Анатомо-топографические особенности и функции глазницы. Края глазницы Строение и функции орбиты глаза

Глазница представляет собой полость в черепе неправильной формы, напоминающей пирамиду. В ее основе лежит кость, вокруг которой располагаются связки, мышечный аппарат, фасциальные оболочки. Непосредственно в полости глазницы располагается глаз, который защищен при помощи всех этих структур от возможного повреждения. При этом нужно учитывать, что если сила воздействия очень большая, то даже косный каркас орбиты не способен защитить глазное яблоко от повреждения.

Строение глазницы

В состав глазницы входят следующие кости черепной коробки:

• Клиновидная;
• Скуловая;
• Отросток лобной;
• Верхняя челюсть;
• Решетчатая кость.

Самая прочная стенка, в формировании которой принимают участие толстые кости, является наружной. Самая тонкая стенка – внутренняя, в связи с чем чаще всего повреждается именно она.

Среди анатомических образований глазницы выделяют:

1. ямку, в которой располагается слезный мешок. Она находится на внутренней стенке орбиты.
2. Носослезный канал, отходящий от слезной ямки.
3. Надглазничная выемка, через которую в полость глазницы проходят нервы и сосуды, иннервирующие и кровоснабжающие глаз. Она располагается по верхнему краю орбиты.
4. Боковой шип, находящийся рядом с надглазничной выемкой. К нему прикрепляется верхняя косая мышца.
5. Подглазничная борозда, продолжающаяся в канал, располагается в области нижней стенки глазницы.
6. Глазничные щели (верхняя и нижняя), прикрытые соединительнотканной мембранной, являются входными воротами для сосудов и нервов.

Физиологическая роль глазницы

Среди основных функций, которые выполняет орбита, следует выделить:

• Защитную, помогающую сохранить глазное яблоко в целости.
• Ограничительную для воспалительных инфильтраций.
• Связующую со средней черепной ямкой через глазничный канал и зрительный нерв.

Видео о строении глазницы

Симптомы заболеваний глазницы

Симптомы при патологии области орбиты могут быть довольно разнообразными:

• Ограничение подвижности глаза;
• Дислокация глазного яблока в пределах глазницы;
• Отечность области ;
• Значительное и внезапное снижение зрения;
• Появление кожи век.

Дислокация глазного яблока в пределах орбиты бывает нескольких типов:

• Пучеглазие ();
• Западение (энофтальм);
• Дислокация вверх или вниз.

Методы диагностики заболеваний глазницы

Для диагностики патологических изменений глазницы используют несколько методик:

1. Визуальный осмотр, который позволяет установить локализацию глаза и другие косвенные признаки заболевания.
2. Пальпация доступных костных образований глазницы.
3. Экзофтальмометрия позволяет установить отклонение глаза вперед или назад, что важно при диагностике энофтальма и пучеглазия.
4. исследование костно-мышечной системы, а также самого глаза, что позволяет установить степень его вовлеченности в патологический процесс.
5. Рентгенограмма и КТ, которые помогают уточнить диагноз.
6. Биопсия выполняется в случае подозрения на новообразование и позволяет оценить клеточный состав материала.

Еще раз напомним, что глазница является костной защитой для глазного яблока. С ее состав помимо костей входят мышцы, связки, соединительная ткань. Функция глазницы не ограничивается защитой глаза, она также выполняет роль связующего звена, что становится возможным за счет передачи информации по нервных волокнам.

Заболевания глазницы

Сама глазница может быть подвержена различным патологическим процессам, среди которых выделяют:

• Травматические изменения, являющиеся причиной перелома костей.
• Опухолевые новообразования доброкачественной и злокачественной природы.
• Эмфизема века, связанная с попаданием пузырьков воздуха в область подкожной клетчатки, что происходит при повреждении внутренней стенки орбиты.
• Воспалительные изменения.
• Эндокринная офтальмопатия, в большинстве случаев являющаяся результатом дисфункции щитовидной железы.

Чаще всего глазница подвергается воспалительным изменениям. Среди таких патологий можно выделить следующие нозологии:

• Целлюлит орбиты сопровождается поражением жировой ткани. Процесс воспаления при этом не локализован, в связи с чем существует высокий риск распространения его а глаз.
• Абсцесс в глазнице является ограниченным очагом гнойной инфекции.
• связан с воспалением мышечных волокон.
• Васкулит является следствием поражения сосудов этой области.
• Саркоидоз сопровождается формированием специфических узелков и связан чаще с аутоиммунными процессами.
• Дакриоаденит представляет собой воспаление .
• Лимфогранулематоз Вегенера является специфическим воспалительным заболеванием сосудов.

С горизонтальным размером, равным 40 мм, а вертикальным - 32 мм (рис. 2.1.3).

Наибольшую часть наружного края (margo lateralis) и наружную половину нижнего края (margo infraorbitalis) глазницы формирует ску­ловая кость. Наружный край глазницы доволь­но толстый и выдерживает большие механи­ческие нагрузки. При возникновении перелома кости в этой области он обычно проходит по

Рис. 2.1.3. Кости, формирующие глазницу:

/ - глазничный отросток скуловой кости; 2 - скуловая кость; 3 - лобно-клиновидный отросток скуловой кости; 4 - глазнич­ная поверхность большого крыла клиновидной кости; 5 - боль­шое крыло клиновидной кости; 6 - латеральный отросток лобной кости; 7 - ямка слезной железы; 8 - лобная кость; 9 - зритель­ное отверстие; 10 - надглазничная выемка; // - блоковая ямка; 12 - решетчатая кость; 13 - носовая кость; 14 - лобный отрос­ток верхней челюсти; 15 - слезная кость; 16 - верхняя челюсть; 17 - подглазничное отверстие; 18 - небная кость; 19 - нижне­глазничная борозда; 20 - нижнеглазничная щель; 21 -скуло-лицевое отверстие; 22 -верхнеглазничная щель

линии распространения швов. При этом пере­лом возникает как по линии скуловерхнече-люстного шва в направлении вниз или вниз- наружу по линии скулолобного шва. Направле­ние перелома зависит от места приложения травмирующей силы.

Лобная кость образует верхний край глаз­ницы (margo supraorbitalis), а ее наружная и внутренняя части участвуют в образовании наружного и внутреннего краев глазницы со­ответственно. У новорожденных верхний край острый. Острым он остается у женщин на про­тяжении всей жизни, а у мужчин с возрастом округляется. На верхнем крае глазницы с меди­альной стороны видна надглазничная выемка (incisura frontalis), содержащая надглазничный нерв (п. supraorbitalis) и сосуды. Спереди от артерии и нерва и слегка наружу относительно надглазничной выемки располагается неболь­шое надглазничное отверстие (foramen supra­orbitalis), через которое в лобную пазуху и губ­чатую часть кости проникает одноименная ар­терия (arteria supraorbitalis).

Внутренний край глазницы (margo medialis orbitae) в передних отделах образован верхне­челюстной костью, отдающей отросток к лоб­ной кости.

Конфигурация внутреннего края глазницы усложняется наличием в этой области слез­ных гребешков. По этой причине Whitnall предлагает рассматривать форму внутреннего края в виде волнообразной спирали (рис. 2.1.3).

Нижний край глазницы (margo inferior or­bitae) образован наполовину верхнечелюстной и наполовину скуловой костями. Через нижний край глазницы с внутренней стороны проходят подглазничный нерв (п. infraorbitalis) и одно­именная артерия. Они выходят на поверхность черепа через подглазничное отверстие (foramen infraorbitalis), расположенное несколько кнут-ри и ниже нижнего края глазницы.

2.1.3. Кости, стенки и отверстия глазницы

Как указано выше, глазницу формируют всего семь костей, участвующих и в образова­нии лицевого черепа .

Медиальные стенки глазниц параллельны. Они отделены друг от друга пазухами решетча­той и клиновидной костей. Латеральные стенки отделяют глазницу от средней черепной ямки сзади и от височной ямки - спереди. Глазни­ца расположена непосредственно под перед­ней черепной ямкой и над верхнечелюстной па­зухой.

Верхняя стенка глазницы (Paries superior orbitae) (рис. 2.1.4).

Верхняя стенка глазницы прилежит к лоб­ной пазухе и к передней черепной ямке. Сфор­мирована она глазничной частью лобной кости, а сзади - малым крылом клиновидной кости.

Костные образования глазницы

Рис. 2.1.4. Верхняя стенка глазницы (по Reeh et al., 1981):

/ - глазничная стенка лобной.кости; 2 - ямка слезной железы; 3 - переднее решетчатое отверстие; 4 - большое крыло клино­видной кости; 5 - верхнеглазничная щель; 6 - латеральный глазничный бугорок; 7 - блоковая ямка; 8 - задний гребешок слезной кости; 9 - передний гребешок слезной кости; 10 - sutura notra

Между этими костями проходит клиновидно-лобный шов (sutura sphenofrontalis).

На верхней стенке глазницы существует большое количество образований, играющих роль «меток», используемых при оперативных вмешательствах. В переднелатеральной части лобной кости располагается ямка слезной же­лезы (fossa glandulae lacrimalis). Ямка содер­жит не только слезную железу, но также и небольшое количество жировой клетчатки, пре­имущественно в задней части (добавочная ямка Рош Довиньё (Roch on-Duvigneaud)). Снизу ямка ограничена скулолобным швом (s. fronto-zigomatica).

Поверхность кости в области слезной ямки обычно гладкая, но иногда определяется шеро­ховатость в месте прикрепления поддерживаю­щей связки слезной железы.

В переднемедиальной части, приблизительно на расстоянии 5 мм от края, расположены бло­ковая ямка и блоковая ость (fovea trochlearis et spina trochlearis), на сухожильном кольце которой прикрепляется верхняя косая мышца.

Через надглазничную выемку, расположен­ную на верхнем крае лобной кости, проходит надглазничный нерв, являющийся ветвью лоб­ного ответвления тройничного нерва.

У вершины глазницы, непосредственно у ма­лого крыла клиновидной кости, расположено зрительное отверстие - вход в зрительный ка­нал (canalis opticus).

Верхняя стенка глазницы тонкая и хрупкая. Утолщается она до 3 мм в месте формирова­ния ее малым крылом клиновидной кости (ala minor os sphenoidale).

Наибольшее истончение стенки наблюдается в тех случаях, когда исключительно сильно раз­вита лобная пазуха. Иногда с возрастом насту­пает резорбция костной ткани верхней стенки. При этом периорбита контактирует с твердой мозговой оболочкой передней черепной ямки.

Поскольку верхняя стенка тонкая, именно в этой области при травме возникает перелом кости с образованием острых костных облом­ков. Через верхнюю стенку распространяются в глазницу различные патологические процессы (воспаление, опухоли), развивающиеся в лоб­ной пазухе. Необходимо обратить внимание и на то, что верхняя стенка находится на границе с передней черепной ямкой. Это обстоятель­ство имееет большое практическое значение, поскольку травмы верхней стенки глазницы не­редко сочетаются с повреждением головного мозга.

Внутренняя стенка глазницы (Paries me-dialis orbitae) (рис. 2.1.5).

Внутренняя стенка глазницы является наи­более тонкой (толщиной 0,2-0,4 мм). Обра­зована она 4 костями: глазничной пластинкой решетчатой кости (lamina orbitalis os ethmoi-dale), лобным отростком верхней челюсти (pro-cessus frontalis os zigomaticum), слезной кос-

Рис. 2.1.5. Внутренняя стенка глазницы (по Reeh et al., 1981):

1 - передний слезный гребешок и лобный отросток верхней челюсти; 2 - слезная ямка; 3 - задний слезный гребешок; 4 - lamina papyracea решетчатой кости; 5 - переднее решетчатое отверстие; 6 -зрительное отверстие и канал, верхнеглазничная щель и spina recti lateralis; 7 - латеральный ангулярный отрос­ток лобной кости; 8 - нижнеглазничный край со скуло-лицевым отверстием, расположенным справа

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

Тью и латеральной глазничной поверхностью клиновидной кости (fades orbitalis os sphe-noidalis), расположенной наиболее глубоко. В районе шва между решетчатой и лобной кос­тями видны передние и задние решетчатые от­верстия (foramina ethmoidalia, anterius et pos-terius), через которые проходят одноименные нервы и сосуды (рис. 2.1.5).

В передней части внутренней стенки видна слезная борозда (sulcus lacrimalis), продолжа­ющаяся в ямку слезного мешка (fossa sacci lacrimalis). В ней располагается слезный ме­шок. Слезная борозда по мере продвижения книзу переходит в слезно-носовой канал (сапа-lis nasolacrimalis).

Границы слезной ямки очерчены двумя греб­нями - передним и задним слезными гребня­ми (crista lacrimalis anterior et posterior). Пе­редний слезный гребень продолжается вниз и постепенно переходит в нижний край глазницы.

Передний слезный гребень легко прощупы­вается через кожу и является меткой во время операций на слезном мешке.

Как выше указано, основная часть внутрен­ней стенки глазницы представлена решетчатой костью. Поскольку из всех костных образова­ний глазницы она самая тонкая, именно через нее наиболее часто распространяется воспали­тельный процесс с пазух решетчатой кости на ткани глазницы. Это может привести к разви­тию целлюлита, флегмоны глазницы, тромбо­флебиту вен глазницы, токсическому невриту зрительного нерва и др. У детей нередко воз­никает остро развивающийся птоз. Внутренняя стенка также является местом распростране­ния опухолей из пазухи в глазницу и наоборот. Нередко разрушается она и при оперативных вмешательствах.

Внутренняя стенка несколько толще только в задних отделах, особенно в области тела кли­новидной кости, а также в области заднего слезного гребешка.

Решетчатая кость, участвующая в образова­нии внутренней стенки, содержит многочислен­ные воздухсодержащие костные образования, чем можно объяснить более редкую встречае­мость переломов медиальной стенки глазницы, чем толстого дна глазницы.

Необходимо упомянуть и о том, что в обла­сти решетчатого шва нередко возникают анома­лии развития костных стенок, например врож­денное «зияние», значительно ослабляющие стенку. При этом дефект костной ткани при­крыт фиброзной тканью. Ослабление внутрен­ней стенки происходит также с возрастом. При­чиной этого является атрофия центральных участков костной пластинки.

В практическом отношении, особенно при проведении анестезии, важно знание располо­жения передних и задних решетчатых отвер­стий, через которые проходят ветви глазничной артерии, а также ветви носоресничного нерва.

Передние решетчатые отверстия открываются у переднего конца лобно-решетчатого шва, а задние - вблизи заднего конца этого же шва (рис. 2.1.5). Таким образом, передние отвер­стия лежат на расстоянии 20 мм позади перед­него слезного гребешка, а задние - на рассто­янии 35 мм.

В глубине глазницы на внутренней стенке расположен зрительный канал (canalis opti-cus), сообщающий полость глазницы с полос­тью черепа.

Наружная стенка глазницы (Paries latera-lis orbitae) (рис. 2.1.6).

Наружная стенка глазницы в заднем своем отделе разделяет содержимое глазницы и сред­ней черепной ямки. Спереди она граничит с височной ямкой (fossa temporalis), выполнен­ной височной мышцей (т. temporalis). Отграни­чена она от верхней и нижней стенок глазнич­ными щелями. Эти границы распространяются впереди до клиновидно-лобного (sutura spheno-frontalis) и скуло-верхнечелюстного (sutura zi-gomaticomaxilare) швов (рис. 2.1.6).

Задний отдел наружной стенки глазницы об­разует только глазничная поверхность большо­го крыла клиновидной кости, а передний от­дел - глазничная поверхность скуловой кости. Между ними располагается клиновидно-скуло­вой шов (sutura sphenozigomatica). Наличие этого шва значительно упрощает проведение орбитотомии.

Рис. 2.1.6. Наружная стенка глазницы (по Reeh et al., 1981):

1 - лобная кость; 2 - большое крыло клиновидной кости; 3 - скуловая кость; 4 - верхнеглазничная щель; 5 - spina recti la-teralis; 6 - нижнеглазничная щель; 7 - отверстие, через кото­рое проходит ветвь от скуло-глазничного нерва к слезной же­лезе; 8 - скуло-глазничное отверстие

Костные образования глазницы

На теле клиновидной кости в месте соедине­ния широкой и узкой частей верхнеглазничной щели расположен небольшой костный выступ (шип) (spina recti lateralis), от которого и на­чинается наружная прямая мышца.

На скуловой кости недалеко от края глаз­ницы расположено скуло-глазничное отверстие (/. zigomaticoorbitale), через которое глазницу покидает ветвь скулового нерва (п. zigomatico-orbitalis), направляющаяся к слезному нерву. В этой же области также обнаруживается глаз­ничное возвышение (eminentia orbitalis; глаз­ничный бугорок Витнелла). К нему прикреп­ляется наружная связка века, наружный «рог» леватора, связка Локвуда (lig. suspensorium), глазничная перегородка (septum orbitale) и слезная фасция (/. lacrimalis) .

Наружная стенка глазницы является мес­том наиболее простого доступа к содержимо­му глазницы при различных оперативных вме­шательствах. Распространение патологического процесса на глазницу с этой стороны встреча­ется исключительно редко и связано, как пра­вило, с заболеваниями скуловой кости.

При выполнении орбитотомии офтальмохи-рург должен знать, что задний край разреза при этом отстоит от средней черепной ямки на расстоянии 12-13 мм у мужчин и 7-8 мм у женщин .

Нижняя стенка глазницы (Paries inferior orbitae) (рис. 2.1.7).

Дно глазницы одновременно является и кры­шей гайморовой пазухи. Подобное соседство важно в практическом отношении, поскольку при заболеваниях гайморовой пазухи нередко поражается глазница и наоборот.

Нижняя стенка глазницы образована тремя костями: глазничной поверхностью верхней че­люсти (fades orbitalis os maxilla), занимающей большую часть дна глазницы, скуловой костью (os zigomaticus) и глазничным отростком неб­ной кости (processus orbitalis os zigomaticus) (рис. 2.1.7). Небная кость образует небольшой участок задней части глазницы.

Форма нижней стенки глазницы напоминает равносторонний треугольник.

Между нижним краем глазничной поверх­ности клиновидной кости (fades orbitalis os sphenoidalis) и задним краем глазничной по­верхности верхнечелюстной кости (fades orbi­talis os maxilla) находится нижняя глазничная щель (fissura orbitalis inferior). Линия, кото­рую можно провести через ось нижней глаз­ничной щели, и образует наружную границу нижней стенки. Внутреннюю границу можно определить по ходу переднего и заднего решет­чато-верхнечелюстных швов.

На боковом крае нижней поверхности верх­нечелюстной кости начинается подглазничная борозда (желобок) (sulcus infraorbitalis), кото­рая по мере продвижения вперед превращается в канал (canalis infraorbitalis). В них распо-

Рис. 2.1.7. Нижняя стенка глазницы (по Reeh et al., 1981):

I - нижнеглазничный край, верхнечелюстная часть; 2 - под­глазничное отверстие; 3 - глазничная пластинка верхней че­люсти; 4 - нижнеглазничная канавка; 5 - глазничная поверх­ность большого крыла клиновидной кости; 6 - краевой отросток скуловой кости; 7 - слезная ямка; 8 - нижнеглазничная щель; 9 - место начала нижней косой мышцы

лагается подглазничный нерв (п. infraorbitalis). У эмбриона подглазничный нерв лежит свобод­но на костной поверхности глазницы, но посте­пенно погружается в быстро растущую верхне­челюстную кость.

Наружное отверстие подглазничного канала располагается под нижним краем глазницы на расстоянии 6 мм (рис. 2.1.3, 2.1.5). У детей это расстояние значительно меньше.

Нижняя стенка глазницы имеет различную плотность. Она более плотная вблизи и не­сколько снаружи нижнеглазничного нерва. Внутрь стенка заметно истончается. Именно в этих местах и локализуются посттравмати­ческие переломы. Нижняя стенка является так­же местом распространения воспалительных и опухолевых процессов.

Зрительный канал (Canalis opticus) (рис. 2.1.3, 2.1.5, 2.1.8).

Несколько кнутри верхнеглазничной щели расположено зрительное отверстие, являюще­еся началом зрительного канала. Отделяет зри­тельное отверстие от верхнеглазничной щели участок соединения нижней стенки малого кры­ла клиновидной кости, тела клиновидной кости с его малым крылом.

Обращенное в глазницу отверстие зритель­ного канала имеет размеры 6-6,5 мм в верти­кальной плоскости и 4,5-5 мм в горизонталь­ной (рис. 2.1.3, 2.1.5, 2.1.8).

Зрительный канал ведет в среднюю череп­ную ямку (fossa cranialis media). Длина его равняется 8-10 мм. Ось зрительного канала направлена вниз и наружу. Отклонение этой

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

Рис. 2.1.8. Вершина глазницы (по Zide, Jelks, 1985):

1 - нижнеглазничная щель; 2 - круглое отверстие; 3 - верх­неглазничная щель; 4 - зрительное отверстие и зрительный канал

оси от сагиттальной плоскости, а также вниз, относительно горизонтальной плоскости, рав­няется 38°.

Через канал проходят зрительный нерв (п. opticus), глазная артерия (a. ophtalmica), погруженная в оболочки зрительного нерва, а также стволы симпатических нервов. После вхождения в глазницу артерия лежит ниже нерва, а затем пересекает нерв и располагается снаружи.

Поскольку в эмбриональном периоде изме­няется положение глазной артерии, канал при­обретает форму горизонтального овала в зад­нем отделе и вертикального овала в переднем.

Уже к трехлетнему возрасту зрительный ка­нал достигает обычных размеров. Диаметр его более 7 мм уже необходимо считать отклоне­нием от нормы и предполагать о наличии пато­логического процесса. Существенное увеличе­ние зрительного канала наблюдается при разви­тии различных патологических процессов. У ма­леньких детей необходимо сравнивать диаметр зрительного канала с обеих сторон, поскольку он еще не достиг окончательных размеров. При обнаружении различного диаметра зрительных каналов (не менее 1 мм) можно довольно уве­ренно предположить о наличии аномалии раз­вития зрительного нерва или патологического процесса, локализованного в канале. При этом наиболее часто обнаруживаются глиомы зри­тельного нерва, аневризмы в области клиновид­ной кости, внутриглазничное распространение опухолей зрительного перекреста . Доволь­но сложно диагностировать внутриканальцевые менингиомы. О возможности развития внутри-канальцевой менингиомы может свидетельст­вовать любой длительно протекающий неврит зрительного нерва.

Большое количество других заболеваний приводит к расширению зрительного канала. Это доброкачественная гиперплазия паутинной оболочки, грибковые поражения (микозы), гра-нулематозная воспалительная реакция (сифили­тическая гумма, туберкулема). Расширение ка­нала происходит также при саркоидозе, нейро-фиброме, арахноидите, арахноидальной кисте и хронической гидроцефалии .

Сужение канала возможно при фиброзной дисплазии или фиброме клиновидной кости.

Верхняя глазничная щель (Fissura orbitalis superior).

Форма и размер верхнеглазничной щели су­щественно отличаются у разных индивидуумов. Расположена она с наружной стороны зритель­ного отверстия у вершины глазницы и имеет форму запятой (рис. 2.1.3, 2.1.6, 2.1.8, 2.1.9). Ограничена она малым и большим крыльями клиновидной кости. Верхняя часть верхней глаз­ничной щели с латеральной стороны более уз­кая, чем с медиальной стороны и снизу. В мес­те стыка этих двух частей располагается ость прямой мышцы (spina recti).

Через верхнеглазничную щель проходят гла­зодвигательный, блоковый нервы, I ветвь трой­ничного нерва, отводящий нерв, верхнеглазнич­ная вена, возвратная слезная артерия, симпати­ческий корешок ресничного ганглия (рис. 2.1.9).

Общее сухожильное кольцо (anulus tendi-neus communis; цинново кольцо) расположено между верхнеглазничной щелью и зрительным

Рис. 2.1.9. Расположение структур в области верхне­глазничной щели и циннова кольца (по Zide, Jelks, /985):

1 - наружная прямая мышца; 2 -верхняя и нижняя ветви гла­зодвигательного нерва; 3 - лобный нерв; 4 - слезный нерв; 5 - блоковый нерв; 6 - верхняя прямая мышца; 7 - носорес-ничный нерв; 8 - леватор верхнего века; 9 - верхняя косая мышца; 10 - отводящий нерв; // - внутренняя прямая мышца; 12 - нижняя прямая мышца

Костные образования глазницы

Каналом. Через цинново кольцо в глазницу вхо­дят и тем самым располагаются в мышечной воронке зрительный нерв, глазничная артерия, верхняя и нижняя ветви тройничного нерва, носоресничный нерв, отводящий нерв, симпати­ческие корешки тройничного ганглия (рис. 2.1.8, 2.1.9).

Сразу же под кольцом в верхнеглазничной щели проходит верхняя ветвь нижней глазной вены (v. ophthalmica inferior). Вне кольца с латеральной стороны верхнеглазничной щели проходят блоковый нерв (п. trochlearis), верх­няя глазная вена (v. ophthalmica superior), a также слезный и лобный нервы (пп. lacrimalis et frontalis).

Расширение верхней глазничной щели мо­жет свидетельствовать о развитии различных патологических процессов, таких как аневриз­ма, менингиома, хордома, питуитарная аденома, доброкачественные и злокачественные опухоли глазницы .

Иногда в области верхнеглазничной щели развивается воспалительный процесс неясной природы (синдром Таласа - Ханта (Talasa - Hant), болезненная офтальмоплегия). Возмож­но распространение воспаления на нервные стволы, направляющиеся к наружным мышцам глаза, что является причиной возникающих при указанном синдроме болей.

Воспалительный процесс в области верхне­глазничной щели может привести к нарушению венозного дренажа глазницы. Следствием этого является отек век и глазницы. Описаны также туберкулезный энцефалический периостит, рас­пространяющийся на структуры, расположен­ные во внутриглазничной щели.

Нижняя глазничная щель (Fissura orbitalis inferior) (рис. 2.1.7-2.1.10).

Нижняя глазничная щель располагается в задней трети глазницы между дном и наруж­ной стенкой. Снаружи она ограничена большим крылом клиновидной кости, а с медиальной сто­роны небной и верхнечелюстной костями.

Ось нижнеглазничной щели соответствует передней проекции зрительного отверстия и лежит на уровне, соответствующем нижнему краю глазницы.

Нижнеглазничная щель распространяется вперед больше, чем верхнеглазничная. Оканчи­вается она на расстоянии 20 мм от края глаз­ницы. Именно эта точка и является ориентиром задней границы при проведении субпериосталь-ного удаления кости нижней стенки глазницы.

Непосредственно ниже нижней глазничной щели и с наружной стороны глазницы рас­полагается крылонебная ямка (fossa pterygo-palatina), а спереди - височная ямка (fossa temporalis), выполненная височной мышцей (рис. 2.1.10).

Тупая травма височной мышцы может при­вести к кровоизлиянию в глазницу в результате разрушения сосудов крылонебной ямки.

Рис. 2.1.10. Височная, подвисочная и крылонебная ямки:

/ - височная ямка; 2 -крылонебная ямка; 3 - овальное отвер­стие; 4 - крылонебное отверстие; 5 - нижнеглазничная щель; 6 - глазница; 7 - скуловая кость; 8 - альвеолярный отросток верхней челюсти

Позади нижнеглазничной щели в большом крыле основной кости располагается круглое отверстие (foramen rotundum), соединяющее среднюю черепную ямку с крылонебной ям­кой. Через это отверстие в глазницу проникают разветвления тройничного нерва, в частности верхнечелюстной нерв (п. maxillaris). При вы­ходе из отверстия верхнечелюстной нерв от­дает ветвь - подглазничный нерв (п. infraorbi-talis), который вместе с подглазничной арте­рией (a. infraorbitalis) проникает в глазницу через нижнеглазничную щель. В дальнейшем нерв и артерия располагаются под надкост­ницей в подглазничной борозде (sulcus infra­orbitalis), а затем переходят в подглазничный канал (foramen infraorbitalis) и выходят на лицевую поверхность верхнечелюстной кости на расстоянии 4-12 мм ниже середины края глазницы.

Через нижнюю глазничную щель из под­височной ямки (fossa infratemporalis) в глаз­ницу проникают также скуловой нерв (п. zigo-maticus), малая ветвь крылонебного ганглия {g an g- sphenopalatina) и вены (нижние глаз­ные), отводящие кровь из глазницы в крыло­видное сплетение (plexus pterygoideus).

В глазнице скуловой нерв делится на две ветви - скуло-лицевую (г. zigomaticofacialis) и скуло-височную (п. zigomaticotemporalis). В дальнейшем эти ветви проникают в одно­именные каналы в скуловой кости на наружной стенке глазницы и разветвляются в коже ску­ловой и височной областей. От скуло-височного нерва по направлению к слезной железе отде-

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГААЗА

Ляется нервный ствол, несущий секреторные волокна.

Нижняя глазничная щель закрыта гладкой мышцей Мюллера. У низших позвоночных, со­кращаясь, эта мышца приводит к выпячиванию глаза.

Или орбита, orbita, представляет собой парную четырехстороннюю полость, cavitas orbitalis (LNA), напоминающую пирамиду, в которой содержится орган зрения. Она имеет вход в орбиту, aditus orbitalis, которая ограничена глазничным краем, margo orbitalis. Глубина глазницы у взрослого человека составляет от 4 до 5 см, ширина - около 4 см. Это важно учитывать в клинической практике при зондировании ран глазницы, введении иглы при инъекциях. Глазница ограничена четырьмя стенками: верхней, нижней, медиальной и латеральной, выстланными надкостницей, periorbita.
Верхняя стенка , paries superior, образована глазничной поверхностью лобной кости и малым крылом клиновидной кости. Она отделяет глазницу от передней черепной ямки и головного мозга.
Нижняя стенка , paries inferior, образована глазничной поверхностью верхней челюсти, скуловой костью и глазничным отростком небной кости. Нижняя стенка является кровлей верхнечелюстной пазухи (гайморовой пазухи), что следует учитывать в клинической практике.
Медиальная стенка , paries medialis, образованная лобным отростком верхней челюсти, слезной костью, глазничной пластинкой решетчатой кости, телом клиновидной кости и частично глазничной поверхностью лобной. Медиальная стенка тонкая и имеет ряд отверстий для прохождения сосудов и нервов. Это обстоятельство легко объясняет проникновение патологических процессов с решетчатых ячеек в глазницу и наоборот.
Латеральная стенка , paries lateralis, образована глазничной поверхностью скуловой кости и большим крылом клиновидной кости, а также глазной частью лобной кости. Она отделяет глазницу от височной.
В глазнице наблюдаем ряд отверстий и щелей, с помощью которых она сочетается с другими образованиями черепа: канал зрительного нерва, canalis opticus, нижняя глазничная щель, fissura orbitalis inferior, верхняя глазничная щель; fissura orbitalis superior, скулово-глазничное отверстие, foramen zygomaticoorbitale; нососльезный канал, canalis nasolacrimalis, передний и задний решетчатые отверстия, foramen ethmoidalis anterior et posterior.
В глубине глазницы, на границе между верхней и латеральной стенками есть щель в виде запятой (верхней глазничной щели, fissura orbitalis superior), образованная телом клиновидной кости, ее большим и малым крылом. Она соединяет глазницу с полостью черепа (средней черепной ямкой). Сквозь верхнюю глазничную щель проходят все двигательные нервы глазного яблока: глазодвигательный, n. oculomotorus, блочный, n. trochlearis, отводящий, n. abducens, и глазной нерв, n. ophthalmicus, и главный венозный коллектор глазницы (верхняя глазничная вена, v. ophthalmica superior). Сосредоточение в пределах верхней глазничной щели целого ряда важных образований объясняет в клинике возникновение своеобразного симптомокомплекса, который при поражении этого участка называется синдромом верхней глазничной щели.
На границе между латеральной и нижней стенками глазницы проходит нижняя глазничная щели, fissura orbitalis inferior. Она ограничена нижним краем большого крыла клиновидной кости и телом верхней челюсти. В передней части щель соединяет глазницу с подвисочной, а в задней - с крылонебной ямкой. Через нижнюю глазничную щель проходят венозные анастомозы, соединяющие вены глазницы с венозным сплетением крылонебной ямки и глубокой веной лица, v. facialis profunda.

Глазница (orbita) - парная костная впадина в лицевой части черепа, локализующаяся по бокам от корня носа. Трехмерные реконструкции орбиты больше напоминают грушу, чем традиционно упоминаемую в учебниках четырехгранную пирамиду, к тому же теряющую одну грань в области вершины глазницы.

Оси глазничных пирамид конвергируют кзади и, соответственно, дивергируют кпереди, при этом медиальные стенки орбиты расположены практически параллельно друг другу, а латеральные - под прямым углом относительно друг друга. Если брать за точки отсчета зрительные нервы, то угол дивергенции зрительных осей в норме не превышает 45º, а зрительным нервом и зрительной осью - 22,5º, что хорошо видно на аксиальных компьютерных томограммах.

Угол расхождения зрительных осей определяет расстояние между глазницами - межорбитальное расстояние, под которым понимают дистанцию между передними слезными гребнями. Это важнейший элемент лицевой гармонии. В норме межорбитальное расстояние у взрослых варьирует от 18,5 мм до 30,7 мм, в идеале составляя 25 мм. Как уменьшенное (стенопия), так и увеличенное (эвриопия) межорбитальное расстояние свидетельствует о наличии серьезной черепно-лицевой патологии.

Длина передне-задней оси («глубина») орбит у взрослого человека в среднем составляет 45 мм. Поэтому все манипуляции в глазнице (ретробульбарные инъекции, поднадкостничная отсепаровка тканей, размер вводимых для замещения костных дефектов имплантатов) должны ограничиваться 35 миллиметрами от костного края глазницы, не доходя, по меньшей мере, одного сантиметра до зрительного канала (canalis opticus). Следует иметь в виду, что глубина глазницы может варьировать в существенных пределах, крайними вариантами которых является «глубокая узкая» и «мелкая широкая» орбиты.

Объем полости глазницы (cavitas orbitalis) несколько меньше, чем принято считать, и составляет 23–26 см 3 , из которых лишь 6,5–7 см 3 приходится на глазное яблоко. У женщин глазничный объем на 10 % меньше, чем у мужчин. Большое влияние на параметры орбиты оказывает этническая принадлежность.

Края входа в глазницу

Края (надглазничный - margo supraorbitalis, подглазничный - margo infraorbitalis, латеральный - margo lateralis, медиальный - margo medialis) глазницы составляют так называемый «наружный орбитальный каркас», играющий важную роль в обеспечении механической прочности всего глазничного комплекса и являющийся частью сложной системы лицевых контрфорсов или «ребер жесткости», гасящих деформации лицевого скелета при жевании, а также при черепно-лицевых травмах. Кроме того, профиль глазничного края играет важную роль в формировании контура верхней и средней трети лица.

Следует отметить, что края глазницы не лежат в одной плоскости: латеральный край смещен кзади по сравнению с медиальным, а нижний по сравнению с верхним, формируя спираль с прямыми углами. Это обеспечивает широкое поле зрения и взора снизу-снаружи, однако оставляет переднюю половину глазного яблока не защищенной от воздействия ранящего агента, движущегося той же стороны. Спираль входа в глазницу разомкнута в области медиального края, где она формирует ямку слезного мешка, fossa sacci lacrimalis.

Непрерывность надглазничного края на границе между средней и внутренней его третью нарушается надглазничной вырезкой (incisura supraorbitalis), через которую перекидываются идущие из орбиты на лоб и в пазуху одноименные артерия, вена и нерв (а., v. еt n. supraorbitalis). Форма вырезки весьма вариабельна, ширина ее примерно равна 4,6 мм, высота - 1,8 мм.

В 25 % случаев (а в женской популяции - до 40 %) вместо костной вырезки имеется отверстие (foramen supraorbitale) или небольшой костный канал, через который проходит указанный сосудисто-нервный пучок. Размеры отверстия обычно меньше, чем вырезки и составляют 3,0×0,6 мм.

• Подглазничный край (margo infraorbitalis) , сформированный верхней челюстью и скуловой костью, обладает меньшей прочностью, поэтому при тупой травме орбиты подвергается преходящей волнообразной деформации, передающейся на нижнюю стенку и вызывающей изолированный («взрывной») ее перелом со смещением нижнего мышечного комплекса и жировой клетчатки в верхнечелюстную пазуху. При этом подглазничный край чаще всего остается интактным.
• Медиальный край глазницы (margo medialis) в верхней своей части сформирован носовой частью лобной кости (pars nasalis ossis frontalis). Нижняя часть медиального края состоит из заднего слезного гребня слезной кости и переднего слезного гребня верхней челюсти.
• Наиболее прочными являются латеральный и надглазничный края (margo lateralis et supraorbitalis) , сформированные утолщенными краями скуловой и лобной костей. Что касается надглазничного края, то немаловажным
  дополнительным фактором его механической прочности является хорошо развитая лобная пазуха, демпфирующая удар по этой области.

Стенки глазницы

Стенки глазницы	Формирующие их структуры	Граничащие с ними образования
Медиальная	лобный отросток верхней челюсти; слезная кость; глазничная пластинка решетчатой кости; тело клиновидной кости; (компоненты медиальной стенки перечислены в направлении спереди-назад)	решетчатый лабиринт, клиновидная пазуха, полость носа решетчатая пластинка одноименной кости на уровне лобно-решетчатого шва
	глазничная поверхность тела верхней челюсти; глазничный отросток нёбной кости; (внутренняя, наружная и задняя части соответственно)	подглазничный канал верхнечелюстная пазуха
Латеральная	глазничная поверхность скуловой кости; глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости	височная ямка крыловидно-нёбная ямка средняя черепная ямка
	глазничная часть лобной кости; малое крыло клиновидной кости	передняя черепная ямка лобная пазуха

Верхняя стенка

Верхняя стенка глазницы сформирована в основном лобной костью, в толще которой, как правило, имеется пазуха (sinus frontalis ), и отчасти (в заднем отделе) на протяжении 1,5 см - малым крылом клиновидной кости;

Аналогично нижней и латеральной стенкам имеет треугольную форму.

Граничит с передней черепной ямкой, и этим обстоятельством определяется тяжесть возможных осложнений при ее повреждениях. Между этими двумя костями проходит клиновидно-лобный шов, sutura sphenofrontalis.

У корня каждого малого крыла находится зрительный канал, canalis opticus, через который проходят зрительный нерв и глазная артерия.

Сбоку, у основания скулового отростка лобной кости, непосредственно за надглазничным краем имеется небольшое вдавление - ямка слезной железы (fossa glandulae lacrimalis), где располагается одноименная железа.

Медиальнее, в 4 мм от надглазничного края, расположена блоковая ямка (fossa trochlearis), рядом с которой часто имеется блоковая ость (spina trochlearis), представляющая собой небольшой костный выступ вблизи перехода верхней стенки в медиальную. К нему прикрепляется сухожильная (или хрящевая) петля, через которую проходит сухожильная часть резко меняющей здесь свое направление верхней косой мышцы глаза.

Повреждение блока при травмах или оперативных вмешательствах (в частности, при операциях на лобной пазухе) влечет за собой развитие тягостной и стойкой диплопии вследствие дисфункции верхней косой мышцы.

Внутренняя стенка

Самая протяженная (45 мм) медиальная стенка глазницы (paries medialis) образована (в передне-заднем направлении) лобным отростком верхней челюсти, слезной и решетчатой костями, а также малым крылом клиновидной кости. Верхней границей ее служит лобно-решетчатый шов, нижней - решетчато-верхнечелюстной шов. В отличие от других стенок она имеет форму прямоугольника.

Основу медиальной стенки составляет глазничная (которую упорно про-должают именовать "бумажной") пластинка решетчатой кости величиной 3,5-5,0 × 1,5-2,5 см и толщиной всего 0,25 мм. Это самый большой и самый слабый компонент медиальной стенки. Глазничная пластинка решетчатой кости немного вогнута, поэтому максимальная ширина глазницы отмечается не в плоскости входа в нее, а на 1,5 см глубже. Как следствие, чрескожные и трансконъюнктивальные доступы к медиальной стенке орбиты с большим трудом обеспечивают адекватный обзор всей ее площади.

Глазничная пластинка состоит примерно из 10 сот, разделенных перегородками (септами) на переднюю и заднюю части. Крупные и многочисленные мелкие перегородки между решетчатыми ячейками (cellulae ethmoidales) укрепляют медиальную стенку со стороны носа, выполняя функцию контрфорсов. Поэтому медиальная стенка оказывается прочнее нижней, особенно при разветвленной системе решетчатых перегородок и относительно небольших размерах глазничной пластинки.

У 50 % глазниц решетчатый лабиринт достигает заднего слезного гребня, а еще в 40 % случаев - лобного отростка верхней челюсти. Этот анатомический вариант называется "предлежанием решетчатого лабиринта" .

На уровне лобно-решетчатого шва, в 24 и 36 мм позади переднего слезного гребня, в медиальной стенке глазницы имеются переднее и заднее решетчатые отверстия (foramina ethmoidalia anterior et posterior), ведущие в одноименные каналы, служащие для прохождения из глазницы в решетчатые ячейки и полость носа одноименных ветвей глазной артерии и носоресничного нерва. Следует подчеркнуть, что заднее решетчатое отверстие располагается на границе верхней и медиальной стенок глазницы в толще лобной кости всего в 6 мм от зрительного отверстия (мнемоническое правило: 24-12-6, где 24 - расстояние в мм от переднего слезного гребня до переднего решетчатого отверстия, 12 - расстояние от переднего решетчатого отверстия до заднего, и, наконец, 6 - расстояние от заднего решетчатого отверстия до зрительного канала). Обнажение заднего решетчатого отверстия в ходе поднадкостничной отсепаровки орбитальных тканей однозначно указывает на необходимость прекращения дальнейших манипуляций в этой зоне во избежание травмы зрительного нерва.

Наиболее важным образованием медиальной стенки глазницы является расположенная большей частью перед тарзоорбитальной фасцией ямка слезного мешка величиной 13×7 мм, сформированная передним слезным гребнем лобного отростка верхней челюсти и слезной костью с ее задним слезным гребнем.

Нижняя часть ямки плавно переходит в костный носослезный канал (canalis nasolacrimalis), длиной 10-12 мм, проходящий в толще верхней челюсти и открывающийся в нижний носовой ход в 30-35 мм от наружного отверстия носа.

Медиальная стенка глазницы отделяет глазницу от полости носа, решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи. Данное обстоятельство имеет большое клиническое значение, так как эти полости нередко являются источником острого или хронического воспаления, распространяющегося per contuitatem на мягкие ткани глазницы. Этому способствует не только незначительная толщина медиальной стенки, но и имеющиеся в ней естественные (переднее и заднее решетчатые) отверстия. Кроме того, в слезной кости и глазничной пластинке решетчатой кости нередко встречаются врожденные дегисценции, являющиеся вариантом нормы, но служащие дополнительными воротами инфекции.

Латеральная стенка

Латеральная стенка (paries lateralis) является наиболее толстой и прочной, она сформированна в передней своей половине скуловой костью, а в задней - глазничной поверхностью большого крыла клиновидной кости. Длина латеральной стенки от края орбиты до верхней глазничной щели равна 40 мм.

Спереди границами латеральной стенки являются лобно-скуловой (sutura frontozygomatica) и скуловерхнечелюстной (sutura zygomaticomaxillaris) швы, сзади - верхняя и нижняя глазничные щели.

Центральная треть - trigone (треугольник или клиновидно-чешуйчатый шов, sutura sphenosquamosa) отличается высокой прочностью. Данный треугольник отделяет орбиту от средней черепной ямки, тем самым участвуя в формировании и латеральной глазничной стенки, и основания черепа. Это обстоятельство следует учитывать при выполнении наружной орбитотомии, помня о том, что расстояние от латерального края глазницы до средней черепной ямки составляет в среднем 31 мм.

Латеральная стенка глазницы отделяет ее содержимое от височной и крыловидно-нёбной ямок, а в области вершины - от средней черепной ямки.

Нижняя стенка

Нижняя стенка глазницы являющаяся "крышей" верхнечелюстной пазухи, образована главным образом глазничной поверхностью тела верхней челюсти, в передне-наружном отделе - скуловой костью,в заднем отделе - небольшим глазничным отростком перпендикулярной пластинки нёбной кости. Площадь нижней глазничной стенки составляет примерно 6 см 2 , толщина ее не превышает 0,5 мм, она единственная, в формировании которой не принимает участие клиновидная кость.

Нижняя стенка глазницы имеет вид равностороннего треугольника. Является самой короткой (около 20 мм) стенкой, не достигающей вершины орбиты, а заканчивающейся нижней глазничной щелью и крыловидно-нёбной ямкой. Линия, проходящая по нижней глазничной щели, формирует наружную границу дна глазницы. Внутренняя граница определяется как продолжение кпереди и кзади решетчато-верхнечелюстного шва.

Наиболее тонким участком дна глазницы является пересекающая его примерно пополам подглазничная борозда, переходящая кпереди в одноименный канал. Чуть прочнее задняя часть внутренней половины нижней стенки. Остальные ее участки весьма устойчивы к механическому воздействию. Самым толстым местом является соединение медиальной и нижней стенок орбиты, поддерживаемое медиальной стенкой верхнечелюстной пазухи.

Нижняя стенка имеет характерный S-образный профиль, что должно обязательно учитываться при формировании титановых имплантатов для замещения дефектов дна глазницы. Придание воссозданной стенке плоского профиля приведет к увеличению орбитального объема и сохранению энофтальма в послеоперационном периоде.

Пятнадцатиградусная элевация нижней глазничной стенки по направлению к вершине орбиты и ее сложный профиль предохраняют хирурга от непреднамеренного проведения распатора в глубокие отделы глазницы и делают маловероятным прямое повреждение зрительного нерва в ходе реконструкции дна орбиты.

При травмах возможны переломы нижней стенки, которые иногда сопровождаются опущением глазного яблока и ограничением его подвижности кверху и кнаружи при ущемлении нижней косой мышцы.

Три из четырех стенок глазницы (кроме наружной) граничат с околоносовыми пазухами. Это соседство нередко служит исходной причиной развития в ней тех или иных патологических процессов, чаше воспалительного характера. Возможно и прорастание опухолей, исходящих из решетчатой, лобной и верхнечелюстных пазух.

Швы глазницы

Глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости (facies orbitalis alae majoris ossis sphenoidalis) неодинакова по толщине. Передне-латеральная треть, которая соединяется с глазничной поверхностью скуловой кости посредством клиновидно-скулового шва (sutura sphenozygomatica), и заднемедиальная треть, формирующая нижнюю границу верхней глазничной щели, относительно тонкие. Поэтому зона клиновидно-скулового шва удобна для осуществления наружной орбитотомии.

Около клиновидно-лобного шва (sutura sphenofrontalis) в большом крыле клиновидной кости у переднего края верхней глазничной щели имеется непостоянное одноименное отверстие, содержащее ветвь слезной артерии - возвратную менингеальную артерию (анастомоз между a. meningea mediaиз бассейна наружной сонной артерии и глазной артерией из бассейна внутренней сонной артерии).

Клиновидно-скуловой шов благодаря своей протяженности и трехмерной структуре играет крайне важную роль в процессе репозиции скуловой кости при скулоорбитальных переломах.

Лобно-скуловой шов (sutura frontozygomatica) обеспечивает жесткую фиксацию скуловой кости к лобной.

Лобно-решетчатый шов считается важной опознавательной точкой, обозначающей верхнюю границу решетчатого лабиринта. Соответственно, остеотомия выше фронто-этмоидального шва чревата повреждением твердой оболочки головного мозга (ТОГМ) в области лобной доли.

Скуло-лицевой (canalis zygomaticofacialis) и скуловисочный (canalis zygomaticotemporalis) каналы содержат одноименные артерии и нервы, выходящие из полости глазницы сквозь ее латеральную стенку и оканчивающиеся в скуловой и височной областях. Здесь они могут оказаться "неожиданной" находкой для хирурга, отсепаровывающего височную мышцу в ходе наружной орбитотомии.

В 11 мм ниже лобно-скулового шва и в 4-5 мм позади глазничного края рас-положен наружный глазничный бугорок (tuberculum orbitale Whitnall) - небольшое возвышение глазничного края скуловой кости, встречающееся у 95 % людей. К этой важной анатомической точке прикрепляются:

• фиксирующая связка латеральной прямой мышцы (сухожильное растяжение, lacertus musculi recti lateralis, сторожевая связка по терминологии В. В. Вита);
• подвешивающая связка нижнего века (нижняя поперечная связка Локвуда, Lockwood);
• латеральная связка век;
• латеральный рог апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко;
• глазничная перегородка (тарзоорбитальная фасция);
• фасция слезной железы.

Сообщение с полостями черепа

Наружная, наиболее прочная и наименее уязвимая при заболеваниях и травмах, стенка глазницы образована скуловой, отчасти лобной костью и большим крылом клиновидной кости. Эта стенка отделяет содержимое глазницы от височной ямки.

Нижняя глазничная щель находится между латеральной и нижней стенками орбиты и ведёт в крыловидно-нёбную и подвисочную ямки. Через нее из орбиты выходит одна из двух ветвей нижней глазничной вены (вторая впадает в верхнюю глазничную вену), анастомозируюшая с крыловидным венозным сплетением, а также входят нижнеглазничные нерв и артерия, скуловой нерв и глазничные ветви крылонёбного узла.

Медиальная стенка глазницы, paries medians orbitae, образована (спереди назад) слезной костью, глазничной пластинкой решетчатой кости и латеральной поверхностью тела клиновидной кости. В переднем отделе стенки имеется слезная борозда, sulcus lacrimalis, продолжающаяся в ямку слезного мешка, fossa sacci lacrimalis. Последняя переходит книзу в носослезный канал, canalis nasolacrimalis.
По верхнему краю медиальной стенки глазницы расположено два отверстия: переднее решетчатое отверстие, foramen ethmoidale anterius, у переднего конца лобно-решетчатого шва, и заднее решетчатое отверстие, foramen ethmoidale posterius, вблизи заднего конца того же шва. Все стенки глазницы сходятся у зрительного канала, который соединяет глазницу с полостью черепа. Стенки глазницы покрыты тонкой надкостницей.

Через верхнюю глазничную щель, ведущую в среднюю черепную ямку, проходят глазодвигательный (n. oculomotorius ), отводящий (n. abducens ) и блоковидный (n. trochlearis ) нервы, а также первая ветвь тройничного нерва (r. ophthalmicus n. trigemini ). Здесь же проходит верхняя глазничная вена, являющаяся основным венозным коллектором глазницы.

Продольные оси обеих глазниц, проведенные от середины входа в них к середине зрительного канала, сходятся в области турецкого седла.

Отверстия и щели глазницы:

1. Костный канал зрительного нерва (canalis opticus ) длиной 5- 6 мм. Начинается в глазнице круглым отверстием (foramen optician ) диаметром около 4 мм, соединяет ее полость со средней черепной ямкой. Через этот канал в глазницу входят зрительный нерв (n. opticus ) и глазная артерия (a. ophthalmica ).
2. Верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior). Образована телом клиновидной кости и ее крыльями, соединяет глазницу со средней черепной ямкой. Затянута топкой соединительнотканной пленкой, через которую в глазницу проходят три основные ветви глазного нерва (n. ophthalmicus ) - слезный, носоресничный и лобный нервы (nn. lаеrimalis, nasociliaris et frontalis ), а также стволы блокового, отводящего и глазодвигательного нервов (nn. trochlearis, abducens и oculomolorius ). Через эту же щель ее покидает верхняя глазная вена (n. ophthalmica superior ). При повреждениях этой области развивается характерный симптомокомплекс - "синдром верхней глазничной щели ", однако он может быть выражен не полностью, когда повреждены не все, а лишь отдельные нервные стволы, проходящие через эту щель.
3. Нижняя глазничная щель (fissuга orbitalis inferior ). Образована нижним краем большого крыла клиновидной кости и телом верхней челюсти, обеспечивает сообщение глазницы с крылонебной (в задней половине) и височной ямками. Эта щель также закрыта соединительнотканной перепонкой, в которую вплетаются волокна орбитальной мышцы (m. orbitalis ), иннервируемой симпатическим нервом. Через нее глазницу покидает одна из двух ветвей нижней глазной вены (другая впадает в верхнюю глазную вену), анастомозируюшая затем с крыло видным венозным сплетением (et plexus venosus pterygoideus ), а входят нижнеглазничные нерв и артерия (n. a. infraorbitalis ), скуловой нерв (n.zygomaticus ) и глазничные ветви крылонебного узла (ganglion pterygopalatinum ).
4. Круглое отверстие (foramen rotundum ) находится в большом крыле клиновидной кости. Оно связывает среднюю черепную ямку с крылонебной. Через это отверстие проходит вторая ветвь тройничного нерва (n. maxillaris ), от которой в крылонёбной ямке отходит подглазничный нерв (n. infraorbitalis ), а в нижневисочной - скуловой нерв (n. zygomaticus ). Оба нерва затем проникают в полость глазницы (первый поднадкостнично) через нижнюю глазничную щель.
5. Решетчатые отверстия на медиальной стенке глазницы (foramen ethmoidale anterius et posterius ), через которые проходят одноименные нервы (ветви носоресничного нерва), артерии и вены.
6. Овальное отверстие находится в большом крыле клиновидной кости,соединяющее среднюю черепную ямку с подвисочной. Через него проходит третья ветвь тройничного нерва (n. mandibularis ), но она не принимает участия в иннервации органа зрения.

Анатомическое образование	Топографо-анатомические характеристики	Содержимое
Надглазничная вырезка (отверстие)	Разделяет медиальную и среднюю трети надглазничного края	Надглазничный нерв (ветвь лобного нерва из глазного нерва - V1)
Переднее решетчатое отверстие	В 24 мм от медиального края глазницы на уровне лобно-решетчатого шва
Заднее решетчатое отверстие	В 12 мм позади переднего решетчатого отверстия, в 6 мм от зрительного отверстия	Одноименный сосудисто-нервный пучок
Отверстия скуловой кости		Скуло-лицевой и скуловисочный сосудисто-нервные пучки
Носослезный канал	Начинается в ямке слезного мешка и открывается в нижний носовой ход под нижней носовой раковиной	Одноименный проток
Подглазничное отверстие	Расположено в 4-10 мм ниже подглазничного края	Подглазничный сосудисто-нервный пучок (из V2)
Зрительный канал	Диаметр 6,5 мм, длина 10 мм	Зрительный нерв, глазная артерия, симпатические волокна
Верхняя глазничная щель	Длина 22 мм. Ограничена большим и малым крылом клиновидной кости. Расположена ниже и латеральнее зрительного отверстия. Разделена ножкой латеральной прямой мышцы на две части: наружную и внутреннюю	Наружная: верхняя глазная вена, слезный, лобный, блоковый нервы; Внутренняя: верхняя и нижняя ветви глазодвигательного нерва, носо-ресничный нерв, отводящий нерв; симпатические и парасимпатические волокна
Нижняя глазничная щель	Сформирована клиновидной, скуловой и нёбной костями, верхней челюстью	Подглазничный и скуловой нервы (V2), нижняя глазная вена
Клиновидно-лобное отверстие (непостоянное)	Клиновидно-лобный шов	Возвратная менингеальная артерия, анастомозирующая со слезной артерией

Анатомические структуры орбиты

Глазница является костным вместилищем для глазного яблока. Через ее полость, задний (ретробульбарный) отдел которого заполнен жировым телом (corpus adiposum orbitae ), проходят зрительный нерв, двигательные и чувствительные нервы, глазодвигательные мышцы, мышца, поднимающая верхнее веко, фасциальные образования, кровеносные сосуды.

Спереди (при сомкнутых веках) орбита ограничивается тарзоорбитальной фасцией, вплетающейся в хрящ век и срастающейся с надкостницей по краю орбиты.

Слёзный мешок располагается кпереди от тарзоорбитальной фасции и находится вне полости глазницы.

За глазным яблоком на расстоянии 18-20 мм от его заднего полюса находится ресничный узел (ganglion ciliare ) размером 2 х 1 мм. Он расположен под наружной прямой мышцей, прилегая в этой зоне к поверхности зрительного нерва. Ресничный узел является периферическим нервным ганглием, клетки которого посредством трех корешков (radix nasociliaris, oculomotoria et sympathicus ) связаны с волокнами соответствующих нервов.

Костные стенки глазницы покрыты тонкой, но прочной надкостницей (periorbita ), которая плотно сращена с ними в области костных швов и зрительного канала. Отверстие последнего окружено сухожильным кольцом (annulus tendineus communis Zinni ), от которого начинаются все глазодвигательные мышцы, за исключением нижней косой. Она берет начало от нижней костной стенки глазницы, вблизи входного отверстия носослезного канала.

Помимо надкостницы, к фасциям глазницы, согласно Международной анатомической номенклатуре, относятся влагалище глазного яблока, мышечные фасции, глазничная перегородка и жировое тело глазницы (corpus adiposum orbitae ).

Влагалище глазного яблока (vagina bulbi , прежнее название - fascia bulbi s. Tenoni ) покрывает почти все глазное яблоко, за исключением роговицы и места выхода из него зрительного нерва. Наибольшая плотность и толщина этой фасции отмечаются в области экватора глаза, где через нее проходят сухожилия глазодвигательных мышц на пути к местам прикрепления к поверхности склеры. По мере приближения к лимбу ткань влагалища истончается и в конце концов постепенно теряется в подконъюнктивальной ткани. В местах пресечения экстраокулярными мышцами она отдает им достаточно плотное соединительнотканное покрытие. Из этой же зоны отходят и плотные тяжи (fasciae musculares ), связывающие влагалище глаза с надкостницей стенок и краев глазницы. В целом эти тяжи образуют кольцевидную мембрану, которая параллельна экватору глаза и удерживает его в глазнице в стабильном положении.

Субвагинальное пространство глаза (прежнее название - spatium Tenoni ) представляет собой систему щелей в рыхлой эписклеральной ткани. Оно обеспечивает свободное движение глазного яблока в определенном объеме. Это пространство нередко используют с хирургической и терапевтической целью (выполнение склероукрепляющих операций имплантационного типа, введение лекарственных средств путем инъекций).

Глазничная перегородка (septum orbitale ) - хорошо выраженная структура фасциальноготипа, расположенная во фронтальной плоскости. Соединяет глазничные края хрящей век с костными краями глазницы. Вместе они образуют как бы ее пятую, подвижную, стенку, которая при сомкнутых веках полностью изолирует полость глазницы. Важно иметь в виду, что в области медиальной стенки глазницы эта перегородка, которую называют также тарзоорбиталыюй фасцией, крепится к заднему слезному гребню слезной кости, вследствие чего слезный мешок, лежащий ближе к поверхности, частично находится в пресептальном пространстве, т. е. вне полости глазницы.

Полость глазницы заполнена жировым телом (corpus adiposum orbitae ), которое заключено в тонкий апоневроз и пронизано соединительнотканными перемычками, делящими его на мелкие сегменты. Благодаря пластичности жировая ткань не препятствует свободному перемещению проходящим через нее глазодвигательным мышцам (при их сокращении) и зрительному нерву (при движениях глазного яблока). От надкостницы жировое тело отделено щелевидным пространством.

КТ- и МР-анатомия

Костные стенки глазниц отчетливо визуализируются на КТ-срезах, образуя фигуру усеченного конуса, обращенного вершиной к основанию черепа. Следует учитывать, что интегрированный в томограф компьютер не в состоянии построить изображение костных структур толщиной менее 0,1 мм.

Поэтому в ряде случаев изображения медиальной, нижней и верхней стенок глазницы носят прерывистый характер, способный ввести в заблуждение врача. Небольшая величина костного "дефекта", отсутствие угловых смещений краев "перелома", исчезновение прерывистости контура на следующих срезах позволяют отличить подобные артефакты от перелома.

Вследствие малого содержания протонов водорода костные стенки глазниц характеризуются выраженным гипоинтенсивным сигналом на Т1- и на Т2-ВИ и плохо различимы при МРТ.

Жировое тело глазницы отчетливо визуализируется как на КТ (плотность 100 НU), так и МРТ, где оно дает гиперинтенсивный сигнал на Т2- и низкий - на Т1-ВИ.

Зрительный нерв при КТ имеет плотность 42–48 HU. При УЗИ он визуализируется в виде гипоэхогенной полоски. МРТ позволяет проследить зрительный нерв на всем протяжении, вплоть до хиазмы. Особенно эффективными для его визуализации на всем протяжении являются аксиальная и сагиттальная плоскости с жироподавлением. Окружающее зрительный нерв субарахноидальное пространство лучше визуализируются на Т2-ВИ с жироподавлением во фронтальной плоскости.

Толщина зрительного нерва на аксиальном срезе колеблется от 4,2±0,6 до 5,5±0,8 мм, что обусловлено его S-образным изгибом и кажущимся (!) утолщением при вхождении в плоскость сканирования и "истончением" при выходе из нее.

Оболочки глазного яблока при УЗИ и КТ визуализируются как единое целое. Плотность равна 50-60 НU. При МРТ их можно дифференцировать по интенсивности МР-сигнала. Склера имеет гипоинтенсивный сигнал на Т1- и Т2-ВИ и выглядит как четкая темная полоска; сосудистая оболочка и сетчатка гиперинтенсивны на Т1-ВИ и на томограммах, взвешенных по протонной плотности.

Экстраокулярные мышцы на МР-томограммах по интенсивности сигнала значительно отличаются от ретробульбарной клетчатки, вследствие чего четко визуализируются на всем протяжении. При КТ они имеют плотность 68-75 HU. Толщина верхней прямой мышцы составляет 3,8±0,7 мм, верхней косой - 2,4±0,4 мм, латеральной прямой - 2,9±0,6 мм, медиальной прямой - 4,1±0,5 мм, нижней прямой - 4,9 ± 0,8 мм.

Целый ряд патологических состояний сопровождается утолщением глазодвигательных мышц

• К обусловленным травмой причинам относятся:
• контузионный отек,
• внутримышечная гематома,
• орбитальный целлюлит, а также
• каротидно-кавернозная и
• дурально-кавернозная фистула.
• К прочим -
• эндокринная офтальмопатия,
• псевдотумор глазницы,
• лимфома,
• амилоидоз,
• саркоидоз,
• метастатические опухоли и т. д.

Верхняя глазная вена на аксиальных срезах имеет диаметр 1,8±0,5 мм, корональных - 2,7±1 мм. Выявленное на КТ расширение верхней глазной вены может свидетельствовать о целом ряде патологических процессов - затрудненном оттоке из глазницы (каротидно-кавернозное или дурально- кавернозное соустье), усиленном притоке (артерио-венозные мальформации орбиты, сосудистые или метастатические опухоли), варикозном расширении верхней глазной вены и, наконец, эндокринной офтальмопатии.

Кровь в придаточных пазухах носа имеет плотность 35-80 HU в зависимости от давности кровоизлияния. Воспалительные процессы чаще приводят к ограниченному скоплению жидкости и выглядят как пристеночное или полипообразное утолщение слизистой оболочки плотностью 10-25 HU. Нередкими радиологическими симптомами перелома орбитальных стенок, граничащих с придаточными пазухами, являются эмфизема глазницы и параорбитальных тканей, а также пневмоцефалия.

Верхняя глазничная щель , соединяющая орбиту с полостью черепа, расположена между верхней и наружной стенками орбиты, латсральнее канала зрительного нерва. Ее размер 3x22 мм. Двумя сухожилиями экстраокулярных мышц она делится на верхнюю, или латеральную, и нижнюю, или медиальную, части.

Через нее в орбиту входят глазной и глазодвигательный нервы . Первый в пределах щели делится на три ветви: слезный и лобный нервы располагаются в латеральной части щели, носоресничный нерв проходит через ее медиальный отдел. Блоковой нерв расположен медиальное лобного.

Глазодвигательный нерв в пределах щели также делится на две ветви: верхняя, расположенная между блоковым и носоресничным нервом, и нижняя, проходящая у медиального края щели. Через верхнюю глазничную щель выходят верхняя глазная и иногда нижняя глазная вены: первая - из орбиты через верхнюю часть, вторая - через нижнюю.
Щель затянута соединительнотканной перепонкой - весьма непадежной защитой при распространении опухолевого или воспалительного процесса в обе стороны.

Нижняя глазничная щель находится между нижней и наружной стенкой на расстоянии 10 мм (возможны варианты от 2 до 12 мм) от наружного орбитального края. Она соединяет орбиту с крылонебной и подвисочной ямками. При злокачественных опухолях орбиты возможно раннее распространение процесса и в крылонебную, и в височную ямку, что крайне важно учитывать при планировании лечения и проведении экзентерации орбиты.

Через нижнюю глазничную щель проходит подглазничная артерия и одноименный нерв, а также входит в , перфорируя периорбиту, скуловой нерв. Нижняя глазничная щель является воротами анастомоза венозной системы орбиты с венозными сплетениями крылонебной ямки и глубокой веной лица. Эти особенности важны, особенно в ходе хирургического лечения флегмон и абсцессов орбиты.

Периорбита прочно соединена с подлежащими стенками орбиты только в области костных швов и по краям естественных отверстий, на остальном протяжении она прилежит к стенкам, образуя щелевидное субпериостальное пространство. Естественно, что во время орбитальных операций при необходимости манипуляций в ноднадкостничном пространстве хирург должен помнить о местах тесного контакта периорбиты и прилежащих костей.

Объем костной орбиты в среднем составляет 23 см3 у женщин и 26 см3 -у мужчин, 80% объема заняты нервно-мышечным аппаратом, сосудами, жировой клетчаткой и только 20 % - самим глазом. Изучая пироговские срезы, П. И. Колесников определил отстояние глаза от стенок орбиты: от верхней стенки - на 6,7 мм, от наружной - на 6,3, от нижней - на 9,5, от внутренней - на 9 мм. Казалось бы, значительное отстояние глаза от верхней и внутренней стенок орбиты делает эти зоны более доступными для пальпаторного исследования ретробульбарного пространства.
Однако в верхнем отделе оно затруднительно из-за нависающего верхнего орбитального края (вогнутое положение верхней орбитальной стенки).

Более доступен пальпации нижний отдел орбиты , т. к. вогнутость нижней стенки орбиты значительно меньше. Спереди, начинаясь от орбитального края, сливаясь по краю с надкостницей, расположена пятая «стенка» орбиты - тарзоорбитальная фасция (septum orbitae), которая в области век вплетается в край хряща верхнего и нижнего века. Таким образом, к полости орбиты относится все, что лежит за тарзоорбитальной фасцией.