитывания. В день рубец обрабатывается 3 – 4 раза. Курс необходимо продолжать от 3 месяцев до полугода.
Контрактубекс	Тормозит формирование рубцовой ткани. Увлажняет и питает кожу шва. Обеспечивает защиту от инфекций.	Наносится легкими движениями тонким слоем по 3 раза в день. Применять на протяжении 3 – 6 месяцев.
Дерматикс	Смягчает кожу и образует на поверхности шрама защитный слой. В результате этого рубец формируется более ровным и эластичным.	Втирается в область рубца дважды в день на протяжении полугода.
Келофибраза	Убирает чувство стянутости в зоне шва. Улучшает циркуляцию крови, смягчает и выравнивает послеоперационный шов.	Наносится на кожу, после чего зону шва необходимо помассировать. При больших и глубоких рубцах рекомендуются компрессы на ночь. Использовать 2 – 3 месяца.

Борьба со зрелыми шрамами
Если на протяжении полугода после операции не проводилась профилактика или она оказалась неэффективной, на теле пациента остается шрам с выраженными формами и размерами. Так как за 6 месяцев рубец «взрослеет», использование рассасывающих препаратов в дальнейшем нецелесообразно. Для борьбы со зрелыми шрамами существуют другие, более радикальные методы. Большинство из них не способно полностью устранить этот косметический дефект, но позволяет значительно улучшить внешний вид рубца, делая его более аккуратным и не таким заметным.

Методами, которые помогут улучшить внешний вид зрелого шрама, являются:

• Хирургическая пластика. Метод предполагает повторное рассечение рубца, для того чтобы сделать на его месте более аккуратный шов. В некоторых случаях в область застаревшего шва вводится жировая ткань пациента с других участков тела. Заживая, шрам превращается в тонкую и почти незаметную полоску.
• Шлифовка лазером. При помощи лазера проводится «выпаривание» рубцовой ткани. Это способствует формированию нового эпителиального слоя, который делает шрам более гладким и не таким заметным.
• Криодеструкция. Воздействие на шрам жидким азотом , в результате чего он замораживается и превращается в волдырь. Через некоторое время пузырь покрывается сухой коркой и отпадает. На месте волдыря остается небольшая припухлость розового цвета, которая впоследствии светлеет и уменьшается в размерах.
• Дермабразия. При помощи специального абразивного вещества разрушаются верхние слои рубцовой ткани, в результате чего рубец становится не таким выраженным.
• Химический пилинг. На поверхность рубца наносятся препараты высокой концентрации, которые размягчают шрам и делают его более тонким.

Лечение хронического аппендицита

При хроническом аппендиците врачи не руководствуются единой тактикой лечения. Степень выраженности воспалительного процесса и клиническая симптоматика способствуют выбору между консервативным и хирургическим методом лечения.

Консервативный метод лечения хронического аппендицита

В случае хронического аппендицита со слабовыраженным болевым синдромом и редкими периодами обострения прибегают к консервативному методу лечения. Этот метод представлен медикаментозной терапией и физиотерапевтическими процедурами. Также при хроническом аппендиците необходимо следовать определенной диете .

Основными пунктами диеты при хроническом аппендиците являются:

• исключить острую, жареную, соленую и жирную пищу;
• отказаться от газированных напитков;
• снизить потребление приправ и пряностей до минимума;
• исключить кофе и крепкий черный чай;
• соблюдать баланс жиров, белков и углеводов;
• пятикратное суточное питание небольшими порциями.

Соблюдение диеты при остром аппендиците способствует устранению большинства кишечных расстройств и нормализации пищеварения. Это обеспечивает улучшение качества жизни пациента.

Существует большое количество лекарственных средств, которые используются при лечении хронического воспаления червеобразного отростка.

Основные медикаментозные препараты, применяемые в лечении хронического аппендицита

Запрещенными продуктами в период реабилитации являются:

• мясо и рыба с высоким процентом жира;
• маргарин и другие виды модифицированных жиров;
• продукты, зажаренные или запеченные до сильной корочки;
• кондитерские изделия с большим количеством крема;
• газированные и/или алкогольные напитки;
• продукты, содержащие большое количество химических добавок (красителей, усилителей вкуса);
• соления и маринады промышленного или домашнего приготовления;
• бобовые (в ограниченном количестве могут употребляться с 5 – 6 недели реабилитации).

Употребление требуемого объема жидкости
Первые 3 – 7 дней пациенту необходимо выпивать в сутки не менее полутора литров жидкости. Основной объем должен приходиться на чистую воду без газов. Впоследствии суточное количество жидкости не должно быть меньше, чем 2 литра. Со второй недели разрешены различные самостоятельно приготовленные соки из овощей и фруктов, отвары шиповника , некрепкие чаи.

Дыхательная гимнастика после операции
Упражнения для нормализации дыхания необходимо начинать сразу после операции. Дыхательная гимнастика позволяет ускорить процесс вывода анестетиков из организма и предотвратить развитие интоксикации . Также тренировка дыхания является действенной профилактической мерой против пневмонии , которая относится к распространенным осложнениям после хирургического вмешательства.
Все упражнения проводятся полусидя в кровати, а впоследствии стоя. Вдохи необходимо делать через нос, вдыхая при этом максимально глубоко. Выдохи осуществляются через рот. При этом выдох следует делать громким и длиннее вдоха в 3 раза. Не стоит допускать излишнего мышечного напряжения во время занятий. Гимнастика проводится по несколько раз в день.

Упражнениями дыхательной гимнастики являются:

• правую руку необходимо положить на грудь, осуществляя во время выдоха слабое надавливание;
• руки следует расположить под грудью на ребрах, сдавливая грудную клетку с обеих сторон при выдохе;
• на вдохе нужно поднимать оба плеча, на выдохе опускать их;
• поочередное поднятие и опускание правого, затем левого плеча;
• с вдохом необходимо поднимать руки вверх, с выдохом их опускать.

Кроме этих упражнений для нормализации дыхания пациенту следует каждый час надувать шарики. Также можно выдыхать в бутылку через трубочку, растягивая один выдох на 20 – 30 секунд.

Самомассаж
После операции, находясь в постели, пациенту рекомендуется самостоятельно массировать мочки ушей, виски, лоб, ладони и другие части тела, до которых он дотягивается. Такие действия позволят активизировать кровообращение и устранить онемение тела. Массирование проводится подушечками пальцев круговыми движениями без надавливания.

В целях профилактики запоров рекомендуется проводить самомассаж живота, так как массирование мышц улучшает перистальтику кишечника. Процедура проводится в 3 этапа в положении лежа.

Этапами самомассажа являются:

• Пациент должен привести ноги к животу и делая упор на стопы раскинуть колени в стороны. После этого необходимо начать поглаживание живота обеими руками, двигаясь от ребер к области паха. Действия должны быть плавными и мягкими.
• В течение 2 – 3 минут следует совершать круговые движения в области пупка. Направление движений должно соответствовать ходу часовой стрелки, а усилие быть немного больше, чем в предыдущем упражнении. Массирование выполняется руками, положенными одна на другую.
• После этого нужно перейти к массированию нижней части живота, двигаясь по часовой стрелке от правой стороны к левой. Зону шва массировать нельзя.

Ограничение физических нагрузок
Для того чтобы послеоперационный шов заживал без осложнений, пациенту необходимо придерживаться щадящего режима физических нагрузок. Сразу после операции запрещено поднимать тяжести, вес которых превышает 3 килограмма. Эта рекомендация актуальна для следующих 2 – 3 месяцев. Из спортивных занятий в первый месяц разрешены только прогулки на свежем воздухе и несложные упражнения, в которых не задействованы мышцы пресса. Затем можно заниматься плаванием, спортивной ходьбой, аэробикой. Те виды спорта, которые подразумевают поднятие тяжестей или чрезмерную физическую активность, не разрешены на протяжении 5 – 6 месяцев.

Больничный лист после удаления аппендицита

Операция по поводу аппендицита предполагает восстановительный период, в течение которого пациенту предписывается домашний режим. Поэтому людям, перенесшим удаление аппендикса, полагается больничный лист. Продолжительность больничного определяется врачом, который учитывает состояние пациента, тип перенесенной операции и характер профессиональной деятельности больного.

Чаще всего длительность больничного отдыха после стандартных операций не превышает 10 дней. При аппендиците с различными формами осложнений продолжительность больничного составляет минимум 15 – 20 дней.

Если пациенту после выписки из больницы был предоставлен отдых, к примеру, на 10 дней, но в течение этого срока его состояние ухудшается, больничный продлевается. При предоставлении больничного листа врач учитывает также действующее законодательство.

Максимальный срок справки, которую доктор может выписать самостоятельно, не превышает 30 дней. Если в течение этого срока состояние больного не нормализовалось, и он не может выйти на работу, продление больничного осуществляется после согласования со специальной врачебной комиссией.

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом. Врач должен выяснить причину клинической картины острого живота. Предоперационный диагноз острого аппендицита должен быть установлен с вероятностью 85%, что зависит от локализации червеобразного отростка, продолжительности симптомов, а также возраста и пола больного.

Острый мезентериальный аденит.

Наиболее часто наблюдается в детстве; характерна недавно перенесенная, инфекция верхних дыхательных путей и генерализованная лимфаденопатия.

Острый гастроэнтерит.

Заболевание главным образом вирусной этиологии, сочетающееся с диареей, спастической болью в животе и релаксацией между гиперперистальтическими волнами. Гастроэнтерит, вызванный сальмонеллами, является результатом употребления зараженной пищи; характерен для группы больных, утративших трудоспособность. Заболевание, вызванное возбудителем Salmonella typhosa, наблюдается редко; отмечаются такие проявления, как сыпь, несоответствующая брадикардия, лейкопения и положительные результаты выделения культуры.

Заболевания репродуктивной системы у мужчин.

Заболеваниями, которые имитируют абдоминальную боль, могут быть следующие: перекрут тестикул, эпидидимит и семенной везикулит.

Меккелев дивертикул.

Может вызвать симптомы, подобные предоперационной клинической картине острого аппендицита. Требует дивер-тикулэктомии, иногда резекции кишечника.

Инвагинация.

Наиболее распространена у детей до 2 лет. Характерные признаки: желеобразный стул, перемежающиеся приступы спастической боли, пальпируемая в правом нижнем квадранте живота масса, имеющая форму сосиски. Исходно производят попытку редуцировать инвагинацию с помощью бариевой клизмы.

Острый илеит или региональный энтерит.

Ассоциируют с диареей, часто с длительным анамнезом. Однако анорексия, тошнота и рвота нетипичны. При обнаружении при лапаротомии показана аппендэктомия с целью уменьшения последующих неблагоприятных симптомов (не следует выполнять операцию, если в процесс вовлечена слепая кишка, так как увеличивается риск появления послеоперационного свища).

Пептическая язва, подвергшаяся перфорации.

Распространение содержимого верхнего отдела желудочно-кишечного тракта на ложе правой половины толстой кишки (при быстром закрытии перфорационного отверстия) вызывает проявление значительной симптоматики со стороны правого нижнего квадранта.

Дивертикулит или перфоративная карцинома толстой кишки.

Требуют проведения диагностической операции.

Воспаление жирового привеска сальника (ободочной кишки).

Представляет собой вторичный инфаркт в результате перекрута. Характерна боль, но перитонит или обтурация отсутствуют.

Инфекция мочевыделительного тракта.

Болезненность в правом костовертебральном углу и бактериурия.

Камень в мочеточнике.

Присутствуют гематурия и иррадиирующая боль в мошонку или половые губы. Пиелография подтверждает диагноз.

Первичный перитонит

, который лечат с помощью антибиотиков, после проведенного парацентеза показывает простую грамположительную флору

Пурпура Шёнляйна-Геноха.

Появляется спустя несколько недель после стрептококковой инфекции; ассоциируют с пурпурой, болью в суставах и нефритом.

Иерсиниоз.

Передается через зараженную пищу, имитирует аппендицит. Campylobacter jejuni обусловливает диарею и боль, кроме того, отмечаются положительные результаты выделения культуры.

Гинекологические заболевания.

Воспалительное заболевание органов малого таза, особенно двустороннее, связывают с болью в нижней половине живота и болезненными сокращениями шейки матки, появляющимися в период между менструациями; окрашивание по Граму выделений из влагалища показывает наличие грамотрицательных диплококков. Разрыв граафова пузырька имитирует аппендицит, сопровождается излиянием достаточного количества крови и жидкости в полость малого таза и появляется в период овуляции. Разрыв при эктопической беременности: присутствуют тубоовариальная масса и гиповолемия; при кульдоцентезе получают кровь, не содержащую сгустки. Для диагностики полезна лапароскопия.

Другая патология.

Перфорации стенки кишки инородными телами, окклюзия мезентериальных сосудов, плеврит, локализованный в правом нижнем отделе грудной клетки, острый панкреатит, гематома брюшной стенки.

ОТБОР ГРУПП при подозрении на острый аппендицит

Группа молодого возраста.

Типично быстрое прогрессирование болезни, характеризующееся высокой лихорадкой и рвотой, с более частыми случаями прободения червеобразного отростка во время постановки диагноза (15-50%).

Группа пожилого возраста.

Характерно обманчиво спокойное течение заболевания, отмечают высокую частоту сопутствующих болезней, поэтому в период постановки диагноза наблюдают от 67 до 90% случаев перфорации аппендикса.

Беременные.

Постановка диагноза у беременных более трудна ввиду смещения червеобразного отростка кверху и латерально беременной маткой. Боль, тошнота, лейкоцитоз - обычные проявления нормально протекающей беременности, однако сдвиг в лейкоцитарной формуле влево указывает на острый процесс. Материнская смертность незначительна. Эмбриональная смертность колеблется в целом от 2 до 5%. Такой высокий показатель, как 35%, наблюдается при сочетании беременности, аппендикулярной перфорации и перитонита.

Видео ролики по хирургическим симптомам острого аппендицита

• Просмотреть видео ролик " " в ОНЛАЙН режиме.
• Просмотреть видео ролик " " в ОНЛАЙН режиме.
• Просмотреть видео ролик " " в ОНЛАЙН режиме.
• Просмотреть видео ролик " " в ОНЛАЙН режиме.
• Просмотреть видео ролик " " в ОНЛАЙН режиме.
• Просмотреть видео ролик " " в ОНЛАЙН режиме.

Показания к операции при остром аппендиците

Экстренной операции подлежат все больные, у которых установлен диагноз острого аппендицита.
При затруднениях в постановке диагноза рекомендуется проведение дополни-тельных методов исследования (лапароскопического, ультразвукового, повторный анализ крови) и пристальное динамическое наблюдение за больным в стационаре в течение нескольких часов с момента поступления. Если по истечении этого времени диагноз остается неясным и нельзя исключить острый аппендицит, показана диагностическая лапаротомия.
Противопоказанием к операции является наличие аппендикулярного инфильтрата без при-знаков абсцедирования и перитонита.

Подготовка к операции

1. Опорожнение желудка и мочевого пузыря.
2. Бритье операционного поля.
3. Премедикация, включающая 1 мл 2% раствора промедола и 1-2 мл 1% раство-ра димедрола. Сердечные т другие средства по соответствующим показаниям.
При наличии выраженной картины перитонита - объем и характер предоперационной подготовки представлен в разделе "Перитонит".

Тактика во время операции

Операция проводится под местной инфильтрационной анестезией по А.В.Вишневскому. Общее обезболивание показано детям, лицам с повышенной реактивно-стью и непереносимостью к новокаину, при перитоните и технических трудностях. Типич-ным является доступ Волковича - Дьяконова. При признаках распространенного перитонита показана срединная лапаротомия.
1. При остом катаральном аппендиците выполняется аппендэктомия с зашивани-ем раны брюшинной стенки наглухо.
2. При флегмонозной форме воспаления отростка без выпота после аппендэкто-мии рана также зашивается наглухо. При наличии выпота после санации брюшная полость дренируется силиконовым дренажом.
3. При гангренозном аппендиците аппендэктомия завершается дренированием брюшинной полости трубкой или ниппельным дренажом для подведения антибиотиков. Во всех случаях деструктивного аппендицита с большим количеством выпота в брюшную по-лость необходимо взять посев на определение чувствительности флоры к антибиотикам и тщательно осушить содержимое. В брюшную полость вводят силиконовый трубчатый дре-наж для антибиотиков. В отдельных случаях (некротическая ткань в ложе отростка, неуве-ренность в гемостазе, вскрытие аппендикулярного абсцесса, воспалительная инфильтрация стенки слепой кишки, ретроцекальное расположение червеобразного отростка и др.) показа-но дренирование брюшной полости с подведением к ложу отростка мягкого перчаточно-марлевого дренажа (Penrose) или "сигарообразного" дренажа.
4. При перфоративном аппендиците производится аппендэктомия, санация брю-шинной полости (раствором фурациллина и др.) и дренирование правой подвздошной об-ласти одним из наиболее часто применяемых дренажей (силиконовая трубка, дренаж Penrose или "сигарообразный" дренаж). При разлитом перитоните кроме того проводится дрениро-вание полости малого таза и левой подвздошной области.
5. Несоответствие клинической картины заболевания с морфологическими на-ходками в отростке диктует необходимость проведения ревизии для установления патоло-гии других органов брюшной области (острый аднексит, сальпингоофарит, пельвиоперито-нит, прервавшаяся внематочная беременность, разрыв яичника, дивертикул Меккеля, тер-минальный илеит, прободная гастродуоденальная язва, острый холецистит, т др.). Выпот с примесью желчи свидетельствует о патологии желчных путей, с примесью остатков пищи и слизи - о прободной язве желудка, геморрагический выпот - о панкреонекрозе, кишечной непроходимости или мезентериальном тромбозе.
6. При обнаружении крови брюшинной полости вначале необходимо исключить прервавшуюся внематочную беременность, разрыв кисты яичника и повреждение органов (печень, селезенка, брыжейка кишечника и др.). Характер заболевания и объем операции уточняется при срединной лапаротомии.

Послеоперационный период

1. Диета: 1-3 день стол 0, 16, 17, с 4-го дня стол 19.
2. После операции по поводу катарального и флегмонозного аппендицита с на-глухо ушитой брюшной раной разрешается вставать и ходить на 2-3 день.
3. Если операция закончена введением микроирригатора, то вставать и ходить раз-решается после его удаления.
4. Дренажные трубки и микроирригаторы удаляются на 3-4 день.
5. Дренажи резино - марлевые подтягиваются на 3 день, удаляются или меняются на 4-5 день.
6. Всем больным в первые сутки после операции вводится промедол 2% раствор - 1мл 1-2 раза.
7. Антибиотики широко спектра действия вводятся внутримышечно и внутрибрю-шинно при деструктивных формах аппендицита и перитонита.
8. Объем инфузионной терапии определяется в зависимости от характера осложне-ний и клинического течения.
9. Сердечно-сосудистые препараты применяются по показаниям.
10. Швы снимаются на 6-7 день.
11. При неосложненных формах и благоприятном течении послеоперационного пе-риода больные выписываются на 7-8 день. При местном и разлитом перитоните сроки пре-бывания в стационаре удлиняются.

Осложнения острого аппендицита

1. Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат воспаленных органов и тка-ней, состоящей из червеобразного отростка, сальника, слепой кишки и прилегающих петель кишечника. Инфильтрат довольно четко формируется к 3-4 дню с момента заболевания. Дифференциальный диагноз следует проводит с опухолью слепой кишки, придатков матки и забрюшинного пространства. Лечение - консервативное (покой, холод, диета - столы 18, 19, антибиотики, новокаиновая паранефральная блокада или блокада по Школьникову, хлори-стый кальций; при тазовом расположении инфильтрата - клизмы из настоя ромашки, эвка-липта, геморроидальные свечи. Позднее - УВЧ, диатермия, протеолитические ферменты. Переход к тепловым процедурам необходим лишь после стихания острых воспалительных явлений (нормализация температуры, лейкоцитоза). Операция при аппендикулярном ин-фильтрате противопоказана. Если во время операции обнаружится плотный аппендикуляр-ный инфильтрат, то его разрушение не допускается, к нему подводят марлевые турунды для отграничения и дренажную трубку для введения антибиотиков. Исходы инфильтрата: а) рас-сасывание в течение 2-3 недель. Плановая аппендэктомия может быть выполнена через 3-6 месяцев. Рецидив приступа острого аппендицита является показанием к немедленной ап-пендэктомии; б) нагноение с образованием аппендикулярного абсцесса.
2. Аппендикулярный абсцесс диагностируется на основании ухудшения общего состояния, высокой интерметтирующей температуры, усиления локальной болезненности, увеличения инфильтрата в объеме, его размягчения. Ухудшаются показатели крови (высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево). Показано проведение ультразвукового исследова-ния брюшной полости. Лечение - оперативное. Обезболивание общее. Оперативный доступ выбирается в зависимости от локализации абсцесса. Разрез должен проводится на участке, где произошло спаяние париетального листка брюшины с пиогенной капсулой (внебрю-шинно). Такой подход предупреждает попадание гноя в свободную брюшную полость. По-сле разреза и эвакуации гноя проводится ревизия полости для обнаружения отростка. Поиск червеобразного отростка не является самоцелью, однако, если он лежит свободно, его следу-ет удалить. Полость абсцесса дренируется сигарообразным (В.В.Федоров) дренажом. Анти-биотики вводятся с учетом чувствительности микрофлоры.
Если периаппендикулярный абсцесс своевременно не вскрывается оперативным путем, он может явиться причиной сепсиса, разлитого перитонита. В отдельных случаях возможно выздоровление больных вследствие опорожнения абсцесса в просвет кишки.
3. Разлитой перитонит.

Послеоперационные осложнения

А. Ранние:
1. Осложнения раны брюшной стенки:
а) гематома;
б) инфильтрат:
в) нагноение.

2. Осложнения в брюшной полости:
а) кровотечение;
б) инфильтрат илеоцекальной области;
в) абсцесс (межкишечный, поддиафрагмальный, Дугласова пространства);
г) перитонит;
д) спаечная непроходимость;
е) пилефлебит:
ж) абсцесс печени.

3. Осложнения общего характера:
а) пневмония;
б) сердечно-сосудистая непроходимость;
в) тромбофлебит, тромбоэмболия;
г) сепсис.
Б) Поздние:
1. кишечные свищи;
2. спаечная непроходимость;
3. послеоперационные грыжи.

1. При гематоме, инфильтрате и нагноении раны брюшной полости стенки сни-маются 1-2 шва, рана разводится и дренируется.
2. Кровотечения в брюшную полость чаще возникают из брыжейки отростка. Ди-агностируется кровотечение на основании общих признаков (бледность, липкий пот, тахи-кардия, снижение артериального давления и гемоглобина, уменьшение объема циркулирую-щей крови и гематокрита) и местных симптомов: болезненность при пальпации, выражен-ный симптом Щеткина -Блюмберга при мягкой брюшной стенке, поступление крови по дре-нажу брюшной полости. Лечение - срочная релапаротомия, лигирование кровоточащего со-суда и дренирование.
3. Инфильтрат илеоцекальной области разрешается назначением тепловых про-цедур, новокаиновых блокад, УВЧ, антибиотикотерапии.
4. Абсцессы (поддиафрагмальные, межкишечные, внутритазовые) диагностиру-ются на основании тяжелого септического состояния, высокой температуры, лейкоцитоза со сдвигом лейкоформулы влево, наличия ограниченного болезненного опухолевидного обра-зования в брюшной полости.
Для поддиафрагмального абсцесса характерно высокое стояние купола диафрагмы, горизонтальный уровень жидкости и ослабленное дыхание при аускультации грудной клет-ки на соответствующей стороне, чаще справа.
При тазовом абсцесса ректально определяется болезненный инфильтрат впереди пря-мой кишки.
Лечение абсцессов - оперативное. Обезболивание - общее. Вскрытие поддиафраг-мального абсцесса осуществляется чрезплеврально или внеплеврально с обязательной пред-варительной пункцией. После вскрытия абсцесса и эвакуации гноя рана дренируется трубкой и турундой с активным отсасыванием содержимого.
При межкишечном абсцессе выполняется лапаротомия, удаление гноя и дренирование полости абсцесса.
Тазовый абсцесс вскрывается через переднюю стенку прямой кишки или задний свод влагалища.
5. Лечение перитонита и спаечной непроходимости отражено в соответствующих разделах.
6. Пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены) является одним из тяжелых осложнений острого аппендицита. Лечение пилефлебита: массивные дозы анти-биотиков широко спектра, антикоагулянты, противостафилококковая плазма и гаммаглобу-лин, введение лекарственных препаратов в пупочную вену.
Лечение абсцессов печени - хирургическое по общепризнанной методике.

Реабилитация

При неосложненных формах острого аппендицита трудоспособность восстанавливает-ся через 3-4 недели. Лица, выполняющие тяжелый физический труд, нуждаются в переводе на легкую работу сроком на 1-1,5 месяцев. После длительного дренирования брюшной по-лости сроки нетрудоспособности увеличиваются, продолжительность которых зависит от характера и тяжести перенесенных осложнений.
Статью подготовил MedUniver

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Аппендэктомию относят к числу наиболее частых вмешательств на органах брюшной полости. Она заключается в удалении воспаленного червеобразного отростка, поэтому аппендицит – основное показание к операции. Воспаление аппендикса встречается у людей молодого возраста (преимущественно 20-40 лет) и у детей.

Аппендицит представляет собой острое хирургическое заболевание, проявляющееся болью в животе, симптомами интоксикации, повышением температуры тела, рвотой. При кажущейся простоте диагноза, порой подтвердить или опровергнуть наличие этого заболевания довольно сложно. Аппендицит – «мастер маскировки», он может симулировать множество других болезней и иметь совершенно нетипичное течение.

Червеобразный отросток отходит в виде узкого канала от слепой кишки. В раннем детском возрасте он участвует в местном иммунитете благодаря лимфоидной ткани в его стенке, но с возрастом эта функция утрачивается, и отросток представляет собой практически бесполезное образование, удаление которого не несет каких-либо последствий.

Причина воспаления аппендикса до сих пор точно не определена, существует масса теорий и гипотез (инфекции, обтурация просвета, нарушение трофики и т. д.), но при его развитии выход всегда один – операция.

По характеру изменений в червеобразном отростке выделяют деструктивные (флегмонозный, гангренозный) и недеструктивные (катаральный, поверхностный) формы заболевания. Острый гнойный аппендицит, когда в стенке аппендикса и его просвете скапливается гной, а также гангренозный вариант, признаком которого является некроз (гангрена) отростка, считаются наиболее опасными, так как вероятен перитонит и другие опасные осложнения.

Отдельное место принадлежит хроническому аппендициту, который возникает как результат перенесенного катарального, не оперированного. Этот вид воспаления сопровождается периодическими обострениями с болью, а в брюшной полости развивается спаечный процесс.

Аппендикулярный инфильтрат представляет собой воспалительный процесс, при котором происходит слияние аппендикса с окружающими участками кишечника, брюшиной, сальником. Инфильтрат носит ограниченный характер и, как правило, требует предварительного консервативного лечения.

Особую группу больных составляют дети и беременные женщины. У детей заболевание практически не встречается до года. Наибольшие диагностические трудности возникают у маленьких пациентов до 5-6 лет, которые с трудом описывают свои жалобы, а специфические признаки выражены меньше, чем у взрослых.

Беременные женщины подвержены воспалению аппендикса больше остальных по ряду причин: склонность к запорам, смещение органов брюшной полости увеличивающейся маткой, снижение иммунитета при изменении гормонального фона. Беременные женщины более склонны к деструктивным формам, которые чреваты гибелью плода.

Показания и подготовка к операции

Аппендэктомия относится к числу вмешательств, которые в большинстве случаев проводятся в экстренном порядке. Показание – острый аппендицит. Планово операция по удалению аппендикса проводится при аппендикулярном инфильтрате после стихания воспалительного процесса, примерно через 2-3 месяца от начала заболевания. В случае нарастания симптомов интоксикации, разрыва абсцесса с перитонитом больной нуждается в экстренном хирургическом лечении.

Противопоказаний к аппендэктомии не существует, кроме случаев агонального состояния больного, когда проведение операции уже не целесообразно. Если врачи приняли выжидательную тактику в связи с аппендикулярным инфильтратом, то в числе противопоказаний к операции могут быть тяжелые декомпенсированные заболевания внутренних органов, но за время консервативного лечения состояние больного может быть стабилизировано в такой мере, чтобы он смог перенести вмешательство.

Операция длится обычно около часа, возможен как общий наркоз, так и местная анестезия. Выбор обезболивания определяется состоянием больного, его возрастом, сопутствующей патологией. Так, у детей, лиц с избыточной массой тела, предполагающей большую травматизацию при проникновении в полость живота, при нервном перевозбуждении и психических заболеваниях предпочтителен общий наркоз, а у худощавых молодых людей в некоторых случаях возможно удаление аппендикса при местном обезболивании. Беременные женщины ввиду негативного влияния общего наркоза на плод также оперируются под местной анестезией.

Экстренность вмешательства не предполагает достаточного времени для подготовки пациента, поэтому обычно проводится необходимый минимум обследований (общий анализ крови, мочи, коагулограмма, консультации узких специалистов, УЗИ, рентген). Женщинам для исключения острой патологии придатков матки необходим осмотр гинеколога, возможно – с ультразвуковым исследованием. При высоком риске тромбоза вен конечностей, последние бинтуются перед операцией эластичными бинтами.

Перед операцией катетеризируеся мочевой пузырь, удаляется содержимое из желудка, если больной ел позднее 6 часов перед операцией, при запорах показана клизма. Подготовительный этап должен длиться не более двух часов.

Когда диагноз не вызывает сомнений, пациент доставляется в операционную, проводится наркоз, готовится операционное поле (сбривание волос, обработка йодом).

Ход операции

Классическая операция по удалению аппендицита проводится через разрез передней стенки живота в правой подвздошной области, сквозь который выводится слепая кишка с аппендиксом, он отсекается, а рана ушивается наглухо. В зависимости от особенностей расположения аппендикса, его длины, характера патологический изменений выделяют антеградную и ретроградную аппендэктомию.

Ход операции включает несколько этапов:

• Формирование доступа к пораженной зоне;
• Выведение слепой кишки;
• Отсечение червеобразного отростка;
• Послойное ушивание раны и контроль гемостаза.

Чтобы “добраться” к воспаленному аппендиксу производят стандартный разрез длиной около 7 см в правой подвздошной области. Ориентиром служит точка Мак-Бурнея. Если мысленно провести отрезок от пупка до правой верхней ости подвздошной кости и разделить его на три части, то эта точка будет лежать между внешней и средней третями. Разрез проходит под прямым углом к полученной линии через указанную точку, треть его располагается над, две трети – под указанным ориентиром.

слева – традиционная открытая операция, справа – лапароскопическая операция

После того, как хирург рассек кожу и подкожную жировую клетчатку, ему предстоит проникнуть в полость живота. Фасции и апоневроз косой мышцы разрезаются, а сами мышцы отодвигаются в стороны без разреза. Последним препятствием становится брюшина, которая рассекается между зажимами, но предварительно врач убедится, что в них не попала стенка кишечника.

Вскрыв брюшную полость, хирург определяет наличие препятствий в виде спаек и сращений. Когда они рыхлые, то просто разделяются пальцем, а плотные, соединительнотканные, рассекаются скальпелем или ножницами. Далее следует выведение участка слепой кишки с червеобразным отростком, для чего хирург осторожно тянет стенку органа, извлекая его наружу. При проникновения в живот, там возможно обнаружение воспалительного экссудата, который удаляется салфетками либо электроотсосом.

аппендэктомия: ход операции

Извлечение аппендикса производится антеградно (типичный вариант) и ретроградно (реже). Антеградное удаление подразумевает перевязку сосудов брыжейки, затем на основание аппендикса накладывается зажим, отросток ушивается и отсекается. Культя погружается в слепую кишку, а хирургу остается наложить швы. Условием для антеградного удаления аппендикса считается возможность беспрепятственного выведения его в рану.

Ретроградная аппендэктомия производится в другой последовательности: сначала отсекается отросток, культя которого погружается в кишку, накладываются швы, а затем поэтапно ушиваются сосуды брыжейки и она отсекается. Необходимость в такой операции возникает при локализации отростка позади слепой кишки или забрюшинно, при выраженном спаечном процессе, затрудняющем выведение отростка в операционное поле.

После того, как аппендикс удален, наложены швы, осмотрена брюшная полость, производится послойное ушивание брюшной стенки. Обычно шов глухой, не подразумевающий дренирования, но только в тех случаях, когда не признаков распространения воспалительного процесса на брюшину, а в животе не обнаружено экссудата.

В части случаев возникает необходимость установки дренажей, показаниями к чему считаются:

1. Развитие перитонита;
2. Возможность неполного удаления отростка и недостаточного гемостаза;
3. Воспаление клетчатки забрюшинного пространства и наличие абсцессов в брюшной полости.

Когда речь идет о перитоните, нужны 2 дренажа – в зону удаленного отростка и правый боковой канал живота. В послеоперационном периоде врач тщательно контролирует отделяемое из брюшной полости, а при необходимости возможно проведение повторной операции.

Заподозрить перитонит (воспаление брюшины) можно еще на этапе обследования пациента. В таком случае предпочтительным будет разрез по средней линии живота, обеспечивающий хороший обзор брюшной полости и возможность проведения лаважа (промывания с помощью физиологического раствора или антисептиков).

Лапароскопическая аппендэктомия

В последнее время по мере развития технических возможностей в медицине все большую популярность приобретают малоинвазивные методики, применяемые и в хирургии заболеваний брюшной полости. Лапароскопическая аппендэктомия является достойной альтернативой классической операции, но по ряду причин она может быть проведена далеко не каждому пациенту.

Лапароскопическое удаление червеобразного отростка считается более щадящим методом лечения, имеющим ряд преимуществ:

• Низкая травматичность в сравнении с полостной операцией;
• Возможность местного обезболивания у большинства пациентов;
• Более короткий восстановительный период;
• Лучший результат при тяжелых заболеваниях внутренних органов, диабете, ожирении и др.;
• Хороший косметический эффект;
• Минимум осложнений.

Вместе с тем, лапароскопическая аппендэктомия имеет и некоторые минусы. К примеру, операция требует наличия соответствующего дорогостоящего оснащения и подготовленного хирурга в любое время суток, ведь пациента могут доставить в больницу и ночью. Лапароскопия не позволяет подробно осмотреть весь объем брюшной полости, провести адекватную санацию и удаление экссудата при распространенных формах воспалительного процесса. В тяжелых случаях, при перитоните она нецелесообразна и даже опасна.

Путем многолетних дискуссий врачи определили показания и противопоказания к лапароскопическому удалению червеобразного отростка.

Показаниями считаются:

Если рисков нет, состояние больного стабильное, воспаление не распространилось за пределы аппендикса, то методом выбора можно считать лапароскопическую аппендэктомию.

Противопоказания к малоинвазивному лечению:

• Более суток от начала заболевания, когда высока вероятность осложнений (перфорация отростка, абсцесс).
• Перитонит и переход воспаления на слепую кишку.
• Противопоказания по ряду других заболеваний – инфаркт миокарда, декомпенсированная сердечная недостаточность, бронхолегочная патология и т. д.

Для того чтобы лапароскопическая аппендэктомия была безопасной и эффективной лечебной процедурой, хирург всегда взвесит все «за» и «против», и при отсутствии противопоказаний к процедуре она будет малотравматичным методом лечения с минимальным риском осложнений и коротким послеоперационным периодом.

Ход лапароскопической аппендэктомии включает:

Лапароскопическая операция при аппендиците длится до полутора часов, а послеоперационный период занимает всего 3-4 дня. Рубцы после такого вмешательства едва заметны, и по прошествии некоторого времени, требующегося для окончательного заживления, их и вовсе бывает трудно отыскать.

Шов после операции открытым доступом снимается через 7-10 дней. На месте разреза останется рубец, который со временем уплотнится и побледнеет. Процесс формирования рубца занимает несколько недель.

Косметический эффект во многом определяется стараниями и умением хирурга. Если врач отнесется к ушиванию раны добросовестно, то рубец будет почти незаметным. При развитии осложнений, в случае необходимости увеличения длины разреза хирург будет вынужден пожертвовать косметической стороной вопроса в пользу сохранения здоровья и жизни пациента.

Послеоперационный период

В случаях неосложненных форм аппендицита и благоприятного течения операции пациент сразу может быть доставлен в хирургическое отделение, в иных случаях – послеоперационную палату или отделение реанимации и интенсивной терапии.

В период реабилитации большое значение имеет уход за раной и ранняя активизация больного, позволяющая вовремя «включить» в работу кишечник и избежать осложнений. Перевязки осуществляют через день, при наличии дренажей – ежедневно.

В первые сутки после вмешательства больного может беспокоить боль и повышение температуры тела. Боль – естественное явление, ведь и само воспаление, и необходимость разрезов предполагают повреждение тканей. Обычно боль локализована местом операционной раны, вполне терпимая, а пациенту при необходимости назначаются анальгетики.

При осложненных формах аппендицита показана антибактериальная терапия. Лихорадка может быть следствием перенесенной операции и естественной реакцией в восстановительном периоде, но она должна тщательно контролироваться, поскольку повышение температуры до значительных цифр – признак серьезных осложнений. Температура не должна превышать 37,5 градусов при нормальном течении послеоперационного периода.

Многие пациенты предпочитают лежать в постели, ссылаясь на слабость и боль. Это неправильно, ведь чем раньше больной встанет и начнет двигаться, тем быстрее восстановится функция кишечника и тем ниже будет риск опасных осложнений, в частности, тромбозов. В первые же дни после операции нужно собраться с духом и пройтись хотя бы по палате.

Очень важная роль при вмешательствах на органах брюшной полости отводится диете и режиму питания. С одной стороны, пациент должен получить необходимые ему калории, с другой – не навредить кишечнику обилием пищи, которая в этот период может вызвать неблагоприятные последствия.

Принимать пищу можно начинать после появления перистальтики кишечника, о чем свидетельствует первый самостоятельный стул. Больной должен быть информирован, что можно есть после операции, а от чего лучше отказаться.

Пациентам после перенесенного острого аппендицита назначается стол №5. Безопасно употреблять компоты и чай, нежирные сорта мяса, легкие супы и каши, белый хлеб. Полезны кисломолочные продукты, тушеные овощи, фрукты, не способствующие газообразованию.

В период восстановления нельзя есть жирные мясо и рыбу, бобовые, жареные и копченые блюда, следует исключить пряности, алкоголь, кофе, сдобные изделия и сладости, газированные напитки.

В среднем после операции больной находится в стационаре около недели при неосложненных формах заболевания, в противном случае – дольше. После лапароскопической аппендэктомии выписка возможна уже на третьи сутки с момента операции. К труду можно вернуться через месяц при открытых операциях, при лапароскопии – через 10-14 дней. Больничный лист выдается в зависимости от проведенного лечения, наличия или отсутствия осложнений на месяц и более.

Видео: какое должно быть питание после удаления аппендицита?

Осложнения

После операции по удалению аппендикса возможно развитие некоторых осложнений, поэтому за пациентом необходимо постоянное наблюдение. Сама операция обычно протекает благополучно, а некоторые технические затруднения могут быть вызваны необычной локализацией отростка в брюшной полости.

Самым частым осложнением в послеоперационном периоде считается нагноение в области разреза, которое при гнойных видах аппендицита может быть диагностировано у каждого пятого пациента. Другие варианты неблагоприятного развития событий – перитонит , кровотечение в брюшную полость при недостаточном гемостазе или соскальзывании швов с сосудов, расхождение швов , тромбоэмболии , спаечная болезнь в позднем послеоперационном периоде.

Очень опасным последствием считается сепсис , когда гнойное воспаление приобретает системный характер, а также формирование гнойников (абсцессов) в животе. Этим состояниям способствует разрыв аппендикса с развитием разлитого перитонита.

Аппендэктомия – операция, которая проводится по экстренным показаниям, а ее отсутствие может стоить пациенту жизни, поэтому говорить о стоимости такого лечения было бы не логично. Все аппендэктомии проводятся бесплатно вне зависимости от возраста, социального статуса, гражданства больного. Такой порядок заведен во всех странах, ведь любая острая хирургическая патология, требующая неотложных мер, может возникнуть где угодно и когда угодно.

Врачи спасут пациента, сделав ему операцию, но последующее лечение и наблюдение в период, когда жизни ничего не угрожает, может потребовать некоторых затрат. К примеру, общий анализ крови или мочи обойдется в России в среднем в 300-500 рублей, а консультации специалистов – до полутора тысяч. Затраты после операции, связанные с необходимостью продолжения лечения, могут быть покрыты страховкой.

Поскольку вмешательства, подобные аппендэктомии, проводятся экстренно и незапланированно для самого пациента, то и отзывы о пройденном лечении будут очень различаться. Если заболевание имело ограниченный характер, лечение было проведено быстро и квалифицированно, отзывы будут положительны. Особенно хорошие впечатления может оставить лапароскопическая операция, когда уже через несколько дней после угрожающей жизни патологии пациент оказывается дома и чувствует себя хорошо. Осложненные формы, требующие длительного лечения и последующей реабилитации, переносятся значительно хуже, потому и негативные впечатления больных остаются на всю жизнь.

Видео: удаление аппендицита – медицинская анимация

1. острый или хронический аппендицит;
2. состояние после перенесенного аппендикулярного инфильтрата;
3. наличие новообразований червеобразного отростка.

Экстренное проведение операции, как правило, выполняется, не позднее, чем через 1 час после постановки точного диагноза. Если речь идет о перенесенном аппендикулярном инфильтрате или хроническом течении заболевания, оперативное вмешательство производят в плановом порядке (в срок от 2 месяцев до полугода).

Проведение операции может быть отложено на некоторое время у пациентов, находщихся в состоянии интоксикации, детей дошкольного возраста, а также у пожилых больных. При остром аппендиците противопоказаний к проведению аппендэктомии не существует. Единственное состояние, когда оперативное вмешательство не может проводиться — поздняя агония.

Если речь идет о плановой операции, больного следует тщательно обследовать. Прямыми противопоказаниями к радикальному хирургическому вмешательству могут быть острые и хронические патологии сердца, почек, легких, печени.

Подготовка к операции

Аппендэктомия может проводиться, как экстренное или плановое хирургическое вмешательство. Все зависит от того, на какой стадии находится воспалительный процесс, где локализуется аппендикс, какой размер абсцесса, если он имеется.

К операции в брюшной полости приступают только тогда, когда установлен точный диагноз. Экстренная операция проводится при наличии симптомов, опасных для жизни (перитонит и нарастающие проявления сепсиса).

Если пациент обратился за помощью сам, не в ургентном порядке, есть возможность понаблюдать больного и более тщательно подготовиться к предстоящей аппендэктомии. Желательно, чтобы пациент прошел весь комплекс необходимых диагностических исследований, это даст возможность минимизировать риск возникновения большинства осложнений и подобрать оптимальный вариант обезболивания.

Стандартный протокол подготовки

Накануне аппендэктомии, необходимо произвести ряд обязательных подготовительных манипуляций и процедур:

1. Исследовать сердечно-сосудистую систему (при помощи ЭКГ);
2. Выбрать наиболее приемлемый вариант анестезии;
3. Подготовить область живота, которая подвергнется хирургическому вмешательству (выбривание волос на операционном поле);
4. Провести ряд лабораторных анализов (общий анализ крови и мочи, коагулограмма, исследование на ВИЧ, сифилис, гепатиты);
5. Провести инструментальные исследования (УЗИ червеобразного отростка, органов брюшной полости).

Методы лечения

Традиционный сценарий проведения операции по удалению червеобразного отростка осуществляется путем формирования небольшого разреза, не превышающего 12 сантиметров. Всю процедуру можно условно разделить на несколько этапов:

1. Введение пациента в состояние наркоза. Сегодня удаление отростка наиболее часто проводят под общей анестезией. При наличии противопоказаний к общему обезболиванию проводится анестезия методом тугого инфильтрата или посредством проводниковой блокады;
2. После этого хирург послойно рассекает брюшную стенку, это позволяет избежать послеоперационных осложнений, связанных с повреждением нервных окончаний, а также своевременно среагировать на внезапное возникновение кровотечения;
3. Мышцы, как и края операционной раны, разъединяются тупыми хирургическими инструментами;
4. После открытия внутреннего пространства брюшной полости, врач тщательно осматривает саму стенку живота, оценивает состояние соседних органов и начинает извлекать петли кишечника, за которыми располагается сам червеобразный отросток;
5. Далее хирург производит удаление аппендикса и зашивает операционную рану. Предварительно, воспаленный отросток изолируют от других тканей при помощи зажима и лигатуры;
6. Хирург накладывает на культю кисетный шов (края швов оказываются внутри культи);
7. После завершения всех хирургических мероприятий внутри брюшной полости хирург формирует наружные швы. Стенки брюшины, как правило, скрепляются при помощи саморассасывающегося шовного материала. Хирург накладывает от 8 до 12 швов, используя при этом синтетические или шелковые нити;
8. Наружный послеоперационный шов подлежит удалению через 1 — 2 недели после операции.

Лапароскопия

Лапароскопическая операция по удалению отростка считается одним из самых популярных способов удаления аппендикса. Хирургическое вмешательство проводится через микроразрезы. Посредством высокотехнологичного эндоскопического оборудования хирург открывает себе доступ в брюшную полость к воспаленному червеобразному отростку.

На начальном этапе операции в брюшную полость вводится газовая смесь. В один из проколов вводится миниатюрная камера, которая будет транслировать изображение на монитор. Хирург сможет увидеть все, что происходит в закрытой брюшной полости. Затем происходят все те же манипуляции, что и при классическом способе оперативного удаления аппендикса.

Малоинвазивные методики удаления аппендикса

Несмотря на то, что классическую аппедэктомию и лапароскопический вариант удаления отростка слепой кишки используют достаточно часто, с каждым днем все больше возрастает популярность малоинвазивных техник. Речь идет о следующих формах хирургического вмешательства:

• трансгастральная аппендэктомия. Выполняется без наружных разрезов Чтобы получить доступ к тканям слепой кишки и попасть в брюшную полость, используют систему гибких инструментов. Приспособления вводят через пищеварительный тракт, проводя по нужному участку кишечника;
• трансвагинальная аппендэктомия. Доступ к очагу воспаления проводится по восходящему пути через микроразрез в стенке влагалища. При выборе данного способа удаление аппендикса, весомую роль играет расположения очага.

Операции данного типа позволяют предупредить осложнения, связанные с непосредственной травматизацией тканей. Они не могут проводиться при подозрении на перитонит, при наличии множественных крупных очагов с воспалением, а также тогда, когда у пациента наблюдаются проявления сепсиса.

Ранний восстановительный период

После окончания операции, пациент наблюдается в течении нескольких дней оперирующим врачом-хирургом. Снятие швов происходит на 7-10-й день после операции.

Ранняя послеоперационная реабилитация включает в себя такие моменты:

1. Детоксикация организма (при этом, мероприятия проводятся, как в первый день после хирургического вмешательства, так в последующие дни);
2. Соблюдение строгой диеты;
3. Восстановление функционального потенциала кишечника и мочевого пузыря.

В послеоперационном периоде пациенту могут назначаться лекарственные препараты (антибиотики, анальгетики). Особое внимание уделяется профилактике запоров (для этого назначается специальная диета и слабительные средства).

Аппендицит – недуг, который возникает внезапно и доставляет сильный дискомфорт. Острое проявление аппендицита требует срочного хирургического вмешательства, поэтому больному назначается операция. Следовательно, возникают вопросы, как долго длится операция и насколько она сложная? Чтобы ответить на эти вопросы, необходимо учесть все моменты, которые могут увеличить время оперирования.

Каждый хирург, если брать теоретические знания, с уверенностью ответит, что самая простая типовая операция занимает около сорока минут, но может продлиться до одного часа. Но, это, к сожалению, лишь теория, а в медицинской практике отмечается множество факторов, что влияют на продолжительность оперативного лечения. К тому же, каждый организм индивидуален, поэтому те или иные факторы при аппендиците могут проявляться по-разному и отнимать у хирурга определенное количество времени.

Первое, что необходимо учитывать – это выбранный метод проведения операции. Как известно, их бывает несколько:

• доступ (лапароскопический или лапаротомный);
• аппендэктомия (трансвагинальная или трансгастральная).

Отличаются вышеуказанные методы оперирования способом проникновения в брюшную полость. Поэтому суть самого хирургического вмешательства по сути значения никакого не имеет. Время, которое займет непосредственно операция в пределах нормы, определяется, как 40-60 минут и не более.

Стадия недуга	Краткое описание проведения операции
Аппендицит в острой форме	Перед хирургическим вмешательством идет обследование на выявление дополнительных патологий, если таковых нет, то хирург приступает к действиям. Первое, что необходимо сделать – проникнуть в брюшную полость, если нет никаких осложнений, то воспаленный отросток удаляется. Длительность такой хирургической манипуляции занимает не более одного часа
Перитонит	Возможно и другое развитие обстоятельств, когда у больного диагностирован перитонит, в таком случае хирург будет действовать по-другому. Во время операции все усилия направятся на то, чтобы избавиться от возникших последствий перфорации аппендикса, которая привела к перитониту. Исходя из этого, длительность хирургической манипуляции будет зависеть от нескольких моментов: Место локализации воспалительного процесса; характер проявления перитонита; наличие сопутствующих патологий, что привели к процессу интоксикации организма. Длительность подобной операции не менее двух часов

Внимание! Удаление аппендицита – это одна из простейших хирургических манипуляций, что может занять не более получаса. В случае выявления осложнений действия хирурга могут затянуться на два часа. Время операции значительно увеличится, если выявлен перитонит.

Если выявлены патологические факторы (атипичное расположение или наличие спаек)

При проведении операции не исключено, что хирург может обнаружить спайки. Нередко они являются последствием предыдущих хирургических вмешательств. Помимо того при доступе к брюшной полости могут обнаружиться и другие патологии тканей либо органов. Тогда хирургом принимается решение устранить выявленные патологии. Соответственно, время, отведенное на операцию, увеличится ровно пропорционально количеству патологий.

Если хирург обнаружил атипичное расположение аппендицита, то время для проведения оперативного лечения значительно увеличится. Сложность такого явления заключается в том, что атипичное расположение очень сложно диагностируется, поэтому может быть выявлено только во время хирургических действий. Полтора часа отводится на выполнение такой операции.

Справка! Атипичное расположение воспаленного отростка отмечается практически у 30% больных.

Могут быть дополнительные факторы, влияющие на длительность хирургических действий. К примеру, возраст оперируемого. Если на операционный стол попал ребенок возрастом не более трех лет, то длительность операции будет не менее двух часов. Объясняется это тем, что у таких малышей еще не до конца сформирована иммунная система, поэтому не исключена возможность осложнения.

Видео — Какие бывают осложнения при аппендиците?

Виды оперативного лечения аппендикса

Вне зависимости того, какой именно метод проведения операции будет выбран, непосредственному удалению воспаленного отростка предшествуют такие манипуляции:

1. Больному проводится анестезия.
2. После того, как пациент находится под анестезией, хирург приступает к рассечению стенки брюшной полости, это происходит послойно.
3. Далее идет осмотр органов на выявление дополнительных патологий, которые могут занять время операции.
4. Если не обнаружено никаких патологических процессов, кроме аппендицита, то аппендикс удаляется, а края отростка сшиваются.
5. Завершает операцию процедура сшивания рассасывающимися нитями.

Вид оперативного лечения	Краткое описание
Лапаротомия	Перед тем, как приступить к хирургическим действиям выполняется подготовка пациента. Для этого ему запрещается за несколько часов до операции употреблять пищу. Если на брюшной полости имеется волосяной покров, то его удаляют, а кишечник очищают посредством клизмы. Проведение предварительной лапаротомии требуется для уточнения клинической картины. В основном данная операция проводится под местной анестезией
Лапароскопия	Хирургические манипуляции проводятся при использовании эндоскопических инструментов, которые вводятся непосредственно через небольшие проколы в брюшную полость (передней ее стенки). Через одно из отверстий вводится микрокамера, показывающая наглядно клиническую ситуацию. Затем проходит осмотр органов и, если патологии отсутствуют, то аппендикс вытягивается. После этого происходит иссечение брюшных тканей, фиксация воспаленного отростка с последующим его удалением
Трансгастральный метод	Это уникальный вид оперативного вмешательства, который не предусматривает разрезов. Проникновение в брюшную полость происходит с помощью иглы и гастроскопа через пупок. Данный метод устранения аппендицита исключает возникновение грыжи либо же проникновение в брюшную полость инфекции. К сожалению, методика не используется массово, поскольку остается на уровне экспериментальной
Трансвагинальный способ	Первое, на что необходимо обратить внимание, так это, что данный вид операции предназначен только для женщин. Эндоскоп вводится непосредственно через влагалище (откуда и название метода) через небольшое отверстие в нем. Метод может использоваться в комплексе с лапароскопией. Единственный плюс данного вида операции – отсутствие рубцов

Обратите внимание! Все вышеуказанные методы при исключении наличия осложнений в виде перитонита и прочих патологий займут не более одного часа.

Длительность периода восстановления после операции

• вид хирургического вмешательства;
• возможные осложнения;
• наличие спаек;
• локализация воспаленного отростка.

Внимание! На более поздних этапах реабилитации очень важно наблюдать за восстановлением и нормализацией функций дефекации и мочеиспускания.