Проверка конструкции протезов при полной адентии. Клинические ошибки при определении центрального соотношения челюстей и способы их устранения. Возможные ошибки при определении центрального соотношения беззубых челюстей
|
Тип ошибки |
Вид ошибки |
Способ устранения |
|
Неправильное определение высоты нижнего отдела лица |
Снижение высоты нижнего отдела лица. |
определение величины снижения высоты нижнего отдела лица наложение восковой пластинки соответствующей толщины перепостановка зубов. |
|
Увеличение высоты нижнего отдела лица |
определение увеличения высоты нижнего отдела лица снятие искусственных зубов с нижнего базиса изготовление нового окклюзионного валика на нижний базис определение центрального соотношения челюстей перепостановка зубов. |
|
|
Неправильное горизонтальное соотношение челюстей |
Имеется передняя окклюзия |
определение центрального соотношения челюстей перепостановка зубов. |
|
Имеется боковая окклюзия |
снятие искусственных зубов с нижнего валика изготовление окклюзионного валика на нижний базис определение центрального соотношения челюстей перепостановка зубов. |
Признаки некоторых ошибок.
При повышении прикуса отмечаются: 1 – эстетические нарушения – лицо больного удлиняется, носогубные и подбородочные складки сглаживаются, подбородок несколько смещается назад, кубы не смыкаются. 2 – функциональные нарушения – больные жалуются на боль в мышцах, в области ВНЧС во время еды, разговора, на стук зубов при разговоре, затруднения при приеме пищи. 3 – патологические состояния - больные трудно адаптируются к этим протезам и ими обычно не пользуются.
При понижении прикуса отмечается: 1 - эстетические нарушения – при смыкании челюстей лицо становится короче, носогубные и подбородочные складки углубляются, изменяется к худшему конфигурация лица. 2 - функциональные нарушения – больные жалуются на утомление мышц, обусловленное увеличением амплитуды движений нижней челюсти, затруднение при приеме пищи. 3 - патологические состояния - при понижении прикуса может быть сдавлена charda timpani с последующими нарушениями слуха. Изменение нормального соотношения элементов ВНЧС при понижении прикуса может быть причиной возникновения ряда симптомов: невралгии, глоссальгии, хруста и боли в ВНЧС, сухости во рту. Все эти симптомы объединены под названием синдрома Костена
6. Ситуационные задачи.
1.Какая была допущена ошибка при определении центрального соотношения челюстей, если на этапе проверки конструкции протезов отмечается снижение нижнего отдела лица, углубление носогубных и подбородочных складок, плотное смыкание губ, опускание углов рта.
2.При проверке конструкции протезов обнаружено отсутствие множественного контакта между искусственными зубами, фронтальные зубы не смыкаются, жевательные – контактируют одноименными буграми, высота нижнего отдела увеличена. Какая была допущена ошибка? На каком этапе?
3.У пациента при пользовании новыми полными съемными протезами появилась мацерация слизистой и кожи в углах рта, утомляемость жевательной мускулатуры, боль в ВНЧС, при произношении звуков "с", "з" - свистящий оттенок, прикусывание щек и губ. В чем причина этих явлений? На каком этапе была допущена ошибка?.
4.У пациента после изготовления полных съемных протезов появились жалобы на быструю утомляемость жевательной мускулатуры, боль в ВНЧС, нарушения речи, стук зубов при разговоре и во время еды. Какая ошибка была допущена в этом случае? Ваша тактика.
5.У больного в течение многих лет были сохранены только фронтальные зубы. Протезами он не пользовался. Какая ошибка наиболее вероятна при определении центральной окклюзии у этого больного?
6.Больной пользовался полными съемными протезами более 20 лет, (а не 5 лет, как этого требуют клинические нормы). Жевательные бугры резко стерты, окклюзионные поверхности изменены. Какие ошибки наиболее вероятны у данного больного при определении центрального соотношения челюстей?
ОШИБКИ, ДОПУСКАЕМЫЕ ПРИ НЕПРАВИЛЬНОЙ ФИКСАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ
При проверке конструкции протезов можно выявить ошибки, допущенные при определении центрального соотношения челюстей. Эти ошибки можно разделить на пять основных групп.
Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов
Неправильное определение высоты нижнего отдела лица (завышение или занижение). В ортопедической практике принято говорить «завышен» или «занижен» прикус. Однако прикус - это вид смыкания зубных рядов. Поэтому завышенного или заниженного смыкания зубных рядов быть не может.
На наш взгляд, правильнее говорить о снижении или завышении межальвеолярного расстояния. При его завышении выражение лица пациента несколько удивленное, носогубные и подбородочная складки сглажены, при разговорной пробе можно услышать «стук» зубов, щель во фронтальном отделе при разговорной пробе - менее 5 мм, отсутствует просвет (2-3 мм) в состоянии физиологического покоя.
Эту ошибку устраняют следующим образом. Если верхний зубной ряд поставлен правильно, а завышение произошло за счет нижних зубов, то необходимо снять зубы с нижнего воскового базиса, изготовить новый прикусной валик или
Рис. 9.1. Варианты постановки передних зубов в вертикальной плоскости.
взять базис с прикусным валиком, на котором устанавливали центральное соотношение челюстей, и определить высоту заново. Если же постановка верхних зубов сделана неправильно (не соблюдена протетическая плоскость), то изготавливают прикусные валики и для верхней челюсти. Затем вновь определяют центральное соотношение челюстей и производят постановку зубов.
При занижении межальвеолярного расстояния, если верхние зубы поставлены правильно, на нижний зубной ряд накладывают разогретую полоску воска и производят переопределение центрального соотношения челюстей, доводя высоту до нормы. На нижнюю челюсть можно изготовить новый базис с окклю-зионным валиком. Если причиной занижения высоты являются и верхние зубы, то необходимо переопределить центральное соотношение челюстей с применением новых верхних и нижних валиков.
Фиксация нижней челюсти со смещением в горизонтальной плоскости. Наиболее
Частой ошибкой при определении центрального соотношения челюстей является выдвижение нижней челюсти вперед и фиксация ее в таком положении. При проверке конструкции обнаруживают прогнатическое соотношение зубных рядов, преимущественно бугорковое смыкание боковых зубов, просвет между передними зубами, повышение прикуса на высоту бугров (рис. 9.2). Данную ошибку устраняют путем переопределения центрального соотношения с новыми окклюзионными валиками в боковых отделах нижней челюсти, а переднюю группу зубов оставляют для контроля.
Смещение нижней челюсти кзади при определении центрального соотношения челюстей возможно при «разболтанном» суставе. При проверке обнаруживают прогеническое соотношение зубных рядов, бугорковое смыкание боковых зубов, повышение прикуса на высоту бугров. Ошибку устраняют, переопределяя центральное соотношение челюстей с новым прикусным валиком на нижней челюсти. Однако нужно заметить, что это не всегда удается, потому что такие пациенты довольно часто фиксируют нижнюю челюсть в различном положении не всегда правильно (рис. 9.3).
Проверяя конструкцию протеза при смещении нижней челюсти вправо или
влево, можно обнаружить бугорковое смыкание на противоположной смещению стороне, повышение прикуса, смещение центра нижнего зубного ряда в противоположную сторону, просвет между боковыми зубами на стороне смещения. Исправить данную ошибку можно путем переопределения центрального соотношения челюстей с новым нижним прикусным валиком (см. рис. 9.4, 9.5).
Ошибки, вызванные отхождением или неплотным прилеганием прикусных валиков к протезному ложу (модели). Эти ошибки возникают вследствие неравномерного сдавливания прикусных валиков во время фиксации центрального соотношения челюстей. Причиной этого может быть нетщательная припасовка нижнего валика к верхнему, неравномерный разогрев нижнего валика горячим шпателем, неплотное прилегание воскового базиса к модели. Чаще всего следствием такой ошибки в клинике является отсутствие контакта между жевательными зубами с одной или обеих сторон (см. рис. 9.6). Ее определяют при введении между жевательными зубами холодного шпателя. При этом производят поворот шпателя вокруг своей оси, и в тот момент можно наблюдать, как восковые базисы плотно прилегают к подлежащим тканям. Данную ошибку исправляют пу-
 |
Рис. 9.4. Соотношение зубных рядов при фиксации нижней челюсти плево.
Рис. 9.5. Соотношение зубных рядов при фиксации нижней челюсти вправо.
тем наложения пластинки разогретого воска в области жевательных зубов и переопределением прикуса.
Раздавливание базиса при фиксации центрального соотношения челюстей. Это может произойти в тех случаях, когда окклю-зионные валики не укреплены дугообразными проволоками или альвеолярная часть нижней челюсти очень узкая. При установлении таких базисов на модели видно, что они неплотно прилегают к ней. В клинике данная ошибка проявляется в виде повышения прикуса с неравномерным и неопределенным бугорковым контактом боковых зубов, просветом в области передних зубов. Ошибку исправля-
Рис. 9.6. Соотношение зубных рядов при отхождении или неплотном прилегании валиков к модели.
ют путем переопределения центрального соотношения челюстей с помощью новых валиков, часто с жесткими базисами.
Фиксация центрального соотношения челюстей при смещении одного из восковых базисов. При неблагоприятных анатомических условиях в полости рта (II степень атрофии на нижней челюсти и III степень атрофии на верхней челюсти) во время фиксации центрального соотношения челюстей может сместиться вперед либо назад верхний или, что бывает гораздо чаще, нижний восковой базис с окклюзионным валиком.
Проверяя конструкцию протеза, можно наблюдать такую же картину, как при фиксации нижней челюсти не в центральном, а в переднем или заднем соотношении, которая была описана выше. Ошибку исправляют, проводя повторное переопределение центрального соотношения челюстей с помощью новых валиков, изготовленных на жестких базисах. В дальнейшем на эти жесткие базисы из пластмассы ставят зубы и проверяют конструкцию протезов. Применение жестких базисов в данном случае оправданно, так как они устойчивы на челюстях, не деформируются и не смещаются, как восковые.
Во всех случаях, когда при проверке конструкции протезов обнаружены и ис-
Глава 9. Проверка конструкции протезов
Правлены ошибки, от окклюдатора или артикулятора отбивают верхнюю модель и загипсовывают ее в новом положении.
Болезни зубов, окружающих зубы тканей, поражения зубных рядов встречаются довольно часто. Не менее часто наблюдаются ненормальности развития зубочелюстной системы (аномалии развития), которые возникают в результате самых различных причин. После транспортных и производственных повреждений, операций на лице и челюстях, когда повреждаются или удаляют большое количество мягких тканей и кости, после огнестрельных ранений не только имеют место нарушения формы, но значительно страдает и функция. Это обусловлено тем, что зубочелюстная система в основном состоит из костного скелета и опорно-двигательного аппарата. Лечение поражений опорно-двигательного аппарата заключается в применении различных ортопедических аппаратов и зубных протезов. Установление характера повреждения, заболевания и составление плана лечения являются разделом врачебной деятельности.
Изготовление ортопедических аппаратов и зубных протезов состоит из ряда мероприятий, которые выполняет врач-ортопед совместно с зубным техником-лаборантом. Врач-ортопед осуществляет все клинические процедуры (препарирование зубов, снятие слепков, определение соотношений зубных рядов), проверяет во рту больного конструкции протезов и различных аппаратов, накладывает изготовленные аппараты и протезы на челюсти, в последующем ведет наблюдение за состоянием полости рта и зубных протезов.
Зубной техник-лаборант выполняет все лабораторные работы по изготовлению протезов и ортопедических аппаратов.
Клинические и лабораторные этапы изготовления протезов и ортопедических аппаратов чередуются, причем их точность зависит от правильного выполнения каждой манипуляции. Это вызывает необходимость взаимного контроля двух лиц, принимающих участие в выполнении намеченного плана лечения. Взаимный контроль будет тем полнее, чем лучше каждый исполнитель владеет техникой изготовления протезов и ортопедических аппаратов, несмотря на то, что в практике степень участия каждого исполнителя определяется специальной подготовкой — врачебной или технической.
Зубопротезная техника — наука о конструкциях зубных протезов и способах их изготовления. Зубы необходимы для размельчения пищи, т. е. для нормальной работы жевательного аппарата; кроме того, зубы участвуют в произношении отдельных звуков, и, следовательно, при потере их речь может быть значительно искажена; наконец, хорошие зубы украшают лицо, а отсутствие их безобразит человека, а также негативно скажется на психическом здоровье, поведении и общению с людьми. Из сказанного становится понятной тесная связь между наличием зубов и перечисленными функциями организма и необходимость восстановления их в случае потери путем протезирования.
Слово «протез» происходит от греческого — prothesis, что означает искусственная часть тела. Таким образом, протезирование имеет своей целью замещать утраченный орган или часть его.
Любой протез, являющийся по существу инородным телом, должен, однако, максимально восстанавливать утраченную функцию, не причиняя вреда, а также повторять внешний вид замещаемого органа.
Протезирование известно очень давно. Первым протезом, который применяли еще в глубокой древности, можно считать примитивный костыль, который облегчал человеку, потерявшему ногу, возможность передвигаться и тем самым частично восстанавливал функцию ноги.
Усовершенствование протезов шло как по линии повышения функциональной эффективности, так и по линии приближения к естественному внешнему виду органа. В настоящее время имеются протезы для ног и особенно для рук с довольно сложными механизмами, более или менее удачно отвечающими поставленной задаче. Применяются, однако, и такие протезы, которые служат лишь косметическим целям. В качестве примера могут быть названы глазные протезы.
Если обратиться к зубному протезированию, то можно отметить, что оно дает в отдельных случаях больший эффект, чем другие виды протезирования. Некоторые конструкции современных зубных протезов, почти полностью восстанавливают функцию жевания и речи, и в то же время по внешнему виду, даже при дневном свете имеют натуральный цвет, и они мало отличаются от естественных зубов.
Зубное протезирование прошло длинный исторический путь. Историки свидетельствуют о том, что зубные протезы существовали за много веков до нашей эры, так как они были обнаружены при раскопках древних гробниц. Эти протезы представляли собой фронтальные зубы, сделанные из кости и скрепленные с рядом золотых колец. Кольца, повидимому, служили для прикрепления искусственных зубов к естественным.
Такие протезы могли иметь только косметическое значение, и изготовлением их (не только в древние времена, но и в средние века) занимались лица, не имеющие прямого отношения к медицине: кузнецы, токари, ювелиры. В XIX веке специалистов, занимавшихся зубным протезированием, стали называть зубными техниками, но по существу они были такими же ремесленниками, как и их предшественники.
Обучение длилось обычно несколько лет (установленных сроков не было), после чего ученик, выдержав при ремесленной управе соответствующий экзамен, получал право на самостоятельную работу. Такой социально-экономический уклад не мог не отразиться на культурном и общественно-политическом уровне зубных техников, которые находились на крайне низкой ступени развития. Эта категория работников даже не причислялась к группе медицинских специалистов.
Как правило, никто не заботился тогда о повышении квалификации зубных техников, хотя отдельные работники достигали в своей специальности высокого художественного совершенства. Примером может служить дантист, живший в прошлом столетии в Петербурге и написавший первый учебник по зубоврачебной технике на русском языке. Судя по содержанию учебника, автор его был опытным специалистом и образованным для своего времени человеком. Об этом можно судить хотя бы по следующим его высказываниям во введении к книге: «Начатое без теории изучение, приводящее только к размножению техников, достойно порицания, потому что, будучи неполным, оно образует работников — купцов и ремесленников, но никогда не произведет дантиста-художника, как и образованного техника. Зубоврачебное искусство, практикуемое людьми без теоретических знаний, не может ни в каком отношении быть приравнено к тому, которое составляло бы отрасль медицины».
Развитие зубопротезной техники как медицинской дисциплины пошло по новому пути. Для того чтобы зубной техник мог стать не только исполнителем, но и творческим работником, способным поднять зубопротезную технику на должную высоту, он должен обладать определенным комплексом специальных и медицинских знаний. Этой идее подчинена реорганизация зуботехнического образования в России, и на основе ее составлен настоящий учебник. Зубопротезная техника получила возможность приобщиться к прогрессивному развитию медицины, ликвидируя кустарщину и техническую отсталость.
Несмотря на то, что объектом изучения зубной техники является механическая аппаратура, все же не следует забывать, что зубной техник должен знать назначение аппаратуры, механизм ее действия и клиническую эффективность, а не одни внешние формы.
Предметом изучения зубопротезной техники являются не только замещающие аппараты (протезы), но и такие, которые служат для воздействия на те или иные деформации зубо-челюстной системы. К ним относятся так называемые исправляющие, растягивающие, фиксирующие аппараты. Эти аппараты, применяемые для ликвидации всякого рода уродств и последствий травм, приобретают особенно большое значение в военное время, когда число травм челюстно-лицевой области резко возрастает.
Из сказанного следует, что зубопротезная техника должна базироваться на сочетании технической квалификации и художественного мастерства с основными общебиологическими и медицинскими установками.
Материал настоящего сайта рассчитан не только на учащихся зубоврачебных и зуботехнических школ, но и на старых специалистов, нуждающихся в совершенствовании и углублении своих знаний. Поэтому авторы не ограничились одним описанием технологического процесса изготовления различных конструкций протезов, а считали необходимым дать также основные теоретические предпосылки клинической работы на уровне современных знаний. Сюда относится, например, вопрос о правильном распределении жевательного давления, понятие об артикуляции и окклюзии и другие моменты, увязывающие работу клиники и лаборатории.
Авторы не могли пройти мимо вопроса об организации рабочего места, который получил большое значение в нашей стране. Техника безопасности также не была оставлена без внимания, так как работа в зуботехнической лаборатории связана с производственными вредностями.
В учебнике приводятся основные сведения о материалах, которыми зубной техник пользуется в своей работе, как, например, гипс, воск, металлы, фосфор, пластмасса и др. Знание природы и свойств этих материалов необходимо зубному технику в целях правильного пользования ими и дальнейшего их усовершенствования.
В настоящее время в развитых странах отмечается заметное увеличение продолжительности жизни людей. В связи с этим и возрастает число лиц с полной потерей зубов. Обследование, проведенное в ряде стран, выявило большой процент полной потери зубов у пожилой части населения. Так, в США число беззубых больных доходит до 50, в Швеции — 60, в Дании и Великобритании оно превышает 70—75%.
Анатомические, физиологические и психические изменения у людей в преклонном возрасте усложняют протезное лечение беззубых больных. 20—25% больных не пользуются полными протезами.
Протезное лечение больных с беззубыми челюстями является одним из важных разделов современной ортопедической стоматологии. Несмотря на весомый вклад ученых, многие проблемы этого раздела клинической медицины окончательного решения не получили.
Протезирование больных с беззубыми челюстями ставит своей задачей восстановление нормальных взаимоотношений органов челюстно-лицевой области, обеспечивающих эстетический и функциональный оптимум, чтобы еда приносила удовольствие. В настоящее время твердо установлено, что функциональная ценность полных съемных зубных протезов в основном зависит от их фиксации на беззубых челюстях. Последняя, в свою очередь, зависит от учета многих факторов:
1. клинической анатомии беззубого рта;
2. способа получения функционального оттиска и моделирования протеза;
3. особенностей психологии первично или повторно протезируемых больных.
Приступая к изучению этой сложной проблемы, мы в первую очередь остановили свое внимание на клинической анатомии. Здесь нас заинтересовали рельеф костной опоры протезного ложа беззубых челюстей; взаимоотношения различных органов беззубой полости рта при различных степенях атрофии альвеолярного отростка и их прикладное значение (клиническая топографическая анатомия); гистотопографическая характеристика беззубых челюстей с различной степенью атрофии альвеолярного отростка и окружающих его мягких тканей.
Кроме клинической анатомии, мы должны были провести изыскание новых методов получения функционального оттиска. Теоретической предпосылкой к нашим исследованиям явилось положение, что целенаправленному оформлению подлежит не только край протеза и его поверхность, лежащая на слизистой оболочке альвеолярного отростка, но и полированная поверхность, несоответствие которой окружающим активным тканям приводит к ухудшению его фиксации. Систематическое изучение клинических особенностей протезирования больных с беззубыми челюстями и накопленный практический опыт позволили нам улучшить некоторые способы повышения эффективности полных съемных зубных протезов. В клинике это выразилось в разработке методики объемного моделирования.
Не исчерпан спор о том, что базисные материалы из акрилатов оказывают токсическое, раздражающее действие на ткани протезного ложа. Все это заставляет проявлять настороженность и убеждает в необходимости экспериментальных и клинических исследований проявления побочных действий съемных зубных протезов. Неоправданно часто ломаются акриловые базисы, и выяснение причин, вызывающих эти поломки, также представляет определенный практический интерес.
Более 20 лет мы изучали перечисленные аспекты проблемы протезирования беззубых челюстей. Сайт обобщает результаты этих исследований.
^ Цель занятия: научить студентов проверять восковые конструкции полных съемных протезов и выявлять ошибки, допущенные на этапе определения центрального соотношения челюстей.
Понятие об артикуляции и окклюзии.
Виды окклюзии. Признаки центральной окклюзии
Проверка конструкции частичного съемного протеза.
Методы определения высоты нижнего отдела и их характеристика.
Последовательность определения центрального соотношения челюстей.
Методы постановки зубов.
Контрольные вопросы
Окклюзия, виды окклюзии. Признаки центральной окклюзии при ортогнатическом прикусе.
Методика и последовательность проведения проверки восковой конструкции протезов.
Требования, предъявляемые к постановке искусственных зубов.
Клинические признаки и тактика врача при повышении или понижении высоты нижнего отдела лица на этапе определения центрального соотношения челюстей.
Клинические признаки и тактика врача при ошибках, связанных со смещением нижней челюсти в сагиттальной и горизонтальной плоскостях при фиксации центрального соотношения челюстей.
Ошибки, вызванные сдвигом, деформацией и отхождением базисов от протезного ложа при определении центрального соотношения челюстей.
^ Проверка конструкции полных съемных протезов – важный и ответственный клинический этап их изготовления, т.к. на этом этапе проводят оценку результатов всех предыдущих клинико-лабораторных этапов. Все необходимые коррективы и изменения конструкции протезов должны быть сделаны именно в этот момент. После завершения лабораторных этапов по изготовлению полных съемных протезов нет никакой возможности внести значительные изменения в конструкцию протезов, тогда как на этапе проверки конструкции любые необходимые изменения могут быть легко произведены.
ПРОВЕРКА КОНСТРУКЦИИ протеза ВНЕ ПОЛОСТИ РТА (НА МОДЕЛИ):
расположение моделей в артикуляторе (окклюдаторе);
качество рабочих моделей;
разметка анатомических ориентиров на рабочих моделях;
качество гравировки и изоляции соответствующих анатомических областей;
соответствие границ базисов;
отсутствие балансирования базиса протеза;
форма зубных рядов;
соответствие постановки зубов с учетом анатомических ориентиров;
окклюзионные взаимоотношения верхнего и нижнего протезов (согласно избранной окклюзионной схеме);
выраженность компенсационных кривых Шпее и Вилсона;
наличие и топография армирующих элементов;
наличие индивидуальных характеристик базиса протеза.
| Последовательность действия | Материальное оснащение | Критерии самоконтроля |
| Визуально | Должен быть восстановлен вид пациента, т.е. устранено западение губ, щек и др. Умеренно выраженные носогубные и подбородочная складки. Не должны быть опущены углы рта. |
| Визуально | Край базиса по периферии должен плотно прилегать и слизистой оболочке протезного ложа. Отсутствие балансировки базиса. |
| Визуально | Границы протеза на верхней челюсти с вестибулярной стороны проходят по переходной складке, обходя уздечку верхней губы и подвижные щечные тяжи, полностью перекрывая верхнечелюстные бугры, задняя граница протеза на 1-2 мм перекрывает слепые ямки (линию А). |
| Границы протеза на нижней челюсти с вестибулярной стороны проходят по переходной складке, обходя уздечку нижней губы и подвижные щечные тяжи, полностью перекрывают в дистальных отделах слизистые бугорки в ретромолярных треугольниках. С язычной поверхности границы в дистальных отделах проходят по внутренней косой линии, во фронтальном участке – по границе перехода слизистой альвеолярного отростка в слизистую дна полости рта. |
||
| Визуально | Окклюзионная плоскость должна быть параллельна франкфуртской горизонтали (зрачковой линии) во фронтальном отделе и камперовской горизонтали (носо-ушной линии) в боковых отделах. Должны быть сформированы компенсационные кривые Шпее (сагиттальная) и Уилсона (трансверзальная). |
| Визуально | В ЦО: средняя линия лица совпадает с линией проведенной между центральными резцами, каждый зуб имеет 2 антагонистов, кроме 17, 27 и 31, 41зубов. Плотный фиссурно-бугорковый контакт в боковых отделах. В эксцентрических положениях нижней челюсти: сохранение множественного контакта (сбалансированная окклюзия). |
| Шпатель | Смыкание должно быть плотным при введении шпателя в боковом участке. |
| Высота окклюзии должна быть на 2-4 мм меньше чем высота физиологического покоя. |
|
| Визуально | Искусственные зубы должны соответствовать по форме, размеру (высота и ширина верхних фронтальных зубов) и цвету. Передние верхние зубы при разговоре должны выступать из-под края верхней губы на 1-1,5 мм, при улыбке искусственная десна не должна быть видна. |
^ ОШИБКИ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ
1. Ошибки при нахождении и фиксации вертикального компонента окклюзии (высоты нижнего отдела лица)
| ^ Ошибка при определении высоты нижнего отдела лица | |
| 1. Повышение межальвеолярной высоты. | “Удивленное” выражение лица, увеличение нижней трети лица, Напряженность лицевых мышц, губы напряжены, сглажены носогубные и подбородочная складки, стук зубов при фонетической пробе, разница между высотой окклюзии и высотой физиологического покоя менее 2-4 мм. |
| 2. Снижение межальвеолярной высоты. | «Старческое» выражение лица, опущены углы рта и крылья носа, выражены носогубные и подбородочная складки, ощущение недостатка места для языка, разница между высотой окклюзии и высотой физиологического покоя более 2-4 мм. |
^ 2. Ошибки при фиксации центрального соотношения челюстей, вызванные смещением нижней челюсти относительно верхней.
| ^ Ошибка при фиксации центрального соотношения челюстей | Клиническое проявление на этапе проверки конструкции |
| 1. Смещение нижней челюсти вперед (фиксация протрузии нижней челюсти): |
|
| 2. Боковое смещение нижней челюсти (фиксация правой либо левой боковой окклюзии) |
|
^ ОБЩИЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КРИТЕРИЙ: НА ЭТАПЕ ПРОВЕРКИ КОНСТРУКЦИИ ПОВТОРЕНИЕ ОШИБКИ, ДОПУЩЕННОЙ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ И ФИКСАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ, ПРИВОДИТ К НОРМАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ.
^ 3. Ошибки, вызванные смещением, деформацией и отхождением базисов от протезного ложа при определении центрального соотношения челюстей.
| ^ Отхождение базисов от протезного ложа | Смещение базисов | Деформация базисов |
| клинические проявления на этапе проверки конструкции |
||
| отсутствие плотного равномерного контакта между зубами антагонистами в различных отделах зубного ряда |
| отсутствие плотного равномерного контакта между зубами антагонистами в различных отделах зубного ряда (бугровый контакт в боковых отделах, нарушения окклюзии во фронтальном отделе) |
| основные предпосылки к возникновению ошибки |
||
|
|
|
| алгоритм устранения ошибок |
||
|
|
|
^ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Во время проверки восковой конструкции протезов при внешнем осмотре
у пациента М. отмечается сглаженность носогубных складок и подборо-
дочной складок, «стук» во время смыкания зубов. В состоянии физиологического покоя отсутствует просвет между фронтальными зубами. При полуоткрытом рте
передняя группа зубов верхней челюсти выступает из-под верхней губы
на 3-4 мм.
Какая допущена ошибка? На каком этапе изготовления протезов? Методика устранения ошибки.
2. У пациента В., при проверке конструкции протезов в полости рта установлено прогнатическое соотношение зубных рядов, преимущественно
бугорковое смыкание боковых зубов, сагиттальная щель между фронтальными зубами, повышение прикуса на высоту бугорков боковых зубов.
Когда была допущена ошибка и в чем она заключается? Методика устранения.
3. Каковы признаки снижения нижнего отдела лица во время проверки восковой композиции протезов и тактика врача в этом случае.
У пациента на этапе проверки конструкции протезов установлено бугорковое смыкание на правой стороне, повышение высоты окклюзии, смещение центра
нижнего зубного ряда вправо, просвет между боковыми зубами слева.
У пациента при проверке конструкции протезов в полости рта установлено, что имеется контакт только во фронтальном участке и просвет между боковыми зубами. Нижняя треть лица не увеличена. При проверке плотности смыкания боковых зубов шпателем появляется щель.
ЛИТЕРАТУРА
Основная:
Дополнительная:
ЗАНЯТИЕ 10
Тема: Припасовка и наложение пластиночных протезов при полном отсутствии зубов. Правила пользования и коррекция съемных протезов.
^ Цель занятия: уметь оценить качество изготовленных пластиночных протезов, освоить методику их припасовки, наложения, знать правила проведения коррекции и пользования съемными пластиночными протезами.
^ Вопросы необходимые для усвоения темы
Припасовка и наложение частичных съемных пластиночных протезов.
Клинико-лабораторные этапы изготовления полных съемных пластиночных протезов.
Контрольные вопросы
Какие ошибки в изготовлении протезов можно выявить при визуальном осмотре
протезов, тактика врача по их устранению.
Методика припасовки и наложения полных съемных протезов.
Ошибки в изготовлении протезов, выявленные на этапе припасовки и наложения, методы их устранения.
Наставления больному по правилам пользования протезами.
Коррекция протеза, методика ее проведения.
В чем заключается принцип законченности лечения?
Схема ООД по теме: «Припасовка и наложение полных съемныхпластиночных протезов»
| Последовательность действия | Материальное оснащение | Критерии самоконтроля |
|
| ^ I. Оценка протеза вне полости рта. |
|||
| 1 . Пластмассовый базис | Визуально | Толщина базиса 2-2,5 мм, качественная шлифовка и полировка наружной поверхности, на внутренней поверхности должен быть хорошо выражен микрорельеф слизистой оболочки, отсутствие пор и острых краев, однородный цвет пластмассы. |
|
| 2. Искусственные зубы | Визуально | Соответствие искусственных зубов по форме, размеру и цвету, зубы должны находиться в зубном ряду. |
|
| ^ II. Медикаментозная обработка протеза 3% раствором перекиси водорода, спиртом и др. |
|||
| III. Припасовка и наложение протеза |
|||
| 1. Наложение протеза на верхнюю челюсть | Визуально | Границы протеза с вестибулярной стороны проходят по переходной складке, обходя уздечку верхней губы и подвижные щечные тяжи, полностью перекрывая верхнечелюстные бугры, задняя граница протеза на 1-2 мм перекрывает слепые ямки (линию А). Границы протеза уточняются, используя функциональные пробы. Фиксация и стабилизация проверяется путем смыкания зубов и смещения нижней челюсти в различные стороны. Базис протеза должен плотно прилегать к слизистой оболочке без балансирования. Балансирование определяется при нажатии попеременно на премоляры с каждой стороны. Правильная ориентация окклюзионной плоскости в боковом и фронтальном отделах. Центральные резцы должны выступать из-под края верхней губы на 1-2 мм, искусственная десна не должна быть видна при улыбке. |
|
| 2. Наложение протеза на нижнюю челюсть | Визуально | Границы протеза с вестибулярной стороны проходят по переходной складке, обходя уздечку нижней губы и подвижные щечные тяжи, полностью перекрывают в дистальных отделах слизистые бугорки в ретромолярных треугольниках. С язычной поверхности границы в дистальных отделах проходят по внутренней косой линии, во фронтальном участке – по границе перехода слизистой альвеолярного отростка в слизистую дна полости рта. Границы протеза уточняются, используя функциональные пробы. Фиксация и стабилизация протеза проверяется при различных движениях нижней челюсти. |
|
| 3. Проверка артику-ляционных соотношений | Визуально, копировальная бумага. | Должен быть плотный режуще-бугорковый контакт между зубами верхней и нижней челюстей в центральной окклюзии, степень перекрытия фронтальных зубов 1-2 мм; блокирующие контакты при боковых движениях нижней челюсти устраняются, используя шлифовальные круги и копировальную бумагу. |
|
| 4. Проверка правильности определения центрального соотношения челюстей | Визуально | Высота окклюзии должна быть меньше на 2-4 мм высоты нижней трети лица в состоянии физиологического покоя: - при проведении разговорной пробы (просят произнести несколько слов) расстояние между зубными рядами достигается 5-6 мм. |
|
| 5. Контроль произношения звуков. | Визуально | Правильность постановки зубов во фронтальном участке определяется произношением звуков «т, д, н, с, ш». При произнесении звуков “с”,”з” расстояние между режущими краями верхних и нижних зубов должно составлять 1-1,5 мм Четкое произношение звука «и» определяет правильность постановки фронтальных зубов нижней челюсти. Четкая дикция звуков «г, к, х» определяет правильность конструкции базиса протеза в дистальном участке. |
|
| 6. Обучение пациента пользованию протезами | Визуально | Полоскать рот водой и чистить протезы щеткой после каждого приема пищи. На ночь протезы снимать и хранить в сосуде с водой, можно добавлять антисептические растворимые таблетки, или в сухом виде после тщательной чистки зубной щеткой. В первые сутки протезы рекомендуется на ночь не снимать. При появлении боли, протезы снять и наложить их за 2-3 часа до прихода к врачу. |
|
| 7. Тактика врача после наложения протеза. | Визуально | Пациента назначают на прием ежедневно в течение первых дней для осмотра и проведения коррекции, а затем по показаниям. Наблюдение продолжается до тех пор, пока врач не убедится, что Пациент привык к протезу, пользуется им постоянно и ткани протезного ложа находятся в хорошем состоянии. |
|
^ Методика коррекции полных съемных протезов
На коррекцию пациента назначают на следующий день после наложения протезов. Причем предупреждают пациента, чтобы за 2-3 часа до прихода к врачу протезы должны быть введены в полость рта. После выяснения жалоб и осмотра слизистой оболочки, выявляют участки, где происходит травмирование (гиперемия, повреждение слизистой оболочки). Специальным маркером, порошком дентина или гипса отмечают участок травмы слизистой оболочки и накладывают высушенный протез. Затем протез выводят из полости рта и металлической фрезой снимают часть пластмассы, где имеются отпечатки маркера, гипса, дентина. Нужно быть очень внимательным при снятии пластмассы в области переходной складки и дистальной (задней) границы неба. Излишнее снятие пластмассы в этих участках может нарушить фиксацию протезов.
^ Ситуационные задачи
1. Пациентка 60 лет обратилась с жалобами на невозможность жевания, боли в жевательных мышцах и височно-нижнечелюстных суставах. Боль проявляется при пользовании полными съемными протезами. Протезы изготовлены месяц назад. Нижняя треть лица увеличена. При улыбке обнажается базис съемного протеза на верхней челюсти. При открывании рта, фронтальные зубы выступают на 4-5 мм из под верхней губы. Дикция нарушена. Полные съемные протезы были изготовлены без проведения клинического этапа проверки конструкции восковой репродукции полных съемных протезов.
Какая допущена ошибка при изготовлении полных съемных протезов? На каком этапе изготовления? Как устранить ошибку у данного больного?
2. При припасовке и наложении полных съемных протезов наблюдается уменьшение нижней трети лица, выраженность носогубных складок, углы рта опущены. При проведении разговорной пробы отмечается расстояние между зубами верхней и нижней челюстью равной 8-9 мм.
Какая допущена ошибка при протезировании? На каком этапе изготовления протезов? Как устранить ошибку у данного пациента?
3. Пациент пользуется полными съемными протезами в течение 3 дней. Жалобы на плохую фиксацию протеза верхней челюсти при приеме пищи и разговоре. При осмотре полости рта границы протеза охватывают альвеолярные бугры, располагаются в пределах переходной складки. По задней границе твердого неба отчетливо видны слепые ямки.
В чем причина неудовлетворительной фиксации протеза верхней челю-
сти? Как устранить ошибку?
4. Во время припасовки и наложения протезов отмечено, что они имеют
толстый базис. Нижняя треть лица увеличена. В состоянии физиологическом покое
отсутствует расстояние между зубами. Зубы верхней челюсти выступают из
под верхней губы на 3-4 мм, зубы нижней челюсти на 2-3 мм выше красной каймы нижней губы. При проведении разговорной пробы слышен «стук» зубов.
Какая допущена ошибка при изготовлении протеза? Что должен сделать врач для устранения ошибки?
5. Пациент обратился в клинику с жалобами на неудовлетворительную фиксацию протеза нижней челюсти. При осмотре полости рта обнаружено рас
стояние в 2 мм между вестибулярным краем протеза и переходной складкой справа.
В чем причина плохой фиксации протеза? Какая тактика врача?
ЛИТЕРАТУРА
Основная:
Лекционный материал кафедры ортопедической стоматологии БГМУ.
Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н..Н. и др. Ортопедическая стоматология, М., 2002.
Бушан М.Г. Справочник по ортопедической стоматологии. Кишинев, 1990.
Воронов А.П, Лебеденко И.Ю., Воронов И.А. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов: Учебное пособие – М., 2006.
Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. М., 1984.
Дойников А.Н., Синицин В.Д. Зуботехническое материаловедение. М., 1986.
Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. М., 1988.
Копейкин В.Н., Бушан М.Г., Воронов А.И и др. Руководство по ортопедической стоматологии. М., 1998.
Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. М., 1985.
Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. М., 1977.
Методы фиксации и стабилизации полных съемных протезов: учеб.-метод. пособие/ С.А.Наумович и др. – Минск: БГМУ, 2009.
Щербаков А.С., Гаврилов Е.Н. и др. Ортопедическая стоматология. С.¬ Петербург. 1999.
Дополнительная:
Варес, Э. Я. Восстановление полной утраты зубов. Донецк, 1993
Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. М., 1990
Калинина Н.В. Протезирование при полной потере зубов. М., 1979
Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. М.,1998
ЗАНЯТИЕ 11
Тема: Тактика ведения пациентов в отдаленные сроки. Адаптация.
Цель занятия: изучить механизмы адаптации к полным съемным протезам, обучить студентов методике перебазировки и починки полных съемных протезов, а также тактике ведения пациентов в отдаленные сроки,
^ Вопросы необходимые для усвоения темы
Реакция тканей протезного ложа на съемные зубные протезы.
Клинико-лабораторные этапы изготовления полных съемных пластиночных протезов
Контрольные вопросы
Адаптация пациентов к зубным протезам. Фазы адаптации к полным съемным протезам.
Ближайшие и отдаленные результаты протезирования полными съемными
пластиночными протезами.
Перебазировка базисов пластиночных протезов, материалы, методы.
Причины поломок и правила починок пластмассовых протезов.
^ АДАПТАЦИЯ К ПОЛНЫМ СЪЕМНЫМ ПРОТЕЗАМ
Термин “АДАПТАЦИЯ” (от лат. adaptatio - приспособление) в ортопедической стоматологии подразумевает процесс привыкания пациента к пользованию протезами. Зубные протезы воспринимаются органами и тканями полости рта как инородное тело, являясь раздражителем для нервных окончаний.
Согласно В.Ю. Курляндскому процесс адаптации к протезам можно рассматривать как проявление коркового торможения реакций раздражения, наступающего в сроки от 10 до 33 дней. В случае повторного протезирования сроки полной адаптации пациента к новым протезам значительно сокращаются (до 3-5 дней).
В.Ю. Курляндский различает 3 фазы адаптации к зубным протезам.
1 – фаза раздражения.
2 – фаза частичного торможения.
3– фаза полного торможения.
1 – фаза раздражения, наблюдается в день наложения протеза:
характеризуется фиксированным вниманием пациента к конструктивным особенностям протеза;
повышение саливации;
резкое изменение дикции и фонации, шепелявость;
потеря или значительное снижение жевательной эффективности;
возможно появление позывов на тошноту;
гипертонус жевательных мышц;
напряженное состояние околоротовых тканей (губ, щек и др.).
нормализуется саливация и угасает рвотный рефлекс;
восстанавливаются дикция и фонация;
постепенно повышается жевательная эффективность;
исчезает напряжение околоротовых тканей.
протез больше не является инородным телом для пациента;
пациент ощущает дискомфорт без протеза;
наблюдается полное приспособление нервно-мышечного состояния;
восстановление жевательной эффективности достигает максимума.
употребление сравнительно мягкой пищи;
употреблять пищу медленно;
употреблять пищу, нарезанную сравнительно мелкими кусочками;
стараться пережевывать пищу боковыми зубами правой и левой сторон одновременно, пережевывание пищи должно преобладать над откусыванием.
На начальных этапах адаптации к протезам следует рекомендовать пациентам:
стараться больше разговаривать;
медленно, акцентируя внимание на дикции считать вслух до 10;
медленно читать текст, стараясь акцентировать внимание на “трудных” звуках и звукосочетаниях, повторяя их до тех пор, пока произношение не станет “чище”.
^ ПЕРЕБАЗИРОВКА ПЛАСТИНОЧНЫХ. ПРОТЕЗОВ
ПЕРЕБАЗИРОВКА – способ воссоздания внутренней поверхности полного съемного протеза конгруэнтной рельефу тканей слизистой оболочки протезного ложа.
ПОКАЗАНИЯ к проведения перебазировки протеза:
нарушение фиксации протеза;
недостаточная статическая стабильность протеза и наличие экскурсий протеза относительно слизистой оболочки;
систематическое попадание остатков пищи под протез;
травма слизистой оболочки.
отсутствие очагов поражения слизистой оболочки;
приемлемые взаимоотношения зубов-антагонистов в положении ЦО и боковых окклюзиях;
правильно определенная высота физиологического покоя и вертикальный компонент окклюзии;
соответствие периферических границ протеза топографии клапанной зоны.
^ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПЕРЕБАЗИРОВКИ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
Временные:
силиконовые материалы горячей полимеризации (долговременные – более 30 дней);
силиконовые материалы холодной полимеризации (долговременные – более 30 дней);
пластифицированные акрилаты (кратковременные – менее 30 дней).
акриловые пластмассы горячей полимеризации.
силиконовые материалы горячей полимеризации.
акриловые пластмассы холодной полимеризации.
пластифицированные акрилаты (тканевые кондиционеры)
акриловые пластмассы холодной полимеризации;
силиконовые материалы холодной полимеризации;
пластифицированные акрилаты.
акриловые пластмассы горячей полимеризации;
силиконовые материалы горячей полимеризации;
пластифицированные акрилаты.
^ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АКРИЛОВЫХ ПЛАСТМАСС ДЛЯ ПЕРЕБАЗИРОВКИ ПРОТЕЗОВ
| ЛАБОРАТОРНАЯ ПЕРЕБАЗИРОВКА | ^ КЛИНИЧЕСКАЯ ПЕРЕБАЗИРОВКА |
|
|
^ КЛИНИЧЕСКАЯ ПЕРЕБАЗИРОВКА ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЯГКИХ МАТЕРИАЛОВ
Показания к применению мягких подкладочных материалов:
наличие участков в области протезного ложа, покрытых истонченной слизистой оболочкой (экзостозы, острые края лунок);
сухая малоподатливая слизистая оболочка протезного ложа;
резкая и/или неравномерная атрофия альвеолярного отростка;
наличие хронических заболеваний слизистой оболочки;
непереносимость акриловых пластмасс (“протезный стоматит”);
непосредственное (иммедиат) протезирование;
челюстно-лицевое протезирование и послеоперационное протезирование;
наличие поднутрений альвеолярного отростка (бугры верхней челюсти, грибовидный тип альвеолярного отростка).
Оптимальным выбором для проведения долговременных клинических перебазировок с использованием мягких подкладок являются материалы на основе VPS (vinylpolysiloxane, additional type silicone).
Преимуществами использования подкладочных материалов на основе VPS являются:
изготовление мягкой подкладки непосредственно на клиническом приеме (одно посещение);
материалы просты в использовании и не требуют дополнительного оборудования;
доступная стоимость материала;
наличие специального адгезива, обеспечивающего прочную связь мягкой подкладки и базиса протеза;
материалы совместимы с любыми базисными пластмассами на акриловой основе;
пространственно стабильны;
имеют хорошие реологические свойства;
биосовместимы (не содержат метилметакрилата);
отличаются нейтральным вкусом и запахом;
характеризуются стабильным цветом и практически не нарушают эстетику протеза;
стойки к воздействию повседневных средств для ухода за протезами;
могут быть также использованы для лабораторного изготовления эластических подкладок.
^ ТКАНЕВЫЕ КОНДИЦИОНЕРЫ
(пластифицированные акриловые пластмассы)
Химическая структура:
Порошок:
поли-этил-метакрилат ;
краситель.
пластификатор - ароматические эфиры (дибутил-фталат, фталил-бутил-гликолат);
спирт (этиловый/бутиловый/метиловый) до 30%.
Характерные особенности: обладают хорошей текучестью, достаточно долгое время остаются пластичными, деформируются в зонах повышенного давления. По мере испарения спиртовой основы твердеют.
^ Область применения:
для ликвидации явлений хронического воспаления слизистой оболочки протезного ложа, вызванного механическими или химическими раздражителями, инфекциями и другими причинами;
для формирования рельефа протезного ложа при изготовлении непосредственных (имедиат) протезов;
в качестве мягкого подкладочного материала для кратковременных (1-2 недели) перебазировок;
для получения отсроченных функциональных оттисков при перебазировках полных протезов или повторном протезировании полными съемными протезами.
^ ПОЧИНКА ПЛАСТМАССОВЫХ ПРОТЕЗОВ
По данным Л. А. Пашковской (1967), В. П. Гроссмана (1967), уже в первый год пользования протезами из акриловых пластмасс частота поломок составляет от 10 до 40 %.
Причины поломки съемных пластиночных протезов можно разделить на пять групп:
1) недостаточная прочность базисных пластинок;
2) поломки, связанные с ошибками врача, допущенными на отдельных этапах работы;
3) поломки, связанные с ошибками, допущенными техником;
4) поломки, связанные с небрежным отношением пациента к протезу;
5) поломки, связанные с несоответствием протезного ложа базису протеза в результате атрофии челюстей (при превышении рекомендованных сроков пользования).
Пластиночные протезы при полном отсутствии зубов как на верхней, так и на нижней челюстях чаще всего ломаются по средней линии. Этому способствует ослабление базисов протезов из-за глубокой вырезки для уздечки губы, а также балансирование верхнего протеза на торусе при недостаточной изоляции последнего. Клинические наблюдения показывают, что область наибольшего поверхностного растяжения находится на небной части пластиночного протеза для верхней челюсти, непосредственно за центральными резцами. Кроме того, к поломке могут привести внутренние напряжения в базисе протеза, которые возникают вследствие нарушения режима полимеризации или быстрого охлаждения протеза, а также при наличии различного рода включений.
Починку пластмассовых протезов производят следующим образом. Линию излома смазывают дихлорэтановым клеем, сопоставляют части протеза по линии излома и удерживают в течение 3-4 мин. По склеенному протезу отливают гипсовую модель и контрмодель. После этого протез снимают с модели, разъединяют. По лиции склеивания, расширяют фрезой линию излома на 1-2 мм в каждую сторону и делают по краям фаски. Модель и контрмодель смазывают изоляционным лаком «Изокол», затем части протеза устанавливают на модель, а правильность установки проверяют контрмоделью.
Пластмассовое тесто готовят из самотвердеющих пластмасс «Протакрил» или «Редонт». Подготовленное пластмассовое тесто (в фазе «тянущихся нитей») с небольшим избытком укладывают по линии излома и прижимают контрмоделью. Полимеризация пластмассы заканчивается через 8-10 мин, после чего протез обрабатывают.
Приведенная выше методика починки может быть использована в случае необходимости добавить к протезу искусственные зубы. С этой целью снимают слепок челюсти с протезом и слепок зубов-антагонистов. После отливки моделей подбирают по цвету и размеру искусственные зубы, затем освежают фрезой края протеза, накладывают пласстмассовое тесто и в него запаковывают зубы. Через 8-10 мин протез обрабатывают.
Починку пластмассовых протезов можно производить и лабораторным способом.
При этом техник склеивает протез и отливает модель описанным выше методом. После расширения линии излома образовавшуюся щель заливают расплавленным воском и сглаживают его на уровне с протезом. Затем модель с протезом гипсуют в кювету и общепринятым способом заменяют воск на пластмассу.
^ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Пациент обратился в клинику с жалобами на поломку протеза на в/ч. Протезами пользуется более 5 лет, отмечает плохую фиксацию. При осмотре обнаружен перелом базиса протеза по линии торуса.
Какая тактика врача?
2. Пациент обратился в клинику с жалобами на неудовлетворительную фиксацию полного съемного протеза на нижней челюсти. Протез изготовлен 5 лет назад. При осмотре полости рта обнаружено расстояние в 2 мм между вестибулярным краем протеза и переходной складкой.
1. В чем причина плохой фиксации протеза?
2. Какая тактика врача?
3. Пациента обратился в клинику на следующий день после починки полных съемных протезов с жалобами на боли, усиливающиеся при жевании, в области альвеолярного отростка верхней челюсти слева. При обследовании установлено, что имеется участок гиперемированной и отечной слизистой оболочки в области переходной складки на уровне зубов 16, 17.
Укажите диагноз. В чем будет заключаться тактика врача?
ЛИТЕРАТУРА
Основная:
Лекционный материал кафедры ортопедической стоматологии БГМУ.
Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н..Н. и др. Ортопедическая стоматология, М., 2002.
Бушан М.Г. Справочник по ортопедической стоматологии. Кишинев, 1990.
Воронов А.П, Лебеденко И.Ю., Воронов И.А. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов: Учебное пособие – М., 2006.
Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. М., 1984.
Дойников А.Н., Синицин В.Д. Зуботехническое материаловедение. М., 1986.
Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. М., 1988.
Копейкин В.Н., Бушан М.Г., Воронов А.И и др. Руководство по ортопедической стоматологии. М., 1998.
Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. М., 1985.
Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. М., 1977.
Методы фиксации и стабилизации полных съемных протезов: учеб.-метод. пособие/ С.А.Наумович и др. – Минск: БГМУ, 2009.
Щербаков А.С., Гаврилов Е.Н. и др. Ортопедическая стоматология. С.¬ Петербург. 1999.
Дополнительная:
Варес, Э. Я. Восстановление полной утраты зубов. Донецк, 1993
Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. М., 1990
Калинина Н.В. Протезирование при полной потере зубов. М., 1979
Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. М.,1998
1.Ошибки в вертикальной плоскости:
Завышение прикуса;
Понижение прикуса.
2.Ошибки в трансверзальной плоскости:
Фиксация передней окклюзии;
Фиксация боковой окклюзии (правой, левой).
Признаки повышения высоты ЦО
При завышении высоты ЦО уже при внешнем осмотре наблюдается у больного напряженное выражение лица, сглаженость носо-губных складок, напряженное смыкание губ, несколько удлиненная нижняя треть лица, стук зубов во время разговора.
Способы устранения :
Если верхние зубы, стоят в правильном отношении к верхней губе и окклюзионная плоскость их не нарушена, то отношение высоты прикуса следует производить за счет зубов нижнего протеза. С этой целью их удаляют, на восковой базис накладывают новый прикусной валик и повторно определяют высоту ЦО.
Когда же верхние зубы излишне выступают из-под верхней губы, делая некосметическим протез, необходимо снять зубы как с верхнего, так и с нижнего восковых базисов, изготовить новые прикусные валики, переопределить высоту прикуса и ЦО.
Признаки понижения высоты ЦО
В случае понижения высоты ЦО при внешнем осмотре наблюдаем резкую выраженность носо-губных и подбородочных складок, укорочение нижней трети лица, западание губ, опущение угла рта
Варианты устранения ошибки :
1. Если верхний зубной ряд поставлен правильно, то достаточно наложить размягченную полоску воска на нижний зубной ряд и попросить больного сомкнуть зубы до установления нужной высоты прикуса.
2. Если же верхний зубной ряд совершенно не просматривается из-под верхней губы, то необходимо снять зубы как с верхнего, так и с нижнего восковых базисов, изготовить новые прикусные валики, переопределить высоту ЦО.
Ошибки в трансверзальной плоскости
При передней окклюзии прогнатическое соотношение зубных рядов, бугорковое смыкание боковых зубов, щель между фронтальными зубами
При фиксации боковой окклюзии - бугорковое смыкание на стороне противоположной смещению. Повышение прикуса, смещение центра нижнего зубного ряда в сторону смещения, щель между зубами на стороне смещения
Для исправления данных ошибок необходимо с нижнего воскового базиса удалить зубы, изготовить новый прикусной валик и заново переопределить ЦО и перегипсовать модели.
Причины отсутствия контакта между отдельными антагонирующими зубами
Неправильная подготовка валиков или неравномерность их размягчения.
Деформация восковых базисов при определении ЦО.
Чрезмерная компрессия слизистой при определении ЦО.
Если прикусные валики соприкасаются друг с другом во фронтальном участке раньше, чем в боковых, то восковой базис отходит от слизистой оболочки заднего отдела верхней челюсти и опускается вниз или нижний базис отделяется от слизистой заднего отдела н/ч и поднимается вверх. При проверке постановки зубов в полости рта будет наблюдаться значительное перекрытие верхними фронтальными зубами нижних и щель между боковыми зубами.
Если же окклюзионные валики соприкасаются в боковых отделах раньше, чем во фронтальном, восковой базис может отойти вниз от фронтального участка в/ч или нижний восковой базис поднимается вверх от фронтального участка н/ч. При проверке постановки зубов наблюдается преимущественно бугорковое смыкание, щель между фронтальными зубами.
Деформация восковых базисов при определении ЦО
После выведения восковых базисов из полости рта, они неплотно прилегают к моделям. При проверке постановки зубов будет иметь место повышения прикуса, неопределенный бугорковый контакт боковых зубов и щель между фронтальными зубами.
Чрезмерная компрессия слизистой при определении ЦО
При компрессии слизистой оболочки альвеолярных отростков во фронтальном участке - при проверке постановки зубов наблюдается повышение прикуса фронтальных зубов, щель между боковыми зубами. При чрезмерной компрессии альвеолярных отростков в боковых участках - повышение прикуса на боковых зубах, щель между фронтальными зубами.
Адаптация к протезу
Адаптация к протезу протекает в 3 фазы:
Фаза раздражения: наблюдается в день наложения протеза и появляется в виде повышенной саливации, изменении дикции, слабой жевательной мощности, рвотного рефлекса.
Фаза частичного торможения: наступает с 1 го по 5 день. При этом восстанавливается речь, жевательная мощь, ослабляется рвотный рефлекс.
Фаза полного торможения: наступает с 5-го по 33 день. Пациент не ощущает протез как инородное тело, а наоборот ощущает дискомфорт без него.
Для проведения коррекции используют метиленовый синий. Место гиперемии высушивании, окрашивают метиленовым сипим, затем надевают протез. Место, которое давит на слизистую, окрашивается в синий цвет. В этом месте и проводится коррекция.
Непереносимость к пластмассовым протезам: токсический и аллергич-й стоматиты, дифференциально-диагностические тесты токсико-химических и аллергических стоматитов, онкологическая настороженность, лечение и прогноз.
Токсические стоматиты бывают двух видов: химические и бактериальные. Первые чаще всего называются акриловыми, так как причиной их возникновения является избыток мономера в базисе из акрилата. По своей химической природе мономер является метиловым эфиром метакриловой кислоты. Эфиры обладают раздражающим действием на слизистую оболочку полости рта, а в больших концентрациях мономер является протоплазматическим ядом. Кроме местного, мономер может оказывать общее действие на организм человека. Это возможно при высокой концентрации паров мономера в рабочих помещениях, когда нарушается техника безопасности. Наибольший клинический интерес представляют собой акриловые стоматиты, наблюдаемые у лиц, пользующихся пластмассовыми протезами. Их происхождение связано с избытком мономера в базисе, при нарушении технологии и, в частности, режима полимеризации. Появляющийся при этом излишек мономера вызывает стоматит. Следует иметь в виду, что свободный мономер может появиться и при старении пластмассы, когда имеет место ее деполимеризация. Второй вид токсического стоматита вызывается токсинами бактериального происхождения. Последние появляются при низкой гигиене полости рта и плохом уходе за протезами. При этом в полости рта создаются условия к росту микрофлоры. Она не только увеличивается количественно но и изменяется ее качественный состав - в полости рта увеличивается количество грибковых форм микроорганизмов. Плохое качество протезов, поры, плохая полировка, неоднократные починки всегда способствуют задержке пиши на поверхности протеза и тем самым размножению бактерий. Важно также объяснить больному сроки замены протезов.
Аллергические реакции в виде стоматитов, развивающиеся при пользовании протезами, относятся к контактным из группы реакций замедленного действия. Вещества, вызывают контактную аллергическую реакцию, по своим свойствам не антигены, так как не имеют белковой природы. Они приобретают эти свойства в результате химического соединения с белками организма. Подобные вещества принято называть гаптенами. Аллергические реакции в виде отека Квинке, крапивницы и стоматита наблюдались еще в тс времена, когда пользовались протезами с каучуковыми базисами. Еще чаще они стали появляться при использовании базисов из акриловых пластмасс.
Какие химические ингредиенты, входящие в пластмассу, являются гаптенами, т.е. веществами, соединяющимися с белками тканей протезного ложа и приобретающими вследствие этого антигенные свойства? Считают, что такими веществами могуг быть мономер, гидрохинон, перекись бензоила, окись цинка и красители. Установить причинность отдельных ингредиентов базисного материала удается редко. Чаще всего она определяется лишь в отношении красящего вещества и замутнителя повторным изготовлением протезов из бесцветной пластмассы.
Клиническая картина при аллергии, обусловленной базисными материалами, настолько многообразна, что часто ее трудно отличить от клинической картины других реактивных изменений, имеющих иную причину и другой патогенез. В общем плане можно было бы говорить, во-первых, о контактной аллергии, которая проявляется воспалением слизистой оболочки протезного ложа, т.е. ткани, которая приходит в соприкосновение с материалом базиса, и, во вторых, об аллергических реакциях со стороны других систем организма.
Аллергическое воспаление, протекающее по типу контактного стоматита, проявляется на слизистой оболочке языка, губ, щек, альвеолярных частей и особенно на небе. Оно резко ограничено областью соприкосновения базиса протеза с тканями. Слизистая оболочка здесь ярко-красного цвета, блестящая. Встречаются больные с экземами, глосситами, контактными стоматитами, нарушениями или извращением вкуса, отеком губ, острыми дерматитами лица и рук, бронхиальной астмой, паротитами и другими аллергическими проявлениями, обусловленными акриловыми протезами.
В клинике также трудно проводить дифференциальную диагностику между токсическими, контактными стоматитами и воспалениями, вызванными механической травмой протеза. Кожные пробы пока несовершенны, а серологические реакции не всегда обнаруживают антитела даже у больных с резко выраженным явлением контактной аллергии в полости рта. Контактная аллергия исчезает только после прекращения пользования протезом, на материал которого больной отвечает гиперреакцией. Прием антигистаминных препаратов не дает нужного результата.
Как токсическое,так и аллергическое действие протеза может быть полностью устранено путем подбора соответствующих базисных материалов и сплавов.
121. Наложение ПСП
При наложении полных съемных протезов могут обнаружиться уменьшение или увеличение межалъвеолярной высоты, зафиксированная боковая или передняя окклюзия, погрешности в смыкании отдельных зубов, несоответствие протеза границам протезного лома, деформации базиса. Эти дефекты могли остаться незамеченными при проверке постановки зубов на восковой модели, а также явиться следствием технических погрешностей, допущенных в процессе изготовления протеза. При отсутствии смыкания передних или боковых зубов, наличии перекрестного прикуса протезы следует переделать. Если отсутствует смыкание боковых зубов лишь с одной стороны, но правильно определена межалъвеолярная высота, в щель между искусственными зубами следует поместить размягченную пластинку воска, предложив больному сомкнуть зубы. По восковым отпечаткам протезы составляют в положении центральной окклюзии и загипсовывают в артикулятор для исправления постановки зубов. При уменьшении или увеличении межалъвеолярной высоты зубные ряды следует удалить, на базис протеза изготовить восковые прикусные валики, определить межальвеолярпую высоту в центральном положении нижней челюсти и сделать новую постановку зубов. При удлинении краев протеза и появлении пролежней, а также при смещении протеза проводят коррекцию краев в соответствующих участках под контролем функциональных проб. При укорочении краев протеза, в большинстве случаев вызывающее нарушение замыкающего клапана и плохую фиксацию протеза, уточнение краев производят следующим образом. Подшлифовывают край протеза и на него накладывают валик из воска или термопластической массы. Край протеза осторожно разогревают, чтобы наслоенная масса стала пластичной, протез вводят в полость рта и формируют его край при помощи функциональных проб. После достижения хорошей фиксации воск заменяют базисным материалом. Балансирование протеза является следствием многих ошибок: неточного отображения в оттиске протезного ложа, отсутствия изоляции небного валика, а также трещин модели. При обнаружении балансирования производят перебазировку протеза, эту меру следует рассматривать как временную, т.е. во время изготовления нового протеза. После наложения полного съемного протеза пациент находится под наблюдением врача в течение времени, достаточного для того, чтобы убедиться, что он привык к протезу, пользуется им постоянно, и ткани протезного ложа находятся в хорошем состоянии.
